psicoprofilaxis quirurgica

Trabajo de investigacinen psicoprofilaxis quirrgica peditrica.Primera experiencia nacionalLIC. M IRIAM E. RODRGUEZ VELZQUEZ 1, DRES. ALICIA DEARMAS 2, SERGIO SAUTO 3,LIC. S ILVIATECHERA 4, DRA. PATRICIAPERILLO 2, AUX. ADRIANA SUREZ 5, DR. RUVER BERAZATEGUI 6

Resumen

Introduccin: las ideas que las personas tienen de laciruga estn impregnadas de fantasas con una excesivacarga de ansiedad que impiden un control emocional yrecuperacin adecuados. La hiptesis del presentetrabajo es demostrar que la psicoprofilaxis quirrgicapermite poner en funcionamiento mecanismos defensivosque amortiguan el impacto que implica la ciruga.Objetivo: demostrar el beneficio de la psicoprofilaxisquirrgica en nios de edad escolar enfrentados a unaciruga de coordinacin.Material y mtodos: se estudiaron 30 pacientes delCentro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) con edadesentre 5 y 12 aos divididos en dos grupos de 15 nios: ungrupo testigo, que recibi informacin bsica, sinintervencin psicolgica; y un grupo muestra, que recibiinformacin detallada, con intervencin psicolgica. Elestudio comparativo entre ambos grupos se realiz atravs de la valoracin psicolgica y de la variacin deparmetros biolgicos.Resultados y conclusiones: la psicoprofilaxis quirrgicafacilit en este grupo de nios la creacin de defensaseficaces permitiendo una conducta adaptativa con unmonto de ansiedad que el Yo pudo controlar,disminuyendo el potencial efecto traumtico de la vivencia,demostrando ser efectiva para disminuir el impactopsicobiolgico y sus efectos deletreos en la etapa derecuperacin postoperatoria inmediata.

Palabras clave: CIRUGA

PSICOLOGA MDICA

Summary

Introduction: pediatric patients thoughts aboutsurgery are filled with fantasies and excessive loads ofanxiety that avoids emotional control and adequatepostoperative recovery. Our work hypothesis tries toshows that preoperative surgical psychoprophylaxis(SP) help develop defensive mechanisms that reducethe impact that lies within a surgical procedure.Objective: demonstrate the benefit of surgicalpsychoprophylaxis in school age children faced with anordinary surgical procedure.Materials and methods: thirty patients from the CentroHospitalario Pereira Rossell between the ages of five andtwelve were studied and divided into two groups of fifteeneach test group (TG) and sample group (SG). The TGreceived basic information, without psychologicalintervention. SG received detailed information withpsychological preparation. Comparative study betweenboth groups was made through psychological evaluationand biological parameters variations.Results and conclusions: SP group facilitated thecreation of effective defenses in this group ofpatients allowing an adaptive conduct with anamount of anxiety that each child could control,diminishing the potential traumatic effect of theexperience, demonstrating to diminish thepsycho-biological impact and its harmful effects inthe stage of immediate postoperative recovery.

Key words: SURGERY

PSYCHOLOGY, MEDICAL

ARTCULO ORIGINALArch Pediatr Urug 2005; 76(1): 27-37

1. Licenciada en Psicologa. Psicloga del Servicio de Ciruga Peditrica.2. Mdico Anestesilogo. Anestesista del Servicio de Ciruga Peditrica.3. Mdico Cirujano. Asistente Clnica Quirrgica Peditrica.4. Licenciada en Enfermera. Jefe de Block Quirrgico.5. Auxiliar de Enfermera6. Profesor Director de la Clnica Quirrgica PeditricaFecha recibido: 17 de febrero 2003.Fecha aprobado: 26 de abril de 2005.

Y los hombres deberan saber que de ningn ladoms que del cerebro proceden las alegras,

deleites, risas, bromas y pesares,

tristezas, depresiones y lamentaciones.

Y mediante esto, en un modo especial

adquirimos la sabidura y el conocimiento,y vemos y omos y sabemos qu es lo malo

y qu es lo bueno, qu es lo dulce y qu lo desagradable.

Por el mismo rgano nos volvemos locos y

delirantes, y nos asaltan miedos y terrores,

algunos por la noche y otros por el da,y los sueos y los vagabundeos sin fin,

y las preocupaciones que no son nada adecuadas,

y la ignorancia de las circunstancias del momento,

la grosera y la falta de habilidades.

Todas estas cosas le debemos al cerebrocuando no est sano... o cuando sufre

cualquiera otra afliccin inusual o preternatural

HIPCRATESDe la Enfermedad Sagrada

Introduccin

La psicoprofilaxis quirrgica (PQ) es un rea dentro dela psicologa que ...estudia el nivel psicolgico de lasrelaciones que se establecen entre los distintos miem-bros de la situacin quirrgica y la situacin en s, con elfin de mejorar las condiciones psicosanitarias (1).

Toda intervencin quirrgica es un acontecimientodesconocido que irrumpe en la vida cotidiana del nio ysu familia o la repeticin de una experiencia cargada deafectividad que pudo haber sido desagradable, constitu-yendo una amenaza a su integridad fsica y familiar.

Las ideas que las personas tienen respecto de la ciru-ga estn impregnadas de creencias y fantasas que pro-vocan temores y una carga de ansiedad excesiva, impi-diendo transitar por esta situacin con un control emo-cional y recuperacin adecuados. Diversos autores hansealado la probable relacin entre el estado psicolgicopreoperatorio y la aparicin de complicaciones orgni-cas posoperatorias (2). Estudios de investigacin han de-mostrado que la personalidad patolgica implic unriesgo 10 veces mayor de desarrollar frente al estrs qui-rrgico una adaptacin tambin patolgica (7).

Una preparacin psicolgica previa a la ciruga (3-6)

permite al nio, y a sus padres, poner en funcionamientomecanismos defensivos que disminuyen y previenen laproduccin de trastornos psicolgicos de entidad que semanifiestan en el postoperatorio y lo complican. La hi-ptesis del presente trabajo fue verificar la eficacia de lapsicoprofilaxis quirrgica en nios de edad escolar en-frentados a una ciruga de coordinacin.

La importancia de este estudio deriva del hecho de

que la revisin bibliogrfica realizada no mostr un an-lisis similar al realizado en esta comunicacin.

Es relevante destacar que el presente trabajo fue po-sible realizarlo en base a la formacin de un equipo in-terdisciplinario conformado por profesionales de variasreas de la salud: psicologa, anestesiologa, ciruga yenfermera.

Material y mtodos

El tamao de la muestra fue realizado para una preva-lencia del estrs del 90% y estimando que la interven-cin sera capaz de reducir el estrs en un 50%. El clcu-lo fue de 30 pacientes para un nivel de confianza de un95% y un poder de un 90%.

Las edades estuvieron comprendidas entre 5 y 12aos, divididos en dos grupos de 15 nios cada uno den-tro de la poblacin hospitalaria del CHPR. Fueron des-cartados todos aquellos nios con enfermedades asocia-das (neurolgicas, psiquitricas, cardiovasculares, res-piratorias, endocrinas, renales, metablicas, genticas,etctera). El mtodo de seleccin fue el siguiente: los ni-os fueron integrados en uno de los dos grupos (GM yGT) en las dos policlnicas de anestesiologa semanalesdel CHPR de la siguiente forma: los tres primeros pa-cientes atendidos integraron un grupo (GM) en la prime-ra policlnica y los tres primeros pacientes en la segundapoliclnica al otro grupo (GT). En las siguientes semanasy en forma alternada, en la primer y segunda policlnicasemanal se integraban los nios invirtiendo el orden, esdecir que si en la semana anterior en el primer da de po-liclnica se incorporaron nios en el grupo M, en la se-mana en curso fueron integrados en el grupo T y a la in-versa para el segundo da de policlnica. La inclusin delos nios en este estudio fue hecha luego de obtener elconsentimiento informado de los padres.

Todos los nios tuvieron en primera instancia unaentrevista con el cirujano, quien realiz el diagnstico ydetermin la necesidad de tratamiento quirrgico. Laspatologas quirrgicas que presentaron estos nios fue-ron: hipertrofia amigdalina con vegetaciones adenoi-deas (n=10); hernias (n=8, siete inguinales, una asociadacon hernia umbilical, una umbilical); vegetaciones ade-noideas (n=4); criptorquidia (n=3); fimosis (n=3); quis-te tirogloso (n=1); vaciamiento petromastoideo (n=1).

En la policlnica de anestesiologa (7) se realiz la inte-gracin de los dos grupos. En el grupo testigo (GT), tantoel nio como el adulto responsable recibieron una infor-macin bsica, no detallada, sin intervencin psicolgica.El grupo de la muestra (GM) recibi una adecuada y deta-llada informacin sobre los diversos aspectos anestsi-co-quirrgicos que iban a producirse y a ser vividos por elnio. La informacin mdica fue brindada como un cuen-

28 Psicoprofilaxis quirrgica peditrica

to; se les mostraron las mascarillas, el circuito de ventila-cin manual, as como fotos de la sala de operaciones, dela de recuperacin postanestsica, y del atuendo usadopor su personal. En la misma instancia fueron entrevista-dos por la psicloga, quien inicia el trabajo de prepara-cin psicolgica preoperatorio.

Ambos grupos tuvieron un espacio abierto paraaclarar dudas. En lo referente a la metodologa:

1) Desde el punto de vista psicolgico se utilizaron lastcnicas para el diagnstico y el marco referencial de lateora psicoanaltica. Con la madre se utiliz la tcnicade entrevista semidirigida (focalizada al tema quirrgi-co y datos que podran ser tiles sobre el mbito familiary la personalidad del nio); se le orient sobre determi-nados puntos considerados de suma importancia para lapreparacin del nio, facilitndole por escrito una seriede sugerencias importantes para un adecuado manejo dela situacin en el mbito familiar. Con el nio se utilizla tcnica del dibujo libre (8,9) (se solicita al nio que di-buje lo que desee). Los nios de ambos grupos realiza-ron sus dibujos en la consulta de policlnica luego de re-cibida la informacin; el da de la ciruga, en sala de pre-medicacin; y en el postoperatorio, en sala de interna-cin, previo al alta, con el objeto de que el nio y el fa-miliar ms directamente involucrado en el proceso qui-rrgico pudieran comunicar lo vivido. Esto ltimo ayu-d a detectar las fantasas del nio en torno a lo que hi-cieron en su cuerpo.

A los nios del GM se les realiz adems una entre-vista psicolgica en policlnica, donde se trabajaron lasdiferentes situaciones que surgan, apuntando a que elnio pudiera manifestar sus temores y fantasas. Se reco-gieron los datos a partir de una ficha que se confeccionexpresamente para este trabajo y que tiene una parte en-focada a recabar los datos relevantes y otra parte abiertadirigida a la madre, intentando que sta pudiera verbali-zar lo que estaba sintiendo en relacin a la ciruga de suhijo. Esto fue realizado mientras el nio dibujaba. Luegose trabaj con l a punto de partida de su produccin gr-fica de todo lo referido a la operacin. Con este grupo setrabajaron las fantasas y sus vivencias de la ciruga atravs de la interpretacin de sus dibujos.

En algunas oportunidades el trabajo psicolgico serealiz fundamentalmente con el nio, en otras con lamadre, dependiendo tal proceder segn dnde se detecta-ra el mayor ndice de ansiedad. Dada la dependencia queexiste en la niez con las figuras parentales, es de sumaimportancia que el adulto responsable tenga una carga deansiedad tolerable para poder transmitir al nio tranquili-dad y confianza. A los nios de este grupo (GM) se lesentreg un librillo con dibujos donde se representa la in-ternacin de un nio que ser intervenido quirrgica-

mente, con el objeto de estimularlo a que hable de su fu-tura ciruga con las personas que l considere necesario.Las madres recibieron una serie de recomendaciones porescrito, solicitndoles que las leyeran junto al resto de losadultos que rodean al nio en el hogar.

2) Desde el punto de vista biolgico, a ambos grupos seles control la frecuencia cardaca (FC) y la presin ar-terial (PA). Estos parmetros fisiolgicos fueron regis-trados en una ficha de recoleccin de datos y fueroncuantificados en cuatro situaciones: a) en la policlnicade anestesia; b) antes de la premedicacin anestsica; c)en sala de operaciones, antes de la induccin anestsica,y d) una hora despus de la recuperacin anestsica,cuando el nio abre los ojos espontneamente, respondesu nombre y completa rdenes simples.

La presin arterial se registr dos veces en cadaoportunidad, con un intervalo de tres minutos, con el pa-ciente en decbito dorsal, con un esfingomanmetro demercurio, por el mtodo auscultatorio estandardizadointernacionalmente, expresando la presin sistlica(mxima) y diastlica (mnima) en mm de mercurio, ascomo la presin media calculada aritmticamente(PAM=PD+ (PS-PD)/3).

La frecuencia cardaca fue determinada por palpa-cin del pulso arterial radial o humeral en el minuto entres oportunidades, entre las medidas de presin arterial.

Ambos parmetros fueron registrados en todas lasinstancias por el mismo tcnico quien desconoca la per-tenencia de grupo del nio.

El da de la intervencin todos los nios fueron pre-medicados en la antesala quirrgica, con midazolam 0,5mg/kg va oral diluidos en 5 ml de jugo de manzana sinazcar, esperando 20 a 30 minutos antes de pasarlos a sa-la de operaciones.

Anlisis estadsticoPara el anlisis de las variaciones de la FC y de la PAMse aplic el test de Student para muestras pareadas y nopareadas, dentro de cada grupo y para comparar ambosgrupos en cada instancia, respectivamente. Se conside-r significativa una variacin de p menor de 0,05.

Resultados

1. De las medidas de los parmetroscardiovascularesLa tabla 1 muestra la distribucin por edades, sexo, ta-lla, peso y parmetros cardiovasculares bsales, dentrode cada grupo.

Las tablas 2 y 3 muestran los valores promedios delas frecuencias cardacas y presiones arteriales medias

Lic. Miriam E. Rodrguez Velzquez, Dres. Alicia Dearmas, Sergio Sauto y colaboradores 29


respectivamente cuantificadas en cada nio y en cadainstancia.

Dentro del GT, la variacin de la FC y de la PAMfueron extremadamente significativas (p menor de0,0001) y muy significativas (p menor de 0,0009) res-pectivamente. En cambio, dentro del GM la variacin dela FC y de la PAM no fueron significativas (p mayor de0,1 y de 0,8 respectivamente) (tablas 2 y 3; figuras 1 y 2).

Comparando ambos grupos, para cada instancia, laFC y la PAM variaron significativamente en el postope-ratorio (p menor de 0,005) (tablas 2 y 3; figuras 1 y 2).

2. Del estudio psicolgico a travs del dibujolibre y la entrevistaLos dibujos 1a, 2a, 3a, y 1b, 2b, 3b, corresponden a dos ni-os representativos del grupo M, y los 1c, 2c, 3c, y 1d, 2d,y 3d, a dos nios representativos del grupo T. La compara-cin a nivel grfico entre ambos grupos, as como lo ver-balizado en las entrevistas por los nios y sus padres en lasdiversas instancias (policlnica, sala preoperatoria y posto-peratoria) demostr diferencias sustanciales. Los nios delgrupo M manifestaron menores niveles de angustia y me-nor efecto traumtico, en tanto que en los nios del grupoT se constat que el aparato psquico no pudo poner enfuncionamiento mecanismos defensivos que le permitie-ran controlar la ansiedad, siendo desbordado por conteni-dos persecutorios y desestructurantes.

Discusin

1. De los resultados biolgicosEl principal papel del sistema nervioso central (SNC) enla regulacin del aparato cardiovascular es integrar lainformacin y ajustar la eferencia tnica de los impul-sos nerviosos vegetativos. La estimulacin de reas(motoras, premotoras) de la corteza cerebral producevasoconstriccin cutnea, esplcnica y renal, con eleva-cin de la presin arterial. Estas reas corticales jueganun rol importante en la modificacin de la presin arte-rial frente a la ansiedad, el dolor y en el ejercicio fsico.El estmulo de reas circunscritas del hipotlamo deter-mina la reaccin de Peiss o de defensa: aumento defrecuencia cardaca, de presin arterial, de gasto carda-co, con vasoconstriccin cutnea, renal, esplcnica yvasodilatacin colinrgica en el msculo esqueltico.Estos centros estn integrados a otros a nivel del dienc-

Tabla 1. Distribucin segn grupos y caracteres delos pacientes

Caractersticas GM

n: 15

GT

n: 15

Edad (aos) 5-12 M=8 5-11 M=7,9

Sexo masculino 13 9

femenino 2 6

Altura (cm) 113-160 M=130,5 110-149 M=128,5

Peso (kg) 18-43 M=29 17-65,5 M=29,5

PAM (mmHg) 60-102,6 M=86 55-100,6 M=86

FCM (cpm) 65,3-105,3 M=80,6 60,6-112,3 M=79,5

GM: grupo de la muestra, GT: grupo testigo. PAM: presin ar-terial media en mmHg registradas en policlnica. FCM: frecuen-cia cardaca media en ciclos por minutos registrados en policl-nica. Se expresan los valores mnimos y mximos y sus prome-dios (M).

Tabla 2. Frecuencia cardaca promedio (latidos porminuto)

Lugar de registro GM

n: 15

GT

n: 15

Pol. A 79,5 80,6

Antesala 82,7 90,9

Sala op. 87,7 97,5

Postop. 88,2 100,5

GM: grupo de la muestra; GT: grupo testigo. Pol A.: Policlni-ca de anestesia; Antesala: antes de la premedicacin; Salaop.: sala de operaciones, antes de la induccin anestsica;Postop.: postoperatorio.

Tabla 3. Presin arterial media promedio (mmHg)

Lugar de registro GM

n: 15

GT

n: 15

Pol. A 85,0 85,3

Antesala 83,5 82,4

Sala op. 86,0 80,1

Postop. 83,8 91,1

GM: grupo de la muestra; GT: grupo testigo. Pol A.: Policlni-ca de anestesia; Antesala: antes de la premedicacin; Salaop.: sala de operaciones, antes de la induccin anestsica;Postop.: postoperatorio.

falo, el sistema lmbico, lbulos frontales, que tienenque ver con el comportamiento y con reacciones de pla-cer o displacer frente a determinados estmulos (10).

El aparato cardiovascular es un efector ms del siste-ma neurovegetativo, el cual es influenciado permanen-temente por la corteza cerebral y los centros nerviosossuperiores. Esto explica que la actividad psquica deter-mine modificaciones en el funcionamiento del corazny la reactividad de los lechos vasculares perifricos.

Por tanto, no es sorprendente ni casual que la FC y laPAM se modifiquen segn el mayor o menor impactopsicolgico que se produce frente al anuncio de un trata-miento quirrgico.

Para cuantificar la repercusin psicolgica sobre as-pectos biolgicos u orgnicos se seleccionaron estos pa-rmetros (FC y PAM) por ser fcilmente cuantificables.

Dentro del GM (figuras 1 y 2) tanto en la FC como laPAM no se observ en nuestra experiencia variacin


Figura 1. Modificacin de la frecuencia cardaca (FC) promedio en las cuatro instancias del estudio: policlnica deanestesia (Pol. A); antesala, sala de operaciones (Sala Op.) y Postoperatorio (Postop.) para grupo de la muestra(GM) y grupo testigo (GT).

Figura 2. Modificacin de la presin arterial media (PAM), en las cuatro instancias del estudio: policlnica deanestesia (Pol. A); antesala, sala de operaciones (Sala Op.) y postoperatorio (Postop.) para grupo de la muestra(GM) y grupo testigo (GT).

32 Psi co pro fi la xis qui rr gi ca peditrica

Figura 3. Dibujos de dos pacientes del grupo M en policlnica (1a, 1b), en antesala (2a, 2b) y en el postoperatorio(3a, 3b).

1a 1b

2b 2a

3a 3b

Lic. Mi riam E. Ro dr guez Ve lz quez, Dres. Ali cia Dear mas, Ser gio Sau to y co la bo ra do re s 33

Figura 4. Dibujos de dos pacientes del grupo T en policlnica (1c, 1d), en antesala (2c, 2d) y en el postoperatorio(3c, 3d).

1c 1d

2d 2c

3c 3d

significativa en las diversas instancias (policlnica, ante-sala de operaciones, sala de operaciones y postoperato-rio). Este resultado podra explicarse por el hecho de quelos nios de este grupo recibieron atencin de psicopro-filaxis quirrgica y que a travs de esta intervencin psi-colgica se logr disminuir el impacto emocional queconlleva el enfrentar un tratamiento quirrgico, ate-nuando sus efectos sobre los parmetros biolgicos.

Dentro del GT (figuras 1 y 2), la FC y la PAM varia-ron muy significativamente. Es principalmente en elpostoperatorio donde se observ una modificacin sig-nificativa de la PAM y mayor an de la FC. Los nios deeste grupo, no recibieron atencin de psicoprofilaxisquirrgica, de modo que este resultado estara indicandoque la falta de intervencin psicolgica preoperatorioaumenta el impacto emocional al enfrentar el acto qui-rrgico, incrementndose los efectos sobre los parme-tros biolgicos.

2. De los resultadosde la actuacin psicolgica

Brindar preparacin psicolgica a un paciente que debeenfrentar un tratamiento quirrgico es darle la posibili-dad de prevenir posibles complicaciones en cualquierrea (cuerpo, mente, relacin con el mundo externo).Cuando esto no ocurre, la clnica muestra que se produ-cen alteraciones del sueo o de la alimentacin; temoresnocturnos; trastornos en el aprendizaje; miedo a nuevasconsultas mdicas y/o diversas alteraciones de la con-ducta en un tiempo inmediato o mediato (11,12).

El poder expresar (situacin sta que refleja posibili-dad de concienciacin) lo que se siente a travs del jue-go, la expresin verbal o grfica, produce en el psiquis-mo niveles de ansiedad tolerables y menor potencialidadde somatizacin (13).

El psiclogo actuante hace de traductor a travs desealamientos e interpretaciones. Apoyndose en el co-nocimiento de la teora y la tcnica, posibilita que los pa-cientes -en este caso el nio y sus padres- hagan cons-cientes las fantasas que perturban y desbordan la capa-cidad que el psiquismo tiene para controlar la ansiedad.En la preparacin preoperatoria a travs de interpreta-ciones se trat de movilizar el afecto reprimido para dis-minuir la angustia automtica (14) que por exceso de ex-citacin no puede el Yo dominar. Se logra as que apa-rezca la angustia-seal que es la consecuencia de unareaccin anticipatoria frente al peligro que alerta al Yodel paciente permitiendo la puesta en marcha de meca-nismos defensivos y el logro de soluciones adaptativas.

Toda accin ejercida en el cuerpo del nio, sea cualsea su magnitud despertar en ste fantasas y temores

de ser atacado, mutilado y privado de partes valiosas desu propia persona (15).

Este trabajo psquico que se realiza con las fanta-sas de mutilacin, vaciamiento y muerte (movilizadaspor la ciruga) permite que las mismas pierdan intensi-dad y queden bajo el dominio del Yo (16). El esclareci-miento de lo real (de lo que va a ocurrir en contraposi-cin a lo que el paciente o sus padres creen y/o imaginanque va ocurrir) permite al nio enfrentar la ciruga conniveles de angustia tolerables.

Sabido es que el psiquismo sometido a situacionesde estrs, que atentan contra la integridad del Yo, sueleponer en funcionamiento mecanismos defensivos queno siempre son operativos, es decir, no siempre facilitanun funcionamiento adaptativo (en este caso, el pasajeadecuado por todo el proceso quirrgico). En este senti-do, a modo de ejemplo, vale mencionar dos situacionesque reflejan un exceso de ansiedad y/o la puesta en mar-cha de mecanismos defensivos ineficaces: 1) la ideali-zacin (17) (transferir capacidades y virtudes ideales, eneste caso en la figura del mdico). Es un mecanismo de-fensivo necesario en todo acto mdico, pero cuando esdesmedido no permite que el paciente pueda reconocerlas limitaciones del tcnico y de los conocimientos cien-tficos, no asumiendo lo que a l le corresponde de res-ponsabilidad. Se crea un vnculo de extrema dependen-cia no teniendo una participacin activa cuando eso serequiera. 2) la negacin (17): mecanismo que impide alsujeto ser consciente de lo que va a ocurrir o de lo quesiente internamente; le permite no sentir angustia pero acosta de negar la problemtica y muchas veces la grave-dad de la misma. Es ineficaz en la medida que no le posi-bilita elaborar y buscar soluciones para resolver o atra-vesar la situacin lo mejor posible. Esto favorece elefecto traumtico cuando la situacin es negada, dejan-do al sujeto muy vulnerable pues no estaba preparadopara tal vivencia. As, muchas veces la defensa es de ata-que al mdico que queda como depositario de todo lo ne-gativo.

La clnica demuestra que el trabajo psquico que serealiza en la PQ determina una conducta adaptativa en lamedida que la fantasa va siendo desplazada por la reali-dad, disminuye el nivel de ansiedad, impide un gastoenergtico excesivo (energa necesaria para la recupera-cin de la salud) en factores psicolgicos y permite eluso de mecanismos defensivos adecuados para la prontarecuperacin y el sano relacionamiento con el equipo desalud.

Grupo M (recibi atencin psicolgica)El trabajo en policlnica con los padres y con el nio seorient a que pudieran expresar todas sus inquietudes entorno a la ciruga. Para ello se cre un espacio de escu-


cha, continentador de todas las ansiedades, facilitandola emergencia de fantasas terrorficas existentes y suconfrontacin con la realidad.

La tcnica del dibujo libre aplicada en policlnica fueel punto de partida de este dilogo con el nio, observn-dose que siempre que se creaba este espacio, tanto el ni-o como sus padres tenan mucho para expresar. Fre-cuentemente se constat la angustia con manifestacio-nes muy visibles, as como tambin cierta calma luegodel trabajo psicolgico realizado. En otros casos habauna negacin de lo que ira a ocurrir y la tarea se orien-t a crear un marco de contencin para promover ciertonivel de angustia que permitiera el desencadenamientode un trabajo psquico que evitara el impacto posteriory la posibilidad de efecto traumtico.

Este grupo cont con un espacio continentador deansiedades persecutorias (constatables de forma eviden-te: madre o pacientes que se ponan a llorar en la policl-nica) lo que determin que cuando ingresaron al hospitallo hicieron con un monto de angustia aceptable, transcu-rriendo el proceso quirrgico y posquirrgico sin difi-cultades.

Toda ciruga cuenta con la paradoja que para curarsey recuperar la salud perdida, el paciente debe ser agredi-do, es como si el nio dijera es necesaria porque cura yes mala porque pone en riesgo mi vida. Si el nivel de an-gustia con que el paciente enfrenta el acto quirrgico esexcesivo har que magnifique el componente agresivo(dado el impacto y vivencia traumtica) o, en contrapar-tida, lo curativo del mismo. Con respecto a este punto,en este grupo los dibujos posquirrgicos mostraron elpredominio de la vivencia de curacin sobre la vivenciade agresin (3a, 3b).

En la policlnica fue donde se constat la proyeccinmasiva de angustia de los padres y del nio: por este mo-tivo los grficos reflejaron elementos indicadores de an-siedad esperados para la situacin: en la figura 1a, el pa-ciente dibuja una camilla con un nio pintado de rojo,como anticipo de la operacin; una silla de ruedas, elbusto de un prcer que muri y su nombre como formade preservar y asegurar su identidad. Se trabajaron todoslos contenidos de muerte vinculado a su temor a morir.El otro paciente, en la figura 1b, dibuja un paisaje que di-ce que es para que se recuerde el Da del Cuidado delMedio Ambiente: obsrvense las palmeras cargadas decocos como representantes simblicos de sus amgda-las que van a ser extirpadas. Se trabaj la preocupacinde no ser cuidada en todo este proceso y su miedo amorir. En ambos ejemplos representativos de este gru-po, haba conciencia de lo que ocurrira y por este moti-vo no se observaron cambios significativos en los dibu-jos realizados en la antesala de operaciones y en el pos-toperatorio: en las figuras 2a y 3a, los dibujos reflejan la

misma temtica: el ftbol; integrando, luego de la ciru-ga, a un jugador, un ser vivo, lo cual demuestra menoscomponentes persecutorios en relacin a la policlnica.En las figuras 2b y 3b, el otro nio, dibuja un oso: se ob-serva su desconfianza, la soledad frente a lo que ocurri-r; el uso del rojo en su cuerpo, anticipando el acto qui-rrgico; y luego, en el postoperatorio, mantiene la tem-tica pero apareciendo elementos vitales como otro servivo y objetos como la cometa que la paciente asocicon la primavera; sin negar la ciruga, ya que se destacael color rojo en la zona de la garganta.

En ambos ejemplos se observ que los nios no ne-garon los aspectos agresivos de la experiencia quirrgi-ca pero al mismo tiempo reflejaron la integracin de lavivencia de curacin en su cuerpo. Los indicadores deansiedad en los dibujos (grficos) reflejaron un controlpor parte del psiquismo de dicha ansiedad y el predomi-nio de mecanismos defensivos adecuados, favorecidopor el trabajo psicolgico iniciado con anticipacin yque permiti al Yo del paciente neutralizar, acomodar-se adecuadamente para el impacto que representa la ci-ruga. Esto tambin se pudo constatar en la actitud y loverbalizado por el nio y sus padres en el postoperatorio:relataron todo lo vivido con tranquilidad, haba una acti-tud abierta de confianza y de agradecimiento a todo elequipo de salud.

En sntesis, en el grupo M se constat que el trabajopsicolgico (PQ) permiti poner en palabras y grficoslo fantaseado, haciendo posible que las fantasas del ni-o y las de sus padres tuvieran un adecuado contacto conla realidad; facilit la creacin de defensas eficaces quepermitieron una conducta adaptativa; posibilit que elpaciente, en antesala de operaciones y en el postoperato-rio, manifestara un monto de ansiedad que su Yo pudocontrolar; y disminuy el potencial efecto traumtico dela vivencia.

Grupo T (no recibi atencin psicolgica)En los dibujos realizados por los nios de este grupo enla policlnica se observ mayor negacin de lo que iba aocurrir. Esto se ve reflejado, por ejemplo, en el uso par-ticular del color (el color en las tcnicas psicolgicas esel representante de la vida emocional, de los afectos delsujeto), observndose la ausencia del color, o el uso re-marcado del mismo que daba cuenta de una carga emo-cional excesiva. De modo que al no haber existido unespacio para expresar lo que senta, el nio se defendinegando lo que ocurrira o manifestndolo a modo dedescarga sin elaboracin. En el dibujo de la figura 1c elnio no utiliza el color, expresando su dificultad paraexpresar lo que siente; lo persecutorio aparece de modomasivo representado por el crneo con dos huesos cru-zados (smbolo de peligro). En la figura 1d, el otro


nio dibuja dos casas, una pintada de rojo: hay una per-cepcin de que a una de esas casa-cuerpo algo le ocurri-r; aparece un avin sobrevolando la casa y se observatodo muy pequeo, reflejando vivencia de minusvala.

Los dibujos de antesala de operaciones reflejaronuna situacin de peligro masiva, expresando la vivenciade que algo muy riesgoso pondra en peligro su integri-dad fsica. En el dibujo de la figura 2c se observa que elnio no cambia la temtica en relacin a la policlnica(1c) reflejando que no hubo cambio interno en relacin ala vivencia de la ciruga, pero aparece el color con mu-cha intensidad, mostrando que ahora s lo afectivo emer-ge con mucha fuerza. El otro nio (figura 2d) dibuja elavin cayendo sobre la casa, expresando que la cirugaparece ser vivida como un ataque sorpresivo.

Esta situacin de peligro inminente, no verbalizado,no trabajado, y por tanto muy persecutorio, podra expli-car el cambio significativo de los parmetros cardiovas-culares en este grupo.

Los grficos del postoperatorio reflejan el impactoemocional que represent la ciruga: aparecen indicado-res de agresividad y/o de muerte claramente expresados,lo que nos permite pensar que hubo un importante efectotraumtico. En el dibujo de la figura 3c los personajesaparecen ms desdibujados, sin color, y uno de sus per-sonajes es una calavera: la vivencia de muerte se mues-tra de un modo masivo. Tambin existe desestructura-cin: obsrvese el brazo-pierna en la calavera de este di-bujo (figura 3c). En el dibujo del otro nio (figura 3d)tambin se observa la vivencia de desestructuracin, setransforma en una figura fantasmagrica, sin cuerpo, va-co, expresando que la ciruga fue vivida como devasta-dora, mutiladora.

Los nios de este grupo (GT) no pudieron integrar elefecto curativo de la ciruga dado que el impacto de loocurrido - para lo que no estaban preparados psicolgi-camente - invadi al Yo del paciente y no le permiti in-tegrar la vivencia de curacin. Es por este motivo que seobservan en los dibujos del postoperatorio un predomi-nio de contenidos relacionados con la muerte.

La actitud de los padres y de los paciente fue pococomunicativa en la visita que se les realiz en el postope-ratorio; muchas veces no pudieron poner en palabras o lohicieron escuetamente, reflejando confusin sobre loocurrido y sobre la evolucin; se observ una actitudms defensiva y de huida (la ansiedad persecutoria per-maneca, dado que no hubo posibilidad de elaborarla).El hecho de no haber creado un espacio para trabajar lasemociones, miedos, preocupaciones, facilit una con-ducta poco comunicativa, menos abierta y de menos gra-titud con el equipo, con expresiones de disconformidadpor el acto quirrgico o por el trato recibido del equipode salud. Seguramente la realidad puso al descubierto lo

que haban negado, o no coincidi con las fantasasideales que defensivamente haban creado el nio ysus padres, provocando frustracin manifestada por eltipo de conducta antes mencionada.

En sntesis, en el GT se observ, en los grficos (di-bujos) realizados en policlnica, indicadores de nega-cin o en contrapartida descarga masiva de ansiedad.Pensamos que la informacin mdica brindada en eselugar pero sin trabajar psicolgicamente (PQ) lo movili-zado provoc estas conductas.

En la antesala de operaciones se constat un nivel deangustia que desbord el psiquismo expresado a travsde grficos que mostraron el inminente peligro de quealgo ocurrira que atacara su integridad fsica.

Los grficos del postoperatorio reflejaron el impactoemocional y la vivencia traumtica, mostrando que elaparato psquico no pudo defenderse adecuadamente,siendo desbordado de contenidos persecutorios y deses-tructurantes.

El seguimiento de los nios de ambos grupos (M y T)permitir esclarecer el papel de la psicoprofilaxis qui-rrgica a largo plazo.

Conclusiones1. Existe una correlacin estadsticamente significati-

va entre las modificaciones de los parmetros biol-gicos (FC y PAM) y la existencia o no de una prepa-racin psicolgica previa a un tratamiento quirrgi-co (PQ). Esto explicara la mayor posibilidad de re-percusin orgnica en el postoperatorio de los niosen quienes no se realiza psicoprofilaxis quirrgica.

2. El trabajo psicolgico previo (PQ) a la ciruga facili-t la creacin de defensas eficaces, permitiendo unaconducta adaptativa con un monto de ansiedad que elYo pudo controlar, disminuyendo el potencial efectotraumtico de la vivencia.

3. La psicoprofilaxis quirrgica es efectiva para dismi-nuir el impacto psicobiolgico y sus efectos delet-reos en la etapa de recuperacin postoperatoria in-mediata en la poblacin analizada de pacientes delCHPR.

4. El seguimiento evolutivo de ambos grupos de nios(GM y GT) permitir esclarecer el papel de la PQ alargo plazo.

Nuestro agradecimiento a: Profesor Agdo. de Fisiologa de la Facultad de Me-

dicina Dr. Fernando Gins, por su orientacin en laseleccin, adquisicin e interpretacin de los par-metros biolgicos utilizados en el presente manus-crito.

Cirujanos de las diferentes especialidades de dicho


hospital, y al personal de block por darnos un espa-cio que hizo factible nuestro trabajo.

Dra. Gissel Tomasso, integrante del Centro Lati-no-Americano de Perinatologa (CLAP).

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Correspondencia: Lic. Miriam E. RodrguezManuel Alonso 1607. Montevideo, UruguayE-mail: [email protected]


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