EFECTIVIDAD DEL CONCEPTO BOBATH EN EL TRATAMIENTO

DE PACIENTES HEMIPLEJICOS CON SINDROME DE HOMBRO

DOLOROSO (SHD) EN EL INSTITUTO NACIONAL DE

REHABILITACION FEBRERO-JULIO DEL 2013

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

E.A. P. DE TECNOLOGÍA MÉDICA

AUTORES

ASESORES

Dra. Filomeno Arce Luz

Dra. María Elena Muñoz Zambrano

Lima-Perú

2013

CAÑAMERO Riquelme, Jorge Luis

QUIÑONEZ Torres, Jhoana Gretel

SANTANA Urbina, Grecia Pamela

VALVERDE Ayte, Juan José

VILA Villena, Ivan Gustavo

VILLANUEVA Huaccache, Sbietha Karhu

EFECTIVIDAD DEL CONCEPTO BOBATH EN EL TRATAMIENTO DE

PACIENTES HEMIPLEJICOS CON SINDROME DE HOMBRO DOLOROSO

(SHD) EN EL INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION FEBRERO-

JULIO DEL 2013

INDICE

I. Planteamiento del problema……………………………………….………………………….…..……5

II. Justificación de estudio………………………………………………….……………………….…………5

III. Objetivos……………………………………………………………………………………………….….………6

IV. Marco teórico y antecedentes………………………………………………………..…..…..……...6

V. Hipótesis………………………………………………………………………………….…………………..…15

VI. Metodología……………………………………………………………………………..…………….……..15

VI.1. Diseño………………………………….………………………….…………….…….………15

VI.2. Área de estudio………………………………………………….…….….………….…..15

VI.3. Descripción de la población ……………….….…………….……………….…….16

VI.4. Muestra……………………………………………….………………….……..…..……..16

VI.5. Unidad de análisis………………………….………………………..………..……….16

VI.6. Muestreo………………………….……………..……………….……..………….……..16

VI.7. Variables ……………………………………………………………..…..….……..…….16

VI.8. Operacionalización de variables…………………………….……..………..17

VI.9. Procedimiento de recolección de datos…………………..………………….19

VI.10. Desarrollo de instrumento……….……..………….………….……..………….

VI.11. Recopilación y tabulación de datos……….……..………….………….…….

VI.12. Análisis estadístico……….……..………….………….……………...………….…

VI.13. Criterios de inclusión y exclusión……….……..………….……..………….…

VII. Organización y responsabilidades……….……..………….………….……..………….……..

INTRODUCCION

A través del tiempo se ha observado el aumento de pacientes con hemiplejia en nuestra

sociedad, ya sea en los diferentes grupos etarios, niveles socioeconómicos, grupos étnicos,

entre otros factores.

Es frecuente observar, durante el desarrollo de esta enfermedad, la presencia del Síndrome de

hombro doloroso en estos pacientes, lo cual ocasiona una mayor restricción en la realización

de las actividades de la vida diaria y, por lo tanto, un retraso en la recuperación del paciente.

Generalmente el dolor es causado por neuropatía, distrofia simpaticorefleja y a la

espasticidad.

Para establecer las estrategias terapéuticas adecuadas y conocer la eficacia de la

intervención se requiere de métodos objetivos de evaluación tanto de síntomas como

de la función física del paciente hemipléjico .

La técnica Bobath, es un método que permite el restablecimiento de la función motora

perdida. Cabe resaltar que el concepto Bobath es económico en relación a los demás

métodos; ya que, se basa en las descargas de peso y la propiocepción en el miembro

afectado.

La información que se obtendrá servirá para sustentar la eficacia de la aplicación de

este método para la mejoría y pronta recuperación de los pacientes con SHD.

I. Planteamiento del problema

El hombro doloroso es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes con hemiplejia.

Su etiología es asociada a diferente causas que afectan el movimiento y la funcionalidad del individuo, dentro de ellos se encuentra la alteración del tono , la presencia de reacciones asociadas , alteraciones sensitivas , perdida de movimientos selectivos y reacciones de equilibrio, siendo estos fenómenos los que pueden causar dolor en el hombro del paciente hemipléjico además producen limitación e interfieren con los logros del proceso de rehabilitación.

Generalmente el dolor es causado por neuropatía, distrofia simpaticorefleja y a la espasticidad. Siendo esta ultima la principal alteración en cuanto a tono muscular e refiere y que afecta directamente al movimiento corporal humano objeto de estudio del fisioterapeuta, el tratamiento fisioterapéutico se debe iniciar en las etapas iniciales de la enfermedad.

Para establecer las estrategias terapéuticas adecuadas y conocer la eficacia de la intervención se requiere de métodos objetivos de evaluación tanto de síntomas como de la función física del paciente hemipléjico .

La escala de Ashworth, para la valoración del grado de hipertonía; la escala de medición del dolor y la evaluación de la funcionalidad del paciente , fueron los criterios tenidos en cuenta para determinar la respuesta al tratamiento fisioterapéutico planteado , basado en la técnica Bobath , el propósito fue verificar la correlación entre la evaluación inicial y final .

Formulación del Problema:

¿Cuál es la efectividad del Concepto Bobath en el tratamiento de pacientes hemipléjicos con

síndrome de hombro doloroso en el Instituto Nacional de Rehabilitación Febrero - Julio 2013?

II. Justificación de estudio

El presente estudio contribuiría a la difusión del concepto Bobath en el tratamiento del

Síndrome de hombro doloroso en pacientes hemipléjicos, pues la presencia de un cuadro

hemipléjico, agregado al Síndrome de hombro doloroso se traduce en una mayor tasa de

discapacidad, con gran limitación de las actividades de la vida diaria y esto demandaría mayor

costo de la atención del paciente..

III.Objetivos

a) Objetivo General:

Determinar la efectividad del concepto Bobath en el tratamiento de pacientes

hemipléjicos con Síndrome de hombro doloroso (SHD) en el Instituto Nacional de

Rehabilitación Febrero-Julio 2013

b) Objetivos Específicos:

- Presentar los casos según grupos de edad, género, tiempo de la enfermedad y

lateralidad de la lesión.

- Determinar el grado del dolor mediante la escala analógica visual en el SHD en

pacientes con hemiplejia, al inicio del tratamiento.

- Comparar el grado de dolor a través de la Escala analógica visual después de 3

semanas de la aplicación del concepto Bobath.

- Analizar los resultados obtenidos en el paciente: a través de la modulación del tono muscular , incremento del rango articular y la calidad de los patrones de movimiento después de la aplicación del concepto Bobath.

III. MARCO TEÓRICO

ANTECEDENTES

Según I. Berrocal Sánchez y col. 2004 en su artículo “Hombro doloroso en el

hemipléjico”. Entre las complicaciones más frecuentes post ictus se encuentra el

hombro doloroso, y su incidencia se estima hasta en el 72 % de los casos. La etiología

más frecuente es el dolor complejo regional de tipo I, aunque en general se suelen

asociar varias causas. Se han recogido los casos de 126 pacientes que sufrieron un

ictus en el año 2000, y se han valorado las características del accidente

cerebrovascular (ACV), su situación basal, complicaciones, factores pronósticos,

evolución durante el primer año mediante la escala de Medida de la Independencia

Funcional (MIF) y la presencia de hombro doloroso. Se ha efectuado un análisis

estadístico mediante la t de Student y se ha comprobado su significación mediante el

test de la chi cuadrado. Resultados. De los pacientes analizados, 50 han sufrido dolor

de hombro y, de ellos, el 36 % era de tipo neuropático, el 34 % eran espásticos y el 30

% tenían una distrofia simpaticorrefleja. La probabilidad de presentar este cuadro

aumenta con la edad (p < 0,000003), en el tipo hemorrágico (p < 0,0002) y con tener

una puntuación inicial del MIF menor de 40 (p < 0,001) o menor de 80 a los 3 meses (p

< 0,001). (1 )

Según Luz Esperanza Vargas Sossa y col. (2009) en su artículo “Intervención

Fisioterapéutica en hombro doloroso en paciente con enfermedad cerebro

vascular”. El objetivo del presente artículo es presentar los resultados de un trabajo

de investigación donde se desarrolló un programa de intervención fisioterapéutica

basada en el método Bobath y Kabat para el manejo de hombro doloroso, en

pacientes hemipléjicos. El tipo de estudio empleado fue estudio de caso de 9

pacientes, entre 45 y 89 años, de ambos géneros, con secuelas de Enfermedad

Cerebrovascular (ECV).Se realizó evaluación pre y post intervención para determinar la

efectividad en aspectos como el tono de la escala de Ashworth , valoración funcional ,

actividad motora voluntaria y dolor por medio de la escala numérica y análoga visual ,

además la intensidad y la localización del dolor .

Los resultados fueron reflejados en aspectos como modulación del tono en un 78% de

la población, el aumento de movilidad en la articulación afectada en un 89% y la

disminución del dolor en un 50%. La conclusión del presente estudio fue que los

métodos de tratamiento convencional siguen siendo efectivos en la rehabilitación del

paciente neurológico , pero que se deben complementar con otras modalidades

terapéuticas , además la intervención se debe empezar en etapas iniciales de la

enfermedad a fin de evitar la presencia de hombro doloroso y obtener así mejores

resultados en la rehabilitación. (2)

BASE CONCEPTUAL

HEMIPLEJÍA

Etimológicamente la palabra hemiplejia significa “mitad de parálisis”, es decir, parálisis de

medio cuerpo. Es el resultado de la lesión de la motoneurona superior se observa en términos

de una inferencia con el control normal de la postura. El problema fundamental del paciente

se observa en los patrones anormales de la postura y movimiento, y en cualidades anormales

del tono postural y de la inervación reciproca.

Es consecuencia de una lesión que afecta a un hemisferio cerebral (lesión piramidal) y que

cursa con parálisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio dañado quedando en

ocasiones afectada la mitad de la cara. Por regla general no se afectan los músculos del tronco

y el diafragma ya que están inervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos

de ambos lados del cerebro de tal forma que si se lesiona un lado, el centro del otro lado supla

la deficiencia.1

Tipos de hemiplejia

Existen hemiplejias directas, cuando la lesión es cerebral, y hemiplejias alternas, cuando la

lesión se encuentra en el tronco cerebral.

Hemiplejia directa

1. Hemiplejia cortical. Debido a la extensión de la zona motora en la cara externa y aun

en la cara interna de cada hemisferio cerebral, no es frecuente que una lesión

comprometa todo el hemicuerpo contralateral.

Con frecuencia se afecta solo el miembro superior, o el inferior o la cara y el miembro

superior, etc. Por otra parte, sus características clínicas corresponden a las de todas las

lesiones de la vía piramidal. Por la situación cortical esta en el hemisferio dominante,

de trastornos del lenguaje.

2. Hemiplejia capsular. En la hemiplejia capsular, al contrario que la cortical y debido a

que las fibras de proyección de la corteza se recogen en un haz estrecho en la capsula

interna, las lesiones sobre el brazo posterior y la rodilla dela capsula producen una

hemiplejia muy densa y completa que abarca todo el hemicuerpo contralateral. En

ocasiones, la hemiplejia debida a una lesión en el hemisferio dominante se acompaña

de trastornos del lenguaje.

Hemiplejias alternas

Las lesiones del tronco cerebral producen hemiplejias más o menos densas en el

hemicuerpo contralateral, pues el haz piramidal no se ha cruzado aun y hay un

compromiso de uno o varios pares craneanos del mismo lado, según el nivel de la

lesión.2

SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO

Es una de las consultas más prevalentes en la práctica clínica. Se estima que el 40% de las

personas lo presentan en algún momento de su vida. La prevalencia aumenta con la edad y

con algunas profesiones o actividades deportivas (tenis, natación, etc.) 3

El dolor en el hombro es un problema común y se constituye en la tercera causa de consulta

por dolor musculoesquelético, pueden provocarlo afecciones locales, traumas o alteraciones

sistémicas. 4

Tras el dolor lumbar y el cervical es la tercera causa de incapacidad de origen

musculoesquelético. Además, con frecuencia el dolor es persistente. Sólo un 50% de nuevos

episodios de dolor de hombro mejoran por completo en los primeros seis meses y después del

año esta proporción aumenta sólo al 60%. Aunque se cree que hasta en el 90% de casos el

origen del dolor está en los tejidos blandos extracapsulares. Sus causas pueden ser múltiples. 5

SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO EN HEMIPLÉJICO

En la extremidad superior, la espasticidad es uno de los factores implicados en el desarrollo

del síndrome del hombro doloroso en el hemipléjico. La extremidad superior muestra

habitualmente un patrón en aducción y rotación interna del hombro: su persistencia puede

desencadenar dolor, limitar el balance articular, interferir con el tratamiento rehabilitador y

restringir considerablemente el resultado funcional y la calidad de vida de los pacientes. 6

Hemiplejía asociada a dolor de hombro es un síndrome de dolor que afecta a casi el 80% de los

pacientes con ictus. Puede ser el resultado del estiramiento de la articulación del hombro

debido a la atracción sin compensación de la gravedad sobre el brazo dañado. Se pueden

prevenirse con la estimulación eléctrica funcional de los músculos del hombro involucradas. 7

CONCEPTO BOBATH EN SHD

El concepto Bobath va dirigido a pacientes neurológicos, el paciente hemipléjico está incluido

en ello.

1. ETAPA FLACIDA

Control del brazo en el hombro

Es más fácil para el paciente lograr el control de la cintura escapular y el brazo en decúbito

dorsal que en posición de sentado, porque cuando las caderas están flexionadas aumenta la

tendencia a la espasticidad flexora.

Durante todo el trabajo para la extensión y la elevación del brazo, la pierna del paciente debe

tener cierta flexión, con el pie pronado y la planta como apoyo. La pierna debe ser aducida con

la pelvis rotada para adelante hacia el lado sano para impedir que la pierna flexionada haga

movimientos de abducción y que la pelvis traccione hacia atrás. Es esencial mantener la flexión

de la pierna para evitar la aparición de espasticidad extensora, a través de reacciones

asociadas, especialmente cuando el paciente realiza un esfuerzo para levantar el brazo o

mantenerlo alto.

Movilización de la cintura escapular

La movilidad escapular no solo es importante para obtener movimientos del brazo en el

hombro, sino también para prevenir la homalgia. En todos los casos, en aquellos en los que el

brazo está flácido, observamos una combinación de la espasticidad de los flexores laterales del

tronco, depresión y retracción del hombro y fijación de la escapula. La espasticidad del

romboides, el trapecio y el latísimo del dorso impide que el ángulo inferior de la escapula rote

hacia afuera y arriba cuando se eleva el brazo. Si no se puede mover libremente la escapula, la

elevación pasiva del brazo por encima de la horizontal, especialmente si se realiza con rotación

interna, empuja el humero contra el acromion, presionando el supraespinoso y la capsula

contra él, lo que es doloroso. ( )

La movilización de la cintura escapular se puede realizar mejor en decúbito dorsal pero

también se puede hacer en decúbito lateral sobre el lado sano. El objetivo es hacer posible la

elevación indolora del brazo. El terapeuta sostiene el brazo del paciente con el codo extendido

y en rotación externa; debe utilizar ambas manos para mover la cintura escapular hacia arriba,

adelante y abajo, pero evitar moverla hacia atrás, porque ello refuerza la retracción escapular.

La cabeza del paciente debe flexionarse lateralmente hacia el lado sano. Si la retracción del

hombro es muy fuerte, el procedimiento se puede realizar en decúbito lateral sobre el lado

sano, entonces, es más fácil llevar hacia adelante la cintura escapular.

Otra forma de movilizar la cintura escapular es extender el brazo del paciente por encima de la

cabeza, con la mano sostenida firmemente en esta posición, el brazo en rotación externa.

Luego se solicita al paciente que rote al decúbito lateral y ventral, es decir que mueva el

cuerpo contra el brazo. Cuando está en decúbito lateral puede requerir ayuda para mover el

hombro bien hacia adelante. La movilización del tronco contra el miembro reduce en forma

eficaz la espasticidad que la tracción del brazo contra el tronco. Todo el lado afectado adquiere

una elongación máxima. De esta forma utilizando la rotación, el paciente contrarresta

activamente la espasticidad flexora.

Cuando ya no existe resistencia a la movilización de cintura escapular, el terapeuta eleva

gradualmente el brazo extendido en decúbito dorsal, utilizando cierta tracción y manteniendo

el hombro bien hacia adelante. Ante la primera indicación de homalgia, se debe tener el

movimiento hacia arriba y descender de nuevo ligeramente el brazo. La homalgia aparece

cuando el paciente traccione la escapula hacia abajo y atrás. Luego se mueve el brazo

lentamente hacia arriba hasta obtener una elevación completa sin dolor. Todo el patrón de

sinergia flexora debe ser contrarrestado alongando el lado del tronco, por el movimiento del

hombro hacia adelante y arriba, por rotación externa del brazo y manteniendo el codo y la

muñeca extendidos, con los dedos extendidos también si es posible.

Cuando ya no existe resistencia al brazo en elevación completa, se estimula al paciente a

extender activamente el codo, mientras se sostiene aun la mano, en extensión. Se le solicita

que empuje hacia arriba contra la mano del terapeuta. Se practican pequeños movimientos

selectivos de esta articulación. Cuando el paciente puede hacerlo, el terapeuta libera su mano

para que intente mantener el brazo elevado sin ayuda y luego movilizarlo un poco en el

hombro sin dejar que caiga hacia el costado o adelante y abajo. Todos los movimientos hacia

adelante son más difíciles de controlar que la aducción o abducción de hombro. El paciente

solo debe moverse mientras pueda controlar y revertir los movimientos. Más tarde aprenderá

a detener el movimiento hacia abajo en cualquier etapa intermedia y desde estos puntos

elevarlo nuevamente. Al final, podrá elevar el brazo a un costado con el codo todavía

extendido. Al principio, puede ser necesario que el terapeuta mantenga el hombro hacia

adelante para estabilizar la cintura escapular. ( )

2. ETAPA ESPÁSTICA

Los movimientos del brazo están restringidos a un patrón. Cuando intenta elevar el brazo, el

paciente utiliza todo el lado afectado y a menudo eleva solo la cintura escapular con cierta

abducción del brazo en el hombro. El codo se mantiene flexionado o puede flexionarse incluso

más que antes de intentar elevar el brazo. El paciente no puede elevar el brazo extendido

hacia adelante o al costado.

La subluxación del brazo en el hombro se convierte en un problema en muchos pacientes

cuando están derechos (sentados, parados, caminando). Sin embargo, siempre existe cierta

evidencia de espasticidad en el brazo predominantemente flácido.

Se supone que el empleo de un cabestrillo empuja el humero hacia arriba mecánicamente y de

ese modo impide la subluxación. Sin embargo, como el brazo en el cabestrillo se encuentra en

flexión, aducción y pronación con rotación interna, la espasticidad flexora, que es la causa

principal de la subluxación, se refuerza. Además, no se puede evitar la inactividad y la atrofia

de los músculos que deben contrarrestar la espasticidad flexora y hacer posible la elevación

del brazo como el serrato mayor, el deltoides, el supraespinoso y los extensores del codo;

mientras que la espasticidad de la sinergia flexora, a saber pectorales, rotadores internos y

aductores del brazo y escapula, esta aumentada.

En las primeras etapas se puede aplicar un apoyo temporario de la cintura escapular para

prevenir el estiramiento prolongado de la parte superior de la capsula y del supraespinoso.

Este vendaje va al hombro sosteniendo el brazo sobre el hombro en un vendaje de ocho

(Williams y col., 1988)

Tratamiento en la segunda etapa para control de movimientos de brazo.

En esta etapa el paciente todavía tiene mucha dificultad para levantar y sostener el brazo en

alto en contra del a gravedad, porque la espasticidad flexora del tronco y la cintura escapular

con presión hacia abajo impide la acción de los extensores, es decir, el serrato anterior y el

deltoides y el supraespinoso. La inhibición de la espasticidad se puede lograr más fácilmente

en decúbito dorsal, como se describió ya en al primera etapa del tratamiento y se debe seguir

preparando para trabajar en la postura erecta. Se obtiene más fácilmente en posición de pie

que en posición de sentado, porque la extensión de las caderas en la posición de pie facilita la

elevación del brazo mientras que al sentarse, la flexión de las caderas y el tronco hace más

difícil la inhibición de la espasticidad flexora.

Para posibilitar la elevación del brazo, el paciente debe mantenerlo primero en distintas etapas

cuando lo desciende. Debe entender el codo y mantenerlo extendido todo el trayecto hacia

abajo. Pero la extensión sola no es suficiente. El brazo debe estar en rotación externa y en

supinación ya que la rotación interna y la pronación forman parte del patrón flexor que

contrarresta la elevación y el mantenimiento del brazo en alto. El control para mantener el

brazo en alto en el hombro es más fácil cuando se sostiene hacia los costados que hacia

adelante y abajo. Se debe a que la extensión con rotación externa y supinación se puede

mantener mas fácilmente hacia los costados que hacia adelante.

En decúbito dorsal, de pie y sentado, es más fácil que el paciente sostenga el brazo contra la

gravedad a que lo eleve. Si se puede controlar el peso del brazo todo el trayecto hacia abajo

puede también elevarlo desde cualquier punto de descenso en el cual puede mantenerlo. Si el

brazo tracciona hacia abajo en cualquier etapa del movimiento de descenso, el terapeuta

sentirá una presión hacia abajo contra su apoyo (que debe ser muy ligero) y entonces se debe

revertir de inmediato el movimiento hacia arriba, ya sea que lo haga el terapeuta o, si es

posible, el paciente. Este aprende rápidamente a reconocer el momento en que aparece la

espasticidad flexora y su codo tiende a flexionarse. Para comenzar, el terapeuta mantiene la

mano del paciente con la muñeca y los dedos extendidos, el pulgar en abducción. El paciente

extiende el codo empujando contra la mano del terapeuta. Este puede utilizar cierta presión

intermitente para estimular la extensión activa. Cuando el paciente puede mantener su codo

en extensión completa, el terapeuta moviliza la mano lentamente hacia el costado y abajo,

pero solo mientras pueda mantener el codo extendido. Luego, se solicita que movilice el brazo

hacia arriba nuevamente. Se realiza gradualmente todo el rango de movimiento hacia el

costado para la abducción horizontal completa. Luego se realiza el movimiento diagonalmente

hacia adelante, mientras se puede mantener la rotación externa. En forma progresiva, el

terapeuta sostiene los dedos del paciente, pero solo ligeramente, para prevenir la aparición de

flexión hasta que pueda alejar la mano en distintos puntos del movimiento hacia abajo y que el

paciente pueda controlar el brazo en cada etapa. Esto se denomina colocación. En cualquier

punto en que el paciente pueda detener el movimiento hacia abajo podrá levantar el brazo a

partir de ese punto. Es más difícil para el paciente el movimiento derecho hacia adelante y

abajo mientras sostiene y controla el brazo, y debe efectuarse manteniendo el hombro bien

hacia adelante, evitando la rotación interna. No obstante, la rotación externa completa y la

supinación serán imposibles durante un periodo prolongado, si bien deben ser el objetivo.

Si el brazo del paciente esta mas flácido que espástico, la contracción del deltoides para

sostener el brazo hacia arriba en abducción horizontal se puede facilitar, dejando caer el brazo

en forma súbita y sin advertencia, pero solo un corto trayecto hacia abajo, y luego subiéndolo

nuevamente. Dejarlo caer puede producir una reacción de protección para sostenerlo por

medio de un estiramiento brusco en el rango interno del deltoides y el supraespinoso.

Entonces, el paciente puede utilizar esta contracción inmediatamente, es decir, antes que se

haya cedido su efecto para elevar el brazo de nuevo arriba. Sin embargo, esta maniobra no

funcionara si existe cierta espasticidad flexora. ( )

Otra forma de estimular la extensión activa del brazo flácido es una técnica que denominamos

“tracción-empuje”. Sosteniendo la mano de paciente con la muñeca y los dedos extendidos se

eleva el brazo hacia el costado hasta la horizontal, o por encima, y se aplica una tracción rápida

en la mano, seguida por un empujón contra el brazo extendido. Ello estimula la extensión

móvil del codo y una acción de sostén en el hombro. El paciente siente ahora que puede

extender el brazo sin ponerlo rígido, y a través de la tracción, seguida rápidamente por el

empuje contra el brazo extendido, el terapeuta inhibe la espasticidad flexora. Esta

combinación de inhibición y estimulación es muy útil y debe efectuarse con los brazos del

paciente en cualquier dirección hacia los costados, adelante y en diagonal, y también

gradualmente hacia abajo. Cuando se ha obtenido una activación suficiente en el hombro y el

codo, el terapeuta suelta la mano del paciente y este debe mantener su brazo en alto sin

ayuda.

La inhibición de la espasticidad flexora se debe realizar durante todas las maniobras de

colocación que se han descrito y, si es necesario, entre ellas, es decir cuando el brazo del

paciente se vuelve pesado y descontrolado o cuando el terapeuta nota una tracción hacia

abajo.

Ahora, el paciente puede levantar y sostener el brazo en el hombro, siempre que mantenga el

codo extendido. En el momento en que se le solicita que flexione el codo de modo de llevar la

mano hacia el cuerpo o el rostro, puede entrar en juego todo el patrón de flexión, pronación y

presión hacia debajo de los flexores laterales del tronco y retracción de la cintura escapular, y

el paciente ya no puede sostener el brazo en alto. Para el uso funcional (para alimentarse,

vestirse, etc), es esencial permitir que el paciente flexione y supone el codo, y que abra la

mano para la presión, mientras sostiene y estabiliza el brazo elevado en el codo. Por lo tanto,

el tratamiento debe avanzar hacia la obtención de movimientos independientes del codo sin

dejar caer el brazo.8

IV. Hipótesis

La efectividad del concepto Bobath en el tratamiento de pacientes hemipléjicos con síndrome

de hombro doloroso, alcanza hasta un 50% de mejoría. Instituto Nacional de Rehabilitación

Febrero - Julio 2013

Variable Interviniente: completar

Variable Dependiente: completar

V. Metodología

6.1.Diseño

El estudio es de tipo observacional, descriptivo, prospectivo y longitudinal.

6.2.Área de estudio

El área de estudio es el Instituto Nacional de Rehabilitación, Servicio de Fisioterapia, ubicado

en Av. Defensores del Morro (Ex Prolongación Huaylas) Nº 213 - 215 - Distrito de Chorrillos.

6.3. Población o Universo

La población está conformada por todos los pacientes hemipléjicos adultos con síndrome de

hombro doloroso.

6.4. Tipo de Muestreo

No probabilístico

6.5. Determinación de la Muestra

La muestra está conformada por los pacientes hemipléjicos con síndrome de hombro doloroso

que recurran a atenderse al servicio de terapia física en el Instituto Nacional de Rehabilitación

(INR) durante los meses de Febrero - Julio 2013. Por lo que la muestra es de carácter

poblacional.

6.6. Unidad de análisis

Paciente hemipléjico con síndrome de hombro doloroso.

6.7. Criterios de Selección

Criterios de Inclusión:

Paciente adultos de ambos sexos

Con diagnóstico de Hemiplejía y SHD

Con capacidad de comprensión y lenguaje

Criterio de Exclusión:

Paciente que no desee participar

Paciente portador de dos patologías neurológicas

6.8.Variables

Variable dependiente:

Pacientes hemipléjicos con síndrome de hombro doloroso

Variable interviniente:

Concepto Bobath

6.9. Operacionalización de variables

Variable Definición Conceptual Dimensión Definición DimensionalTipo de variable

Escala Indicador Valores Fuentes de información

Paciente Hemipléjico

con Síndrome de hombro

doloroso (SHD)

El hombro doloroso es una de las

complicaciones más frecuente en los

pacientes con hemiplejia, la cual influye de formar

negativa en la recuperación funcional

dificultando la rehabilitación. Dadas estas condiciones que

afectan directamente el movimiento corporal

humano, el manejo del síndrome de hombro doloroso concierne principalmente al

fisioterapeuta. Este a través de la valoración detectara la integridad

biomecánica de la articulación

glenohumeral y cintura escapular.

Edad Tiempo que ha vivido una persona Cuantitativo De razón Años

45-5555-6565-75

Historia clínica

GeneroConjunto de seres que

tienen uno o varios caracteres comunes.

Cualitativo Nominal Genotipo MasculinoFemenino Historia clínica

Tiempo de enfermedad

Duración de la enfermedad , desde su

inicio hasta el presente

Cuantitativo De razón Meses[0-2>[2-4>[4-6>

Historia clínica

Lado de la lesión

Hemisferio afectado por la enfermedad que

puede ser derecho o izquierdo

Cualitativo Nominal Lado lesionado

DerechoIzquierdo Historia clínica

Dolor

Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa

interior o exterior.

Cualitativo Ordinal Escala analógica

123456789

10

Entrevista

Variable Definición Conceptual Dimensión Definición DimensionalTipo de variable

Escala Indicador Valores Fuentes de información

Concepto Bobath

El concepto Bobath, se fundamenta en los

principios de inhibición y facilitación, lo que hace flexible y adaptable a las

necesidades del individuo, integrando las actividades de la vida diaria, objetivo

que se alcanza mediante la motivación de control de

los movimientos por parte del paciente. El concepto es una aproximación para

la resolución del reconocimiento y

tratamiento de personas con un trastorno de tono, patrones de movimiento y

limitaciones en rangos articulares.

Rango articularAmplitud del movimiento

a realizar en una determinada articulación

Cuantitativo De razón Grados

Flexión: 0-180º

Extensión: 0-50º

Abducción- Aducción: 0-

180ºRotación Interna-

externa: 0-90º

Test de rango articular

Tono

Es la tensión (contracción parcial) que

exhiben los músculos cuando se encuentran en estado de reposo, la cual es mantenida gracias a la

acción de las unidades motoras respectivas y

gracias al correcto funcionamiento del

reflejo miotático

Cuantitativo De razónGrado de tonicidad

0+ 1+ 2+ 3+ 4

Test de Ashworth

Fuerza muscular

Aquella realizada por grupos musculares o movimientos en su

conjunto.Cuantitativo De razón

Grado de fuerza

muscular

0+ 1+ 2+ 3 4 5

Test de fuerza muscular

Calidad de patrones de movimiento

Son movimientos que se espera que el paciente

realice, según la secuencia de su neurodesarrollo

Cualitativo NominalPatrón de

movimientoSi

NoPrueba de calidad de

patrones de movimiento

6.10. Procedimientos

1. Se realizarán los trámites de autorización correspondientes al director del INR para poder ejecutar el estudio en sus instalaciones; de igual forma la

autorización del encargado del servicio de rehabilitación.

2. Requisitos necesarios que debe cumplir el paciente para poder proceder a la aplicación del concepto Bobath:

- El paciente no debe haber recibido anteriormente ningún tratamiento.

- El paciente debe asistir al tratamiento con prendas no muy ajustadas que permitan realizar los diversos movimientos.

3. Se obtendrán fuentes de información acerca de la historia clínica de los pacientes a tratar.

4. Se tramitará el consentimiento informado pertinente con cada uno de los pacientes a evaluar.

5. Se llevarán a cabo las evaluaciones antes y después de la aplicación de la técnica en los pacientes a tratar.

6. La información obtenida en fichas serán procesados por programas estadísticos seleccionados para su aplicación en el estudio.

6.11. Desarrollo de instrumento: Cuestionario Prepararlo

6.12. Recopilación y tabulación de datos

Ordenamiento de la información

Revisión y depuración de la información (categorías, codigos)

Veificacion de la calidad de información

6.13. Análisis estadístico

La recolección de datos será realizada utilizando fuente directa (paciente). Para el estudio se utilizará el programa MICROSOFT

OFFICE EXCEL 2007 por las ventajas que ofrece en el sentido de facilidad de acceso desde cualquier computador y que permitirá

el ingreso de la información así como tablas, cuadros, gráficos necesarios para el análisis estadístico.

A través de las tablas y gráficas que arrojen los programas usados, se realizará el análisis respectivo y se determinara la veracidad

de la hipótesis planteada; así también como las conclusiones obtenidas del estudio.

El principal factor que se tendrá en cuenta es el síndrome del hombro doloroso hemipléjico, con el objetivo de comprobar si el concepto Bobath influye en el aumento de la evolución y/o mejoría de esta complicación. Esta relación entre la variable interviniente (concepto Bobath) y la variable dependiente (la mejoría del hombro doloroso hemipléjico) se evidenciará mediante la prueba del Chi cuadrado.

. Plan de análisis

En el plan de análisis si hay INFORMACIÓN, antes solo había gestión,

recolección, procesamiento de datos.

Cuando se procesan datos aparece la INFORMACIÓN.

• Procesamiento de datos, esos datos se procesan con todas las fichas,

encuestas, entrevistas. Procesar el dato es relacionar todas las técnicas

alrededor de los objetivos y de la hipótesis. Se debe comenzar a tomar

objetivo por objetivo para comenzar a darle respuesta.

• El plan de análisis da respuestas a todo el proceso.

Los análisis estadísticos de los resultados de la aplicación del instrumento final se

efectuarán mediante el programa SPSS (paquete estadístico para las ciencias

sociales, versión 8.1).

Los análisis son: estadística descriptiva de cada ítem del instrumento final;

correlaciones de Pearson entre el PIL, el logo test y la versión aplicada final;

pruebas t de diferencia de medias del instrumento final por sexo; análisis de

varianza de la diferencia de medias del instrumento final por escolaridad y edad;

puntuaciones z para la distribución obtenida; cálculo del coeficiente alfa-Cronbach,

y análisis de factores por componentes principales.

Palabras clave:

Tablas de contingencia

Tecnica estadistica a aplicar según tipo de variable

VI. Organización y responsabilidades

VIII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ActividadDuracion (6 meses) – Fecha de inicio: 4 Febrero 2013

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Ajuste de anteproyecto

2Establecer contacto con la población objeto de estudio

3Elaborar o ajustar instrumentos para la recolección de información

4 Elaborar marco teórico

5Aplicar el instrumento y recoger información

6 Procesar los datos

7 Describir los resultados

8 Analizar los resultados

9 Elaborar o redactar el informe final

10Revisión del informe final por parte del asesor

11 Entrega del informe final

IX. PRESUPUESTO

INGRESOS MILES DE S/. EGRESOS MILES DE S/.APORTES ISNTITUCION DE APOYO 1 000.00 HONORARIOR PROFESIONALES DE

LOS INVESTIGADORES600.00

RECURSOS PROPIOS 1 200.00 PAGO POR ASESORIA 600.00LIBROS Y PAPELERIA 200.00

TRANSPORTE 150.00MATERIAL DIDACTICO 300.00

TRANSCRIPCION DE DOCUMENTOS 150.00OTROS GASTOS 200.00

TOTAL INGRESOS 2 200.00 TOTAL EGRESOS 2 200.00

X. RECURSOS DISPONIBLES

Cada uno de los investigadores (6) invertirá el monto de S/.200.00 haciendo un total de S/.1200. Para realizar la investigación hemos pedido el apoyo de

una institución la cual nos apoyara con el monto de S/.1000.00.

XI. BIBLIOGRAFÍA

1. P. M. Davies. Pasos a seguir: tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía. 2003

2. Carlos Eduardo Navarro Restrepo,Hermann Scholtz González. Neurocirugia para medicos generales.2006

3. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 5ta Edición.

4. RESTREPO Arbeláez Ricardo. Rehabilitación en salud. 2da edición.

5. SÁNCHEZ Blanco I., FERRERO A., AGUILAR J.J., CLIMENT J.M., CORNEJERO J.A., FLÓREZ M.T., PEÑA A., ZAMBUDIO R. Manual SERMEF de

Rehabilitación y Medicina Física.

6. Francisco Javier Juan García. Evaluación clínica y tratamiento de la espasticidad.

7. O'CONNELL Smeltzer Suzanne C., BARE Brenda G., HINKLE Janice L., Ph.D., CHEEVER Kerry H. Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical

Nursing: In One Volume.

8. BOBATH Berta. Adult Hemiplegia. 3era Edición. Boston, Heinemann Professional. Trad. Editorial Médica Panamericana S.A. 1990.

16 . Anexos A instrumentos

Anexo B consentimiento informado FALTAN

Anexo C instrumento de investigaciòn cualitativa