Proyecto de Tesis Complicaciones de Herida en Cesarea
31
UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD AREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRURGICA EN POSTOPERATORIO DE CESAREA. SERVICIO DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO ANGEL LARRALDE DEL IVSS. BARBULA – EDO. CARABOBO ENERO 2.010 – DICIEMBRE 2.014 Vanessa E. Fernández T. Valencia, Septiembre de 2015
Transcript of Proyecto de Tesis Complicaciones de Herida en Cesarea
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
AREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRURGICA EN POSTOPERATORIO DE CESAREA. SERVICIO DE OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO ANGEL LARRALDE DEL IVSS. BARBULA – EDO. CARABOBO ENERO 2.010 – DICIEMBRE 2.014
Vanessa E. Fernández T.
Valencia, Septiembre de 2015
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
AREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRURGICA EN POSTOPERATORIO DE CESAREA. SERVICIO DE OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO ANGEL LARRALDE DEL IVSS
Tesis de grado presentada ante la ilustre Universidad de Carabobo para optar a la especialización en Ginecología y Obstetricia.
Autora:
Vanessa E. Fernández T.
Tutor Clínico:
Dra. Gabriela Comunian
Tutor Metodológico:
Dra. Rosanna Amato
Valencia, Septiembre de 2015
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
AREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ACEPTACIÓN DEL TUTOR
Quien suscribe, Dra. Gabriella Comunian, en mi carácter de tutor del
trabajo de grado presentado por la Dra. Vanessa E. Fernández T., portadora
de la cédula de identidad Nº 13.469.960, titulado COMPLICACIONES DE
LA HERIDA QUIRURGICA EN POSTOPERATORIO DE CESAREA.
SERVICIO DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO ANGEL
LARRALDE DEL IVSS. BARBULA – EDO. CARABOBO ENERO 2.010 –
DICIEMBRE 2.014, presentado como requisito parcial para optar al título de
Especialista en Ginecología y Obstetricia, considero que dicho trabajo reúne
los requisitos suficientes para ser sometido a evaluación por parte del jurado
examinador que se designe.
En Valencia, a los 26 días del mes de septiembre del año 2015.
________________________________
Dra. Gabriella Comunian
C.I 7.126.018
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
AREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ACEPTACIÓN DE APROBACION
Quienes suscriben, en carácter de Jurado Evaluador del Trabajo de Grado
presentado por la Dra. Vanessa E. Fernández T., portadora de la cédula de
identidad Nº 13.469.960, titulado COMPLICACIONES DE LA HERIDA
QUIRURGICA EN POSTOPERATORIO DE CESAREA. SERVICIO DE
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO ANGEL LARRALDE
DEL IVSS. BARBULA – EDO. CARABOBO ENERO 2.010 – DICIEMBRE
2.014, presentado como requisito parcial para optar al título Ginecología y
Obstetricia, consideramos que dicho trabajo reúne los requisitos suficientes
para su aprobación
_______________________ __________________________
___________________________
En Bárbula, a los ___ días del mes de __________ del año _____.
UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD AREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTERICIA
COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRURGICA EN POSTOPERATORIO DE CESAREA. SERVICIO DE OBSTETRICIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO ANGEL LARRALDE DEL IVSS. BARBULA – EDO. CARABOBO ENERO 2.010 – DICIEMBRE 2.014
Autor: Vanessa Fernández Tutor Clínico: Dra. Gabriella Comunian
RESUMEN
La cesárea es una cirugía que se ha incrementado en los últimos años como forma de terminación del embarazo por múltiples factores. Una de las complicaciones más frecuentes de dicho procedimiento es la infección de la herida quirúrgica, la cual se presenta hasta en 15% de los casos. El objetivo de esta investigación es determinar la prevalencia de las complicaciones de la herida quirúrgica en el postoperatorio de cesárea de las pacientes atendidas en el Hospital Universitario Angel Larralde, durante el período Enero 2010 - Diciembre 2014. Se realizará un estudio no experimental de corte transversal, descriptivo, sobre las pacientes que presentaron complicaciones en la herida de la Cesárea. Se realizó revisión de historias clínicas del Servicio de Registro y Estadísticas Vitales del Hospital Angel Larralde, y los datos recolectados se vaciaron en una ficha de recolección de datos diseñada para tal fin. La información fue procesada utilizando el sistema SPSS 10.0 basándose en la estadística descriptiva. Los datos fueron presentados en cuadros de distribución de frecuencia y/o de asociación de acuerdo al caso. La frecuencia de complicaciones del sitio operatorio fue de 1,13%. La edad promedio fue de 23,27±6,76 años con un mínimo de 13 años y un máximo de 42 años. El promedio de días de hospitalización fue 10,95±7,02. Las infecciones de la esfera genital fueron el antecedente más frecuente al ingreso 44,4%. La complicación más frecuente fue el absceso de pared con un 55,4%. El germen aislado con mayor frecuencia fue la Klebsiella pneumoniae (11,11%).
Palabras Clave: Absceso de pared, seroma, dehiscencia, hematoma, cesárea segmentaria
UNIVERSITY OF CARABOBO FACULTY OF HEALTH SCIENCES
AREA OF GRADUATE STUDIES
GRADUATE AND GYNECOLOGY OBSTETRICS
COMPLICATIONS OF POSTOPERATIVE SURGICAL WOUND OF CAESAREA. DEPARTMENT OF OBSTETRICS UNIVERSITY HOSPITAL
OF ANGEL LARRALDE IVSS . BÁRBULA - EDO . CARABOBO JANUARY 2010 - DECEMBER 2014
Author: Vanessa Fernández
Clinical Tutor: Dra. Gabriella Comunian
ABSTRACT
Caesarean section is a surgery that has grown in recent years as a form of termination of pregnancy by multiple factors. One of the most common complications of this procedure is the surgical wound infection, which occurs in up to 15% of cases. The objective of this research is to determine the prevalence of surgical wound complications after surgery for cesarean patients treated at the University Hospital Angel Larralde, during the period January 2010 - December 2014. A non-experimental cross-sectional study was conducted descriptive, on patients who had complications in the wound of Caesarea. Review of medical records of the Service Registration and Vital Statistics Hospital Angel Larralde was performed, and the collected data was cleared in a data collection sheet designed for this purpose. The information was processed using SPSS 10.0 system based on descriptive statistics. Data were presented in tables of frequency distribution and / or association according to the case. The frequency of surgical site complications was 1.13%. The average age was 23.27 ± 6.76 years with a minimum of 13 years and a maximum of 42 years. The average days of hospitalization was 10.95 ± 7.02. Genital infections were the most frequent sphere income 44.4% antecedent. The most common complication was the wall abscess 55.4%. The most frequently isolated germ was Klebsiella pneumoniae (11.11%). Keywords: wall abscess , seroma , dehiscence , hematoma, segmental cesarean
INDICE
Pág.
Página Preliminar i
Portada ii
Aceptación del Tutor ii
Acta de Jurado Evaluador iv
Resumen v
Abstract v
Introducción 1
Materiales y Métodos 8
Resultados 9
Discusión 14
Conclusiones 17
Recomendaciones 18
Referencias 19
Anexos 24
INTRODUCCION
El parto por cesárea se define como el nacimiento de un feto por medio de
una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina
(histerotomía).(1)
La cesárea, como todo procedimiento quirúrgico, no está exenta de
complicaciones. Una de las complicaciones más frecuentemente registrada
es la infección de la herida operatoria, la cual complica alrededor del 5% de
todos los partos por cesárea,(2) pudiendo llegar hasta un 16 a 27% en países
del Tercer Mundo dependiendo del método de vigilancia sobre la paciente.(3,4)
La simple realización de una incisión realizada durante la cesárea puede ser
una puerta de entrada para los gérmenes llevando al paciente a evolucionar
con frecuencia a una infección inicialmente local, que presenta como signo o
síntoma, fiebre persistente a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado.
Existe un consenso mundial uniforme en el sentido de que los índices de la
cesárea, en la actualidad, son muy elevados y, conjuntamente, el desarrollo
de infecciones son una de las principales complicaciones asociadas y uno de
los principales motivos de rehospitalización(5-6).
Esto trae consecuencias negativas para la madre, ya que prolonga la
estancia hospitalaria, hay mayor separación de la misma de su entorno
familiar, y, principalmente, se produce una ruptura del vínculo madre-hijo,
afectando en forma importante la esfera psíquica de la paciente(7); por otro
lado, el aumento de la estancia hospitalaria deriva en gastos adicionales para
las instituciones de salud y ocasiona pérdida de la expectativa de seguridad
puesta en el propio procedimiento quirúrgico.(8-10)
La infección de la pared abdominal complica alrededor del 5% de todos los
partos por cesárea, debiendo tener en cuenta los siguientes factores de
riesgo, muchos de ellos comunes a todo procedimiento quirúrgico: Cesárea
urgente, corioamnionitis, obesidad, diabetes, malnutrición, tratamiento con
esteroides, inmunosupresión, tiempo quirúrgico prolongado, hemorragia
intraoperatoria.(2) En la actualidad, el índice de infección de heridas
quirúrgicas postcesárea varía del 2.5 al 16.1% según la población evaluada,
ya que influyen de manera directa los determinantes para la misma:
bacterias, resistencia del huésped a la infección, factores médicos,
quirúrgicos y postquirúrgicos.(11-15)
La Infección de la Herida Quirúrgica (IHQ) es una de las causas más
frecuentes de infección hospitalaria, ocupando el segundo lugar en la
mayoría de los estudios de infecciones nosocomiales, y la primera entre los
pacientes quirúrgicos(16). Los pacientes que desarrollan una IHQ tienen un
60% más de probabilidad de ingresar en una unidad de cuidados intensivos,
5 veces más de reingresar en el hospital y el doble de posibilidades de
fallecer que los pacientes sin IHQ(17-19). Además, el desarrollo de una IHQ
prolonga la hospitalización, eleva de forma considerable los gastos
sanitarios, y supone un gran coste emocional para el paciente y su familia.(17-
19)
En 1992, un grupo de expertos compuesto por miembros de la Sociedad de
Epidemiología de los hospitales de América, la Sociedad de Infección
Quirúrgica y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades,
modificaron la definición del término Infección de la Herida Quirúrgica por el
de Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ), para referirse a las infecciones
asociadas a los procedimientos quirúrgicos. Este cambio se produjo porque
la definición clínica de infección de la herida no especificaba la localización
anatómica cuando se trataba de una infección en el plano profundo, pues el
término herida se refería sólo a la incisión de la piel sin incluir el tejido
profundo.(16)
2
El primer sistema de vigilancia de la infección hospitalaria, el National
Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS), se estableció en Estados
Unidos en los años 70(20). En los últimos años, se han desarrollado múltiples
estrategias de vigilancia y control de la infección hospitalaria en distintos
países, demostrándose que no sólo son eficaces en la reducción de las
infecciones sino que son coste-efectivas.(21-23)
La Centers for Disease Control and Prevention desarrolló un conjunto de
criterios estandarizados para definir la ISQ en un intento por hacer más
exacta la recolección de datos para el programa de Vigilancia Nacional de
Infecciones Nosocomiales (NNIS).(20,24) Incluyendo a toda infección que se
presenta en los 30 días siguientes a la intervención quirúrgica, y cumple, por
lo menos, uno de los siguientes criterios: a) La presencia de drenaje
purulento procedente de la incisión, b) El aislamiento de gérmenes en el
cultivo de una muestra de fluido, c) La presencia de uno o más signos o
síntomas de infección, d) El cirujano o médico que atiende al paciente
diagnostica infección del sitio quirúrgico.
La ISO se puede clasificar en 3 tipos según su localización: infección
incisional superficial (compromete únicamente la piel y los tejidos blandos
subcutáneos a la incisión), que constituye entre el 60-80% de las infecciones
de las heridas; infección incisional profunda (envuelve tejidos blandos
profundos como fascia y músculo), e infección de órgano o espacio del sitio
quirúrgico (compromete cualquier órgano o espacio diferente de la incisión,
que fue abierto o manipulado durante el procedimiento quirúrgico)(25)
La frecuencia con la que se recurre a la vía abdominal para extraer al feto ha
aumentado de forma espectacular en los últimos años. Existe la creencia
generalizada de que, dados los grandes avances que se han producido en
cuanto a las técnicas quirúrgicas, anestésicas y en los procedimientos de
asepsia y hemoterapia, la cesárea es una intervención inocua, pero
3
desafortunadamente no es cierto, aunque los riesgos que conlleva han
descendido considerablemente en los últimos años.(26)
En el ámbito mundial se han realizado múltiples investigaciones acerca de
las complicaciones infecciosas de la herida de cesárea, sin hacer mención de
complicaciones hemorrágicas (hematomas).
Estudios realizados a nivel internacional han situado el riesgo de
complicaciones tempranas, posteriores a la realización de una cesárea, entre
un 16 y un 27%(3,4).
En 2007, Corona y cols realizaron un estudio sobre 1017 pacientes, en el
Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron, en Barcelona, España, en el cual se
buscaba determinar si las pacientes con cesárea tenían un mayor número de
complicaciones que las de parto y describir el tipo de complicaciones.
Encontraron que, para una tasa de cesáreas del 22%, la incidencia de
complicaciones maternas posterior a la cesárea fue del 18%, y entre las
complicaciones posteriores a la cesárea, la infección de la herida operatoria
ocupó el primer lugar con un 7,5%, seguido del hematoma de pared
abdominal con un 2,2%(27).
En Asturias, España, en 2009, la Comisión de Vigilancia, Prevención y
Control de la Infección Nosocomial del Servicio de Medicina Preventiva del
Hospital Central de Asturias publicó un estudio con una muestra de 47
intervenciones de cesáreas realizadas entre febrero 2009 y abril 2009, en el
que se evaluó la infección de sitio quirúrgico (ISQ) en intervenciones de
Cesáreas. La tasa de infección de sitio quirúrgico en cesáreas en el Hospital
Universitario Central de Asturias en 2009 fue 0, pasando de 1 a ninguna
infección (p> 0,05), siendo inferior a las cifras de Europa (4.06) y España
(3.34), aunque las diferencias no son estadísticamente significativas(28).
Un estudio realizado en Inglaterra, en 2009, arrojó una incidencia de 9.6% de
de infección en el sitio de la herida quirúrgica (29). En España en 2011, la
4
infección de la herida quirúrgica en todas las cirugías abdominales reportó
una incidencia de 5,91%, ubicándose la cesárea en el 5to lugar con una
incidencia de 3,4%.(30)
En Omán, en 2012, Hansa Dhar y cols realizaron un estudio retrospectivo de
corte transversal para determinar la incidencia de infección del sitio quirúrgico
de la herida de cesárea entre 2001 y 2012, seguido de un estudio de casos y
controles de 211 pacientes con infección de la herida operatoria de la
cesárea. La tasa de infección de la herida operatoria de cesárea fue de
2,66%, siendo el gérmen aislado más común Staphylococcus aureus
(31,27%) y Escherichia coli (18,95%) como germen Gram-negativo(31).
En Latinoamérica también se han hecho distintos estudios. En 2005, en
México, Lemus y cols realizaron una investigación sobre profilaxis antibiótica
con Cefalosporinas para prevenir la incidencia de herida quirúrgica sobre
1000 pacientes; en dicho estudio se reporta una incidencia de 0,96% de
infección de la herida de la cesárea, y se concluye que el uso de
antibioticoterapia profiláctica no tiene mayor efecto en la aparición de dicha
complicación(32).
En 2009, Calderón y cols realizaron un estudio de casos y controles en el
Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor de Ecuador, con una
muestra de 30 pacientes puérperas, en un periodo de 5 meses comprendidos
entre junio a octubre del 2010, donde se comparó la existencia o no de
infección puerperal en las mujeres que se sometieron a parto vaginal y en las
que se realizaron cesárea; se obtuvo que la infección puerperal más
frecuente, fue la infección de herida quirúrgica representada por el 80%,
correspondiente a las 20 pacientes extraídas de la muestra de 25 pacientes
sometidas a parto por cesárea (33). Por otra parte, un estudio realizado en
Brasil (2009) relacionado con complicaciones maternas reportó un total de
56,5% de complicaciones de la herida quirúrgica(34).
5
En nuestro país, se han realizado pocas investigaciones al respecto; cabe
mencionar que en Yaracuy en 2002, Vizcaya y cols realizaron un estudio
acerca de incidencia de abscesos de pared en pacientes sometidas a
cesárea, encontrando una incidencia de infección de la herida de la cesárea
en un 3,75% de los casos(35). Otro estudio realizado en el mismo año (2002)
en Caracas en el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” por Guevara y cols,
reportó una incidencia de infección de la herida de la cesárea en un 6,01%
de los casos(36).
En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de
Barquisimeto, para el año 2005, el Departamento de Epidemiología reportó
un registro de incidencia de 4,4% de infección de la herida de quirúrgica en
todas las cesáreas realizadas en ese período.(37)
Visto que en los últimos años se ha producido un incremento de la operación
cesárea como vía de resolución del embarazo a término, y del embarazo
pretérmino complicado, en beneficio de la salud perinatal y la prevención de
complicaciones neurológicas sobre el feto, ha habido un aumento en la
aparición de complicaciones sobre la herida quirúrgica, en sus distintas fases
evolutivas, no solo en la fase infecciosa, que constituye el conocido absceso
de pared, sino también en las fases previas (dehiscencia, seroma) que
predisponen a la aparición del primero, favorecidas por la presencia de la
flora bacteriana saprófita corporal, entre otros factores (horas de trabajo de
parto, ruptura de membranas, infecciones del tracto urinario o vaginal
previas, número de exploraciones vaginales, entre otras); en ocasiones, se
han observado complicaciones de tipo hemorrágico, como es el caso de los
hematomas, que pueden afectar de manera importante el estado general de
la paciente, y que si no son detectados a tiempo pueden ocasionar
importante afectación y deterioro de la salud de la misma, ya que éstos, de
igual forma, pueden conllevar a la aparición de abscesos, o incluso sepsis,
6
agregando mayor morbilidad a una paciente cuyo organismo ya está en
estado de inmunosupresión dado por el embarazo.
Todo esto predispone a la paciente a una mayor estancia hospitalaria,
generando más costos a las instituciones por gastos de material médico-
quirúrgico, situación que se agrava debido a la actual situación de déficit de
los mismos, por otra parte, se afecta la relación madre- hijo dada la
separación del binomio, con la consecuente interrupción de la lactancia
materna, lo que trae una afectación psicológica importante en la madre.
Dado que esta problemática constituye un importante problema de salud
pública ya que es un factor coadyuvante en la morbilidad materna, surge la
necesidad de realizar la presente investigación, la cual está orientada a
determinar cuáles fueron las complicaciones en la herida quirúrgica en
pacientes en postoperatorio de cesárea segmentaria que acudieron al
Hospital Universitario Dr. Angel Larralde del IVSS, en el período Enero 2010
a Diciembre 2014, para dar a conocer la situación actual de esta
complicaciones, con miras a contribuir a la disminución de la morbimortalidad
materna en la localidad y mejorar los programas de atención en la salud
materna de la institución.
7
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio no experimental, descriptivo, de corte transversal.
La población estuvo conformada por 10631 pacientes a las cuales se les
realizó cesárea segmentaria.
La muestra quedo conformada por 121 pacientes que presentaron
complicaciones de la herida quirúrgica.
No fueron incluidas en el estudio, pacientes cuya cesárea se realizó en otro
centro, y pacientes con patología de base que condicionen inmunosupresión
(colagenosis, HIV, diabetes mellitus).
La técnica de recolección de los datos utilizada fue la revisión documental a
través de la revisión de historias clínicas del Servicio de Registro y
Estadística Vital del Hospital Universitario Dr. Angel Larralde.
El instrumento utilizado fue una ficha de recolección de datos diseñada de
acuerdo a los objetivos de la investigación.
La información fue procesada utilizando el sistema SPSS 10.0 basándose en
la estadística descriptiva. Para las variables continuas se utilizó promedio y
desviación estándar. Para las variables categóricas los resultados se
expresaron en frecuencias absolutas y relativas. Para la asociación de las
variables se utilizó Chi cuadrado.
Los datos son presentados en cuadros de distribución de frecuencia y/o de
asociación de acuerdo al caso.
RESULTADOS
Del total de la población a quienes se les realizo cesárea, 121 pacientes
presentaron complicaciones sobre la herida quirúrgica, lo cual representa
una frecuencia del 1,13%.
La edad promedio fue de 23,27±6,76 años con un mínimo de 13 años y un
máximo de 42 años, con un promedio de 8,04±4,39 días en que presentaron
la complicación pos-cesárea y un promedio de 10,95±7,02 días de
hospitalización, siendo la edad la serie más homogénea.
Cuadro Nº 1 Complicaciones de herida quirúrgica en postoperatorio de cesárea
Características de la Muestra. Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde,
Enero 2010 - Diciembre 2014
n= 121
CARACTERÍSTICAS f %
Edad (años) 13--17 32 26,4 18--23 48 39,7 24--29 21 17,4 30--35 13 10,7 36--42 7 5,8
Gestaciones f % I Gesta 74 61,2 II - III Gesta 36 29,8 IV ó más Gesta 11 9,1 TOTAL 121 100
FUENTE: Datos de la Investigación
En cuanto a las características estudiadas en la muestra, el mayor porcentaje
de edad estuvo entre los 18 y 23 años (39,7%); en cuanto al número de
gestaciones, las pacientes primigestas ocuparon el 61,2%.
Cuadro Nº 2 Complicaciones de herida quirúrgica en postoperatorio de cesárea
Antecedentes patológicos. Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde,
Enero 2010 - Diciembre 2014
n= 121
ANTECEDENTES f %
Infecc. Urinaria 24 19,8 Infecc. Vaginal 20 15,5 Inf urinaria + Inf vaginal 11 9,1 RPM 6 5 Anemia 4 3,3 HTA crónica 4 3,3 Mal Control 3 2,5 Obesidad 3 2,5 HTA Ind. Embarazo 3 2,5 DMG 2 1,7 Otras 4 3,3 Sin antecedentes 41 33,9
FUENTE: Datos de la Investigación
En cuanto a los antecedentes patológicos al momento del ingreso, los
procesos infecciosos de la esfera genital (infección urinaria e infección
vaginal, sola o asociadas) representan el mayor porcentaje (44,4%) seguido
de RPM (5%). Cabe resaltar que el 33,9% no presentaron antecedentes.
10
Cuadro Nº 3 Complicaciones de herida quirúrgica en postoperatorio de cesárea
Indicación de Cesárea. Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde.
Enero 2010 - Diciembre 2014
Indicación de Cesárea f %
Compromiso de salud fetal 25 20,6
Distocias de dinámica 18 14,9
Estrechez Pélvica 16 13,2
Trastornos hipertensivos del embarazo 13 10,7
DFP 12 9,9
Antecedente quirúrgico 12 9,9
Vicios de presentación 8 6.6
Otros 14 11,5
Desconocida 3 2,4
TOTAL 121 100
FUENTE: Datos de la Investigación
La Indicación de cesárea más frecuente fue el compromiso del bienestar
fetal con 20,6%, seguida de las distocias de dinámica con 14,3% y la
estrechez pélvica representando un 13,2%.
11
Cuadro Nº 4 Complicaciones de herida quirúrgica en postoperatorio de cesárea
Tipo de Complicación del Sitio Quirurgico Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde.
Enero 2010 - Diciembre 2014
COMPLICACIÓN f %
Absceso de Pared 67 55,4
Hematoma 30 24,8
Hematoma Subaponeurótico 16
Hematoma de Pared 10
Hematoma Abscedado 2
Hematoma intrabdominal 2
Seroma 21 17,4
Dehiscencia Herida 3 2,5
TOTAL 121 100
FUENTE: Datos de la Investigación
En relación al tipo de complicación postoperatoria, se encontró el absceso de
pared en primer lugar, con un 55,4%, seguido del hematoma
subaponeurótico con un 13,22%.
12
Cuadro Nº 5 Complicaciones de herida quirúrgica en postoperatorio de cesárea
Resultados de Cultivos en la Muestra. Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde.
Enero 2010 - Diciembre 2014
RESULTADOS f % *
K. pneumoniae 5 11,11 E. coli 4 8,88 Enterobacter sp 2 4,44 Enteroccocus spp 2 4,44 P. aeruginosa 2 4,44 S. aureus 2 4,44 Dos microorganismos 6 13,33 Más de Dos 1 2,22 Sin crecimiento 12 26,68 No documentado 7 15,56 Otros 2 4,44
TOTAL 45 100
* Porcentaje calculado con base al total de pacientes que se les realizo cultivo (45 pac)
FUENTE: Datos de la Investigación
Los resultados de cultivo en la muestra revelan que en el 11,11% de los
casos se aisló Klebsiella pneumoniae, seguido por la Escherichia coli con
6,67%.
Cuando se asociaron los antecedentes patológicos y el tipo de complicación,
se encontró asociación entre las variables (X2= 623,34; P<0,01), no obstante
al asociar la indicación de la Cesárea con el tipo de complicación, las
variables no estuvieron asociadas en la muestra (X2= 749; P= 0,21>0,05). ni
la asociación entre la indicación de Cesárea con el resultado del cultivo (X2=
476,18; P= 0,94>0,05)
13
DISCUSION
EI reconocimiento de factores predisponentes a infección permitirá
intervenirlos para prevenir su aparición o, si no son prevenibles, utilizar otras
medidas que disminuyan su impacto.
La infección de herida quirúrgica en pacientes postoperadas de cesárea sin
factores de riesgo no es muy común (0,98%), sin embargo, en esta
investigación este grupo de pacientes representó el 33% de la muestra y
esto puede deberse a muchos factores. Entre estos, deben considerarse que
las cesáreas se realizaron en la misma institución y con la misma técnica
quirúrgica, aunque con diferente cirujano, y que la mayoría de las pacientes
incluidas no tenían antecedentes infecciosos de algún tipo. Esto pudiese
explicar el bajo porcentaje de infecciones del sitio quirúrgico, encontrado en
este estudio (1,13%) resultados concordantes con lo descrito en la literatura.
Dentro de las características de la muestra estudiada se observa que la
población más afectada por complicaciones sobre la herida quirúrgica fue la
comprendida entre los 18 y 23 años de edad con un 39,7%, lo cual difiere de
estudios realizados en Europa que muestran mayor riesgo de infección en
pacientes mayores de 30 años(27,30). Sin embargo, en los trabajos
consultados en Latinoamérica (México y Brasil) coinciden los rangos de edad
de la población afectada entre los 24 a 30 años(32).
En cuanto a la paridad, este estudio demostró que las pacientes primigestas
ocuparon el 61,2% fueron resueltas por cesárea, contrastando esto en los
países del primer mundo como España y Omán donde las pacientes
postcesárea tenían el antecedente de cesárea previa, gestación por técnicas
de reproducción asistida y enfermedad pregestacional con mayor
frecuencia(27,31).
Existen factores de riesgo que precipitan el desarrollo de infecciones
puerperales y/o postoperatorias: en esta investigación los antecedentes más
relevantes fueron la infección de la esfera genital (urinaria y vaginal),
presentándose en el 44,4% de los casos. Un estudio realizado en Guayaquil
en 2009 demuestra los factores de riesgo que presentaron cada una de las
pacientes antes del parto ya sea vaginal o por cesárea destacándose por su
mayor frecuencia la vulvovaginitis, en un 24%
Los resultados de este estudio contribuyen al debate actual sobre los
riesgos, los beneficios y la seguridad de la cesárea. Con base a lo anterior, al
observar las indicaciones de cesárea en las pacientes con complicaciones,
nos damos cuenta de la mayoría se realizaron por sospecha de pérdida del
bienestar fetal (20,6%) seguidas de las distocias durante el trabajo de parto
representado por 18 casos (14,9%), y en tercer lugar la estrechez pélvica,
con 13,2%. Similares resultados se observan en países como España donde
el 54% de las cesáreas realizadas son por DFP y Compromiso del Bienestar
Fetal(31).
Al hacer mención al tipo de complicación que se presentó en la herida de la
cesárea de las pacientes estudiadas, se observa que la forma clínica más
frecuente fue el absceso de pared con un 55,4%, seguido del hematoma
(24,8%), lo cual contrasta con estudios realizados en Latinoamérica,
particularmente México, en donde se observa un predominio de casos con
dehiscencia de la herida operatoria (93,5%)(32). Un estudio realizado en Brasil
en 2009, muestra resultados similares a los encontrados en esta
investigación, 67,3% de los casos se presentaron en la forma clínica de
absceso de pared(38).
En cuanto a la etiología de las complicaciones sobre la herida quirúrgica de
la cesárea, el germen aislado con mayor frecuencia fue la Klebsiella
pneumoniae, con un 11,11%, seguido de la Escherichia coli con un 8,88%,
15
pudiendo observar que ambos son gérmenes Gram (-), dato que contrasta
con los resultados de investigaciones mundiales en los que se han aislado
gérmenes Gram (+) como Staphyloccocus. Esto indica que los gérmenes que
mayormente complican la operación cesárea en nuestra población pudieran
considerarse intrahospitalarios
16
CONCLUSIONES
La frecuencia de complicaciones del sitio operatorio fue de 1,13%.
La edad promedio fue de 23,27±6,76 años con un mínimo de 13 años y un
máximo de 42 años, con un promedio de 8,04±4,39, siendo la serie más
homogénea
El promedio de días de hospitalización fue 10,95±7,02.
En cuanto al número de gestaciones, la mayoría de las pacientes fueron
primigestas con 61,2%.
Los antecedentes patológicos más frecuentes al momento del ingreso, fueron
los procesos infecciosos de la esfera genital (infección urinaria e infección
vaginal, sola o asociadas) representando un 44,4% seguido de RPM (5%).
El 33,9% no presentaron antecedentes.
El compromiso del bienestar fetal con 20,6% fue la Indicación de cesárea
más frecuente, seguida de las distocias de dinámica con 14,3% y la
estrechez pélvica con 13,2%.
Las complicaciones más frecuentes del sitio operatorio fueron en primer lugar
el absceso de pared con un 55,4%, seguido del hematoma subaponeurótico
con un 13,22%.
El germen aislado con mayor frecuencia fue la Klebsiella pneumoniae,
11,11%, seguido por la Escherichia coli con 6,67%.
Se encontró asociación entre las variables antecedentes patológicos y el tipo
de complicación (X2= 623,34; P<0,01),
Al asociar la indicación de la Cesárea con el tipo de complicación, las
variables no estuvieron asociadas en la muestra (X2= 749; P= 0,21>0,05.
RECOMENDACIONES
Con los resultados obtenidos en la presente investigación, se recomienda la
creación de un comité de vigilancia de infección del sitio operatorio en la
institución, así como crear un protocolo que incluya la toma de cultivo de la
descarga del sitio operatorio con la finalidad de conocer el germen más
frecuente y establecer la terapéutica adecuada con base al germen aislado.
Establecer protocolos de tratamiento antibiótico con base a los gérmenes ya
conocidos para la mejor administración de los recursos hospitalarios y tratar
de disminuir la resistencia bacteriana con tratamientos terapéuticos empíricos
de alto costo.
REFERENCIAS
1. Cuningham, FG, Gant, NF, Leveno, KJ, Gilstrap III, LC, Hauth, JC,
Wenstron, KD. Williams Obstetricia. 21 edición, Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana; 2002
2. Cabero Roura, L y otros. Tratado de Ginecología y Obstetricia,
Medicina Materno-fetal. Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia. 2da edición. España: Editorial Panamericana; 2013
(2002):1569
3. Nyamogoba H, Obala AA. Nosocomial infections in developing
countries: cost effective control and prevention. East Afr Med J
2002;279: 435-441.
4. WHO. Prevention of hospital acquired infections. A practical guide. 2nd
edition. 2002. WHO/CDS/CSR/EPH/200212. Geneva: World Health
Organization.
5. Lydon-Rochelle M, Hoft VL, Martin DP, Easterling TR. Association
between method of delivery and maternal rehospitalization. JAMA
2000-1283(18):2411-6.
6. Roberto A., Susana M., Juan R., Jaime R., Gabriela F., Juliana G.
Morbilidad materna asociada a operación cesárea. Med clin (Mex.)
Ciruj 2008;76(6):467-472
7. Bezerra de Melo Carvalho, IC, Lima de S, N, Nascimento de M, AT.
Fatores predisponentes para infecção da ferida operatória pós-
cesárea: uma revisão integrativa. J. res.: fundam. care. online
2014;6(2):812-820
8. Angeles-Garay U, Velázquez-Chávez Y, Molinar-Ramos F, Anay-
Flores VE, Uribe-Márquez SE. Estimación de la estancia adicional en
pacientes con infección hospitalaria. Rev Med Inst Mex Seguro Soc
2009;47:387-392
9. Mc Garry SA, Engemann JJ, Schmader K, Sexton DJ, Kaye KS.
Surgical-site Infection due to Staphylococcus aureus among Elderly
Patients: Mortality, Duration of Hospitalization, and Cost. Infect Control
Hosp Epidemiol 2004;25:461-467
10. Herwaldt LA, Cullen JJ, Scholz D, French P, Zimmerman MB, Pfaller
MA, et al. Prospective Study of Outcomes, Healthcare Resource
Utilization, and Costs Associated with Postoperative Nosocomial
Infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:1291-1298
11. Committee on Antimicrobial Agents, Canadian Infectious Disease.
Society Waddell, Thomas K Rostein. Can Med Assoc J 1994;151:925-
93.
12. Pirwany R, Mahmood IT. Audit of infective morbidity following
caesarean section at a district general hospital. J Obstet Gynaecol
1997;17:439-43.
13. Wilson JA, Clark JJ. Obesity: Impediment to postsurgical wound
healing. Adv Skin Wound Care 2004;17:246-435.
14. Khan MN, Naqvi AH, Irshad K, Chaudhary AR. Frequency and risk
factor of abdominal wound dehiscence. J Coll Physicians Surg Pak
2004;14:335-57.
15. Gates S, Anderson E. Wound drainage for caesarean section.
Cochrane Database Syst Rev 2005;25:CD004549.
16. Webster J, Osborne S. Baño o lavado preoperatorio con antisépticos
cutáneos para la prevención de la infección del sitio quirúrgico. La
Biblioteca Cochrane Plus. 2008(2).
17. Kirkland KB, Bridges JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The
impact of surgical site infections in the 1990s: attributable mortality,
excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp
Epidemiol. 1999;20:725–30.
20
18. Burke JP. Infection control-a problem for patient safety. N Eng J Med.
2003;348:651–6.
19. Hollenbeak CS, Murphy D, Dunagan WC, Fraser VJ. Nonrandom
selection and the attributable cost of surgical site infections. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2002;23:174–6.
20. Haley RW,Culver DH, White JW,MorganWM,Emori TG,MunnVP, et al.
The efficacy of infection surveillance and control programs in
preventing nosocomial
infections in US hospitals. Am J Epidemiol. 1985;121:182–205.
21. Ronveaux O, Mertens R, Dupont Y. Surgical wound infection
surveillance: results from the Belgian hospital network. Acta Chir Belg.
1996;96:3–10.
22. Gulácsi L, Tatár Kiss ZS, Kóvacs A, Vass L, Lukács Tóth Gy, et al.
Uncomplicated wound healing, part 6. Hospital wound infection
surveillance program in Hungarian hospitals, 1992-1994. Health
Management Rev. 1996;5:432–49.
23. Simchen E, Wax Y, Pevsner B, Erdal M, Michel J, Modan M, et al. The
Israeli Study of Surgical Infection (ISSI): methods for developing a
standardized surveillance system for a multicenter study of surgical
infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1988;9:232–40
24. Bratzler D. and Houck P. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory
statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect
Dis. 2004 Jun 15;38(12):1706-15.
25. A. Santalla, M.S López-Criado, M.D. Ruiz, J. Fernández-Parra, J.L.
Gallo y F. Montoya. Infección de la herida quirúrgica. Prevención y
tratamiento. Clin Invest Gin Obst. 2007;34(5):189-96
26. Nortzon, FC. International differences in the use of obstetrical
interventions. JAMA. 1990;263;3286-91
21
27. Corona Gutiérrez AA et al. Complicaciones maternas a corto plazo en
pacientes con Cesárea. Prog Obstet Ginecol. 2008;51(12):703-8
28. Comisión clínica de infección hospitalaria y política antibiótica.
Vigilancia, prevención y control de la infección nosocomial. Hospital
Central de Asturias. Abril 2009
29. Wloch, C, Wilson, J, Lamagni, T, Harrington, P, Charlett, A, Sheridan
E. Risk factors for surgical site infection following caesarean section in
England: results from a multicentre cohort study. BJOG: An
International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2012:119(11):1324-
1333
30. Díaz-Agero-Pérez, C, Pita-López, MJ, Robustillo-Rodelaa, A,
Figuerola-Tejerina, A, Monge-Jodrá, V. Evaluación de la infección de
herida quirúrgica en 14 hospitales de la Comunidad de Madrid: estudio
de incidencia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):257–262.
31. Dhar, H, Al-Busaisi, I, Rathi, B, Nimre, EA, Sachdeva, V, Hamdi, I.
Study of Post-Caesarean Section Wound Infections in a Regional
Referral Hospital, Oman. SultanQaboos Univ Med J. 2014
May;14(2):e211-7.
32. Lemus R, R, García G., L, Basavilvazo R, MA., Avelar, A., Peralta P,
ML, Hernández V, M. Incidencia de herida quirúrgica infectada y
profilaxis con cefotaxima en Cesárea, Ginecol Obstet Mex
2005;73:537-43
33. Calderón, MF, Calle M., LV, Hidalgo, JA, Parodi, R. Infección
puerperal post cesárea vs infección puerperal post-parto en el Hospital
Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor. Rev. Med. FCM-UCSG
2011;17:238-243
34. Ministério da Saúde (Br). Agência Nacional de Saúde. Caderno de
Informação da saúde Suplementar de Junho de 2009. [Acesso em 29
de agosto de 2012]. Disponível em: <http://www.ans.gov.br>.
22
35. Vizcaya, LY, Mendoza, M, Herrera, A, Navarro, M, Rivero, M, Peña, J.
Incidencia de absceso de pared en pacientes postcesárea. Hospital
Central “Dr. Plácido Daniel Rodríguez Rivero”. San Felipe, estado
Yaracuy. XII Congreso de la Asociación Panamericana de Infectología
2005.
36. Guevara, R. Rodríguez, A, Correa, J. Frecuencia de infecciones en
heridas quirúrgicas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Militar
“Dr. Carlo Arvelo”. Salus Militae 2002;27(2):63-65.
37. Estadísticas del Departamento de Epidemiología 2004-2005. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barquisimeto.
38. Aguiar da Cruz, L, Vieira Freitas, L, Moura Barbosa, RCh, De Souza
Gomes, LF, Teixeira Vasconcelos, CM. Infección de herida operatoria
tras cesárea en un hospital público de Fortaleza. Revista electrónica
trimestral de Enfermería, Enero 2013(29):105-117
23
