RESUMEN

La intervención pediátrica no debe limitarse al cuidado somático,aunque lo incluya, el problema consiste en pasar del modelo biologicis-ta a un modelo bio-psico-social real. Por ello son fundamentales aspec-tos del desarrollo y de lo relacional en la práctica cotidiana. Pero ¿estoque exponemos es psicoterapia?

Lo que contemplan las legislaciones europeas sobre psicoterapia loconsideran como el primer escalón de la psicoterapia: manejo de situa-ciones, contención, evitar la yatrogenia, ayuda y escucha...

¿Cómo aplicarlo? Desde las consultas de inicio, seguimiento de losprogramas de crecimiento y desarrollo del niño sano, actividades pre-ventivas y de educación para la salud, pero también: seguimiento deprocesos crónicos.

Manejar estas situaciones complicadas, aunque sean habituales, seincluye en el saber científico, pero también en el arte del ejercicio pro-fesional. Para ser psicoterapeuta se requiere una formación teórica, unentrenamiento práctico, un proceso de conocimiento personal y unperiodo de supervisiones pero, además, unas características personalesde empatía y escucha y manejo de las propias emociones... Para dedi-carse a la infancia y adolescencia: conocer, al menos, las líneas maestrasde la propia infancia y adolescencia...

Todo ello va más allá de las perspectivas teóricas, son actitudes ycompromisos.

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TallerPSICOTERAPIA BREVE

EN LA CONSULTA PARA PROBLEMAS

FUNCIONALES FRECUENTES

Moderadora:María Jesús Esparza OlcinaPediatra, CS Barcelona, Móstoles, Madrid

Ponente/monitor:

� José Luis Pedreira MassaPaidopsiquiatra. Hospital de Día Psiquiátricode Adolescentes-Hospital Universitario Príncipede Asturias,Alcalá de Henares, MadridPresidente Sección Psiquiatría Infantil AEP

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?

Pedreira Massa JL. Psicoterapia breve en la con-sulta para problemas funcionales frecuentes. En:AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2004.Madrid: Exlibris Ediciones, 2004: p. 279-296.

Psicoterapia breve en la consulta para problemas

funcionales frecuentes

José Luis Pedreira Massa Paidopsiquiatra, Hospital de Día Psiquiátrico de Adolescentes-Hospital

Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid.Presidente Sección Psiquiatría Infantil AEP

jlpedreira@psiquiatria.com

Madrid 11 al 13 de noviembre de 2004

www.aepap.org

“La vida es breve; la ciencia extensa; la ocasión fugaz;la experiencia insegura; el juicio difícil. Es preciso no sólo

disponerse a hacer lo debido uno mismo, sino además elenfermo, los que le asisten y las circunstancias externas.

En cualquier enfermedad, mantener la mente sana yestar bien dispuesto es buena señal. Lo contrario, mala.”

Hipócrates

INTRODUCCIÓN

Durante bastante tiempo el término de psicoterapiaen la infancia ha estado ligado a un tipo de intervencio-nes que se incluían en alguno de estos apartados1:

1. Una intervención de tipo “menor” para abordarlos trastornos de la infancia, ya que no eran “gra-ves”.

2. Una intervención que excluía otro tipo de abor-dajes, lo que durante tiempo se vio como unenfrentamiento entre biologicismo y psicologi-cismo.

3. Una intervención para ser desarrollada por“otros” profesionales que no fueran psiquiatras.

4. Una intervención basada en “convencer”,“menta-lizar”,“motivar”,“charlar”,“caer bien o empatizar”.

Alemania, Austria e Italia han emitido leyes sobre elejercicio de la psicoterapia en el periodo 1990-962. Enlas tres legislaciones se contemplan las bases generalesde la European Federation of Psychotherapy, que se re-sumen en tres niveles formativos3: uno para los sanita-rios generales (médicos de familia y especialidadesmédico-quirúrgicas) que aborda la relación médico-pa-ciente, el abordaje familiar, la información del diagnósti-co y tratamiento, el seguimiento de procesos y los com-ponentes psicosomáticos; este primer nivel precisa entorno a las 200 horas (20 créditos) que se desarrollanen los dos últimos años de la especialidad correspon-diente. El segundo nivel corresponde al manejo psico-terapéutico de Psiquiatras y Psicólogos Clínicos para su

práctica cotidiana, precisa de un mínimo de 350 horas(35 créditos) a lo largo de los cuatro años de la espe-cialidad y contempla la realización de contenidos teóri-cos y supervisiones clínicas. El tercer nivel es para obte-ner la acreditación de psicoterapeutas, para lo que sepide un mínimo de 500 horas teóricas (50 créditos) y250 horas teórico-prácticas y supervisiones (25 crédi-tos) que se desarrollan en cuatro años.

Por lo tanto: las psicoterapias se constituyen en for-mas de intervención sanitaria reconocidas en nuestroordenamiento legal y las disposiciones europeas tien-den a recomendar que la atención psiquiátrica a lainfancia y la adolescencia tenga esta orientación psico-terapéutica de forma explícita. En este sentido parecepertinente reflexionar sobre el concepto, límites técni-cos, indicaciones, contraindicaciones, profesionales, dis-positivos y tareas que –en nuestro criterio– deben sercontemplados en esta orientación.

ESQUEMA DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Bleger elaboró un esquema de intervención para con-siderar que tuviera un efecto psicoterapéutico, dicho es-quema fue modificado y adaptado a la infancia en lossiguientes términos:

1. Intervención individual: para asumir el sufrimientodel sujeto, la situación del desarrollo y evoluciónde los procesos y, por fin, la maduración emocio-nal y afectiva de los sujetos.

2. Intervención grupal: asume la relación con lospares, es decir, con los amigos, compañeros y lasdificultades que aparecen en dicha relación. P.e.la función del liderazgo, el retraimiento social, lasdificultades de comunicación.

3. Intervención familiar: consiste en elaborar la his-toria familiar a nivel significativo de sus integran-tes, orientar en las dificultades que van apare-ciendo a lo largo de las distintas crisis familiares.

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4. Intervención institucional: este tipo de inter-vención tienen su origen en abordar los dife-rentes lugares en los que se desarrolla la vidadel niño. Cuatro son los grupos sobre los queincidir, con una orientación terapéutica: incre-mentar la capacidad de discriminación de losproblemas que aparecen en los niños; deriva-ción y su técnica desde una institución a la otrade aquellos casos que precisen atención; devo-lución de los contenidos encontrados comocompromiso para asegurar una correcta rela-ción interinstitucional y desarrollar un métodode contención como fundamento de la inter-vención conjunta.

5. Intervención comunitaria: persigue la modifi-cación de actitudes, la movilización y coordina-ción de los recursos asistenciales en el territo-rio.

INTERVENCIONES CON EFECTOS PSICOTERAPÉUTICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

I. Características definitorias

No todas las intervenciones que se desarrollan so-bre problemas o disfunciones o trastornos mentales dela infancia y la adolescencia tienen las características deser psicoterapias. Pero dichas intervenciones puedentener unas consecuencias psicoterapéuticas para elsujeto, a pesar de que en sentido estricto no sean unapsicoterapia. Mejoran de forma ostensible la autoesti-ma del sujeto y su adaptación al medio social. Las ca-racterísticas definitorias de este tipo de intervencionesque no son estrictamente una psicoterapia son las si-guientes1:

1.1. No necesitan realizar un encuadre preciso detrabajo, pudiendo ser programadas o puntuales.

1.2. Las orientaciones y la intervención técnica pue-den ser directivas, en determinadas circunstan-cias (p.e. dar consejos).

1.3. Pueden tener contenidos meramente educati-vos (p.e. la psicoeducación familiar, las escuelasde padres).

1.4. Se pueden y suelen realizar en contextos no ex-clusivamente sanitarios (p.e. la escuela, el barrio).

1.5. No presuponen el concepto de sufrimiento enel niño ni la existencia de un trastorno mental,sino que basta con meras disfunciones.

1.6. Los profesionales no precisan ni formación niacreditación específica en psicoterapia.

1.7. Las intervenciones pueden ser desarrolladas pordiversos profesionales (p.e. educadores, trabaja-dores sociales, educadores familiares o comuni-tarios).

1.8. Se pueden realizar en diversos contextos de lavida del desarrollo del niño.

II.Tipología de las intervenciones con posiblesefectos psicoterapéuticos

2.1. Intervenciones directas sobre el niño o adolescente

2.1.1.Psicomotricidad: los tratamientos psicomotricesno son curativos, sino que representan una técni-ca complementaria para otros tratamientos y, enocasiones, facilitan otro tipo de intervenciones.Las indicaciones clínicas pueden sistematizarse enlas siguientes: debilidad motriz o retraso motorglobal (paratonías, hipotonías, deficiente coordi-nación); trastornos de lateralidad y/u orientacióntémporo-espacial; dispraxias constructivas y/o de-ficitarias; caracteriopatías con inestabilidad, impul-sividad y pobreza en fantasmización; organizacio-nes límites y prepsicosis con escaso investimientocognitivo y presentación disarmónica con inhibi-ción, descoordinación, y agitación.

2.1.2.Logopedia: consiste en tratamientos dirigidos alos trastornos del lenguaje. Fundamentalmente

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para los de articulación, pero también para otrotipo de trastornos. Las dislalias, disartrias y disfa-sias, sean primarias o secundarias, son su princi-pal campo de intervención.

2.1.3.Técnicas de rehabilitación educativa: son técni-cas psicopedagógicas tendentes a facilitar el pro-ceso de aprendizaje, bien sea de forma primaria(p.e. técnicas de estudio) o para superar otrotipo de trastornos (p.e. reeducaciones para ladislexia, la discalculia).

2.1.4.Actividades de sociabilización: consisten en téc-nicas para aportar habilidades sociales, cuandoexiste algún tipo de trastornos. P.e. actividadesde la vida diaria, hábitos de la vida cotidiana.

2.1.5.Estimulación precoz: son técnicas estimulativasque se establecen en los primeros años de lavida del niño y tienden a aportar estimulacionesmás o menos selectivas sobre capacidades dis-minuidas, bien sea por la existencia de una causasomática o sensorial.

2.2. Intervenciones indirectas

2.2.1.Algunas intervenciones familiares: P.e. psicoeduca-ción familiar o algunas intervenciones sistémicas.

2.2.2.Ayudas sociales: apoyo social a la familia, recur-sos económicos o educativos.

2.2.3.Apoyos psicopedagógicos en la escuela, aquellosque están sujetos a la adaptación curricular yapoyos especiales.

2.2.4.Interconsulta y enlace: es un estilo de trabajo yde relación entre dos niveles diferentes de aten-ción (p.e.Atención Primaria y Atención Especia-lizada), sobre todo del sistema sanitario.

2.2.5.Actividades de sociabilización: tendentes al cono-cimiento del medio, a estimular actividades extra-escolares.

PSICOTERAPIA EN LA INFANCIA

I. Principales modalidades de psicoterapia en la infancia y la adolescencia

1.1. Dirigidas al sujeto y al problema

1.1.1.Counselling: no consiste en el consejo general,sino que es una técnica difícil pues pretendeaconsejar sobre la dificultad específica de cadaniño y cada familia, pero partiendo de su reali-dad concreta y con orientaciones sintónicascon su forma de pensar y con su propia histo-ria, por lo tanto permite variabilidad frente a unmismo problema, no es generalizable y precisade conocimientos clínicos y dinámicos específi-cos.

1.1.2.Consulta-terapéutica: consiste en señalizacio-nes realizadas en el seno de las entrevistas deevaluación. Dichas señalizaciones van permi-tiendo abordar dificultades madurativas y rela-cionales en el contexto histórico y del desa-rrollo en el que surgen. Son elementos dinami-zadores de gran contenido simbólico y permi-ten a cada sujeto la aprehensión de dicho ma-terial de forma progresiva. Dichas señalizacio-nes tienden a la autonomía del niño y de lafamilia.

1.1.3.Psicoterapia focal y breve: permite abordardeterminadas situaciones conflictivas de for-ma aislada y durante un tiempo determinado,sin necesidad de realizar engranajes complica-dos.

1.1.4.Psicoterapia profunda: persigue delimitar la rela-ción de los problemas con el discurso del in-consciente. Es propia del psicoanálisis, su con-cepto de “cura” no se relaciona con la desapari-ción de los síntomas clínicos y tiende a la supe-ración del esquematismo de las formas clínicas,pretende una intervención más estructural yelaborativa.

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1.2. Referidas a la modalidad de abordaje

Destacamos la Psicoterapia diádica que consiste enuna modalidad en la que la figura materna y el niño seencuentran presentes, dedicando una parte de la sesióna trabajar con el niño y otra parte para trabajar con lainteracción madre-niño. Es un método que fundamen-talmente se emplea en las psicoterapias para trastornospsicopatológicos de la primera infancia y, más excepcio-nalmente, en etapas posteriores cuando el vínculomadre-hijo reviste unas especiales características desimbiosis4.

II. Condiciones para desarrollar una psicoterapia

2.1. El psicoterapeuta en la infancia y la adolescencia

Debe tener unas características personales de recep-tividad y flexibilidad, de empatía y capacidad de escucha.La mayoría de los autores señalan que el psicoterapeu-ta de la infancia y la adolescencia debe tener asumidosy elaborados su propia infancia y su desarrollo, de talsuerte que evite realizar proyecciones y/o rechazar aalgún tipo de patologías o a un determinado niño.Además se precisa una formación escrupulosa tantodesde la perspectiva teórica (conocimientos) comopráctica (obtención de habilidades tanto técnicas comopersonales), lo que debe completarse con supervisio-nes clínico-terapéuticas. La Federación Europea deAsociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) recomiendaque esta formación se realice en, al menos, cuatro años.

2.2. El local

Debe ser un local amplio, luminoso y cómodo, tantopara el psicoterapeuta como para el niño y adolescente.

2.3. Dotación

La dotación básica cuenta con el cajón de los jugue-tes, en el que se deben incluir : un muñeco, un peluche,una pelota, una construcción, algún vehículo y un rom-pecabezas sencillo.También se puede añadir algún deta-lle propio de cada niño, p.e. algún muñeco o peluche de

un niño en concreto o las propias producciones de losniños. Plastilina, cartulinas, pinturas facilitan la expresiónde los niños y el uso del sceno-test de Von Staab o delMAPPS facilita la construcción de “escenas”, la elabora-ción de fantasías.

Existen algunas dificultades cuando se plantea una de-manda de psicoterapia de la infancia y la adolescencia,estas dificultades son a diversos niveles. Existen diversasinterpretaciones acerca de la noción de psicoterapia,tanto desde la perspectiva teórica (p.e. psicoanalítica,cognitivo-conductual, sistémica, interpersonal) como desu ubicación (p.e. en el sistema sanitario, en la prácticaprivada). Incluso cuando la demanda se explicita comotal, no basta para establecer el inicio de una psicotera-pia y se precisa una correcta evaluación clínica (de lossíntomas, del desarrollo y de las relaciones) y el estable-cimiento explícito de una prescripción terapéutica co-mo psicoterapia.

La prescripción de una psicoterapia incluye el concep-to de transferencia y que, en los servicios públicos, acon-tece de una forma peculiar, ya que existe una derivacióndesde otro nivel asistencial (p.e. los pediatras de AtenciónPrimaria) que aporta una información previa sobre las difi-cultades del niño, pero también señala que se necesita unaabordaje especializado y que en “tal servicio” donde tra-baja “el Dr Fulano de tal” se puede abordar porque “es unservicio prestigiado”, también podría decirse lo contrario;a ello se suma la opinión de los habitantes de un territo-rio sobre el servicio, todo ello constituye un conjunto deinformaciones que impactan a la familia que establece lademanda definitiva. Este conjunto de informaciones pre-vias que existen en el territorio es lo que De Vicente hadenominado como “pre-tranfer” y cumplen su papel a lahora del establecimiento transferencial definitivo, tantopara consolidarlo como para destruirlo.

De aquí la importancia de implantar, también en lainfancia y la adolescencia, los principios éticos que con-templan a los niños como sujetos con capacidad dedecisión, hasta el nivel que les corresponde. Por ello eldesarrollo de instrumentos que tengan en cuenta estascondiciones es estrictamente necesario, el instrumento

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más extendido es el conocido como consentimiento in-formado, nosotros hemos desarrollado un modelo quetiene un valor experimental.

LA PSICOTERAPIA DE LA INFANCIA Y LAADOLESCENCIA EN EL ORDENAMIENTOSANITARIO ESPAÑOL

No existe una acreditación específica de psicotera-peutas ni ninguna disposición legal que ampare un ejer-cicio profesional tan comprometido y delicado como esla psicoterapia.

La Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil(AEPIJ) emitió un documento al Ministerio de Sanidady Consumo donde se contemplaban de forma diferen-ciada las intervenciones, dispositivos y tareas que sepodían desarrollar en el campo de la atención a los tras-tornos mentales de la infancia y la adolescencia y seacompañaba de un glosario de términos y una informa-ción epidemiológica suplementaria. En dicho documen-to se diferenciaban las intervenciones propias y especí-ficas del SNS y aquellas otras intervenciones, dispositi-vos y tareas que eran propios de otros sistema asisten-ciales (educativo y social).Además la Unión Europea deEspecialistas establece en su ámbito que la titulaciónpara los profesionales médicos sea de Psiquiatría yPsicoterapia de la Infancia y la Adolescencia5.

Es en este contexto donde insistimos en la necesidad,cada vez más imperiosa, de aclarar legalmente los requi-sitos para el ejercicio como psicoterapeuta. No es derecibo que una titulación académica sea equivalente a ca-pacidad de ejercicio profesional si no se establecen unoscontroles precisos que eviten la malpraxis y las interven-ciones perniciosas, poco éticas o claramente yatrogéni-cas. La FEAP es contundente al respecto y la AsociaciónEspañola de Psicoterapia (AEP) como miembro institu-cional de la FEAP lo defiende en nuestro país: requisitosque diferencien entre la formación básica (p.e. para sermédico o psicólogo), formación especializada (p.e. para latitulación de Psiquiatra o de Psicólogo Clínico) y la acre-ditación específica como psicoterapeuta (sea Médico,Psiquiatra o Psicólogo)1, 3, 6.

En la infancia y la adolescencia es preciso señalar unaconsideración final de gran interés práctico: los trata-mientos que se conocen como integrados (psicofarma-cología+psicoterapia) se están extendiendo de formageneral. Por una parte la acción psicofarmacológica per-mite un mejor abordaje terapéutico, un mejor enganchetransferencial y, sobre todo, un acortamiento de la inter-vención. Pero el abordaje psicoterapéutico permite quela dosis sea más baja y se estabilice el cuadro de formamás precoz, mejora el cumplimiento terapéutico y acor-ta el periodo de prescripción. Los nuevos psicofárma-cos, tanto los antidepresivos como los antipsicóticos,favorecen este tratamiento conjunto e integrado por-que las acciones secundarias y colaterales son menoresy más llevaderas que con los clásicos7.

La formulación y desarrollo del consentimiento infor-mado en los tratamientos de la infancia y la adolescen-cia es algo que se está desarrollando en la actualidad yque precisa una profundización mayor.

El desarrollo de nuevos dispositivos asistenciales en elmarco de procesos de reforma asistencial incluye que setengan que flexibilizar las teorías en su aplicación prácti-ca, dado que su marco teórico se produjo en contextosque no son los propios de la asistencia pública actual8,9.

En la Figura 1 se esquematiza una opción muy utiliza-da en la actualidad del llamado trabajo comunitario10. Enefecto cada institución en el territorio desarrolla suspropios dispositivos asistenciales para la infancia conproblemas de salud mental. Entre ellas destacamos lassiguientes instituciones: sanitaria pediátrica, sanitaria desalud mental, social y educativa. Diferentes instanciasque pueden trabajar en conjunto o mantener contactosregulares, pero que lo hacen de forma aislada o caso-a-caso. La familia establece las demandas con cada servi-cio y acude a uno u otro dependiendo de la disfuncióndominante, de esta suerte que la relación es dual y laatención es parcial, en la mejor de las circunstanciaspodría darse el tipo de relación médico-paciente queBalint definió como “responsabilidad en el anonimato”.Es el terreno abonado para que la duplicidad y el sola-pamiento asistenciales sea la norma.

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Figura 1. Trabajo en el territorio: tipo I

Niño y su familia Niño y su familia

Niño y su familia Niño y su familia

– Relación dual– Responsabilidad en el anonimato

EscuelaPsicopedagógica

AsistenciaPediátrica

ServiciosSociales

Salud MentalInfancia

Adolescencia

Fuente: Pedreira (1991)

Figura 2. Trabajo en el territorio: tipo II

Niño y su familia

– Trianguliza relaciones– Contención

EscuelaPsicopedagógica

Asistencia Pediátrica

Servicios SocialesSalud Mental

InfanciaAdolescencia

Fuente: Pedreira (1991)

La Figura 2 trata de sistematizar una alternativa asis-tencial10. El centro no son los dispositivos asistencialessobre los que giran los niños y sus familias, sino que sonlos propios niños y sus familias los que ocupan el cen-tro del esquema. En torno a este centro giran los dife-rentes servicios asistenciales que convergerán ante lasdiversas demandas que puedan plantearse para esta-blecer la cobertura más adecuada a las necesidades decada situación concreta. Así aparece el punto de refe-rencia y la responsabilidad de caso para un dispositivo,pero también la co-responsabilización de los demás.Con lo que la atención no es dual sino que aparece untercero y se puede hablar de contención en el territo-rio, tal como hemos expresado en algún trabajo previo(Fernández, García Carvajosa y Pedreira11) con la defini-ción de tres ejes en el desarrollo del trabajo: la fami-lia/comunidad con su sufrimiento, la demanda hacia unservicio asistencial y, por fin, el equipo/supervisión conla necesaria formación continuada. Esquema que serepite en la consulta: paciente-profesional que tienencomo tercero externo a la propia familia del lado del

paciente y como tercero interno al equipo para el pro-fesional responsable del caso (Figura 3).

LA ORGANIZACIÓN

1. El marco territorial. En algún trabajo precedente(García González y Pedreira12) hemos definidoque el territorio es algo más que un componentegeográfico-administrativo, el territorio es algo di-námico, complejo y cambiante que interactúa deforma activa con los diferentes profesionales delas distintas agencias. El territorio no sólo es unreceptáculo de intervenciones o de informacio-nes, el territorio emite y transmite informacionesde gran valía que deben ser escuchadas de formaconveniente por los profesionales.

2. Al estar en un territorio varias agencias con dife-rentes profesionales, se establece un primer nivelorganizativo básico: los servicios y agencias deAtención Primaria y un segundo nivel constituido

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Figura 3. El proceso de contención en la intervención psicosocial

Agente

Familia/Comunidad

Equipo/Supervisión

Demanda

Receptor

Acompañanteagente

Acompañantereceptor

Fuente: García-Carbajosa; Pedreira y Fernández (1990)

por Servicios Especializados. En esta situación segeneraliza una palabra que alcanza, en ocasiones,niveles casi míticos: coordinación. Con ella surgeuna pregunta: ¿qué entendemos por coordina-ción? Entendemos por coordinación el esfuerzoque hacen los recursos existentes en un territo-rio, independientemente de su adscripción Ad-ministrativa, con el fin de evitar solapamientos oduplicidades en las intervenciones que se realizana una misma parte de la población; para ello sedeben sentar objetivos y criterios precisos, sobretodo en dos aspectos: la evaluación (con el com-plementario de la derivación de una agencia aotra o de un nivel asistencial a otro) y para lacobertura. Es decir la coordinación no es algoabstracto, es un objetivo dinámico que vamosconstruyendo caso a caso, situación a situación,momento a momento. La coordinación no esalgo impreciso, tiene su propia metodología yprocedimientos, y comprende una serie de ins-trumentos operativos precisos.

3. Lo importante en esta situación se encuentra enevaluar las propias limitaciones y hasta dónde ca-da nivel de atención posee y desarrolla sus pro-pias competencias. En la Figura 4 hemos queridoesquematizar una aproximación de competenciasexpuestas por Makarovic13 en base a tres ejes: eldesarrollo psicosocial y psicomotor, los proble-mas evolutivos y psicosociales y las condicionesde vida. En los tres aspectos se establecen otrastres posibilidades desde el proceso de evaluaciónrealizado por entrevistas con informantes múlti-ples. Estos tres niveles serían: un nivel básico deproblemas, más o menos normalizados, aunquesean muy frecuentes; el segundo nivel correspon-de a desviaciones evidentes y a la existencia defactores de riesgo; por fin, el tercer nivel corres-ponde a la presencia de francos trastornos en eldesarrollo, la presencia de trastornos psicosocia-les y a unas condiciones de vida desfavorables. Enlos dos primeros niveles el abordaje adecuado sepuede establecer desde la Atención Primaria,

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Figura 4. Desarrollo infantil y situaciones del entorno

Condiciones de vidaNormal

Serv

icios

de A

tenc

ión

Prim

aria

Serv

icios

esp

ecial

izado

s

Desarrollo psicosocialDesarrollo psicomotor

Ligera desviación:– Asesoramiento– Seguimiento

Problemas evidentes:– Ayuda al niño– Seguimiento

Nocivas– Agencias sociales

Anormalidad:– Derivar servicio– Especializado

Trastornos psicosociales:– Derivar servicio– Especializado

Casi todos los días hayproblemas con los niños– Información– Asesoramiento

Problemas

EVALUACIÓN

Fuente: Entrevistas con niño, entrevistas con padrres y otras informaciones.

mientras que el tercer nivel corresponde ya a losniveles especializados, pero siempre tras la eva-luación realizada en la Atención Primaria.

4. Básico para la multiaxialidad es solucionar el pro-blema de la continuidad asistencial. Aunque sederive al nivel especializado, las coberturas debenser mixtas, al menos así se pronuncian diversosorganismos internacionales como la OMS y laUNICEF14-22. Quiere ello decir que: derivar escomplementar la intervención, orientar nuevasposibilidades, ofertar intervenciones más específi-cas que sean necesarias, pero ese usuario sigueen el territorio y, por lo tanto, las coberturas bási-cas (seguimiento, asesoramiento, información,reinserción, rehabilitación) deben y pueden serprestadas desde los Servicios de Atención Pri-maria. Esta opción es base constitutiva del éxitode los trabajos en el territorio: hace que persistael vínculo con los servicios más normalizados, porello la intervención especializada pasa a ser unaayuda complementaria tanto para los usuarioscon problemas como para el nivel de AtenciónPrimaria.

La continuidad asistencial asegura la corresponsabilización de los diferentes niveles

asistenciales con el caso problema.

5. El estilo de trabajo constituye el contenido or-ganizativo de los equipos. Cada equipo de cadaagencia en el territorio tiene su propio estilo detrabajo que depende de múltiples variables. Pe-ro ante casos complejos, como p.e. suelen serlos casos con psicoorganicidad o importantescomponentes psicosociales, hay múltiples aspec-tos comunes que pueden ser abordados. Seprecisa identificar el caso en toda su compleji-dad, recoger la máxima información posible delconjunto de agencias de un territorio. Tras ellose puede evaluar la situación y, con posteriori-dad, definir la intervención. Todo lo anteriorsupone incidir, dentro del funcionamiento de losequipos, en las competencias técnicas y en el

uso de instrumentos adecuados para cada situa-ción: entrevistas estructuradas y semi-estructu-radas con multi-informantes. Con estos instru-mentos se pueden emitir los correspondientesinformes, tanto para constatar lo que se hadetectado, como para complementar otrosposibles informes de otras agencias del territo-rio. Analizar y evaluar las competencias técnicasnos posibilita integrar la organización del traba-jo: distribución temporal, concepto de encuadrede trabajo, secuencia y prioridades en las dife-rentes intervenciones, la derivación entre lasdiferentes agencias y la técnica de esa deriva-ción. Son aspectos básicos que hacen superar elestrecho margen de lo cuantitativo de los recur-sos y, sobre todo, la adecuación técnica y prácti-ca de las diferentes tendencias teóricas queexisten en este campo. Por ello es fundamentalla formación adecuada que incluya un relevantepapel para la SUPERVISIÓN, ya que va a incidirde forma directa en las técnicas de evaluación,en la organización del trabajo y en la manera dedefinir la intervención.

ESTABLECER PRIORIDADES

1. Abordar cada caso que se presente con realis-mo nos sitúa en línea para intentar superar lasdificultades que se vayan presentando, ubicandoen cada nivel el tipo y grado de la dificultad.Comporta ir de cada caso a la demanda quesubyace de forma implícita, pues ir de la deman-da al caso sería una forma de expresar lademanda de la agencia y de los profesionales dela agencia más que situar adecuadamente elproblema concreto. Una vez que de ese casoabordamos la demanda como algo positivo ydinámico, entonces podemos ver los recursosexistentes para utilizarlos de forma adecuada ala intervención y desde este lugar podremossugerir/demandar/exigir los recursos necesariosde forma general. Éste es un proceso, como talse van superponiendo nuevos datos y nuevasexperiencias y fundamentando cada paso. Hay

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otros caminos, pero posiblemente sean más pe-nosos y frustrantes y tienen el peligro potencialde crear falsas expectativas o de evitar atenderla demanda, justificando derivación sobre deri-vación.

2. La multiaxialidad como horizonte de trabajoprecisa que las diferentes informaciones, inter-venciones, orientaciones que realizan cada unade las instituciones en ese territorio eviten losmensajes contradictorios. Precisamente serconscientes de la parcialidad del lugar ocupadopor cada agencia hace que se explicite la nece-sidad de otras agencias y de otras intervencio-nes complementarias, evitando caer en posicio-nes totalizadoras. Un ejemplo pertinente podríaser la lectura de los factores de vulnerabilidad yde riesgo por parte de las diferentes agenciasdel territorio, de tal suerte que la identificaciónde uno o varios de ellos no sólo es para cons-tatar su presencia y realizar una interpretaciónpronóstica, sino que también pueden poseer elvalor de realizar una lectura que implique laintervención apoyándonos en aquellos factoresque puedan tener un cierto valor protector,aunque los factores más desestabilizantes seanlos más evidentes23.

3. Otro grupo de prioridades consiste en estable-cer una correcta secuencia de las intervencio-nes que vayan a ser desarrolladas por las dife-rentes agencias, sobre todo cuando estas accio-nes van a implicar, en mayor o menor medida, aotras agencias del territorio.

MÉTODO Y PROCEDIMIENTO PARA LA INTERVENCIÓN MULTIAXIAL

1. Trabajo interdisciplinar: la interdisciplinariedad esun estilo y una forma de trabajo, un objetivo y nosolamente la mera aposición de titulaciones dife-rentes en los equipos. Hemos expresado que lainterdisciplinariedad en el territorio no precisaque cada agencia posea de “todas” las titulaciones

posibles, sino que las diferentes agencias confluyanen el territorio con cada caso y sea el caso pro-blema el centro del debate (Figura 2), así se cons-truyen vías para acceder a comprender la com-plejidad desde la diversidad de cada agencia, alconstatar nuestras carencias y la necesidad quetenemos del otro para avanzar (Menéndez, 199824

y Pedreira, 199525). Esta dimensión del trabajonueva y dinámica posibilita realizar una toma acargo y una contención adecuada.

2. Existe un procedimiento, que proviene del cam-po de la Salud Mental de la edad adulta, quepodría servir como base para esta orientación.Este procedimiento se denomina “CASE MA-NAGEMENT” en inglés y podría ser traducidocomo “MANEJO DE CASO”26 y ha sido adap-tado a la infancia por Pedreira10,25, dada su impor-tancia y actualidad, consideramos que merecedesarrollarlo de forma específica.

LA ATENCIÓN PRIMARIA PEDIÁTRICA Y LA ATENCIÓN PAIDOPSIQUIÁTRICA DE CARA A LA MULTIAXIALIDAD

Comprender las diferencias entre el trabajo Pediá-trico y Paidopsiquiátrico es algo que nos orienta haciael tipo de intervención que pueden desarrollar ambosniveles asistenciales en el desarrollo psicosocial de losniños. Nosotros hemos expresado las diferencias entrela práctica pediátrica y paidopsiquiátrica siguiendo unasreflexiones de Sánchez Cárdenas, y cols.27, esas diferen-cias se encuentran establecidas en la Tabla I. Pero la con-clusión que se puede obtener de la diferencia no ten-dría nada nuevo si no se realizara una lectura para de-sarrollar la acción conjunta de ambos niveles asistencia-les, algo que influye directamente sobre los estilos detrabajo y la capacidad de actuar conjuntamente en lacobertura a la infancia de un territorio determinado.

Para Maturana28 la relación entre dos sistemas puedeestablecerse según que los acuerdos a los que lleguensean en las metas o en los medios. Así si el acuerdo esen las metas la relación es de cooperación si también

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existe un acuerdo en los medios a emplear, pero seráde competición si en los medios existe desacuerdo.También puede existir desacuerdo en las metas en larelación entre dos sistemas y entonces habrá colabora-ción si existe acuerdo en los medios, pero si el desa-cuerdo se extiende también a los medios entonces larelación será de conflicto. Excluyendo la posibilidad delconflicto, al menos como deseable, y estableciendo lacooperación como un objetivo a obtener, en cada situa-ción concreta se debe valorar la prioridad de conseguirlos acuerdos puesto que las posibilidades son bien dife-rentes: o competición o colaboración.

Nuestra experiencia nos dice que en cada caso sedebe valorar la posibilidad más adecuada, ya que enocasiones puede ser el conflicto el que posibilite unacercamiento, pero esta vía de entrada no la creemos lamás pertinente y “quema” a los equipos. La competicióntambién exige un gasto de energías importante, aunquepuede ser la única vía de salida para redefinir una rela-ción que se inició como conflictiva. Pensamos que iniciarla relación como colaboración, es decir sabiendo que lasmetas son diferentes pero estableciendo simultánea-mente medios adecuados para llegar a acuerdos; estosmedios deben materializarse en instrumentos precisos(p.e. formulación de protocolos conjuntos o de guíasclínicas), entonces se abren las vías para la cooperación,este camino es el que vamos a exponer a continuaciónque, a nuestro entender, enmarca y define la salud men-tal comunitaria en la etapa de la infancia y la adolescen-cia.

De especial relevancia consideramos la interven-ción diferenciada de los trastornos mentales de lainfancia en la comunidad. A pesar de las críticas quese han realizado desde diversos lugares a la prescrip-ción de psicofármacos en la infancia, la realidad nosevidencia que son muchos los niños que reciben tra-tamiento psicofarmacológico, unas veces directamen-te y otras veces de forma enmascarada (p.e. comoanorexígenos). En un trabajo de Van Engeland29 reali-zado en varios países de la C.E.E. se evidenciaron lossiguientes resultados: si por un problema emocional oconductual un niño acudía a un Médico General (o deFamilia en nuestro país) la posibilidad de recibir untratamiento psicofarmacológico era de cerca del 40%,dicha posibilidad disminuía a un 30% si acudía a unPediatra y apenas se modificaba (26% de posibilida-des) si acudía a un especialista en Psiquiatría Generalo de Adultos. Pero si el niño era remitido a unPsiquiatra Infantil o Paidopsiquiatra la posibilidad derecibir psicofármacos se reducía drásticamente, yaque sólo sería del 3,5 al 5%, dependiendo de la for-mación y experiencia del profesional, no obstante enla actualidad este porcentaje, al menos en nuestraexperiencia, se ha visto incrementado hasta el 15%, enparte porque los casos remitidos son más severos yen parte por el avance que han supuesto los nuevosfármacos con menos efectos colaterales y secunda-rios. Especial mención debe realizarse a las informa-ciones, un tanto confusas y no poco interesadas, entorno a la utilización de los ISRS en la infancia y laadolescencia.

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Tabla I. Práctica pediátrica y paidopsiquiátrica

Pediatría

• Hacer actos, cuidados• Contenidos: signos, diagnóstico y tratamiento• Límites: tratamientos precisos y delimitados• Razonamiento lógico, saber aprendido, conocer/manejar realidad• Saber sobre enfermo y enfermedad• Modelo activo por estrategia terapéutica• Tratamiento rápido• Noción temporal: mixta

Paidopsiquiatría

• Escuchar pacientes, familia y equipos• Ejes de comprensión dinámica y del desarrollo• Límites: tratamientos globales y síntoma sólo es referencia• Contener e intentar comprender lo “ilógico”, darle un sentido

para abordarlo• Interrogarse acerca de consecuencias• Modelo percibido como pasivo por familia y profesionales• Tratamiento a largo plazo• Noción temporal: longitudinal

La forma más adecuada de trabajar con los Pediatras,en nuestra experiencia, ha sido el incremento del núme-ro de interconsultas, pasando desde un inicial 0,4% en1986 al 11,5% en 1991 y al 14% en 1996, del total de lasintervenciones realizadas por servicios especializados enSalud Mental Infantil según las cifras del RegistroAcumulativo de Casos Psiquiátricos (RACP)30. Este tipo deintervención ha necesitado de maduración y tiempo dereflexión, pero también de matizar mucho la secuencia ylos contenidos, por lo tanto ha sido un verdadero proce-so. Pensamos que la interconsulta es una intervención degran utilidad también en Atención Primaria y posibilitaabrir una nueva forma de relación entre los diferentesniveles asistenciales, de tal suerte que posibilita tanto lainvestigación como la formación continuada de los profe-sionales y mejora la satisfacción de profesionales y usua-rios, tal y como Williams, y cols. han expresado en un tra-bajo de análisis de cuarenta años de práctica psiquiátricaen el National Health Service del Reino Unido.

Este incremento de las interconsultas constatado ennuestros servicios, ha sido paralelo a un incremento delas tomas a cargo directas y una disminución de otrotipo de intervenciones que realizaban una coberturaincompleta (p.e. los apoyos sociales). En efecto, el tra-bajo de interconsulta se transforma en el primer instru-mento para la formación, de tal suerte que hemos com-probado que los Pediatras de Atención Primaria hanincrementado sus derivaciones a Salud Mental Infantil,pero estas derivaciones han resultado estar mejor rea-lizadas, dado que las tomas a cargo desde el dispositivoespecializado se han incrementado para tasas de preva-lencia mantenidas a lo largo del tiempo, es decir que losPediatras han remitido a Salud Mental Infantil más casosy estos casos han sido mejor discriminados30.

Un segundo avance ha sido la formulación y desarrollode protocolos conjuntos para algunos grupos sindrómi-cos, dependiendo de los perfiles de la demanda y del nivelde desarrollo de los niños. Es decir hemos incidido en losfiltros segundo y tercero de la pirámide de Goldberg yHuxley utilizando la interconsulta con las siguientes pre-misas: periodicidad en las interconsultas, disponibilidad porparte de nuestra Unidad, duración precisa de cada reu-

nión de trabajo (nunca superior a los dos horas, siendopuntuales siempre en el inicio), desplazamiento a los pro-pios Centros de Atención Primaria, introducción de estetrabajo como una actividad más en los diferentes progra-mas y subprogramas diseñados en nuestra Unidad. Lasbases teóricas y técnicas han sido expuestas reciente-mente por Pedreira y Tomás i Vilaltella (1999)7, 25, 27.

De este tipo de trabajo podemos obtener dos gru-pos de conclusiones de singular relevancia práctica porlas repercusiones para la definición de la Atención a laInfancia con problemas emocionales o del desarrollopsicosocial25, 27, 31-37.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA DESALUD A LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL INFANTIL (TABLA II)

1. En primer lugar es preciso evaluar en su con-texto cada síntoma, lo que incluye contemplarla etapa de desarrollo del niño, dado que estacontextualización condiciona en gran medida laconsideración de lo normal y lo patológico en lavida emocional de los niños.

2. Signos de derivación directa a salud mental in-fantil:

• La existencia de un sufrimiento psíquico im-portante tanto en el niño como en su familia.

• Cuando la angustia domina de forma muyevidente la relación con y desde el niño.

• Cuando de forma prevalente se detectantendencias depresivas en el niño, en cual-quiera de sus formas de expresión.

3. Signos de mal pronóstico evolutivo:

• Restricción de la actividad infantil de formaevidente y significativa, según su nivel y etapade desarrollo.

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• La no aparición de operaciones nuevas, di-cha aparición evidencia desarrollo evolutivo,la no aparición señala hacia el estancamien-to, la inhibición, etc.

• Organización de situaciones rígidas y/o irrever-sibles, tanto en el aspecto relacional, comunica-cional y/o social como en las expresiones afec-tivas y/o emocionales del niño y de su familia.

4. Factores de riesgo evolutivo: estos factores deriesgo hay que evaluarlos en conjunto e interac-ción con la vulnerabilidad de la infancia:

• Asociación de varios signos y/o síntomas.

• Persistencia en el tiempo de varios de ellos.

• Irreductibilidad de ellos a pesar de estable-cer tratamientos considerados como con-vencionales.

PROPUESTAS DE ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA DESDE LA ATENCIONPRIMARIA DE SALUD

Es evidente que lo que expondremos a continuaciónsólo es una orientación sujeta a debate y que precisa deuna adaptación flexible a cada realidad concreta:

1. Lo reactivo: consideramos como tales aquellostrastornos emocionales, conductuales y/o rela-cionales que aparecen tras la presencia de acon-tecimientos vitales agudos en los últimos seismeses, para ello utilizamos las tablas recogidaspor Johnson ya que presentan la cualidad detener un criterio de desarrollo y evolutivo a lahora de establecer el peso de cada aconteci-miento vital. El tipo de intervención preferentese refiere a abordar técnicas de control del es-trés tras la evaluación contextualizada de la si-tuación, tras ello se establece una vigilancia evo-

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Tabla II. Criterios derivación a Servicios de Salud Mental infantil/1

• Evaluar en su contexto los síntomas, INCLUIR la etapa de desarrollo• Signos derivación directa:

– Sufrimiento psíquico importante– Domina la angustia con y desde el niño– Tendencias depresivas son prevalentes

• Signos mal pronóstico evolutivo:– Restricción actividad infantil– No aparición operaciones nuevas– Organización de situaciones rígidas y/o irreversibles

• Valoración de factores de riesgo:– Asociación de varios signos y/o síntomas– Persistencia en el tiempo– Irreductibilidad con tratamientos convencionales

Cómo hacer la derivación a los Servicios de Salud Mental infantil

• Evitar decir que es para un informe• Aclarar que es para abordar las dificultades relacionales y reactivas a la situación• No esperar demasiado para hacer la derivación, pero tampoco precipitarse de forma alarmista• Recomendable hacer enlace para evaluar previamente la situación• Si son varios niños: evitar derivarlos de uno en uno, comenzar por el que presenta mayores dificultades• Evitar prescripciones terapéuticas apresuradas• No prescribir psicofármacos de entrada

Fuente: Pedreira (1995, 2000)

lutiva durante un tiempo no superior a las seissemanas, estableciéndose una supervisión con laUnidad de Salud Mental Infantil desde la detec-ción del caso, tanto para la evaluación comopara la vigilancia y la aplicación de las técnicas decontrol del estrés.

2. Lo evolutivo: incluimos la exacerbación de cier-tos caracteres que pueden ser consideradosnormales para la etapa de desarrollo del niño yque se presentan en determinadas situacionesy/o estímulos sean o no motivados por situacio-nes externas inmediatas. Las formas prioritariasde intervención consisten en contención fami-liar, sobre todo de las respuestas realizadas atales conductas infantiles: dicha intervención secomplementa con la vigilancia y efecto a las seis-ocho semanas y la supervisión del proceso conla Unidad de Salud Mental Infantil.

3. Lo madurativo: hace referencia a aquellos signosy síntomas, sean reactivos a situaciones externaso bien del propio nivel de desarrollo, en los quedominan las presentaciones de tipo regresivoy/o respuestas cognitivas, conductuales y emo-cionales de etapas que ya debían haber sidosuperadas por la edad cronológica de ese niño.La intervención fundamental de tipo preventivoconsiste en la vigilancia de todo el proceso dedesarrollo infantil, precisando la interacciónmadre-niño precoz y las adquisiciones que varealizando a lo largo de todo ese proceso. Dichaintervención se completa con señalamientosque favorezcan la autonomía del niño y se esta-blecen seguimientos conjuntos entre la Aten-ción Primaria Pediátrica y la Unidad de SaludMental Infantil.

4. Lo psicosomático: incluimos las quejas de ex-presión somática en su amplio sentido haya ono se haya demostrado lesión orgánica, inclui-mos tanto las somatizaciones como los trastor-nos psico-fisiológicos (antes conocidos comopsicosomáticos y somato-psíquicos). En estos

casos consideramos importante evitar la culpa-bilización, no descalificar y contener (p.e. evitarconsideraciones tales como “no es nada”, “todonormal”, pero con una contradicción evidente:“le voy a mandar al psicólogo/SMI), con el fin deaceptar la oferta que se realiza en forma deexpresión somática del conflicto emocional y/orelacional. No obstante pensamos que es el tipode demanda más adecuada para utilizar la inter-consulta.

5. Lo estructural: hace referencia a la detección defactores de riesgo evolutivo que condicionanuna alteración evidente en los procesos relacio-nales del niño. En este caso lo mejor es la deri-vación precoz a SMI y el trabajo posterior de loscontenidos detectados en la evaluación especia-lizada.

LAS NECESIDADES FORMATIVAS EN SALUD MENTAL DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

En el año 1984 la Oficina de Salud Mental de OMS-Europa16-17 estableció las condiciones y contenidos parala formación de los profesionales sanitarios en el campode la Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia, divi-diendo estos contenidos en dos grupos atendiendo a ladedicación profesional y al ámbito de especialización:para profesionales de la salud mental general y para losde Atención Primaria. En el caso que nos ocupa especi-ficaba como prioridades unas necesidades de entrena-miento tanto en el área de conocimiento teórico comode obtención de habilidades en:

1. Capacidad de responder de forma adecuadaante diversos problemas que puedan resultarespecialmente prevalentes en cada comunidad(p.e. retraso mental, afecciones crónicas, integra-ción de minusvalías a diversos niveles sociales).

2. Capacidad para establecer indicaciones y/o utili-zar directamente otras agencias del territorio,cuando no se pueden realizar una cobertura ade-

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cuada desde el propio servicio. Este punto incluyela técnica de derivación e información más ade-cuada a las características del niño y de su familia,respetando también el funcionamiento de la otraagencia.

3. Trabajo de discusión de casos, supervisiones re-gulares y seminarios teóricos: para abordar losdiversos problemas que surjan en cada comuni-dad y se puedan asumir, cada vez con mayoresgarantías, los seguimientos evolutivos.

4. Ser precavidos en la introducción de nuevas téc-nicas, lo que implica un conocimiento de ellas yno usarlas de forma generalizada hasta que nose encuentren correctamente evaluadas. Es im-portante huir de la rutina, pero también lo debeser el evitar caer en lo “último” ya que pudieraser un recorrido penoso, largo y costoso.

5. Vigilancia continua para evaluar la marcha y loscontenidos de los programas formativos, bus-cando indicadores fiables y rigurosos que per-mitan rectificar o ratificar la línea emprendida.

CONCLUSIONES INICIALES

No se está solicitando que los pediatras sean psico-terapeutas, pero sí que es bueno plantear una visiónnovedosa de la interacción pediatra-niño-enfermedad-familia, compleja por demás y, por lo tanto, sujeta a des-niveles, riesgos de simplificación versus complejizaciónmuy manifiestos.

La formación psicoterapéutica básica para el pediatrade Atención Primaria se centra en:

1. Manejo correcto de la entrevista clínica, evitandoser sólo una mera recogida de datos físicos, paraincluir los aspectos psicosociales y relacionales.

a) Evitar señalizaciones tipo “no es nada”,“todonormal”, para luego desdecirse y remitir a

un servicio de salud mental de la infancia yla adolescencia, p.e. son comentarios comu-nes en las somatizaciones.

b) No caer en la fácil categorización de todo ytener cuidado con nuestra actitud y comen-tarios, p.e. comentarios tipo “este niño es unhiperactivo” tienen actualmente una conno-tación que rayaría con la yatrogenia.

c) Centrar el problema para contener la situa-ción que se plantea, señalando los conteni-dos que son propios del niño y/o de loscontenidos de las figuras parentales, tratan-do de solventar y contener las posibles dife-rencias.

2. Saber incluir, con ironía y atención, las normasde cuidado en afecciones crónicas, más allá delseguimiento espartano de las prescripcionesmédicas, p.e. en el caso de la diabetes infanto-juvenil y la dieta en determinados procesos cró-nicos.

3. Valorar el estado del desarrollo de la infancia yadolescencia, para incluir en él el proceso que sepresenta, evitando caer en diagnósticos apresu-rados, pero no descartando los riesgos. P.e. elcaso de los rechazos de imagen corporal y alte-ración de dieta en la adolescencia, no confundircon TCA, incluso por muy alarmante que parez-ca la clínica manifiesta.

4. Derivar a salud mental es un ejercicio de la lexartis de primera magnitud, saber hacer y desa-rrollar las interconsultas y promocionarlas yhasta provocarlas.

5. Incluir lo relacional y del desarrollo en la activi-dad cotidiana y preventiva y de educación parala salud: no asustar y contener.

Hay más, para un futuro inmediato...

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