TRATADO DE PSIQUIATRACap t ul o54Psiquiatra de interconsulta y enlaceM. D. Crespo Hervas, M. J. Martn VzquezDEFINICINLipowski definelapsiquiatradeinterconsultay enlace como una subespecialidad de la psi-quiatraqueincorporael servicioclnico, ladocenciaylainvestigacinenel lmiteentrela medicina y la psiquiatra. La atencin clnica inclu-ye las consultas psiquitricas solicitadas por mdicosnopsiquiatras, as comoloscontactosnoregladoscon estos dirigidos a la mejora de la comprensin delos problemas psiquitricos y psicosociales de los pa-cientes a su cargo (Rundell, 1996).La psiquiatra de enlace se ocupa, de maneraespecial, de la medicina psicosomtica. Esta se pue-de definir como la rama de la medicina que se ocupade las relaciones entre los fenmenos psicolgicos ysociales y las funciones fisiolgicas y del papel de losfactoresbiolgicosypsicosocialesenel desarrollo,curso y resolucin de todas las enfermedades, as co-mo la aproximacin biopsicosocial al cuidado del pa-ciente.Engeneral, sehadistinguidoentrelapsiquiatrade interconsulta, definida como el ejercicio de la psi-quiatraenel Hospital General queselimitaal con-tactorequeridoporlosmdicosnopsiquiatrasparael diagnsticoy/otratamientodeundeterminadopaciente a su cuidado, y la psiquiatra de enlace, tr-mino que se utiliza cuando existe una mayor colabo-racinentre los profesionales, ya sea enequiposmultidisciplinarios para el tratamiento de determina-daspatologas, oengruposdetrabajoodocenciapara afrontar el estrs de los profesionales o mejorarel manejo de los pacientes, gracias a la comprensinde los factores psicosociales que se relacionan con laenfermedadsomtica. Enesteltimocasolarela-cines continua, estableyestrechaycontodoelequipo, no slo con el mdico como en el modelo deinterconsulta.ALGUNOS DATOS HISTRICOSDesdelosiniciosdelafilosofasehadiscutidolarelacin entre el alma, las pasiones que la animan, yel cuerpo, tanto desde un punto de vista integrador,que considerara una unidad de ambos (como en losescritos hipocrticos, en los que se relaciona el tem-peramentoconlas enfermedades), comodualista,considerandoel cuerpounaentidadmecnicaaisla-da del funcionamiento psquico o del alma (si es queexistiera, ya que esta existencia es negada por algu-nas escuelas filosficas).Una de las primeras referencias escritas por un m-dico sobre la influencia de los estados de nimo en lospadecimientos fsicos puede remontarse a Mondeville,cirujanodelaEdadMedia. Apartir del sigloXVIIIaparecencadavezconmayorfrecuenciadescripcio-nes de enfermedades en las que el factor psicolgico939comienza a tener ms preponderancia, o enfermeda-des somticas con manifestaciones comportamentales(agresividad durante una erisipela, descrita por Pinel;cuadrodediarrea,sncopesycefaleasqueaparecenante las contrariedades, descrito por Morgagni;Trousseau relaciona la dispepsia, diarreas y aparicinde crisis de asma con determinados estados psicolgi-cos; sndrome de Sydenham...) (Haynal, 1978).ParaLipowski, B. Rushfueel primeroque, en1812, consider que las enfermedades mentales de-ban ser objeto de tratamiento por parte de la Medi-cinacomolasenfermedadesfsicas.Posteriormentese prest atencin a los rasgos de personalidad espe-cficos que predisponan a sufrir una determinada en-fermedad. (Porejemplo, losrasgosdefinidoscomopersonalidad tipo A de los cardipatas.)La psiquiatra se independiz de las dems ramasde la medicina como disciplina autnoma durante elsiglo XIX, con el internamiento de los pacientes psi-quitricos, consideradosincurables, enasilosdirigi-dospor mdicosalienistas. Peseaello, lafiguradel enfermo mental segua existiendo en los hospita-lesgenerales, enpacientesconpatologasmdicasconmanifestacionespsiquitricas(comopuedenserlosdeliriumorgnicos) oenenfermospsiquitricosenlosquesurgenenfermedadesmdicasconcomi-tantes.Duranteel sigloXXel papel del psiquiatraenelhospital general ha ido ganando importancia, con eldescubrimiento de los frmacos psicotropos y lacomprensin de la salud como un aspecto global dela persona, no tan slo fsico, as como el entronca-mientodelasunidadesdepsiquiatracomootraes-pecialidad mdica en el Hospital General.En 1923 se abrieron las primeras unidades de psi-quiatraenel Hospital General enEstadosUnidos.Heldty,posteriormente,Moerschestudiaronlainci-denciadepatologapsiquitricaenlospacientesin-gresados en todas las unidades mdicas y quirrgicas,encontrandocifrasentreel 30yel 40%respectiva-mente de problemas psiquitricos. Estas cifras senta-ron las bases de la necesidad de la creacin de los ser-vicios de interconsulta psiquitrica (Rundell, 1996).En1929Henrypublicaunartculosentandolasbases de la psiquiatra de enlace, entre las que inclu-ye la simplificacin de los trminos psiquitricos, deforma que puedan ser entendidos por el mdico con-sultor, y la flexibilizacin de los tratamientos psiqui-tricos. En este trabajo describi el uso que los mdi-cos somticos hacan de la psiquiatra de enlace, tanslo como ltimo recurso y cuando no eran capacesde diagnosticar ninguna enfermedad fsica.En1934,financiadasporlaFundacinRockefe-ller, aparecen las primeras unidades de psiquiatra enhospitalesgenerales,unadeellasdedicadaalapsi-quiatradeinterconsulta,quefuedenominadaliai-son por Billings en 1939. Los primeros servicios deinterconsulta fueron creados en Estados Unidos trascomprobar la utilidad del servicio antedicho.El desarrollo de la psicobiologa, iniciada porAdolfMeyeren1957,comoestudiocientficointe-gradodelapersonacomounaunidadbiolgicaca-paz dementalizacinysimbolizacin, tuvomuchoimpactoenlapsiquiatraamericanayenel creci-miento de la psiquiatra de enlace.Lipowski organizaen1959el primerserviciodeinterconsultayenlacedeCanad, publicandoochoaos despus un artculo considerado el texto funda-dor de la psiquiatra de enlace. Gracias a su impulso,la psiquiatra de enlace entr a formar parte del pro-grama de formacin de psiquiatras y mdicos no psi-quiatras en 1974 para Estados Unidos y Canad.El primer texto de psiquiatra de interconsulta y en-lace fue publicado en 1978 por el equipo del HospitalGeneral deMassachusetts,bajoladireccindeHac-kett y Cassem(Cassem, 1987). Estos autores su-ponenunantesyundespusde1975,cuandoco-mienzan a proliferar las comunicaciones sobre lainterconsulta psiquitrica en los congresos de la Ame-ricanPsychiatricAssociationyaestablecersepro-gramas de formacin de residentes en interconsulta, yda comienzo el apoyo financiero por parte del NIMH.Consideran tambin importante el papel de otros tra-bajadoresdelasaludmental, nomdicos, reinvindi-cando la inclusin en los seguros mdicos, por lo quelos psiquiatras defendieron su terreno desde el puntode vista del quehacer mdico, nunca ms fundamenta-do que en el tratamiento de pacientes mdicos, dondeel papel tradicional del psiquiatra como otro especia-lista mdico tiene mayor preponderancia que en otrasmodalidades de atencin psiquitrica.Desde entonces han aparecido varias revistasinternacionales dedicadas alapsiquiatradeinter-consulta (Psychiatry in Medicine, General HospitalPsychiatry), adems de las existentes sobre MedicinaPsicosomtica.DESARROLLO DE LA PSIQUIATRADE ENLACE EN ESPAADurantelos siglos XVyXVI sefundangrandeshospitales enOccidente. Adems delos HospitalesPsiquitricospropiamentedichos,aparecendeparta-mentos especiales para enfermos mentales en losHospitales Generales deBarcelona(Hospital SantaCruz)(admisindepacientespsiquitricos),Zaragozay Valencia en fechas tan tempranas como 1404,1425 y 1521 respectivamente. La asistencia psiqui-tricaenEspaatuvoungrandesarrolloenEspaa,con la implantacin del tratamiento moral, mucho an-tes que en el resto de Occidente. (Ullersperger, 1954)La guerra de la Independencia, con la desamorti-zacindelas compaas religiosas, hastaentoncesencargadas de la atencin de los pacientes psiquitri-cos, acab con la hegemona de Espaa en cuanto ala asistencia psiquitrica (aunque esta hegemonanunca lleg a desarrollarse en el campo de las teorasTRATADODEPSIQUIATRA940PSIQUIATRADEINTERCONSULTAYENLACEpsiquitricas). Desde entonces, eltratamiento de losenfermosmentalesserigiporlasdisposicionesdela Beneficiencia pblica que determinaban, comoprescripcin general, que los hospitales para demen-tes debanestar siempre separados de los dems(Ullersperger, 1954)Yaenel sigloXX, apartirde1934, cuandosecrea la primera ctedra de psiquiatra en Espaa (Mi-ra y Lpez, Barcelona), surgen las primeras unidadesdepsiquiatraenhospitalesuniversitarios(Complu-tense de Madrid y Clnico de Barcelona) (Hernndez,1989). Desdeentonces, lapsiquiatradeenlacehaido cobrando importancia, hasta alcanzar uno de losmejores niveles de asistencia en el mbito de la Euro-pa Mediterrnea (Rundell, 1996). Las actividades deinterconsultacomoalgoregladoaparecenpor pri-mera vez en 1960 en los Hospitales Clnico y La PazdeMadrid, laprimeradeestasatendidaporel Dr.Poblacin(estegruporecibael nombredelosco-mandosenel departamentodePsiquiatra, enton-ces dirigido por el Prof. Lpez Ibor).En Espaa las teoras psicoanalticas tuvieron mu-cha influencia, de la mano de la obra de Victor vonWeizsaeker, en los escritos de autores tan importan-tes en la psiquiatra espaola como Lan (La historiaclnica), Lpez Ibor (Laangustiavital) oJuanRofCarballo(La patologa psicosomtica) (Hernndez,1989).Lapsiquiatradeenlacesehabeneficiadodelosavancesenlapsiquiatrageneral,psicoterapiasbre-ves y de crisis, psiquiatra biolgica, teora general desistemas, neuropsicologayneurologadel compor-tamiento, lo que le supone a la psiquiatra de enlaceun carcter sinttico.El papel de la psiquiatra de enlace en el HospitalGeneral enEspaapudoser valoradoensujustamedidaen1981, conmotivodelasintoxicacionespor aceite de colza (Sndrome Txico), que acarrea-ron mltiples problemas fsicos y psquicos. La acep-tacin de los psiquiatras por parte de los otros mdi-cos no-psiquiatras, de los enfermos y de las familiasdeestosfuemuybuenaenlosequiposenlosquetrabajaronintegrados.Lasquejassobrelaasistenciapsiquitrica fueron, precisamente, derivadas de la au-sencia de esta en los dispositivos de salud que enton-ces, por problemas burocrticos, carecan de depar-tamentosdepsiquiatra.Lamejoradelaasistenciaen los equipos que contaban con psiquiatras fue de-terminanteparaincrementarel papel delapsiquia-traenel Hospital General, fundamentalmenteconfunciones de enlace (Soria y cols.).MODELOS TERICOSUnodelosgrandestemasdecontroversiaenlapsiquiatra es el modelo explicativo etiolgico y, con-secuentemente, teraputico. Actualmentecoexistentres modelos: biolgico, psicolgicoy sociolgico.Desde cada uno de estos enfoques las enfermedadespsicosomticasrelacionandeunamaneradiferentela psiquis y el cuerpo.Podramos decir que la psiquiatra de enlace esta-ra en este punto medio de enfermar entre el cuerpoy la psiquis, entre el modelo mdico-biolgico y otrosmodelos que tienen en cuenta otros factores psicol-gicos o sociales.Uno de los papeles ms importantes de la psiquia-tra de enlace es la consideracin del hombre enfer-mo en su totalidad, ms que el mero tratamiento dela enfermedad aislada. Debido a esta singularidad esexplicable por qu la psiquiatra de enlace es una au-tnticadisciplina, conmtodosdiagnsticosytera-peticosdiferentesdelosutilizadosenel campodelapsiquiatrageneral, cosaquenosucedeconlasotrasramasdelamedicinacuandoseaplicanenelmodelo de interconsulta.Ladiversidaddelosproblemasalosqueseen-frentaenel quehacerclnicodiariolapsiquiatradeenlace hace que no se pueda utilizar nicamente unmodelo terico excluyendo los otros. En muchos ca-sos se precisa un enfoque biolgico (tratamientos far-macolgicos), ecolgico(modificacindelas varia-blesambientales), sociolgico(coordinacinparalamejora de los recursos sociales), psicodinmico(comprensin del funcionamiento habitual del pa-cientequerepercuteenlasituacinactual),familiar(reestructuracindelasrelacionespatolgicas),cog-nitivo(reaprendizajedeconductas opensamientospositivos para la evolucin armnica de la recupera-cin) u otros combinados.El enfoquecognitivo-conductual resultaadecuadopara la psiquiatra de enlace, cuando se requiere unapsicoterapia (y esta es posible por las caractersticasdel pacienteydel servicio),porsuduracinbreveypor laclaridaddel establecimientodelos objetivosantes de iniciar el tratamiento.La psiquiatra de enlace ha recibido el nombre demedicina conductual por aquellos que siguen esta l-nea teraputica, con la operatizacin de los compor-tamientos, reducindolos a variables mensurables.El enfoque sistmico, con el modelo de compren-sinbio-psico-social,puedesermuyadecuadoantedeterminadosproblemas,comolostrastornosdelaalimentacin en la adolescencia.Enconclusin, adems delaformacindel psi-quiatra de enlace y su planteamiento terico del en-fermar psquico, el modelodiagnstico-teraputicodepende del tipo de paciente al que est dirigido y delasposibilidadesprcticasdelosdistintosservicios.Resumimos estos modelos en la Tabla I.APLICACIONESEl campodelapsiquiatradeenlacecomprendemltiples aplicaciones, desde los trastornos psiquitri-cos derivados de otras enfermedades orgnicas o de941uso/abuso de sustancias, pasando por los trastornospsiquitricos coexistentes en los enfermos somticos(delirium), lostrastornosdeadaptacin, losprogra-masdeenlaceenlosquesetrabajaconjuntamenteconunequipomdico-quirrgico(comopuedenserlos programas multidisciplinarios de trasplantes derganos, tratamientodelaobesidadounidadesdedolor), el tratamientoeidentificacindetrastornospsiquitricos que producen alteraciones orgnicas(trastornosalimentarios, sndromedeMunchausen),o las imitan (trastornos conversivos y facticios).Sehandesarrolladotambinprogramas depsi-quiatra de enlace destinados a mejorar el manejo delestrs del personal sanitarioenunidades decrisis(unidades de urgencias, de alta mortalidad o quecuestionan profundamente el valor de la vida huma-na,comopuedenserlasunidadesdeoncologape-ditrica) ycomomediadorenel manejodeproble-masdel equipodemandantemediantelautilizacinde la dinmica de grupos.La decisin de consultar con el psiquiatra de enla-ce muchas veces tiene ms relacin con la experien-cia previa del equipo mdico-quirrgico que atiendeal paciente que con la necesidad de este. As, cuan-doel equipodeinterconsultatieneunabuenarela-cin personal con los mdicos de los otros servicios,mantieneloscanalesdecomunicacinabiertos, esresolutivo (rpido y eficaz) y tolerante ante el males-tar que pueden producir determinados pacientes so-bre el personal sanitario, es ms fcil que reciba ma-yor nmerodeinterconsultas, queseanatendidossus consejos mejor y con resultados mejores para elpaciente.En caso contrario, las demandas tendern a reali-zarse slo ante pacientes en los que la presencia depsicopatologa es muy florida, con trastornos de con-ducta severos y que distorsionan gravemente elfun-cionamientodel servicio,porloquelasintervencio-nes teraputicas tienen menos probabilidades dexito, creando un crculo vicioso de difcil resolucin.Es esencial que el equipo mdico-quirrgico infor-me al paciente de que se ha cursado una peticin deinterconsultaapsiquiatraylosmotivosporlosquese ha hecho, para que el resultado de la intervencinsea ptimo. En principio, el mdico debera plantearque ha llegado al final de su estudio y solicita la cola-boracindeotroespecialistaparacompletar lain-vestigacin y proporcionar las prestaciones ms ade-cuadas a su estado. Generalmente el paciente no hasolicitado ser atendido por el psiquiatra y no suele te-ner tiempo para consultar con sus parientes sobre elpermiso para ser atendido, por lo que es importanteque no se sienta entonces estigmatizado por la en-fermedad mental o abandonado por su mdico, porlo que se le deben comentar los cambios en el trata-miento,si loshubiere;enesteaspecto,serabuenoque el mdico presentara al psiquiatra al paciente enlaprimeravisitadeesteyleaseguraraqueestarpendiente del resultado de la consulta del psiquiatra.TIPOS DE DEMANDALa demanda se puede establecer cuando el mdi-co que trata al paciente detecta en este algn tipo depsicopatologa, ante conductas adictivas o cuando al-gn paciente ingresa en el servicio (como puede serel caso de grupos de apoyo de pacientes pendientesdetrasplantesodecardipatas). Enalgunoscasoslas demandas son realizadas cuando los equipos m-dicosoquirrgicosseenfrentanapacientesdifci-les,comosonlaspersonasconuntrastornodelapersonalidad, particularmentepersonalidades lmiteo borderline.Enmuchos casos lademandaplanteadapor elequipo mdico o quirgico consultor es muy vaga oambigua,encuyocasoesimportanteclarificarestamediante una entrevista con el mdico responsable.La atencin por parte del equipo de psiquiatra deenlacepuedeserpuntual enel casodeunpacienteingresado en el Hospital al que se detecta algn tipodepsicopatologa,concarcterurgente(atencinyorientacinteraputicaenunperodoinferiora24TRATADODEPSIQUIATRA942Tipo Biolgico Psicolgico Social TratamientoSin enfermedad - +++ ++ +++ SoportementalTrastornos facticios InterpretativoNeurosis ++++ +++ PsicoterapiabreveFarmacoterapiaFactores psicolgicos ++++ +++ Psicoterapiaque afectan a la breveenfermedad fsica FarmacoterapiaTrastornos de +++ ++++ Psicoterapiapersonalidad brevePsicosis funcionales ++++ ++++ ++++ FarmacoterapiaSoporteActividadesPsicosis orgnicas ++++ +++ +++ Informacin decon lesiones causas biolgicascerebrales FarmacoterapiaOrientacin realistaActividadPsicosis orgnicas ++++ +++ +++ Informacin decon causas causas biolgicasextracraneales FarmacoterapiaOrientacin realistaActividadTomado de Krakowski,1984.Tabla IModelo diagnstico-teraputicaen psiquiatra de enlace con adultosPSIQUIATRADEINTERCONSULTAYENLACEhoras) u ordinario, con seguimiento posterior del ca-so, tanto durante el ingreso como tras este en el casode que se considere necesario. En algunos casos estindicado el traslado a una cama de psiquiatra, en cu-yo caso el paciente pasa a ser atendido por el equipoencargado de los pacientes psiquitricos en rgimendeinternamiento. Tambinaparecendemandasenel entorno de una actividad de colaboracin regular einstituida con ciertos servicios, con los que se partici-pa en reuniones y toma de decisiones, como puedeser en el caso de rehabilitacin cardiaca, trasplantesde rganos o entrenamiento de pacientes diabticos,mediante la evaluacin de los pacientes candidatos aingresarenestosprogramas, el seguimientoindivi-dual de estos o la participacin en grupos de apoyo.En otros casos las demandas parten de equipos mul-tidisciplinarios, para mejorar la calidad de la asisten-ciaproporcionadaalospacientes,comopuedeserel casodeunidades del dolor odetratamientodeobesidades mrbidas.Unpequeoporcentajedel tiempodel psiquiatradeinterconsultayenlacedebeestar dedicadoalaatencin ambulatoria de pacientes atendidos durantesuinternamiento, cuandoestosepactaconel pa-ciente por cuestiones personales, o de pacientes de-rivados deprogramas especiales quenorequierenseratendidosduranteuningresohospitalario(enelcasodepacientesenlistadeesperadetrasplantes,por ejemplo).Lostiposdedemandamsfrecuentesson: cola-boracindiagnstica, colaboracinteraputica, or-ganizacindel altamdicaycontinuacindel trata-miento,ytransferenciaaunaunidaddepsiquiatra.Enmuchoscasoshayqueclarificarenprimerlugarlademanda(yavecestransformarunapeticindederivacin a una unidad de psiquiatra en la organiza-cin del alta o del tratamiento preciso).Engeneral,hayquetenerencuentaquelatole-rancia en el Hospital General ante la psicopatologa,cuandoestaesleveoplanteapocosproblemasdemanejo, es alta, como se demuestra cuando se com-paranlosndicesencontradosdepacientesconpsi-copatologa durante los ingresos (cifras estimadas en-treel 30y60%) frenteal nmerodeinterconsultasque llegan a los servicios de psiquiatra (entre 1-20%de los ingresos). Habitualmente la demanda de inter-consulta psiquitrica aparece ante problemas de ma-nejo, ya sea por elriesgo, realo aparente, de suici-dio, la bsqueda de un milagro ante una situacinsomtica grave, el traslado de un paciente difcil ola obtencin de consentimiento para tratar o realizardeterminadas pruebas diagnsticas en pacientes quese niegan a ello o quieren un alta precipitada en con-tra de la opinin del mdico que le atiende; esto noexcluye el montante de consultas correctamenteplanteadasantelapresenciareal depsicopatologaque precisa un tratamiento, cada vez mayor cuandolosequiposmdico-quirrgicosvanexperimentandolamayorcalidaddelostratamientospsiquitricosyvadesapareciendoel auradeextravaganciaquehaacompaado a los psiquiatras durante muchos aos.El contacto personal entre el psiquiatra y el mdi-co consultor permite garantizar un buen ajuste entrela demanda y la respuesta dada, mejor que el contac-totelefnico,duranteel cual sepierdenlosimpres-cindibles elementos no verbales de la comunicacin.En cualquier caso, resulta siempre til que el psiquia-tra mantenga contacto con elpersonalparamdico,fundamentalmente con ATS y auxiliares de enferme-ra que tienen la oportunidad de observar al pacientedurantelargosperodosdetiempoygeneralmenteensituaciones ms naturales quelas quepuedeconsiderar el mdico durante las visitas realizadas.Es importante conocer la patologa mdica del pa-ciente atendido, as como el tratamiento que ha reci-bido,yaqueenocasioneslossntomasquepresen-tan son causados directamente por uno de estosfactoresoindirectamente,enrelacinconel ajustevital quedebenhacerlospacientes.Enmuchosca-sos en el historial mdico estn recogidos los antece-dentes psiquitricos o la posible medicacin psicotr-pica que el paciente ha tomado previamente.Lascausasmsfrecuentesdedemandadeinter-consultasonladepresin, ansiedad, agitacin(deli-riumobrotespsicticos), sntomasdelirantesoalu-cinatorios, problemas funcionales, comportamientosuicida, abuso de sustancias o trastornos de conducta.MODALIDADES DE COLABORACINENTRE EL PSIQUIATRA DE INTERCONSULTAY ENLACE Y EL MDICO SOMTICOLacolaboracinentreel psiquiatrayel mdicoconsultordependedel nivel deresponsabilidadqueseasumesobreel tratamiento.Laformamshabi-tual de interconsulta se produce cuando al psiquiatrase le solicita por parte del mdico encargado del pa-cienteundiagnsticoy/ountratamientopsiquitri-co. Enestecaso, el psiquiatraexaminaal pacientesin la colaboracin del mdico y pauta el tratamientoque cree indicado sin entrar en otras consideracionesdetipomdico.Estemodelocorresponderaal mo-delo de interconsulta, el ms frecuente en el HospitalGeneral y el utilizado por la mayora de los serviciosmdicos de interconsulta. Un segundo nivel de cola-boracin aparecera cuando el psiquiatra y el mdicoparticipan en la decisin del tratamiento necesario yel psiquiatra sigue la evolucin del paciente junto consu mdico, aunque cada uno de ellos se haga cargodesuparceladetratamiento.Seconsiderapsiquia-tradeenlacepuracuandolaparticipacindel psi-quiatra con el equipo mdico-quirrgico es regular ylas decisiones teraputicas se toman conjuntamente,como puede ser en el caso de programas de rehabili-tacin cardiaca.Endiferentes estudios se ha observadoque losmiembros de cada especialidad mdica tienden a943presentarestilosdepersonalidaddiferentes:lospsi-quiatrastenderanasermsintelectualesycontem-plativos que los cirujanos, ms inclinados a la accinointervencin(ycadaunodeellospreguntndosecmo se puede trabajar todo el da dentro de un qui-rfano cortando o escuchando las locuras de lospacientes psiquitricos, respectivamente).Las respuestas alas interconsultas puedenestarcentradasenel paciente(entrevistadiagnstica,tra-tamiento y evaluacin de la personalidad del pacien-teysumaneradeenfrentarsealaenfermedad),enmomentosdecrisis(orientacinytratamientorpi-dos e incisivos), orientadas hacia el consultor (proble-mas con un determinado paciente), a la situacin (in-teraccinentreel pacienteyel equipomdico) o,segn Lipowski, consulta psiquitrica extendida,que toma al paciente como una figura central en ungrupo operativo que incluye al paciente, al personalsanitario, otros pacientes y la familia del paciente.DOCENCIAEl papel docente de los servicios de psiquiatra deenlace es fundamental, como formacin postuniversi-taria de los mdicos somticos con charlas, semina-rios, juegos de rol, grabaciones de pacientes psiqui-tricosuotrasmodalidades, regladosodependientesde la demanda especfica. En general, se deben tratarlosproblemaspsiquitricosmsfrecuentementevis-tosenlainterconsulta: depresiones, comportamien-tos suicidas, manejo de psicofrmacos, problemasmentales orgnicos, toxicomanas, alcoholismo y agi-tacin.Los equipos de psiquiatra de enlace tambin par-ticipanenlaformacincontinuadadel personal pa-ramdico que trabaja en el Hospital General, ya seaconmtodosdeafrontamientodel estrscomocontcnicas para el manejo de situaciones especficas.Normalmente es ms til no imponer la docencia,sino participar de las actividades docentes de los ser-vicios conlos quesetrabajaeninterconsulta, porejemplo,participandoensussesionesclnicasose-minarios.Esmsfcil queel staffpidalacolabora-cin del psiquiatra cuando ha podido discutir el casocon l, de forma clara y sencilla.INVESTIGACIN EN PSIQUIATRADE INTERCONSULTA Y ENLACELa investigacin en psiquiatra de enlace surge deconsiderar las necesidades de otros servicios, los ob-jetivosdel departamentodepsiquiatradel quede-penden, los intereses del propio equipo de intercon-sultaoporpropuestadelosgestoresdesalud.Losmateriales para efectuarla pueden ser tomados de lasinterconsultas individuales de rutina (p.ej. estudio delas peticiones de actuaciones psiquitricas por servi-cios), delasconsultasdeenlace(p.ej. estudiodelaefectividad de los equipos), de los programas de enla-ce (resultados de estos) o de actividades de docenciae investigacin conjuntas.Podemos diferenciar tres grandes campos enlainvestigacinenpsiquiatradeenlace: lainvestiga-cin clnica, epidemiolgica y evaluativa. La primeratiene como objeto de estudio la relacin enfermedadfsica/psicopatologa, los trastornos somatomorfos yfacticios, los sndromes orgnicos cerebrales, los fac-tores psicolgicos que afectan a la condicin fsica ylasconductasdesviadasantelaenfermedad, comograndes captulos; la segunda estudiara la morbilidadpsiquitricaenpacientesmdicos, laestabilidaddedicha morbilidad, las caractersticas de la demanda oel estudio de una patologa psiquitrica concreta(consumo de alcohol, p.ej.). La investigacin evalua-tivasecentraenloscostessanitarios: utilidadparapacientes y consultores, ahorro de prestaciones sani-tarias, mejora de los estndares psicosociales del pa-cienteeinfluenciasobrelaconductafuturadelosprofesionales sanitarios.DIFERENCIAS CON LA PSIQUIATRA GENERALUna de las particularidades del ejercicio de la psi-quiatradeenlaceesque,ademsdeenfrentarsealproblema clnico, tiene que establecer una comunica-cin fluida con el servicio consultor, utilizando trmi-nosasequiblesensudescripcindelosfenmenospsicolgicos subyacentes, y con dispositivos ajenos alhospital general (derivaciones a los psiquiatras extra-hospitalarios paralacontinuacindel tratamiento,contactos con los servicios sociales, etc). En muchoscasos las intervenciones teraputicas son breves,destinadas a unos fines sencillos y es difcil observarla evolucin y resolucin de los problemas a lo largodel tiempo, lo que diferencia esta prctica de la prc-ticapsiquitricahabitual (ypuederesultar, porello,ms frustrante).Lapsiquiatradeenlaceimplicalacolaboracincon otros especialistas mdicos, lo que resulta difcily gratificante a la vez. En primer lugar, los mtodosutilizados por los psiquiatras nosonsiemprebiencomprendidos por el resto de los profesionales mdi-cos, larealidadalaqueseenfrentantocamuchosfrentes (bio-psico-social) y el lenguaje empleado pue-deresultar aveces confuso. Por otrolado, enlosequipos multidisciplinarios en los que colaboran psi-quiatras yotros mdicos somticos, comopuedenser unidades de dolor, de donacin de rganos o deproblemas alimentarios, los resultados suelen ser me-jores que cuando estos problemas son tratados desdeun punto de vista unitario, con una colaboracin laxay sin contacto entre los profesionales.El psiquiatradeenlacetienecuestionadoenmu-chos casos su papel en el Hospital General por el en-foque material, econmico, que la salud comienza aTRATADODEPSIQUIATRA944PSIQUIATRADEINTERCONSULTAYENLACEtener en la sociedad, por el mayor coste social, la cri-sis econmica y la competitividad de la sociedad ac-tual. Porelloesimportantetenerencuentaquelamejora de la salud integral del paciente, lo que inclu-yelasaludmental,vaarepercutirenunrestableci-mientomsrpido,coningresosmsbrevesyme-nor posibilidad de reingresos por las mismas causas.Levitan y Kornfeld (1981) (citados por Zumbrunnen)encuentran que la colaboracin de los psiquiatras deinterconsulta en la recuperacin de los pacientes in-tervenidos por fractura del cuello del fmur redujo eltiempo de hospitalizacin e increment el porcentajedepacientesquefueronremitidosasudomicilioyno a instituciones, lo que supone un ahorro conside-rable (estiman cifras de 152.000 dlares para 23 pa-cientes tratados). Se han encontrado cifras entre 30y 80% de trastornos psiquitricos en pacientes mdi-co-quirrgicos, as comodatosqueindicanquelospacientes psiquitricos tienden a presentar ms que-jas somticas y hacer ms uso de los servicios mdi-cos que la poblacin general. Pese a ello, el porcen-tajedepacientes querecibenatencinpsiquitricadurante el ingreso en el hospital general va desde elmenos del 1 al 3-15% en los hospitales que cuentanconunbuenserviciode interconsulta psiquitrica(datos tomados de Zumbrunnen, 1991).En cuanto a la evaluacin diagnstica, es im-portante contar con la colaboracin delpersonaldeenfermera, ya que suelen percibir los cambios de es-tado,signosdepresivosodeansiedad,tipoderela-cionesconlosfamiliares,calidaddel sueo,etc,enocasiones mejor que los mdicos encargados del ca-so, ya que observan al paciente durante las 24 horasdel da. Aunque esta informacin sea muy importan-te en el contexto de la psiquiatra de enlace, en mu-choscasosel psiquiatraprefieretenerunaprimeraentrevista con el paciente sin conocer las notas clni-cas, paranotenerideaspreconcebidassobrel, loquemejoralarelacinmdico-paciente.Resultatiltenerunaentrevistaconlosfamiliaresqueatiendenal paciente durante el ingreso para conocer los ante-cedentes personales y recoger datos sobreel am-biente familiar y el funcionamiento psquico premr-bidodel paciente. Asimismo, laactitudteraputicaen muchos casos ha de ser revisada con los familia-res y el mdico encargado del paciente para que ten-ga la mxima efectividad posible.Lasentrevistasconlospacientesmdicosnode-benserprolongadas,yaqueel procesodelaenfer-medad puede facilitar los signos de cansancio. Gene-ralmente se focaliza sobre la preocupacin principalque ha motivado la consulta. En muchos casos resul-ta til el uso de entrevistas semi-estructuradas, as co-modeescalasparagruposdesntomas(EscaladeHamiltonparalaansiedad-depresin(HADS) oEs-cala de Montgomery-Asberg para la depresin o Mi-niMentalStateExaminationparael despistajededeterioropsicoorgnico, entreotras). Traslaentre-vista, convienehacer unresumendelaimpresinglobal que ha recibido el psiquiatra, as como del tra-tamientoqueconsiderams adecuadoylaactitudque va a transmitir al mdico consultor.Hayquetenerencuentaenel diagnsticoquelaenfermedad mdica puede intensificar problemaspersonales previos, aunque en algunos casos les dis-tancia y hace ms manejables. En otras ocasiones elpaciente culpa a la enfermedad o a los mdicos que leatienden de sus problemas personales, lo que les ha-ce sentirse ms inseguros y dificulta su recuperacin.En general, es previsible que el examen fsico rea-lizado por el equipo consultor sea correcto y que ha-yaneliminadolascausasdetrastornospsicoorgni-cos, pero esto no excluye la necesidad de realizar unexamenneuropsicolgico,sobretodoenel casodepacientes en los que es previsible un nivel fluctuantede conciencia o de atencin, como en el caso de pa-cientesancianos(sobretodoenlosqueseaprecianantecedentesdedeterioropsicoorgnico), abusado-resdesustanciaspsicoactivasotrasintervencionesquirrgicas con circulacin extracorprea, entreotros casos.Entrelosproblemasquesurgenenlaevaluacinpsiquitricadelospacientesingresadosenserviciosmdico-quirrgicosdestacanlosaspectosprcticos:el lugar donde se realiza la entrevista, la falta de con-fidencialidad en algunos casos (por ejemplo, cuandodospacientesinmovilizadoscompartenhabitacin),lasinterrupcionesdurantelaentrevistaporlospro-cesosdiagnsticosodetratamientoqueprecisaelpaciente, entre otras. Hay que tener en cuenta que,ms que en otras circunstancias, durante un ingresohospitalario o una enfermedad cualquier ser humanose encuentra ms indefenso de lo habitual y muchasvecesnocomprendelosprocesosqueestntenien-dolugarensucuerpoolostratamientosrecibidos,ocasionalmentedolorososovividoscomohumillan-tes. Ante esto, el psiquiatra debe mostrar una actitudempticaycomprenderqueseencuentraanteunapersonaasustadaquenotieneporquentendersufuncin.La devolucin del paciente o la respuesta a la de-manda puede hacerse inmediatamente tras la evalua-cin,directamenteanteel mdicoencargadooporescrito de manera breve y concisa, o diferida (nuncams de 24 horas), aunque debe ser, as mismo, cortay sencilla, sin que se convierta en un tratado sobreel funcionamientopsicodinmicodel paciente,llenode jerga psiquitrica. En este caso se debe realizaruna breve anamnesis, recalcando los aspectos clavespara el diagnstico (evitando en lo posible comentarporescritolostemasdelicadosoquesuponenque-brantar la confidencialidad del paciente, como puedeser el funcionamientosexual, cuandoestosnosonrelevantes), el diagnstico probable, normalizadocon los tratados de clasificacin actualizados (CIE-10o DSM-IV) de manera que el mdico consultor recibaprcticamente siempre el mismo diagnstico ante elmismo cuadro sindrmico y las recomendaciones te-945raputicas(farmacolgicas,demodificacindel am-biente o recomendaciones familiares).PSICOTERAPIASCuando se decide establecer un tratamiento de ti-po psicoteraputico, se debe tener en cuenta que elpaciente al que pretendemos ayudar en el trabajo deinterconsultaesunpacientesomtico, tieneunen-fermedadquesupone, enprimerlugar, unaheridanarcisista porque se ve a s mismo como imperfecto.Pero, en algunos casos, la enfermedad puede ser vi-vidacomounrefugioantelosrequerimientosdelavida cotidiana, una poca en la que las preocupacio-nes y los problemas cotidianos quedan suspendidos,porloquesetenderaaperpetuartal situacindemanera,frecuentemente,inconsciente.Laenferme-dad, sobre todo en los casos de enfermedades crni-cas, es una forma de vida y como tal produce una se-rie de gratificaciones. El psiquiatra de enlace a vecesdebeenfrentarseconestosretos,loquesupone sercapaz de ofrecer gratificaciones ms rentables.El propsito del tratamiento sera que el pacientecomprenda mejor el proceso de su enfermedad, seacapazdeenfrentarseaellayresponderdemaneraadaptadaasumedio.Cuandotratamosconunpa-cienteconuncuadrocrnico, sehadeconseguirque pueda convivir con su enfermedad, llevando unavida lo ms agradable e independiente posible y limi-tandolosefectosnegativosdelaenfermedadsobrela vida cotidiana. En el caso de enfermedades psico-somticas, se trata de evitar que el paciente se insta-le en su enfermedad obteniendo ganancias secunda-rias, ofrecindole alternativas ms gratificantes ymaduras y ayudndole con sus puntos de conflicto.El self del ser humano est formado por sus ca-ractersticas psicolgicas, lo que piensa de s mismo,ysucorporalidad, lascaractersticasqueatribuyeasuserfsico. (Guimn, 1996). Durantelaenferme-dadsomtica,sobretododuranteuningresohospi-talario, este ser fsico se ve agredido, se siente imper-fecto y no depende de uno mismo como puedehacerloencircunstanciasdesaludcorporal. El pa-ciente somtico ve su cuerpo invadido por los distin-tos mtodos diagnsticos yteraputicos (inclusolacanalizacin de una va, tan habitual para el personaldeunHospital General,suponeunaintrusinenelcuerpo delotro, una agresin ante la que no puedehacerfrente,quecuestionasuslmitesvitales).Estopuedecuestionarlahomeostasisenequilibrioentrepsique y cuerpo, lo que debe ser tenido en cuenta ala hora de tratar con pacientes somticos, enca-madosy/osometidosaunrgimendetratamientoinhabitual para l mismo (alimentacin, horarios rgi-dos, prdida de intimidad incluso para el aseo corpo-ral...).Hasta mediados del siglo XX no se enfatiz el pa-pel delaexperienciadelacorporalidadenrelacinconunomismoyconlosdems. OrtegayGassetdefini el intracuerpo como la experiencia que cadaindividuo tiene de sus rganos internos invisibles. Esesta nocin la que se ve afectada fundamentalmenteduranteel procesodeunaenfermedadfsica, mscuanto ms aguda y severa sea esta.Las terapias corporales, relajacin y biofeedback,estaranparticularmenteindicadas enlapsiquiatrade enlace. La relajacin se ha utilizado en grupos depacientes con dolor crnico y en programas de reha-bilitacin: anginas de pecho, preoperatorios de ciru-gacardiaca,cncer,diabetes,insomnioydermato-sis. (Haynal, 1978). El biofeedback se utiliza encefaleas tensionales y problemas del tracto gastroin-testinal superior(espasmosesofgicosodispepsia),fibromialgiaytortcolisespasmdica.Hayconsensoen que este tipo de terapias mejoran la calidad de vi-da, las alteraciones emocionales y el ajuste social enpacientes mdicos, aunque estos resultados no estnrefrendados por datos numricos en estudios clnicoscontrolados.Las tcnicas de psicoterapia de corte psicoanalti-conoestnnormalmenteindicadasenlaintercon-sulta, por falta de tiempo, de intimidad (por motivosde espacio y por la naturaleza de la interconsulta, dela que el mdico consultor espera una respuesta), demotivacin por parte delpaciente, por su situacin,enmuchos casos, regresivaantelaenfermedadypor la frecuente presencia de dficits cognitivos.CARACTERSTICAS PERSONALESDE LOS PSIQUIATRAS DE ENLACEDebido a la necesaria colaboracin que se precisaparaejercer el trabajodepsiquiatradeenlace, senecesitanunascaractersticasespecialesdel psiquia-tra que se va a dedicar a estos equipos: en primer lu-gar es necesario que pueda mantener buenas relacio-nes con los mdicos somticos, por lo que se precisamucho tacto, tolerancia ante la agresividad que pue-den mostrar cuando se enfrentan a pacientes difci-les, que cuestionan sus habilidades mdicas, flexibi-lidad en el enfoque teraputico, conocimiento de lasenfermedades somticas que sufren los pacientes so-bre los que se le consulta y de las posibles complica-ciones psiquitricas de estas o de su tratamiento, co-nocimientodelafarmacologadelospsicotroposylas interacciones con la medicacin pautada, disponi-bilidad y capacidad de comunicarse de forma precisay sencilla.Zumbrunnen aconseja que las intervenciones seanbreves, pertinentes y eficaces. Hay que tener encuentaqueel ejerciciodelapsiquiatradeenlacepuedeparecerenalgunosmomentosinsatisfactoriopor las limitaciones del tiempo o derivadas de la pa-tologafsica, laincomprensindelosotrosprofe-sionalessanitarios, lafaltadeelaboracindelade-manda por parte del paciente, el mantenimiento delTRATADODEPSIQUIATRA946PSIQUIATRADEINTERCONSULTAYENLACEpapel del psiquiatra interconsultor en el Hospital Ge-neral (sobre todo en los tiempos actuales en los queprima cada vez ms una visin economicista de la sa-lud pblica).Engeneral,alosmdicosconsultoresel aspectoquemslesinteresadelainterconsultapsiquitricaeslainterferenciadelapsicopatologaconsulaborteraputica(p. ej., laobtencindel consentimientopara intervenir para un cirujano).ORGANIZACIN DE UN SERVICIODE INTERCONSULTA Y ENLACELaorganizacindeunserviciodepsiquiatradeinterconsultayenlacedependedefactorescomolacantidad de camas del hospital de referencia, el per-sonal de salud mental disponible, el carcter universi-tarioonodel hospital,lasrelacionesentrelosjefesdeservicio, lascondicioneshistricasygeogrficasdel servicio de psiquiatra, etc.Para organizar unserviciode interconsulta hayquecontarconlaaprobacindelosmdicosdelosotrosserviciosdel hospital,yaseaestaentusiastaoreticente.Laorganizacingeneral dehospital (p.ej.nmerodevisitas, posibilidaddequelosfamiliaresduerman con los pacientes, ingresos de los nios pe-queos con sus madres...) debe ser tenida en cuentaenlaformacindeunaunidaddeinterconsultapsi-quitrica, y es interesante conocer a priori las posibi-lidadesdemodificar el funcionamientodel hospitalen casos concretos.Lacolaboracinconlostrabajadoressocialesesimprescindible ya que enmuchos casos aparecenproblemas sociales, como falta de apoyo socialo fi-nanciero en el momento del alta, que deben ser tra-tados por el profesional que les corresponda, ya queenmuchoscasospuedendificultar larecuperacindel paciente y cuestionar la validez de la funcin delpsiquiatra.Porotrolado, lospsiclogospuedentrabajarenlosprogramasdeinterconsulta, generalmentereali-zando tcnicas de modificacin de conducta, progra-mas de relajacin o tests psicolgicos. Sin embargo,no hay que olvidar que la responsabilidad tica, legaly mdica recae sobre el psiquiatra, que es el mdicoencargadode la psicopatologadel paciente(Cas-sem, 1987).Es preciso, tambin, tener en cuenta la ubicacindel despacho(si esposibleenel Hospital General,cerca de las Unidades con las que se va a trabajar), laasistencia administrativa (secretara, archivo de histo-rias clnicas, admisin de volantes de IC).En la actualidad, va tomando cada vez ms impor-tanciael aspectoeconmico, devaloracindeloscostes, ante el ejercicio de cualquier rama de la medi-cina. Si esto es importante para otras especialidades,resulta trascendental para los psiquiatras de intercon-sulta, yaquenormalmenteseocupandepacientesque no han ingresado por problemas psiquitricos nihan solicitado ser atendidos por psiquiatras. Estas ca-ractersticas hacenque, aparentemente, laconsultadeunpsiquiatraaunpacientesomticopuedasercuestionadadesdeel puntodevistaeconmico(nocura la patologa somtica, motivo del internamien-to).Anteestosdatossehanllevadoacaboestudiosquerelacionanlasduracionesdelosingresosdelospacientes que, teniendo la misma patologa somtica,fueronatendidosonoporpsiquiatras.Enel estudioantedicho de Levitan, (Stotland, 1990), se encuentraque los pacientes que recibieron atencin psiquitricatras una fractura de cadera tuvieron ingresos ms bre-ves, y por lo tanto fueron menos gravosos, que aque-llos en los que no se realizaron interconsultas psiqui-tricas. As mismo, se ha podidoobservar que lospacientes atendidos por psiquiatras de enlace durantelosingresostienenmenosposibilidadesdereingresopor la misma causa que motiv el ingreso previo. To-dos estos datos suponen que la labor de interconsultaresulta rentable econmicamente para el HospitalGeneral y, en algunos casos, puede ahorrar costes demanera importante (descartando la necesidad depruebas diagnsticas especiales ante determinadospacientes con enfermedades psicosomticas).ENFERMERA DE ENLACEEl entrenamientodelaenfermeraenactividadesde enlace psiquitrico, como se ha observado en ex-periencias de funcionamiento conjunto, juega un pa-pel importanteendichaactuacinpsiquitrica, yaque permite elevar la sensibilidad acerca de las nece-sidades psicolgicas de los pacientes, aumentar la to-lerancia hacia las conductas desviadas de los pacien-tes psiquitricos, evitar los conflictos derivados deconductas pocoortodoxas, identificar precozmentelascomplicacionespsiquitricaseinfluirenel staffmdico para remitir los pacientes al psiquiatra.En general, el ATS de enlace se requiere que po-sea formacin en psiquiatra general, experiencia enel manejodepacientespsiquitricos, buenacapaci-dadderelacionarsesocialmente, conautonomayseguridad y capacidad de comunicacin verbal, esta-bilidad emocional, inters por la docencia e identidadprofesional propia, concapacidaddeintegrarseendistintos equipos de trabajo.MEDICINA PSICOSOMTICAEl campo donde parece ms clara la necesidad decolaboracinentreel equipomdico-quirgicoyelpsiquiatra es el comprendido en la Medicina Psicoso-mtica, como rama de la medicina que considera losfactores psicolgicos ylos fisiolgicos inmersos enuntodo,el serhumano,y,portanto,indisolubleseincomprensibles por separado.947El objetivo de la medicina psicosomtica es plural:enfermedadesorgnicasquecursancontrastornospsicolgicos (enfermedades hormonales o neurolgi-cas), aquellas que suelen implicar una reaccin psico-lgica importante (neoplasias otraumatismos gra-ves), trastornos fisiolgicos asociados areaccionessomticas anteestmulos estresantes (taquicardiaohipertensin) y enfermedades psicosomticas pro-piamentedichas, quesuelenaparecerorecidivarseen momentos de crisis vitales.Las enfermedades propiamente psicosomticasson aquellas previamente denominadas funciona-les. Suelen aparecer en momentos de cambio vital,cuando el equilibrio individual se rompe por las nue-vas demandas de ajuste personal (escolarizacin,adolescencia, matrimonio, nacimiento del primer hi-jo, crisis de la mitad de la vida, menopausia y jubila-cin son los grandes hitos en la vida de una personaque pueden poner en peligro su equilibrio psicoso-mtico).LahiptesisdelaquepartelaMedicinaPsicoso-mticaeslaunidadfuncional soma-psique, lainte-raccin de los principios alma y cuerpo, objeto de re-flexin desde Anaxgoras. En muchas teorasfilosficassehaentendidoqueel almayel cuerposon dos entidades separadas con un funcionamientoautnomo e incluso se han pretendido negar los me-canismos psicolgicos desde el materialismo radical.Peseaello, lamayoradelasfilosofasadmitenlaunidad delpsiquismo y elcuerpo. Desde este puntode vista, cualquier enfermedad podra ser considera-da psicosomtica: en enfermedades infecciosas co-mo la gripe, la respuesta del organismo puede estarcondicionadaporrazonespsicosociolgicasquein-crementen la resistencia del organismo frente a la in-feccin.En la gnesis de las enfermedades psicosomticashay que tener en cuenta que las emociones tienen uncorrelatofisiolgicoapartirdelasvasdel sistemanervioso autnomo y de la secrecin hormonalme-diadapor el ejehipotlamo-hipfisis-suprarrenal, acorto y largo plazo respectivamente. El hipotlamo yel sistemalmbico, conectadosformandolaposiblesede orgnica de la vida emocional, proyectanaxones hacia el cortex, desde donde tambin los re-ciben, haciendoal ser humanoconsciente de susemociones y del control de estas. Las complejas rela-cionesdeestimulacin-inhibicinentrelasestructu-ras previas podran ser la base sobre la que aparecenlostrastornospsicosomticoscuandoalgunodelosfactores modifica su homeostasis.Asimismo, los modelos conductuales deanlisisdelaconductaexplicanlas enfermedades psicoso-mticasdesdeel puntodevistadel aprendizaje.Se-gn el condicionamiento clsico o pavloviano, un es-tmuloinicialmenteneutroseasociarademanerainadecuadaconunareaccinfisiolgica, resultandoque tras posteriores presentaciones del estmulo neu-tro,sobretodocuandoestassonprolongadaseneltiempo, el organismo reacciona de la manera que haaprendido, produciendo un funcionamiento patolgi-co.Enel aprendizajeoperantelarespuestadel am-biente depende de las acciones delsujeto. Medianteensayos que utilizaban este paradigma, se ha puestode manifiesto que el ser humano puede controlar, almenos hasta cierto grado, variables como la frecuen-cia cardiaca, la presin arterial, el ritmo alfa o la per-meabilidaddelasvasrespiratorias.Segnestateo-ra, un individuo que aprende a reaccionar demanera inadecuada ante el estrs, con respuestas fi-siolgicasanteeste, cuandoseenfrentaaunmon-tante importante de estimulacin puede llegar a pro-ducircambioshsticosensuorganismo.Lasteorasdel aprendizajeexplicaranfenmenoscomolage-neralizacin (p.ej. transformacin de una alergia cir-cunscrita a una polivalente).Desdelaperspectivapsicodinmicasedescribeelconceptodeconversincomounadefensaineficazante el conflicto, mediante la cual la carga energticade las emociones se encuentra reprimida (por su con-tenido inaceptable para el yo) y se desplaza, transfor-mndoseentrastornossomticos,yaseaporlavapiramidal (que afecta a la musculatura esqueltica enforma de parlisis, convulsiones o espasmos: histeriade conversin) o a travs del sistema nervioso vegeta-tivo, ocasionando sntomas psicosomticos.Alexanderen1952elaborunateoraquerela-cionaba los conflictos desde una perspectiva psicoa-nalticaconciertasmodificacionesfisiolgicas(Gui-mn, 1996). Ante actitudes crnicas de agresividad,rivalidad u hostilidad reprimidas, elsistema vegetati-vosimpticoexperimentaraunasobreestimulacin.Cadaunodelosgrandessndromespsicosomticosse correspondera a una forma de expresin de la fi-jacinpatolgicaaunafasedel desarrollo(lceragastroduodenal: fijacin a la fase oral, deseo de per-manente ingestin, que nunca llega; hipertensin:emergencia de tendencias agresivas propias de la fa-se sdica; asma: grito de llamada a la madre, depen-dencia;estreimiento:fijacinenlafasesadomaso-quista). Cada individuo convierte su neurosis hacia elrgano dbil, aquel representativo de la fase en laque ha quedado fijado o a la que regresa ante reque-rimientos del ambiente que vive como agresivos. Lamusculaturavoluntariaserael soportedesntomasde conversin de tipo histrico.ParaWolff laespecificidadseencontraraenlarespuesta funcional del individuo: ante una situacinamenazante se ponen en marcha respuestas viscera-lesadaptativas, protectoras, defensivasuofensivas,que implicaran distintos rganos (Haynal, 1978).Para otros autores de corte psicoanaltico(Kubie,Margolin, Grinker) la base de los problemas psicoso-mticos es la regresin a etapas anteriores de la vidadonde la diferenciacin entre lo biolgico y lo psico-lgicoesaninsuficiente;as,loscuadrosgravessederivaran de la regresin a un punto de fijacin pre-TRATADODEPSIQUIATRA948PSIQUIATRADEINTERCONSULTAYENLACEgenital (psicosis de rgano para Meng). SegnMitscherlichlaeleccindel rganoenlasenferme-dadespsicosomticassatisfaralosdeseoslibidinalesy los deseos de castigo (Hernndez, 1989).LaescueladeMartysostienequelos enfermospsicosomticos sonpersonas hiperadaptadas a suentorno,conunpensamientooperatorio.Laregre-sinseraunmecanismodedefensaprimitivoantelasfuertestendenciasautoagresivasyautodestructi-vasrelacionadasconel instintodemuerte(Hernn-dez, 1989). Esta fijacin a un nivel narcisista y la fu-sin sujeto-objeto compromete la relacin objetal, yaque el sujeto se identifica totalmente con el objeto. Elresultado sera una persona caracterizada por la ale-xitimia,definidacomoinhibicinneurtica.Mynardsostiene que la patologa psicosomtica aparece anteuna hiposimbolizacin de los afectos y los conflictospersonales, frente a las teoras que suponen esta pa-tologa un modo de expresin de los afectos.En el momento actual, se tiende a una explicacinque integra los modelos previos, como la teora gene-ral de sistemas, que supone un procesamiento en pa-ralelodetodalainformacindisponibleydetodoslos mecanismos implicados en la conducta normal opatolgica humana. Una teora inmunolgica del ori-gendelacolitisulcerosanoinvalidaralaparticipa-cin de factores psicolgicos, as como en el asma laetiologa alrgico-infecciosa, junto con una predispo-sicinhereditaria,seuniraafactorespsicolgicosysociales. Actualmente se considera que en la patolo-gapsicosomticaintervienenvariosfactores:facto-res inespecficos, queperturbanel sentimientodeseguridad del individuo (heridas narcisistas), comopuede ser la prdida de un ser querido; condiciona-mientosorgnicos,probablementeporlaparticipa-cin delsistema neurovegetativo, con una disregula-cin a nivel general; determinantes de rgano,condicionamientosprecocessobreel rganoafecta-do o significacin especfica del rgano, expresin deconflictos intrapsquicos, del simbolismo del lenguajedel cuerpo o de expresiones de actitudes previas.BIOTICAUno de los problemas actuales con los que se en-frentael colectivomdico,ycomotal,lapsiquiatrade enlace, es la ordenacin jurdica de su actuacin y,en un nivel superior, la tica que rige sus actividades.La biotica se ocupa de la relacin mdico-enfer-mo, la confidencialidad y el consentimiento informa-dodel pacienteparaqueleseanadministradosde-terminados cuidados.El psiquiatra de interconsulta muchas veces esconsultadopor otros profesionales delaMedicinapara la evaluacin de la competencia de un pacienteparadardichoconsentimientoinformado, asesoraren procesos grupales y examinar el estado mental ydel carcterdeunapersona. Generalmentepartici-pa,asimismo,enlosComitsdeticaasistencial yComitsticosdeInvestigacinquedebenestarenmarcha en los diferentes dispositivos asistenciales.El psiquiatra de enlace puede encontrarse ante undilema tico en su actividad, aunque debe poseer es-trategias nicas para asistir en la clarificacin y reso-lucin de los dilemas ticos de los otros profesionales(Engel, 1992), ayudando a tener una posicin realis-ta en una decisin, clarificando los aspectos emocio-nales.Enocasionesel psiquiatra, fundamentalmenteensu labor de interconsulta y enlace, es utilizado por losotrosclnicoscomoexpertolegal,encasosenlosque se precisa el asesoramiento de otro clnico, y node un abogado estrictamente, o en casos en los que lapeticin es reducir la ansiedad ante la prctica clnicaquerequieretambinunavisinlegal, comopuedeserlaevaluacindelacompetencia,consentimientoinformadoycapacidadparaaceptar orechazar untratamiento, medidas restrictivas, etc. (Ruiz, 1997).El consentimientoinformadosuponequeel pa-ciente acepta que se le realice una determinadapruebadiagnstica, exploracinotratamiento, ba-sndose en la informacin que ha obtenido del equi-pomdico-quirrgicoquelotrata.Loscasosenlosquenoesnecesarioesteconsentimientoparalala-bor del mdico son los siguientes: incompetencia delpaciente,situacindeemergencia,renunciadel de-rechooprivilegioteraputico(lainformacinenestoscasosdeterioraralasaludfsicaomental delpaciente). Este ltimo punto no queda recogido en lalegislacinespaolaydebeser utilizadodeformamuy restrictiva, no slo ante la ansiedad que generela informacin.Unadelascaractersticasdel consentimientoin-formadoesquedebeservoluntario,intentandoevi-tarlacoaccinquepuedeproducirseenlatransmi-sin sesgada de la informacin.La competencia para tomar decisiones es especfi-caylimitadaaunactoconcreto.Engeneral,enelmbitomdicoseutilizael trminocompetenciaen referencia a la capacidad de toma de decisiones,yaqueladeclaracindeincapacidadtienequeserderivadadeunaresolucinjudicial.Enlavaloracinde la capacidad por parte del psiquiatra de enlace sedebentomar enconsideracinlos beneficios ylosriesgosdeunadeterminadaactuacinasociadoaladecisin negativa o positiva del paciente a que dichaactuacin sea realizada sobre l.Aunqueenlaactualidadnosondemasiadofre-cuentes las demandas contra los psiquiatras, es pre-visible que se incrementen en elfuturo. Ruiz (1997)destaca como causas ms frecuentes de denuncias laconductasuicida, laaccidentalidadyheteroagresivi-dad de los pacientes, los efectos secundarios deriva-dos de los psicofrmacos y la actuacin en urgenciaspsiquitricas. Cita a Cabrera, que recomienda que seexpliquenlos efectos secundarios delos frmacosadministrados.9491. Cassem NH. Massachusetts General Hospital Handbook of General Psychiatry. Mosby Year Book, St. Louis. 3 Ed. 1987.2. Garca-Camba E, Crespo MD, Lobo A, Montoya J, Gonzlez Cajal J, Garca Rodrguez P, et al. Resultados del estudio del Europe-an Consultation Liaison Workgroup en Espaa, sobre efectividad de los servicios de psiquiatra de interconsulta y enlace. Datos pre-liminares. Arch Neurobiol 1997; suppl 2: 23-33.3. Guimn J (ed.). The body in Psychotherapy. Karger. International Congress, Ginebra; 1-3 febrero 1996.4. Haynal A, Pasini W. Abrg de Mdecine psychosomatique. Ed. Masson, Pars 1978.5. Hernndez Martnez.J. Introduccin al concepto de Medicina Psicosomtica. 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Masson, Paris 1992.BibliografaCOSTE DE LAS ACTUACIONESDE PSIQUIATRA DE ENLACEEn los ltimos aos ha crecido el inters por eva-luar el impacto econmico de las intervenciones psi-quitricas en los medios mdicos (Guggenheiz, 1984y McKegney, 1981).Entrelasrazonesqueexplicanesteinterspode-mos destacar la introduccin de los grupos GDR, pa-go prospectivo y casemix en EE.UU., los estudios deSchlensinger (1983) y Humford (1984) que hanpuesto de manifiesto la relacin significativa entre lautilizacin de servicios mdicos y de salud mental, lostrabajos de Hill (1979) y Levitan (1981), en EE.UU.queponenenevidenciaquelasintervencionespsi-quitricas en el Hospital General disminuyen el tiem-po de estancia hospitalaria.Segn el estudio de Lyons y Strain, el timing (mo-mento en que se realiza la interconsulta psiquitrica),correlacionara positivamente con el acortamientode las estancias hospitalarias a travs de una frmulamatemtica que proponen:log (das previos a la interconsulta)Timing =log (das de estancia domiciliaria)As, para500pacientes, conuntimingde0,5,una estancia media de 30 das y un tiempo previo ala interconsulta de 11,2 das, la reduccin del timingde 0,5 a 0,4 disminuira la estancia media en 1,5 d-as,conunareduccindeestanciasde750das.Sisuponemos un coste de 30.000 pts/da, esta dismi-nuicindel nmerodeestanciassupondraunaho-rro de 22.500.000 pts.Enel anlisisdeloscostesdel departamentodepsiquiatradeenlacehayquetener encuentaloscostesdirectosderivadosdelaplantilla, lamedica-cin y las pruebas diagnsticas, los costes indirectos:tiempo dedicado por los psiquiatras, personal de en-fermera y por los familiares.Para la demostracin de la compensacin del cos-te (cost offset) debe observarse que el trastorno psi-quitrico se asocia con un aumento esperado de utili-zacin mdica y de costes (Ackerman et al, 1988, enesta lnea estimaron que los pacientes con un trastor-no depresivo mayor en el Hospital General estn in-gresados 2,5 das ms de lo esperado), el tratamien-to psiquitrico debe mejorar el trastorno psiquitricoy debe reducirse el aumento antedicho del uso de losservicios mdicos.Se ha llevadoa cabounestudiomulticntrico,transcultural europeo sobre los costes producidosporlapsiquiatradeenlaceeinterconsulta(Loboetal, 1997). Aunque los resultados son an provisiona-les se ha realizado en cerca de 15.000 pacientes y sehaobservadocomorasgos comunes entodos lospases europeos:Una baja tasa de consultas (inferior al1,5% delos ingresos).Larga estancia hospitalaria hasta que el pacien-te es remitido a psiquiatra.Estanciamediamayorqueenlospacientesnoremitidos.Alta tasa de pacientes en edad geritrica.Una de las conclusiones principales del estudio hasido destacar la importancia de la deteccin tempra-nadelos pacientes confactores psicolgicos quepuedan complicar el curso de la hospitalizacin.Los resultados espaoles de dicho estudio (Garca-Cambaetal,1997) destacanlabajapeticindein-terconsultas psiquitricas (2,5-4%delos pacientesingresados) frentealosdatosdeprevalenciadeen-fermedadmental enpacientesmdicos, quesuelenalargarlaestanciamedia. Dehecho, laprecocidadenlaintervencindel psiquiatraseharelacionadocon un acortamiento del tiempo medio de estancia.TRATADODEPSIQUIATRA950