Psicosis Relacionada a Una Enfermedad Medica
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Psicosis en el paciente con enfermedad médica
Lic. Psic. María de la Luz Gómez Serna.
Síndrome caracterizado por
un cambio radical en la personalidad y la distorsión o
disminución del sentido de realidad.
Síndrome en relación con trastorno mental primario:
psicosis funcional
PSICOSIS
Trastornos psicóticos
Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psicótico breve Trastorno psicótico compartido
Trastornos del estado de ánimo Trastorno depresivo mayor o trastorno
afectivo bipolar I o II con episodio depresivo mayor grave con síntomas psicóticos
Trastorno afectivo bipolar I con episodio maníaco grave con síntomas psicóticos
Trastornos de ansiedad Trastorno de estrés postraumático con
síntomas psicóticos
Trastornos Mentales Asociados con la Aparición de Psicosis
Esquizofrenia
Grupo de trastornos que se
caracterizan por alteración de tipo cognoscitivo, afectivo y
del comportamiento que producen desorganización severa del funcionamiento
social
Comienzo en la juventud Hoy en día el riesgo de
padecer esquizofrenia en la vida es del 1%
Prevalencia mundial: 0.9-3.8 casos/ 1000 habitantes
Mayor concentración en clases sociales bajas
Definición
Comprende alteraciones de tipo : perceptivo (alucinaciones) Auditivas
pensamiento sonoro: “eco del pensamiento” Visuales Somáticas
ideativo (ideas delirantes y percepción delirante) Intuición especial y asociaciones individuales como
respuesta a una percepción normal Ideas delirantes: influencia, persecusión,
acosamiento, autorreferencia o idea delirante de alusión
experiencias de pasividad Paciente controlado por agentes externos: “en mi
cabeza hay pensamientos que no son míos” Despersonalización: “me quitan todo lo que pienso”
trastornos ideoverbales Desorganización conceptual, expresión
fragmentaria, ausencia clara de significación
Relacionados con aumento de actividad dopaminérgica cerebral
Manifestaciones Clínicas: Sintomatología Positiva
Expresados en forma precoz (antes de la
adolescencia), y son el resultado de alteraciones en el neurodesarrollo, de
probable etiología genética, que producen displasia y desconexión de los circuitos
cerebrales relacionados con la modulación afectiva y la cognición
Intensidad aumenta después de cada episodio delirante alucinatorio, y es la responsable del cuadro de deterioro
Manifestaciones Clínicas: Sintomatología Negativa
Trastorno del lenguaje y del pensamiento (alogia) Disminución de la producción y comunicación verbal
Trastornos de la actividad Abulia (pérdida de la iniciativa) Anergia
Trastornos afectivos Aplanamiento afectivo Ambivalencia afectiva
Trastornos de la sociabilidad Retraimiento social
Deterioro cognoscitivo Falta de insight
Síntomas básicos (observables antes de la aparición de los síntomas psicóticos)
Dificultad para discriminar las calidades emocionales, trastornos en la mímica y en los gestos, interferencia en el pensamiento, bloqueo del pensamiento, trastornos del lenguaje receptivo (leído/escuchado), trastornos en el lenguaje expresivo, dificultad para distinguir entre fantasía y realidad, tendencia inmediata a la autoreferencia, visión parcial de los eventos o trastornos en la percepción del propio rostro.
Manifestaciones Clínicas: Sintomatología Negativa
No hay etiología clara
Vulnerabilidad genética Alteraciones del neurodesarrollo Tubo neural / Apoptosis y prunning Ventrículos agrandados Pérdida de asimetría normal por
disminución del volumen temporal izquierdo y aumento del derecho
Alteraciones en orientación de células piramidales, ectopias celulares: área prefrontal, corteza entorrinal, región mesial temporal, lóbulo temporal, amígdala, sistema límbico.
Hipótesis dopaminérgica Exceso de neurotransmisión
dopaminérgica secundario a alteración de células glutaminérgicas del núcleo accumbens
Resultado de pruebas terapéuticas: neurolépticos vs anfetaminas
Etiología
Serotonina Concentraciones plaquetarias aumentadas Papel modulador sobre sistema
nigroestriado dopaminpergico Hipótesis inmunológica Disminución en producción de IL-2,
aumento en receptores solubles de IL-2 y aumento en niveles séricos de IL-6
Pacientes nacidos en invierno o primavera, madres con antecedente de infección viral
Hipótesis de la red displástica Proyección axonal entre regiones corticales
se encuentra comprometida en el desarrollo del cerebro pre-esquizofrénico
“Desconexión funcional” entre cortezas prefrontal dorsolateral y parietal izquierdas
Teoría de la mente Mecanismo de identificar y suponer
intenciones está alterado
Etiología
Diagnóstico
Paranoide Predominan síntomas delirantes y alucinatorios Conservación de personalidad Aparición más tardía Catatónico Alteraciones de la conducta motora: estupor o excitación Catalepsia/flexibilidad cérea, mutismo, ecopraxia,
obediencia automática Agitación, movimientos estereotipados, conducta
violenta, ecolalia Hebefrénico Síntomas afectivos e ideativos: euforia insulsa, risa fácil,
desinhibición sexual, apetito exagerado Simple Ausencia de síntomas perceptivos e ideativos Abulia, apatía, hipoactividad, embotamiento afectivo Indiferenciada Síntomas de varios subtipos, sin criterios clasificatorios Residual Estado crónico Enlentecimiento psicomotor, apatía, embotamiento
afectivo, pasividad, mutismo, falta de insight, etc...
Subtipos Clínicos
Delirium
Tendencia a ser agudo
Trastornos afectivos Manía/Depresión En la
esquizofrenia, los síntomas de psicosis suelen anteceder a los afectivos
Otros trastornos psicóticos
Diagnóstico Diferencial
Fase aguda
Antipsicóticos Benzodiacepinas (2-4 mg de
lorazepam /12h, 1-2 mg de clonazepam / 12h)
Fase de sostenimiento Dosis del antipsicótico no
debe ser reducida durante los primeros 6 meses
Síndrome metabólico Olanzapina, clozapina
Tratamiento psicosocial
Tratamiento
Trastorno Bipolar
Alteración patológica del estado de ánimo que se manifiesta por la presencia tano de
episodios depresivos como maníacos mixtos o hipomaníacos, por lo general
separados por intervalos asintomáticos.
Prevalencia en ColombiaBipolar I: total 1.8, hombre 2.1, mujeres
1.8Bipolar II: total 0.1, hombre 0.1, mujeres
0.2Espectro bipolar: 3-6.5
Definición
Clasificación
Factores genéticos:
Se postula transmisión genética: riesgo 8%
Bipolar I: 7 veces más frecuente en los familiares de un paciente que en el de los controles
Bipolar II: aumento de riesgo en pariente
Cambios en cromosomas 4, 5, 11, 12, 18, 21, 22
Asociación con la ceguera de colores
Etiología
Factores bioquímicos, neuroendocrinos y neurosicológicos
Se postulan los mismos cambios en los neurotransmisores cerebrales, función hipotalámica, y en los registros polisomnográficos que en el episodio depresivo.
Aumento en la transmisión dopaminérgica, con niveles elevados de su metabolito Ac. Homovanílico en el LCR, alteraciones gabaérgicas, aumento de la respuesta de TSH, TRH, pero en la manía una curva aplanada.
Las fases maníacas están precedidas por aumento de ACTH Pérdida difusa de materia gris en áreas prefrontales (déficit neuropsicológicos
compatibles con disfunción del frontal) Agrandamiento ventricular Pérdida regional de tejido en ganglios basales, estructuras temporales y mesiales
Hallazgos no concluyentes
Factores psicológicos Factores psicológicos del niño (sobre todo en los 2 primeros años) predisponen a
psicosis y manía
Factores psicosociales Crisis precipitadas por eventos externos, por lo general desagradables
En ocasiones, la alteración consiste
en exaltación del ánimo y aumento de la actividad, y en otros de la disminución del estado de ánimo y de la vitalidad.
Los episodios maníacos únicos también se consideran trastorno bipolar.
Lo más común es que la manía preceda a la depresión (predomina la apatía sobre la tristeza, y la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad).
Manifestaciones Clínicas
Episodio Hipomaníaco
Episodio Maníaco
Episodio Maníaco
Episodio Mixto
Trastorno Bipolar I Por lo menos un episodio maníaco o mixto Por lo general tiene episodios depresivos (su ausencia no elimina el diagnóstico)
Trastorno Bipolar II Episodios depresivos mayores con al menos un episodio hipomaníaco Episodio maníaco excluye el diagnóstico
Trastorno Ciclotímico Numerosos períodos de síntomas hipomaníacos que alternan con depresivos Durante un periodo de dos años no hubo un período libre de síntomas mayor de 2 meses Riesgo 15-20% de convertirse en bipolar
Trastorno Bipolar con ciclado rápido Por lo menos 4 episodios (depresivo, maníaco, hipomaníaco, mixto) en 1 año Refractarios al tratamiento Se postula trastorno tiroideo predisponente
Espectro
Bipolar I:
Episodios maníacos inducidos por sustancias Episodios maníacos debidos a una condición médica general Esquizofrenia Trastorno esquizo-afectivo Bipolar II Ciclotimia
Bipolar II Trastorno orgánico del ánimo Bipolar I Ciclotimia Trastorno de la personalidad fronteriza
Diagnóstico Diferencial
Hospitalización Manías agudas con síntomas psicóticos severos Depresión severa
Terapia electroconvulsiva Manía severa Depresiones psicóticas
Farmacoterapia Hipomanía
Carbonato de Litio 600-2700 mg/día Ácido valpróico 500-1500 mg/día
Manía Litio hasta niveles plasmáticos de 1-1.5 mEq/L +benzodiacepinas / antipsicóticos
Depresivo Estabilizadores del estado de ánimo: litio,
ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina + antidepresivo: bupropión, ISRS, IMAO (NO
triciíclicos) Profiláctico
Litio hasta 0.8-1.2 mEq/L Psicoterapia
Psicoeducación cognitiva conductual Regulación de ritmos biológicos y sociales Comportamental Psicoanálisis
Tratamiento
Psicosis Funcionales en el Paciente con
Enfermedad Médica
La esquizofrenia y los trastornos psicóticos tienen una prevalencia del 1 al
2% en la población general, por tanto, deben ser considerados al evaluar un paciente con síntomas psicóticos en el hospital general.
Los medicamentos antipsicóticos se eligen dependiendo de la enfermedad de base.
Complicaciones potenciales en el paciente con trastorno psicótico primario: obesidad, diabetes, etc.
Menor adherencia a tratamientos habituales de las enfermedades médicas.
Alteración en la percepción y manifestación de los síntomas.
Conclusión: alta tasa de comorbilidad médica.
Consideraciones
Trabajo interdisciplinario
Dirigido a conservar la integridad del paciente, y a la vez realizar el adecuado estudio y/o tratamiento
Ej: estabilizar síntomas psicóticos para realizar procedimientos médicos o quirúrgicos
Elegir medicamentos de acuerdo a la enfermedad de base y a los potenciales efectos adversos
Efecto sedante adicional: quetiapina u olanzapina Restricción de vía oral: haloperidol, olanzapina, risperidona Enfermedad cardiaca: evitar haloperidol endovenoso o ziprasidona (potencial
arritmogénico) Alteración de función hepática: haloperidol, risperidona, zisprasidona Alteración de función renal: titulación y uso escalonado de medicamentos Moderar las benzodiacepinas por mayor incidencia de efectos paradójicos
Adecuada psicoeducación
Manejo Médico del Paciente con Psicosis
Primaria