Psiquiatria para clinicos
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TODO LO QUE USTED TODO LO QUE USTED QUIERE SABER SOBRE QUIERE SABER SOBRE
PSIQUIATRIA Y NUNCA SE PSIQUIATRIA Y NUNCA SE ATREVIO A PREGUNTARATREVIO A PREGUNTAR
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATODANIELA BORDALEJO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
www.ipbi.com.ar
TODO DIAGNOSTICO DEBE APOYARSE EN UNA EXHAUSTIVA HISTORIA CLINICA
TODA HISTORIA CLINICA DEBE BASARSE EN UNA EXHAUSTIVA ANMNESIS
TODA ANAMNESIS DEBE INCLUIR SIGNOS Y SINTOMAS PSIQUIATRICOS
Primera parte:SINTOMAS CLINICOS QUE DEBEN INDUCIR A PENSAR EN PATOLOGIA PSIQUIATRICA
Segunda parteENTIDADES PSIQUIATRICAS MAS FRECUENTES
SINTOMAS CLINICOS
QUE DEBEN INDUCIR
A PENSAR EN
PATOLOGIA PSIQUIATRICA
APETITOAPETITOCuantitativamente disminuido:
depresión endógena, anorexiaCuantitativamente y
cualitativamente disminuido: depresión endógena, demencia
Cualitativamente disminuido: psicosis
APETITOAPETITOCuantitativamente aumentado: depresión
atípica, estacional, trastornos de ansiedadCuantitativamente y cualitativamente
aumentado: bulimia, depresión endógena ansiosa, trastornos de ansiedad , PMDD
Cualitativamente aumentado: psicosis, PICA
SUEÑOSUEÑOCuantitativamente disminuido:
depresiones, manía, envejecimiento, demencia
Cuantitativamente y cualitativamente disminuido: depresión endógena, distimia,
Cualitativamente disminuido , adictos, psicosis, depresión estacional
SUEÑOSUEÑOCuantitativamente aumentado:
depresión atípica, cuadros apáticos, depresión en adolescencia, PMDD,
Cuantitativamente y cualitativamente aumentado: epilépticos, narcolepsia
Cualitativamente aumentado , adictos, psicosis,
LIBIDOLIBIDOCuantitativamente disminuida:
depresiones, medicación, envejecimiento, adictos, trastornos de ansiedad, TOC
Cuantitativamente y cualitativamente disminuido: distimia, TOC, medicamentos
Cualitativamente disminuido: adictos, medicación, psicosis,
LIBIDOLIBIDOCuantitativamente aumentada:
manía, tastornos de personalidadCuantitativamente y
cualitativamente aumentada: TOC, medicamentos
Cualitativamente disminuida: adictos, medicación, psicosis,
FATIGAFATIGADepresión endógenaDistimiaSindrome de Fatiga crónicaFibromialgiaStress cronicoTOC
ANERGIAANERGIADepresión apáticaDepresión estacionalSindrome de Fatiga crónicaFibromialgiaStress cronicoPsicosis
HIPERTERMIA O SINTOMAS HIPERTERMIA O SINTOMAS GRIPALESGRIPALES
Sindrome de discontinuación a IRSS
o TC o duales
Sindrome neuroléptico maligno
SDME. INTESTINO SDME. INTESTINO IRRITABLEIRRITABLE
Prevalencia 20%;Más frecuente en tercera década y sexo femeninoAlternancia constipación/diarrea y relación a
estrés.Dolor cólico flanco izquierdo y distensión
abdominal.Componentes ansioso-depresivo e
hipocondríacos.SII + DEPRESIÓN MAYOR: 37% .
TRATARLO!
SDME. INTESTINO IRRITABLE:SDME. INTESTINO IRRITABLE:
Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas
Diarrea + Depresión: ATC
Constipación + Depresión: IRSS
Ansiedad: BZD
Wise, 2000
ENFERMEDAD ENFERMEDAD CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
Presentación: angustia, ansiedadDepresión: factor de riesgo (1,5 veces más)Depresión post- IAM Trastorno del ánimo secundario a
fármacos: reserpina, beta bloqueantes, metildopa, bloqueantes de canales de calcio.
COMPLICACIONES COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS POST-IAMPSIQUIÁTRICAS POST-IAM
InsomnioDepresión (20% ; Nagel, 2000)AnsiedadExcitación psicomotrizDelirium
ENTIDADES PSIQUIATRICAS MAS FRECUENTES
A ser detectadas por medicos generales
A- DEPRESIONB- TRASTORNOS DE ANSIEDADC- AGITACION PSICOMOTRIZD- INHIBICION PSICOMOTRIZE- DELIRIUMF - TRASTORNO ADAPTATIVO
DEPRESIONESDEPRESIONES
ENDOGENAS
REACTIVAS
SINTOMATICAS
DEPRESIONES DEPRESIONES SINTOMATICASSINTOMATICAS
AnemiasEnfermedades infecciosasEndocrinopatias (tiroides o adrenal)Neoplasias o paraneoplasiasAutoinmunes ColagenopatiasSIDA
DEPRESION DEPRESION ENMASCARADAENMASCARADA
•Fallas en la concentración
•Fallas en la memoria
•Trastornos del sueño
•Retardo psicomotor
•Pesimismo
•Dolores inespecíficos
•Quejas somáticas
DEPRESIÓNDEPRESIÓN POST-ACVPOST-ACV
Fase aguda: 25-50% Prevalencia al año: 16-32% Tristeza, ansiedad, temor, hiporexia,
trastornos cognitivos, apatía, rigidez del pensamiento, indiferencia.
Localización: más anterior : > gravedad de la depresión.
Kim 2000
DEPRESIÓN MAYOR DEPRESIÓN MAYOR POST-PARTOPOST-PARTO
Comienzo a los 20 días del parto. Profundización en la 5a y 6a semana.
Pensamiento: ideas de fracaso en el rol materno, fatiga, retención de líquido, piel seca, frío en las extremidades.
Descartar hipotiroidismo.Riesgo suicida.
A- A- DEPRESION DEPRESION ENDOGENA ENDOGENA
CLASICACLASICA
ESTRESDEPRESION
INSUFICIENCIACEREBRO VASCULAR
REPETICION DE EPISODIOS DEPRESIVOS
FACTORES GENÉTICOSY DE DESARROLLO
FALLA DE LA SEÑALNEUROPLASTICA
Glutamato
NMDA
Ca2+
PROGRESIÓN DE LAS ENFERMEDADES
ROS
Cortisol
GR CapacidadEnergética
Litio
trkB
trkB
BDNF
P P
Akt
BAD
Bcl-x
ROS Ca2+
LitioVPA
Bcl-2Citocromo C
RSK-2
Ras GTP
Raf
MEK
ERKCREB
Bcl-2
trkBtrkB
BD
NFP
P
Antidepresivos
GSK-3
Litio
5HT NA
GTPGTP
GDPGDP
GRB2GRB2SOSSOS
RasGTP
Raf
MEK
ERK
Trk BTrk BTrk ATrk A
NGFNGFBDNFBDNF
GSk-3
Resiliencia
celular
Resiliencia
celular
PI3-K
Akt
CREB
Bcl-2
RSK-2
Elk-1
ADsADs
-catenina
GR
GCsGCs
NMDANMDA
GluGlu
BDNFBDNF
IsquemiaIsquemiaFactores genéticos y ambientalesFactores genéticos y ambientales Episodios afectivosEpisodios afectivos
Ca
R. M. Zaratiegui. Tomado de Manji y col., Mol Psychiatry 2000, Nature Medicine 2001, Manji & Duman, Psychopharmacology Bull 2001R. M. Zaratiegui. Tomado de Manji y col., Mol Psychiatry 2000, Nature Medicine 2001, Manji & Duman, Psychopharmacology Bull 2001
Trk BTrk B
CASPASA 9
Apaf 1
Ruta de
las CASPASASRuta de
las CASPASAS
mm
BAX
Bcl-x
BAD
Citocromo CCitocromo C
p53
Bcl-2
Eje CLHHPA en Depresión Eje CLHHPA en Depresión DST no supresor Carroll y Nemeroff
CRH/ACTH con respuesta plana Gold; 84 AUMENTO DE CRH EN LCR Nemeroff; 84
Aumento en tamaño de hipófisis Krishnan, 91 Aumento del tamaño suprarrenal Amsterdam,87
Alteración ritmo circadiano Lopez Mato, Boullosa00
Disminución de receptores de CRH en corteza frontal de suicidas Nemeroff; 88
CSF CRH(pg/ml)
120
80
40
0
160
Contro
lAlz
heim
er
Man
íaDep
resi
ónEsq
uizo
freni
aAlz
heim
er y
Dep
resi
ón
CSF CRF Inmunoreactividad en varios CSF CRF Inmunoreactividad en varios Trastornos PsiquiátricosTrastornos Psiquiátricos
La depresión endógena es una enfermedad crónica, recurrente y evolutiva que afecta a todo el organismo y no solo al cerebro
Todos los sistemas PNIE se deprimen en su funcionalidad. Se pierden las respuestas adaptativas hacia el medio interno y externo
El cerebro, recibe “biologicamente” y expresa “psicologicamente” esta disfunción global
ES VALIDO EL CONCEPTO DE ES VALIDO EL CONCEPTO DE DEPRESIÓN MAYOR (DSM-IV)DEPRESIÓN MAYOR (DSM-IV) ? ?
“La depresion mayor no es una entidad diagnostica.”
“Es, en realidad, una pseudoentidad sin definición etiológica
y consecuentemente inespecífica,
que puede llevar a tratamientos tambien erroneos e inespecificos”.
Gordon Parker (2003)
CLINICA Y BIOLOGIA DIFERENCIALCLINICA Y BIOLOGIA DIFERENCIAL
Depresión melancólica
Depresión reactiva
Depresión psicótica
Depresión atípica
Depresión bipolar
Distimia
Depresión estacional
I- DEPRESIÓN MELANCÓLICAI- DEPRESIÓN MELANCÓLICA
Pérdida de interés/placer en actividades o
Falta de reactividad al entorno
con al menos 3 de: Animo depresivo Empeoramiento matinal Despertar temprano Marcado retardo psicomotor o agitación Anorexia significativa y disminución de peso Inapropiado o excesivo sentimiento de culpa
DEPRESIÓN MELANCÓLICADEPRESIÓN MELANCÓLICA BiologíaBiología
• Alteración de monoaminas y catabolitos• Disminución de FCN• DST positivo• Cortisol aumentado y CRH aumentado• Aumento de cortisol vespertino• Alteraciones de otros ejes PINE• Disminución respuesta inmune
II-DEPRESIÓN REACTIVAII-DEPRESIÓN REACTIVAClinicaClinica
Sintomatología depresiva de distinta severidad y duración
Con claro gatillo en un hecho o vivencia situacional o externa
Puede cristalizarse en una depresión endógena o endoreactiva
DEPRESIÓN REACTIVADEPRESIÓN REACTIVA..BiologíaBiología
< MOPEG urinario < 5-HIAA en LCR > cortisol plasmático matinal < respuesta alterada TRH-TSH
latencia REM normalalteración prolactínica por stressalteración respuesta inmune
III- DEPRESIÓN PSICOTICAIII- DEPRESIÓN PSICOTICA..ClínicaClínica
Presencia de delirio y alucinaciones
Ideacion delirante congruente con el estado de ánimo: culpa, desesperanza, ruina, incurabilidad o muerte.
Ideacion delirante no congruente con el estado de ánimo: delirio persecutorio, inserción de pensamiento, broadcasting, delirio control.
DEPRESIÓN PSICOTICA DEPRESIÓN PSICOTICA ClínicaClínica
Mayor alteración psicomotora.
Mayor riesgo de suicidio.
Mayor recurrencia y estabilidad diagnóstica.
DEPRESIÓN PSICOTICADEPRESIÓN PSICOTICA..BiologíaBiología
• > actividad de eje CLHH adrenal • > plasma H.V.A. • < actividad de la dopamine-β-
hydroxylase• mayor disminución latencia REM
IV- IV- DEPRESION ATÍPICADEPRESION ATÍPICAClínicaClínica
Reactividad del humor y
• Dos o mas de: Aumento de apetito y pesoHipersomia Sensación de pesadez en miembros Hiperreactividad e hipersensibilidad en
las relaciones personales
DEPRESIÓN ATÍPICA DEPRESIÓN ATÍPICA Clínica Clínica
• Los sintomas ansiosos son frecuentes pero inespecíficos
• No es sólo una forma menor de depresión mayor.
• Evolución persistente y crónica.
DEPRESIÓN ATÍPICADEPRESIÓN ATÍPICABiologíaBiología
• Alta concordancia en monocigotas• Respuesta desipramina- cortisol exagerada• DST hipersupresor• Cortisol bajo con CRH bajo• Alteraciones PINE menos frecuentes• Latencia REM normal
V- DEPRESION BIPOLARV- DEPRESION BIPOLAR
Depresión con al menos un episodio maníaco o hipomaníaco
DEPRESIÓN BIPOLARDEPRESIÓN BIPOLAR..ClínicaClínica
• Mayor número de episodios
• Mas labilidad del humor interepisódica
• Mayor frecuencia de fenómenos psicóticos
• Mas retardo psicomotor
• Mejor respuesta a ATRec que ATD
DEPRESIÓN BIPOLARDEPRESIÓN BIPOLAR.. BiologíaBiología
Prevalencia
bipolar : 0.9% unipolar: 5.2%
Relación mujer-hombre
bipolar : 1.2 %unipolar: 2.6%
Mayor det. genética (monoc) bipolar: 65%
unipolar: 14%
DEPRESIÓN BIPOLARDEPRESIÓN BIPOLAR.. BiologíaBiología
Menor recaptación de 5HT plaquetaria
Hiperrespuesta TRH-TSHMenor NE plasmáticaMenor MOPEG urinario
VI- DISTIMIAVI- DISTIMIA ClínicaClínica
Animo depresivo por lo menos dos añosCon al menos dos de: apetito disminuido o excesivo insomnio or hipersomnia baja energia o fatiga baja autoestima concentración disminuida o dificultad para
tomar decisiones sentimientos de desesperanza
DISTIMIADISTIMIA ClínicaClínica
Frecuentemente subdiagnósticada y subtratada.
Sin consenso sobre si es una caracteropatía, una forma menor de depresión mayor o un cuadro prodrómico o residual
Deterioro significativo de relaciones personales y sociales
DISTIMIA DISTIMIA BiologíaBiología
Menor alteración de cortisolAlteración de curvas tiroideasLatencia REM acortadaDisminución serotoninaAlteración variable MOPEGAlteración FEA y AFA
VII- DEPRESIÓN ESTACIONALVII- DEPRESIÓN ESTACIONAL ClínicaClínica
Sintomatología depresiva con claro gatillo estacional
Con predominio deDisforia o labilidad del humor HipersomniaFatiga Aumento de apetito y de peso Apetencia exagerada por hidratos
DEPRESIÓN ESTACIONALDEPRESIÓN ESTACIONAL BiologíaBiología
• Aumento de cortisol en pl.y LCR• Aumento de MOPEG urinario• Disminución de serotonina pl.• Aumento de melatonina• Disminución de umbral para secreción de
melatonina
HIBERNACION
EL ESPECTRO DE LAS EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICASDEPRESIONES CRONICAS
AkiskalAkiskal Temperamento depresivo Distimia Sintomas residuales depresivos Depresion psicotica residual Episodio cronico de depresion mayor Depresion recurrente breve Ciclador rapido predominantemente depresivo Trastorno desadaptativo depresivo Enfermedades comorbida con animo depresivo Enfermedades fisica con animo depresivo
B- TRASTORNOS DE B- TRASTORNOS DE ANSIEDADANSIEDAD
– Pánico– Agorafobia– Fobia específica o no– Fobia social– Trastorno de ansiedad generalizada– TOC
Patología médica que mimetiza con la Patología médica que mimetiza con la patología ansiosa:patología ansiosa:•Hipertiroidismo•Feocromocitoma•Hipoglucemia•Hipoparatiroidismo•Cardiopatías•Vértigos centrales o periféricos•Ciris comiciales parciales complejas•Tóxicos y fármacos•Cushing, Ac. Metabólica, Dme. Carcinoide, hipoxias, Enf. De Wilson
Procesamiento de Procesamiento de AmenazaAmenaza
Stress vs DepresiónStress vs Depresión
((Lopez Mato, 99)Lopez Mato, 99)
STRESSSTRESS STRESSSTRESS
AGUDOAGUDO CRONICOCRONICO
PTSDPTSD DEPRESIONDEPRESION
C- C- AGITACIÓN PSICOMOTORAAGITACIÓN PSICOMOTORACausasCausas
Estrés ambiental agudoTóxicosEnfermedad NeurológicaPsicosisTrastorno de la PersonalidadRetraso mental
AGITACIÓN PSICOMOTORAAGITACIÓN PSICOMOTORATratamientoTratamiento
Benzodiacepinas: V.O., I. M.
Neurolépticos: V.O, I. M.
D- INHIBICIÓN PSICOMOTRIZD- INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ
RígidezFlexibilidad céreaCatalepsiaOposicionismoSigno de la almohadaTemblorDescartar
organicidad!
Estupor acinético fluctuante
HipomimiaRueda dentadaNegativismoMutismoPiel seborreica
INHIBICIÓN PSICOMOTRIZINHIBICIÓN PSICOMOTRIZ
ENDÓGENO Esquizofrenias Catatonías Ps. Breves
EXÓGENO Intracerebral
(PGP, tumores, epilepsias)
Extracerebral (uremia, septicemia)
Extracorporal (NLP, CO)
REACTIVO
•Estupor acinético histérico
•Mutismo histérico
•PTSD
•Monchablon 1994
INHIBICIÓN PSICOMOTRIZINHIBICIÓN PSICOMOTRIZ
¿Hipertermia?
¡SNM!
SINDROME NEUROLEPTICO SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNOMALIGNO
Catatonía exógenaClínica: fiebre + rigidez + CPK
elevadaSíntomas menores: taquicardia, PA
elevada, taquipnea, trastornos del sensorio, leucocitosis, sudoración.
Alto riesgo de muerteComplicaciones: mioglobinuria, IRA
SINDROME SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNONEUROLEPTICO MALIGNO
TratamientoTratamiento
Suspender neurolépticosBZDBromocriptinaDantrolenoTEC
E- DELIRIUME- DELIRIUM
TRASTORNO CUANTITATIVO DE LA VIGILANCIA
+ TRASTORNO CUALITATIVO DE LA
SENSOPERCEPCIÓN+
TRASTORNO CUALITATIVO DE LA AFECTIVIDAD
F-TRASTORNOS ADAPTATIVOSF-TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Pueden surgir hasta tres meses después del estresor
FORMAS: - ansioso - depresivo - mixto (ansioso-depresivo) - conductual (con o sin ánimo depresivo)
TRASTORNOS ADAPTATIVOSTRASTORNOS ADAPTATIVOS
DESENCADENANTE: UTI, UCO, postcirugía.
Hombres > Mujeres; adolescentes>adultosAncianos: formas somáticasNo es PTSD! No es Depresión
Mayor!
“Quien se equivoca en el primer ojal, no logra abrocharse adecuadamente”
Goethe
LA ENTIDAD DE MAYOR MORBI-MORTALIDAD
sigue siendo
LA VIDA