CARPETA

Prof. JULIÁN A. HERRERA M.MédicoUniversidad del Valle-CaliProf. DELCY CÁCERESPsicólogaPontificia Universidad Javeriana-CaliProf. BEATRIZ GRACIAMédicaUniversidad del Valle-Cali

PSICONEUROINMUNOLOGÍA DEL ESTRÉSEN LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES PERINATALES*

Desdehace más de diez años, el equipo de investi-gadores ha estado comprometido con la predic-ción e intervención de los factores de riesgo bio-

psicosociales, para preservar la salud de la mujer y de suhijo durante el embarazo y el parto.

En los primeros estudios, exploratorios y descriptivos,se construyó una Escala de Riesgo (biopsicosocial perina-tal) que permitía predecir, al inicio de la gestación, la pro-babilidad de que la madre y el niño enfermaran o murie-ran, considerando las diversas complicaciones del emba-razo y el parto (sufrimiento fetal, aborto espontáneo, rup-tura prematura de membranas, embarazo prolongado, hi-pertensión arterial inducida por el embarazo, diabetes ges-tacional, pre-eclampsia y eclampsia). La escala de RiesgoBiopsicosocial Perinatal se fue depurando, para incremen-

* Investigación financiada por el Instituto Colombiano de Ciencia yTecnología de Colombia (COLCIENCIAS). mediante Proyecto No1196-009-004-94 y las Universidades del Valle y Javeriana Cali.Ganadora de Premio Nacional de Investigación en Psicología de laSalud (1998) otorgado por la Asociación Colombiana de Psicologíade la Salud en Colombia.

tar su nivel de confiabilidad mediante diferentes replica-ciones. Además de predecir una posible complicación,permite realizar el tamizaje y el seguimiento de las emba-razadas de alto riesgo, en tres momentos del proceso degestación (semanas 14,27 y 32). Esto se logró, incluyendoen el formato los factores biopsicosociales críticos, las prue-bas de laboratorio y médicas ("Rol Over Test") y las cur-vas de seguimiento del embarazo (peso, altura uterina ypresión arterial media). Después de varios estudios en Co-lombia, el nivel de predictibilidad de la escala (86%) fuecorroborado en cuatro países de América Latina (Hondu-ras, Argentina, Uruguay y Colombia), con más de mil qui-nientas embarazadas (Herrera, Cáceres y Hurtado, 1992,1994).

Paralelo a la construcción de la Escala y su validación,se fue creando e implementando un modelo de interven-ción biopsicosocial para disminuir el impacto de los facto-res detectados. En estos estudios (Herrera, Cáceres yHurtado, 1991, 1992 Y 1994), se encontraron diferenciasaltamente significativas intergrupo, en la aparición de mor-bimortalidad materna y perinatal, demostrando la bondad

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de la intervención. Se probóampliar su cobertura, me-diante entrenamiento alEquipo de Salud del CentroHospital de Santander deQuilichao, logrando una dis-minución del 50% en lascomplicaciones del embara-zo y parto.

Los resultados de los es-tudios fueron publicados ypresentados a comunidadescientíficas internacionales ynacionales. En el ámbito na-cional, se presentaron en losCongresos Colombianos dePsicología de la Salud (1992,1994 Y1998).

En el ámbito internacio-nal se presentaron ante laReunión Anual del GrupoNorteamericano de investi-gación de Cuidado Primario(1991, 1992, 1994), celebra-dos en Estados Unidos yCanadá. También se pre-sentaron en Argentina, Uru-guay, Honduras, España y laChina. Los científicos deotros países insistían en queera necesario determinarcuál de las intervenciones(médica, psicológica o nutri-cional) era la que realmentetenía mayor impacto sobrelas más graves causas demorbimortalidad materna yperinatal, la hipertensión ar-terial inducida por el emba-razo (HTA) y la pre-eclampsia.

La pre-eclampsia y la hi-pertensión arterial inducidapor el embarazo son las ma-yores causas de morbimor-talidad materna y perinatalen Colombia y a su vez pue-den desencadenar parto pre-

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Se buscó evaluar el impacto preventivo de un Modelo Biopsicosocial en la incidencia de la hipertensión

arterial inducida por el embarazo (HTA) Y lapre-eclamp-sia, y evaluar los posibles mecanismos endocrino-inmu-nológicos asociados con factores de estrés psicosocial.El diseño fue un Ensayo clínico controlado aleatorizado.Se realizó en doce centros de Salud del Valle del Cauca yCauca. Se incluyeron 91 pacientes primigrávidasnormotensas, con alto riesgo biopsicosocial. Fueron asig-nadas de manera ciega y al azar a tres grupos: GrupoA:43 (47.2%) al grupo de intervención nutricional ma-nejado con calcio y ácido linoléico, reposo lateral), Gru-po B: 24 (26.3%) con intervención psicológica indivi-dual y grupal, placebo y reposo lateral; Grupo C: 24(26.3%) con doble placebo y reposo lateral. A todas laspacientes se les realizo seguimiento en sus aspectos obsté-tricos, nutricionales, inmunológicos y bioquímicos (pre-post intervención), con evaluación.prospectiva del resul-tado perinatal. Veinte (21.9%) pacientes desarrollaroncomplicaciones. En el Grupo A, se presentaron 2(4.6%)casos de HTAy 2(4.6%) casos de pre-eclampsia [RR=0.22(i.c. 95% 0.08 - 0.64), p. = 0.001 l. sin mortalidad peri-natal. En el Grupo B, 4(16. 7%) pacientes desarrollaronpre-eclampsia [RR=0.38, (i.c.95% 0.04-0.95), p=0.03 t.sin muerte perinatal. En el Grupo C, control, apareciópre-eclampsia en 12 (50%) casos, con 1 (4.1%) muerteperinatal y no se presentó HTA. El grupo A presentó hi-pertensión arterial inducida por el embarazo (HTA) y pre-eclampsia, en contraste con los otros grupos. Los riesgosrelativos hacia el desarrollo de la enfermedad mostraronun efecto protector en el grupo A (nutricional) y en elgrupo B(psicosocial), con una RR de 0.22 y de 0.38 res-pectivamente. El calcio elemental y el ácido linoléico,unidos yen dosis bajas, tomados durante el tercer trimes-tre del embarazo11reducen significativamente la incidenciade pre-eclampsia en pacientes con alto riesgo, posible-mente a través de un incremento en los niveles de Prosta-glandina E2. Las intervenciones nutricional y psicoso-cial mejoraron el balance de las prostaglandinas vasoactivas (P=O.OOl), lo que explicaría el efecto protectorobservado después de las intervenciones. Con la inter-vención psicosocial se presentó una disminución signifi-cativa (p=O.Ol) de la relación TBXB21Pg 12, con au-mento de prostaciclina 12, lo que podría explicar que laintervención psicosocial tuvo un efecto protector adicio-nal.

maturo y retardo en el cre-cimiento intrauterino, consti-tuyéndose en un problemade salud pública. Se desco-noce su etiología pero se hanidentificado varios factoresasociados con la epidemio-logía, la inmunogenética y labioquímica de la enfermedad(Herrera, 1994). Además, sehan reconocido circunstanciabiopsicosociales como facto-res de riesgo (adolescentesprimigrávidas, baja ingestade nutrientes, anemia, con-flictos psicoernocionales,etc.).

A pesar de la alta tecno-logía perinatal implementadaen Colombia, en los últimostreinta años, (de 37.9% en1970 a 77.1% en 1984), lastasas de mortalidad maternapor pre-ec1ampsia siguen sinmodificaciones en más del55%0 y con poca reducciónen las cifras. En el área ru-ral el problema es mucho ma-yor, con tasas hasta diez ve-ces más altas que en el áreaurbana (Ministerio de Salud1987). Sí se considera lamortalidad materna como unproblema de salud pública enColombia, los aspectos pre-ventivos en el control prena-tal cobraban gran relevancia;de allí la importancia deidentificar los factores que seasociaban con las complica-ciones del embarazo más se-nas y comunes.

En contraste con lo queocurre en Colombia, algunospaíses de la región con ca-racterísticas socioeconómi-cas parecidas (México), tie-nen tasas de mortalidad ma-

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tema de 12%0, semejantesa la de Colombia, mortalidaddos veces superior a la en-contrada en Argentina y diezveces superior a la de Esta-dos Unidos (Mier- Teran,1987).

Se ha encontrado evi-dencia científica que estostrastornos del embarazo sepresentan únicamente en laespecie humana civilizada;no aparecen en animales nien gestantes de pueblos pri-mitivos ajustadas a su am-biente. Sólo, se han presen-tado después de que muje-res, de la comunidad han te-nido contacto con la civiliza-ción o en situaciones de gue-rra, con presencia de ansie-dad severa. Este hecho hizoque se considerara importan-te la intervención del estréspsicosocial.

Sobre el estrés se hanencontrado muchas investi-gaciones experimentales endonde se demuestra que supresencia continua producesobre el organismo modifi-caciones neuroendocrinas einmunológicas que puedendesencadenar perturbacio-nes, inicialmente funcionalesy posteriormente lesionalesen cualquier ser humano(Salvatierra, 1989). Esto ex-plicaría de manera psiconeu-roinmunológica la presenciade complicaciones en lamadre y el niño, cuando lagestante durante su emba-razo presenta altos nivelesde ansiedad, que es el esta-do emocional característicosdel estrés.

7"'zis research sought to evaluate the preventive.1. impact of a Biopsychosocial Model on theincidence of pregnancy-induced hytpertension andpre-eclampsia, and in the same way to evaluate theendocrine-inmunological mechanism associated withpsicosocial stress factors. The research turned outto be a prospective, randomized, double-blind,clinicaiy controlled study. It was carried out in 12health centers in Valle and Cauca Department, Co-lombia. It included 91 normotensive,first-timemothers with a high biopsychosocial risk (score ~3pts). They were randomly assigned to three groups:43 ( 47.2%) to the nutritional intervention Group A:(calcium and linoleic acid, lateral rest), Group B:24 (26.3 %), with psychosocial support both indi-vidual and in groups, placebo and lateral rest, andGroup C 24 (26.3 %) with double placebo and late-ral rest. A close follow up in their obstetric,nutritional, inmunological and bio-chemical aspectswas made on these patients, including a prospectiveevaluation of the perinatal outcome (pre-postintervention). In Group A (nutritional), 2 (4.6%)patients developed pregnancy-induced hytpertensionand 2( 4.6%) developed pre-eclampsia (RR= 0,22,i.c. 95% 0.08-0.64, p.= O.OOl).In Group B, 4 (16.7%)patients developed pre-eclampsia(RR=0.38, i.c. 95%0.04-0.95, p=0.03). In the Group C (control), 12(50%) patients developed pre-eclampsia. Patients inGroup A presented hypertension caused bypregnancy state, in contrast to the other two groupswhere pre-eclampsia was the only complication. Therisk relatived (RR), with the development of thedisease showed a protective effect in Groups A(nutritional) and Group B (psychosocial), with a RRof 0.22 and 0.38 respectively. The elemental Calciumand Linoleic Acid mixed, and in low dosages, takenduring the third semester of the pregnancy period,reduced the incidence of pre-clampsia in patientswith high risk, possibly through an increase in theProstaglandin E2 levels. The nutritional and psico-social interventions improved the balance of thevaso active prostaglandin (P=O.001), which explainsthe protective effect observed once the interventionhad been done. On the other hand, the psychosocialintervention showed a significant increase (P=O.Ol)of the relation TBXB2IPg. 12, with the raise ofprostacycline 12, which could explain that thepsychosocial intervention had an additionalprotective effect.

Valdés y Flores (1985) YDonovan (1988), expresaronque el estrés lleva a ciertoscambios neurohumoralescaracterísticos, de la siguien-te forma:

Primero hay una activa-ción del sistema ergotropo-adrenérgico-simpático(SEAS). A través del locuscoeruleus se produce unadescarga de monoaminas,con aumento de la concen-tración plasmática. Inicial-mente hay una depleción enel sistema nervioso; con elestrés continuo la síntesis lle-ga a compensar la pérdida yel contenido global de mo-noaminas del cerebro puedeaumentar. ay cambios simi-lares en catecolaminas, do-pamina, serotonina y tambiénen aceti1colina y opioides en-dógenos (endorfinas, ence-falinas). Esta reacción nor-mal puede evolucionar hacialo patológico si existen defi-ciencias fisiológicas o puntosdébiles en el organismo.

Segundo, la reacciónanormal, bien por estrés ex-cesivo o crónico con agota-miento del SEAS, puede lle-var a una actividad serotoni-nérgica excesiva que se aso-cia con un cuadro emocio-nal, fundamentalmente de-presivo, conducta de aban-dono y desánimo (desespe-ranza, invalidez) y con inhi-bición inmunitaria o depre-sión del sistema inmuno-lógico.

Meyers (1971) encontróque la administración decatecolaminas a la madre (enmonas) producía sufrimien-

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to fetal intrauterino, lo que explicaría que el estrés psicoló-gico produzca asfixia fetal en monas Rhesus embaraza-das (Meyers, 1975).

Durante el embarazo normal la producción deprostaciclina (Pg 12) Y tromboxano A2 (TBX A2) aumentaen los tejidos matemos y fetoplacentarios, pues los vasossanguíneos uterinos son un sitio importante de liberaciónde prostaciclina (Ylikorkala, O. y Makila, U.M. 1985). LaPg 12 ha demostrado ser un potente inhibidor de la agre-gación placentaria y también un potente vasodilatador, queregula de esta manera el flujo sanguíneo materno-fetal(Makila y col., 1983). Este desequilibrio facilitaría fallasmicrocirculatorias que se deben a vasoconstricción, he-moconcentración y desequilibrio en los mecanismos he-mostáticos (Ylikorkala y Makila, 1985; Stuarty col. 1981;Y Goodman y col. 1982). Esto se refleja clínicamente enascenso del flujo útero-placentario, hipertensión arterial ylesiones glomerulares (Bussolino y Col. 1980).

En el embarazo normal hay mayor actividad en la reni-na, la angiotensina y la aldosterona. Sin embargo, las pa-cientes complicadas con HIE y pre-eclampsia, presentandisminución de los niveles plasmáticos de renina y aldos-terona, con un aumento significativo en la sensibilidad alos efectos presores de la Angiotensina 11(Brown y col.1965 y 1966). Como respuesta fisiológica compensadoraal efecto presor de la angiotensina, los vasos sanguíneosrenales liberan prostaglandina E2, que tiene un efecto va-sodilatador.

Los métodos preventivos que han demostrado ser efec-tivos en nuestros estudios previos y han sido descritos enla literatura médica son:

El reposo lateral, probado en Estados Unidos.El ácido acetilsalicílico a dosis de 1 mg/Kg, cuando seinicia tempranamente (ss 20-24), según investigadoresitalianos.El calcio a dosis altas (2g/d) cuando se inicia tempra-namente (ss 20-24), lo demostraron los argentinos.El calcio a dosis bajas (600 mgld) con ácido linoléico(450 mgld) ha demostrado su efectividad cuando seinicia al finalizar el segundo trimestre de embarazo (ss28 y 32), según se comprobó en una de las investiga-ciones del grupo.

Estos métodos mejoran el balance de prostaglandinasvasoconstrictoras (Tromboxano B2) con relación a lasprostaglandinas vasodilatadoras (Prostaciclina Pg 12),mos-trando una reducción de la enfermedad que oscila entre8% y 52%, según el método preventivo.

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El calcio puede aumentar las concentraciones de ácidoaraquidónico en mayor proporción que el ácido linoléico,el cual es el precursor natural de las prostaglandinas vaso-activas incluyendo la PgE2, por lo que se puede pensarque esta mezcla aumenta sus niveles de una manera queevite su disminución en el transcurso del embarazo.

El modelo de estrés utilizado en los estudios fue el deLazarus y Folkman, (1986), porque incorpora aspectos fi-siológicos y subjetivos, concediendo un papel preponde-rante a las características físicas, personales, sociales yculturales de cada mujer. Estos autores describen el es-trés como la relación que se da entre la persona y el am-biente; fundamentalmente aquella 10 percibe como ame-nazante, desafiante y evalúa que no cuenta con los recur-sos ni las estrategias (personales o sociales) para afron-tarlo y en consecuencia pone en peligro su bienestar. Comose observa, hay una alta complejidad de los factores yaque se entrelazan indicadores sociales y personales, cog-nitivos y conductuales.

Durante la gestación el acontecimiento más estresantees el embarazo mismo. Este, sea el primero o no, tiene doscaracterísticas: la inminencia y la ambigüedad. La gesta-ción aparece de improviso y anuncia la llegada de nuevosacontecimientos que se suceden a lo largo de la misma,hasta terminar en el parto y el nacimiento del hijo, perocuyo curso y resultado final se desconoce y es impredeci-ble. Para Hertz (1973) y Molinsky (1986), esto produceen la mujer una actitud ambivalente puesto que desea elembarazo y lo rechazo a la vez. Plantean estos autoresque en el curso del primer trimestre es muy común laambivalencia, incluso en los embarazos deseados.

Para Salvatierra, la gestación aparece con señales in-quietantes, de forma insidiosa y conlleva exigencias ymolestias (náuseas, vértigo, cambio de apetito, etc.). Elmismo aumento de peso y deformación corporal puedegenerar estrés. Además, la necesidad de acudir al médicoo al servicio de salud, de sufrir exploraciones y pruebas,de obtener ciertos resultados, puede incrementar la ten-sión crónica, sobre todo para aquella mujer que tiene otrosfactores asociados como el trabajo u otros compromisos yexigencias.

Por otra parte, Langer (1974) plantea que la gestaciónhace aflorar los conflictos del desarrollo infantil y puberal,especialmente los problemas relacionados con la madre.El modelo que la embarazada tiene ante sí es el de supropia madre. Por lo tanto, la gestación es una prepara-ción para la maternidad, que incluye repetición y la reacti-vación de los conflictos tempranos de la mujer, con su pro-

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pia madre. La gestante debe admitir, rechazar o modificarel modelo materno, y debe hacerlo en un tiempo relativa-mente corto.

La crisis de la gestación alcanza su final en el parto, deforma inevitable que obliga a una "solución", esté dispues-ta o no la mujer. Se siente entregada a un acto irrevocablede la naturaleza, sin defensa, comprende que no hay vuel-ta atrás. En consecuencia el proceso del parto a través deun miedo existencial, esta cargado a menudo de temor a lamuerte.

A pesar· de que en el ámbito teórico muchos autoresgeneralizan los planteamientos anteriores, es importantetener siempre en cuenta las diferencias individuales, so-ciales y culturales de cada mujer y del grupo o comunidada la que pertenece. Se encontró en algunos grupos ruralesdel Cauca que estar embaraza reforzaba su "estatus so-cial" y era bien recibido por ella, así no contara con com-pañero ni con recursos económicos para sobrellevarlo.

Teniendo en cuenta los planteamientos anteriores, sehace evidente la necesidad de centrar la intervención delpsicólogo fundamentalmente en los aspectos psicosocia-les, en equipo cercano e interdisciplinario con el médico yla nutricionista. La estrategias de intervención psicosocialse encuentra en el libro del Ministerio de Salud de Colom-bia titulado: "Aplicación de un modelo biopsicosocial parala reducción de la morbilidad y mortalidad materna y peri-natal en Colombia" (1997).

En respuesta al interés de los estudiosos colombianosy norteamericanos, y teniendo en cuenta las altas tasas demorbimortalidad materna y perinatal en nuestro país, en1996 el equipo inició una investigación y terminó en 1998,cuyo diseño y resultados se presentan a continuación:

El objetivo fue evaluar el impacto preventivo del mo-delo biopsicosocial en la incidencia de la hipertensión arte-rial inducida por el embarazo (HTA) y la pre-eclampsia, yevaluar los posibles mecanismos inmunoquímicos asocia-dos con su prevención.

METODOLOGíA

Diseño

Fue un Ensayo clínico controlado y aleatorizado. Contócon la aprobación de los Comités Eticos de Colciencias ylas Universidades del Valle y Javeriana.

Participantes

Se trabajó con 91 pacientes primigrávidas, con alto riesgode desarrollar la enfermedad, asignadas al azar a tres gru-pos: Grupo A (nutricional); Grupo B (intervención psico-social, placebo), grupo C (doble placebo). Se hizo segui-miento a los parámetros obstétricos, nutricionales y bio-químicos (inmunidad humoral y prostaglandinas vasoacti-vas).

Instrumentos

Se evaluaron 1676 embarazadas primigrávidas, sanas, queasistían a control prenatal entre la semana 28 y 32 de ges-tación. El alto riesgo se detectó con los siguientes crite-rios; pacientes nulíparas (GIPOAO); prueba de presión ar-terial supina positiva (Roll-Over Test positivo); presiónarterial media (PAM > 85mm Hg); y alto riesgo biopsico-social (RBS > 3 pts). De todas las evaluadas cumplieronlos criterios de inclusión 94. Tres desertaron.

Procedimiento

La intervención fue diferencial en los tres grupos: Los tresgrupos (A, B, C) recibieron recomendaciones nutriciona-les y reposo lateral izquierdo 30 minutos al día, para dismi-nuir el riesgo potencial de desarrollar pre-eclampsia (su-gerencia de los Comités de Etica de Colciencias y las dosuniversidades) y control médico cada 15 días. Los gruposB y C, recibieron placebo como suplementos nutriciona-les.

- Grupo A = nutrfcional (0=43): Recibió tratamientoadicional, a su dieta usual, de calcio (600 mgld), ácidoIinoléico (450mg/d), entregado por el equipo a cadagestante.

Grupo B = Psicosocial (0=24): Se realizaron activi-dades grupales e individuales, cada quince días, conobjetivos educativos y terapéuticos. Se trabajó el es-trés, buscando incrementar la capacidad para afrontar(habilidades y estrategias) y dar solución a situacionesproblema a partir de los recursos de la misma gestan-te. Se identificaron esquemas disparadores de ansie-dad para iniciar un proceso de reestructuración cog-noscitiva. Así mismo se dio información sobre los pro-

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cesas de embarazo y parto, evolución psicológica de lagestante y técnicas de relajación y respiración paracontrol de síntomas fisiológicos de ansiedad. Ademásrecibieron placebo.

- Grupo C = Control (n=24): recibieron doble place-bo.

La evaluación de la ingesta nutricional se efectuó me-diante entrevista personal realizada por la nutricionista-dietista investigadora, en dos oportunidades, al inicio cuandose confirmaban los criterios de inclusión y después, en untiempo no menor de treinta días ni mayor de cuarenta. Seevaluaba mediante la frecuencia de consumo de alimen-tos en veinticuatro horas (ingesta calórica total, Kcal; laingesta protéica, grs; la ingesta de hierro, mg; y la ingestade calcio, mg.).

La evaluación de los niveles sanguíneos de inmunoglo-bulinas y prolactina se hizo mediante la extracción de unvolumen de 5 ml de sangre venosa periférica, recolectadaen un tubo heparinizado, con anticoagulante 3.8% p/v citratoen 0.9% p/v NaCl. Posteriormente se centrifugó a 2.500rpm por 10 min y el plasma obtenido de la centrifugaciónfue almacenado a 20°C para ser procesado posteriormen-te. Los niveles de inmunoglobulina tipo A fueron determi-nados en el plasma de cada paciente, por el método deinmunodifusión simple de Mancini (Sthiem, Pediatrics,1966), usando reactivos estandarizados (Nor-Partigen-Behring). Los datos fueron reportados en mg/dl. Los ni-veles totales de IgE fueron evaluados por una prueba ra-dioinmunométrica amplificada (AMlRA) basada en unareacción competitiva entre la IgE del plasma de las pa-cientes y los anticuerpos monoclonales IgE. La reacciónfue desarrollada usando un anticuerpo monoclonal IgGmarcado y medidos en unidades internacionales por milili-tro (IV/mI). Los niveles totales de prolactina fueron eva-luados, usando ensayo inmunoenzimático (Medix iotech),usando anticuerpo policlonal antiprolactina y anticuerpomonoclonal antiprolactina marcado con peroxidasa. Alreaccionar la muestra simultáneamente con ambos anti-cuerpos se observaron moléculas de pro lactina cubiertasen emparedado entre la fase sólida y el anticuerpo marca-do con la enzima. En un segundo paso se hizo remocióndel anticuerpo marcado no unido, para luego realizar lalectura espectrofotométrica a 450 nm, reportando la con-centración de prolactina en ng/ml.

Para la evaluación de niveles sanguíneos de prosta-glandinas vasoactivas por Cromatografía HPLC y

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derivatización de los estándares de prostaglandinas PG 12YPGE2, los p-bromofenacil-ésteres de los estándares deprostaglandinas Pg 12YPGE2 fueron preparados de acuer-do a una adaptación del método de F.A. Fitzpatrick (AnalsChem., 1975) y Morozowich y Douglas (Prostaglandins,1977). Se tomaron 2oo~ de los estándares de prosta-glandinas PgI2 y PgE2 cuya concentración era 0.02f,d/IlL yse les adicionó 5.0 ul, de Para-bromo fenacil bromuro(PBPB) y 1.0 ul, de Diisopropil etíl amina (DIEA) a lasolución. Este último para catalizar la reacción. La mezclade reacción fue incubada por 3 horas a una temperaturade 30°C; transcurrido este tiempo se adicionaron 100 IlLde ácido clorhídrico para neutralizar la reacción y se llevóa un volumen de 700 ul, con acetonitrilo en un vial deinyección para cromatografía, inyectándose posteriormentelos volúmenes correspondientes para realizar la curva decalibración con la que se cuantificaron las muestras(verHerrera, Cáceres y Col, 1998).

La evaluación del resultado perinatalla realizó un mé-dico previamente entrenado, quien evaluó directamente enel sitio de atención del parto los siguiente parámetros: edadgestacional al término del embarazo; cifras de presión ar-terial al ingreso a la sala de trabajo de parto; cifras depresión arterial al término del trabajo de parto; existenciao no de hipertensión arterial inducida por el embarazo opre-eclampsia, y peso del recién nacido. Este médico, es-pecialmente contratado para el proyecto, no cono-cía aqué grupo pertenecían las pacientes; solamente diligen-ciaba un formulario precodificado que incluía el nombrede la paciente y un código secreto para reconocer poste-riormente a qué grupo había sido asignada la paciente.

Para el análisis estadístico las variables independientesfueron: la aplicación de un modelo biopsicosocial en formadiferencial a los grupos de estudio, las mediciones de labo-ratorio (IgE, IgA, Prolact, TBXB2, PgI2, PgE

2tanto por la

técnica de Cromatografía HPLC como por la técnica deElisa, las variables sociodemográficas, la ingesta nutricio-nal basal (kilocalorías, proteínas, calcio, hierro). La varia-ble dependiente fue la aparición o ausencia de hiperten-sión arterial inducida por el embarazo o pre-eclampsia.Los datos fueron sistematizados con un computador PC-IBM 486 mediante los paquetes estadísticos EPIINFO ver-sión 6 (Centro de Enfermedades Infecciosas, Bethseda,Ma, U.S.A., EPISTATversión 5.3, 1996 (Richard-son.Tex,U.SA) y SPS. El análisis estadístico fue realizado desdeprocedimientos simples hasta más complejos. El análisisunivariado se realizó para observar la distribución de lasvariables tanto independientes como dependientes, utili-

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zando medidas de tendencia central. El análisis bivariadofue realizado para medir asociaciones entre la variabledependiente e independiente. Los riesgos relativos y susintervalos de confianza fueron usados en el análisis biva-riada para comparar la incidencia acumulada de pacientescon hipertensión arterial inducida por el embarazo o pre-eclampsia (HIEP) entre los sujetos expuestos a la interven-ción y los no expuestos. Se hizo análisis de diferenciaspara analizar los cambios en los niveles de prostaglandi-nas, inmunoglobulinas y prolactina con respecto a los gru-pos evaluados y el resultado perinatal observado. Las di-ferencias en las frecuencias relativas entre los grupos fue-ron analizadas con la prueba exacta de "Fischer", prueba"t" y prueba "Chí cuadrado". Se consideró una p < 0.05como significativa.

RESULTADOS

De las 94 pacientes que aceptaron participar en el estudiose pudo hacer seguimiento completo con una adecuadaevaluación del resultado perinatal a 91 (96.8%). Como sepuede observar en la Tabla No. 1, la edad promedio de las

pacientes fue 21.1 ± 4.9 años; 46 (52.2%) eran madressolteras; 24 (27.2%) eran de raza negra. La edad gesta-cional al término del embarazo fue de 39.0± 1.7 semanas(rango 30-43 semanas. El peso promedio de los reciénnacidos fue de 3.163± 428 g (rango 1.850-4.000g), y el6.6% presentó bajo peso al nacer (menor 2.500g). Lostres grupos fueron homogéneos en cuanto a las variablessociodemográficas.

En el Grupo A (intervención nutricional), se presentó2 casos (4.6%) de HTA y 2 casos (4.6%) pre-eclampsia,para un total de 9.2% de las pacientes (RR=0.22, i.c.95%0.08-0.64, p=O.OOI), sin mortalidad perinatal. En el GrupoB (intervención psicosocial) no se presentó HTApero apa-reció pre-eclampsia en 4 casos (16.7%) (RR=0.38, i.c. 95%0.04-0.95, p=0.03),sin mortalidad perinatal. En el Grupoe (control), no se presentó HTA,pero apareció pre-eclamp-sia en el 50% de las pacientes, con 1 (4.1 %) muerte peri-natal. La tabla NO.2 explicita estos resultados:

Los análisis inmunológicos no mostraron cambios sig-nificativos con las intervenciones. Sin embargo, en losGrupos A y B, con la intervención, se observó una dismi-nución del Tromboxano B2 (TBXB2 vasocostrictora) conun aumento de la prostaglandina E2 (PgE2 vasodilatadora).

Tabla No. 1. Características sociodemográficas de la muestra

N=91 Grupo A GrupoB GrupoC Z PN=43 (n=24) (N=24)

Edad (X / DE) 21.1 ±.4.7 20.7 ±.3.0 21.6 ± 6.0 0.98

Estado Civil: Soltera 21 (48.8%) 12 (50.0%) 13 (54.1%) 0.55 0.29Unión Libre 15(34.8%) 8 (33.3%) 7 (29.2%)Casada 7 (16.2%) 4 (16.6%) 4 (16.6%)

Raza: Negra 10 (23.2%) 6(25.0%) 8 (33.3%)Blanca 2 (4.6%) 1(4.1%) 1(4.1%) 1.54 0.06Mestiza 31 (72.1 %) 17(70.8%) 15(62.5%)

Escolaridad: Analfabeta O 1(4.1%) OPrimaria 6(13.0%) 3(12.5%) 3(12.5%) 0.96 0.16Secundaria 32 (74.4%) 19(79.1%) 19(79.1 %)Universitaria 3(6.9%) 11(4.1%) 2(8.3%)

Lugar Residencia: Urbano 30(69.7%) 16(66.6%) 14(58.3%) 0.31 0.37Rural 13(30.2%) 8 (33.3%) 10(41.6%)

Nivel SocioeconómicoMuy bajo (nivel 1, rango 1-6) 21(48.8%)Bajo (nivel 2, rango 1-6) 22(51.2%)

REVISTACOLOMBIANADE PSICOLOGíA

91

CARPETA

Tabla No. 2. Resultado perinatal general (N=91)

Gropode HIJ\. Pre eclampsia F.dd Bajo peso al MortalidadEstudio (N/%) (N/%) gestacional a nacer perinatal

término (XIDE) (N/%) (N/%)

A(n=43) 2(4.6) 2(4.6) 39.3+1.4 1(2.3) OB(n=24) O 4(16.7) 39.1+1.6 2(8.3) OC(n=24) O 12(50.0) 38.1+2.2 3(12.5) 1(4.1)

En el Grupo B se presentó además una disminuciónsignificativaíp=O, 01) de la relación T romboxano B2/Prostaciclina 12, con un aumento de Prostaciclina 12 (ta-bla 3).

Como se puede leer en la Tabla No. 4, al analizar lasrelaciones entre las prostaglandinas TBXB2IPgI2, obser-vamos en el grupo A un incremento significativo en estarelación en el transcurso del embarazo (p=0.02), en el grupoB observamos una disminución significativa de la relaciónentre prostaglandinas TBXB2/PgI2 en el transcurso delembarazo (p=O.Ol) y en el grupo C observamos un incre-mento significativo de esta relación en el transcurso delembarazo (p=O.Ol). El incremento de esta relación signifi-ca un predominio de las prostaglandinas vasoconstrictoras

Tabla No. 3. Análisis de diferencias de niveles deprostaglandinas vasoactivas comparado por grupos

(N=91)

Grupo de estudio Grupo A GrupoB GropoC(N=43) (N=24) (N=24)

Tromboxano B2la. evaluación pg/ul 5.05±3.9 3.15±2.2 1.98±O.542a. evaluación pg/ul 4.15±2.5 3.03±2.4 1.61±O.35t 1.56 0.15 2.49

P 0.12 0.87 0.02

Porstaglandina1a. evaluación pg/ul 7.53±3.9 2.53±O.8 3.53±1.62a. evaluación pg/ul 5.55±4.7 1.46±0.8 1.58±1.1t 3.27 5.88 6.07p 0.002 O.(X)! 0.001

Prostaglandina E2

la. evaluación pg/ul 1188±225 488.8±50 50t±612a. evaluación pg/ul 1518±434 1744±355 351±24

92 No. 8 AÑO MCMXCIXu.NACIONAL DE COLOMBIABOGOTÁ.D.C.

(TBXB2) sobre las prostaglandinas vasodilatadora (PgI2),lo cual podría explicar el 50% de pacientes que desarrolla-ron pre-eclampsia en el grupo control C (tabla No. 4)

En el análisis de diferencias, por cada grupo, con rela-ción a las variables nutricionales, comparando la evalua-ción inicial y la posterior, se encontró: En el grupo A unincremento significativo para ingesta protéica (t = -6.77, P< 0.001), ingesta de calcio (t = -7.83, P < 0.001), e ingestade hierro (t = -4.83, P <0.001). En el grupo B incrementossignificativos en la ingesta protéica (t = -2.25, P = 0.03), eingesta de calcio (t = -4.41, P < 0.001). En el grupo C,incrementos significativos en la energía (t= -5.7m o <0.001), no hubo incremento en la ingesta de calcio (t =-1.76m o = 0.09) u otros nutrientes (tabla 5).

DISCUSiÓN

El calcio elemental (600 mg) y ácido linoléico (450 mg) endosis bajas, tomadas durante el tercer trimestre del emba-razo reducen significativamente la incidencia de pre-

Tabla No. 4. Análisis de diferenciade relación de prostaglandinasvasoactivas por grupos (N=91)

Relación de GropoA GropoB GropoCprostaglandinas (N=43) (N=24) (N=24)

1BxB2IPG12 0.68 0.58 0.01

1Evaluación1BxB2IPGI2 0.84 0.16 0.07

t -2.34 4.02 4.02

P 0.02 0.001 0.001

JUUÁN A.HERRERA ET ALTRI PSICONEUROINMUNOLOGíA DEL ESTRÉS EN LA PREVENCiÓN DE COMPUCACIONES PERINATALES

eclampsia en pacientes con alto riesgo de desarrollarla,posiblemente a través de un incremento en los niveles deProstaglandina E

2.El grupo A presentó hipertensión arterial inducida por

el embarazo y pre-eclampsia en contraste con los otrosgrupos donde la única complicación fue la pre-eclampsia.Los riesgos relativos hacia el desarrollo de la enfermedadmostraron un efecto protector en el grupo A (nutricional)y en el grupo B(psicosocial), con una RR de 0.22 y de0.38.

Las intervenciones nutricional y psicosocial mejoraronel balance de las prostaglandinas vasoactivas (P=O.OOI),lo que explicaría el efecto protector observado después delas intervenciones. Con la intervención psicosocial se pre-sentó una disminución significativa (p=O.O1) de la relaciónTBXB2IPg 12, con aumento de prostacic1ina 12, lo que po-dría explicar que la intervención psicosocial tuvo un efec-to protector adicional.

El alto riesgo biopsicosocial por efecto de catecolami-nas desencadenadas por estrés psicosocial disminuye elaporte de nutrientes al feto e incrementa la probabilidadde presencia de pre-eclampsia y bajo peso al nacer, con-firmando los hallazgos de estudios nacionales e interna-cionales.

RESULTADOS TANGIBLES DE LA LíNEADE INVESTIGACiÓN

El Ministerio de Salud ha financiado dos libros denomina-dos: "Aplicación de un modelo biopsicosocial en la reduc-ción de la morbimortalidad materna y perinatal en el Occi-dente Colombiano" y "Aplicación de un modelo biopsico-social para la reducción de la morbilidad y mortalidad ma-terna y perinatal en Colombia". Los libros han sido repar-tidos por el Ministerio de Salud, de manera subsidiada, atodos los Servicios Seccionales de Salud, el primero a sie-te departamentos del Corpes de Occidente y el segundo alresto del país.

La Región de Planificación del Occidente Colombiano(Corpes de Occidente) aprobó como política regional de sa-lud el proyecto "Aplicación de un modelo biopsicosocialpara la reducción de la morbimortalidad materna y perina-tal en la región". El Ministerio de Salud aprobó desde elpunto de vista científico la realización del proyecto acep-tado por el Corpes, con aportes financieros para subsidiarinsumos preventivos a 15.000 embarazadas que cubrirá elproyecto. Entre los insumos preventivos estuvo la fabrica-ción de 12.000 tratamientos completos de calcio elemen-tal- 600 mg- y ácido linoléico -450 mg-. En el proyecto elequipo investigador se desplazó a siete de los Servicios

Tabla No. 5. Análisis de diferencia de ingesta nutricional y pruebas de laboratorio comparado por grupo

N- 91 pacientes Grupo A Grupo B Grupo e(N=43) (N=24) (N-24)

Ingesta nutricional(1) Energía p.n.s. (0.73) p.n.s. (0.12) t=5.7 p<O.OOlProteína t=6.77 p<O.OOI t=2.25 p=0.03 t=8.6 p=O.OOICalcio t=7.83 p<O.OOI t=4.41 p<O.OOI p.n.s. (0.09)Hierro t=4.83 p<O.OOI p.n.s. (0.35) p.n.s. (0.60)

Pruebas inmunológicas19E p.n.s. (0.47) p.n.s. (0.99) p.n.s. (0.22)19A p.n.s. (0.95) p.n.s. (0.70) p.n.s. (0.59)Pro lactina p.n.s. (0.34) p.n.s. (0.92) p.n.s. (0.53)

Pruebas inmunoquímicasTBXB2 p.n.s. (0.12) p.n.s. (0.87) t=2.49 p=0.02(2)Pgl2 t=3.27 p=Ü.OOO2(2) t=5.88 p=O.OOl (2) t=6.07PgE2 p.n.s. (0.63) p.n.s. (0.10) p=O.OOI(2)

p.n.s. (0.27)

REVISTACOLOMBIANADE PSICOLOOíA

93

CARPETA

Seccionales de Salud, para capacitar en terreno a los fun-cionarios responsables de la replicación de la metodologíaen sus departamentos para una adecuada aplicación delModelo biopsicosocial. Los resultados de la intervenciónaparecen en el segundo libro q¡

AGRADECIMIENTOS

Los investigadores desean expresar sus sinceros agrade-cimientos a las universidades del Valle y Pontificia Uni-versidad Javeriana-Cali, así como a Colciencias, por su ge-neroso apoyo a esta línea de investigación, y poder pro-yectar a la comunidad sus resultados.

Igualmente agradecen la valiosa colaboración presta-da por los Médicos y Enfermeras de los Servicios de Sa-lud que colaboraron en el proceso de tamizaje y selecciónde las pacientes, a los Químicos Carlos López, PatriciaDomínguez; Wílliam Perea; a las Bacteriólogas AdrianaVillegas, Luz Ángela Ocampo; al estadístico Ornar Ramírez.Así mismo agradecen la invaluable colaboración del doc-tor Álvaro Figueroa Ph.D en Química Analítica, por suasesoría y análisis cromatográfico, al doctor SócratesHerrera y a la doctora Myriam Arévalo.

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