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INTRODUCCINLa condicin del trastorno por dficit de atencin con hiperacti-vidad (TDAH) muestra hoy un inters relevante en el campocientfico y ocupa un lugar destacado tanto en la clnica comoen el mbito de las neurociencias. En las ultimas dcadas, eldiagnstico de los diferentes subtipos clnicos y neuropsicol-gicos, as como el tratamiento de este trastorno con sus diversosmodelos teraputicos, han estado en constante revisin. En laactualidad, la literatura cientfica habla de los beneficios asocia-dos a los abordajes multimodales. El informe del National Insti-tute of Mental Health (NIMH) asigna a los tratamientos combi-nados un papel esencial. La experiencia clnica del TDAHmuestra que la intervencin multimodal ofrece resultados favo-rables en la poblacin afectada.

Este tipo de abordaje debe considerar, dentro de sus obje-tivos generales, no slo el aspecto farmacolgico, sino tam-bin el contexto psicosocial del nio y su familia desde unmodelo integral.

Paralelamente se implementan, como objetivos ms espec-ficos, estrategias orientadas a desarrollar y potenciar funcionesneuropsicolgicas afectadas, a modo de compensar las mismasy permitir nuevos recursos cognitivos.

El entrenamiento de las funciones ejecutivas tiene comoobjetivo favorecer en cada paciente, a la luz del diagnsticoneuropsicolgico, aquellas funciones que han resultado afecta-das. El programa de entrenamiento de las funciones ejecutivas(EFE) constituye un procedimientos ms dentro del abordajemultimodal del TDAH.

Con este artculo pretendemos dar a conocer una modalidadde abordaje psicopedaggico del TDAH. Para una mayor com-prensin del mismo realizaremos una breve aproximacin altema de acuerdo con las diferentes conceptualizaciones de lasfunciones ejecutivas en los modelos tericos y las distintas pos-turas respecto a dicho constructo.

FUNCIONES EJECUTIVAS Existe consenso en la literatura cientfica de que las funcionesejecutivas se relacionaran intrnsecamente con las funcionesdel lbulo frontal, consideradas como un conjunto de habilida-des cognitivas que operan para dar lugar a la consecucin de unfin establecido con anticipacin [1,2]. Las funciones ejecutivaspermiten el diseo de planes, la seleccin de conductas, la auto-rregulacin de los procesos para la consecucin del objetivo arealizar, la flexibilidad y la organizacin de la tarea propuesta.

Pennington [3] define las funciones ejecutivas como la ha-bilidad para mantener un set de resolucin de problemas aten-diendo a un objetivo futuro.

Si ejemplificamos el modelo de una forma menos tericapodemos relacionar las funciones ejecutivas con el concepto demanager, entendido tal como lo hara un ejecutivo empresarial.El manager tendra dentro de sus principales tareas la resolucinde problemas planteados en el mbito laboral, debiendo formularuna intencin de resolucin, disear un plan, establecer estra-tegias acordes a los patrones de prioridad evaluados y determinarel tipo de tcticas para la consecucin de ese plan, as como inhi-bir las posibles interferencias en la ejecucin del mismo. El tra-bajo de un manager conllevara un seguimiento y control (moni-torizacin) de la ejecucin de dicho plan, de manera que si noresponde a las expectativas de resolucin, debera determinar oestablecer cambios adaptativos para la solucin del problema.

En la actualidad resulta extrao que no se haga referencia alas funciones ejecutivas cuando se habla del lbulo frontal por-

PSYCHOPEDAGOGICAL MANAGEMENT OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER WITH THE MODEL OF EXECUTIVE FUNCTION TRAINING

Summary. Different therapeutic models have been presented with which to treat the condition of attention deficit hyperactivitydisorder (ADHD) and the scientific literature speaks of the benefits linked to multimodal approaches. The National Institute ofMental Health report grants combined treatments an essential role. Throughout the literature authors agree that the executivefunctions are intrinsically related to the functions of the frontal lobe. We consider executive function training (EFT) to be anoth-er resource available within the different approaches used to treat ADHD and which is oriented towards developing and rein-forcing the neuropsychological functions so as to give rise to new cognitive resources. Working memory is responsible for stor-age for a minimum amount of time while the information needed to resolve higher cognitive processes is manipulated. Someauthors consider executive dysfunction to be a distinguishing element of ADHD. This type of dysfunction would make it moredifficult for the higher cognitive processes to be carried out and is therefore a disorder that conditions the problems observed inthe formal academic learning processes. The EFT programme consists of specific work modules and is aimed at favouring theappearance, development and operation of the affected functions. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-55]Key words. Brain plasticity. EFT programme. Executive dysfunction. Executive function. Executive function training. Workingmemory.

Recibido: 26.01.04. Aceptado: 11.02.04.Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar Red Cenit. Valencia, Espaa.Correspondencia: Dra. Mnica Pistoia Sabbatini. Centro de NeurodesarrolloInterdisciplinar Red Cenit. Guardia Civil, 22, bajo. E-46020 Valencia. E-mail:monicapistoia@hotmail.com 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

Abordaje psicopedaggico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad con el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas

M. Pistoia, L. Abad-Mas, M.C. Etchepareborda

SIMPOSIO SATLITE: TDAH

M. PISTOIA, ET AL

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-S155S150

que incluso hay autores que las consideran como uno de losprocedimientos ms significativos del mismo, refirindose a ellascomo procesos cognitivos complejos [4,5]. La organizacin ysecuenciacin de planes, la capacidad de atender a diversos est-mulos de forma simultnea, la flexibilidad cognitiva, la capaci-dad de responder de acuerdo al contexto, la resistencia a la dis-traccin y la inhibicin de conductas inapropiada compondranlas funciones cognitivas complejas.

Otros autores piensan que las funciones ejecutivas respon-deran ms a un proceso de control central y no necesariamen-te a procesos cognitivos complejos [6].Funcin atencional como respuesta de proximidad temporalBarkley [4] diferencia entre lo que seran las funciones atencio-nales y las funciones ejecutivas del lbulo frontal. Para ellohabla de la inexistencia de una definicin universal del terminoatencin y manifiesta, como la mayora de los investigadores,que la atencin no es un constructo unidimensional, sino quepor el contrario, presenta la caracterstica de ser multidimen-sional. El autor considera la atencin como un constructo te-rico que describe una relacin funcional entre ciertos eventosdel contexto y la forma de responder a ellos. Para l, la atencinse referira a la respuesta del sujeto a los sucesos del contexto,que a modo de ejemplo podran ser: objetos y sus cualidades(grandes, pequeos, brillantes), acciones provenientes del am-biente (violentas, afectuosas, intempestivas, graciosas, amoro-sas) o bien sucesos en s (novedosos, curiosos, grotescos, indi-ferentes) (Fig. 1).

Cuando ante determinados eventos del contexto (ya sean cap-tados sensorialmente de modo externo o interno) se da de formainmediata la respuesta a ellos por parte del organismo, hablamosde una relacin funcional o relacin condicional. Barkleyestablece que el tipo de respuesta de las funciones atencionalesson de proximidad temporal entre el evento del contexto y laconducta del sujeto como respuesta. Esta caracterstica de proxi-midad temporal es lo que l toma como elemento distintivo entrelas funciones atencionales y las funciones ejecutivas. Estas lti-mas no presentaran esta caracterstica de proximidad temporal,sino que tendran como elemento diferenciador el retraso en larespuesta (delay) y la respuesta de inhibicin.

Con relacin a las funciones atencionales, algunas de stasdemuestran estar genticamente determinadas, basadas en lahistoria filogentica de la especie. Le Deux [7] expone que, enlas respuestas emocionales de miedo, existe un mecanismo con-dicionado filogenticamente, es decir, una respuesta predeter-minada. La naturaleza a travs de la experiencia de miedo hadesarrollado conductas de defensa para ayudarnos a sobreviviren situaciones futuras. Es as como, ante contextos que puedenllegar a asociarse a situaciones de peligro, el ser humano estpreparado para lo que se supone que sera una respuesta de su-pervivencia.

Podramos imaginarnos yendo de expedicin por la selva y,como suceso, la aparicin de una serpiente de tamao significa-tivo. Si analizamos la supuesta respuesta de un individuo en esasituacin veramos que, sin lugar a dudas, lo primero que surgi-ra es una respuesta de tipo atencional (respuesta funcional deproximidad temporal). El sujeto necesitar del estado de alertao sistema de arousal, que cumplira la funcin de prepararlopara recibir el estimulo del ambiente, as como la funcin deatencin selectiva, que le permitira focalizar la atencin en elestmulo que recibe e inhibir cualquier tipo de conducta mien-

tras sostiene la atencin, en este caso, llegando a paralizar elorganismo como forma de respuesta ms precisa en situacionesde peligro, sobre todo en el momento inmediatamente posterioral suceso.

Ahora bien, esta conducta se encuentra en el ser humanofilogenticamente determinada, mientras que otras conductasdonde tambin intervienen las funciones atencionales no loestn. Si bien es cierto que en la situacin descrita necesita delas funciones atencionales, el circuito que interviene es total-mente diferente al que se necesita para procesar otro tipo desuceso. Por ejemplo, cuando damos una fiesta y escuchamosnuestro nombre, normalmente orientamos nuestra mirada endireccin a quien nos llama; este evento no nos paralizara y,seguramente, luego ejecutaramos una accin de preguntar a lapersona que demand nuestra atencin qu es lo que desea.

En ambos sucesos estuvo presente el estado de alerta (no-cin de arousal, regulador del tono) y en ambos se emple laatencin selectiva (focalizando). Ahora bien, en el primer suce-so (con aumento del ritmo cardaco, mayor actividad de glndu-las sudorparas, mayor nivel de adrenalina) hubo un sosteni-miento de la atencin y una inhibicin total como respuestaconductual filogenticamente determinada en la situacin depeligro, mientras que la conducta de respuesta a la situacin dela fiesta fue de alerta, atencin selectiva, sostenimiento y ejecu-cin de la conducta pertinente, sin la presencia de una respuestade paralizacin.

En ambos sucesos, la respuesta al estmulo fue de proximi-dad temporal, es decir, una respuesta inmediata. En la ltima delas experiencias tambin hay una relacin funcional, pero nofilogenticamente determinada, sino aprendida.

Funcin ejecutiva como respuesta retardada (delay)Para Barkley [4], la respuesta de las funciones ejecutivas noestara determinada por respuestas de proximidad temporalentre el suceso y el evento, ni habra una relacin condicionada.El tipo de respuesta entre el estimulo y la conducta correspon-diente sera una respuesta ejecutiva, cuya caracterstica ms sig-nificativa es el retraso en la respuesta (delay) y la funcin deinhibicin. Esta ltima pondra en marcha la respuesta ejecuti-va, que determina la conducta a seguir como respuesta al me-dio (Fig. 2).

Denckla [6] considera las funciones ejecutivas desde unaperspectiva neuropsicolgica, como un set de procesos de con-trol de dominio general, alejndose de la nocin de funcin eje-cutiva como manager. Denckla no considera las funciones eje-cutivas como procesos cognitivos de alta complejidad, sino queintenta conceptualizarlas como un proceso de control central ylas define ampliamente como un proceso de control de domi-nio general, el cual envuelve los procesos de inhibicin y retra-so en la respuesta. Estas dos funciones permitiran un procesa-

Figura 1. Funcin atencional-relacin funcional.

Eventos del contexto Conducta como respuesta

ATENCINRELACIN FUNCIONAL

Respuesta de proximidad temporal

SIMPOSIO SATLITE: TDAH

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miento de la informacin proactivo que hara referencia a laatencin al futuro o memoria prospectiva, en funcin de la in-tencin que quiera llevarse a cabo en un futuro prximo, lo quela literatura cientfica denomina memoria de trabajo (workingmemory).

Welsh y Pennington [3] definen las funciones ejecutivas co-mo la habilidad para mantener un set de resolucin de proble-mas atendiendo a un objetivo futuro, y agregan adems que lasfunciones ejecutivas incluiran las funciones de inhibicin, pla-nificacin y representacin mental. Estos autores inciden sobretres tipos de mecanismos: a) Planificacin o programacin defuturos planes; b) Sostenimiento del plan o del programa en lamente (on line) antes de implementarse; y c) Inhibicin u otraaccin, y expresan que la funcin ejecutiva implicara el uso dela memoria de trabajo.Memoria de trabajo:caracterstica distintiva de la funcin ejecutivaLa memoria de trabajo o memoria operativa se considera un ele-mento distintivo de la funcin ejecutiva [8]. Hoy se sabe, porestudios de resonancia magntica, que el crtex dorsolateralprefrontal desempea un papel crucial en la memoria de traba-jo. Se ha podido observar que durante los intervalos de reten-cin de informacin, en los tiempos de respuesta con retraso[4], existe una intensa y persistente actividad en la zona.

Denckla enfatiza la importancia de la misma cuando hablade la funcin de control central (funcin ejecutiva), implicadaen lo que ella denominara memoria prospectiva (memoria detrabajo) o intencin de futuro, ya que actuara como gua paralas futuras respuestas [6] ante determinados eventos.

Baddeley describe la memoria de trabajo como un meca-nismo de almacenamiento temporal que permite retener a la vezalgunos datos de informacin en la mente, compararlos, con-trastarlos o, en su lugar, relacionarlos entre s [9]. Se responsa-biliza del almacenamiento a corto plazo, a la vez que manipulala informacin necesaria para los procesos cognitivos de altacomplejidad.

La informacin sostenida en la mente presenta como parti-cularidad una intencin de futuro o memoria de trabajo quepone en marcha no slo el sostenimiento de la misma, sino queestablece un procesamiento de dicha informacin con los ban-cos de memoria intermedios y la memoria a largo plazo [10].

Tradicionalmente se muestra implicada en dos tipos de pro-cesos [11]:

Control ejecutivo: hace referencia al mecanismo de proce-samiento de la informacin.

Sostenimiento activo: constituye el concepto de almacena-miento temporal.

Este mecanismo de almacenamiento temporal (memoria de tra-bajo) presenta la caracterstica de utilizarse en conexin conmecanismos especializados de almacenamiento provisional, que

slo se activan cuando es necesario retener un tipo de informa-cin especfica. Algunos autores se refieren a ellos como ban-cos de memoria intermedia (o buffers, en el lenguaje informti-co). Cada sistema sensorial tiene un banco de memoria especia-lizado, es decir, de memoria intermedia, que ayuda en la per-cepcin permitiendo que el mecanismo compare lo que se estviendo u oyendo en el instante, despus de lo que se ha visto uodo en un instante anterior [12].

La memoria de trabajo permanece en conexin con la me-moria a largo plazo, que permite acceder a los conocimientos yexperiencias pasadas que el sujeto haya tenido sobre el temaque se mantiene on line en la memoria de trabajo. De esta mane-ra, con las aportaciones de esa informacin se operara conmayor precisin en la resolucin de los problemas planteados.

El mecanismo general de la memoria operativa (memoria detrabajo) sera mantener la informacin sobre el objetivo que sequiere alcanzar, recogiendo la informacin pertinente de losbancos de memoria intermedia, su relacin con la memoria alargo plazo, y todo ello en el conjunto de las funciones ejecuti-vas. Por lo expuesto se deduce que el constructo memoria detrabajo asume un rol prominente en el modelo de las funcionesejecutivas.Llegando a un consensoNo existe una definicin sobre el concepto de atencin. Si pu-diramos describir los diferentes componentes de los diversosautores, tendramos:

Nocin de arousal: se caracteriza en preparar al sujeto psi-colgicamente para percibir el estimulo del ambiente (esta-do de alerta).

Respuesta de orientacin (voluntaria o involuntaria): seraun precursor de la nocin de sostenimiento de la atencin,permitiendo sostener la vigilancia para un eficiente procesa-miento de la informacin.

Atencin selectiva: otro componente de la atencin que con-lleva la inhibicin de estmulos irrelevantes.

Atencin adaptativa: posibilita los cambios adaptativos dela funcin de atencin con relacin al contexto.

Con relacin al concepto de funcin ejecutiva, no existe unconstructo universal para su definicin.

El National Institute of Child Health and Human Develop-ment organiz en 1994 un evento donde se propona a un grupode investigadores buscar trminos que pudieran definir mejordicho concepto. Un 40% de los participantes lleg a un consen-so de seis trminos:

Regulacin del self. Secuenciacin. Flexibilidad. Respuesta de inhibicin. Planificacin Organizacin de la conducta.

DISFUNCIN EJECUTIVAAlgunos autores consideran, como elemento distintivo del TDAH,la disfuncin ejecutiva, que Barkley define como la incapaci-dad de seguir una secuencia desconocida de actos dirigidos a unfin determinado, evidenciando por otra parte la imposibilidadde poner en juego las diferentes variables que intervienen y dedecidir con relacin a lo juzgado [13].

Figura 2. Funcin ejecutiva-respuesta ejecutiva.

Respuesta funcin ejecutiva

Retraso (delay)Inhibicin

Eventos delcontexto

Respuesta al medio

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Este tipo de disfuncin presentara como caractersticas: Dificultad en el manejo de la direccin de la atencin: difi-

cultad en inhibir estmulos irrelevantes. Dificultad en el reconocimiento de los patrones de priori-

dad: falta de reconocimiento de las jerarquas y significadode los estmulos (anlisis y sntesis).

Impedimento de formular una intencin: dificultad en reco-nocer y seleccionar las metas adecuadas para la resolucinde un problema.

Imposibilidad de establecer un plan de consecucin delogros: falta de anlisis sobre las actividades necesarias parala consecucin de un fin.

Dificultades para la ejecucin de un plan, no logrando lamonitorizacin ni la posible modificacin de la tarea segnlo planificado.

Entrenamiento de la funcin ejecutivaLos nuevos conocimientos sobre la plasticidad cerebral permi-ten vislumbrar diversos horizontes con relacin a la habilitacino rehabilitacin. A travs de los estudios por imagen sabemosque diferentes redes neuronales pueden implicarse en diversosprocesos cognitivos y que existe la posibilidad de que distintaszonas cerebrales puedan verse comprendidas en el desempeode reas afectadas [10,11,14-16].

La literatura cientfica da cuenta de que el entrenamiento delas funciones neuropsicolgicas muestra beneficios significati-vos en pacientes afectados [17-19].

Temple dio a conocer los resultados de un programa especi-fico de intervencin para nios dislxicos, que origin cambiosestructurales del cerebro, incluyendo regiones del hemisferioizquierdo, su homlogo en el derecho y, junto a ello, se pudoobservar que otras regiones incrementaron su potencial trasrecibir la estimulacin (por ejemplo, el giro cingular anteriorbilateral, que es una regin asociada a la atencin) [18].

En la Universidad de Hong Kong [20], en investigacionesrecientes se han podido demostrar los efectos de la experienciaen las funciones cognitivas a travs de un estudio sobre los nive-les en la memoria de nios y adultos que se entrenaron conmsica por un determinado perodo. Los hallazgos sugieren queeste tipo de experiencias modifica el desarrollo del sistema cor-tical, pudindose determinar que ambos grupos, adultos y ni-os, demostraron mejores resultados en el rendimiento de sumemoria verbal en relacin con el grupo control.

Las investigaciones de Denckla sugieren que el control mo-tor puede mejorarse a travs del entrenamiento de un patrn demovimientos programados como funciones ejecutivas en ejer-cicios de coordinacin motora [6].

Stixrud informa de investigaciones donde se ha evidenciadoque algunos de los elementos que componen la funcin ejecuti-va han podido mejorar con entrenamiento, en especial con res-pecto a la memoria de trabajo [6].

En la Universidad de Washington, Hicks investig la formade intervenir en lesiones neurolgicas con ejercicios y actividadesde aprendizaje, tomando como base la plasticidad cerebral [21].

En este marco de conocimientos, sabiendo el importante pa-pel que desempean las funciones ejecutivas en el desarrollo delos procesos cognitivos superiores, nuestro centro implementael programa EFE en los pacientes con TDAH, siempre que losprocesos de aprendizaje acadmico formal se encuentran afec-tados. El programa EFE se fundamenta en la rehabilitacin delas funciones cerebrales superiores. Consta de mdulos de tra-

bajo especficos y se dirige a favorecer la aparicin, desarrollo yhabilitacin de las funciones ejecutivas [21,22]. La estimula-cin neurocognitiva a travs de programas por ordenador de-muestra ser una herramienta indispensable para la rehabilita-cin. El entrenamiento puede cumplimentarse utilizando instru-mentacin computarizada como complemento de otros mediosde ejercitacin.

Los entrenamientos especficos en tareas de modulacinpermiten habilitar y rehabilitar funciones como las afectadas enlos pacientes con TDAH, es decir, las funciones de atencinsostenida, funcin adaptativa, tiempo de reaccin visuoauditiva,tiempo de reaccin en respuestas conceptuales, mdulos deadecuaciones perceptivomotoras, ejercicios especficos en me-moria operativa, etc. Ello permite incrementar el nivel generalde los procesos cognitivos.

El programa EFE tambin se dirige a entrenar los procesosde control de impulsos (por ejemplo, tareas go-no go), a la ejer-citacin de actividades con doble input para desarrollar un con-trol de interferencia adecuado, a trabajar la monitorizacin fun-cional y posfuncional de actividades motoras, del lenguaje ycognitivas, a desarrollar tcnicas de planificacin secuencial deactividades motrices, psicomotoras y acadmicas, a elaborarprogramas de desarrollo de modelos tericos y de evaluacinprefuncional y posfuncional de las posibles alternativas, y aorganizar estructuras metalingsticas que colaboren en el des-arrollo de redes semnticas [23].

La ejercitacin propuesta a los pacientes muestra un alto ni-vel de motivacin para el sujeto que trabaja en ello. Los progra-mas por ordenador utilizados permiten visualizar los resultadosen porcentajes, tiempos de reaccin, errores diferenciados (omi-sin-comisin, etc.), segn el ejercicio utilizado. Con cada pa-ciente se establece una planificacin de los posibles ejercicios atrabajar dentro de la hora teraputica, en funcin de la especifi-cidad del subtipo de trastorno que presenta. El tiempo empleadoen estos ejercicios depender de la tolerancia del paciente alprograma, el cual ir en aumento segn los resultados que sederiven del entrenamiento.

A modo de ejemplo describiremos algunos de los mdulosutilizados en el entrenamiento. Los ejercicios presentan como

Figuras 3 y 4. Atencin: inhibicin-reaccin.

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objetivo el entrenamiento en funciones de atencin y en funcio-nes ejecutivas.Modulo de entrenamiento de funciones ejecutivasLa presente informacin muestra algunos de los ejercicios porordenador utilizados en el tratamiento integral multimodal deTDAH:

1-A: ejercitacin sobre discriminacin visual/inhibicin. 1-B: ejercicios go-no go, reaccin/inhibicin. 1-C: ejercicios de discriminacin auditiva de ritmos y tonos,

con apoyo visual y sin apoyo. 1-D: ejercicios de flexibilidad cognitiva.

Ejercicio 1-A: discriminacin visual/atencin/inhibicinPermite trabajar con ejercicios de alta tasa de estimulacin endiscriminacin visual por ordenador ante la presencia en panta-

lla de tres estmulos de forma cuadrangular (Fig. 3), que varanen el color de cada uno de ellos, pudiendo otorgar positivo siuna o dos de las figuras laterales (izquierda y derecha) presen-tan el mismo color que el cuadrado del centro de la pantalla, einhibiendo la accin de teclear si no responden a la regla.

El objetivo es permitir el ejercicio de discriminacin visualsosteniendo la atencin e inhibicin de la ejecucin de la tareacuando la presentacin del estimulo no responde a lo consigna-do. El ejercicio permite tres niveles de complejidad y ajuste delos tiempos de reaccin de acuerdo a cada paciente: puede per-manecer en pantalla desde un display de 8 s hasta 1 s de exposi-cin. Por otra parte, el ejercicio permite comenzar con cortosperodos de entrenamiento (de 1 a 5 min) a tiempos ms prolon-gados (10, 15 o 20 min), que se irn modificando de acuerdocon los resultados del paciente.

El estimulo en pantalla (Fig. 3) trabaja la atencin sosteniday el control de inhibicin. En este ejemplo, ninguno de los est-mulos laterales es del color de la figura central, por lo que elpaciente no debe accionar la tecla.

En la segunda pantalla (2 s despus) target positivo, unode los estmulos laterales es igual al estimulo central (Fig. 4),funcin de atencin sostenida y tiempo de reaccin de 2 s. Aqus que el paciente debe accionar la tecla. El ejercicio continasegn el tiempo programado de acuerdo con el paciente.

Ejercicio 1-B: go-no go (atencin, reaccin/inhibicin)El presente ejercicio tambin se efecta con una alta tasa de es-timulacin y en diferentes niveles de dificultad. El objetivo esresponder a los estmulos que se desplazan por un cuadrante dela pantalla del ordenador efectuando blancos en el seguimientoslo cuando presenta el color del marco del cuadrante por elcual se desplaza, e inhibiendo la accin cuando el estimulo pre-sentado no responde al marco del cuadrante.

Los estmulos que se presentan por el cuadrante puedenmostrarse con diferentes tiempos segn el nivel de dificultad, de8 a slo 1 s de tiempo de exposicin en pantalla, modo por elcual se buscan niveles de atencin sostenida junto a ejecucinde accin segn el tiempo programado para la aparicin y desa-paricin del estmulo. El marco del cuadrante se programa contiempos de exposicin para diferentes colores en alternanciacon el estimulo presentado (Fig. 5).

En los niveles inciciales, el marco de la pantalla elegido co-mo target es el rojo. Si el estmulo dentro del cuadrante es rojo,deber accionar una tecla como respuesta positiva. Si por elcontrario el marco es negro y el estmulo en el cuadrante esrojo, o si el marco es rojo y el estmulo en el cuadrante es ne-gro, deber inhibir la accin de teclear. En un nivel intermedio,el marco cambia a diferentes colores (rojo y verde) con la mis-ma consigna. Marco rojo, target rojo, positivo, y marco verde,target verde, positivo. Cualquier otra combinacin sera negati-va. En los niveles avanzados, la alternancia es de hasta cincocolores.

El marco del cuadrante alterna de color segn la programa-cin establecida para el paciente, en segundos, lo que determinaun ejercicio de alta estimulacin (Fig. 6).Ejercicios de flexibilidad cognitivaEl objetivo consiste en deducir la regla de combinacin que seencuentra programada en el ejercicio, figuras de igual color,color y forma, o forma solamente. El sujeto debe inferir la reglade juego que le propone el ordenador, la cual ir cambiando sin

Figura 5. Discriminacin visual e inhibicin.

Figura 6. Discriminacin visual e inhibicin.

Figura 7. Relaciones conceptuales.

M. PISTOIA, ET AL

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ser advertido de ello y para lo cual deber permanecer no sloalerta y sostener la atencin, sino tambin ejercitar los cambiosadaptativos de la atencin con relacin a la propuesta del pro-grama (shifting) para determinar las posibles nuevas combina-ciones que se le proponen. Paralelamente se efecta una moni-torizacin de la ejecucin de la tarea de acuerdo al feedback delos aciertos o errores de los que informa el programa (sonidosdiferentes ante los aciertos o errores). Se trabaja sobre flexibili-dad cognitiva y memoria operativa (Fig. 7).

Por ejemplo, para inferir la regla ser positivo slo si am-bas figuras combinan en color, el sujeto probar las distintasposibilidades pero slo dispondr de una oportunidad cada vez,y en este caso deber optar por una variable. En el caso de queelija la variable forma, el resultado que proporciona el ordena-dor es negativo, por lo que en los prximos cuadros deber con-siderar esa variable como incorrecta y mantener dicha informa-cin on line (memoria de trabajo) para operar con ella buscandolas otras posibles alternativas.

CONCLUSINLos procesamientos involucrados en los sntomas del TDAHson, sin lugar a dudas, muy complejos y no pueden explicarsepor la alteracin de un nico factor. Cada subtipo del TDAHresponde a diversas alteraciones, y cada uno de ellos con nivelesde gravedad diferente. Las intervenciones que tengan como finestimular las funciones neurocognitivas debern tener en cuentalas diversas redes que intervienen con el fin de reorganizar nue-vas vas conforme a posibles compensaciones.

Creemos que, dentro de los tratamientos multimodales, la im-plementacin de estrategias orientadas a potenciar y desarrollarlas funciones neuropsicolgicas afectadas es hoy una tarea inelu-dible por parte de quienes asumen el tratamiento de los TDAH.

En un futuro prximo, las investigaciones podrn dar a co-nocer el mecanismo de accin de las funciones ejecutivas en losdiferentes subtipos de TDAH, de modo que pueda instrumentar-se con mayor precisin la habilitacin/rehabilitacin o bienpensar en nuevos modelos alternativos de tratamiento.

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BIBLIOGRAFA

ABORDAJE PSICOPEDAGGICO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD CON EL MODELO DE ENTRENAMIENTO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVASResumen. La condicin de trastorno por dficit de atencin conhiperactividad (TDAH) presenta diferentes modelos teraputicos y laliteratura cientfica habla de los beneficios asociados a los aborda-jes multimodales. El informe del National Institute of Mental Healthotorga a los tratamientos combinados un papel esencial. Existeconsenso en la literatura cientfica de que las funciones ejecutivasse relacionaran intrnsecamente con las funciones del lbulo fron-tal. Consideramos que el entrenamiento de las funciones ejecutivas(EFE) es un recurso ms dentro del abordaje del TDAH, que seorienta a desarrollar y potenciar funciones neuropsicolgicas per-mitiendo nuevos recursos cognitivos. La memoria de trabajo es res-

ABORDAGEM PSICOPEDAGGICA DA PERTURBAO POR DFICE ATENCIONAL COM HIPERACTIVIDADE COM O MODELO DE TREINO DAS FUNES EXECUTIVASResumo. A condio de perturbao por dfice atencional com hi-peractividade (PDAH) apresenta diferentes modelos teraputicos ea literatura cientfica fala dos benefcios associados s abordagensmultimodais. O relatrio do National Institute of Mental Healthatribui aos tratamentos combinados um papel essencial. Existeconsenso na literatura cientfica de que as funes executivas esta-riam relacionadas intrinsecamente com as funes do lobo frontal.Consideramos que o treino das funes executivas (TFE) umrecurso mais dentro da abordagem da PDAH, que se orienta paradesenvolver e potenciar funes neuropsicolgicas permitindo no-vos recursos cognitivos. A memria de trabalho responsvel pelo

SIMPOSIO SATLITE: TDAH

REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-S155 S155

ponsable del almacenamiento en un lapso mnimo de tiempo, mien-tras manipula la informacin necesaria para la resolucin de pro-cesos cognitivos superiores. Algunos autores consideran, como ele-mento distintivo de TDAH, la disfuncin ejecutiva. Este tipo de dis-funcin presentara dificultades en el desarrollo de los procesoscognitivos superiores, afectacin que condiciona las dificultadesen los procesos de aprendizaje acadmico formal. El programaEFE consta de mdulos de trabajo especfico y se dirige a favore-cer la aparicin, desarrollo y habilitacin de las funciones afecta-das. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-55]Palabras clave. Disfuncin ejecutiva. Entrenamiento de la funcinejecutiva. Funcin ejecutiva. Memoria de trabajo. Plasticidad ce-rebral. Programa EFE.

armazenamento num lapso mnimo de tempo, enquanto manipula ainformao necessria para a resoluo de processos cognitivossuperiores. Alguns autores consideram, como elemento distintivoda PDAH, a disfuno executiva. Esse tipo de disfuno apresenta-ria dificuldades no desenvolvimento dos processos cognitivos supe-riores, envolvimento que condiciona as dificuldades nos processosde aprendizagem acadmica formal. O programa TFE consta demdulos de trabalho especfico e dirigido a favorecer o apareci-mento, desenvolvimento e habilitao das funes envolvidas. [REVNEUROL 2004; 38 (Supl 1): S149-55]Palavras chave. Disfuno executiva. Funo executiva. Memriade trabalho. Plasticidade cerebral. Programa TFE. Treino da fun-o executiva.