Psicoterapia Global o Tratamiento Psicologico Especifico

Por: Lic. Jos Dahab, Lic. Carmela Rivadeneira y Lic. Ariel Minici

Psicoterapia global o tratamiento psicolgico especfico? Revista de Terapia Cognitivo Conductual n 11 | Julio 2006

http://revista.cognitivoconductual.org/

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Psicoterapia global o tratamiento psicolgico especfico? Debate y comparacin de dos modelos de intervencin en clnica psicolgica A diferencia de las primeras dcadas del siglo XX, asistimos hoy a una tendencia hacia la especializacin de los tratamientos psicolgicos enfocados a trastornos concretos. Las grandes escuelas psicolgicas como la Gestalt, el Psicoanlisis o el Existencialismo, propuestas como abordajes explicativos globales del psiquismo, se ponen en tela de juicio a partir del desarrollo de tratamientos especficos en funcin de cada desorden en particular.

Desde esta perspectiva, las grandes teoras psicolgicas ya no deberan aplicarse como formas de psicoterapias globales todo-terreno pues, las investigaciones sobre eficacia apoyan el uso de tcnicas puntuales para problemas determinados. Diversos autores han sealado la enorme cantidad de tipos de psicoterapias existentes. Por ejemplo, en 1980 Henrik identific ms de 250 tipos de psicoterapia; en 1986 tanto Karasu como Kazdin citan aproximadamente 400 modalidades.

Lamentablemente, la eficacia de la mayora de estas terapias no se ha testeado en ensayos cientficos controlados. Los estudios de eficacia procuran discernir el potencial teraputico de tcnicas particulares para problemas determinados. As, por ejemplo, la desensibilizacin sistemtica se revela como el tratamiento ms efectivo para las fobias especficas; la exposicin y prevencin de la respuesta es la tcnica teraputica con mayor apoyo emprico para el trastorno obsesivo compulsivo.




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Vale decir, el debate actual no gira ya en torno a qu orientacin terica tiene la razn, sino cul tratamiento puntual recibe mayor aval emprico para cierto trastorno. Se trata de una tendencia anloga a la de la medicina, en la que existen tcnicas puntuales y diferenciales para diversas patologas.

En vista de que la Terapia Cognitivo Conductual se nutre de la investigacin cientfica, tambin se acompasa al ritmo de los estudios comparativos sobre eficacia. Actualmente, queda claro que ninguna corriente en psicologa en su totalidad puede aplicarse de modo global, para solucionar todos los problemas de todos los pacientes. El avance de la psicologa como ciencia desde 1950 hasta la fecha ha propiciado el desarrollo de tratamientos efectivos, breves y especficos.

Diferencia entre Escuela de Psicoterapia y Tratamiento Psicolgico Frecuentemente, los psiclogos aplican el procedimiento teraputico global que surge de la corriente psicolgica a la que adhieren. De modo amplio, emplean el mismo modelo para los diversos trastornos, ya se trate de los desrdenes psicolgicos menores como problemas de ansiedad, depresin, disfunciones sexuales o de cuadros psicopatolgicos ms complejos, como los de la personalidad o incluso, las psicosis.

Todos los pacientes se abordan desde la misma perspectiva, independientemente de los estudios que identifican cules son los procedimientos ms exitosos. En el presente articulo, usamos la expresin psicoterapia global para referirnos a una tal modalidad de intervencin, ms basada en escuelas o corrientes amplias, por oposicin a tratamientos psicolgicos especficos para trastornos determinados.




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Seguramente, el presente debate conlleva una arista crtica desde un punto de vista tico. La adherencia del psiclogo a un marco terico particular debera constituir un tema de su esfera personal, de sus creencias y filosofa de vida. No obstante, s resulta cuestionable que a raz de una posicin terica cualquiera, desestime el uso de mtodos demostrados eficaces, especialmente cuando se halla frente a un paciente que desea dejar de sufrir.

Definitivamente, los pacientes no suelen preocuparse demasiado por el debate entre escuelas psicolgicas; por el contrario, lo que piden es curarse. El mximo grado de conflicto surge con las escuelas psicolgicas que persisten en aplicar una teora o enfoque general para todos los trastornos psicolgicos pero que adems, no se hallan abiertas a los estudios de validacin cientfica de sus procedimientos.

Por supuesto, y contrariamente a un enfoque de teoras generales, la Terapia Cognitivo Conductual compatibiliza completamente con las nociones de los tratamientos especficos. En virtud de su compromiso con la psicologa cientfica y experimental, los procedimientos se contrastan en investigaciones empricas controladas. Ms an, esta tendencia ya ha alcanzado una expresin formal en las guas de tratamientos psicolgicos eficaces. Ellas constituyen largos listados que resumen los procedimientos que se han evidenciado eficaces para los distintos desrdenes. Presentamos a continuacin, slo con fines ilustrativos, un pequeo extracto de las mismas.




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Trastorno/Diagnstico Tratamiento Psicolgico eficaz Trastorno obsesivo-compulsivo Exposicin con prevencin de la respuesta

Fobias especficas Desensibilizacin Sistemtica Agorafobia Exposicin in vivo

Fobia social Entrenamiento en habilidades sociales + terapia de exposicin

Depresin Modificacin de triada cognitiva y supuestos depresgenos Trastorno de angustia (pnico)

Tcnicas cognitivas: anlisis de evidencia, decatastrofizacin. + Terapia del control del Pnico

Consumo de cocana Programa de reforzamiento comunitario Esquizofrenia Entrenamiento en habilidades sociales Eyaculacin precoz Compresin basilar

Caractersticas de los tratamientos psicolgicos especficos A continuacin, describiremos brevemente algunas diferencias crticas entre los dos enfoques teraputicos planteados. Como se preve con facilidad, la Terapia Cognitivo Conductual se asimila a una terapia psicolgica especfica y no a una psicoterapia global.




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Intervenciones especificas con objetivos precisos y mensurables Este punto conduce inexorablemente a la necesidad de precisin diagnstica y una adecuada evaluacin conductual de la problemtica del paciente. En lugar de utilizar categoras diagnsticas globales como Neurosis, se apuntara a una delimitacin ms exacta como Trastorno de angustia sin agorafobia. La seleccin de tcnicas se hallara luego sujeta al diagnstico y al comportamiento-problema del paciente y guiada por los objetivos concretos que se persiguen. As, por ejemplo, para un paciente con fobia social a quien se le aplica entrenamiento en habilidades sociales, la meta ser iniciar conversaciones en reuniones con personas desconocidas. A los fines de conducir tal tratamiento, el psiclogo deber respetar determinadas fases, verificando la consecucin del objetivo formulado, el cual a su vez, habr de poder cuantificarse. Es decir, el psiclogo no se basa nicamente en el informe verbal y subjetivo del paciente; contrariamente, las mejoras tienen que reflejarse en cambios concretos, en conductas. Alcanzado el objetivo, concluye el tratamiento. En la psicoterapia global, normalmente transcurren meses e incluso aos sin que se formulen de modo explcito objetivos. La direccin del abordaje apunta a horizontes amplios tales como autoconocimiento personal, sentirse mejor, sentir alivio, aceptarse, develar conflictos intrapsquicos o descubrir aspectos de mi personalidad; todos estos, trminos vagos e imprecisos, independientemente de la teora en la cual se alberguen. Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual se caracteriza por expresar las metas de modo claro y preciso. El tratamiento escogido intenta no slo que el paciente se sienta aliviado, sino que piense y se comporte ms saludablemente.




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Tratamiento Manualizado El tratamiento psicolgico consta de pasos definidos que el terapeuta debe conocer y respetar. Por ejemplo, la desensibilizacin sistemtica se compone de los siguientes:

1. psicoeducacin 2. entrenamiento en relajacin muscular profunda 3. construccin de jerarquas de estmulos 4. aplicacin de los estmulos en imaginacin

Adems, cada uno de estos pasos se desgrana en otras actividades puntuales que el terapeuta ensea al paciente. En la psicoterapia global, la intervencin del terapeuta es generalmente ms libre, dependiendo el curso de la sesin de lo que surge en el discurso del paciente.

En la Terapia Cognitivo Conductual, los tratamientos se encuentran manualizados, vale decir, se ajustan a un protocolo de procedimientos previamente establecido y validado en ensayos experimentales. De esta manera, sus pasos son precisos y focalizados; diferencindose de los abordajes que semana tras semana varan en funcin de lo que el paciente relate.

Tratamiento planificado: La terapia psicolgica especfica se distingue por la planificacin que el terapeuta efecta entre sesiones. Opuestamente, la psicoterapia global se caracteriza ms por la eleccin de una intervencin en el mismo momento de la consulta y en estrecha conexin con lo que el paciente espontneamente plantee.




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En Terapia Cognitivo Conductual, el psiclogo intenta prever qu intervenciones realizar en las sucesivas sesiones. Se pretende que las terapias no giren en torno a relatos libres del paciente e intervenciones espontneas del terapeuta sino que se ordenen de acuerdo al plan de objetivos previamente consensuado. En caso que el paciente desee modificar tal plan, el psiclogo deber reajustar el diseo de tratamiento a las nuevas metas.

La planificacin evitar que el psiclogo vaya probando e improvisando tcnicas sin una pormenorizada evaluacin previa del trastorno en cuestin.

Instrucciones puntuales y asignacin de tareas El tratamiento psicolgico focalizado incluye instrucciones y tareas puntuales. A los fines de potenciar la eficacia del tratamiento, se le solicita al paciente que ejecute actividades entre sesiones. Por ejemplo, a un paciente con disfuncin erctil se le indica expresamente que evite la penetracin durante cierta cantidad de das y que slo se concentre en el contacto fsico con su pareja y en la estimulacin mutua durante la relacin sexual.

Tal instruccin se basa en la terapia sexual diseada por Masters y Johnson para revertir la falta de ereccin. La tcnica tiene pasos claramente detallados y figura en las guas de tratamientos eficaces de las disfunciones sexuales. En la psicoterapia global, las intervenciones suelen consistir en comentarios verbales limitados al contexto de la sesin. En efecto, en la mayora de los casos se carece de criterios a partir de los cuales indicar al paciente qu hacer a los fines de solucionar problemas concretos.

En la Terapia Cognitivo Conductual, la asignacin de tareas constituye un ingrediente tan esencial que debemos revisar los ejercicios asignados consulta tras




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consulta. Ello no slo aporta eficacia a las intervenciones sino que adems, nos permite un seguimiento de la evolucin del paciente entre sesiones.

Delimitacin de la duracin El tratamiento psicolgico, a diferencia de la psicoterapia global, posee un tiempo estimativo de duracin. Por ejemplo, el entrenamiento en relajacin muscular profunda consta de 4 5 sesiones; la terapia cognitiva, entre 15 y 20. Los manuales especifican no slo la cantidad de encuentros aconsejados y la duracin de los mismos, sino tambin las actividades a llevar a cabo en cada uno de ello. Una tal manualizacin evita dispersiones innecesarias, no focalizadas en los objetivos teraputicos.

En suma, la Terapia Cognitivo Conductual se inclina por tratamientos psicolgicos puntuales ms que por la implementacin de modelos globales de psicoterapia. En la siguiente tabla, resumimos las diferencias ms crticas entre los tratamientos psicolgicos especficos y la psicoterapia global.

Psicoterapia global, no directiva Tratamiento psicolgico puntual, focalizado

Estudios de eficacia Menor eficacia demostrada.

Mayor eficacia demostrada.

Especificidad Orientada a mltiples trastornos. Orientado a trastornos especificados.

Objetivos y evaluacin

Generalmente globales: no operacionalizados explcitamente.

No habita medir los cambios. Poca importancia a categoras

diagnsticas precisas.

Concretos: expresamente operacionalizados. El cambio debe ser observable y mensurable.

Importancia de categoras diagnosticas precisas.




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Pasos de la aplicacin

Frecuentemente amplios y "espontneos".

Manualizado, con pasos puntuales y precisos.

Planificacin Menos frecuente. Escasa. Previa y necesaria para la aplicacin

de la tcnica.

Duracin Sin duracin estimada; habitualmente, aos. Cantidad de sesiones estimadas

previamente.

Modelos tericos Disciplinas en las que se basa la intervencin teraputica

Psicoanlisis freudo-lacaniano. Psicoanlisis kleiniano. Psicologa social no experimental

(psicodrama, terapias grupales dinmicas)

Existencialismo. Estructuralismo.

En general, corrientes que no se apuntalan en investigaciones cientficas de eficacia.

Predominantemente:

Cognitivismo. Conductismo. Neurociencias Psicobiologa. Psicologa experimental. Psicologa Social experimental.

En general, corrientes con apertura a la investigacin cientfica. (terapia sistmica, constructivismo, terapia interpersonal, psicologa gestltica)

Es de esperar que en el futuro los tratamientos especficos tengan prioridad sobre los enfoques globales. En palabras breves y concretas, sera conveniente que la eleccin de determinado procedimiento teraputico se realice no en funcin del marco terico que cobija al psiclogo de turno, sino a partir de los estudios de eficacia teraputica. Las discusiones tericas entre corrientes no deberan cobrar un tal protagonismo que impidan la aplicacin de tratamientos eficaces. El ocaso de las escuelas de psicoterapia dara lugar definitivo a la unificacin de la psicologa clnica bajo el ala del mtodo cientfico.




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Bibliografa: Mustaca, A. (2000): El ocaso de las escuelas de psicoterapia. Gavino, A. (2004): Tratamientos psicolgicos y trastornos clnicos. Alvarez y cols. (2003): Gua de tratamientos eficaces: Vol 1.

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