PROYECTO Registro de pacientes adultos jóvenes con ...
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PROYECTO Registro de pacientes adultos jóvenes con diagnóstico de Artritis Idiopática Juvenil Fundación Española de Reumatología Cuaderno de recogida de datos Versión 1.0 Mayo 2020
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PROYECTO
Registro de pacientes adultos jóvenes con diagnóstico de Artritis Idiopática
Juvenil
Fundación Española de Reumatología
Cuaderno de recogida de datos
Versión 1.0
Mayo 2020
(El código de estudio se autogenerará en el CRD electrónico)
Código de Paciente
VISITA 1 (BASAL)
1. Fecha de cumplimentación del registro:
2. ¿Está firmado el consentimiento informado?
Sí
No
3. Fecha de nacimiento del paciente:
4. Sexo del paciente:
Hombre
Mujer
5. Raza del paciente:
Caucásica
Africana (Magrebí, negra)
Asiática
Hispana
Gitana
Otras
6. Categoría según la ILAR al debut de la enfermedad:
Oligoarticular persistente
Oligoarticular extendida
Poliarticular seronegativa
Poliarticular seropositiva
Sistémica
Artritis relacionada con entesitis
Artritis psoriásica
Artritis indiferenciada
7. Fecha de diagnóstico:
8. Qué servicio o unidad ha seguido al paciente antes de su entrada en el estudio:
Servicio de reumatología de adultos
Unidad de reumatología pediátrica
Unidad de transición
Otros
9. Fecha de primera visita a consulta de reumatología de adultos:
10. Factor reumatoide:
DATOS GENERALES Y SOCIODEMOGRÁFICOS
Indeterminado
Positivo
Negativo
11. Anti-CCP:
Indeterminado
Positivo
Negativo
12. HLA-B27:
Indeterminado
Positivo
Negativo
13. ANA:
Indeterminado
Positivo
Negativo
14. Talla en cm:
15. Peso en kg:
16. Embarazos previos:
Sí
No
17. La paciente toma anticonceptivos orales:
Sí
No
18. Dactilitis:
Sí
No
19. Afectación dactilitis:
Derecha
Izquierda
Ambas
Variables clínicas
20. Entesitis:
Sí
No
21. Puntuación total HAQ (valores posibles: 0 no incapacidad; 3 máxima incapacidad):
CUESTIONARIO HAQ
Durante la última semana ha
sido capaz de…
Sin dificultad Con alguna
dificultad
Con mucha
dificultad
Incapaz de hacerlo
22. Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos
23. Enjabonarse la cabeza
24. Levantarse de una silla sin brazos
25. Acostarse y levantarse de la cama
26. Cortar un filete de carne
27. Abrir un cartón de leche nuevo
28. Servirse la bebida
29. Caminar fuera de casa por terreno llano
30. Subir cinco escalones
31. Lavarse y secarse todo el cuerpo
32. Sentarse y levantarse del retrete
33. Ducharse
34. Coger un paquete de azúcar de 1 kg de la estantería
35. Agacharse y recoger ropa del suelo
36. Abrir la puerta de un coche
37. Abrir tarros cerrados ya abiertos previamente
38. Abrir y cerrar grifos
39. Hacer los recados y las compras
40. Entrar y salir de un coche
41. Hacer tareas de casa
42. Afectación ocular:
Sí
No
43. Afectación gastrointestinal:
Sí
No
44. Afectación cutánea:
Sí
No
45. ¿El paciente ha solicitado la minusvalía por su enfermedad reumática?:
Sí
No
46. Grado de minusvalía concedido (0-100):
47. ¿Ha tenido el paciente algún brote agudo de la enfermedad reumática en el año previo a la visita?
Sí
No
48. ¿El paciente ha presentado alguna de las comorbilidades del índice de Charlson?:
Sí
No
49. Infarto de miocardio:
Sí
No
50. Fecha de infarto de miocardio:
51. Insuficiencia cardíaca congestiva:
Sí
No
Comorbilidades
52. Fecha de insuficiencia cardíaca congestiva:
53. Enfermedad vascular periférica:
Sí
No
54. Fecha de enfermedad vascular periférica:
55. Enfermedad cerebrovascular:
Sí
No
56. Fecha de enfermedad cerebrovascular:
57. Demencia:
Sí
No
58. Fecha de demencia:
59. EPOC:
Sí
No
60. Fecha de EPOC:
61. Enfermedad del tejido conectivo:
Sí
No
62. Fecha de enfermedad del tejido conectivo:
63. Ulcus péptico:
Sí
No
64. Fecha ulcus péptico:
65. Hepatopatía leve:
Sí
No
66. Fecha hepatopatía leve:
67. Diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos diana:
Sí
No
68. Fecha diabetes mellitus sin evidencia de afectación de órganos diana:
69. Hemiplejía:
Sí
No
70. Fecha de hemiplejía:
71. Insuficiencia renal crónica moderada-severa:
Sí
No
72. Fecha de insuficiencia renal crónica moderada-severa:
73. Diabetes con afectación de órganos diana:
Sí
No
74. Fecha diabetes con afectación de órganos diana:
75. Tumor sin metástasis:
Sí
No
76. Fecha de su tumor sin metástasis:
77. Leucemia:
Sí
No
78. Fecha de leucemia:
79. Linfoma:
Sí
No
80. Fecha de linfoma:
81. Enfermedad hepática moderada o severa:
Sí
No
82. Fecha de enfermedad hepática moderada o severa:
83. Tumor sólido con metástasis:
Sí
No
84. Fecha de tumor sólido con metástasis:
85. SIDA (no únicamente VIH positivo):
Sí
No
86. Fecha SIDA:
87. Protesis articulares:
Sí
No
88. Localización de prótesis:
Rodilla
Cadera
Otros
89. Fecha prótesis:
90. Afectación ocular previa a la entrada en el estudio:
Sí
No
91. En general usted diría que su salud es…
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
92. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora,
jugar a los bolos o caminar más de una hora?
Sí, me limita mucho
Sí, me limita un poco
No, no me limita nada
93. Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera?
Sí, me limita mucho
Sí, me limita un poco
No, no me limita nada
94. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos del o que hubiera querido hacer a causa de su salud física?
Sí
No
95. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades
cotidianas a causa de su salud física?
Sí
No
96. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer a causa de algún problema
emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)?
Sí
No
97. Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como
de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)?
Sí
Calidad de vida – SF 12
No
98. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el
trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?
Nada
Un poco
Regular
Bastante
Mucho
99. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo?
Siempre
Casi siempre
Muchas veces
Algunas veces
Solo alguna vez
Nunca
100. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía?
Siempre
Casi siempre
Muchas veces
Algunas veces
Solo alguna vez
Nunca
101. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste?
Siempre
Casi siempre
Muchas veces
Algunas veces
Solo alguna vez
Nunca
102. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han
dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)?
Siempre
Casi siempre
Muchas veces
Algunas veces
Solo alguna vez
Nunca
103. ASDAS-CPR (Solo para artritis psoriásicas y artritis-entesitis):
104. Número de articulaciones tumefactas (máximo 28):
105. Número de articulaciones dolorosas (máximo 28):
106. Escala visual analógica del paciente (0-10):
107. Velocidad de sedimentación (VSG):
108. PCR:
109. Unidades de la PCR:
mg/dL
mg/L
110. Número de articulaciones tumefactas (Jadas-27) (máximo 27):
111. Número de articulaciones dolorosas (Jadas-27) (máximo 27):
112. Escala visual analógica del médico (0-10):
113. ¿Ha tomado tratamiento biológico previo a la primera visita al reumatólogo de adultos?
Sí
No
Fármaco ¿Lo ha tomado el
paciente?
Fecha de inicio Fecha de fin
114. Remicade
115. Enbrel
116. Humira
Índices de actividad
Biológicos previos
117. Cimzia
118. Simponi
119. Orencia
120. Roactemra
121. Kineret
122. Ilaris
123. Remsima
124. Inflectra
125. Benepali
126. Flixabi
127. Erelzi
128. Kevzara
129. Taltz
130. Amgevita
131. Imraldi
132. ¿Otro fármaco biológico? Indicar cuál (texto libre):
Tratamientos
133. ¿Toma el paciente AINE habitualmente (más de un día a la semana)?
Sí
No
134. Uso de glucocorticoides previo a la visita (en el año previo)
Sí
No
135. Dosis media en mg/día equivalente a prednisona (año previo): __________
136. ¿Continúa con glucocorticoides después de la visita?
Sí
No
137. ¿Ha tenido el paciente alguna infiltración intrarticulares o periarticular?
Sí
No
138. Fecha de la última infiltración:
139. ¿Ha tomado el paciente algún fármaco modificador de la enfermedad (FAME) no biológicos durante el año
previo a la visita?
Sí
No
140. FAME no biológico prescrito en la visita:
Sí
No
141. Metotrexato:
Sí
No
142. Vía de administración de metotrexato:
Oral
Parenteral
143. Dosis mg/semana: ___________
144. Leflunomida:
Sí
No
145. Sulfasalazina:
Sí
No
146. Otro FAME no biológico, indicual cúal (texto libre): _________________________
147. ¿El paciente recibe o ha recibido tratamiento o profiláctico para la osteoporosis?
Sí
No
148. El paciente recibe o ha recibido suplementos de Calcio y/o Vit. D:
Sí
No
149. Tratamiento actual:
Enbrel
Remicade
Humira
Kineret
Orencia
Roactemra
Simponi
Cimzia
Ilaris
Remsima
Inflectra
Benepali
Flixabi
Erelzi
Kevzara
Taltz
Amgevita
Imraldi
150. Fecha de inicio tratamiento actual:
151. Fecha fin tratamiento actual:
152. Vía de administración:
Vía intravenosa
Vía subcutánea
153. Dosis (en mg): _________
154. Periodicidad: __________
155. Unidades de periodicidad:
Semanas
Días
Horas
VISITA 2 y sucesivas
(Seguimientos)
1. Fecha de cumplimentación del registro:
2. Talla en cm:
3. Peso en kg:
4. La paciente toma anticonceptivos orales:
Sí
No
5. Puntuación total HAQ (valores posibles: 0 no incapacidad; 3 máxima incapacidad):
CUESTIONARIO HAQ
Durante la última semana ha
sido capaz de…
Sin dificultad Con alguna
dificultad
Con mucha
dificultad
Incapaz de hacerlo
6. Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos
7. Enjabonarse la cabeza
8. Levantarse de una silla sin brazos
9. Acostarse y levantarse de la cama
10. Cortar un filete de carne
11. Abrir un cartón de leche nuevo
12. Servirse la bebida
13. Caminar fuera de casa por terreno llano
14. Subir cinco escalones
15. Lavarse y secarse todo el cuerpo
16. Sentarse y levantarse del retrete
17. Ducharse
18. Coger un paquete de azúcar de 1 kg de la estantería
19. Agacharse y recoger ropa del suelo
Variables clínicas
20. Abrir la puerta de un coche
21. Abrir tarros cerrados ya abiertos previamente
22. Abrir y cerrar grifos
23. Hacer los recados y las compras
24. Entrar y salir de un coche
25. Hacer tareas de casa
26. Afectación ocular:
Sí
No
27. Afectación gastrointestinal:
Sí
No
28. Afectación cutánea:
Sí
No
29. ¿El paciente ha solicitado la minusvalía por su enfermedad reumática?:
Sí
No
30. Grado de minusvalía concedido (0-100):
31. ¿Ha tenido el paciente algún brote agudo de la enfermedad reumática en el año previo a la visita?
Sí
No
32. En general usted diría que su salud es…
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Calidad de vida – SF 12
Mala
33. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora,
jugar a los bolos o caminar más de una hora?
Sí, me limita mucho
Sí, me limita un poco
No, no me limita nada
34. Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera?
Sí, me limita mucho
Sí, me limita un poco
No, no me limita nada
35. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos del o que hubiera querido hacer a causa de su salud física?
Sí
No
36. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades
cotidianas a causa de su salud física?
Sí
No
37. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer a causa de algún problema
emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)?
Sí
No
38. Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como
de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)?
Sí
No
39. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el
trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?
Nada
Un poco
Regular
Bastante
Mucho
40. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo?
Siempre
Casi siempre
Muchas veces
Algunas veces
Solo alguna vez
Nunca
41. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía?
Siempre
Casi siempre
Muchas veces
Algunas veces
Solo alguna vez
Nunca
42. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste?
Siempre
Casi siempre
Muchas veces
Algunas veces
Solo alguna vez
Nunca
43. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han
dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)?
Siempre
Casi siempre
Muchas veces
Algunas veces
Solo alguna vez
Nunca
44. ASDAS-CPR (Solo para artritis psoriásicas y artritis-entesitis): _____________
Índices de actividad
45. Número de articulaciones tumefactas (máximo 28): __________
46. Número de articulaciones dolorosas (máximo 28): ___________
47. Escala visual analógica del paciente (0-10): __________
48. Velocidad de sedimentación (VSG): _____________
49. PCR: ___________
50. Unidades de la PCR:
mg/dL
mg/L
51. Número de articulaciones tumefactas (Jadas-27) (máximo 27): _____________
52. Número de articulaciones dolorosas (Jadas-27) (máximo 27): ______________
53. Escala visual analógica del médico (0-10): _______________
54. ¿Toma el paciente AINE habitualmente (más de un día a la semana)?
Sí
No
55. Uso de glucocorticoides previo a la visita (en el año previo)
Sí
No
56. Dosis media en mg/día equivalente a prednisona (año previo): __________
57. ¿Continúa con glucocorticoides después de la visita?
Sí
No
58. ¿Ha tenido el paciente alguna infiltración intrarticulares o periarticular?
Sí
No
59. Fecha de la última infiltración:
60. ¿Ha tomado el paciente algún fármaco modificador de la enfermedad (FAME) no biológicos durante el año
previo a la visita?
Sí
No
61. FAME no biológico prescrito en la visita:
Tratamientos
Sí
No
62. Metotrexato:
Sí
No
63. Vía de administración de metotrexato:
Oral
Parenteral
64. Dosis mg/semana: ___________
65. Leflunomida:
Sí
No
66. Sulfasalazina:
Sí
No
67. Otro FAME no biológico, indicual cúal (texto libre): _________________________
68. ¿El paciente recibe o ha recibido tratamiento o profiláctico para la osteoporosis?
Sí
No
69. El paciente recibe o ha recibido suplementos de Calcio y/o Vit. D:
Sí
No
70. Tratamiento actual:
Enbrel
Remicade
Humira
Kineret
Orencia
Roactemra
Simponi
Cimzia
Ilaris
Remsima
Inflectra
Benepali
Flixabi
Erelzi
Kevzara
Taltz
Amgevita
Imraldi
71. Fecha de inicio tratamiento actual:
72. Fecha fin tratamiento actual:
73. Vía de administración:
Vía intravenosa
Vía subcutánea
74. Dosis (en mg): _________
75. Periodicidad: __________
76. Unidades de periodicidad:
Semanas
Días
Horas
77. ¿El paciente ha recibido algún otro tratamiento biológico, ya finalizado, desde la visita previa en el estudio?
78. Tratamiento previo:
Enbrel
Remicade
Humira
Kineret
Orencia
Roactemra
Simponi
Cimzia
Ilaris
Remsima
Inflectra
Benepali
Flixabi
Erelzi
Kevzara
Taltz
Amgevita
Imraldi
79. Fecha de inicio de tratamiento previo:
80. Fecha de fin de tratamiento previo:
Instrucciones adicionales disponibles en el “Manual del investigador”.
