PSICOTERAPIA EN EL SSP (PSICOTERAPIA DE GRUPOS)

Fecha: 18/11/2005Ponente: Gloria Roldán Maldonado.Psicóloga Clínica del Hospital de Día S. M. (GRANADA NORTE).

NECESIDADES AcontecimientosCríticos

RECURSOS

Personales Sociales Económicos

INCIDENCIA DE UN PROBLEMA

PRESUPONE LA EXISTENCIA DE ELEMENTOSVULNERABLES COGNITIVOS NEGATIVOS,PREEXISTENTES Y RELATIVAMENTE ESTABLES,QUE PREDISPONEN EN DIRECCIÓN A LADEPRESIÓN Y A LA ANSIEDAD (PROBLEMASEMOCIONALES): CREENCIAS, SUPOSICIONES, ACTITUDES,VISIONES DEL MUNDO Y ESQUEMAS SOBREUNO MISMO.

PSICOTERAPIA GRUPAL COGNITIVO- CONDUCTUAL.

PROGRAMAS ESTRUCTURADOS DE APRENDIZAJE SOCIAL CON METODOLOGÍA EMINENTEMENTE PSICOEDUCATIVA.

SIGUEN EL MODELO DE AFRONTAMIENTO: “El aprendizaje de actitudes y competencias personales que la persona puede aplicar para resolver problemas presentes y futuros y potenciar su satisfacción vital”.

MODELO PSICOEDUCACIONAL“LOS PACIENTES” SON CONTEMPLADOS

COMO PERSONAS CAPACES DE APRENDER Y APLICAR LAS COMPETENCIAS. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA PROPORCIONA UN AMBIENTE INTERPERSONAL EN EL CUAL, EL PACIENTE PUEDE EXPERIMENTAR SU PROPIA SENSACIÓN DE VALÍA, SIGNIFICANCIA Y GENERAR EL SENTIMIENTO DE AUTOEFICACIA.

FUNCIONAMIENTO HUMANO BASADO EN LA INTERRELACCIÓN ENTRE COGNICIÓN, EMOCIÓN Y CONDUCTA.LOS PROCESOS COGNITIVOS O SIMBÓLICOS

JUEGAN UN PAPEL FUNDAMENTAL EN EL DESARROLLO, MANTENIMIENTO Y MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA HUMANA DESADAPTADA.MÉTODO SOCRÁTICO, EMPIRISMO

COLABORADOR Y DESCUBRIMIENTO GUIADO.

OBJETIVO: IDENTIFICAR, ANALIZAR Y MODIFICAR PENSAMIENTOS ERRÓNEOS QUE INFLUYEN NEGATIVAMENTE EN LOS ESTADOS EMOCIONALES Y CONDUCTAS DE LOS INDIVIDUOS. ADQUIRIR REPERTORIOS COMPORTAMENTALES NUEVOS.

HABILIDADES.HABILIDADES. MODELO DE RESOLUCIMODELO DE RESOLUCIÓÓN DE N DE PROBLEMAS.PROBLEMAS.

Priorizar las capacidades para identificar y resolver problemas.

Capacidades de predecir las expectativas y reacciones de los demás, así como de anticipar las consecuencias de sus propios comportamientos:

1. Detectar correctamente señales sociales relevantes: (status, emociones, objetivos a corto plazo y largo plazo).

2. Procesar correctamente las señales percibidas: (predecir el impacto de cada opción en el otro, en los objetivos y seleccionar la mejor opción).

3. Emitir la respuesta pertinente: contacto visual, voz, volumen, fluidez, postura, expresión verbal, control emocional … etc

1. El objetivo de cambio es el comportamiento (cognición, emoción y conducta).

2. Programa prefijado.3. Rol del terapeuta activo y directivo.4. Programa; estructurado de aprendizaje social. Se

delimita:

LA SECUENCIA, ORDEN Y DURACIÓN.

ROL A DESEMPEÑAR POR CADA UNO.

ESTRUCTURA DE LAS SESIONES.

TÉCNICAS O MÉTODOS CONDUCTUALES ESPECÍFICOS.

EJERCICIOS Y/O TAREAS PARA CASA.

EVALUACIÓN: QUÉ TIPO Y EN QUÉ MOMENTO.

PROBLEMAS POSIBLES Y ESTRATEGIAS CONDUCTUALES PARA AFRONTARLOS.

LOS RECURSOS A UTILIZAR Y MATERIAL PSICOEDUCATIVO.

5. Objetivos terapéuticos operativos y concretos en términos de cambio conductual.

6. Conducido según los principios del APRENDIZAJE HUMANO. Se diseña la relación con los componentes del Grupo como una estrategia terapéutica más.

7. El énfasis se desplaza de lo “problemático” a “las posibles soluciones”.

8. El lenguaje y la atención se centra en lo “observable” y “descriptivo”.

9. La idea de “enfermedad” de características personales “invariables” se cambia por otra más operativa de “comportamientos aprendidos” o “a aprender”. Se pasa del “YO SOY” al “YO ME COMPORTO”.

10. Se modifica rol del paciente (pasivo, desconocedor, diferente), por otro de “PERSONA QUE APRENDE” (Activa, conocedora, e igual que el terapeuta).

1. DISEÑAR LA EVALUACIÓN:

DEFINIR CRITERIOS DE SELECCIÓN (V.G.: edad, sexo, trastorno, nivel cultural).

INSTRUMENTOS ANTES, DURANTE Y DESPUÉS.

IMPORTANTE:

- Individualización- Homogeneidad

HOMOGENEIDAD (3 VARIABLES):- Edad- Ritmo de aprendizaje- Psicopatología

2. ELABORACIÓN. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN.3. INTERVENCIÓN, DESARROLLO DEL PROGRAMA.4. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO.

1) PROTOCOLO ENTREVISTA PRIMER CONTACTO.2) HISTORIA CLÍNICA3) INSTRUMENTOS en función de los siguientes criterios:

A. Ser sensibles a un nivel cultural.B. Economía. Fáciles de comprender y administrarpor diferentes profesionales.C. Recoger las áreas básicas para la elaboración delprograma y la contrastación de los resultados: variablesclínicas y/o psicopatológicas y variables Psicosociales.

4) CRITERIOS DE SELECCIÓN- Edad- Gravedad del problema- Ritmo de aprendizaje homogéneo

Diseñar procesos de evaluación que, siendo fiables y válidos, sean ágiles y económicos y permitan establecer árboles de decisión para organizar y planificar la oferta terapéutica.

LAS 4 FASES DE EVALUACILAS 4 FASES DE EVALUACIÓÓN N SON:SON:

PRETRATAMIENTO

POSTRATAMIENTO

DESARROLLO DEL PROGRAMA

SEGUIMIENTO A LOS 6 MESESPara ello se utilizaron:1. ESCALAS DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL:

Inventario de depresión de BECK

Escala de evitación y ansiedad social de Watson y Friend

Escala de asertividad de Rathus

Escala de ansiedad manifiesta de Taylor

Cuestionario de temor a la valoración negativa

Cuestionario de habilidades sociales de Mariana Segura.

Escala de actitudes disfuncionales

2. OBSERVACIÓN3. AUTOREGISTROS4. AUTOINFORME SUBJETIVO LIBRE

TERAPIA DE LOS TT. DE PERSONALIDAD EN GRUPO:

1. Tras la evaluación diseñar programas de intervención adaptado. Igualar ritmo de aprendizaje y edad.

2. No prestar cuadros clínicos graves en el eje 1 (tratados previamente).

3. Sesiones semanales de 90 minutos.4. Número de componentes de 8- 12

componentes.5. Duración 2 años.6. Equipo terapéuticos: Terapeuta, coterapeuta y

observador.

COGNITIVO CONDUCTUAL(módulos estructurados de aprendizaje Social).1. PSICOEDUCACIÓN2. ENTRENAMIENTO EN COMPETENCIAS:

HHSS.

Resolución de problemas cotidianos

Manejo de recursos comunitarios, uso del tiempo libre y actividades ocupacionales.

Autocontrol emocional (hostilidad, ira, ansiedad)

3. RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

ESTRUCTURA DE LAS SESIONES:

REVISIÓN PSICOPATOLÓGICA: Comentario y valoración del estado de los pacientes.

CONCEPTUALIZACIÓN Y SÍNTESIS de la sesión anterior.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS EJERCICIOS ENTRE SESIÓN. Dificultades, características y generalización. Feedback y refuerzo discriminativo.

4) Presentación de los objetivos y contenidos terapéuticos según programa:

Análisis de la habilidad o estrategia.

Ensayo conductual. modelado. Observación y feedback.

Análisis cognitivo (¿Cómo se sienten? ¿Qué está ocurriendo? ¿Qué piensan? ¿Qué consecuencias pueden tener?... )

Refuerzo discriminativo y feedback.

Conclusiones (a veces extraídas del propio grupo)

5) Asignación de ejercicios entre sesión.

Entrenamiento en competencia social1. Ejercicios preparatorios (sensibilizadores,

activadores … dinamizadores)

Fábulas, metáforas … (Aguilucho, Ulises, Ostra- Pez)

2. Discusión en grupo (estimulando la participación mediante el método socrático) de:

Ventajas e inconvenientes de cada una de las habilidades objeto de aprendizaje.

Pensamientos negativos que interfieren en la exhibición de ese comportamiento y pensamientos alternativos más positivos.

3. Instrucciones: descripción de la habilidad; componentes conductuales concretos (material escrito).

4. Modelamiento en vivo. Aprendizaje observacional.

5. Práctica manifiesta o ensayo conductual. Feedback.

6. Tareas para casa.

1 GRUPO DE ENTRENAMIENTO EN HHSS. Y AUTOCONTROL EMOCIONAL CON MUJERES EN GRUPO:

GRUPO: N=6

16 SESIONES SEMANALES DE 90 MINUTOS (3 MESES). POBLACIÓN CLÍNICA.

MÓDULOS:- HABILIDADES SOCIALES- AUTOCONTROL EMOCIONAL (RELAJACIÓN).- RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

5 GRUPOS DE INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL CON MUJERES EN UN MEDIO COMUNITARIO:

(154 MUJERES).

PSICOEDUCATIVOS. CARÁCTER PREVENTIVO.GRUPOS DE LA COMUNIDAD (ASOCIACIONES).

10 SESIONES. 90 MINUTOS SEMANALES.

PROBLEMAS ANSIOSO DEPRESIVOS EN LA MUJER Y SU RELACIÓN CON LOS ESTILOS DE VIDA. ROL SOCIAL.

IDENTIDAD FEMENINA TRASTORNOS EMOCIONALES

7 GRUPOS EN ENTRENAMIENTO EN COMPETENCIA SOCIAL Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS CON PSICÓTICOS CRÓNICOS:

PSICÓTICOS. MAYORÍA ESQUIZOFRÉNICOS.

SESIONES DE 90 MINUTOS SEMANALES. 60 SESIONES.

MÓDULOS:- PSICOEDUCACIÓN.- HABILIDADES SOCIALES.- RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

3 GRUPOS DE INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL CON PSICÓTICOS JÓVENES:

N: 8

EDAD: 24- 35 AÑOS. (X= 32)

MAYORÍA: ESQUIZOFRÉNICOS

APROX. 3 AÑOS (100 SESIONES, PERIOCIDAD SEMANAL, 1 HORA)

MÓDULOS:- PSICOEDUCATIVO- ENTRENAMIENTO EN COMPETENCIAS- ESTIMULACIÓN COGNITIVA- REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA.- RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

3 GRUPOS EN ENTRENAMIENTO EN HHSS. Y AUTOCONTROL EMOCIONAL CON ADOLESCENTES:

3 GRUPOS. X=8

16 SESIONES SEMANALES DE 90 MINUTOS.

MÓDULOS:- HABILIDADES SOCIALES- AUTOCONTROL EMOCIONAL- RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

3 GRUPOS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS NEURÓTICOS GRAVES:

GRUPOS: N=10, N=12, N=8

SESIONES SEMANALES DE 90 MINUTOS.

MÓDULOS:- REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA- HABILIDADES SOCIALES

2 GRUPOS DE TERAPIA COGNITIVO- CONDUCTUAL EN GRUPO CON TRASTORNOS NEURÓTICOS DE LARGA EVOLUCIÓN:

GRUPO 1: N=11 JÓVENES.

GRUPO 2: N= 12 ADULTOS.

SESIONES SEMANALES DE 90 MINUTOS.

APROX. 25 SESIONES

MÓDULOS:

- REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA- HABILIDADES SOCIALES

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

APRO AM REA PERF DERE OMNI AUTO

MUESTRA 1MUESTRA 2MUESTRA 3

PUNTUACIONES MEDIAS EN PUNTUACIONES MEDIAS EN LAS SUBESCALAS DEL DAS:LAS SUBESCALAS DEL DAS:

PUNTUACIONES MEDIAS EN DAS (ANTES Y DESPUÉS):

-6

-4

-2

0

2

4

6

APRO AM REAL PERF DERE OMNI AUTO

ANTESDESPUÉS

0

2

4

6

8

10

12

14

ANTES DESPUÉS SEGUIMIENTO

AdecuadaInihibidaInadecuada

6,3 10,6 13,2 7,6

5,4

3,8 5,6 3,9 3

0

5

10

15

20

25

ANTES DESPUÉS SEGUIMIENTO

22,6

6 5

0

5

10

15

20

25

ANTES DESPUÉS SEGUIMIENTO

13,3 13,224,9

0

2

4

6

8

10

12

ANTES DESPUÉS SEGUIMIENTO

12 4,3

5,4

02468

1012141618

ANTES DESPUÉS SEGUIM

AnsiedadDepresiónVulnerabilidad

10.6 7,1 5

17,3 12 7,6

14 9,1 5,8

POTENCIA LA EFICACIA(Incrementando la motivación y grado de

Generalización).

PROPORCIONA OPORTUNIDADES NATURALES Y ESPONTÁNEA PARA PRACTICAR LAS HABILIDADES.

EL REFORZAMIENTO DE LAS HABILIDADES APRENDIDAS SE AMPLÍA POR MEDIO DE LA RETROALIMENTACIÓN DE LOS PACIENTES.

SE MULTIPLICAN LAS OPCIONES DE MODELADO Y RESULTAN MÁS CREIBLES SI LAS LLEVA A CABO LOS COMPAÑEROS.

SUPONE UN AHORRO DE TIEMPO Y ESFUERZO A PACIENTE Y TERAPEÚTAS.

POSIBILITA UN MEDIO IDÓNEO PARA EL MODELADO Y ENSAYO DE CONDUCTA.

FACILITA LA GENERALIZACIÓN.

PROVEE DE UN FEEDBACK INMEDIATO (PROPORCIONADO POR LOS DEMÁS Y EXPRESADO EN TÉRMINOS COMUNES Y CERCANOS AL SUJETO).

PROVEE DE UN MAYOR NÚMERO DE ALTERNATIVAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

PROVEE UNA FUENTE DE REFUERZO MUCHO MÁS EFECTIVO, AUMENTA LA MOTIVACIÓN Y DISMINUYEN LOS ABANDONOS.

OPORTUNIDAD “MÁS REAL” DE EVALUACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LOS SUJETOS (ENTORNO SOCIAL NUEVO).

EL CONSTATAR QUE “NO SOY EL ÚNICO QUE TIENE ESTE TIPO DE PROBLEMAS”. FACTOR ANSIOLÍTICO Y MOTIVANTE.

SE MULTIPLICAN LOS OPCIONES DE MODELAMIENTO Y RESULTAN MÁS CREIBLES SI LAS LLEVA A CABO LOS COMPAÑEROS.

LOS COMPAÑEROS PUEDEN AYUDAR EN LA REALIZACIÓN DE LAS TAREAS PARA CASA.

LA MOTIVACIÓN PARA SEGUIR EL ADIESTRAMIENTO SURGE A PARTIR DE LOS PACIENTES “VETERANOS” MÁS AVANZADOS.

LAS ORIENTACIONES Y EXPECTATIVAS FAVORABLES SOBRE EL ADIESTRAMIENTO PUEDEN BRINDARSE TANTO POR LOS COMPAÑEROS COMO POR LOS TERAPEUTAS.

LOS OBJETIVOS DELIMITADO Y ACEPTADOS POR EL GRUPO SE MUESTRAN MÁS EFECTIVOS Y REFORZANTES.

FUNCIÓN PREVENTIVA.

Disminución del número de recaídas; mediatizada por un mejor cumplimento de las pautas terapéuticas prescritas. Es decir una mayor adherencia al tratamiento.

Creación- aceptación de la “conciencia de enfermedad”, despenalizándola de todos los prejuicios sociales que contribuyen al mantenimiento por parte del paciente de actividades “negadoras” tremendamente peligrosas para su pronóstico y evolución.

Identificación por parte del propio paciente de síntomas “prodrómicos” de descompensación, permitiendo así un abordaje precoz de los mismos y evitando penosas consecuencias posteriores.

El apoyo, el acompañamiento en el drama personal del esquizofrénico.

La conciencia grupal, capaz de generar iniciativas y crear actitudes más de lucha por la reinserción y más opuestos al deterioro y apragmatismo que genera la enfermedad.

Por todo lo expuesto, podemos concluirque se consiguieron los objetivosprogramados y se mantuvieron en elseguimiento tal y como nos muestranlos resultados obtenidos en laevaluación diseñada. El formato grupalfavorece la consecución de los mismos.

Tras esta experiencia concluimos, que es degran utilidad ofertar desde los ServiciosPúblicos Terapia Cognitivo Conductual engrupo. Los resultados nos muestran laeficacia de este tipo de intervenciones. Lapsicoterapia de grupo, reducen los costesaumentando significativamente losbeneficios, constituyendo una oferta decalidad en los tratamientos en el SAS.