MARCHA PATOLOGICA

Analisis del movimiento

Gabriela Insfran2014

Profesor: Daniel Maubecin

ALTERACIONES EN LA MARCHA

La marcha se produce como resultado de la accion coordinativas de diversos sistemas musculares. El hombre por su condicion bipeda, utiliza los de la cintura pelvica y la cintura pelvica y miembros inferiores, aunque en menor medida los de la cintura escapular, tronco y los superiores contribuyen a la perfeccion del movimiento.

Determinados procesos neurologicos modifican las caracteristicas de la marcha normal como consecuencia de la alteracion de la fuerza de los musculos que intervienen y la coordinacion que debe existir entre ellos condicionando una marcha caracteristicas a cada situacion

El interes en el conocimiento de la marcha y de sus alteraciones se utiliza para el diagnostico diferencial de diversas patologias neurologicas

MECANISMO DE LA MARCHA NORMAL

En la marcha normal siempre hay un pie de apoyo ( estatico) y el otro avanzando ( dinamico). Cuando un pie apoya el otro despega, de forma que cuando uno es estatico el otro dinamico y viceversa

el peso del cuerpo se encuentra en el apoyo estatico.

El apoyo es estatico cuando se apoya el talon La extremidad dinamica se despega en

flexion hasta llegar a la extencion a medida que el cuerpo se desplaza hacia adelante y llega a la posicion estatica

TIPOS DE MARCHA PATOLOGICA

MARCHA ATÁXICA O PARETICA: se ve en pacientes con patologías del cerebelo y en la tabes dorsal.

MARCHA CEREBELOSA: se ve en pacientes con patología del cerebelo

MARCHA DE POLINEURITIS, EQUINA O STEPPAGE: se ve en pacientes con polineuritis periférica

MARCHA ESPÁSTICA O EN TIJERAS:se ve en pacientes con hipertonía de tipo piramidal, en esclerosis múltiple y en parapesias.

MARCHA HEMIPLÉJICA O DEL SEGADOR: se caracteriza en pacientes con hipertonía anti gravitatoria

MARCHA PARKINSONEANA:característico de pacientes con enfermedad de Parkinson.

NOMBRE CAUSA CARACTERÍSTICAS SINÓNIMOSMarcha atáxica -Disfunción del cerebelo.

- pérdida del estímulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores- disfunción del sistema vestibular.- neuropatías periféricas

La hipotonía antagónica, la asinergia, la dismetría, la discronometría y la disdiadococinesia.

-Ataxia cerebelosa-Ataxia sensitiva-Ataxia vestibular

Marcha tambaleante -La afectación de la cadera en los adultos y -Las distrofias musculares en los niños.

Realización de movimientos laterales y exageradosdel tronco, acompañados de elevación de la cadera.

Marcha anadeante, Marcha de ánade, Marcha de pingüino, Marcha de pato, Marcha distrófica

Marcha equina Por afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteo externo.

Dificultad para realizar la flexión dorsal del pie (pie caído o pie pendular) por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo con la punta

steppage

Marcha espástica síndrome piramidal aumento del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático

Marcha hemiparética Lesión unilateral de la vía piramidal La sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensión durante todo el ciclo de la marcha

Marcha paraparética Lesiones medulares que afectan a ambas vías piramidales al mismo tiempo

Una sensación de rigidez y pesadez en los miembros inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo.

Marcha distónica distonía muscular deformante Realiza apoyándose sobre la parte externa del pie (con una eversión), que se contrae en la rotación interna del tobillo.

Marcha coreica -Corea infantil de Sydenham -Enfermedad de Huntington en el adulto

Movimientos permanentes y rápidos, cambiantes continuamente, de cara, tronco y miembros, incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de “tocar el piano”

Marcha paretoatetósica -Parálisis cerebral infantil por lesiones perinatales -Enfermedades hereditarias, que combinan lesiones piramidales y extrapiramidales tempranas

Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos. Los brazos también sufren hiperaducción de los hombros, con tendencia a la flexión del codo y el carpo.

Marcha parkinsoniana y festinante

Síndromes parkinsonianos avanzados El tronco está flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posición habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-flexión en el codo

Marcha de Trendelemburg Mala función de los abductoresLuxación congénita de cadera Coxa vara debida a:Causa idiopática-Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación-Enfermedad de Perthes-Deslizamiento epifisario-Raquitismo

Tendencia a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo al lado afecto, la cadera opuesta cae hacia abajo. Para evitar caerse, el paciente traslada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección

marcha en sacudida del glúteo medio o de los abductores

Marcha apráxica Glioma del cuerpo calloso, que invade los dos lóbulos frontales en alas de mariposa. También puede ocurrir en las últimas fases de las demencias y de las degeneraciones cerebralesla hidrocefalia a presión normal

Los primeros síntomas, los pasos se hacen cortos, como si el paciente dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene dificultad para mantener el equilibrio

Marcha senil Degeneración combinada de los lóbulos frontales y ganglios basales

-Pasos largos y rápidos con aumento de oscilación de los brazos

-Postura rígida y en flexión, pasos cortos y lentos, giros en bloque y menos oscilación en los brazos

-Postura rígida y en extensión

-Postura rígida y en flexiónMarcha antiálgica Dolor u alguna afección que

cause molestia al intentar caminar de forma normal

Aquella alteración en el desplazamiento o apoyo normal de las piernas y pies que debe hacer el enfermo debido al dolor que una lesión del tipo que fuere le produce si intenta caminar de forma normal

PATRONES DE LA MARCHA PATOLOGICA Marcha atáxica Trastorno de la marcha por ataxia cerebelosa    El término ataxia cerebelosa se emplea para indicar aquella marcha atáxica que es debida a

una disfunción del cerebelo. Esto causa una gran variedad de síntomas neurológicos elementales, tales como la hipotonía antagónica, la asinergia, la dismetría, la discronometría y la disdiadococinesia. Cómo y dónde estas anomalías se manifiestan depende de qué estructuras cerebelosas han sido dañadas, y si la lesión es unilateral o bilateral.

   - Disfunción del vestibulocerebelo: Afecta al equilibrio y al control de movimientos de los ojos. Esto se presenta como una inestabilidad postural, en la cual la persona tiende a separar sus pies, con el fin de ganar una base más amplia y evitar oscilaciones corporales (especialmente hacia atrás y hacia adelante). La inestabilidad por lo tanto, empeora al ponerse de pie con los pies juntos, independientemente de si los ojos están abiertos o cerrados. Se trata de prueba de un negativo Romberg, o más exactamente, denota la incapacidad de la persona para llevar a cabo la prueba, debido a que el individuo se siente inestable incluso con los ojos abiertos).

     - Disfunción del espinocerebelo: Se presenta con un modo de andar similar al de los "marineros

borrachos". Se caracteriza por incierto inicio y parada de la marcha, desviaciones laterales y pasos desiguales. Esta parte del cerebelo regula los movimientos de cuerpo y extremidades.

     - Disfunción del cerebrocerebelo: Se presenta como disturbios en la realización de movimientos

voluntarios y planificados. Estos incluyen:      · Temblor de intención (acentuado sobre la ejecución de los movimientos voluntarios,

posiblemente relacionados con la cabeza y ojos, así como las extremidades y el torso);      · Anomalías en la escritura (letras grandes, desiguales, subrayado irregular)      · Disartria (Alteraciones en la pronunciación, a veces se caracteriza por variaciones explosivas

en la intensidad de la voz a pesar de un ritmo regular).

Trastorno de la marcha por ataxia sensitiva   El término ataxia sensitiva se emplea para indicar aquel tipo de ataxia debida a la pérdida del estímulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores. Esta carencia priva al sujeto del conocimiento de su posición en el espacio, del progreso del movimiento que se está efectuando, del estado de la contracción muscular, y de los detalles más finos de la superficie del terreno sobre el que se deambula.   Esta clínica generalmente está causada por la disfunción de las columnas dorsales de la médula espinal, que son las encargadas de llevar la información propioceptiva hasta el cerebro. Las neuropatías periféricas también pueden ocasionarla. En algunos casos, la causa de ataxia sensorial en su lugar puede ser la disfunción de las diferentes partes del cerebro que recibe esa información posicional, incluyendo el cerebelo, el tálamo y los lóbulos parietales.   Los pacientes con ataxia sensitiva tienden a adoptar una amplia base de sustentación y a realizar pasos lentos e inestables, con una marcha que les hace andar de forma cautelosa y precisando de la ayuda visual. Encuentran dificultades para caminar por superficies irregulares o con disminución de la iluminación.   La prueba de Romberg será positiva en estos enfermos. Durante el examen físico se solicita al enfermo que se sitúe de pie con ambos pies juntos y que mantenga los ojos cerrados. En los pacientes afectados, esto hará que la inestabilidad empeore notablemente, y se produzcan oscilaciones amplias de la estabilidad y posiblemente una caída al suelo si no es sujetado el paciente.   También, cuando el paciente está de pie con los brazos y las manos extendidas hacia el médico, si se cierran los ojos, los dedos del paciente tenderán a "caer" y, a continuación, se restaura a la posición horizontal por una extensión brusca debida a repetidas contracciones musculares ("mano atáxica").

Trastorno de la marcha por ataxia vestibular   El término ataxia vestibular se emplea para indicar la ataxia debida a una disfunción del sistema vestibular. El sistema vestibular detecta la aceleración linear y rotacional de los movimientos de la cabeza. Modifica y coordina los movimientos pero no inicia actividad motora.   En este tipo de ataxia es muy importante buscar los síntomas y signos acompañantes, como vértigo, náuseas, vómitos y nistagmo, porque a menudo se encuentran en trastornos vestibulares agudos unilaterales. El nistagmo está frecuentemente presente, generalmente es unilateral y más pronunciado sobre la mirada lejana hacia el lado de afectación vestibular.   En casos bilaterales de inicio lento, por patologías crónicas de la función vestibular, estas manifestaciones características pueden estar ausentes, y el desequilibrio puede ser la única presentación.   Otro hallazgo importante es que la ataxia vestibular es dependiente de la gravedad, esto significa que esa falta de coordinación de los movimientos de la extremidad no puede ser demostrada cuando el paciente se examina acostado pero se hace evidente cuando el paciente intenta ponerse de pie o caminar. Además, los pacientes con disfunción vestibular dependen en gran medida de la propiocepción visual, por lo que cierre los ojos acentúa mucho el trastorno de la marcha.

Marcha tambaleante   Forma de marcha anormal caracterizada por la realización de movimientos laterales y exagerados del tronco, acompañados de elevación de la cadera.   También es conocida por los siguientes términos: Marcha anadeante, Marcha de ánade, Marcha de pingüino, Marcha de pato, Marcha distrófica.   La patología causal más habitual es la afectación de la cadera en los adultos y las distrofias musculares en los niños.   El diagnóstico diferencial de este tipo de marcha sería el siguiente:   - Trastornos congénitos, trastornos del desarrollo        Cadera, dislocación, congénita        Condrodisplasia metafisaria de Jansen        Displasia, espondiloepifisiaria, enfermedad DMC  - Trastornos genéticos, familiares, hereditarios        Distrofia muscular        Distrofia muscular de Duchenne, pseudohipertrófico        Condroplasiametafisaria        Síndrome de Schwartz-Jampel        Síndrome facio-cardio-renal (Eastman-Bixler)  - Trastornos idiopáticos y sin clasificación        Síndrome del hombre rígido

Marcha equina o en estepaje   La Marcha equina o estepante («steppage») se caracteriza porque el paciente muestra una dificultad para realizar la flexión dorsal del pie (pie caído o pie pendular) por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo con la punta.    Se produce por afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteo externo. Es susceptible de diferentes tipos de lesión. Algunas de éstas son la compresión del nervio por una hernia de disco lumbar (por ej., L4, L5, S1), trauma en el nervio ciático, espondilolistesis, estenosis espinal, lesión en la médula espinal, fracturas óseas (piernas, vértebras), apoplejía, tumor, diabetes, laceraciones, heridas con armas de fuego o lesiones de tipo aplastamiento. El pie pendular se encuentra en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple (EM) y mal de Parkinson. A veces, el nervio peroneo se lesiona cuando se estira durante una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla.

Diagnóstico apropiado de la causa subyacente   El proceso de diagnóstico incluye una evaluación integral de los síntomas del paciente, historias clínicas actuales y pasadas, exámenes físicos y neurológicos, estudios de imágenes como las IRM (imagen por resonancia magnética) y electromiogramas (EMG). El especialista en columna debe determinar la causa del pie pendular antes de formular un plan de tratamiento.

Tratamiento del pie pendular

   El tipo de tratamiento depende de la causa subyacente al pie pendular. Algunos pacientes pueden someterse a una ortesis de tobillo y pie, aparato ortopédico o férula que quepa en un zapato para estabilizar el tobillo/pie. En el plan de tratamiento terapéutico físico del paciente puede incorporarse entrenamiento de la manera de caminar.

   La cirugía puede ser una opción para corregir o aliviar el problema subyacente que causa el pie pendular. Por ejemplo, si una compresión del nervio por una hernia de disco lumbar provoca el pie pendular, entonces es posible que sea necesario un procedimiento quirúrgico en la columna, que se llama discectomía (extracción del disco), para aliviar o "descomprimir" el nervio.

Marcha espástica   La espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del denominado síndrome piramidal. Fue definida por Lance en 1980 como "un trastorno motriz caracterizado por un aumento del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático" (Lance 1980) .   Clínicamente la espasticidad puede percibirse como una sensación de resistencia aumentada a la movilización pasiva de un segmento de la extremidad de un paciente que se encuentra en decúbito y relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar un máximo en determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder súbitamente si se continúa el estiramiento. Esta peculiaridad se conoce como hipertonía "en hoja de navaja". Tiene un carácter elástico (que la diferencia de la rigidez extrapiramidal, que es plástica y de resistencia uniforme) y su intensidad se estima de acuerdo con la velocidad de estiramiento y el ángulo de aparición del fenómeno "en hoja de navaja". Varía con la posición del paciente, la temperatura ambiental, estímulos cutáneos, etc. e incluso pueden observarse fluctuaciones en su presentación de un día a otro (Court 1992).   En lo que se refiere a la marcha característica de pacientes afectos de espasticidad, en ellos se produce un caminar rígido, con pies en arrastre, resultante de una contracción muscular unilateral prolongada. Cuando son ambas extremidades inferiores las que están espásticas se produce una "marcha en tijera".   La espasticidad puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el área cortical, motora, cápsula interna, tronco cerebral y médula espinal. Es decir la vía piramidal desde su origen hasta su término.Causas:    - Absceso cerebral   - Tumor cerebral   - Accidente cerebrovascular   - Traumatismo craneal   - Esclerosis múltiple

Marcha hemiparética   Este tipo de marcha se origina por una lesión unilateral de la vía piramidal. La marcha

hemipléjica se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensión durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento de circunducción, y en la fase de apoyo se eleva el centro de gravedad con caída de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora.

   El paciente camina lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado, desplazando el parético en arco («marcha del segador»), al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión.

   En la exploración se constatan, en el hemiladoparético los correspondientes signos de afectación piramidal: aumento del tono muscular (espasticidad), hiperreflexia, signo de Babinski, clonus, etc.

   El diagnóstico del tipo de marcha se realiza simplemente con la exploración física. La valoración de los antecedentes (historia clínica), junto con los estudios neurorradiológicos sirve para determinar la etiología y establecer la morfología de la lesión cerebral subyacente.

   El paciente con este trastorno puede beneficiarse de la fisioterapia y de la atención por parte del traumatólogo-ortopeda (ortesis). En el tratamiento debemos insistir en la flexión dorsal del tobillo y dedos, en el equilibrio y traslado del peso sobre el lado afectado. Al principio evitaremos el uso del bastón para intentar que la marcha sea simétrica. Suelen aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de peso a la pierna afecta falta la reacción de equilibrio; mientras que en la fase oscilante, para evitar la elevación de pelvis y circunducción hay que enseñar al paciente a flexionar la rodilla con la cadera en extensión sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia delante, realizando la flexión dorsal del pie.

Marcha paraparética   La marcha paraparética se ocasiona por la espasticidad bilateral de los miembros inferiores. Se debe con frecuencia a lesiones medulares que afectan a ambas vías piramidales al mismo tiempo. El paciente refiere una sensación de rigidez y pesadez en los miembros inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo.   La «marcha de gallo» se debe a la hiperextensión espástica de ambos miembros inferiores con los pies en actitud de equinovaro. El apoyo del pie es digitigrado, es decir, sobre los dedos, y para la propulsión de los miembros el paciente se ve obligado a efectuar rotaciones alternativas, con inclinación del tronco a derecha e izquierda, sucesivamente, para propulsar el miembro desde la cadera. Esta marcha es frecuente en las paraplejías familiares de Strümpell-Lorrain, en el latirismo y en la intoxicación por manganeso.   En los casos de paraplejías más intensas, la aducción de los muslos conduce a la marcha en tijera, descrita especialmente en las lesiones de tipo parálisis cerebral infantil de Little. Las paraplejías más completas sólo pueden compensarse con una marcha en péndulo, en la que el paciente propulsa juntas ambas piernas mientras apoya los brazos sobre dos muletas o bastones canadienses.   Las lesiones medulares inferiores a la décima vértebra dorsal suelen permitir desplazamientos con prótesis poco complejas. Entre las vértebras dorsales sexta y décima, la marcha, incluso con prótesis que incluyan un corsé, es muy problemática, y en niveles superiores los autodesplazamientos sin silla de ruedas son prácticamente imposibles.   La paraparesia también puede ser de origen genético (Paraparesia espástica familiar), asociarse a enfermedades neurodegenerativas de la vía piramidal (Esclerosis lateral amiotrófica, ataxias espino cerebelosas) o secundaria a infecciones (Paraparesiaespástica tropical por infección por el virus HTLV-1).

Marcha distónica   La marcha distónica es característica de la distonía muscular deformante. En ocasiones, el primer síntoma de una distonía consiste en una inversión de la posición del pie durante la marcha. Ésta se realiza apoyándose sobre la parte externa del pie (con una eversión), que se contrae en la rotación interna del tobillo. Cuando el trastorno es más intenso pueden aparecer nuevas posturas patológicas con contracturas que elevan bien la cadera o el hombro o bien torsionan el tronco, el hombro o la cadera (tortícolis y tortipelvis). Las contracturas musculares asociadas a las distonías pueden ser intermitentes o fijas.   Cuando se asocian la presencia de lordosis y elevaciones de la cadera la marcha el paciente puede adquirir un aspecto extraño, descrito por Oppenheim como «marcha de dromedario». Los espasmos de la musculatura torácica pueden originar ruidos respiratorios asociados. En las fases más avanzadas la marcha puede resultar completamente imposible.Marcha coreica   Las causas más frecuentes de este trastorno de la marcha son la corea infantil de Sydenham, realmente ya prácticamente erradicada, o la propia de la enfermedad de Huntington en el adulto. La corea suele ser evidente por la presencia de movimientos permanentes y rápidos, cambiantes continuamente, de cara, tronco y miembros, incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de «tocar el piano».   Los movimientos empeoran con la marcha, asociándose bruscos movimientos de propulsión anteriores o laterales de la pelvis que pueden simular pasos de baile, que es lo que realmente da nombre a la enfermedad. Sin embargo no es habitual que se produzcan caídas por muy aberrante que parezca la marcha.

Marcha paretoatetósica o parálisis cerebral tipo Little   Habitualmente es consecutiva a la parálisis cerebral infantil por lesiones perinatales o enfermedades hereditarias, que combinan lesiones piramidales y extrapiramidales tempranas, cuyo prototipo sería la diplejía espástica de Little. Las lesiones más leves se limitan a una tendencia bilateral al equinovaro de ambos pies. En las más intensas se asocia una rotación interna de las caderas con hiperadducción de las rodillas, las cuales rozan una con otra o se cruzan claramente dando origen a la marcha «en tijera».   Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos. Los brazos también sufren hiperaducción de los hombros, con tendencia a la flexión del codo y el carpo. A veces se asocian movimientos serpentinos de brazos o piernas que oscilan entre la flexión-supinación y la extensión-pronación. La lenta marcha suele acompañarse de distonía en el cuello y muecas faciales.   Las posturas de los miembros pueden ser asimétricas según la posición de la cabeza (reflejos tonicovestibulares), y el enfermo suele tender a extender el brazo hacia el cual rota la cabeza, con flexión del contralateral.Marcha parkinsoniana y festinante   La marcha Parkinsoniana o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de forma típica en los síndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la marcha el tronco está flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posición habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-flexión en el codo. Los pasos son muy cortos y rápidos, no llegan a equilibrar la verticalidad del centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de gravedad), por lo que el desequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no ser capaces de alargar el paso el intento de compensación se lleva a cabo con una especie de trote, cada vez más rápido que puede llegar a conducir a la caída.   Una pulsión hacia atrás ocasiona el mismo mecanismo de pasos cortos hacia atrás pero en esta ocasión lentos, a veces imparable si no tropieza con un obstáculo. Las vueltas se realizan con múltiples pequeños pasos sobre el lugar y son muy lentas.   Cruzar el marco de una puerta, intentar apresurarse en un semáforo o simplemente sentirse observado hacen que el individuo con parkinsonismo se quede bloqueado, «congelado», pateando con muy breves pasos, con una especie de «tartamudeo» de la marcha sin poder avanzar.   Basta pensar en una pierna y avanzarla o levantarla voluntariamente para que la «congelación» desaparezca y el paciente pueda continuar la marcha. Para ello suele explicársele al paciente que intente avanzar sobre la líneas del suelo, si bien los enfermos no lo realizan de forma espontánea si no se les recuerda periódicamente.   En los casos leves o al comienzo, el primero y a veces único trastorno de la marcha es la pérdida del balanceo de los brazos, unilateral o bilateral.   Es muy rara en la infancia, pudiendo relacionarse con síndrome postencefalítico o situaciones como la enfermedad de Hallevorden-Spatz, desmielinizaciónpalidal.

Marcha de Trendelemburg   La marcha de Trendelenburg también es llamada marcha en sacudida del glúteo medio o de los abductores. Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala función de los abductores. Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El glúteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral del ilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si una enfermedad de la cadera provoca que el trocánter mayor se localice más proximalmente de lo normal (se mueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la contracción del músculo generará una fuerza abductora menor.   Son causas de dicho acortamiento:     - Luxación congénita de cadera     - Coxa vara debida a:       * Causa idiopática      * Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación      * Enfermedad de Perthes      * Deslizamiento epifisario      * Raquitismo   A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente con una marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo al lado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente traslada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El resultado es una marcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto.   Si el paciente tiene una disfunción de los abductores de forma bilateral (como en la luxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral será en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato".Test de trendelemburg   Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie y después sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevará debido a la contracción de los abductores (principalmente el glúteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg negativo.   Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de la cadera constituye el test de Trendelenburg positivo.

Marcha apráxica   La ataxia frontal de Bruns o apraxia de la marcha se caracteriza por una pérdida por parte del paciente del conocimiento de saber utilizar las piernas para caminar. El enfermo parece no saber qué hacer con sus piernas. Que no se separan del suelo, como si estuvieran imantadas (apraxia «magnética»). En los casos avanzados el paciente queda imposibilitado para andar y permanece en decúbito en flexión.   Cuando aparecen los primeros síntomas, los pasos se hacen cortos, como si el paciente dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene dificultad para mantener el equilibrio, con lateropulsiones y retropulsiones pero sin que aparezcan signos cerebelosos.   Esta forma de ataxia puede ser la manifestación de un glioma del cuerpo calloso, que invade los dos lóbulos frontales en alas de mariposa. También puede ocurrir en las últimas fases de las demencias y de las degeneraciones cerebrales. Sin embargo, su etiología más común suele ser la hidrocefalia a presión normal, en cuyo caso se asocia a deterioro psíquico e incontinencia urinaria.Marcha senil   El trastorno senil de la marcha es probablemente multifactorial y presenta las siguientes características:* Pasos largos y rápidos con aumento de oscilación de los brazos* Postura rígida y en flexión, pasos cortos y lentos, giros en bloque y menos oscilación en los brazos* Postura rígida y en extensión* Postura rígida y en flexiónCritchley en 1931 ya señalaba la apariencia extrapiramidal con postura en flexión de los ancianos. Se objetivan trastornos de la marcha en el 19% de los hombres y en el 32% de las mujeres mayores de 60 años. El término marcha senil lo acuñó Koller, y lo relacionó con los hallazgos de ventriculomegalia en la TAC craneal. Adams y Víctor consideran que la base de la marcha senil es probablemente una degeneración combinada de los lóbulos frontales y ganglios basales.   A esto se asociaría la alta frecuencia de arreflexiaaquílea y ausencia de respuesta flexora plantar, excluyendo como causa primaria de las mismas a la edad, el estado nutricional, alcoholismo, hiperglucemia y presencia de enfermedad vascular periférica. (Scherle Matamoros 2000). Además de los trastornos del arco reflejo, fundamentalmente provocados por pérdida de fibras propioceptivas, la disminución de la elasticidad del tendón y de las estructuras articulares deben influir en la disminución de los reflejos.   Los trastornos de la sensibilidad vibratoria también son frecuentes, entre el 25 y 50% de los ancianos. Asimismo, la involución senil afecta a la agudeza visual, disminuye la sensibilidad al contraste y la discriminación de colores. Estos factores también influirán en una correcta marcha.

Marcha antiálgica   Denominamos marcha antiálgica a aquella alteración en el desplazamiento o apoyo normal de las piernas y pies que debe hacer el enfermo debido al dolor que una lesión del tipo que fuere le produce si intenta caminar de forma normal. Se desarrolla una postura más o menos mantenida de forma instintiva y no totalmente voluntaria.   Una de las causas más comunes de la marcha antiálgica es el síndrome ciático, en el que el paciente sufre habitualmente un dolor continuo lumbar, con irradiación ciática, al que se suman descargas lancinantes en el miembro inferior. La columna se muestra rígida y habitualmente desviada por la escoliosis antiálgica, mantenida por el espasmo de los músculos paravertebrales, cuya contractura se puede ver y palpar.   En general el paciente soporta poco tiempo la bipedestación, pero a veces, dependiendo de la lesión, se encuentra peor todavía sentado. Cuando se mantiene en pie suele flexionar ligeramente la rodilla y la cadera, para evitar en lo posible el estiramiento del nervio ciático, manteniendo el pie apoyado sólo ligeramente sobre la parte anterior y descargando todo el peso sobre el miembro no doloroso.   Durante la marcha el paciente mantiene la rodilla ligeramente flexionada, y la carga sobre el pie afecto es breve y tanteando con prudencia el apoyo, lo que lo obliga a cojear. Con frecuencia la mano homolateral se apoya sobre la zona lumbar dolorosa. Subir y bajar escaleras puede ser especialmente molesto.   Patologías osteotendinosas de la cadera, la rodilla, el tobillo o de la planta del pie pueden dar lugar a otros tipos de marcha antiálgica.   El tratamiento analgésico, de fisioterapia y de la causa principal debería aliviar el dolor y desaparecería la alteración de la marcha. Es preciso actuar de forma precoz pues la cronificación de estos dolores puede ocasionar posturas mantenidas fijas con anquilosamiento de articulaciones difíciles de reducir, sobretodo en personas ancianas.