PROYECTO FINAL INTEGRADOR

Visualización de lesiones hepáticas por Resonancia Magnética Nuclear y Tomografía Axial Computada

Juan Pablo Bondarczuk

2004

INDICE •

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Objetivos del estudio del hígado Tomografía Axial Computada (TAC) Resonancia Magnética Nuclear (RMN) TAC vs. RMN: ventajas y desventajas

DESARROLLO

Patologías difusas Quistes hepáticos Neoplasmas del hígado

Neoplasmas benignos Tumores primarios malignos Tumores secundarios malignos

Patologías vasculares Trauma Artefactos en TAC y RMN

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

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RESUMEN Al realizar este trabajo se planteó como objetivo el describir las particularidades concernientes a la aplicación de la Tomografía Axial Computada y la Resonancia Magnética Nuclear para la evaluación del hígado, así como el análisis de las ventajas y desventajas que implica cada modalidad. Se intenta poner énfasis en los aspectos en los que es indispensable un conocimiento básico por parte del técnico para obtener un diagnóstico confiable y para que el manejo del paciente sea el adecuado.

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INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS DEL ESTUDIO DEL HÍGADO El gran desarrollo en el campo de la Tomografía Axial Computada y la Resonancia Magnética Nuclear que tuvo lugar en las últimas dos décadas a aumentado considerablemente nuestra capacidad para detectar y caracterizar lesiones hepáticas, y han llevado a que el hígado se convierta en el foco primario de interés en imagenología abdominal. En la práctica, los pacientes referidos para un estudio por imágenes del hígado suelen pertenecer a uno de dos grupos: aquellos en los que se busca la presencia de determinada patología hepática, o aquellos a los que se les conoce cierta anomalía y que requieren una examinación más amplia. Dependiendo de la situación clínica, es necesario establecer una serie de objetivos cuando nos disponemos a evaluar el hígado (ver Tabla I). Muchos de estos objetivos a menudo deben considerarse conjuntamente en situaciones específicas. Esto parece mostrar que un único protocolo de imagen no será suficiente, y que los parámetros de estudio deben adaptarse a cada escenario clínico en particular. La elección del protocolo dependerá de la historia clínica del paciente y su respuesta ante las preguntas que le realicemos, como también de la disponibilidad de tiempo y de recursos económicos con los que contemos. Para una evaluación exitosa es fundamental prestar la debida atención a todos los detalles en los momentos previos a la realización del estudio, para lo cual es esencial contar con la mayor información clínica posible.

Tabla I: Objetivos del estudio del hígado Identificar la presencia de patologías, y determinar si es focal o difusa. Caracterizar la lesión o patología. Determinar la localización y resectibilidad de la lesión. Evaluación de respuesta terapéutica a la quimioterapia u otras. Estadificación de metástasis Evaluación de transplante hepático Documentar patologías extrahepáticas

PARÉNQUIMA HEPÁTICO El hígado muestra un amplio rango de valores de atenuación en TAC, entre 38 y 80 unidades Hounsfield (HU) en imágenes no contrastadas. Sin embargo, en

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la mayoría de los casos el rango es bastante más estrecho y por ello el hígado aparece relativamente homogéneo. El amplio rango de valores de atenuación para el hígado normal se debe a lo complejo del hígado en cuanto a sus componentes, que incluyen grasa (que disminuye la atenuación) o glucógeno (que aumenta la atenuación). La atenuación ligeramente mayor que presenta el hígado comparado con otros órganos de tejido blando se debe supuestamente a su contenido de glucógeno; este puede variar considerablemente dependiendo del estado de ayuno del paciente y otros aspectos metabólicos, y puede afectar la atenuación del hígado. El parénquima hepático presenta una densidad mayor a la del páncreas o riñones, con una atenuación aproximadamente 7 u 8 HU mayor que la de una vesícula normal. El parénquima hepático suele mostrar una atenuación mayor a la de la sangre, y los sistemas venosos portal y hepático son vistos como estructuras ramificadas de baja atenuación en imágenes no contrastadas. Sin la utilización de contraste intravenoso que realce el parénquima hepático y las estructuras vasculares es difícil delinear los conductos biliares intrahepáticos, que muestran una atenuación similar a la del agua. En imágenes de RMN, el parénquima hepático aparece homogéneo, mostrando una intensidad de señal moderada en imágenes cargadas por T1, similar al páncreas pero más intenso que el bazo o los riñones. En imágenes cargadas por T2 el hígado muestra una intensidad de señal más baja, semejante a la del tejido muscular e inferior a la de riñones y bazo. Los neoplasmas del hígado tienen tiempos de relajación T1 y T2 típicamente largos, similares a los del bazo. Es por esto que la diferencia de contraste entre el hígado y el bazo puede ser útil para evaluar qué secuencia de pulsos específica será la apropiada para la detección de un tumor hepático. USO DE MEDIOS DE CONTRASTE PARA LA EVALUACIÓN DEL HÍGADO La capacidad de un estudio por imágenes de mostrar determinada patología en cualquier órgano consiste en exponer la diferencia de apariencia entre el órgano y la lesión. En estudios de Tomografía Axial Computada la diferencia de densidad entre la lesión y el hígado resulta en diferentes grados de atenuación a los Rayos X; del mismo modo, en estudios por Resonancia Magnética Nuclear la diferencia relativa en densidad de protones y tiempos de relajación T1 y T2 entre el hígado normal y la lesión producirá intensidades de señal diferentes. Se requiere un umbral mínimo de diferencia en atenuación o intensidad de señal para que una lesión sea percibida. Una de las razones para la administración intravenosa de contraste es la de aumentar esa diferencia relativa de atenuación o de intensidad de señal entre hígado y lesión, de modo que sean visibles aquellas lesiones que de otro modo estarían por debajo del umbral requerido. Una segunda razón es la de proveer un grado de caracterización de la lesión mediante la observación de su patrón de realce y su variación con el tiempo. Los agentes de contraste de ambos TAC y RM pueden alterar considerablemente el contraste entre tejidos. Los mecanismos implicados en

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cada modalidad difieren bastante, pero los principios farmacocinéticos de estos agentes extracelulares son similares: el contraste es inyectado por vía intravenosa, y se distribuye inicialmente por el espacio intravascular y subsecuentemente a través del componente extravascular del espacio extracelular antes de ser excretado, principalmente por los riñones. La capacidad de los estudios contrastados en TAC y RM para mostrar lesiones hepáticas es potenciada por la naturaleza dual de provisión de sangre al hígado. Del total del flujo hepático de sangre, el 75% es traído por la vena porta y el 25% restante por la arteria hepática. Tras la administración del bolo de contraste intravenoso hay tres fases distintas de realce hepático: arterial, portal (o venosa) y de equilibrio. El comienzo y duración de cada fase dependerá del estado cardiaco del paciente y de la tasa y volumen de contraste inyectado: la fase arterial ocurre entre 12 y 20 segundos después de iniciada la inyección del

contraste; la fase portal, entre 30 y 60 segundos; y la fase de equilibrio, entre 100 y 120 segundos.

Durante la fase arterial el hígado normal no experimenta un grado significativo de realce, debido a un efecto de “dilución” de un volumen de sangre venosa mayor al normal que llega al hígado. Sin embargo, los tumores que presentan una vascularización mayor a la del parénquima hepático normal (tumores hipervasculares) pueden mostrar un realce significativo en esta fase. Es durante la fase portal cuando el parénquima hepático muestra un realce máximo. La mayoría de los tumores hepáticos están menos vascularizados que el parénquima hepático normal, y es durante esta fase cuando mejor se visualizan; las lesiones hipervasculares que habían mostrado un realce importante en la fase anterior pueden sin embargo hacerse menos evidentes, o incluso oscurecerse, durante esta fase. Durante la fase de equilibrio el material de contraste se distribuye a través de los compartimientos intravasculares y extravasculares del espacio extracelular; nuevamente, las lesiones que durante la fase portal eran detectables pueden aparecer ahora menos evidentes o disimuladas. La fase de equilibrio es útil para caracterizar la lesión más que para detectarla, para ello se analiza el patrón de realce y el grado de lavaje (washout) del contraste.

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La imagen de la izquierda muestra el segmento posterior del lóbulo derecho del hígado durante la fase arterial de realce. En la imagen de la derecha, correspondiente a la fase portal, observamos múltiples metástasis hepáticas en este paciente con cáncer colorectal.

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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA El escáner de tomografía computarizada significó una auténtica revolución en el campo de la radiología, ya que se basa en el enfoque de un haz de rayos X colimado sobre el paciente, donde la radiación remanente atenuada es medida por un detector cuya respuesta se transmite a un ordenador. El ordenador analiza la señal del detector, reconstruye la imagen y la presenta en un monitor de televisión. Después se fotografía la imagen para su posterior evaluación y archivo. Mediante ecuaciones matemáticas (algoritmos) adaptadas al procesamiento informático se efectúa una reconstrucción por ordenador de vistas transversales de la región anatómica de interés. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO

La forma más sencilla de tomografía computada consiste en el uso de un haz de rayos X finamente colimado y un único detector. La fuente de rayos X y el detector están conectados de tal modo que se mueven de forma sincronizada. Cuando el conjunto fuente-detector efectúa un barrido, o traslación, del paciente, las estructuras internas del cuerpo atenúan el haz de rayos X según sus respectivos valores de número atómico y densidad de masa. La intensidad de radiación detectada variará y se conformará entonces un perfil de intensidad llamado proyección. Al concluir la traslación, el conjunto fuente-detector regresa a su posición de partida, y el conjunto completo gira para iniciar una segunda traslación. Durante ésta, la señal del detector vuelve a ser proporcional a la atenuación del haz de rayos X de las estructuras anatómicas, de lo que se obtiene un segundo resultado de exploración.

Si se repite este proceso un número elevado de veces, se generarán numerosas proyecciones. Estas proyecciones no se perciben visualmente, sino que se almacenan en un ordenador. Después, el ordenador las procesa y estudia sus patrones de superposición para reconstruir una imagen final de las estructuras anatómicas. La superposición de las proyecciones no se produce como podría imaginarse en primera instancia. La señal del detector durante cada traslación se registra en incrementos de un máximo de 1.000. El valor de cada incremento está relacionado con el coeficiente de atenuación de los rayos X que corresponde al trayecto total de la radiación por el tejido. Mediante el empleo de ecuaciones simultáneas se obtiene finalmente una matriz de valores representativa de la sección transversal de la estructura sometida a examen.

COMPONENTES DEL SISTEMA

Sea cual sea el tipo de escáner que se utilice, en su diseño cabe distinguir tres componentes principales: el gantry, el ordenador y la consola del operador.

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Gantry. Contiene un tubo de rayos X, la matriz de detectores, el generador de alta tensión, la camilla de soporte del paciente y los soportes mecánicos. Estos subsistemas se controlan mediante órdenes electrónicas transmitidas desde la consola del operador, y transmiten a su vez datos al ordenador con vistas a la producción y análisis de las imágenes obtenidas.

Tubo de rayos X. En la mayoría de los tubos se usan rotores de alta velocidad para favorecer la disipación del calor. Los escáneres de TAC diseñados para la producción de imágenes con alta resolución espacial contienen tubos de Rx con punto focal pequeño. Conjunto de detectores. Los primeros escáneres de TAC tenían un solo detector. Los más modernos utilizan numerosos detectores, en disposiciones que llegan hasta contener 2.400 elementos de

dos categorías: detectores de centelleo y detectores de gas.

Colimación. En TAC a veces se utilizan dos colimadores. El primero se monta en la cubierta del tubo o en sus proximidades, y limita el área del paciente que intercepta el haz útil, determinando así el grosor del corte y la dosis de radiación recibida por el paciente. Este colimador pre paciente suele constar de varias secciones que permiten obtener un haz de rayos X casi paralelo. Un ajuste inapropiado de los colimadores pre paciente origina un exceso innecesario de dosis de radiación en el paciente durante la TAC. El segundo colimador (post paciente), restringe el campo de Rx visto por la matriz de receptores. Este colimador reduce la radiación dispersa que incide sobre los detectores. Generador de alta tensión. Todos los escáneres de TAC funcionan con alimentación trifásica o de alta frecuencia. Así, admiten velocidades superiores del rotor del tubo de Rx y los picos de potencia característicos de los sistemas pulsátiles. Colocación del paciente y camilla de soporte. Sostiene al paciente en una posición cómoda, está construida con un material de bajo número atómico, como fibra de carbono. Dispone de un motor que acciona la camilla con suavidad y precisión para lograr una posición óptima del paciente durante el examen, en particular en técnicas de TAC espiral. Si la posición del paciente no es exacta, tal vez se efectúen barridos repetidos de un mismo tejido, o se dejen secciones anatómicas sin examinar. Ordenador. La tomografía computarizada no sería posible si no se dispusiera de un ordenador digital ultrarrápido. Se requiere resolver simultáneamente del orden de 30.000 ecuaciones; por tanto, es preciso disponer de un ordenador de gran capacidad. Con todos estos cálculos el ordenador reconstruye la imagen.

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La mayoría de los ordenadores requieren un entorno especial y controlado; en consecuencia, muchas instalaciones de TAC deben disponer de una sala contigua dedicada al equipo informático. En la sala del ordenador se han de mantener condiciones de humedad y temperatura. Consola de control. Numerosos escáneres de TAC disponen de dos consolas, una para el técnico que dirige el funcionamiento del equipo y la otra para el radiólogo que consulta las imágenes y manipula su contraste, tamaño y condiciones generales de presentación visual. La consola del operador contiene dispositivos de medida y control para facilitar la selección de los factores técnicos radiográficos adecuados, el movimiento mecánico del gantry y la camilla del paciente y los mandatos comunicados al ordenador para activar la reconstrucción y transferencia de la imagen. La consola de visualización del médico acepta la imagen reconstruida desde la consola del operador y la visualiza con vistas a obtener el diagnóstico adecuado. Almacenamiento de las imágenes. Existen numerosos formatos de imágenes útiles en el campo de la radiología. Los escáneres actuales almacenan los datos de las imágenes en discos duros del ordenador.

LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA EN EL ESTUDIO DEL HÍGADO La detección de anomalías hepáticas mediante Tomografía Computada está sujeta a la diferenciación entre tejido hepático normal y tejido hepático patológicamente alterado. Aunque ciertas anomalías del contorno hepático pueden permitir la detección de determinada patología, en TAC éstas se identifican en su mayoría al visualizarse áreas de densidad hepática anormal; generalmente debe existir una diferencia de al menos 10 HU entre la zona normal y la zona patológica del hígado para permitir una detección precisa de la lesión. Aunque muchas de estas alteraciones pueden identificarse sin necesidad de utilizar la TAC contrastada, los intentos por aumentar la diferencia de atenuación entre el hígado normal y el patológico se han centrado exclusivamente en la administración de distintos medios de contraste intravenoso (ver Figuras I y II) y en la manipulación de los factores técnicos propios de la TAC.

Fig. I Fig. II (Fig. I) Tomografía Computada convencional sin contraste que muestra un posible tumor hepático y (Fig. II)) Tomografía Computada del mismo paciente después de la administración de contraste intravenoso.

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TAC CONVENCIONAL NO CONTRASTADA La TAC no contrastada puede ser usada individualmente o en conjunto con la técnica contrastada; es la modalidad elegida en casos en que el paciente presenta alergia o antecedentes de reacción a los agentes de contraste iodados, o si sufre de falla renal. Si la diferencia de atenuación entre la lesión y el hígado normal se debe, por ejemplo, a necrosis o a un menor contenido de glucógeno, la diferencia inherente de contraste entre el parénquima hepático y la lesión podría ser suficiente como para permitir su detección. Los estudios no contrastados son útiles en la detección de metástasis de tumores hipervasculares (sarcomas, carcinoma mamario, carcinoma renal, tumores pancreáticos) y en la visualización de calcificaciones y hemorragias que pueden ayudar en la caracterización de determinada lesión; sin embargo, no suelen proveer información adicional a la obtenida mediante una TAC dinámica contrastada adecuada. Además, ya que en TAC convencional los vasos aparecen como zonas de baja atenuación comparada con el parénquima hepático, es recomendable la adquisición de imágenes contrastadas para diferenciar eficazmente vasos de metástasis. TAC CON CONTRASTE (INCREMENTAL-BOLUS DYNAMIC CT) Numerosos estudios demostraron que para una óptima detección de la mayoría de las lesiones hepáticas malignas se requiere una infusión rápida y sostenida de medio de contraste, generalmente administrado durante un lapso no mayor a los dos minutos. Es fundamental visualizar el hígado durante la fase de intensificación vascular y parenquimatosa del bolo previa a la fase de equilibrio, cuando la concentración intravascular e intersticial de contraste se nivelan. De este modo las lesiones hipovasculares, usualmente con fibrosis o necrosis, aparecen hipodensas comparadas con el parénquima hepático. Si el intervalo entre la administración del contraste y el estudio es mayor, ya sea tras un bolo rápido o durante una infusión lenta, es posible que un tumor hepático aumente su contraste en forma temprana, antes de que el resto del hígado presente un realce óptimo. Para ese momento, la lesión puede ser isodensa con el parénquima hepático y no ser visualizada. De hecho, numerosos reportes mostraron que la TAC no contrastada posee una sensitividad mayor para neoplasmas hepáticos que los estudios obtenidos durante la fase de equilibrio cinético del contraste. Clínicamente esto es relevante en situaciones donde el hígado es escaneado posteriormente a, por ejemplo, la exploración del pecho. Esto debe evitarse y, en tales circunstancias, la administración del contraste y el estudio deberían comenzar a través del hígado y continuar cefálicamente hacia el pecho. Los tumores hipervasculares pueden incrementar notablemente, y en forma temprana, su realce durante el estudio y por lo tanto pueden volverse isodensos con el parénquima hepático, aun tras una administración veloz del contraste y posterior escaneo. Por esta razón, se ha recomendado la ejecución de estudios no contrastados en conjunto con estudios contrastados en los

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casos en que se buscan metástasis de un tumor vascular primario, tales como feocromocitoma, carcinoma renal, carcinoma de islotes pancreáticos, etc. ANGIOGRAFÍA ASISTIDA POR TAC La técnica más sensible para detectar lesiones hepáticas utiliza un agente de contraste administrado a través de un catéter angiográfico situado ya sea en la arteria hepática [CT-A (CT-angiography)] o en la arteria mesentérica superior [CT-AP (CT-portography)]. La CT-A detecta incluso el realce vascular en la periferia de lesiones malignas hipovasculares, aunque es usado más frecuentemente para evaluar la sospecha de tumores hipervasculares. La CT-P lleva rápidamente el contraste hacia el parénquima hepático normal a través de la vena porta, y si se realiza un escaneo rápido antes que una cantidad significativa de contraste alcance la circulación arterial hepática, las lesiones neoplásicas (que son irrigadas por la arteria hepática) se muestran como estructuras hipodensas comparadas con el parénquima intensificado. Aunque la CT-P se ha mostrado más sensible a lesiones neoplásicas pequeñas que la CT-A, también muestra variaciones de contraste en estructuras no neoplásicas, similares en apariencia a áreas de cicatrización fibrótica. Los neoplasmas benignos y los quistes pequeños no realzan cuando el contraste es provisto a través de la vena porta. Debido a la naturaleza invasiva de estos procedimientos, se realizan comúnmente solo cuando la comprobación de la presencia de una lesión hepática producirá un cambio importante en la terapia del paciente. Estos son generalmente pacientes referidos para resección quirúrgica de presuntas lesiones neoplásicas solitarias, y en los cuales es necesaria una evaluación exhaustiva del hígado restante con el objetivo de descartar otras lesiones neoplásicas. TOMOGRAFÍA COMPUTADA HELICOIDAL O ESPIRAL La tecnología empleada en la Tomografía Computada Helicoidal difiere significativamente de la utilizada en la Tomografía convencional, y su introducción en las prácticas clínicas hizo necesario un replanteamiento de los conceptos básicos de la TAC. La TAC helicoidal es más flexible que la modalidad convencional, aunque esta propiedad resulta en protocolos de imagen más complejos, que deben ser definidos correctamente para asegurar que se generen los datos clínicos apropiados. El técnico radiólogo debe definir importantes parámetros técnicos previos al examen, tales como colimación, tiempo de escaneo y corrimiento de mesa; del mismo modo, debe poseer conocimientos sobre intervalos de reconstrucción, algoritmos de interpolación y dinámica del contraste intravenoso. Es la tecnología de anillos rozantes (slip-ring) para el diseño del gantry la que hizo posible el desarrollo de la Tomografía Helicoidal. Esto permite una rotación del gantry continua y así también lo es la adquisición de datos, con translación simultánea del paciente a través del gantry a velocidad constante. La mayoría

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de los equipos son de tercera generación, con tubo de rotación continua y un sistema de detectores que completa una rotación de 360° en aproximadamente un segundo. El haz de rayos X describe un movimiento helicoidal en torno al paciente (ver Figura III), y de los datos volumétricos adquiridos se obtiene un conjunto de imágenes axiales contiguas mediante el proceso de interpolación. Estas imágenes se adquieren sin pausas entre corte y corte, de modo que el paciente debe contener su respiración una única vez, a diferencia de la TAC convencional que genera imágenes axiales discontinuas adquiridas en intervalos separados. Los datos crudos pueden ser analizados retrospectivamente mediante distintos algoritmos de interpolación.

en

Fig. III: esta imagen simula la trayectoria que el haz de Rayos X describe durante la adquisición de datos en una TAC Helicoidal. El área resaltada corresponde al abdomde un individuo ubicado en posicióndecúbito dorsal y con los brazos sobre su cabeza.

Básicamente, se consideran tres ventajas fundamentales de la Tomografía Computada helicoidal para la evaluación de lesiones hepáticas:

1. Escaneo rápido: nos damos cuenta de la importancia de un escaneo rápido del hígado cuando consideramos el tiempo que dura el realce hepático tras un bolo de contraste. Si se inyecta un bolo de 125 ml de contraste a razón de 2.5 ml/seg., el realce superior a 40 HU que puede mostrar el hígado dura apenas 30 segundos aproximadamente. Por lo tanto, el hígado debe ser escaneado inmediatamente con el objetivo de maximizar las diferencias en atenuación entre el hígado normal y alguna patología.

2. Movimientos respiratorios: la excursión diafragmática normal es

aproximadamente 4 cm., y el hígado se mueve con el diafragma. De esta forma utilizando TAC convencional pueden omitirse lesiones de hasta 2 cm. La TAC helicoidal permite abarcar el hígado entero durante un único breath-hold, y sin áreas excluidas.

3. Detección de lesiones pequeñas: las lesiones focales en el hígado

pueden poseer una diferencia de atenuación respecto al hígado normal de entre 10 y 40 HU. El realce por contraste ayuda a aumentar esta diferencia. Es muy diferente lo que ocurre con, por ejemplo, el pulmón: una masa en este órgano puede presentar una atenuación de 50 HU, mientras que en el tejido pulmonar que la rodea es de 800 HU. Esto quiere decir que existe un contraste inherente importante respecto a la lesión en el pulmón, pero que es muy pequeño en el hígado. Debido a

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esto es altamente beneficioso centrar la reconstrucción axial en la misma lesión, para minimizar el promediado de volumen parcial de la lesión y el hígado. Con la TAC helicoidal, las reconstrucciones pueden obtenerse en intervalos pequeños sin radiación adicional.

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RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Los estudios mediante Resonancia Magnética Nuclear representan una herramienta poderosa gracias a su alta resolución inherente de contraste para tejido blando, a su versatilidad técnica para una adecuada elección de secuencia y a la posibilidad de obtener información tanto anatómica como bioquímica. Además, a diferencia de la Tomografía Computada, la Resonancia Magnética ofrece la capacidad de obtener imágenes de la anatomía hepática en múltiples planos y sin exponer al paciente a radiaciones ionizantes. A pesar de esto, y en comparación con el sistema nervioso central o el sistema músculo-esquelético, a la Resonancia Magnética le ha costado encontrar su lugar en lo que a imagenología hepática se refiere, y se la ha empleado como una técnica secundaria o cuando otras modalidades de diagnóstico por imágenes eran contraindicadas. Dos aspectos significativos han limitado la implementación completa de la RM en el estudio del hígado: el aspecto técnico y el económico. En el caso de las dificultades técnicas, estas se relacionaban en particular a artefactos por movimientos respiratorios, de peristaltismo, cardiacos o aórticos, que resultaban en una calidad de imagen inconsistente que reducía la eficacia del diagnóstico. Otras limitaciones incluían una relación señal-ruido relativamente baja y la falta de un agente de contraste apropiado. Pero estos problemas han encontrado solución gracias a la implementación de nuevo software, a la utilización de bobinas de superficie de arreglo de fase (phased -array) y al desarrollo de medios de contraste específicos para cada órgano.

FUNDAMENTOS FÍSICOS

Toda materia está compuesta, de moléculas y átomos. Los átomos, a su vez, contienen núcleos con diferente número de protones y neutrones. Cuando partículas cargadas giran o se mueven en cualquier forma, se genera alrededor de ellas un campo magnético. De hecho, el núcleo tiene un campo o momento magnético asociado, como resultado de las propiedades de giro (spin) de sus nucleones.

La intensidad del campo magnético asociado a un determinado núcleo depende del grado en que se suman o anulan entre sí los campos magnéticos de los nucleones individuales. Existen dos situaciones en las que se origina un momento magnético nuclear neto:

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Cuando el número de protones y neutrones es par, como el C12, O16, Ca40 y S32.

Cuando el número de protones y el número atómico son impares, como en el H1, N15, F19 y P31. En este caso se generan campos magnéticos asociados mucho mayores. Estos núcleos impar-impar son los más adecuados para el proceso de obtención de imágenes. De los núcleos de importancia biológica, el de hidrógeno proporciona la mayor sensibilidad en el proceso de RMN.

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En gran proporción, el cuerpo humano está constituido por agua, la cual es muy importante en la generación de imagen por RMN. Cada molécula de agua está formada por dos átomos de hidrógeno y uno de oxígeno, los cuales se encuentran en abundancia en los tejidos, por tanto, la RMN se basa en la generación de señales a través de los átomos de hidrógeno en el cuerpo. Se deduce por qué la RMN es mucho más sensible que la TAC, si se observa que las diferencias en el contenido de agua (y, por tanto, de hidrógeno) de los tejidos biológicos son mucho mayores que las diferencias correspondientes en la atenuación de los rayos X, en que se basa la TAC.

La RMN se trata básicamente de la inducción de un campo magnético que afecta a determinados átomos presentes en las células del organismo, obteniéndose así una información que es analizada por un computador y codificada en imágenes en un monitor de televisión.

PRINCIPIOS BÁSICOS

La generación de imágenes mediante RMN proviene de la recolección de ondas de radiofrecuencia procedentes de la estimularon de la materia a la que se le ha magnetizado previamente mediante la acción de un campo magnético (B). Los núcleos son capaces de aceptar y emitir energía (resuenan) al ser sometidos a la acción de las ondas de RF, que cumplen la ley de LARMOR:

ω = γ B0

Donde:

ω: frecuencia de precesión. • • •

γ: constante giromagnética propia de cada núcleo magnetizable. B0: intensidad del campo magnético principal.

El fenómeno de RM está relacionado con la modificación que produce, sobre el protón que precesa en el campo magnético estático B0, la aplicación de otro campo magnético temporal (o pulso de radiofrecuencia B1) en una dirección distinta a la de B0. Con este nuevo campo magnético conseguimos "desviar" momentáneamente el eje de precesión hasta que cese el nuevo campo magnético B1. En este momento, el eje precesional del protón volverá a su estado inicial bajo el campo magnético principal. Al cesar este pulso de radiofrecuencia la magnetización en la dirección del campo principal se recupera con una cierta velocidad: el sistema se relaja volviendo a la posición de equilibrio. Esta vuelta a la situación inicial es diferente para los distintos protones y se denomina relajación.

Es decir que en el proceso de RM, lo que se hace se hace es excitar intencionalmente los núcleos para sacarlos de su alineación longitudinal hacia el plano transversal y crear una señal. Cuando posteriormente el núcleo se relaja (vuelve al equilibrio), esta señal decrece con un patrón temporal característico, dependiente de la química particular del tejido y el contenido del mismo en núcleos de hidrógeno, proporcionando información acerca de esas propiedades en cada punto del tejido.

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Dependiendo del tiempo de aplicación de la energía de radiofrecuencia, el ángulo de inclinación irá aumentando, pudiendo inclinar el vector 90º, 180º o 270º.

El regreso de los protones a su alineación longitudinal conlleva una pérdida de la energía de excitación, que puede ser liberada al medio o entorno en forma térmica, esto recibe el nombre de interacción spin-entorno. Los núcleos también pueden intercambiar energía magnética entre ellos mismos. Estas interacciones son llamadas spin-spin y causan el desfase de los vectores de giro individuales.

El tiempo constante asociado con la recuperación de la magnetización longitudinal (interacción spin-entorno) está dado por T1, y el tiempo constante asociado con la pérdida de magnetización transversal (interacción spin-spin) está dado por T2.

La relajación T1 se define en términos de recuperación de la alineación longitudinal, como el tiempo de recuperación del 63% de la magnetización longitudinal. Dado que el grado de relajación depende de la interacción entre los átomos de un tejido el tiempo de relajación es diferente y particular para cada tejido y difiere entre los tejidos normal y patológico.

¿De qué depende el T1?

Realmente, el T1 depende de la composición del tejido, de la estructura y del ambiente. Como ya hemos visto, la relajación T1 está relacionada con el intercambio de energía térmica, realizado desde los protones al medio. Los protones tienen un campo magnético que cambia constantemente de dirección, y que fluctúa con la frecuencia de Larmor. El medio tiene también sus propios campos magnéticos. Los protones necesitan entregar su energía al medio, para que esto se realice de manera efectiva las fluctuaciones en el campo magnético del medio deben ocurrir con una frecuencia cercana a la frecuencia de los protones.

Cuando el medio está formado por líquido puro como el agua, es difícil para los protones él liberarse de su energía, ya que las pequeñas moléculas de agua se mueven muy deprisa. Como los protones no pueden liberar su energía rápidamente, tardarán en recuperar su alineación longitudinal. Esto significa que los líquidos como el agua tienen T1 largos. Cuando el medio está formado por moléculas de tamaño medio, como la mayoría de los tejidos corporales, que tienen moléculas de diferentes tamaños, que se mueven y tienen campos magnéticos fluctuantes, con una frecuencia próxima a la de Larmor de los protones, puede transferirse la energía mucho más rápidamente, de aquí que el T1 sea corto para este tipo de tejidos. Tal es el caso de la grasa.

La relajación T2 se define de una manera similar, aunque no exacta, a T1. T2 representa el tiempo necesario para que la magnetización transversal, es decir, la señal se reduzca a un 37% de su valor original. Este proceso de relajación refleja inhomogeneidades en el campo magnético interno del tejido que

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producen una pérdida de la coherencia entre los núcleos excitados y hacen que pierda progresivamente la magnetización transversal.

El T2 también es un tiempo específico para cada tejido y distinto entre áreas normales y patológicas del mismo tejido.

¿De qué depende el T2?

La relajación T2 se produce cuando los protones se desfasan, que como ya sabemos, tiene dos causas: las inhomogeneidades del campo magnético externo y de los campos magnéticos locales de los propios tejidos. El agua, por ejemplo, tiene moléculas que se mueven muy rápidamente, por tanto sus campos magnéticos locales también fluctúan rápidamente. Si no hay grandes diferencias entre los campos magnéticos internos de cada tejido, los protones permanecen acompasados durante largo tiempo, por eso el T2 del agua es largo.

Los líquidos impuros, es decir, aquellos que contienen moléculas más grandes, generan variaciones mayores en los campos magnéticos locales. Las moléculas grandes no se mueven tan rápidamente, por lo que sus campos magnéticos no se cancelan unos a otros. En consecuencia los protones pierden la fase más rápidamente, por lo que el T2 es más corto.

Los valores de T1 y T2 están bien establecidos para la mayor parte de los tejidos del organismo. En general, los valores de T1 de los distintos tejidos oscilan entre 100 y 2000 mseg, mientras que los valores de T2 en general varían entre 30 y 100 mseg.

La intensidad de la señal y por tanto, de la imagen obtenida mediante RM, depende de la concentración de núcleos (a mayor número de núcleos, mayor intensidad de señal), pero también de las constantes T1 y T2. Si consideramos que T1 es el tiempo responsable para que el vector de magnetización vuelva a alinearse con el campo magnético, tras ser excitada la muestra, entre dos pulsos de 90º, que son los habitualmente utilizados en las secuencias de pulsos convencionales spin-eco, aquellas substancias con T1 corto habrán recuperado una mayor proporción del vector de magnetización alineado con el campo magnético y darán una señal más intensa al aplicarles un nuevo pulso de 90º. Es decir, tejidos con T1 corto presentarán una señal hiperintensa. Si tenemos en cuenta que T2 es el tiempo requerido para perder el componente de magnetización transversal, aquellas sustancias con T2 largo perderán una menor proporción de magnetización transversal y darán mayor señal. En consecuencia, sustancias con T2 largo presentarán señal hiperintensa en las imágenes de RM.

Manipulando una serie de parámetros de la máquina (TR, tiempo de repetición, TE, tiempo de eco) podemos obtener imágenes en las que el contraste entre distintos tejidos dependa fundamentalmente de diferencias en los T1 de los tejidos en cuestión, o de diferencias en los T2 entre los mismos. De manera que podemos obtener imágenes potenciadas en T1 y potenciadas en T2.

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TÉCNICAS DE RMN A diferencia de la Tomografía Computada, la Resonancia Magnética ofrece la capacidad de obtener imágenes de la anatomía hepática en múltiples planos, y sin exponer al paciente a radiaciones ionizantes. Sin embargo, son las imágenes axiales las que muestran óptimamente las lesiones intrahepáticas y las estructuras anatómicas del hígado. Si se considera importante conocer la relación del hígado con el riñón derecho, la glándula adrenal o el hemidiafragma las imágenes coronales o sagitales serán de utilidad. Los protocolos para hígado generalmente utilizan una combinación de imágenes cargadas por T1, recuperación de la inversión (IR) e imágenes cargadas por T2. Estas proveen información complementaria que puede utilizarse en la interpretación de las imágenes. No hay un único protocolo para hígado que sea el optimo para cada situación clínica; dependiendo de la complejidad del caso y las preguntas referidas al paciente, podrían necesitarse secuencias adicionales.

Ejemplo de un protocolo básico para hígado. Arriba, izq.: T2 FSE (TR 4000, TE 102); arriba, der.: STIR (TR 5000, TE 58, TI 160); abajo: T1 GRE (TR 150, TE 4.4, FA 80). IMÁGENES CARGADAS POR T2 Las imágenes cargadas por T2 son usadas tanto para la detección como para la caracterización de lesiones focales hepáticas. Un protocolo de rutina para hígado incluye una secuencia T2 SE (Spin-Echo) o T2 FSE (Fast Spin-Echo). Ambas secuencias usan tiempos de repetición TR largos, mayores de 2000 ms. La selección del tiempo de eco (TE) es importante ya que de su valor depende el contraste de la imagen; el TE óptimo utilizado clínicamente varía entre 80 y 100 ms. También se utilizan valores mayores de TE para caracterizar

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hemangiomas y quistes. La utilización de técnicas de supresión de grasa en las secuencias T2 SE o T2 FSE provee una mejora adicional en la calidad de imagen, al reducir los artefactos por movimiento y mejorar el contraste de los tejidos.

Imagen obtenida en T2 SE (TR 2500, T80) que muestra un quiste hepático (flecha) así como metástasis múltiples en el lóbulo derecho del hígado (cabeza de flecha).

E

Desafortunadamente, ya que durante un TR largo se obtiene un único eco, los tiempos de adquisición para una secuencia T2 SE comúnmente superan los 13-18 minutos; debido a esto, las imágenes en Spin-Echo son sensibles a mostrar artefactos por movimiento. La secuencia T2 FSE genera imágenes cargadas por T2 más rápidamente que con SE. En FSE cada pulso de excitación de 90° es seguido de pulsos de 180° de “reenfoque” para generar múltiples ecos, en vez de adquirir un único eco como ocurre en la secuencia SE. Esto reduce considerablemente los tiempos de adquisición a 3-6 minutos. Sin embargo, debido a que múltiples ecos no pueden obtenerse simultáneamente, estos son agrupados conjuntamente alrededor de un “TE efectivo (TEef)” deseado. Esto provoca que las imágenes obtenidas en T2 FSE tengan un contraste ligeramente diferente al de las imágenes obtenidas en SE (ver Figura IV).

Fig. IV: las imágenes de la izquierda [T2 SE (TR 2500, TE 80)] y de la derecha [T2 FSE (TR 4100, TEef 102)] muestran diferente contraste: en la imagen de FSE la señal del bazo y de la grasa es mayor, y es en cierta manera “más cargada en T2”, debido al TR más largo.

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RECUPERACIÓN DE LA INVERSIÓN (IR) La secuencia Short inversión-time Inversion Recovery es una técnica valiosa para la detección de lesiones hepáticas incluida en los protocolos de RMN del hígado. Está demostrado que las imágenes de STIR poseen una sensibilidad mayor que otras secuencias de RMN no contrastada, y una sensibilidad similar a la portografía asistida por TAC para la detección de lesiones hepáticas. Las secuencias STIR otorgan imágenes con supresión de grasa y un contraste superior en T1 y T2. Dado que las lesiones malignas tanto primarias como secundarias demuestran una prolongación en los tiempos de relajación T1 y T2, las secuencias STIR son especialmente útiles para la detección de estas patologías. Sin embargo, tanto las lesiones malignas como las benignas tienden a ser muy brillantes con esta secuencia de imagen, es por ello que se la utiliza para localizar lesiones, pero no para caracterizarlas.

Las imágenes de STIR son excelentes para detectar lesiones, pero sirven de poco para su caracterización: tanto la metástasis hepática en la imagen de la izquierda (STIR TR 3000, TE 60, TI 160) como el hemangioma en la imagen de la derecha (STIR TR 3500, TE 60, TI 158) son hiperintensas y es difícil distinguir una de otra. Clínicamente, las imágenes de STIR pueden mostrar lesiones hepáticas que con otra secuencia de pulsos no se ven o aparecen disimuladas (Figura V).

Fig. V: una metástasis hepática no fue detectada en la imagen de T2 FSE (TR 4100, TEef 102) de la izquierda, pero en la imagen STIR de la derecha (TR 3000, TE 60, TI 160) es bien visualizada.

IMÁGENES CARGADAS POR T1 Las secuencias más utilizadas para obtener imágenes del hígado cargadas por T1 son eco de gradiente (GRE) y espín-eco convencional (SE). Las secuencias GRE generan imágenes con un alto contraste señal-ruido y también un alto

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contraste lesión-hígado, dentro de un periodo corto de tiempo. Estas secuencias son utilizadas frecuentemente debido a que en muchos equipos de RMN pueden generar imágenes en T1 GRE del hígado entero en un único breath-hold (contención de la respiración). Para obtener imágenes en GRE se genera un eco mediante el uso de un gradiente en sentido inverso, en vez de un pulso de reenfoque de 180° como ocurre en SE. Se utilizan tiempos de eco muy cortos y flip angle (FA) variable para producir imágenes cargadas tanto por T1 como por T2* (Figura VI).

Fig. VI: las secuencias GRE pueden producir imágenes tanto cargadas por T1 como cargadas por T2*: la imagen cargada por T1 de la izquierda utiliza TE corto y FA alto (TR 160, TE 4.4, FA 80), mientras que la imagen cargada por T2 de la derecha emplea un TE más largo y un FA más bajo (TR 50, TE 30, FA 20). Las imágenes de T1 GRE pueden presentar artefactos de pulsación producidos por la arteria aorta que pueden interpretarse erróneamente como una lesión focal en el lóbulo izquierdo. Este artefacto se reduce con el empleo de bandas de saturación parcial colocadas por encima y por debajo del volumen a estudiar. Las imágenes de GRE también presentan una mayor susceptibilidad a las inhomogeneidades del campo magnético. T1 SE convencional: esta secuencia es aun utilizada aunque no es la más apropiada para evaluar el hígado. Las imágenes de SE requieren tiempos de adquisición relativamente largos que impiden emplear la técnica de “breath-hold”. Además, es común la presencia de artefactos debidos a movimientos respiratorios (ver Figura VII).

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Fig. VII: artefactos por movimientos respiratorios degradan la imagen T1 SE (TR 400, TE 11) de la izquierda. En cambio, la imagen GRE [FLASH (fase low-angle shot), TR 150, TE 4.4, FA 80] de la derecha, obtenida durante un breath-hold, muestra claramente los vasos sanguíneos intrahepáticos y presenta márgenes más precisos. IMÁGENES CARGADAS EN T1

T1 GRE, TR 150-200 mseg, TE 4.4 mseg (en fase) y 2.5 mseg (fuera de fase), FA 80°, matriz de 256 x 128, 1 adquisición (breath-hold), cortes de 8mm, gap de 0-2 mm, ancho de banda 16-32 kHz, bobina de superficie

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Adquisición en GRE mucho mas rápida que en SE

Secuencias usadas: FMPSPGR, GRASS, FLASH, etc.

Se puede visualizar el hígado entero en un único breath-hold de 15-30 seg.

Artefacto por pulso aórtico puede simular masa en lóbulo izquierdo

IMÁGENES CARGADAS EN T2

T2 FSE, TR 3000-5000mseg, TE 80-100 mseg, cortes de 8 mm, gap de 0-2 mm, matriz de 256 x 256, 2 adquisiciones, ancho de banda 16-32 kHz, bobina de superficie

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Tanto para detección como para caracterización de la lesión

SE o FSE son empleados

Saturación de grasa reduce los artefactos por movimiento y mejora el contraste tisular

TE óptimos varían entre 80-100 mseg

TE mayores (>150-200 mseg) usados para caracterizar hemangiomas

RECUPERACIÓN DE LA INVERSIÓN

STIR (Fast IR), TR 2000-4000 mseg, TE 43 mseg, TI 160 mseg, cortes de 8 mm, gap de 0-2 mm, 1-2 adquisiciones, matriz de 256 x 192, ancho de banda 16-32 kHz, bobina

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Sensitividad similar a CTAP para detección de lesiones

Proporcionan contraste mayor en T1 y T2

Lesiones benignas y malignas aparecen

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de superficie hiperintensas Los parámetros detallados en la tabla son los correspondientes a un resonador GE Signa 1.5 T, aunque pueden ser modificados y adaptados para su uso en otros equipos de RMN. RMN CONTRASTADA La necesidad de una caracterización más precisa de todos los tipos histológicos de patologías hepáticas y de una mejor detección de la totalidad de las lesiones hepáticas malignas han constituido razones fundamentales para el desarrollo y uso de agentes de contraste intravenoso en estudios de RMN. El Gd-DTPA es un agente de contraste paramagnético que reduce los tiempos de relajación T1 y T2, produciendo un realce en la señal debido al acortamiento de T1. Análogamente a los agentes de contraste iodados utilizados para TAC, el Gd-DTPA se distribuye rápidamente dentro del espacio extravascular, entonces, utilizando técnicas de escaneo rápido (GRE o T1 FSE), al obtenerse los cortes inmediatamente después de la administración del contraste estos pueden mostrar lesiones hepáticas como hipointensas respecto al parénquima que las rodea, con una diferencia en la intensidad de señal lesión/hígado notablemente mejor. Las patologías vasculares pueden aparecer hiperintensas respecto al parénquima hepático si se las visualiza inmediatamente antes del máximo realce hepático. Al igual que en TAC, las imágenes tardías obtenidas varios minutos después de la administración del contraste (por ejemplo en imágenes de T1 SE) son las menos efectivas para localizar neoplasmas debido a que, en muchos casos, estos serán isointensos con el parénquima hepático.

Imágenes obtenidas en T1 GRE (FLASH TR 150, TE 4.4, FA 80) tras la administración de Gd-DTPA. Se adquirieron conjuntos de 24 imágenes para cada fase distinta de perfusión hepática: superior izquierda, precontraste; superior derecha, fase arterial; inferior izquierda, fase portal; inferior derecha, fase t

ardía.

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Los ferumóxidos son una nueva clase de agentes de contraste órgano-específico aprobados para su uso en RMN. Los ferumóxidos consisten de pequeñas partículas de óxido de hierro con un recubrimiento biodegradable, y son fagocitados por el sistema retículo-endotelial (SRE). Los tejidos conteniendo SRE (y por consiguiente los ferumóxidos) presentan valores menores de sus tiempos de relajación T1, T2 y T2*; esto produce un disminución de la señal que notamos más claramente en imágenes cargadas por T2. Debido al oscurecimiento del tejido hepático adyacente, las lesiones malignas, normalmente hiperintensas, se hacen más visibles facilitando su detección (Figura VIII).

Fig. VIII: imagen previa (izq.), y posterior a la administración de ferumóxidos (der.) en T2 SE (TR 2500, TE 80) que señala una lesión metastásica visible únicamente tras la inyección del contraste.

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TAC vs. RMN: VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Existen ventajas y desventajas relativas en la utilización de cada modalidad para la evaluación del hígado. Se requiere una consideración especial para elegir el estudio más apropiado para cada tipo de paciente. En general, la TAC es menos costosa que la RMN, tiene mayor disponibilidad, y la mayoría de los médicos refieren un grado relativamente alto de conveniencia al evaluar las imágenes. Sin embargo, casi todos los estudios del hígado por TAC requieren el uso de material de contraste iodado, el cual es nefrotóxico y está asociado a tasas relativamente altas de reacciones alérgicas. La Tomografía Computada utiliza además radiaciones ionizantes, que son potencialmente dañinas, y lo más importante, que es que numerosos estudios mostraron que la TAC es menos sensitiva y específica que la RMN para la detección y caracterización de patologías hepáticas focales.

TAC DE HÍGADO VENTAJAS DESVENTAJAS

Rápida Contrastes iodados Alta disponibilidad Radiación ionizante Mayor entendimiento que RMN Menos sensible que RMN En cuanto a la Resonancia Magnética, esta provee un excelente contraste que puede mostrar diferencias sutiles entre tejidos de diferente tipo histológico. No se utilizan radiaciones ionizantes ni material de contraste nefrotóxico, lo cual permite obtener imágenes adicionales sin daño al paciente. La capacidad multiplanar también es útil, especialmente cuando es necesario representar las relaciones anatómicas del órgano en estudio. Al utilizar la RMN, el hígado puede ser visualizado con diferentes orientaciones, anchos de corte y secuencias de pulsos para la evaluación correcta de determinada anormalidad.

RMN DE HÍGADO VENTAJAS DESVENTAJAS

Mejor contraste entre tejidos Menor disponibilidad Mayor sensitividad que TAC Tiempos de examen mayores Capacidad multiplanar Mayor costo

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DESARROLLO

PATOLOGÍAS DIFUSAS CIRROSIS La cirrosis hepática representa una distorsión estructural progresiva e irreversible del tejido hepático normal que histopatológicamente se compone básicamente de fibrosis y nódulos. Puede ser el resultado de una variedad de causas, y genera en el hígado una serie de cambios morfológicos que son visualizados en TAC y RMN. Las situaciones que suelen llevar a la cirrosis incluyen abuso de alcohol, infecciones virales, hemocromatosis, hepatitis crónica, toxicidad química o por drogas, infección u obstrucción del tracto biliar y otras entidades raras. En general, la cirrosis representa el proceso final de una serie de agresiones al hígado, pasando por esteatosis, inflamación, edema y, finalmente, fibrosis. La deposición fibrosa con regeneración nodular del parénquima hepático resulta en un deterioro de la arquitectura hepática y, a menudo, en una apariencia nodular exagerada del hígado, que también vemos en TAC y RMN. El papel de la radiología en la evaluación del hígado cirrótico consiste, en primer término, en caracterizar las manifestaciones morfológicas de la enfermedad, evaluar la vascularización hepática y extrahepática, evaluar los efectos de la hipertensión portal, y detectar tumores hepáticos, diferenciando certeramente el carcinoma hepatocelular de otros tipos de tumores. TOMOGRAFÍA COMPUTADA Las imágenes de Tomografía Computada muestran las características morfológicas típicas del hígado cirrótico; básicamente reflejan una apariencia nodular del contorno hepático y, a menudo, atrofia del lóbulo derecho e hipertrofia del lóbulo caudado y del segmento lateral del lóbulo izquierdo. Esto resulta en la alteración de las medidas relativas de los lóbulos hepáticos respecto al hígado normal. El proceso fibrótico produce en la mayoría de los casos un encogimiento global del hígado, con el resultante ensanchamiento de las fisuras (fisura intersegmental izquierda, fisura para el ligamento venoso y fosa de la vesícula). Por lo general, la fibrosis presente en casos de cirrosis es un proceso difuso, que se desarrolla alrededor de los nódulos regenerativos. La mayoría de estos nódulos muestran la misma densidad que el parénquima hepático normal, aunque pueden ser detectados al apreciar un contorno lobular e irregular de la superficie del hígado (Figura IX). Solo un pequeño porcentaje de nódulos presenta una atenuación mayor a la del parénquima que los rodea en imágenes no contrastadas. Los nódulos regenerativos, cuando son grandes, pueden simular una masa en el hígado. A menudo es posible observar el proceso fibrótico en imágenes no contrastadas, así como infiltración irregular de grasa, apareciendo como áreas de baja atenuación; en imágenes

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contrastadas, estos procesos aparecen isodensos con el parénquima hepático. Sin embargo, debemos tener precaución en asumir todas estas lesiones como benignas, ya que un pequeño porcentaje de hepatomas pueden verse solo en imágenes no contrastadas y luego volverse isodensos con el hígado tras la administración del contraste.

Fig. IX: imagen de TAC que muestra la disposición nodular de la superficie del hígado, así como heterogeneidad del tejido hepático; se observa esplenomegalia.

Fig. X: en esta imagen observamos nuevamente la superficie nodular y la heterogeneidad del tejido hepático. También pueden verse várices paraesofágicas y acumulación de fluidos en el abdomen.

Otros procesos asociados a la cirrosis que pueden verse en TAC son ascitis y signos de hipertensión portal. La esplenomegalia es el hallazgo más común en casos de hipertensión portal; a menudo también encontramos várices (Figura X). Es importante en pacientes cirróticos la búsqueda de signos que puedan delatar la presencia de un carcinoma hepatocelular, una complicación común de la cirrosis. A diferencia de los nódulos regenerativos, el carcinoma hepatocelular tiene un amplio espectro de apariencias en TAC, aunque a menudo es hipodenso respecto al parénquima hepático realzado por contraste. En casos de cirrosis severa, la detección del carcinoma hepatocelular puede ser difícil. La morfología compleja de los nódulos regenerativos grandes pueden simular un neoplasma y, recíprocamente, la arquitectura nodular del hígado puede tornar dificultosa la detección de nódulos tumorales pequeños. RESONANCIA MAGNÉTICA Los cambios morfológicos del hígado asociados a la cirrosis se delinean en las imágenes de RMN de forma similar a lo visto en TAC. Esto incluye un contorno nodular del hígado, hipertrofia del lóbulo caudado y del segmento lateral del lóbulo izquierdo, dilatación de las fisuras hepáticas, esplenomegalia y ascitis. Por otra parte, es posible visualizar los vasos colaterales como estructuras carentes de señal en secuencias SE, o con alta intensidad de señal en secuencias sensibles al flujo, por ejemplo en GRE.

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Los nódulos regenerativos pueden verse en imágenes cargadas por T2 y en imágenes de densidad de protones como pequeños focos de baja intensidad de señal (Figura XII); esta apariencia también puede observarse en imágenes cargadas por T1 (Figura XI). Se ha reportado que estas lesiones son más prominentes con fuerzas de campo de 1.5 o superior. Los nódulos hiperplásticos adenomatosos (o nódulos macroregenerativos), considerados una condición de premalignidad, tienen una apariencia diferente en RM: son hiperintensos en imágenes cargadas por T1 e hipointensos en imágenes cargadas por T2. Aunque hasta un tercio de los hepatomas muestran alta intensidad de señal en secuencias cargadas por T1, estos no se presentan típicamente como lesiones hipointensas en imágenes cargadas por T2, y esta es una característica que los diferencia de los nódulos hiperplásticos regenerativos.

Fig. XI: imagen de FLASH T1 que muestra nódulos regenerativos múltiples en el parénquima hepático con esplenomegalia.

Fig. XII: imagen de TSE T2 que muestra nódulos regenerativos múltiples en el parénquima hepático; esplenomegalia.

HEMOCROMATOSIS El depósito excesivo de hierro en el cuerpo puede resultar en un proceso primario (hemocromatosis idiopática) o desarrollarse como un desorden secundario en pacientes con anemia congénita o adquirida que han recibido varias transfusiones de sangre. Los pacientes con hemocromatosis idiopática tienen elevada absorción de hierro como consecuencia de un defecto en las células de la mucosa intestinal, que lleva a una deposición excesiva de hierro dentro del parénquima hepático y otros órganos (páncreas, corazón, bazo, ganglios linfáticos, riñones, glándulas endocrinas y piel). Estos pacientes se presentan comúnmente con cirrosis, diabetes mellitus e hiperpigmentación. La hemocromatosis secundaria es más frecuentemente vista con talasemia, anemia falciforme y anemia sideroblástica, y es secundaria a una elevada deposición de hierro en las células del sistema retículoendotelial del bazo,

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hígado y médula ósea. Tal deposición de hierro no resulta generalmente en una disfunción importante del órgano. TOMOGRAFÍA COMPUTADA El diagnóstico de hemocromatosis primaria y secundaria por TAC es realizado satisfactoriamente cuando las imágenes revelan un incremento difuso y homogéneo en la atenuación del parénquima hepático (Figura XIII). La variante primaria, o idiopática, puede mostrar un aumento de la atenuación hepática con atenuación normal del bazo. La forma secundaria, causada por un elevado depósito de hierro en el sistema retículoendotelial, puede presentar un aumento de la atenuación tanto en el hígado como en el bazo. Raramente, esta patología puede aparecer como un proceso focal. En estudios realizados con energías de 120 kVp, los valores promedio de atenuación del hígado en pacientes con hemocromatosis varían entre 75 HU y 132 HU. Como resultado del incremento difuso de la atenuación hepática, las estructuras venosas portales y hepáticas aparecen como estructuras tubulares ramificadas de baja atenuación, diferenciadas del fondo hiperdenso del hígado. Un aumento asociado en hierro puede elevar los valores de atenuación en el bazo, páncreas, ganglios linfáticos, corazón, pared intestinal, y en las glándulas adrenales, tiroides y paratiroides. Cuando existe una lesión maligna en el hígado, ya sea metástasis o carcinoma hepatocelular (una complicación común de la hemocromatosis), puede verse una interrupción del incremento difuso de atenuación parenquimatosa, con áreas focales de atenuación similar a la del tejido blando.

Fig. XIII: imagen de TAC no contrastada en paciente de 47 años de edad y sometido a múltiples transfusiones que muestra un incremento difuso en la atenuación del hígado. El bazo es pequeño y presenta calcificación por autoesplenoctomía.

RESONANCIA MAGNÉTICA La deposición de hierro asociada a hemosiderosis resulta en un acortamiento en los tiempos de relajación T2 y, en menor medida, T1. Esto genera un marcado descenso en la intensidad de señal en todo el hígado, afectando en mayor grado a las imágenes cargadas por T2 (Figuras XV y XVI). Esta notable caída en intensidad de señal proporciona un excelente contraste para detectar

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neoplasmas, los cuales incrementan su señal en imágenes cargadas por T2. La hemocromatosis primaria tiende a comprometer únicamente el hígado y no resulta en una caída de la señal del bazo (ver Figura XIV), mientras que en la hemocromatosis secundaria la acumulación de hierro en el sistema retículoendotelial afecta tanto al hígado como al bazo.

Fig. XIV: imagen de RMN en T2 GRE de un paciente con hemocromatosis que muestra una intensidad de señal difusa y anormalmente baja del hígado; el bazo y el páncreas aparecen normales.

Fig. XV Fig. XVI Fig. XV: imagen en T2 GRE de un paciente de 24 años con anemia falciforme y sometido a múltiples trasfusiones de sangre. Se observa una intensidad de señal anormalmente baja en hígado y bazo. Fig. XVI: esta imagen en T2 SE corresponde al mismo paciente, y muestra también al hígado y bazo con bajas intensidades de señal, aunque en forma menos aparente.

En este caso la secuencia utilizada es T1 SE, en el mismo paciente de las Figuras XV y XVI, y demuestra su poca capacidad para reflejar la disminución de señal proveniente del hígado y del bazo.

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En pacientes con sobrecarga hepática de hierro, ya sea por hemocromatosis idiopática o secundaria, puede no ser posible detectar la presencia de esteatosis hepática. Esto se debe a que el hierro intrahepático distorsiona focalmente el campo magnético circundante, que resulta en un artefacto por pérdida de señal. El hierro también incrementa la atenuación del hígado en exámenes por TAC, limitando también la capacidad de la Tomografía Computada para diagnosticar esteatosis hepática en presencia de una sobrecarga de hierro. ENFERMEDAD DE ALMACENAMIENTO DE GLUCÓGENO Las enfermedades relacionadas al almacenamiento de glucógeno son desórdenes genéticos del metabolismo de los carbohidratos, categorizados en seis grupos sobre la base del defecto enzimático específico. En todas sus formas esta patología implica un almacenamiento excesivo de glucógeno, y en los tipos I, II, III, IV y VI el hígado está comprometido. Aunque esta enfermedad está presente desde el nacimiento, excepto por el tipo IV, pueden no ser detectadas hasta avanzada la niñez, cuando se descubre la presencia de hepatomegalia. Los pacientes con enfermedad de almacenamiento de glucógeno pueden demostrar un incremento o una disminución en los valores de atenuación CT del hígado; es más común que el hígado muestre valores de atenuación mayores a los del hígado normal: la excesiva cantidad de glucógeno almacenado dentro del hígado produce un incremento en la atenuación hepática, que se relaciona a la alta densidad física del glucógeno. Pueden observarse valores de atenuación de 55 a 90 HU, lo cual sobrepasa el rango visto en hemocromatosis. Diferenciar entre estas dos entidades no suele ser clínicamente difícil, pero si es necesario puede emplearse la Tomografía Computada de energía dual para determinar si la elevada atenuación del hígado es causada por hierro o por glucógeno. A diferencia del marcado incremento en la atenuación hepática observado en hemocromatosis cuando el hígado es escaneado a 80 kVp comparado con 120 kVp, en el hígado colmado de glucógeno el cambio en atenuación es mucho menor. Los cambios relacionados a una disminución de la atenuación hepática pueden verse como consecuencia de la infiltración de grasa en pacientes con una antigüedad considerable de esta enfermedad. Las áreas de infiltración grasa pueden ser inhomogéneas, con focos de atenuación hepática normal dispersos por el hígado. Estas áreas de atenuación normal pueden ser difíciles de distinguir de focos tumorales. Otras anormalidades que podemos identificar mediante TAC en pacientes con enfermedad de almacenamiento del glucógeno son renomegalia con aumento de la densidad cortical (tipo I), esplenomegalia (tipos I, III y VI), cálculos renales (tipo I) y adenoma de célula hepática o hepatoma (tipo I).

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ESTEATOSIS HEPÁTICA La esteatosis hepática es el resultado de una deposición excesiva de triglicéridos en los hepatocitos, lo cual está asociado a una variedad de alteraciones, incluyendo obesidad, desnutrición, quimioterapia, hiperalimentación, abuso de alcohol, diabetes, administración de esteroides, síndrome de Cushing y hepatitis por radiación. La infiltración de grasa característica parece ser una respuesta no específica de las células hepáticas a ciertas agresiones metabólicas y, aunque es indicativa de anormalidad hepática importante, es reversible. TOMOGRAFÍA COMPUTADA La infiltración de grasa del hígado produce una disminución en la atenuación del parénquima hepático que podemos observar en TAC. Esto se aprecia mejor en estudios no contrastados, en los cuales el hígado debería mostrar una atenuación aproximadamente 8 HU mayor a la del bazo; en pacientes con esteatosis, los valores de atenuación del parénquima hepático caen por debajo de los del bazo. Si la infiltración es severa, la vascularización hepática normal (especialmente las venas porta y hepática) mostrará una atenuación elevada respecto al parénquima hepático que las rodea, simulando una imagen de realce por contraste. Aunque la infiltración grasa puede describirse mediante imágenes contrastadas como una atenuación menor del parénquima hepático respecto al bazo, estas imágenes son menos confiables y menos específicas para detectar una posible esteatosis. El bazo puede normalmente mostrar un realce ligeramente mayor que el hígado, particularmente al iniciarse la administración del bolo, y puede sugerir equivocadamente la presencia de infiltración grasa. Cuando nos encontramos con infiltración grasa difusa en un estudio de TAC (Figura XVII) es importante tener en cuenta que esto puede dificultar la detección de lesiones hepáticas tales como neoplasmas o abscesos, al producir una disminución en la atenuación del tejido hepático de fondo respecto a la lesión, que normalmente se muestra hipodensa. Del mismo modo, la esteatosis difusa puede entorpecer la visualización de conductos biliares intrahepáticos anormales. Otro problema lo constituye la posible presencia de focos residuales de parénquima hepático normal no infiltrado, generalmente en la periferia del hígado o contiguos al porta-hepatis y a la fosa de la vesícula. Estos focos pueden confundirse con una lesión neoplásica, a menos que se tenga conocimiento de este proceso.

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Fig. XVII Fig. XVIII La imagen de TAC helicoidal de la figura XVII muestra una lesión difusa por infiltración grasa en el segmento 3 del hígado; se observa también una pequeña lesión nodular grasa en el segmento 7 (flecha pequeña). La imagen de la figura XVIII corresponde a una TAC del mismo paciente realizada cuatro meses después: observamos que la lesión infiltrante del segmento 3 ha cambiado, mientras que la lesión del segmento 7 ha desaparecido. La infiltración grasa también puede mostrar una distribución focal dentro del hígado. En estos casos, la zona parenquimatosa de baja atenuación involucrada presenta frecuentemente una distribución lobular o segmentaria, a menudo con márgenes rectos que dan una idea del diagnóstico. El segmento medial del hígado adyacente al ligamento falciforme es considerado particularmente susceptible a infiltración grasa focal. Ocasionalmente, pequeñas “islas” de parénquima hepático normal pueden persistir dentro de zonas de infiltración difusa, lo cual torna difícil distinguir entre parénquima hepático normal, nódulos regenerativos, hemangiomas o metástasis. Una ayuda adicional para el diagnóstico de infiltración focal puede ser un cambio rápido en la apariencia del hígado a través del tiempo: algunas áreas de infiltración focal pueden resolver tras un periodo tan corto como seis días (Figuras XVII y XVIII). RESONANCIA MAGNÉTICA Aunque en ocasiones la esteatosis hepática severa puede producir un incremento en la intensidad de señal de Resonancia Magnética, respecto al parénquima adyacente, en imágenes de T1 FSE y T2 FSE, en general la RMN provee baja sensitividad para la detección de infiltración grasa. Se ha comprobado a través de diversos estudios que aún con incrementos masivos del contenido de triglicéridos del hígado el aumento en la intensidad de señal es mínimo. Otras secuencias de RMN útiles para confirmar la presencia de esteatosis utilizan técnicas de supresión de la señal proveniente de grasa, tal es el caso de la secuencia STIR.

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QUISTES HEPÁTICOS Los quistes hepáticos son comunes y pueden hallarse ya sea como lesiones aisladas o asociados congénitamente a una patología quística del hígado. Comúnmente se generan a partir de trauma, infección (absceso piogénico o parasitario) o neoplasmas (primarios o metastásicos). Generalmente no provocan síntomas, aunque ocasionalmente pueden aparecer signos clínicos en casos de torsión, ruptura hacia el peritoneo o hemorragia intraquística. La mayoría de los quistes hepáticos son descubiertos accidentalmente, y no requieren tratamiento a menos que desarrollen infección. TOMOGRAFÍA COMPUTADA El tamaño de los quistes hepáticos puede variar de unos pocos milímetros hasta varios centímetros de diámetro. Cuando son grandes, podemos verlos en TAC como lesiones homogéneas de baja atenuación, claramente delineadas, de forma circular u oval, con paredes imperceptibles o muy delgadas y suaves, y ausencia de estructuras internas (Figuras XIX y XX). Los valores de atenuación de los quistes son similares a los del agua, y van de -10 a +10 HU; desafortunadamente, algunas metástasis necróticas, abscesos y hematomas crónicos pueden también presentar coeficientes de atenuación dentro de este rango. Estas anormalidades, sin embargo, no suelen mostrar otros puntos en común con los quistes, ya que por lo general presentan paredes gruesas o irregulares, aumentan su atenuación tras la administración de contraste y son heterogéneos en su composición interna.

Fig. XIX: imagen de TAC sin contraste donde Fig. XX: en esta imagen post contraste la vemos dos áreas redondeadas con atenuación atenuación de las lesiones permanece igual similar a la de fluidos. y no muestran una pared visible. Los quistes pequeños suelen mostrar valores de atenuación mayores a los del agua debido a que se promedia su atenuación con la del parénquima hepático adyacente (efecto de volumen parcial), lo cual conduce nuevamente a que los quistes y otras lesiones tales como metástasis muestren una apariencia similar

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en TAC. Esto puede solucionarse en muchos casos empleando un espesor de corte delgado (1.5 mm).

Este diagrama ilustra el efecto de volumen parcial. El quiste hepático es escaneado enteramente y muestra baja atenuación (A). Del mismo modo, una masa hepática sólida muestra atenuación alta (B). Un quiste hepático grande contenido parcialmente en el corte presenta atenuación intermedia (C). Un quiste hepático de tamaño menor al ancho de corte también muestra atenuación intermedia (D). Los quistes neoplásicos raramente muestran una atenuación idéntica a la de los quistes simples y no presentan anormalidades en sus paredes que puedan sugerir su condición. En estos casos la ultrasonografía puede ser útil, al permitir la visualización de septas, tabiques internos, o irregularidades en el margen interno de las paredes de los tumores quísticos, aspectos que no se observan en quistes no neoplásicos. RESONANCIA MAGNÉTICA Debido a su morfología y a sus tiempos de relajación T1 y T2 considerablemente largos, la apariencia de los quistes hepáticos simples en estudios de RMN es relativamente característica. Los visualizamos como estructuras claramente delimitadas y homogéneas, de baja intensidad de señal en imágenes cargadas por T1 y de muy alta intensidad en imágenes cargadas por T2. Sin embargo, el diagnóstico mediante RMN puede no ser definitivo, ya que los hemangiomas y determinados neoplasmas (necróticos e hipervasculares) suelen mostrar las mismas características que los quistes: hipointensos en imágenes cargadas por T1 y marcadamente hiperintensos en imágenes cargadas por T2. La presencia de hemorragia intraquística incrementa la intensidad de señal de los quistes en imágenes cargadas por T1 como resultado de un acortamiento en el valor de T1 causado por la metahemoglobina.

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NEOPLASMAS DEL HÍGADO

NEOPLASMAS BENIGNOS HEMANGIOMA CAVERNOSO Los hemangiomas constituyen el tipo más común de neoplasma hepático benigno, con una incidencia de aproximadamente el 4%. Las mujeres son más afectadas que los hombres (5:1), y las lesiones son encontradas generalmente en posición subcapsular en el lóbulo derecho del hígado. Estos tumores se clasifican en dos tipos: hemangiomas capilares, que son estructuras pequeñas, comúnmente de menos de 2 cm. de diámetro; y hemangiomas cavernosos, estas son lesiones grandes, con un tamaño que puede ir desde los 3 a 5 cm. y hasta sustituir completamente uno o más lóbulos hepáticos. En ambos tipos, la histología es similar: se componen de espacios vasculares múltiples, relativamente grandes, llenos de sangre u otros fluidos, revestidos con células endoteliales y separados por septas fibrosas. Pueden ocurrir calcificaciones dentro de los espacios vasculares, aunque son poco frecuentes. Síntomas no específicos tales como fiebre, dolor abdominal, una masa abdominal palpable, y anemia se dan en entre el 30% y 50% de los pacientes con hemangiomas. Los síntomas son causados comúnmente por tumores grandes (más de 5 cm. de diámetro) que ejercen presión sobre estructuras adyacentes o que “estiran” la cápsula del hígado. Los tumores localizados cerca al porta-hepatis producen síntomas con más frecuencia. Entre el 50% y el 70% de los pacientes con hemangiomas son asintomáticos, y las lesiones se descubren accidentalmente, generalmente por estudios de ultrasonido o tomografía realizados por algún otro motivo. Los hemangiomas asintomáticos raramente requieren tratamiento, a esto se debe la importancia de diferenciar un hemangioma de otro neoplasma hepático benigno o maligno que sí requieran terapia. TOMOGRAFÍA COMPUTADA Los hemangiomas presentan, en estudios de TAC, características muy variadas. En imágenes no contrastadas aparecen como estructuras bien demarcadas y de baja atenuación, comparadas con el parénquima hepático que las rodea (Figura XXI). Sin embargo, si surgen en un hígado con infiltración grasa, pueden mostrar atenuación mayor al parénquima hepático. Las calcificaciones son poco comunes, pero son detectadas fácilmente mediante TAC si están presentes. Los hemangiomas expresan varias pautas distintas de realce, tras la administración intravenosa de contraste iodado. Si se utiliza una técnica que permita evaluar el patrón de realce de la lesión (conocida como single-level bolus dynamic CT) durante la inyección rápida de un bolo de 75 a 150 ml. de contraste al 60%, el 97% de los hemangiomas mostrarán algún tipo de realce

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durante la fase vascular inicial. En la mayoría de los casos (74%) el realce es periférico, y se caracteriza por la presencia de áreas nodulares, focales y discontinuas de realce moderadamente intenso alrededor de la lesión (Figura XXII). El patrón de realce también puede ser central, mixto (periférico y central simultáneamente) o difuso (realce homogéneo de toda la lesión). Esta técnica, sin embargo, se ejecuta solo para evaluar a pacientes en los que ya se conoce la presencia de hemangiomas.

Fig. XXI: imagen de TAC helicoidal pre- Fig. XXII: imagen en fase arterial que contraste mostrando dos nódulos hipodensos. evidencia realce periférico de ambas lesiones. En muchos casos los hemangiomas son detectados durante un examen de TAC contrastada convencional de abdomen. Típicamente se observa un realce periférico en la lesión, que presenta una región central hipodensa. Generalmente el grado de contraste que presenta la lesión iguala el contraste adquirido por la vascularización hepática. Las imágenes tardías deben adquirirse de 2 a 60 minutos después de la administración del bolo si se sospecha la presencia de un hemangioma. Las imágenes tardías mostrarán, en la mayoría de los casos, algún grado de “llenado” (fill-in) del contraste que torna isodensa la apariencia de la lesión. En muy pocas oportunidades (7%) los hemangiomas no muestran un llenado significativo. El patrón más característico es un llenado gradual y centrípeto desde la periferia (Figuras XXIII y XXIV), con la lesión volviéndose completamente isodensa con el parénquima hepático transcurridos de 5 a 60 minutos tras la administración del contraste. El tiempo requerido para un llenado isodenso de la lesión es independiente de su tamaño, aunque los tumores grandes (10 a 20 cm.) suelen requerir mayor tiempo que los pequeños; en la mayoría de los casos el llenado máximo se alcanza a los 30 minutos aproximadamente.

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Fig. XXIII Fig. XXIV En estas imágenes de TAC helicoidal podemos ver una lesión hipodensa (Fig. XXIII) y, tras la administración de contraste, observamos su realce periférico mientras completa su llenado en forma centrípeta (Fig. XXIV). Se considera, en forma general, que el diagnóstico de hemangioma mediante TAC es válido solo si la lesión muestra un realce periférico de contraste, usualmente nodular, discontinuo, e igual en intensidad a los vasos sanguíneos adyacentes durante la infusión del bolo. También se asume que el hemangioma debería “llenar” lenta y centrípetamente, en ocasiones volviéndose isodenso con el hígado adyacente. RESONANCIA MAGNÉTICA La mayoría de los hemangiomas muestran patrones típicos en estudios de RMN. En sistemas de 0.6 T está demostrado que las secuencias cargadas por T2 (SE TR 2000, TE 120) generan las imágenes mas útiles. Utilizando secuencias espín-eco cargadas por T1 y T2 y recuperación de la inversión se logra una correcta diferenciación entre hemangiomas y tumores malignos con un 90% de sensitividad y un 92% de especificidad. Podemos evaluar cuatro características de los hemangiomas en imágenes de RMN: intensidad de señal, morfología, valores de T2, y relación de intensidad de señal tumor/hígado. Además, puede ser útil la evaluación de los patrones de realce al utilizar Gd-DTPA. Se ha demostrado que en casi todos los casos los hemangiomas tienen intensidades de señal más altas que la mayoría de las metástasis, particularmente cuando se emplean intervalos TE largos (90 a 120 mseg), aunque pueden darse casos en que las intensidades de hemangiomas y metástasis coincidan. El análisis de la morfología también es importante para lograr un diagnóstico. Los hemangiomas muestran típicamente una intensidad de señal homogéneamente elevada (llamada “señal de bombita eléctrica”, o “light bulb sign”), mientras que las metástasis presentan una apariencia amorfa (en casi la mitad de los casos) o en forma de rosca, diana o halo. Sin embargo, pueden existir coincidencias en estos patrones, ya que un pequeño porcentaje

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de metástasis puede mostrar el signo de bombita eléctrica (generalmente tumores vasculares). El hemangioma cavernoso gigante demuestra típicamente una heterogeneidad interna en imágenes cargadas tanto por T1 y como por T2, presumiblemente debido a su espectro de cambios histopatológicos tales como hemorragia, trombosis y fibrosis. Debido a su histopatología que indica la presencia de múltiples espacios llenos de fluidos, los hemangiomas poseen tiempos de relajación T1 y T2 largos, entonces se presentan muy brillantes en imágenes cargadas por T2 (Figura XXV) e hipointensos en imágenes cargadas por T1 (Figura XXVI). Utilizando una secuencia FLASH con único breath-hold (GRE, TR 20, TE 12, FA 90) se alcanza una precisión alta para distinguir hemangiomas de carcinoma hepatocelular al analizar sus correspondientes valores de T2 y la relación de intensidad tumor/hígado. Los hemangiomas tienen valores de T2 elevados (88 mseg contra 48 mseg del carcinoma hepatocelular) y baja relación de señal tumor/hígado (0.86 contra 1.46).

Fig. XXV: imagen de T2 FSE Fig. XXVI : imagen de T1 FLASH (TR 160, (TR 4100, TE 99) TE 4.4). Los estudios de RMN con Gd-DTPA son útiles en la diferenciación entre hemangiomas y tumores hepáticos malignos. Los hemangiomas muestran patrones de realce similares a los de TAC contrastada: lesiones de baja señal en imágenes pre contraste, realce nodular periférico durante el bolo, e intensidad elevada y prolongada en imágenes tardías (Figura XXVII); el carcinoma hepatocelular muestra una falta de llenado y de señal elevada y persistente en imágenes tardías. Al igual que en TAC, los hemangiomas gigantes y muchos hemangiomas pequeños pueden no mostrar un realce del todo homogéneo. Sin embargo, la RMN parece ser más sensible para la retención de gadolinio que la TAC lo es para el contraste iodado, y las zonas de alta intensidad prolongada dentro de los tumores en imágenes tardías (12 a 15 minutos) se consideran relativamente específicas de los hemangiomas.

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Fig. XXVII: esta serie de múltiples imágenes de T1 GRE (FLASH TR 170, TE 4.4, FA 80) muestra el patrón típico de realce dinámico de los hemangiomas: lesión hipointensa en imagen pre contraste (arriba izq.) y realce periférico, discontinuo y nodular con llenado progresivo. ADENOMA HEPÁTICO Los adenomas hepáticos son neoplasmas benignos, bien encapsulados, compuestos enteramente de hepatocitos. Suelen ser tumores solitarios que ocurren predominantemente en mujeres que utilizan anticonceptivos orales. Clínicamente, los adenomas suelen ser asintomáticos hasta que el crecimiento del tumor genera una masa abdominal o que una hemorragia tumoral resulte en dolor abdominal. Si la hemorragia es masiva puede desencadenar un shock e incluso la muerte. En prácticamente todos los casos los adenomas hepáticos pueden disminuir su tamaño e incluso desaparecer completamente si se suspende el uso de anticonceptivos orales o la terapia hormonal. TOMOGRAFÍA COMPUTADA En estudios de TAC sin contraste los adenomas hepáticos son visualizados como una masa hipodensa que se diferencia del parénquima normal (Figura XXVIII); también se han descrito adenomas isodensos, detectables solo por las anormalidades en su contorno. Aunque el valor de atenuación CT de los adenomas de células hepáticas no permite su diferenciación de otras masas hepáticas sólidas, su cápsula puede contener un exceso de hepatocitos saturados de lípidos que permite observar la presencia de un anillo periférico de baja atenuación. Pueden verse focos de atenuación elevada (75 a 90 HU) correspondientes a áreas de hemorragia dentro de las lesiones. Las áreas de hemorragias antiguas o necrosis pueden resultar en zonas de marcada hipodensidad, especialmente tras la administración de contraste.

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Fig. XXVIII: imagen de TAC de mujer de 41 Fig. XXIX: en la misma paciente de Fig. XXVIII, años con antecedentes de uso de anticon- tras la administración de contraste notamos ceptivos orales; se observa una masa la presencia de una masa con ligero realce heterogénea de baja atenuación en el heterogéneo (la imagen corresponde a la lóbulo derecho del hígado. fase venosa portal). Siguiendo una administración rápida de contraste intravenoso, estos tumores demuestran típicamente un realce significativo durante la fase arterial que puede disminuir velozmente en imágenes posteriores, hasta alcanzar una apariencia isodensa o levemente hiperdensa durante la fase portal (Figura XXIX). RESONANCIA MAGNÉTICA Las características de estos tumores en estudios de RMN no son específicas y suelen simular el aspecto de otros neoplasmas benignos y malignos. Se muestran isointensos respecto al parénquima hepático en imágenes cargadas por T1 e hiperintensos en imágenes cargadas por T2. Un borde periférico de baja intensidad, similar al descrito en el carcinoma hepatocelular, puede observarse en estos tumores. Al igual que en TAC, la presencia de focos hemorrágicos o infiltración grasa generan cambios identificables en imágenes de RMN que constituyen una ayuda para el diagnóstico (Figura XXX).

Fig. XXX: adenoma hepático con contenido de grasa: la imagen de la izquierda, correspondiente a una secuencia T1 GRE en fase (FLASH TR 160, TE 4.4, FA 80), demuestra un área de señal elevada dentro de la masa (flecha) que pierde señal en la imagen de la derecha, adquirida en T1 GRE fuera de fase (FLASH TR 160, TE 2.5, FA80).

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HIPERPLASIA NODULAR FOCAL La hiperplasia nodular focal (HNF) es una rara lesión benigna del hígado, compuesta de células de Kupffer, hepatocitos y conductos biliares. Por lo general es una estructura bien limitada, pero no encapsulada, y se subdivide en nódulos por un núcleo fibroso central o cicatriz, conteniendo canales arteriales y venosos y gran cantidad de conductos biliares. La HNF es solitaria en el 70% de los casos, y tiene un tamaño típico de 4 a 7 cm. de diámetro. Se han descrito lesiones múltiples de HNF en pacientes con ciertos neoplasmas cerebrales y malformaciones vasculares en varios órganos. No es común que se presenten con hemorragia, necrosis o degeneración maligna, y la amplia mayoría de los pacientes no presentan ningún tipo de síntomas. Debido a la naturaleza benigna de la HNF no se recomienda terapia a menos que ocurra torsión, infarto, o que el tamaño de la lesión exija su resección quirúrgica. TOMOGRAFÍA COMPUTADA Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y suelen aparecer como estructuras discretas y ligeramente hipodensas en estudios sin contraste; un pequeño porcentaje puede aparecer isodenso. Aunque la HNF permanece isodensa o suavemente hipodensa tras la administración del contraste, si utilizamos técnicas dinámicas de escaneo rápido la fase arterial temprana mostrará un realce significativo (Figura XXXI). El núcleo fibroso central, o cicatriz, es visible en TAC en el 14 a 44% de los pacientes como una región central de baja atenuación, ya sea en imágenes con o sin contraste. Sin embargo, esta cicatriz central también puede verse en otras patologías, como el hepatoma fibrolamelar, y por lo tanto no representa una herramienta útil de identificación. Necrosis central o hemorragia es inusual en HNF, y puede constituir un rasgo importante para diferenciarlo de un adenoma hepático.

Fig. XXXI: imagen de TAC con contraste (fase arterial) en mujer de 3años con diagnóstico de HNF que demuestra la presencia de una masa con realce intenso.

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RESONANCIA MAGNÉTICA La hiperplasia nodular focal muestra una apariencia característica en imágenes de RMN. Aunque las lesiones son generalmente isointensas con el parénquima

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hepático normal en imágenes cargadas por T2 e isointensas o mínimamente hiperintensas en imágenes cargadas por T1 (Figura XXXII), se ha reportado la visualización de lesiones con áreas de marcada hiperintensidad en imágenes cargadas por T2 utilizando sistemas de 1.5 T. Los márgenes están, con frecuencia, pobremente definidos o directamente indefinibles. En el 50% de los casos las lesiones presentan una cicatriz central hipointensa en imágenes cargadas por T1, pero hiperintensas en imágenes cargadas por T2, presumiblemente debido a la presencia de conductos biliares y vasculares dentro de la cicatriz. Estos hallazgos se contradicen con los mostrados por pacientes con hepatoma fibrolamelar en estudios de RMN, en los cuales la cicatriz central mostraba baja intensidad de señal en ambas secuencias.

Fig. XXXII: hiperplasia nodular focal de 6 cm. descripta en imágenes sin contraste de (izq.) T2 FSE (TR 3700, TE 99) y (der.) T1 GRE (FLASH TR 160, TE 4.4, FA 80). La administración de Gadolinio puede mejorar considerablemente la caracterización de estas lesiones. La HNF generalmente se vuelve hiperintensa en la fase arterial temprana e isointensa a ligeramente hiperintensa en fases tardías.

La HNF presenta típicamente un realce brusco en la fase arterial; alo demuestran estas imágenes de FLASH (TR 160, TE 4.4, FA 80): pre contraste (arriba), fase arterial (abajo izy fase tardía (abajo der.).

sí

q.)

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TUMORES RAROS VARIOS Los tumores primarios benignos del hígado pueden desarrollarse a partir de derivados mesodérmicos o elementos linfoangiomatosos. Los lipomas y angiomiolipomas del hígado han sido reportados con una apariencia homogénea y de baja atenuación (menos de -20 HU) en la mayoría de los casos, aunque en ocasiones puede observarse la presencia de delgados tabiques o pequeños vasos dentro de la lesión. Pueden ocurrir como una lesión aislada, pero se los encuentra en muchos pacientes con angiomiolipoma renal y esclerosis tuberosa. En el caso de los angiomiolipomas hepáticos, al igual que en el riñón, puede observarse un espectro de valores de atenuación CT, dependiendo de la cantidad de grasa presente en la lesión. Por lo general el 10% de estos tumores se componen de grasa. Debido al T1 corto y T2 largo de la grasa, los tumores grasos aparecen como masas de alta intensidad en imágenes tanto de T1 como de T2. Es por esto que las secuencias cargadas por T1 son esenciales para diferenciar tumores grasos de hemangiomas, quistes u otros neoplasmas. Aunque los hematomas pueden contener grasa y aun así tener una elevada intensidad de señal en imágenes cargadas por T1, estos casos suelen demostrar una intensidad de señal heterogénea, a diferencia de la apariencia homogénea de los tumores grasos benignos. El hamartoma mesenquimal del hígado (también conocido como linfoangioma, hamartoma biliar y hamartoma quístico) es una lesión muy poco común que se da en niños menores de 2 años. Se sospecha que es una anomalía en el desarrollo más que un neoplasma, y se presenta como grandes masas hepáticas con un tamaño de hasta 20 cm. y constituidas por una mezcolanza de conductos biliares y tejido mesenquimal. Su apariencia en imágenes de TAC y RMN puede ir de una estructura compacta con áreas quísticas a una masa predominantemente quística con septas. Estas lesiones pueden simular conductos biliares intrahepáticos dilatados.

Imagen de TAC helicoidal en paciente con hamartoma biliar que demuestra la presencia de dos lesiones hipodensas, redondeadas y bien demarcadas.

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El hemangioendotelioma, un tumor de origen vascular presente en el periodo infantil, es una lesión benigna que puede presentarse con complicaciones tales como ruptura hepática, coagulopatía consumitiva, o falla cardiaca congestiva. Puede involucrar al hígado focal o difusamente. Su apariencia típica en TAC convencional es la de una masa hipodensa que puede contener pequeñas calcificaciones. Suelen mostrar realce en estudios con contraste, tanto central o periféricamente, y (al igual que el hemangioma cavernoso) tienden con el transcurso del tiempo a volverse isodensas con el parénquima normal del hígado durante la fase de equilibrio del contraste. El cistoadenoma biliar y su homólogo maligno, el cistoadenocarcinoma, aunque tienen su origen en conductos biliares, casi siempre se desarrollan como grandes masas dentro del parénquima hepático, llegando a alcanzar los 27 cm. de diámetro. Estas estructuras aparecen en imágenes como masas predominantemente quísticas de baja atenuación (menos de 30 HU) y son generalmente multilobulares con numerosas septas. Pueden ocurrir calcificaciones en la pared y septas tanto en la forma benigna como maligna. Aunque el cistoadenocarcinoma tiende más a mostrar tabiques gruesos e irregulares o nódulos parietales, existen puntos en común en estos aspectos respecto a su homólogo benigno, y por lo tanto la TAC no es completamente confiable para diferenciar entre estas entidades.

Cistoadenoma biliar en mujer de edad avanzada; esta imagen de TAC muestra una lesión grande, bien definida, multilobular e hipoatenuante en el lóbulo izquierdo del hígado.

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TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS CARCINOMA HEPATOCELULAR El carcinoma hepatocelular (CHC) es el más común de los tumores primarios malignos del hígado, representando más del 80% del total de malignidades primarias hepáticas. Estos tumores se encuentran generalmente en pacientes con patología hepática preexistente tales como cirrosis o hemocromatosis, o pacientes con lesiones hepáticas relacionadas con la hepatitis C, un factor de riesgo común para el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Uno de los papeles más importantes que desempeña la radiología en pacientes con cirrosis es la detección del carcinoma hepatocelular cuando es tan pequeño como sea posible. Esta es la razón por la cual todos los pacientes con cirrosis hepática deberían someterse periódicamente a una examinación por imágenes, en conjunto con un testeo serológico de alfa-fetoproteína. En los últimos años los notables avances tecnológicos en TAC y RMN, en conjunto con nuevos agentes de contraste, han generado mejoras considerables en la detección mediante imágenes del CHC. Patológicamente, el CHC se caracteriza por una tendencia a crecer intravascularmente hacia las venas hepáticas y el sistema portal. Esta invasión venosa tiene una frecuencia reportada que varía entre el 30 y 50%, y constituye evidencia directa de metástasis intrahepática. Puede presentarse en forma focal, multinodular o difusa, con apariencias variables y no específicas. La variedad difusa infiltrante suele ser difícil de detectar debido a que con frecuencia se desarrolla en un hígado fibrótico que presenta una apariencia inhomogénea en todos los estudios por imágenes. El CHC puede presentarse como una gran masa solitaria, a menudo con lesiones “satélite” más pequeñas (esto debe diferenciarse del CHC fibrolamelar, una variante menos agresiva), o con una disposición nodular multicéntrica. Entre 25 y 40% de los CHC tienden a invadir la vena porta en alguna etapa de su desarrollo; la invasión de la vena hepática es menos común y se da en aproximadamente el 15% de los casos. Pueden observarse cicatrices centrales, por lo tanto debemos diferenciar estas lesiones de otras tales como la variante fibrolamelar del CHC, la hiperplasia nodular focal y hemangiomas gigantes. No es usual que los CHC se calcifiquen o demuestren necrosis, tampoco que desarrollen un absceso céntrico. TOMOGRAFÍA COMPUTADA La apariencia del CHC en imágenes de TAC es variada, y reflejan diferencias en extensión, vascularización, diferenciación y oclusión venosa. En imágenes de TAC el CHC muestra tres patrones de visualización predominantes. Por lo general el CHC se presenta como una lesión solitaria o como múltiples masas; en alrededor del 5% de los casos aparece como una infiltración difusa y mal definida del parénquima hepático. En estudios sin contraste el CHC se presenta más frecuentemente como hipodenso respecto al parénquima hepático normal, aunque en el 12% de los casos puede ser isodenso. En este último caso, las anormalidades en el contorno del hígado pueden sugerir el

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diagnóstico. En muchas instancias, aunque la mayor parte de la lesión aparezca isodensa, puede verse un borde hipodenso en imágenes sin contraste. Se ha reportado calcificación en aproximadamente el 17% de los casos, y también pueden verse focos de alta atenuación dentro de las lesiones que hayan desarrollado una hemorragia. Las características de los hepatomas en imágenes de TAC siguiendo la administración intravenosa de contraste varía dependiendo de la vascularización del tumor y la secuencia temporal usada en el escaneo. La mayoría de estas lesiones muestran un realce difuso e inhomogéneo, con zonas de menor atenuación que indican áreas de necrosis o antiguas hemorragias. El escaneo durante la fase arterial temprana puede demostrar un marcado realce difuso (Figura XXXIII), pero esto es siempre transitorio, tornando rápidamente a una apariencia ya sea heterogénea o isodensa. Con las técnicas dinámicas de escaneo utilizadas actualmente, es poco común (por lo general en el tipo infiltrante y difuso de la lesión) que el tumor se presente isodenso respecto al parénquima hepático adyacente en imágenes con contraste.

Fig. XXXIII: imagen de TAC en fase arterial de paciente con cirrosis donde se observan múltiples lesiones hipervasculares que confirman el diagnóstico de CHC.

Existe una alta incidencia de complicaciones vasculares del hígado en pacientes con CHC. Una de ellas es el “shunting” arterioportal, evidenciado en TAC por un realce temprano y prolongado de la vena porta. En el 11 a 40% de los casos puede identificarse trombosis de la vena porta central, además de compromiso periférico en el 16% de los casos. Esto puede llevar a un incremento de la atenuación en lóbulos contralaterales tras la administración del contraste, con incremento del flujo de sangre portal hacia los lóbulos no afectados. El carcinoma hepatocelular fibrolamelar suele presentarse en TAC como una única masa de gran tamaño o, en contadas ocasiones, como lesiones múltiples. Similarmente al CHC, esta variante se muestra hipodensa en estudios sin contraste, y demuestra un realce heterogéneo y variable en estudios con contraste. Existe una elevada incidencia de calcificación en estos tumores. Además, puede verse una cicatriz central de baja atenuación, en

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imágenes tanto con o sin contraste, en aproximadamente el 45% de los pacientes (Figura XXXIV).

Fig. XXXIV: imagen de TAC con contraste de HCC fibrolamelar que demuestra una gran masa heterogéneamente destacada en el lóbulo derecho del hígado con cicatriz central hipoatenuante y calcificación.

RESONANCIA MAGNÉTICA La apariencia del CHC en imágenes de RMN ha sido ampliamente descripta. Los hallazgos típicos del CHC incluyen una cápsula tumoral visible, invasión venosa hepática o portal (Figura XXXV), un patrón tipo “mosaico”, deposición intratumoral de grasa, y shunting venoso arterioportal. Sin embargo, estas características están ausentes cuando el tumor es demasiado pequeño; en estas circunstancias, la hipervascularidad del nódulo puede constituir el único hallazgo que permita sospechar la presencia de CHC.

Fig. XXXV: cápsula e invasión venosa del CHC: la imagen de la izquierda corresponde a una secuencia T1 GRE (FLASH TR 160, TE 4.4, FA 80) donde se observa la cápsula tumoral (flecha); en la imagen de T2 FSE (TR 5000, Te 102) de la derecha se describe la extensión tumoral hacia la vena cava inferior (flecha). Para fuerza de campo media, a diferencia de otras patologías metastásicas, los hepatomas son detectados mejor al utilizar secuencias de pulsos cargadas por T2. Aunque las lesiones son casi siempre hiperintensas respecto al parénquima hepático en estas secuencias (Figura XXXVI), en un mínimo porcentaje de

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casos (2%) pueden mostrarse isointensas. En imágenes cargadas por T1 la intensidad de señal observada demuestra mayor variedad, incluyendo hipointensidad, isointensidad e hiperintensidad respecto al parénquima normal del hígado. La intensidad de señal elevada en T1 (Figura XXXVII) se relaciona a menudo al contenido de grasa (también de cobre, proteínas o glucógeno) presente en muchos hepatomas, aunque también puede darse en tumores sin grasa. Este hallazgo puede ser útil en el diagnóstico de CHC, pero debemos ser cuidadosos a partir de que otras masas que presentan grasa o hemorragia, al igual que ciertos quistes con complicaciones relacionadas a hemorragia o con contenido proteínico, pueden mostrar una apariencia similar. Muchas de estas lesiones tienen intensidad de señal alta y homogénea en imágenes cargadas por T2; sin embargo, se diferencian del CHC en el hecho de que sus lesiones son normalmente heterogéneas y de intensidad menor a la de los quistes.

Fig. XXXVI: en esta imagen de T2 FSE (TR 5000, TE 102) se observa un CHC hiperintenso (flecha), con varias lesiones hijas (cabeza de flecha).

Fig. XXXVII: en esta imagen un CHC aparece hiperintenso utilizando una secuencia T1 GRE (FLASH TR160, TE 4.4, FA 80).

En aproximadamente el 45% de las lesiones de CHC se ha identificado un reborde circundante oscuro (que se cree representa la pseudocápsula) en imágenes de T1 STIR y T1 SE, y puede constituir una característica diferencial del CHC (aunque también puede verse en lesiones benignas tales como adenomas). En equipos de 1.5 T, estas pseudocápsulas son también

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descriptas en imágenes cargadas por T2 mediante una banda interna oscura (que representaría la cápsula fibrosa del tumor) y una banda externa brillante (que se cree representa vasos comprimidos o la formación de nuevos conductos biliares). Las lesiones encapsuladas tienden a crecer más lentamente y presentan mejor pronóstico que aquellas no encapsuladas. El uso de Gadolinio ha sido promovido para diferenciar el CHC de hemangiomas utilizando técnicas de escaneo rápido. El CHC demuestra típicamente un realce temprano (el máximo se da aproximadamente 10 segundos tras la inyección), alcanza un pico de realce ligero o moderado, y no muestra un realce prolongado tras 10 a 12 minutos. Por el contrario, los hemangiomas demuestran usualmente un marcado pico de realce pasados los 2 minutos tras la inyección, además de un notorio realce tardío tras 10 a 12 minutos. Al igual que en TAC contrastada, la pseudocápsula es sensible al contraste, con una notable hiperintensidad en imágenes tardías.

Este pequeño CHC hipervascular fue detectado sólo tras la administración de Gadolinio. La lesión no fue visible en imágenes precontraste de T2 FSE (arriba, izq.) y T1 FLASH (arriba, der.); mostró un realce importante en la fase arterial temprana (abajo). COLANGIOCARCINOMA Aunque ocurren con mayor frecuencia en el árbol biliar extrahepático, el colangiocarcinoma puede surgir desde los conductos biliares intrahepáticos y presentarse como una masa hepática parenquimal. Al igual que los hepatomas,

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pueden ocurrir en forma focal o como masas difusas o multifocales y muestran una apariencia variada en TAC, en parte debido a su variada histología. Cuando los tumores son pequeños y rodean un conducto biliar intrahepático, sólo la obstrucción proximal del conducto será identificada en TAC, ya sea de distribución lobular o segmental. Cuando son más grandes, estas lesiones no presentan un patrón específico y son generalmente de atenuación menor que el parénquima hepático en imágenes con y sin contraste. El colangiocarcinoma intrahepático se puede presentar como una masa quística con proyecciones papilares y simular otras lesiones quísticas complejas, incluyendo el cistoadenoma o cistoadenocarcinoma, hamartomas quísticos, hematomas antiguos y abscesos. En imágenes de RMN puede verse un área central hipointensa e irregular, predominantemente en imágenes cargadas por T2.

Imagen de TAC helicoidal en fportal de colangiocarcinoma: la pared del conducto biliar compresenta realce (flecha), mientrasque el conducto quístico es normal.

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LINFOMA HEPÁTICO El linfoma primario de hígado es poco frecuente, aunque su incidencia es mayor en pacientes transplantados. Tiende a presentarse como una masa sólida y única, con pocas características distintivas, lo cual torna difícil su diferenciación de otras lesiones ocupantes o infiltrantes. El linfoma secundario, por otra parte, ocurre frecuentemente; se presenta generalmente como una lesión difusa infiltrante, y es extremadamente difícil su diferenciación del parénquima hepático normal. La apariencia más común del linfoma hepático en imágenes de TAC consiste en lesiones únicas o lobulares generalmente bien definidas, de baja atenuación, y fácilmente identificables aun sin la utilización de agentes de contraste. Este patrón contrasta con el tipo secundario, el cual es difuso e infiltrante o micronodular en la mayoría de los casos, y su detección no es tan sencilla.

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Imagen de TAC helicoidal con contraste de un linfoma primario; ela fase venosa portal se nota la presencia de una lesión hipodensa.

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En imágenes de RMN estas lesiones se muestran homogéneamente hiperintensas con secuencias cargadas por T2 (Figura XXXVIII), mientras que en imágenes cargadas por T1 se presentan como estructuras bien definidas, homogéneas en su composición, e isointensas a levemente hiperintensas respecto al parénquima hepático adyacente. Tras la administración de Gadolinio los linfomas suelen manifestar un fuerte realce en la fase arterial temprana, mientras que en su fase tardía se caracterizan por mostrar un lavado (wash-out) en su región central y realce tardío periférico.

Fig. XXXVIII: imagen cargada por T2 de una masa hiperintensa (casi isointensa con la grasa) correspondiente a un linfoma hepático primario.

HEPATOBLASTOMA Los hepatoblastomas se encuentran durante los primeros cinco años de vida y por lo general son asintomáticos, excepto por una masa abdominal palpable. Sus características en TAC son similares a las de los hematomas, con la excepción de que aproximadamente el 50% de estas lesiones pueden presentar calcificaciones amorfas. Suelen ser lesiones grandes que aparecen comúnmente en el lóbulo derecho, resultando hipodensas o isodensas respecto

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al hígado normal en TAC sin contraste, e hipodensas en imágenes con contraste. Se ha comprobado la utilidad de la TAC para valorar la extensión del tumor cuando se planea su resección quirúrgica, así como también para evaluar la respuesta a terapias no quirúrgicas.

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TUMORES SECUNDARIOS MALIGNOS (METÁSTASIS) Las metástasis constituyen los tumores malignos más comunes en el hígado, y su apariencia es de lo más variada. Cuando estas lesiones son detectadas en TAC o RMN, el diagnóstico generalmente se obtiene basándonos en la presentación clínica del paciente en conjunto con los hallazgos que efectuemos en el hígado y otras regiones del cuerpo. El espectro de patrones imagenológicos de las metástasis puede superponerse con el de los tumores primarios malignos, o con el de lesiones benignas tales como hemangiomas, abscesos, y neoplasmas benignos. El diagnóstico definitivo requiere una biopsia, la cual puede ser guiada por TAC o ultrasonido. TOMOGRAFÍA COMPUTADA La eficacia de la Tomografía Computada en la detección de metástasis varía según la técnica utilizada y según la patología primaria subyacente. Por otra parte, la apariencia de las lesiones metastásicas depende por lo general del grado de vascularidad del tumor. En TAC convencional sin contraste la mayoría se demuestra como hipodensas o isodensas con el parénquima adyacente, excepto cuando presentan hemorragia reciente o calcificación, lo cual incrementa la atenuación. Las calcificaciones se ven en su mayor parte en metástasis de carcinomas mucinosos de colon y también de tumores primarios de ovarios, mama, pulmón, riñón y tiroides. Los patrones de calcificación son variables, sin que haya características que permitan diferenciar entre lesiones histológicamente distintas. Los márgenes de las lesiones varían de nítidos y bien definidos a poco definidos e infiltrantes. Muchas metástasis muestran un realce periférico alrededor de una lesión hipodensa, lo cual asemeja un hemangioma. La presencia de grasa puede “oscurecer” las metástasis en imágenes tanto con o sin contraste. La mayoría de las metástasis son hipovasculares y por consiguiente aparecen hipodensas respecto al parénquima hepático destacado. Podemos encontrar una región central de atenuación notablemente baja, ya sea debido a necrosis central o como resultado de cambios quísticos en las lesiones, esto en oportunidades puede incluso simular un quiste. Los tumores grandes y los sarcomas son propensos a sufrir necrosis, y ciertas entidades quísticas malignas (ovárica o pancreática, por ejemplo) suelen desarrollar metástasis quísticas en el hígado. Sin embargo, aun en estas situaciones encontraremos características típicas (tales como pared gruesa o nodular, heterogeneidad interna o valores de atenuación mayores a los del agua) que permitan el diagnóstico de una lesión potencialmente maligna del hígado. En todo caso, el ultrasonido puede ser útil en confirmar la naturaleza de tales lesiones. En tumores con vascularización elevada, algunas metástasis podrían no ser bien visualizadas en TAC contrastada, al volverse rápidamente isodensas con el hígado normal. Esto se da con mayor frecuencia en tumores vasculares

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primarios tales como carcinoma renal, feocromocitoma, cáncer de mama, melanoma y sarcoma. Dependiendo de la tasa a la que se administra el contraste y del tiempo de escaneo, las lesiones vasculares pueden observarse como de atenuación mayor a la del parénquima hepático, alcanzando la atenuación de los vasos hepáticos y de apariencia similar a los hemangiomas. Las metástasis vasculares, sin embargo, muestran realce homogéneo solo durante la fase temprana de administración del contraste (Figura XXXIX), mientras que los hemangiomas requieren por lo general no menos de 3 minutos para su llenado completo. Durante la fase venosa portal la atenuación del parénquima hepático normal aumenta, revelando así la presencia de metástasis relativamente hipoatenuantes (Figura XL), en ocasiones con un tenue realce periférico.

Fig. XXXIX: apariencia característica de me- Fig. XL: imagen de TAC en la fase portal post tástasis hepáticas en TAC con contraste; contraste que muestra múltiples metástasis, las lesiones muestran realce arterial temprano. hipodensas respecto al parénquima realzado. La presencia de infiltración grasa difusa puede dar la apariencia de una lesión homogéneamente destacada en el hígado, y que de otra manera seria isodensa o incluso hipodensa con el parénquima. Es por esto que determinar la presencia o no de infiltración grasa es la clave para un diagnóstico apropiado. RESONANCIA MAGNÉTICA La RMN es considerada tanto o más precisa que la TAC dinámica contrastada para la detección de metástasis del hígado, y su eficacia depende de la fuerza de campo y de las secuencias utilizadas. Debido a sus valores de T1 y T2 largos comparados con el parénquima hepático normal, la mayoría de las lesiones metastásicas aparecen hiperintensas en imágenes cargadas por T2 (Figura XLI) e hipointensas en imágenes cargadas por T1 (Figura XLII), respecto al hígado normal. Mientras que las imágenes de T1 se han reportado en ocasiones de mayor tasa de detección de metástasis, se consideran también de importancia las imágenes de T2 para caracterizar lesiones hepáticas. A diferencia de quistes benignos y muchos hemangiomas (que son homogéneos, bien delimitados y extremadamente brillantes en imágenes de T2), gran parte de las lesiones metastásicas exhiben una apariencia heterogénea y tienen menor intensidad de señal (Figura XLIII). En imágenes cargadas por T2 las metástasis muestran

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típicamente uno de tres patrones: amorfo, diana o halo. La apariencia en forma de “diana” se caracteriza por intensidad central alta (a menudo debido a necrosis con licuación) rodeada por áreas de menor intensidad a la central, aunque aun mayor a la del hígado normal. El patrón de “halo” es el de una masa con intensidad mayor a la de los tejidos adyacentes, lo cual puede deberse a edema. La apariencia “amorfa” es representada por una masa heterogénea de señal elevada y variable, comúnmente con márgenes borrosos.

Fig. XLI Fig. XLII Fig. XLI: imagen de T2 FSE (TR 4100, TE 99) con metástasis múltiples moderadamente hiperintensas. Fig. XLII: en este caso se empleó una secuencia T1 GRE (FLASH TR 160, TE 4.4, FA 80) y las lesiones se presentan hipointensas respecto al parénquima hepático.

Fig. XLIII: esta imagen fuertemente cargada por T2 permite diferenciar entre un hemangioma con gran hiperintensidad (flecha) y una metástasis levemente h(cabeza de flecha).

iperintensa

Los estudios de RMN con Gadolinio no mejoran la detección de metástasis hepáticas, pero son útiles para su caracterización. Las metástasis muestran una apariencia variable tras la administración del contraste: pueden ser hipervasculares y mostrar realce en la fase arterial temprana, o hipovasculares y realzar lentamente. A menudo muestran un patrón periférico de realce en forma de anillo (Fig. XLVI).

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Fig. XLVI: realce periférico de metástasis de cáncer de colon: imagen pre contraste (izq.) y tras la administración de Gadolinio (der.). La secuencia empleada es T1GRE (FLASH TR 160, TE 4.4, FA 80).

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PATOLOGÍAS VASCULARES TROMBOSIS DE LA VENA PORTA La trombosis de la vena porta puede ser causada por neoplasma, cirrosis, trauma, infección, hipercoagulación u obstrucción venosa hepática. En la fase aguda, la vena comúnmente está dilatada y aparece en TAC con un valor de atenuación equivalente al del flujo sanguíneo; no experimenta realce central en estudios con contraste. En raras ocasiones, el trombo puede tener mayor atenuación, típica de sangre fresca coagulada. En casos de trombosis parcial, el trombo aparece como un “defecto de llenado”, rodeado por contraste en la porción abierta del vaso. Puede haber una disminución del realce hepático en el o los segmentos del hígado que son suplidos por las ramas de la vena porta ocluida.

Imagen de TAC convencional de trombosis de la vena porta. Se observa la bifurcación de la vena porta.

La RMN es una herramienta excelente para evaluar el flujo vascular y, en particular, el flujo de la vena porta. Con imágenes de espín-eco, la presencia de señal intraluminal dentro de la vena porta sugiere el diagnóstico de trombosis (aunque el flujo venoso lento en pacientes con hipertensión portal puede causar también señal intraluminal). El diagnóstico se considera definitivo cuando se cumplen estos criterios: la señal proveniente del trombo (1) involucra la totalidad del lumen de la vena porta; (2) es isointensa o ligeramente hipointensa respecto al parénquima hepático en imágenes cargadas por T1; y (3) excede la intensidad del parénquima hepático en imágenes cargadas por T2 que muestran carencia de flujo en las venas hepáticas. Los trombos recientes también pueden presentar intensidad de señal elevada en imágenes de T1. Una estimación cuantitativa del flujo sanguíneo portal es posible utilizando RMN y correlacionando los hallazgos obtenidos con aquellos logrados mediante ultrasonido Doppler.

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OCLUSIÓN VENOSA HEPÁTICA (SÍNDROME DE BUDD-CHIARI) El síndrome de Budd-Chiari es una entidad clínica rara de obstrucción del flujo venoso hepático y se asocia con hipercoagulopatías, contraceptivos orales, embarazo, etc. La oclusión puede ocurrir a nivel de las vénulas intrahepáticas, de las venas hepáticas o de la vena cava inferior. TOMOGRAFÍA COMPUTADA En prácticamente todos los pacientes encontramos hepatomegalia y ascitis, mientras que el agrandamiento del lóbulo caudado es una característica particular en los casos crónicos. Una particularidad de esta patología es que a lo largo del hígado encontramos regiones con diferentes valores de atenuación. Los estudios sin contraste demuestran típicamente una disminución periférica de la atenuación del hígado, con mayor atenuación en el lóbulo caudado y en la porción central del lóbulo izquierdo. Las primeras imágenes en estudios dinámicos con contraste demuestran un realce central desparejo y menor realce periférico (Figura XLV). Las imágenes posteriores pueden mostrar un patrón inverso, con un incremento tardío de la atenuación periférica, o pueden mostrar persistencia del realce central con progresión hacia la periferia.

Fig. XLV: imagen de TAC contrastada que demuestra en la fase arterial un realce tardío de la periferia del hígado, apareciendo hipodensa respecto a la región central que muestra realce normal con marcada hipertrofia del lóbulo caudado.

Las venas hepáticas por lo general no se visualizan, aunque en algunos casos pueden verse trombos en su interior, que aparecen como estructuras lineales de baja atenuación, en ocasiones con realce periférico. Los trombos también pueden verse en la vena cava inferior. En su etapa aguda, el trombo puede incrementar su atenuación y volverse visible en imágenes sin contraste. Otros hallazgos asociados pueden incluir estrechamiento de la vena cava inferior y venas colaterales dilatadas (ácigos, hemiácigos o subcutáneas).

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RESONANCIA MAGNÉTICA Los cambios morfológicos del hígado y vasos asociados que observamos en estudios de RMN son similares a aquellos descriptos en TAC, e incluyen hepatomegalia difusa y ascitis, reducción del calibre o no visualización de las venas hepáticas y marcado estrechamiento de la vena cava inferior intrahepática. Con su excelente representación vascular, la RMN permite visualizar venas colaterales intrahepáticas, que aparecen en imágenes de espín-eco como estructuras con forma de “coma” y carentes de señal, o estructuras de alta intensidad en imágenes de eco de gradiente. Al igual que en TAC, regiones con distinta intensidad de señal pueden verse a través del parénquima hepático, presumiblemente representando diferencias en la congestión vascular hepática. Esto puede resultar en una señal disminuida de la periferia del hígado en imágenes cargadas por T1 y de señal elevada en imágenes cargadas por T2. INFARTO HEPÁTICO Debido a la naturaleza dual de provisión de sangre del hígado, los infartos hepáticos causados por oclusión de la arteria hepática son poco frecuentes. La oclusión de la arteria hepática puede deberse a ateroesclerosis, embolismo, trombosis, hipotensión o shock. Las imágenes de TAC de infartos hepáticos pueden mostrar diversas características. Al igual que en infartos en el bazo o riñones, estas lesiones se han reportado como estructuras de baja atenuación y en forma de cuña en imágenes sin contraste (Figura XLVI). Raramente el infarto puede involucrar un lóbulo completo. La apariencia de los infartos hepáticos evoluciona con el tiempo, presentando márgenes pobres en un principio y luego tornándose más discretos, con márgenes nítidos y menor atenuación. Otros hallazgos comunes incluyen atrofia del segmento hepático involucrado, con áreas residuales hipodensas y cambios quísticos.

Fig. XLVI: imagen de TAC con contraste de paciente receptor de transplante hepático. Se observa lesión hipoatenuante en forma de cuña en el lóbulo derecho correspondiente a infarto hepático.

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CONGESTIÓN HEPÁTICA PASIVA La congestión hepática pasiva es un compendio de hallazgos clínicos y patológicos causados por falla cardiaca congestiva o pericarditis constrictiva. La presión venosa central elevada se transmite de vuelta al sistema venoso hepático, resultando en congestión lobular con subsecuentes agrandamiento y disfunción hepáticas. Este incremento de la presión venosa puede resultar en TAC en un patrón irregular e inhomogéneo de realce del parénquima hepático en los primeros cortes, volviéndose isodenso en imágenes tardías. Otros hallazgos tomográficos que acompañan a los mencionados incluyen un tamaño prominente de la vena cava inferior y las venas hepáticas (Figura XLVII), lo cual puede ayudar a diferenciar estos pacientes de aquellos con síndrome de Budd-Chiari, los cuales presentan un patrón de realce parenquimatoso similar aunque sin visualización de las venas hepáticas y tamaño atenuado de la vena cava inferior.

Fig. XLVII: imagen de TAC con contraste (corte a nivel de las venas hepáticas) que demuestra un agrandamiento grosero de la vena cava inferior y llenado retrógrado de las venas hepáticas.

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TRAUMA Las lesiones traumáticas en el hígado pueden ocurrir como consecuencia de heridas abdominales por objetos contundentes o penetrantes, complicaciones quirúrgicas, biopsia, procedimientos de drenaje biliar, etc. Entre las lesiones encontramos desgarro capsular, laceraciones o contusiones parenquimatosas, hematomas intrahepáticos y subcapsulares, infarto parenquimatoso, pseudoaneurismas, fístula arteriovenosa o arterioportal, y hemorragia intraperitoneal. TOMOGRAFÍA COMPUTADA Las laceraciones en el hígado aparecen como lesiones ramificadas y pobremente demarcadas, que pueden estar aisladas o contiguas a zonas de contusión o hematoma, y a menudo se extienden hacia la periferia del hígado (Figura XLVIII). Estas lesiones son generalmente de menor atenuación que el parénquima adyacente, aunque los coágulos agudos pueden mostrar mayor atenuación.

Fig. XLVIII: TAC con contraste en paciente de 21 años: se observa una profunda laceración que se extiende desde la periferia del hígado hasta el hilum, dañando la vesícula adyacente.

Los hematomas pueden presentarse como lesiones únicas o múltiples, en ubicación intraparenquimatosa o subcapsular. El tipo subcapsular suele aparecer como colecciones con forma lenticular o de medialuna, con márgenes bien definidos, y ubicadas justo por debajo de la cápsula hepática (Figura XLIX). La densidad de las lesiones depende de la edad del hematoma, siendo los hematomas recientes (que presentan sangre coagulada) hiperdensos respecto al hígado en imágenes sin contraste y decreciendo en su atenuación con el transcurso del tiempo.

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Fig. XLIX: imagen de TAC 3D de hematoma subcapsular

Los hematomas parenquimales también muestran cambios típicos con el tiempo. Inicialmente aparecen con elevada atenuación central debido a la sangre coagulada rodeada de regiones de menor atenuación proveniente de sangre líquida, edema y tejido hepático necrótico o contuso. A medida que el coágulo central se licua, la atenuación disminuye hasta ser similar a la de otras colecciones de fluidos, tales como bilomas. Las contusiones hepáticas se presentan como áreas débilmente definidas de atenuación menor a la del parénquima debido a una combinación de hígado edematoso, hemorragia, necrosis y extravasación biliar (Figura L). Zonas fragmentadas o infartadas del hígado pueden verse como áreas irregulares en forma de cuña, y no realzan tras la administración de contraste.

Fig. L: imagen de TAC convencional de mujer de 40 años, que demuestra contusión parenquimal del lóbulo derecho del hígado.

El pseudoaneurisma de la arteria hepática y la fístula arterioportal son secuelas potenciales de daño vascular hepático. El diagnóstico mediante TAC de un pseudoaneurisma traumático puede realizarse al identificar una masa que realza marcadamente tras la inyección del bolo de contraste. La fístula arterioportal puede darse asociada con hematoma, así como con trauma penetrante del hígado. Un escaneo dinámico tras la administración del

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contraste demuestra correctamente las comunicaciones arteriales entre el sistema venoso hepático o portal. En estos casos, las imágenes post contraste muestran un segmento triangular hiperdenso del parénquima hepático, que se extiende hacia la superficie del hígado como resultado de un incremento del flujo arterial desde la fístula. RESONANCIA MAGNÉTICA Las características mostradas por laceraciones y hematomas del parénquima hepático en imágenes de RMN varían dependiendo del transcurso temporal del hematoma y de la fuerza de campo del sistema de RMN. Utilizando equipos de campo medio y bajo, el aspecto de una hemorragia en su fase aguda generalmente presenta intensidad de señal baja en imágenes cargadas por T1 y alta en imágenes cargadas por T2, debido a los T1 y T2 largos de la sangre fresca. En equipos de campo alto, sin embargo, suele existir hipointensidad central en imágenes de T2 debido al acortamiento del valor de T2 de la desoxihemoglobina. En la fase subaguda (típicamente a partir de las 72 horas) la metahemoglobina presente acorta el T1 de la sangre, resultando por lo tanto en hiperintensidad en imágenes de T1. Esto se observa en un principio en la periferia de los hematomas e incrementa centralmente con el tiempo. En el hematoma crónico, un anillo periférico de baja señal puede verse como resultado de la formación de hemosiderina. Este progreso temporal de los hematomas hepáticos puede resultar alterado por varias respuestas corporales, incluyendo la reabsorción del hematoma o de colecciones de fluidos o bilis en el hematoma.

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ARTEFACTOS

ARTEFACTOS EN RMN ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO Los artefactos inducidos por movimientos son la mayor fuente de degradación de la imagen en estudios de RMN del hígado, y existen básicamente dos tipos: voluntario e involuntario. El movimiento voluntario se debe generalmente a una combinación entre dos factores: el escaso conocimiento que posee el paciente respecto al procedimiento y tiempos de examen potencialmente largos. La información dada en forma de folletos explicativos previa al examen y su confirmación inmediatamente antes y durante el procedimiento puede resultar útil para lograr la cooperación del paciente, reduciendo considerablemente su ansiedad y minimizando los movimientos voluntarios. Por otra parte, disponemos de una serie de técnicas simples y de opciones referentes al software del equipo que permiten reducir el movimiento involuntario generado por el pulso vascular y los movimientos respiratorios. Entre las técnicas simples están la utilización de una banda de contención alrededor del abdomen para limitar mecánicamente la excursión respiratoria de los contenidos abdominales, y que la dirección de codificación de fase esté en el plano ánteroposterior, de modo que el número de pasos requeridos para codificar fases sea reducido al mínimo. Aumentar el número de excitaciones reduce la cantidad de ruido de fondo que resulta en menor relación señal/ruido, lo cual es especialmente útil en sistemas de campo bajo y medio, reduciendo los artefactos por movimiento. Sin embargo, a cambio de esto generamos un incremento del tiempo de examen que produce a su vez un aumento de los artefactos por movimientos voluntarios. La anulación de momento de gradiente (“gradient moment nulling”, compensación de flujo) es una técnica que corrige los artefactos de flujo generados por el defasaje en el movimiento de la sangre que ocurre como consecuencia de las inhomogeneidades del campo magnético. Requiere gradientes de refasaje adicionales, aumentado así el TE mínimo e incrementando levemente el tiempo de examen. El resultado es un incremento de la señal intravascular. Las bandas de presaturación son pulsos de radiofrecuencia de 90° que se aplican en forma paralela o perpendicular al volumen examinado para saturar los espines y reducir la señal. Como resultado se reducen los artefactos causados por el flujo sanguíneo, especialmente en el plano paralelo al plano de imagen (por ejemplo en la aorta y la vena cava inferior) y se disminuyen los artefactos fantasma producidos por la elevada señal proveniente de la grasa de la pared abdominal anterior. Como contrapartida obtenemos una reducción del número de imágenes por TR, o un tiempo de examen levemente mayor.

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Quizá el método más significativo para reducir los artefactos por movimientos respiratorios ha sido la introducción de técnicas de breath-hold en secuencias de T1 y, más recientemente, en secuencias de T2. Las secuencias de eco de gradiente con breath-hold (o inspiración única) son ampliamente utilizadas, aunque son básicamente empleadas para obtener imágenes cargadas por T1. La falta de un pulso de reenfoque en estas secuencias significa que las imágenes con TE largo están fuertemente cargadas por T2* más que por T2. Sin embargo, se han introducido recientes mejoras en la tecnología de los gradientes que permiten el uso de nuevas técnicas multishot y single-shot (por ejemplo HASTE, half Fourier acquisition single-shot turbo spin echo) para obtener secuencias de T2 con una única inspiración, de calidad comparable al FSE sin breath-hold. La utilización de bobinas de cuerpo con arreglo de fase es un componente importante para incrementar la relación señal/ruido en secuencias que intrínsicamente son de baja señal.

La imagen de la izquierda corresponde a una secuencia T2 FSE sin breath-hold de un paciente con cirrosis y ascitis; la imagen aparece degradada por artefactos debidos a movimientos respiratorios. La imagen de la derecha corresponde a la misma secuencia de pulsos, en este caso con inspiración única; presenta contraste similar y disminuye notablemente los artefactos por movimientos respiratorios. La supresión de la señal proveniente de la grasa en orden de disminuir los artefactos por movimiento puede ser usada tanto en imágenes cargadas por T1 como en T2 FSE, en las cuales la señal de la grasa permanece alta. Aunque esta técnica tiende a mejorar la relación contraste/ruido de la lesión hepática en imágenes cargadas por T1, puede hacer que lesiones periféricas sean más difíciles de detectar debido a la reducción de la señal proveniente de la grasa extrahepática adyacente. La secuencia STIR convencional es una técnica que padece una relación señal/ruido baja y una cantidad excesiva de artefactos por movimiento debido a los tiempos de adquisición largos, aunque se han logrado importantes avance con la introducción de la secuencia fast (turbo) STIR. Otras técnicas referidas a la disminución de la señal proveniente de la grasa son las técnicas de oposición de fase (opposed-phase imaging), que permiten separar la señal generada por los protones de agua y de grasa en base a las diferencias en sus frecuencias de resonancia. En las imágenes “en fase” las señales contribuyen aditivamente, mientras que en imágenes “fuera de fase” hay interferencia destructiva y consecuente reducción de señal.

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ARTEFACTOS DE DESPLAZAMIENTO QUÍMICO

Se deben a la pequeña diferencia de frecuencia de precesión del hidrógeno ligado al agua o a la grasa. Aparece como una banda hiperintensa y otra hipointensa en las interfases agua-grasa. Como es un artefacto relacionado con la frecuencia de precesión, se produce en la dirección de codificación de frecuencia. Estos artefactos aumentan con los campos magnéticos intensos, técnicas de EG (eco de gradiente) y técnicas muy potenciadas en T2. Se disminuirá modificando la intensidad del gradiente o anchura de la banda.

ARTEFACTOS POR ENVOLVIMIENTO

Este artefacto (wrap around o back folding) consiste en la superposición de un extremo de la zona estudiada en el extremo opuesto. Esto sucede cuando el diámetro del objeto estudiado es mayor que el campo utilizado (FOV), al obtenerse información redundante externa. Se produce en la dirección de codificación de fase. Para evitar este artefacto aumentamos el FOV, modificamos la codificación de fase, y/o impedimos que las señales de los objetos externos al área que vamos a estudiar lleguen a la bobina (por ejemplo, colocando papel de aluminio alrededor de los brazos en estudios tóracoabdominales.

ARTEFACTOS FERROMAGNÉTICOS

Producen una distorsión espacial de la imagen y una pérdida de señal al modificar localmente el campo magnético. Pueden producirse por objetos metálicos externos o internos:

Externos: Cinturones, botones, imperdibles, cremalleras, horquillas, cosméticos (pintura de ojos), etc. Se evitan haciendo que el paciente se desprenda de ellos y se desmaquille los ojos.

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• Internos: Clips, suturas metálicas, prótesis, osteosíntesis, etc. Se disminuyen utilizando técnicas SE.

ARTEFACTOS DE GIBBS

Aparecen como bandas de aumento y disminución de la intensidad de la señal, paralelas a las interfases entre tejidos de intensidades distintas (como la cortical ósea y la grasa pericraneal) situados en la dirección de fase. Esto es debido a un error en la lectura de la señal por adquirir un número insuficiente de datos. Se corrigen incrementando el tiempo de adquisición de la imagen.

ARTEFACTOS “FANTASMA” (GHOSTING)

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Estos artefactos se refieren a una serie de réplicas de estructuras en movimiento que se visualizan a lo largo del eje de codificación de fases. Son causados por señal inadecuadamente fase-codificada debido al movimiento que ocurre entre los procesos de codificación de fases (TR). Ya que el intervalo de tiempo entre cada muestreo de frecuencia es extremadamente corto, no ocurre movimiento significativo entre procesos de codificación de frecuencias. Esto explica porqué los artefactos fantasma se ven solo en la dirección de codificación de fases. La intensidad de imagen de los sucesivos “fantasmas” decrece en función de la distancia desde la fuente. ARTEFACTOS EN TAC

La calidad de imagen en estudios imagenológicos se define fundamentalmente por una simple relación numerador-denominador, a saber, relación señal/ruido dividido artefactos. En TAC del hígado, la relación señal/ruido depende de factores técnicos de la TAC, de las características corporales del paciente, del patrón de realce de los órganos, de la eficiencia cuántica del detector, del ruido electrónico y del algoritmo de reconstrucción. En cuanto a los artefactos, podemos clasificarlos en tres grandes grupos: A) Por razones físicas. B) Por movimiento. C) Por razones técnicas.

A) ARTEFACTOS DEBIDOS A RAZONES FÍSICAS En este primer grupo encontramos varias causas por las que pueden aparecer artefactos: 1) Error por endurecimiento del haz. 2) Error por volumen parcial. 3) Error por inhomogeneidad en el eje z.

1) Error por endurecimiento del haz. Puede describirse con un ejemplo gráfico:

En la proyección 1, la radiación de baja energía es filtrada por el cilindro de alta densidad B de igual forma que en la proyección 3 es filtrada por C. A pesar de

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ser corregido este error por las proyecciones 2 y 4, obtenemos una zona de “falsa” baja atenuación en A.

Evidentemente, poco se puede hacer en contra de este artefacto en cuanto a modificar algún parámetro en la exploración. Afortunadamente, en los equipos modernos este problema ha desaparecido casi en su totalidad. En unos, empleando filtros metálicos a la salida del haz de formas más o menos sofisticadas; en otros, corrigiendo matemáticamente la curva de atenuación real a la ideal de un sistema monocromático.

2) Error por volumen parcial. Está causado por estructuras no homogéneas y de alta densidad que están parcialmente introducidas en el haz y paralelo al eje de giro del sistema. La forma de eliminar este artefacto es reduciendo la apertura del colimador.

3) Error por inhomogeneidad en el eje z. Este artefacto se puede dar, bien porque algún detector esté mínimamente desplazado hacia adelante o hacia atrás del eje Z (en toda la corona de detectores no forma en su rotación un ángulo de 90º con el eje de giro), o bien porque el objeto no es homogéneo en dicho eje o está formado por estructuras más pequeñas que el grosor del corte. El resultado es una borrosidad de la imagen debido a la integración con las estructuras adyacentes. La forma de evitarlo, evidentemente, es reduciendo el grosor del Corte.

B) ARTEFACTOS INDUCIDOS POR MOVIMIENTO Estos artefactos pueden ser debidos a: 1) Movimiento del paciente. 2) Movimiento del sistema.

El más habitual es el primero; en el segundo poco podremos hacer, ya que será causado por una avería y habrá que proceder a su reparación. Para evitar el artefacto de movimiento, se podrán utilizar varios métodos o una combinación de ellos, como por ejemplo: inmovilización del paciente, sedación y tiempos de corte más rápidos. De todas formas, si existe una duda de que el artefacto es debido a una u otra razón, lo aconsejable es repetir el corte.

C) ARTEFACTOS DEBIDOS A RAZONES TÉCNICAS Este último grupo lo subdividimos en otros tres: *Error de linealidad. *Error de estabilidad. *Error aliasing.

El error de falta de linealidad. Un sistema es lineal cuando para un objeto de atenuación homogénea y constante, es leído por todos los detectores en cada proyección con el mismo valor de atenuación; para objetos del mismo material pero de doble, triple, etc., grosor que el primero, corresponderán atenuaciones leídas en la misma proporción. El defecto de esta característica de linealidad producirá: una variación de densidad del centro hacia afuera al explorar un

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objeto homogéneo, siempre que dicho defecto sea de todo el conjunto detector; si el defecto fuese de sólo algún elemento detector, aparecerían anillos parciales o rayas en la imagen. Pese a ser una avería del sistema, se puede corregir parcialmente disminuyendo la colimación.

El error de estabilidad. Un sistema deja de ser estable cuando sufre variaciones de sensibilidad en algunos de sus elementos detectores; como consecuencia de esta alteración de sensibilidad, aparecerán anillos totales (como una diana) o rayas, según el tipo de explorador, y en general un posible aumento del ruido. La solución a este problema es calibrar el aparato; algunas máquinas tienen un sistema de autocalibración, que se puede realizar tan frecuentemente como lo considere el operador.

Error aliasing. Este error es el típico que se produce en una exploración donde hay un elemento de gran densidad, como por ejemplo una prótesis metálica; o un elemento de contraste en gran concentración, como por ejemplo el estómago parcialmente lleno de contraste. Este artefacto es reconocible ya que el elemento de alta atenuación produce un halo de “falsa” alta absorción, en una o varias direcciones.

Para explicar un poco este fenómeno, supongamos un objeto que es prácticamente opaco a la radiación y no está centrado en el campo de medición; en un instante, en el giro del conjunto detector-tubo, un elemento detector queda completamente cegado por dicho objeto; en el instante siguiente, ese mismo detector recibe una gran energía, ya que el material es hipodenso. El resultado es que la electrónica asociada al conjunto detector no es lo suficientemente rápida para detectar esa brusca variación y por tanto crean una sombra donde no existe. La reducción de este efecto es posible situando el material hiperdenso lo más cerca posible del centro del campo de medición, y aumentando el número de proyecciones, para así corregir esta falsa medición un número de veces mayor. Algunos modelos de exploradores tienen correcciones adicionales matemáticas para corregir este artefacto.

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CONCLUSIONES

A lo largo de este trabajo se intentó mostrar el amplio espectro de aplicaciones en lo referente a la Tomografía Axial Computada y la Resonancia Magnética Nuclear para la evaluación y seguimiento del hígado patológico. Esto nos llevó a aseverar que no existe una modalidad que se destaque claramente por encima de la otra, y que cada una presenta sus puntos débiles y fuertes de acuerdo a la patología asociada.

En casos de esteatosis difusa la examinación mediante TAC puede no ser suficientemente sensitiva para la detección de masas hepáticas, por ello se considera a la RMN como el método de elección para la detección y caracterización tanto de esteatosis hepática como de probables masas coexistentes.

Aunque el desarrollo de la TAC helicoidal ha incrementado notablemente la detección y diagnóstico de los hemangiomas hepáticos, se considera a la RMN como la técnica más sensitiva para la detección de estas lesiones benignas y, lo que es más importante, es capaz de diferenciarlos de metástasis hepáticas.

En pacientes cirróticos es fundamental una correcta detección y caracterización de lesiones hepáticas para planificar un tratamiento adecuado. En casos de carcinoma hepatocelular (CHC), una complicación frecuente en el hígado cirrótico, tanto los estudios contrastados de TAC helicoidal como las técnicas de RMN con Gadolinio han demostrado su capacidad de detección de esta lesión, incluso los CHC hipervasculares pequeños (menos de 2 cm.) pueden ser ahora detectados al visualizarlos en su fase arterial. En lo que se refiere a la caracterización de estas lesiones, la RMN es considerada superior a la TAC.

En pacientes traumatizados no suele disponerse del tiempo adecuado para un examen de RMN (al menos con los requerimientos actuales de las secuencias SE), en comparación con las técnicas de escaneo rápido disponibles en TAC. Incluso el seguimiento de lesiones traumáticas del hígado es llevado a cabo preferentemente mediante TAC, ya que permite la comparación con exámenes previos realizados en el periodo postraumático inmediato.

Finalizando, podemos decir que los tiempos actuales de recursos limitados y la toma de conciencia sobre los efectos de las radiaciones ionizantes han propiciado una competencia entre estas dos técnicas, generándose un debate considerable sobre cual es la mejor. Así, las ventajas y desventajas de cada modalidad están determinadas por una combinación de factores, tales como resolución de imagen, seguridad, costo y disponibilidad.

La TAC es una técnica bien establecida y con mayor disponibilidad, y permanece como el método de elección para la evaluación del hígado en muchas instituciones. Sin embargo, en ocasiones la TAC puede resultar contraindicada (para evitar las radiaciones ionizantes, por ejemplo, o cuando el

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paciente es alérgico a agentes de contraste iodados), entonces la RMN pasa a ser la primera opción en estas situaciones. No hay duda que la falta de radiaciones ionizantes y la seguridad de los agentes de contraste empleados son dos aspectos considerables a favor de la RMN, además de su capacidad de mostrar la anatomía hepática desde múltiples planos.

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