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RESUMEN

Observamos un empeoramiento en la evolución de lasheridas quirúrgicas en el postoperatorio del trasplanterenal. El comienzo de este problema se presenta al ini-cio del tratamiento con rapamicina combinado conotros inmunosupresores que ya utilizábamos.

Objetivo. Valorar si se corresponde con la observa-ción de enfermería, que el empeoramiento en la evo-lución de la herida quirúrgica del postrasplante renal,está en relación con el uso de rapamicina como inmu-nosupresor, añadido a los habituales factores de riesgo.

Material y método. Estudio epidemiológico ob-servacional de cohortes retrospectivo. Se estudió aun total de 56 pacientes trasplantados en nuestraunidad, desde el año 1999 hasta el 2003. Se selec-cionan 30 pacientes con la pauta habitual de inmu-nosupresión: corticoides, ciclosporina o tacrolimus,micofenolato mofetil, etc. y a 26 pacientes con si-milar tratamiento, pero asociado a la rapamicina.

Resultados. La relación entre los días de exudadode la herida quirúrgica, en el postoperatorio de lospacientes del grupo tratado con rapamicina, es es-tadísticamente significativa en relación con el grupoque no lo toma, con una p = 0.016 (p< 0,05) en U

de Mann Whitney. No siendo significativas las dife-rencias entre otras variables estudiadas.

PALABRAS CLAVE: TRASPLANTE RENALINMUNOSUPRESORESRAPAMICINASIROLIMUSCICATRIZACIÓNEXUDADOHERIDA

COMPLICATIONS OF THE SURGICAL WOUNDIN KIDNEY TRANSPLANTS

SUMMARY

We note a worsening in the evolution of the surgicalwounds in the post-operative kidney transplant. Theproblem starts at the beginning of treatment with ra-pamicin combined with other immunosuppressorswe already used.

Objective. To evaluate whether there is correspon-dence with the nursing observation that the poorerevolution of the postoperative surgical wound of kid-ney transplants are related to the use of rapamicinas an immunosuppressor, added to the habitual riskfactors.

Material and method. Retrospective observationalepidemiological study of cohorts. A total 56 patientstransplanted in our unit were studied from 1999 to2003. Thirty patients were selected with the usualimmunosuppression tendency: corticoids, cyclosporin

Las complicaciones de la herida quirúrgica enel trasplante renalMª Teresa Zudaire Arana*Mª Victoria Cabeza Guerra*Raquel Menezo Viadero**Natalia Arias Ramos*Rosa Alonso Nates***

*Enfermera hospitalización**Enfermera hemodiálisis

***SupervisoraServicio de Nefrología. Hospital Universitario

Marqués de Valdecilla. Santander

Correspondencia:Mª Teresa Zudaire Arana.

Servicio de NefrologíaHospital Universitario Marqués de Valdecilla

Avda Valdecilla s/nSantander (Cantabria)

mtzudaire@hotmail.com

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or tacrolimus, mofethyl micophenolate, etc. and 26patients with a similar treatment, but associated withrapamicin.

Results. The relationship between the days of exu-dation of the surgical wound in the postoperativeperiod of the patients of the group treated with ra-pamicin is statistically significant in relation to thegroup that did not take it, with p = 0.016 (p< 0.05)in U by Mann Whitney. The difference between ot-her variables studied was not significant.

KEYWORDS: KIDNEY TRANSPLANTIMMUNOSUPRESSORSRAPAMICINSIROLIMUSCICATRISATIONEXUDATEWOUND

INTRODUCCIÓN

Una de las alternativas al tratamiento de la enfermedadrenal es el trasplante, terapéutica no exenta de riesgos,pero sin ninguna duda, de elección en los pacientes re-nales. Han sido numerosos los cambios que la ciencia haintroducido en el tratamiento y seguimiento de los tras-plantes, en estos años de evolución. El tratamiento in-munosupresor ha sido uno de ellos, se ha hecho muchomás agresivo y selectivo y, por otro lado, tanto los do-nantes como los receptores han experimentado cam-bios importantes, con más factores de riesgo añadidos.

Recientemente, la enfermería del servicio de nefrologíaha observado un empeoramiento de las heridas quirúr-gicas, en el post-operatorio inmediato del trasplante re-nal. Nuestro equipo tiene una amplia experiencia en elseguimiento de los pacientes trasplantados y esta situa-ción nos recordaba décadas anteriores en las que la he-rida quirúrgica tardaba en cicatrizar y esto se producíapor el empleo de altas dosis de esteroides.

Comenzamos a analizar este problema al darnos cuentaque no sucedía en todos los pacientes, y parecía corres-ponder al inicio de la utilización de la rapamicina (siroli-mus), asociado a otros inmunosupresores. La rapamici-na (de Rapanui) es un fármaco descubierto en la Isla dePascua por el Dr. Shegall en 1973. Se comercializa enEuropa en el año 2001. Es una lactona macrocíclica ais-lada de un hongo (Streptomices Higroscopicus), un

agente inmunosupresor, que frena el rechazo mediantela inhibición de la proliferación de los linfocitos T y B.

Su mecanismo de acción se basa en la interferencia dela señal de activación de los linfocitos T mediado por laInterleuquina-2 que se liga a la proteína target of ra-pamycin (TOR), sin efecto alguno frente a la calcineuri-na, como el tacrolimus ó la ciclosprina. Esta señal inhi-bitoria afecta a factores de crecimiento de la célulamuscular lisa y fibroblastos.

Se describe como una de las mayores ventajas de la ra-pamicina, que no es nefrotóxica a las dosis habituales(aunque podría aumentar la toxicidad asociada a la ci-closporina). Entre los efectos adversos se cita la cefalea,poliartralgia, estomatitis, epistaxis, diarrea, acné, etc.,destacando entre los más relevantes la hiperlipidemia, lamielodepresión y una inmunodepresión excesiva, si nose ajustan las dosis. Además, respecto a la evoluciónposquirúrgica, se ha descrito la presencia de edemas ylinfoceles, pero se han dado pocas referencias en rela-ción al exudado de las heridas.

Hay que tener en cuenta los factores de riesgo que es-tán implicados en las complicaciones de las heridas qui-rúrgicas, como la edad, la obesidad, hipoproteinemia, odiabetes, pero para nosotros la rapamicina era un nue-vo cambio introducido en la terapia inmunosupresorapor lo que decidimos estudiar si el empeoramiento de laherida quirúrgica tenía que ver con su empleo.

Nuestro objetivo es valorar sí, como corresponde a laobservación de enfermería, el empeoramiento en laevolución de la herida quirúrgica del postrasplante renal,está en relación con el uso de rapamicina como inmu-nosupresor.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio epidemiológico observacional decohortes retrospectivo a un total de 56 pacientes tras-plantados en nuestra unidad, desde el año 1999 hasta el2003, dichos pacientes se distribuyeron en dos grupos:• Grupo control: Se seleccionan 30 pacientes con la

pauta habitual de inmunosupresión: corticoides, ci-closporina o tacrolimus, micofenolato mofetil, etc.

• Grupo rapamicina: 26 pacientes en tratamientocon corticoides, tacrolimus o micofenolato mofetil, pe-ro asociado a rapamicina.

Para el primer grupo se seleccionaron los pacientes deforma aleatoria; en el segundo grupo se incluyó a todoslos pacientes a los que se administraba rapamicina.

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Las variables estudiadas son: edad, sexo, diabetes (dia-béticos insulino-dependientes antes del trasplante), obe-sidad (IMC>30), hipoproteinemia (albúmina<3.3 gr/dl),tratamiento antes del trasplante (CAPD o HD).

Respecto a la evolución de la herida se valoró: infec-ción, dehiscencia de sutura y linfocele; se contabilizaronlos días respecto a la retirada del redón y la presenciade exudado del orificio post-retirada, de la retirada de lasgrapas, y de la presencia de exudado de la herida qui-rúrgica desde el día del trasplante.

El tratamiento de los datos se realizó con el programaestadístico SPSS, tanto para la generación de la basede datos, como para el análisis de los mismos. Paraevaluar las diferencias entre los grupos utilizamos la tde Student, chi cuadrado y U de Mann Whitney. Seconsideran significativas las diferencias con unap<0,05.

RESULTADOS

Los factores de edad, sexo, diabetes, IMC, hipoprotei-nemia y tratamiento pre trasplante con CAPD, se distri-buyen en ambos grupos de forma aleatoria. Según semuestra en la tabla 1 son significativas la edad, la dia-betes y el IMC. En relación a la herida (tabla 2), la in-fección (1 caso) y dehiscencia de sutura (3 casos), sóloaparece en el grupo tratado con rapamicina, aunque noes significativo; lo mismo ocurre con el linfocele (4 pa-cientes en el grupo rapamicina, 2 pacientes en grupocontrol).

Tampoco son significativas las diferencias sobre la fechade la retirada de los redones que coinciden en los dosgrupos y sobre el exudado del orificio después de la re-tirada del redón y de la retirada de las grapas, aunqueen pacientes tratados con rapamicina la media es mayor(tabla 3).

La relación entre los días de exudado de la herida qui-rúrgica, en el postoperatorio de los pacientes del grupotratado con rapamicina, es estadísticamente significativaen relación con el grupo que no lo toma, con una p=0.016 (p< 0,05) en U de Mann Whitney, como se de-talla en la tabla 4 y en la figura 1.

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Tabla 1. Características de los grupos en relación con factores deriesgo.

Tabla 2. Variables en relación con la herida quirúrgica.

Tabla 3. Variables numéricas en relación con la herida quirúrgica.

Tabla 4. Variable numérica respecto al número de días de exudadoanalizada con la prueba U de Mann - Witney.

Figura 1. Número de días de exudado de la herida quirúrgica.

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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La rapamicina, por su mecanismo de acción, es un po-tente agente antiproliferativo que disminuye los fibro-blastos e inhibe la angiogénesis, por lo que tiene unefecto negativo en la cicatrización en el post-operato-rio. En nuestro grupo ha influido en dicho proceso cica-trizal: la diabetes, la obesidad y la edad. La hipoprotei-nemia no es valorable, porque todos los pacientesestaban en cifras límite con el rango considerado normalde 3.3 g/dl. Hay muy pocos casos de infección y dehis-cencia de suturas por lo que tampoco parece que seanvariables a tener en cuenta. Aunque en pacientes trata-dos con rapamicina aparece algún caso más de linfoce-le o exudado del orificio, tampoco estos datos son sig-nificativos y lo mismo ocurre con la retirada de lasgrapas (aunque sólo se ha obtenido datos de 13 y 11pacientes de cada grupo).

El número de días en que la herida quirúrgica siguió conexudados es mayor en el grupo de pacientes tratadoscon rapamicina. Nuestros resultados al respecto corres-ponden a los de otros autores, aunque en ensayos conuna muestra mayor este dato tampoco es significativo.Esto puede ser debido a que han considerado como va-riable, la cicatrización de las heridas a las tres semanasdel trasplante. La enfermería detalla en cada turno la si-tuación del paciente y todas sus complicaciones, por esohemos podido hacer nuestro estudio más minucioso delexudado diario hasta su resolución.

Como actualmente ha aumentado la edad de los pa-cientes que se trasplantan, tenemos que contar con obe-sidad y diabetes en muchos de ellos. Si lo asociamos altratamiento con rapamicina hay que enfrentarse a nue-vos retos ya que la rapamicina es un buen inmunosu-presor con ventajas en su relación con la menor inci-dencia tumoral y toxicidad, por lo que se va a seguirusando en el futuro. En este estudio a pesar de los fac-tores que hemos comentado como edad, obesidad y dia-betes, se ve una tendencia entre el empeoramiento de laevolución de las heridas quirúrgicas, en el trasplante re-nal en relación a su cicatrización, debido al uso del tra-tamiento con rapamicina como inmunosupresor.

Estas reflexiones nos llevan a tomar nuevas medidas enrelación con estos pacientes. En las intervenciones qui-rúrgicas, se puede adoptar la utilización de suturas de re-absorción más lenta, y una cirugía más minuciosa de losvasos linfáticos.

La enfermería, estudiará un protocolo más riguroso delas curas, un seguimiento con medidas específicas de fa-jado de abdomen, etc., para evitar problemas como lainfección, dehiscencia de suturas, etc. El equipo de tras-plantes y la enfermería, debe mejorar sus actuacionesen la técnica y los cuidados de los pacientes trasplanta-dos para minimizar las complicaciones.

Se puede completar este estudio en un futuro con máspacientes seleccionados por muestreo estratificado,siendo siempre necesarios unos buenos registros de en-fermería que permitan el adecuado análisis de los cuida-dos que ofrecemos a nuestros pacientes y faciliten la in-vestigación.

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