PROYECTO DE MEJORA DE LA ORGANIZACIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL EN

ATENCIÓN PRIMARIA

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“Si quieres construir un barco, no empieces por cortar las maderas y distribuir el trabajo, sino que, primero, has de saber evocar en los hombres el anhelo del mar libre y abierto”.

Saint Exupery

Grupo Técnico de Mejora.

- Álvaro Gimeno Aznar. Subdirector. Dirección de Atención Primaria

- Guillermina Marí Puget. Jefa de Área de Enfermería. Dirección de Atención Primaria

- Santos Indurain Orduna. Médica de Familia. Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria

- Lucía Marín Alcalá. Pediatra. Asociación Navarra de Pediatría.

- Arantxa Legarra Zubiría. Enfermera. Asociación de Enfermería Comunitaria

- Félix Zabalza Irigoyen. Médico de Familia. Plataforma 10'

- José Manuel Vizcay Vilella. Pediatra. C. S. Ermitagaña

- Lourdes Echeverría Lizarraga. Médica de Familia. C.S. Ansoain

- Cristina Fernández Alfaro. Médica de Familia. C.S. Villava

- Teresa Alfaro Danso. Enfermera. C.S. Tafalla

- María Lorente Simón. Enfermera. C.S. Tudela Oeste

- Pilar Lerga Flamarique. Administrativa. C.S. Tafalla

- Javier Navarro Catalán. Administrativo. C. S. Ermitagaña

- Luis Gabilondo Pujol. Médico de Familia. Técnico de la Dirección de Atención Primaria

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INDICE I. INTRODUCCIÓN Y ALCANCE DEL PROYECTO. .................................................................................... 5

II. PRINCIPALES ÁREAS DE MEJORA. .......................................................................................................... 8

III. OBJETIVOS DEL PROYECTO.................................................................................................................... 10

IV. VALORES Y PRINCIPIOS (Resumen) ........................................................................................................ 11

V. MODELO DE PRÁCTICA ASISTENCIAL................................................................................................. 16

VI. MODELO DE CARTA DE SERVICIOS. ATRIBUTOS DE CALIDAD..................................................... 27

VII. CIRCUITOS ASISTENCIALES. .................................................................................................................. 36

VIII. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA .............................................................................................................. 52

IX. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD BÁSICA ASISTENCIAL......................... 59

X. GESTIÓN DEL TIEMPO Y ORGANIZACIÓN DE AGENDAS................................................................. 66

XI. REQUISITOS ESTRATÉGICOS. ................................................................................................................. 82

XII. NUEVOS PROTOCOLOS Y DOCUMENTOS CLÍNICOS......................................................................... 90

XIII. OTROS INSTRUMENTOS DE APOYO...................................................................................................... 91

XIV. PUESTA EN MARCHA, SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PROYECTO. .................................. 108

ANEXOS

ANEXO I. DIAGRAMAS DE CALIDAD............................................................................................................ 114

ANEXO I. DIAGRAMAS DE CALIDAD............................................................................................................ 114

ANEXO I. POSIBLE CLASIFICACIÓN DE LAS TAREAS ADMINISTRATIVAS......................................... 115

ANEXO III POSIBLE CLASIFICACIÓN DE TIPOS DE SERVICIOS ENFERMEROS .................................. 119

ANEXO IV DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES EPISODIOS NUEVOS EN LOS CENTROS PILOTO¡Error! Marcador no

ANEXO V GUÍAS DE AUTOCUIDADO WEB DEL NATIONAL HEALTH SERVICE¡Error! Marcador no definido.

ANEXO VI EJEMPLOS DE MODELOS DE AGENDA....................................... ¡Error! Marcador no definido.

ANEXO VII. EJEMPLO DE DISTRIBUCIÓN DE COLCHONES Y RESERVAS PARA INDEMORABLES¡Error! Marcador n

ANEXO VIII. MODELO DE PLANILLA RECOGIDA DE INFORMACIÓN INICIAL ................................... 120

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I. INTRODUCCIÓN Y ALCANCE DEL PROYECTO. El presente “Proyecto de Mejora de la Organización del Proceso Asistencial” se enmarca en la “Estrategia Atención Primaria XXI” y en el reciente “Acuerdo de 30 de marzo”, alcanzado por la Dirección de Atención Primaria con la Plataforma 10’ y la SNAMFAP, para la puesta en marcha de un plan de actuaciones en Equipos de Atención Primaria de Navarra. El nuevo modelo de atención primaria supuso sin duda un salto cualitativo sin precedentes en la calidad de la atención sanitaria prestada en el primer nivel del sistema sanitario pero trascurridas dos décadas la situación actual dista de ser idónea y, en todas las Comunidades, aparecen voces críticas que reclaman su profunda revisión. En respuesta a esta demanda, expertos de las Sociedades científicas de atención primaria y de las Comunidades Autónomas, y del Ministerio de Sanidad y Consumo, aprobaron por consenso las Estrategias de Mejora en la Atención Primaria para el siglo XXI. El plan estratégico citado pretende lograr, a través de cinco grandes áreas estratégicas, una atención primaria de calidad, orientada al ciudadano, que tenga una alta capacidad de resolución y que potencie la continuidad asistencial, contando con unos profesionales motivados y capacitados y con una organización descentralizada, participada y eficiente. Las estrategias tienen dos ejes fundamentales: El ciudadano y el profesional. El ciudadano es el objeto y la razón de ser del sistema sanitario, que ha de estar orientado por tanto a satisfacer sus necesidades y demandas. Por su parte los profesionales son los principales artífices y gestores de las organizaciones sanitarias siendo imprescindible su participación directa en la toma de decisiones ya que sin su implicación activa no es posible la mejora continua de los procesos de atención. En esta línea, el plan de actuaciones en Equipos de Atención Primaria de Navarra, acordado el pasado 30 de marzo de 2007, además de incluir compromisos concretos de incrementos de plantilla y de mejora en los ratios habitantes/profesional, contemplaba la elaboración y puesta en marcha inmediata de un “nuevo modelo organizativo de proceso asistencial” que deberá ser pilotado en el presente año al menos en cuatro Equipos de Atención Primaria, que voluntariamente se presten a ello. Once equipos mostraron su interés en participar en la iniciativa y finalmente han sido cinco los Centros de Salud seleccionados: Ansoain, Ermitagaña, Tafalla, Tudela Oeste y Villava. El documento que sigue ha sido fruto del consenso alcanzado entre los profesionales de los distintos estamentos representados en el Grupo de Técnico de Mejora, que ha contado con la representación de distintas asociaciones y colectivos profesionales y de los cinco centros piloto, garantizando una representatividad equilibrada de dichos estamentos. Para su desarrollo se han constituido además un Comité de Mejora en cada uno de los cinco Centros Piloto participantes en el que están representados igualmente todos los estamentos profesionales, igualmente para la elaboración por consenso de nuevos algoritmos, protocolos y etc. se han puesto en marcha tres Grupos de Trabajo específicos.

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El alcance del proyecto piloto hace referencia a los aspectos de microgestión organizativa del proceso asistencial en el ámbito interno de los equipos urbanos. En esta fase, no acomete otras áreas de mejora que aún pudiendo ser necesarias, hacen referencia a los niveles de meso y macrogestión tales como: las nuevas formas de gestión y o modalidades de contratación de EAP, las funciones de las Estructuras de Dirección del Área de Salud y de la Dirección de Atención Primaria, las estructuras de apoyo, las nuevas políticas de personal, de incentivos, etc. Aunque en este Proyecto no será posible acometer todas las reformas necesarias, la experiencia adquirida en esta fase permitirá sentar las bases de aquellas reformas que se consideren necesarias para su extensión al conjunto de la red de atención primaria. No será posible conocer el verdadero potencial de las reformas organizativas emprendidas hasta que estas se enmarquen en un nuevo modelo de gestión consensuado, que incremente la motivación del personal y promueva el mayor grado de desarrollo e implicación de todos los profesionales. El proyecto incorpora una nueva carta de servicios al ciudadano que garantiza una mayor accesibilidad y agilidad en la atención. Trata de reducir los desplazamientos al Centro de Salud, garantiza la atención inicial en el día, amplía los horarios para la petición de citas, facilita el contacto telefónico con el médico y la enfermera y la realización en cualquier centro de técnicas enfermeras no personalizadas, etc. Pretendemos que los ciudadanos sean más autónomos y menos dependientes del sistema sanitario, incrementando su autonomía y sus posibilidades de elección, lo cual exige dedicar un mayor tiempo y esfuerzo a capacitar a los pacientes para que estén en condiciones de autocuidarse y responsabilizarse de su propia salud. Para lograr este objetivo es necesario desarrollar un estilo de práctica asistencial menos medicalizador y aprovechar al máximo las capacidades de las enfermeras, verdaderos especialistas en cuidados. Las enfermeras pueden y deben jugar un papel esencial en la valoración inicial y orientación de las demandas y en la educación sanitaria en el autocuidado. Para lograr una atención más eficientes y ágil, hemos definido también nuevos circuitos y nuevas modalidades asistenciales que incrementan las opciones de los ciudadanos, según sus necesidades clínicas y sus circunstancias personales. En función de los deseos y necesidades

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manifestadas por los propios pacientes, el personal administrativo propondrá la modalidad asistencial más adecuada y, siempre que sea posible, tratará de evitar desplazamientos innecesarios al Centro de Salud, para simples trámites burocráticos, etc. El nuevo modelo organizativo refuerza el trabajo en equipo de la Unidad Asistencial, constituida por un médico y una enfermera que comparten un cupo de pacientes a los prestan una atención personalizada, integral y multidisciplinar. En ocasiones la atención inicial será realizada por la enfermera y en otras por el médico, según la necesidad, pero en todo caso el seguimiento será realizado de manera coordinada por ambos profesionales, con una historia clínica única y una revisión conjunta de los casos y tareas a realizar. La gestión del tiempo es el recurso estratégico principal de la Atención Primaria y por tanto el Proyecto reserva un importante apartado a la planificación de las agendas y a los criterios de asignación de tiempos a cada una de las actividades. Para que el proyecto sea realmente beneficioso para todos, es preciso implicar a la población, es esencial que los propios profesionales apostamos por implicarnos de verdad en la mejora continua de los procesos y además e preciso contar con el apoyo decidido de la Dirección para que podamos contar con los medios necesarios que permitan incrementar nuestra capacidad de resolución, y por ello el Proyecto de Mejora incorpora una amplia propuesta de instrumentos de apoyo. El Grupo Técnico de Mejora.

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II. PRINCIPALES ÁREAS DE MEJORA.

Tal como refleja el Diagnóstico de Salud de Navarra 2003, la utilización de los servicios de atención primaria por parte de la población aumenta día a día. El envejecimiento poblacional y el consiguiente aumento de la prevalencia de las enfermedades relacionadas con la edad están siendo sin duda, un factor epidemiológico determinante de la actividad asistencial, al que en los últimos años se ha añadido el derivado de las necesidades de determinada población emigrante, colectivo que se ha incrementado notablemente en los últimos años. Cada año un 14% de la población acude al Centro de Salud en 14 ocasiones o más, un 13 % adicional entre 9 y 13 veces, y un 18,5% de los ciudadanos consultan entre 5 y 8 veces. Por el contrario un 31% acude con una frecuencia relativamente baja, entre 1 y 4 veces, en tanto que un 23,5% de los ciudadanos no acude al Centro ni una sola vez al año. El incremento del nivel cultural, los avances tecnológicos y el reconocimiento de los derechos ciudadanos han incrementado también de manera notable el nivel de expectativa de los usuarios. Por otra parte, además de en número, la actividad asistencial de los profesionales ha aumentado también en contenidos clínicos. La aplicación progresiva de más consensos y protocolos asistenciales, el mayor acceso a pruebas complementarias, las mejoras en la cumplimentación de la Historia Clínica, el cumplimiento de las obligaciones en materia de información al usuario, etc., determinan un modelo de práctica sin duda de mucha más calidad técnica y que requiere por tanto más tiempo por paciente. La valoración global por parte de la población de la atención recibida es por lo general buena. El mayor descontento se concentra en la dificultad para contactar por teléfono, en las dificultades para conseguir cita con el médico y que te atiendan en el día, en los tiempos de espera hasta entrar en la consulta y en los limitados horarios de consulta. Aunque no se dispone de encuestas adecuadas, entre los profesionales se constata una percepción generalizada de sobrecarga asistencial que impacta de manera desigual en los distintos estamentos y genera un clima de insatisfacción creciente. Las principales áreas de mejora relacionadas con los modelos organizativos sobre las que pretende incidir el presente proyecto de mejora son las siguientes.

Satisfacción al paciente

- Accesibilidad limitada y sin garantías. Percepción de dificultades de accesibilidad a la consulta, en particular para lograr una cita en el día deseado.

- Escasa agilidad en la atención. - Burocratización y reiteración de consultas de escaso valor añadido. “Para todo hay que

ir al Centro”. - Baja autonomía con escasos grados de libertad. - Percepción de poco tiempo de consulta y poca información. - Insuficiente información sobre los servicios existentes, requisitos, etc.

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Eficiencia

- Incremento incesante de la demanda de consultas por el envejecimiento y por la medicalización de la sociedad con mensajes contradictorios. “Les decimos que no hace falta que vengan pero cuando vienen les damos dos o tres recetas”.

- Actos de escasa utilidad. Actividades burocráticas, algunos controles de salud y de crónicos, atención médica de procesos agudos autolimitados, etc.

- Distribución poco eficiente de las cargas de trabajo. - Limitado acceso a la consulta enfermera y excesiva variabilidad en los criterios de

derivación a la misma. - Una misma respuesta organizativa para necesidades muy diferentes. - Escaso desarrollo de actividades no asistenciales propias de la atención primaria como

las actividades de promoción, comunitarias, etc. - Escasa utilización de las posibilidades que brinda la tecnología, etc.

Satisfacción y desarrollo profesional.

- Trabajo poco gratificante. - Posibilidades de desarrollo profesional muy limitado de algunos estamentos. - Elevada presión asistencial en particular en médicos y administrativos. - Sensación de distribución injusta de las cargas de trabajo. - Escasa participación de los profesionales no sanitarios en los objetivos del equipo en

bastantes centros. - Falta de tiempo para la formación continuada, la docencia y la investigación. - Insuficiente consenso sobre las funciones de los distintos profesionales que genera

tensiones entre estamentos profesionales. - Malestar del personal administrativo, que realiza tareas poco gratificantes que está

poco formado, recibe ordenes contradictorias y sufre en primera persona las quejas de los ciudadanos.

- Elevada rotación del personal administrativo que dificulta o impide su formación adecuada.

- Despersonalización, imprecisión del perfil e imagen profesional de enfermeras, trabajadores sociales, administrativos, etc. en particular en el medio urbano. La población no les conoce por su nombre ni conoce suficientemente lo que puede esperar de ellos.

- Insuficiente participación de la enfermera en la atención a procesos agudos. y en otros campos de la atención: salud escolar, sociosanitario, etc.

Calidad técnica e Innovación

- Limitada capacidad de resolución. - Atención fragmentada y escasamente multidisciplinar. Falta de continuidad del proceso

asistencial por problemas de comunicación y coordinación entre profesionales y niveles - Poco tiempo por paciente. - Limitada aplicación de la atención basada en la evidencia.

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III. OBJETIVOS DEL PROYECTO.

III.1. Objetivo General Conforme a lo acordado el Objetivo General de los Proyectos Piloto será el siguiente:

“Desarrollar nuevos modelos organizativos del proceso asistencial que respondan a las necesidades de los ciudadanos, que favorezcan el desarrollo de todos los profesionales y se orienten a la mejora de los resultados de la organización, medidos en términos de calidad integral. (Calidad técnica + calidad percibida + eficiencia)”.

III.2. Objetivos Específicos Tal como puede observarse en los diagramas del Anexo III, garantizar una mejora de los resultados, medidos en términos de calidad integral, implica orientar los servicios al ciudadano, promoviendo el desarrollo de los profesionales, garantizando la calidad técnica, y centrándose en la evaluación y mejora continua de los distintos procesos y circuitos asistenciales. En el diagrama de las Estrategias AP 21 hemos remarcado los objetivos específicos que pretendemos lograr con los nuevos modelos organizativos, y serían por tanto los siguientes: Orientar la organización al usuario.

• Garantizar una accesibilidad adecuada a los distintos servicios del Centro de Salud. o Establecer garantías de consulta en el día para procesos agudos. o Mejorar en lo posible la accesibilidad horaria.

• Mejorar la agilidad y desburocratización de la atención. o Reducir el número de desplazamientos necesarios al Centro de Salud mediante

consultas de alta resolución, modalidades de consulta no presencial, realización de trámites administrativos por vía telefónica o por Internet, etc.

o Mínima espera para ser atendido. o Mejorar la efectividad en los procedimientos administrativos. o Circuitos preferentes. o Fácil acceso a pruebas complementarias. o Facilitar el acceso a los resultados

• Mejorar la información facilitada al paciente así como su confianza y seguridad. • Asegurar un tiempo de atención suficiente. • Asegurar la personalización e identificación nítida de los profesionales responsables de

la atención (médicos, enfermeras, administrativos, trabajadoras sociales, etc.) • Incrementar la autonomía y los grados de libertad de elección del paciente y su

responsabilidad e implicación activa en la toma de decisiones clínicas. • Garantizar la continuidad asistencial y en especial la inmediatez en la atención a la

urgencia.

Garantizar la Calidad Técnica.

• Asegurar un tiempo de atención por paciente adecuado. • Garantizar una atención integral y multidisciplinar.

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• Promover la atención sanitaria basada en la evidencia Eficiencia social.

• Promover el autocuidado. • Reducir tareas de escaso valor

o Consultas de alto valor. o Nuevas modalidades asistenciales de procesos crónicos. o Reducción de consultas programadas y de los controles de salud de escaso valor

añadido. • Diversificar la oferta de servicios para adaptarla a los distintos tipos de demandas y

expectativas de los pacientes. o Modalidad de atención adecuada para cada tipo de proceso. o Atención por el profesional idóneo. o Tiempo de atención por paciente adecuado.

• Desarrollar la Teleasistencia y utilización de las nuevas tecnologías. Satisfacción y desarrollo profesional de todos los profesionales y estamentos.

• Impulsar el máximo desarrollo profesional de todos los estamentos profesionales. • Crear las condiciones para el desarrollo de un trabajo gratificante. • Asegurar una distribución adecuada de las cargas de trabajo.

IV. VALORES Y PRINCIPIOS (Resumen) Si bien la Atención Primaria precisa más recursos es evidente también que los problemas actuales no se solventarían únicamente con un simple incremento de recursos. Entendemos esencial una modificación organizativa que se sustente en principios y valores compartidos por todos los niveles y estamentos profesionales, pasando por la Dirección y alcanzando a todos los estamentos profesionales del Equipo de Atención Primaria. Los principios y valores en los que se sustenta este Proyecto de Mejora, y a los que se hacía referencia más detallada en su documento de bases, son los siguientes:

IV.1. Valores Una mejora sustancial de la organización interna de los equipos de trabajo que satisfaga las tanto a los pacientes como a los profesionales exigen como requisito previo esencial unos valores compartidos. Mejorar el “clima” de la organización será sin duda bueno para profesionales y usuarios y ello será tanto más posible cuanto más se interioricen y compartan por todos los miembros del equipo algunos valores como los siguientes

• Orientación al paciente. • Voluntad de trabajo en equipo, favoreciendo el desarrollo de todos los profesionales del

mismo.

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• Actitud de escucha, respeto, asertividad y empatía tanto con los pacientes como con los propios compañeros.

• Compromiso de mejora continua y de adaptación a cambios organizativos, tecnológicos, de entorno, etc..

• Creatividad, actitud innovadora y propositiva. • Etc.

IV.2. Principios de calidad total e integral. El Proyecto de Mejora incorpora los siguientes principios de la calidad total e integral (Ver Diagramas del Anexo I), que todos los componentes del Equipo debieran compartir:

• La organización debe orientarse a satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios – pacientes. Si en toda organización la utilidad y satisfacción al cliente es el factor de supervivencia más aún en el caso de un servicio sanitario público. La actitud de servicio al paciente ha de ser el principal valor compartido por todos los miembros del Equipo. A la hora de juzgar si las expectativas que se nos plantean son o no razonables deberemos considerar su carácter evolutivo y no olvidar las expectativas que todos tenemos como ciudadanos cuando somos nosotros quienes precisamos atención.

• Para lograr la satisfacción del paciente, la organización ha de centrase en la

mejora continua de los procesos que constituyen la misión de la organización. A través de ellos se trata de dar respuesta a las demandas de los pacientes.

• Desarrollo y satisfacción de los profesionales. La mejora continua de los proceso

exige, como requisito previo, de profesionales motivados que compartan una visión de la calidad integral, que se impliquen de forma activa en la mejora de los procesos y que incrementan sus capacidades (formación + información + medios + atribuciones).

• Todos ganan. Los resultados finales han de ser analizados desde la óptica de la calidad

total, tomando en cuenta la visión de todos los agentes intervinientes: ciudadanos, pacientes, profesionales, administración, etc.

• La calidad integral implica hacer bien las cosas desde el punto de vista de todos los

agentes. Calidad técnica + calidad percibida + eficiencia. Se debe evitar la autosatisfacción de los profesionales por un trabajo “técnicamente” bien hecho pero que no aporte valor añadido al cliente final.

• Decisiones basadas en datos: Análisis de datos, evidencia, benchmarking

(modelo/punto de referencia), etc.

• Orientación la organización a la mejora de los resultados globales de los procesos. La calidad total se han de medir siempre en términos de resultados finales: “La mejor forma de hacer las cosas es la que ofrece los mejores resultados finales”.

• La calidad y eficiencia conceptos indisociables. Considerando el proceso en su

conjunto no es cierto que toda mejora de calidad conduzca de manera inexorable a un incremento de costes. Es posible mejorar los procesos eliminando tareas, actos o pasos

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IV.3. Principios organizativos. El Proyecto de Mejora apuesta por adaptar las características de nuestra organización pasando de una organización conservadora, rígida, jerarquizada, fragmentada en tareas especializadas y con responsabilidades diluidas para dar paso a una organización innovadora, flexible, plana, multidisciplinar y con perfiles profesionales y responsabilidades bien definidos para que puedan responder a los nuevos retos.

TTRRAADDIICCIIOONNAALL NNUUEEVVOO MMOODDEELLOO CCaalliiddaadd ttééccnniiccaa CCaalliiddaadd iinntteeggrraall VVAALLOORREESS YY

CCRREEEENNCCIIAASS OOrriieennttaacciióónn aa llaa ttaarreeaa OOrriieennttaacciióónn aall cclliieennttee

PPRROOCCEESSOO FFrraaggmmeennttaaddoo IInntteeggrraall

EEssppeecciiaalliizzaacciióónn ddee ttaarreeaass MMuullddiicciipplliinnaarr MMuucchhaass ppeerrssoonnaass ddiissttiinnttaass eenn ccaaddaa pprroocceessoo

PPooccooss eemmpplleeaaddooss eenn ccaaddaa pprroocceessoo

TTaarreeaass ssiimmpplleess ppaarraa ggeennttee sseenncciillllaa

TTaarreeaass ccoommpplleejjaass ppaarraa ggeennttee ccaappaacciittaaddaa

PPrrooffeessiioonnaalleess ccoonnttrroollaaddooss PPrrooffeessiioonnaalleess ffaaccuullttaaddooss

PPrrooffeessiioonnaalleess eennttrreennaaddooss PPrrooffeessiioonnaalleess ffoorrmmaaddooss

PPEERRFFIILLEESS PPRROOFFEESSIIOONNAALLEESS

PPrroommoocciióónn ppoorr rreennddiimmiieennttoo PPrroommoocciióónn ppoorr aappttiittuuddeess

EESSTTRRUUCCTTUURRAASS SSeerrvviicciiooss -- EEssttaammeennttooss EEqquuiippooss ddee pprroocceessoo

CCOOOORRDDIINNAACCIIOONN EEssttrruuccttuurraa ppiirraammiiddaall EEssttrruuccttuurraa hhoorriizzoonnttaall

EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN CCeennttrraaddaa eenn llaa pprroodduuccttiivviiddaadd CCeennttrraaddaa eenn llooss RReessuullttaaddooss

IINNCCEENNTTIIVVOOSS PPoorr PPrroodduuccttiivviiddaadd PPoorr RReessuullttaaddooss Adaptar nuestra organización implicará por tanto:

• Adaptar las modalidades asistenciales a las verdaderas necesidades de los pacientes. No precisan un mismo modelo de atención un paciente que teme que sus síntomas obedezcan a un tumor maligno que quien sabe que padece un proceso banal y necesita la baja laboral o quien necesita un informe para ir a un balneario.

• Centrar los objetivos en la eficiencia y eficacia global de los procesos y no en la

productividad de las tareas. El principal margen de mejora está en reorganizar los procesos eliminando pasos innecesarios y tareas innecesarias. La obsesión por incrementa la productividad de cada una de las tareas con frecuencia conduce al colapso del sistema. En ocasiones incluso puede ser necesario realizar una programación con ciertas holguras para garantizar la flexibilidad necesaria de la organización de manera que pueda adaptarse a las necesidades de determinados pacientes (urgencias, consultas de alto valor añadido, etc.) y de modo que se garantice la agilidad y eficacia global de los procesos. “No se trata de trabajar más sino de trabajar de otra manera, más eficiente y satisfactoria”

• Eliminar normas limitantes que hacen los procesos artificialmente complejos. Los

procesos se han fragmentado y “especializado” en exceso, añadiendo muchas tareas de escaso valor. Se trabaja cada día más y más y se pierde la visión global y el sentido último de los procesos. Muchos de los supuestos que en el pasado obligaron a la fragmentación de los procesos y a la especialización de las tareas y a la toma de

decisiones centralizadas, hoy en día ya no son ciertos. • Garantizar la atención por el personal idóneo, que puede prestar la atención

técnicamente adecuada de la manera más accesible, ágil y eficiente. • Incrementar los niveles de competencia y responsabilidad de todos los estamentos

profesionales a fin de asignarles “tareas completas” del nivel más alto posible, garantizando siempre su calidad mediante la formación, la supervisión, el apoyo y las posibilidades que brindan las nuevas tecnologías.

o El que hace decide – El que decide hace. o Promover el autocontrol de calidad a la primera.

• Reducir el número de contactos que el paciente precisa para resolver su problema,

asegurando que quien recibe la demanda se encarga de resolverla, responsabilizándose de realizar las consultas o gestiones internas que sean necesarias.

• Garantizar la unidad de mando y unidad de dirección. • Impulsar el trabajo multidisciplinar y en equipo.

IV.4. Principios de intervención sanitaria. No podemos abordar la mejora de la organización de la Atención Primaria sin reflexionar en profundidad sobre los principios de eficacia de nuestra intervención al menos en algunos de los siguientes aspectos:

• Considerar la importancia de la accesibilidad, de la continuidad, de la personalización y de la longitudinalidad como valores determinantes de la utilidad social de la Atención Primaria y sin los cuales se pierde buena parte de la justificación de su existencia.

• Dejar de hacer para poder hacer. Eliminar pasos y tareas innecesarias y aquellas que

no tienen sustento alguno en la evidencia. En definitiva se trata de dejar de hacer lo que no aporta valor al paciente y lo que no podemos justificar técnicamente. (reiteración de controles de hipertensión, volver a citar cuando el contacto se puede hacer por teléfono, prescribir sin justificación científica, rutinas de laboratorio que no van a modificar nuestra pauta terapéutica, etc.

• Tratar de evitar la “medicalización” progresiva de la sociedad y promover el

autocuidado. o Evitar transformar a sanos en enfermos y no tratar a los factores de riesgo como

enfermedades. o Promover la sensibilización social en esta materia.

• Promover el autocuidado y respetar la autonomía del paciente incrementando su responsabilidad y en coherencia también sus atribuciones y grados de libertad y en la toma de decisiones. (empoderamiento)

• Promover la atención sanitaria basada en la evidencia

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• Prioriza las actuaciones en función de los beneficios esperados

• Mejorar la agilidad en la atención, reduciendo al máximo las tareas de escaso

valor añadido y el número de desplazamientos al Centro de Salud • Substitución de los servicios de abajo arriba.

Tal como demuestra la evolución científica y tecnológica los servicios deben prestarse en el lugar, el momento y por el profesional adecuado, tanto por razones de eficiencia como de seguridad.

o Impulsar el autocuidado. o Desarrollar modalidades de consulta sin desplazamiento al Centro de Salud o Que los administrativos asuman en mayor grado el apoyo a las tareas clínico-

administrativas o Que la enfermera asuma tareas de control y seguimiento que actualmente realiza

el médico. o Que el médico de primaria asuma el control de muchos procesos que

actualmente se atienden en especializada. • Impulsar y mejorar la atención domiciliaria que ya se viene prestando, a la luz de

los nuevos derechos de los pacientes en situación de dependencia. • Aprovechar las oportunidades que brindan las nuevas tecnologías: Sistemas de

información, sistemas expertos, teleasistencia, etc. • No minusvalorar la importancia actual de la accesibilidad cultural (idiomas,

intermediadores, explicación de otras culturas del enfermar y formas de uso de los servicios sanitarios, etc.).

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V. MODELO DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Conforme a los valores y principios anteriormente expuestos, el modelo de práctica profesional al que aspira este Proyecto de Mejora es aquel que trata de:

o Respetar la autonomía del paciente, incrementando su responsabilidad y en coherencia también sus atribuciones y grados de libertad.

o Garantizar una atención no medicalizadora de procesos agudos banales, crisis vitales, problemas de afrontamiento y en general de las “no enfermedades”

o Promover la automedicación responsable y el adecuado uso del botiquín casero.

o Incrementar la cobertura y racionalidad en las actividades de prevención y promoción de la salud.

o Promover el autocuidado y la racionalidad en los controles de pacientes con procesos crónicos.

o Impulsar un modelo de práctica verdaderamente interdisciplinar.

o Intervención sistemática sobre las causas generadoras de hiperfrecuentación.

o Nueva puesta en valor y sistematización de las actividades grupales y comunitarias.

La variación de los modelos de práctica será sin duda lenta ya que supone la modificación de valores y hábitos profundamente arraigados tanto entre los profesionales como entre los propios ciudadanos, pero precisamente por ello es esencial no demorar aún más su implantación.

V.1. Modelo de práctica interdisciplinar. Un elemento esencial para el logro de los objetivos establecidos es el de apostar de manera decidida por un modelo de práctica verdaderamente interdisciplinar que aproveche al máximo el potencial de cada uno de los profesionales que integran el equipo profesional y promueve su desarrollo profesional. A pesar de las reiteradas declaraciones en pro del trabajo en equipo hemos de reconocer que aún estamos lejos de lograr una atención verdaderamente interdisciplinar, debido en buena medida a que no hemos sabido generar métodos y tiempos de trabajo compartido. Ver Cap. IX El modelo de práctica interdisciplinar por el que abogamos se debe caracterizar entre otros por los siguientes atributos:

o Debe ser percibido por los pacientes como un equipo de trabajo, claramente identificado y que asume la responsabilidad compartida de prestar una atención integral a un colectivo de pacientes.

o Coopera de manera solidaria desde la base de la confianza y el respeto mutuo.

o Tiene definidas atribuciones y responsabilidades específicas pro también

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conjuntas y trata de potenciar y aprovechar al máximo las aptitudes y capacidades de sus distintos miembros

o Actúa con criterios compartidos y prioriza sus actuaciones en función de los beneficios esperados para el paciente.

o Comparte la información para garantizar una atención verdaderamente integral.

o Trata de reducir al máximo las tareas de escaso valor y planifica las visitas de forma coordinada para reducir el número de desplazamientos del paciente.

Lograr este modelo de práctica resulta crucial para el éxito del proceso de reforma y por tanto se ha creído oportuno dedicar un capítulo específico de este proyecto a desarrollar este objetivo (Ver Capítulo IX)

V.2. Respeto a la autonomía del paciente e incremento de su responsabilidad y grados de libertad.

El principal objetivo del modelo asistencial que se propugna en este Proyecto de Mejora es el de superar el modelo paternalista de atención predominante en los últimos años generador de un elevado nivel de medicalización que ha hecho a los ciudadanos excesivamente dependientes del Sistema Sanitario. Es esencial que los ciudadanos comprendan que la mejora de su salud depende más de los modos y estilos de vida que del número de veces que acudan al Centro de Salud y para ello es esencial que los profesionales no lo olvidemos y hagamos un esfuerzo constante por informar de manera adecuada de los riesgos y beneficios, enfrentando al paciente con su responsabilidad, y sobre todo que aprendamos a respetar sus decisión informada. Por otra parte la evidencia científica nos muestra que debemos realizar mucho mayor esfuerzo en informar y formar a los pacientes y debemos confiar mucho más en su capacidad de autocuidado, cuyos resultados en salud son superiores a los de aquellos pacientes que simplemente “se dejan llevar”: no modifican en nada sus estilos de vida pero, eso sí, acuden una y otra vez a las revisiones, como si tomándose más veces la tensión se consiguiera controlarla. Incrementar la responsabilidad de los pacientes supone respetar e incrementar su autonomía y en coherencia ello debe implicar incrementar sus atribuciones y sus grados de libertad. Debemos lograr que lo ciudadanos que opten por incluirse en sistemas de autocuidados perciban que obtienen beneficios directos ya que estarán habilitados para acceder de manera autónoma a determinados servicios. Tenemos que incrementar las opciones que ofertamos al paciente informándole de sus pros y contras y debemos evitar decidir por él. Sus valores no tienen por qué coincidir con los nuestros y sobre todo no debemos olvidar que las prioridades dependen siempre de las circunstancias concretas en las que se encuentre el paciente en cada momento. Por ejemplo, en ocasiones optará por esperar para ser atendido por el profesional elegido y en otras preferirá ser atendido de inmediato por el profesional más disponible, según como se sienta y según lo que crea tener en cada momento. No debemos olvidar que todavía existe una gran variabilidad en bastantes de las indicaciones clínicas, que buena parte de las actuaciones habituales del sistema sanitario carecen de pruebas

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de su efectividad y que con frecuencia otras, las ya evaluadas, presentan efectos secundarios significativos. La evidencia demuestra que cuando son los pacientes bien informados los que deciden la variabilidad clínica se reduce de manera significativa. Por ello, es determinante que sean los propios pacientes adecuadamente informados quienes opten entre las alternativas ofertadas o posibles. Ejemplo paradigmático, solicitud de PSA y actuaciones ante un PSA positivo.

V.3. Atención no medicalizadora de procesos agudos autolimitados y de las “no enfermedades”

La actual medicalización de la vida está llevando a tildar de enfermos a personas sanas y “crea” nuevas enfermedades a partir de experiencias vitales o procesos normales tales como: la menopausia, el envejecimiento, la infelicidad, desequilibrios afectivos y emocionales, etc. (Márquez S, 2003). El ejercicio de un modelo de atención excesivamente intervencionista refuerza la percepción de los ciudadanos de haber actuado correctamente cuando acuden al médico por procesos banales como catarro, tos, fiebre de corta evolución, etc. sin embargo en la mayoría de estos casos la intervención no hubiera sido necesaria ya que este tipo de proceso por lo general se resuelven solos. Se hace necesario reorientar y racionalizar esta demanda basándonos para ello una vez más en la evidencia científica. No conviene olvidar nunca que el hacer volver al paciente al Centro de forma reiterada provoca en muchos pacientes un modo de dependencia y un comportamiento condicionado que generará nuevas visitas, progresivamente menos justificadas. Incluso para los problemas más banales, la respuesta más habitual que ofrece el actual modelo ,basado en la consulta médica, es “La receta”, lo cual transmite un mensaje contradictorio al paciente tal como ya se ha señalado. Son varios los procesos de este tipo en los cuales la evidencia demuestra que una atención no medicalizadora obtiene los mismos resultados clínicos. No es infrecuente incluso que sus resultados sean mejores porque se reducen de manera drástica los efectos secundarios. Las enfermeras, por su perfil profesional y por su rol basado en cuidados, están bien posicionadas para atender estos motivos de consulta. Además, se podría pensar que a los pacientes atendidos de estas “no-enfermedades” por enfermeras se les indicaría menos tratamientos farmacológicos e intervenciones terapéuticas, porque las intervenciones a las que serían sometidos se fundamentarían más en el cuidado y utilizando la relación de ayuda. Pero de nada serviría que la enfermera adoptara este modelo no medicalizador de atención si cuando el paciente es atendido por el médico este se comporta según el esquema tradicional, cuestionando el criterio enfermero. Ello no solo desacreditaría el criterio de la enfermera sino que generaría más demanda médica en el futuro. Es necesario por tanto que los médicos refuercen ante el paciente el rol de la enfermera . El mejor modo de hacerlo es precisamente que cuando este tipo de procesos accedan de forma directa a consulta médica trate derivarse a la enfermera o al menos que se aconseje la consulta enfermera para futuros casos similares. Es importante que transmitamos al paciente mensajes del tipo siguiente:

“No es conveniente para su salud que medicalicemos este tipo de situaciones. Su enefermera le podrá explicar con todo detalle la mejor manera de actuar en estos casos, y

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los aspectos que debes vigilar. Ella será la primera en comentarme el caso si detecta cualquier cosa…”

Para lograr este objetivo el Proyecto de Mejora contempla las siguientes medidas:

- Elaborar Protocolos de Autocuidado y/o Atención No medicalizadora de los procesos banales que más demanda generan y en los cuales esta modalidad de atención se haya mostrado idónea.

- Divulgar los citados protocolos entre la población. (Internet, etc.) (http://www.nhsdirect.nhs.uk/help/bodykey/)

- Orientar hacia la Consulta enfermera a la demandas de este tipo que lleguen al Centro.

o De manera directa a través del sistema de cita.

o Desde la consulta médica en el caso de que la misma haya llegado inapropiadamente al médico

Para la elaboración de los distintos tipos de Protocolos se han constituido dos Grupo de Trabajo específicos, uno de Atención a Personas Adultas y Ancianas y otro de Atención Pediátrica.

V.4. Automedicación responsable y botiquín casero racional.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el concepto de automedicación responsable como aquel que comprende el uso de medicamentos por el consumidor para prevenir y manejar desórdenes o síntomas autorreconocibles. Por su parte la Asociación Médica Mundial la define como el uso de un medicamento registrado o monográfico que está disponible legalmente sin la prescripción de un médico, ya sea por iniciativa propia de la persona o por consejo de un profesional de la salud. La automedicación responsable no debe confundirse con la autoprescripción de medicamentos que siempre deben precisar receta médica, como por ejemplo los antibióticos. La OMS considera conveniente promover la automedicación responsable porque entiende que genera beneficios a nivel personal y social:

o El alivio o solución de problemas de salud se puede realizar de forma autónoma y complementaria a la labor de los profesionales.

o Se incrementa la autonomía y la responsabilidad de las personas en el cuidado de su salud.

o Se evitan esperas, desplazamientos, pérdidas de tiempo, etc. o Se contribuye al desahogo para el sistema sanitario, congestionado por

dolencias susceptibles de tratarse de forma autónoma. o La automedicación es una realidad que debe asumirse. La información y la

educación sanitaria pueden ayudar a que se haga de forma responsable y positiva y a que se consiga erradicar la automedicación indeseable y peligrosa.

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La promoción de autocuidados debe acompañarse de la divulgación de consejos para la adecuación y correcto mantenimiento de un Botiquín Casero racional que incluya material de curas y medicamentos para alivio sintomático de padecimientos comunes y principalmente autolimitados, de fácil autodiagnóstico y con una clara y sencilla autoevaluación de la respuesta terapéutica, Este Botiquín Casero “no debe contar con antibióticos’’ y debe estar racionalmente definido incluyendo medicamentos con una relación beneficio-riesgo muy favorable por su eficacia demostrada y por su baja toxicidad, con reacciones adversas e interacción leves o poco frecuentes sin riesgo de causar dependencia, abuso o uso inadecuado, tales como antisépticos, analgésicos, antialérgicos tópicos, anticatarrales, rehidratantes orales, pomadas para quemaduras, fármacos contra el mareo, guantes desechables, gasas, apósitos estériles, algodón, esparadrapo y termómetro. Para concretar las características adecuadas y la composición que ha de tener el Botiquín Racional recomendado se ha encargado la elaboración de un informe específico a un profesional de la “Red”.

V.5. Cobertura y racionalidad en las actividades de prevención y promoción de la salud.

Las actividades de promoción y prevención deben seguir siendo una seña de identidad de la atención primaria y debemos evitar que la presión de la demanda nos impida ejercer esta importante función. Tanto médicos como enfermeras deberán buscar siempre la oportunidad de ejercerla. Dicho esto no debemos olvidar tampoco que este tipo de actividades también han de esta basadas en la evidencia científica sobre su eficacia y debemos evitar, sobre todo, caer en el riesgo de la ley de cuidados inversos, en virtud de la cual prestamos más atención a la población que menos se beneficia de ella. Debemos huir del voluntarismo de creer que todo tipo de prevención es siempre y por definición buena. Debemos racionalizar las actividades preventivas pero en modo alguno minusvalorarlas. En materia de prevención y promoción debe prevalecer también la orientación al autocuidado y el respeto a la autonomía del paciente. Los criterios a considerar serán por tanto, entre otros:

o No debemos transformar factores de riesgo en enfermedades. o Las actividades preventivas han de ir encaminadas a la mayor independencia posible

del paciente y no a hacerle dependiente de los profesionales sanitarios. o El objetivo es aumentar la cobertura de las actividades de prevención a costa de reducir

su intensidad, evitando la reiteración de controles a pacientes sanos con consultas con escaso valor añadido.

o Los médicos han de incrementar su sensibilidad en la detección de oportunidades de intervención preventiva y han conocer mejor y aprovechar todo el potencial que les brinda el profesional enfermero en este campo.

o Las actividades preventivas deben ser predominantemente oportunistas, es decir realizadas ‘sobre la marcha’ a los pacientes que acuden a nuestra consulta por cualquier

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otro motivo. o La aplicación del PAPPS debe ser breve y estructurada y se debe integrar en el seno de

las actividades habituales de la consulta. Por lo que hace referencia al Programa del Niño Sano se considera necesario revisar si en la actualidad todas las visitas siguen siendo adecuadas a las necesidades reales de la población y analizar si los controles pueden realizarse de una forma más eficiente, apoyándose en una buena coordinación pediatra-enfermera y una confianza mutua para gestionar mejor la consulta de pediatría. Mediante una utilización adecuada de los planes personalizados es posible asimismo establecer criterios preventivos de cara a la citación de pacientes de tal manera que:

o Se aproveche la oportunidad de aplicar controles preventivos evitando al paciente nuevos desplazamientos al Centro.

o Se proponga a los pacientes que cumplan determinados criterios, el pase previo o posterior por la Consulta de Enfermería para completar determinados controles preventivos.

o Etc. La puesta en marcha de la Hª Clínico Administrativa debiera permitir realizar esta tarea de forma mucho más eficiente. (Ver apartado XIII.6)

V.6. Promoción del autocuidado y racionalización de los controles de procesos crónicos.

En línea con lo expuesto en el apartado precedente la racionalización de los controles de crónicos pasa también por su ajuste a la evidencia científica, por su orientación al autocuidado y por el fomento de la autonomía del paciente. En palabras de la ya citada Helia Marta Cebrian, Diplomada en Enfermería (EAP Gótic de Barcelona).

o “El control del paciente con patología crónica ha consumido la mayoría del tiempo y de la actividad de las enfermeras de Atención Primaria, basándose en la aplicación de protocolos específicos sobre un número muy limitado de patologías, básicamente: diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia y EPOC/asma”.

o “Si bien este tipo de consulta sirvió para facilitar el proceso de cambio a un rol más autónomo y para ofrecer a los usuarios un enfoque basado en el cuidado y la educación sanitaria, etc., … sin embargo… “muchas de las actividades que se realizan fueron diseñados para «controlar» mucho y «decidir» poco y han generado una cronificación de los pacientes en las consultas y una ineficiente dependencia del sistema”.

Los puntos clave para racionalizar la gestión de pacientes con patología crónica serían por tanto:

o Adecuación de los servicios a las necesidades y a la eficiencia de las intervenciones tomando en consideración la gravedad y la evidencia científica de la eficacia de la intervención. Ampliar la cobertura de los protocolos a costa de reducir su intensidad, evitando la reiteración de controles a pacientes con consultas con escaso valor añadido.

o Ampliar el número de patologías incluidas en protocolos de crónicos y no limitarlo al

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control de los “clásicos” cinco procesos. o Revisión de los plazos de citación: En la mayoría de los casos se están haciendo con

más asiduidad de la necesaria, sin conseguir por ello mejores resultados. El número de controles debe variar según nivel de riesgo y cumplimiento.

o Evitar la cronificación y dar «altas» enfermeras cuando el paciente haya adquirido los conocimientos, las habilidades y la motivación necesarios para manejar su enfermedad o cuando se constate la inexistencia de voluntad alguna de cambio de conducta, actitud o de mejora de resultados, dejando siempre la puerta abierta.

o Utilización de protocolos y guías de práctica clínica, basados en la evidencia. o Educación grupal. Resulta más eficiente y además, puede resultar más motivador para

el propio profesional realizar actividades grupales que no de manera individualizada. o Fomentar la autonomía del paciente. o Contemplar otras posibilidades de seguimiento de patología crónica, como el contacto

telefónico o consultas vía Internet. Empieza a haber una importante bibliografía sobre modelos innovadores de gestión de los cuidados de enfermedades crónicas plenamente orientados al autocuidado (Chronic Disease Self-Management) y que en varios casos están demostrando incluso mejores resultados que los modelos tradicionales llegando a aplicarse incluso al control del sintrón, etc,

Los protocolos de seguimiento orientados al autocuidado se diferencian de los tradicionales en:

o Colabora con las asociaciones de pacientes y promueve grupos de autoayuda, formación de formadores, etc.

o Pone el acento en la sensibilización – formación – confianza del paciente y por ello realizan una actividad formativa mucha más intensa de la habitual orientada a la modificación de hábitos (conductual) y se apoya para ello en la estrategia de formación de formadores. (Grupos de pacientes 10 horas de formación, etc.). Se pretende que el paciente conozca plenamente los objetivos terapéuticos y esté plenamente capacitado para la toma de decisiones autónomas. (ajuste de dosis, acudir a urgencias, etc.) Los pacientes deben saber qué cifras de tensión arterial serían las deseables y saber qué pueden hacer en caso de mal control o ante las incidencias más habituales.

o Garantizar la máxima accesibilidad a consulta telefónica personalizada en caso de incidencias, dudas etc., servicios de consejo etc.

o Aprovechar al máximo las posibilidades de las comunicaciones y de las nuevas tecnologías que permiten garantizar controles no presenciales. Servicios por Internet, Teleasitencia, etc.

o Emplean algún tipo de sistema de acreditación, habilitación o “empoderamiento” del paciente que le habilite para acceder de manera directa a determinados servicios.

o Acceso directo a un resumen de su historia clínica electrónica y le ofrece un espacio para registrar la evolución de sus autocontroles, (cifras tensionales, etc)

o Desarrolla modelos de atención grupal.

La inclusión de los pacientes en Protocolos de Autocuidados debiera ser progresiva y voluntaria, ofertándoles un modelo de atención más autónomo que ofrece iguales o mejores resultados en salud y en el que obtienen beneficios concretos en términos de comodidad, etc..

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Los dos principales requisitos para lograr el éxito de esta estrategia son:

o Realizar un amplio esfuerzo en formación a los profesionales para que se convenzan de la eficacia e idoneidad de esta estrategia.

o Desarrollar modelos e instrumentos concretos de formación, de atención grupal, de empoderamiento etc. que hagan que el paciente se sienta seguro y perciba beneficios directos de su aplicación.

A corto plazo se pretende aplicar esta estrategia a los programas de Diabetes y Riesgo Cardiovascular.

V.7. Intervención sistemática en la hiperfrecuentación.

No existe una definición homogénea de la hiperfrecuentación (HU) que por lo general es estadística y arbitraria lo que plantea serias dificultades. Tienden también a confundirse los conceptos de paciente HU y paciente problema, sin embargo, lo esencial del concepto de hiperutilización, sobre el que convergen todas las definiciones, sería que estos pacientes, siendo pocos, consumen una gran proporción de todas las visitas que recibe su médico de familia Suponen aproximadamente entre un 10 y un 15% de los pacientes, consumen el 50% de todas las visitas y pueden llegar a generar hasta el 64% de los costes de atención a la salud.

No hay que olvidar sin embargo que las causas que originan la hiperfrecuentación son muy diversas. Se ha constatado que un elevado porcentaje de HU en atención primaria sufre algún tipo de distrés psiquico y que en un 50% también intervienen factores ligados también, en entre otras causas, a la organización y al propio profesional sanitario. El tratamiento que haya de darse a la hiperfrecuentación habrá de tener por tanto un enfoque inicialmente clínico, centrado en el diagnóstico de las causas que lo generan, y exigirá un abordaje sistemático con un programa y un circuito de intervención específico. (Ver apartado VII.7)

V.8. Nueva puesta en valor y sistematización de las actividades grupales y comunitarias.

El modelo de atención actual sigue siendo fundamentalmente asistencialista e individualizado. El desarrollo de las actividades grupales y comunitarias sigue siendo todavía muy escaso, cuando no testimonial. Muchas de las acciones realizadas han tenido carácter piloto pero no se han mantenido en el tiempo ni se han realizado de manera periódica y sistematizada para garantizar su eficacia y eficiencia. En ningún caso debiéramos minusvalorar la importancia de las actividades grupales y comunitarias, para las cuales deben reservar el tiempo necesario. La promoción de estilos de vida y hábitos saludables y la prevención de hábitos tóxicos en la adolescencia, la adecuada adaptación a las transiciones vitales sobre todo en etapas especialmente vulnerables (menopausia, etc), la educación parental, etc., son áreas que la atención primaria no puede descuidar y en las cuales el enfoque comunitario es sin duda más eficiente.

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Por otra parte el fomento de la cultura general del autocuidado, al que ya hemos hecho referencia, saca especial provecho de las fórmulas de intervención grupal. Para que el desarrollo de las actividades grupales deje de ser meramente testimonial deben incorporarse a la rutina diaria del Centro y para ello es imprescindible sistematizarlas e incorporarlas tanto a la oferta pública de la Cartera de Servicios del Centro como, sobre todo, a la agenda habitual de los profesionales. Actividades Grupales.

- Establecer como mínimo actividades grupales sistemáticas y periódicas en las siguientes áreas: Autocuidado en Prevención de Riesgo Cardiovascular y Autocuidados en Diabetes

- Seleccionar y priorizar otras áreas de intervención grupal de entre las que presentan una mayor prevalencia en la Zona Básica y en las cuales se ha demostrado una mayor eficacia: Taller de espalda, Fumadores, Taller de Cuidadores, Ansiedad-Stress, Educación parental, Refuerzo de hábitos saludables, Menopausia, Etc.

- Elaborar un calendario periódico de las actividades grupales seleccionadas. Ejemplo: Los primeros martes de mes Taller de Autocuidado en Prevención de Riesgo Cardiovascular, los primeros jueves de cada trimestre Taller de Espalda, etc.

- Establecer el procedimiento de acceso a los distintos grupos. Ejemplo: Libre acceso al Taller de Espalda o de Fumadores para los ciudadanos interesados que se apunten en Admisión y/o acceso previa indicación de un profesional, médico o enfermera…

- Divulgar a la población la existencia de talleres periódicos dentro de la oferta de la nueva Cartera de Servicios del Centro.

- Establecer en Admisión un sistema de inscripción en los talleres de las personas interesadas y de aquellas a las que les ha sido recomendada su realización por los profesionales.

- Asignar la responsabilidad directa de cada una de las actividades grupales a un profesional del centro.

- Incorporar estas actividades a la agenda de los profesionales reservando un tiempo no solo para la realización de la actividad prevista sino también para su organización y preparación.

En la misma línea procede replantearse las actividades comunitarias tratando de generar una dinámica continuada, para lo cual se considera oportuno:

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Actividades Comunitarias.

- Establecer como mínimo un acuerdo con los Consejos Escolares de la Zona Básica para el desarrollo de un programa anual de actividades comunitarias dirigidas a la población escolar en algunas de las siguientes áreas: Refuerzo de hábitos saludables, Prevención de Hábitos Tóxicos, Alimentación, Educación parental, etc.

- Seleccionar y priorizar otras áreas de intervención comunitaria impulsando

acuerdos para su organización con colectivos y asociaciones de la Zona Básica representativas de otros grupos de edad o interés: Tercera Edad, Mujer, etc.

- Elaborar un calendario anual de actividades comunitarias. - Asignar la responsabilidad directa de cada una de las actividades comunitarias a

uno o más profesionales del centro. - Incorporar estas actividades a la agenda de los profesionales reservando un

tiempo no solo para la realización de la actividad prevista sino también para su organización y preparación.

V.9. Atención enfermera personalizada y accesible.

Como es deseable, en Centros de pequeño tamaño habitualmente es posible compatibilizar la atención personalizada de enfermería con la máxima accesibilidad, lo que con frecuencia no ocurre en centros grandes. Por lo general en la mayoría de las actividades de enfermería se ha tendido a la personalización, cuyos valores son la continuidad y la longitudinalidad, y se ha reserva la “dispensarización” en “pool” de aquellas técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos en las cuales la importancia de la personalización es menor (inyectables, extracciones, etc.) La “dispensarización” puede aportar ventajas para el usuario siempre que realmente suponga una mejora de la accesibilidad en términos de atención inmediata, menor número de desplazamientos al Centro de Salud y a ser posible sin cita previa. Por el contrario la “dispensarización” no supone ninguna ventaja para el paciente si “el martes tengo que venir a las 8 para la extracción, el miércoles a las 12, por que “es la hora del inyectable…” y el jueves a las 13 horas, porque es la hora de los Electros” En sus orígenes la cita previa, al reducir los tiempos de espera en la sala, pretendía suponer una ventaja para el paciente, debemos evitar que acabe convirtiéndose en un obstáculo para la accesibilidad. El factor limitante que obliga a la centralización e incluso a la fijación de horarios en unos casos es el coste de los equipos, en otros la cualificación del persona preciso para su utilización, etc. Siendo coherentes, a medio plazo optar por la “dispensarización” de una técnica, por no considerar relevante su personalización, debiera implicar ampliar al máximo su accesibilidad, tanto horaria como física, pudiendo por tanto ser realizada incluso sin cita y en cualquier

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Centro de Salud, lo cual es deseable considerando que en la sociedad actual un elevado porcentaje de la población trabaja en una localidad distinta a aquella en la cual reside o realizar una actividad que le obliga a continuos desplazamientos. No pueden establecerse por tanto normas fijas salvo quizá la de recordar que “siempre que sea posible es la organización la que debe adaptarse a las necesidades de los ciudadanos y no al revés”. En caso de duda debiera ser el paciente el que libremente optara por una atención más personalizada o más accesible. Por otra parte, hemos de considerar que está previsto que la historia clínica informática permita hacer compatible la descentralización material de la ejecución de determinadas tareas con el mantenimiento de un control único y centralizado. Cabría así que un paciente acudiera diariamente a centros distintos para aplicarse un determinado tratamiento protocolizado y sin embargo tuviera que acudir quincenalmente a su enfermera para la supervisión y control del mismo. En tanto se habilite este sistema quizá sea oportuno establecer algún tipo de mecanismo alternativo. La realidad se ha ido imponiendo y los distintos Centros ya han ido organizando sus actividades enfermeras para dar respuesta a las demandas de accesibilidad y agilidad que la sociedad actual demanda. Para cada servicio se han analizado los pros y contras de la centralización en el “pool” o la personalización de las distintas técnicas.

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VI. MODELO DE CARTA DE SERVICIOS. ATRIBUTOS DE CALIDAD.

Las circunstancias y los intereses de los pacientes que acuden a un Centro de Salud son muy diversas y por tanto sus expectativas difieren. No busca lo mismo un paciente preocupado por creer que padece una enfermedad grave que quien percibe que su proceso es banal y tan solo espera que “le demos” la baja o le prescribamos una receta para ahorrarse el coste de los medicamentos. A algunos pacientes les compensa perder dos horas para ahorrarse el coste de un medicamento, a otros no. Cada día existen más pacientes con alto nivel cultural acostumbrados a resolver muchas de sus necesidades por vía telefónica, o incluso por correo electrónico o por Internet. Ciudadanos que gestionan a través de estos medios sus viajes, sus trasferencias bancarias, etc. y que no entienden que cada vez que se les plantea la más mínima necesidad del sistema sanitario público hayan de desplazarse a un centro sanitario y perder dos horas. El modelo tradicional ofertaba siempre una misma respuesta para cualquier tipo de demanda en Atención Primaria: la consulta presencial con un médico. Este modo de actuar no solo es poco eficiente sino que no da la respuesta adecuada a las expectativas del paciente e impide el desarrollo profesional del resto de miembros del equipo a los cuales se relega a meras funciones auxiliares, limitándoles en gran medida sus posibilidades de toma de decisiones incluso en los procesos más banales. “Pareciera que solo el médico tiene capacidad de decidir” Este modelo de atención es, además, fuertemente medicalizador.

DIAGRAMA DEL MODELO TRADICIONAL DE ATENCIÓN DE LA DEMANDA

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VI.1. Diversificación de la oferta de servicios para

adaptarla a los distintos tipos de demandas y expectativas de los pacientes.

Frente al actual modelo de respuesta única se considera más eficiente y oportuna la diversificación de la oferta de servicios para adaptarla a los distintos tipos de demandas y expectativas de los pacientes. Se ha considerado necesario por tanto diseñar una nueva oferta de servicios coherente con los objetivos y con el estilo de práctica propuesto. Frente al modelo actual que en general oferta de forma prioritaria una puerta de entrada y respuesta única se ha realizado un análisis detallado de los distintos motivos de consulta siguiendo el siguiente patrón recomendado para la adecuada orientación de la oferta de servicios a las necesidades del usuario.

o ¿Qué necesita el paciente?

o ¿Qué atributos de calidad ha de tener el servicio para dar una respuesta adecuada a dicha necesidad?

o ¿Qué modalidad de atención es la más idónea?

o ¿Qué profesional puede resolverla con más eficiencia?

Se han considerado las distintas demandas y caracterizado los diferentes servicios y modalidades asistenciales tomando en consideración diversas variables.

o SEGÚN MOTIVO O NECESIDAD: Consultar dudas, Realizar gestiones y trámites, , aplicación de técnicas, Realizar Pruebas, Consulta que requiere atención en el día, Consulta médica ordinaria, Consulta de enfermería ordinaria, Atención de Trabajador Social, etc.

El análisis detallado de los motivos de demanda permite detectar requerimientos generales y específicos.

o SEGÚN MODALIDAD: Presencial (en centro o a domicilio) y No presencial (Internet, Atención Telefónica o correo electrónico etc.)

La actuación será distinta si lo que se solicita es por ejemplo un informe para Balnearios de un paciente conocido que probablemente pueda elaborarse en base a los datos obrantes en la Hª Clínica o si los que se precisa es una Baja Médica que requiere una consulta médica presencial e indemorable.

o SEGÚN PRIORIDAD: Emergencia (riesgo vital), Urgencia, Atención en el día (indemorable) Ordinaria (lo antes posible) Programable (a fecha cierta)

Los servicios habrán de estar organizados para responder a las distintas prioridades clínicas

o SEGÚN PERSONALIZACIÓN: Servicios que requieren una atención personalizada por su propio médico o enfermera y aquellos no personalizados, que pueden ser atendidos por cualquier profesional de la titulación requerida, etc.

Una de las fortalezas de la Atención Primaria que no debe perderse es la de la personalización que garantiza longitudinalidad. Dicho esto no debemos olvidar que la

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personalización comporta por lo general pérdida de accesibilidad ya que un mismo profesional no puede garantizar accesibilidad inmediata ni disponibilidad las 24 horas del día. Cuando un servicio es complementario puede ser conveniente ofertar disponibilidad y agilidad máxima aún a costa de perder personalización.

SEGÚN ACCESIBILIDAD. En el Centro de Urgencia más próximo, en cualquier Centro de Salud, en su Centro de Salud.

o SEGÚN CITA: Precisan Cita Previa, No precisan cita, y Cita Previa Recomendable.

En sus orígenes la cita previa se estableció como un beneficio para el paciente a fin de evitarle largas esperas pero lamentablemente con frecuencia la cita se ha transformado en un gran obstáculo. Si se analizan con detalle y coste beneficio que los distintos servicios tienen para los pacientes se observa que en varios de ellos resulta recomendable y posible suprimir la cita previa.

o SEGÚN AGILIDAD REQUERIDA: Debiera ser atendido de manera inmediata, o, No debiera esperar en la sala más de 20’, o 30’ o 60’ o deberá ser atendido a lo largo de la mañana, etc.

En la misma línea resulta evidente que debiéramos establecer objetivos de espera distintos para las distintas prestaciones. No sería lógico por ejemplo que se tuviera que esperar 30’ para una extracción de sangre.

o SEGÚN DISPONIBILIDAD. Servicio disponible las 24 horas, disponible durante todo el horario de funcionamiento del Centro o solo en un horario limitado específico de cada Centro.

Existen impedimentos técnicos que limitan la disponibilidad horaria para realizar extracciones de sangre o para realizar determinadas pruebas que requieren un equipo o un profesional con un adiestramiento específico, pero en otros muchos casos no debieran establecerse más límites de los necesarios.

La creación de servicios por Internet o la puesta en marcha de un Centro de Llamadas Centralizado (Call Center) podría ampliar la disponibilidad horaria de varios servicios.

Se trata definir las características y límites de cada una de las nuevas modalidades partiendo lógicamente de un análisis de los distintos tipos de demandas más habituales que se plantean en la consulta diaria.

Como puede verse en el Anexo I la Infección Respiratoria Aguda del Tracto Respiratorio superior, la Bronquitis Aguda, la Fiebre, la Tos, la Amigdalitis Aguda son los procesos más frecuentes.

No basta con analizar diagnósticos, es importante no olvidar de que tipo de pacientes estamos hablando, que necesidades y expectativas hemos de satisfacer. ¿Qué dicen querer? ¿Qué necesita? ¿Para qué? ¿Es importante la personalización?

En este punto es esencial clasificar los tipos de demanda tomando en cuenta si en las mismas prevalece la accesibilidad o la personalización (longitudinalidad) y será necesario definir los atributos o compromisos de calidad de cada una de las modalidades de atención a fin de elaborar una Carta de Servicios que refleje de manera esquemática pero comprensible nuestra oferta de servicios.

Es el momento de cuestionarse por ejemplo si tiene sentido que determinadas actividades no personalizadas deban realizarse obligadamente en el Centro de Salud propio o por el contrario adaptamos nuestra organización a las necesidades de los ciudadanos que cada día con mayor

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frecuencia residen en una localidad y trabajan en otra.

VI.2. Carta de Servicios Horizonte.

Tras realizar el análisis de la demanda se ha optado por construir en primer término la que hemos llamado “carta de servicios horizonte” para posteriormente definir la carta de servicios que será posible prestar en el período de vigencia del presente Proyecto Piloto.

La carta de servicios horizonte pretende reflejar las distintas modalidades asistenciales que a medio plazo se considerarían necesarias para satisfacer las necesidades y demandas de los pacientes con criterios de calidad integral. (satisfacción, calidad técnica y eficiencia sanitaria)

Para construir la nueva carta de servicios se han tomado en consideración los distintos tipos de demandas y los atributos de calidad con que debieran ser atendidos en términos de accesibilidad, agilidad, personalización, calidad técnica, etc,

Se han establecido así mismo los requisitos de acceso para cada una de dichos servicios y modalidades y se han detallado los tipos de demanda que se pueden satisfacer mediante cada una de dichas modalidades.

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MODELO HORIZONTE DE SERVICIOS A DEMANDA

SERVICIO MODALIDAD HORARIO REQUISITO AGILIDAD QUIEN LO ATIENDE

Atención inmediata Atención de Urgencia

Atención de Urgencia en centro o a domicilio

Llamar a SOS Navarra. Tfno. 112 o acudir al Centro más próximo*

Tiempo máximo una hora

Acogida inmediata y valoración previa por la enfermera de guardia. Avisa al médico de guardia.

Dudas frecuentes de salud

Una Enfermera

Dudas administrativas frecuentes

Realización de trámites no personalizados

Citación con antelación > 24 horas

Atención Permanente por Teléfono o Internet

24 horas

Llamar al Call Center o acceder a la página Web Un Administrativo

Citación para el día

Realización de trámites personalizados

Llamar a su Centro de Salud

Atención inmediata

Atención personalizada por un Administrativo de su Centro de Salud. Preferiblemente el asignado a su médico y enfermera

Consulta de dudas con mi enfermera

Llamar a su Centro y preguntar por su enfermera

Le llamará al acabar lo que esté haciendo Previsión 10’

Atención personalizada por su propia Enfermera

Consulta de dudas con mi médico

Atención Telefónica Personalizada

Llamar a su Centro y preguntar por su médico

Le llamará a lo largo de la mañana

Atención personalizada por su propio Médico

Técnicas de enfermería

Todo el horario asistencial del Centro

No precisa cita

Le atenderá al acabar lo que esté haciendo Previsión tiempo en Sala de Espera 10’

Analítica

Atención no personalizada en Cualquier Centro. Cita previa

recomendable

Con cita previa Previsión tiempo en Sala de Espera 10’

Una Enfermera

Si no hay hueco en la agenda de su médico se le oferta:

Atención no personalizada en su Centro de Salud - Una cita corta extra con su

médico Consulta en el día. (No demorable)

Cita previa en el día y desde las 8 horas

Garantía de atención en el día

- La atención inicial y valoración previa por su propia Enfermera

Consulta de Enfermería

Cita previa en el día o con antelación

Garantía de atención en el día. Previsión tiempo en Sala de Espera 15’

Atención personalizada por su propia Enfermera

Consulta médica ordinaria

Atención personalizada en su Centro de Salud

Cita previa con antelación > 24h

Previsión tiempo en Sala de Espera 30’

Atención personalizada por su propio Médico

Atención domiciliaria

Atención personalizada a

domicilio

Horario específico de cada Centro

Llamar a su Centro y hablar con el Médico o

Enfermera

A lo largo de la mañana

Atención personalizada por su propio Médico o Enfermera

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MODALIDADES Y PRESTACIONES

MODALIDAD SERVICIO EJEMPLO DE PRESTACIONES

Emergencia y riesgo vital. Dolor en el pecho, pérdida de conciencia, etc. Atención de Urgencia en centro o a domicilio

Atención de Urgencia

Urgencia en el centro o a domicilio. Cólico renal, fractura, etc

Preguntas frecuentes de Puericultura FAQ Preguntas frecuentes sobre Cuidados / Cuidadores FAQ Preguntas frecuentes sobre Hábitos FAQ Síntomas frecuentes ¿Voy o no voy? FAQ

Dudas frecuentes de salud

Dudas no personalizadas no incluidas en otros apartados FAQ Consultar dudas sobre servicios, normas de acceso, etc. FAQ Trámites necesarios FAQ

Dudas administrativas frecuentes Situaciones de citación en Especializada (Información y cambios) FAQ

Asignación de médico y centro a Desplazados Tramitación de altas y bajas de la TIS Tramitación de cambios de centro Tramitación de cambios de médico. Peticiones de envío por correo de documentos clínico administrativos Peticiones de traslado de Historia Clínica a otro Centro o Comunidad

Realización de trámites no personalizados

Presentación de peticiones, agradecimientos y reclamaciones Citación con antelación mayor de 24 horas para Consultas Médicas y Enfermeras Información sobre citas concertadas con anterioridad

Atención Permanente por Teléfono tipo

Call Center y/o por Internet

Citación con antelación > 24 horas Cambios de cita concertadas con anterioridad

Citación para Consultas Médicas y Enfermeras que deben ser atendidas en el día Citación para el día ¿Citación pacientes desplazados?

Conocer si ha llegado el resultado o el informe Petición de Informes para terceros Peticiones de Informes para Prestaciones

Realización de trámites personalizados

Peticiones Clínico Administrativas Recetas, IT, etc Preguntas personalizadas de Puericultura Preguntas personalizadas sobre Cuidados / Cuidadores Dudas de pacientes atendidos recientemente ¿Preguntas personalizadas de voy o no voy?

Consulta de dudas con mi enfermera

Dudas personalizadas no incluidas en otros apartados Efectos secundarios Modificaciones de tratamientos

Atención Telefónica

Personalizada

Consulta de dudas con mi médico Dudas de pacientes atendidos recientemente

Administración de tratamientos. Inyectables intramusculares, intravenosos, etc *

En general primera atención enfermera y aplicación de técnicas enfermeras que no requieren seguimiento personalizado por su propia enfermera.

Cura inicial de heridas, erupciones, abscesos, quemaduras, mordeduras, picaduras, etc.* Caídas, contusiones, lesiones musculares, esguinces, vendajes, férulas, etc* Retirada de puntos de sutura/grapas* Hemorragia nasal, cuidado de los ojos, etc*

Atención enfermera no personalizada o Técnicas de enfermería

Si precisa un seguimiento personalizado por su enfermera personal se le indicará que pida cita con ella para las siguientes visitas.

Atención en Cualquier Centro.

Analítica Extracciones y tomas de muestras para analítica

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MODALIDADES Y PRESTACIONES Continuación

MODALIDAD SERVICIO EJEMPLO DE PRESTACIONES ¿Atención no

personalizada en su Centro de

Salud? Consulta no demorable (En el día)

Atención de procesos agudos que a juicio del paciente requieren atención en el día

Valoración inicial de las demandas atención en el día. Resolución ágil de síntomas menores, procesos autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable medicalizar

Tos, resfriados síntomas gripales, lesiones de la piel, dolor de estómago, indigestión, estreñimiento, vómitos y diarrea, dismenorrea, ,. Atención al insomnio, estreñimiento, etc Apoyo emocional en situaciones personales y familiares, duelo, etc. Modelo de atención menos medicalizadora Consejos de autocuidado Si el paciente necesitara una exploración o tratamiento adicional el médico

completará la atención en el mismo acto. Atención y consejo sobre alimentación, higiene, sexualidad, ejercicio, hábitos, etc. Consejo anticonceptivo Servicios preventivos, promoción de la salud Ayuda para dejar de fumar Cuidado familiar, atención sociosanitaria,

Consulta de Enfermería

Etc.

Atención personalizada en

su Centro de Salud

Consulta médica Atención de procesos que requieren atención médica. Diagnóstico clínico, Tratamiento Médico, Baja laboral, etc

Atención personalizada a

domicilio

Atención domiciliaria Atención a domicilio no urgente

En determinados servicios se ha considerado que la accesibilidad es prioritaria dado el escaso valor añadido que la personalización aporta a la aplicación de determinadas técnicas rutinarias o a la realización de la primera cura, etc. En los casos que pueden ser realizados de manera no personalizada no existen razones técnicas que impidan ampliar la accesibilidad a cualquier centro, máxime si se considera que hoy en día un elevado porcentaje de la población trabaja en una localidad distinta de la de su residencia habitual. Cuando no este claro si debe primar la atención personalizada o la accesibilidad debemos recordar que debiera ser siempre el paciente, una vez informado de los pros y contras, el que decida lo que considera más oportuno en su caso concreto (principio de autonomía) En centro de pequeño tamaño será posible prestar de manera personalizada algunos de los servicios que en la Carta de Servicios figuran como No personalizados, pero siempre que se garantice la accesibilidad establecida (sin cita previa, etc)

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VI.3. Carta de Servicios en los Centros Piloto. En la fase piloto no se dispondrá de todos los requisitos precisos para el óptimo despliegue de la Carta de Servicios Horizonte y por ello se detallan a continuación algunas de las limitaciones de los servicios y modalidades a aplicar. Atención de Urgencia El sistema a implantar en la fase piloto será el definitivo ya que no exige elementos externos al Centro. Se organizará mediante turnos de guardia de las distintas UBAS. La enfermera asume el triaje inicial y el médico interviene solo si se le requiere . En caso de no se una urgencia pero precisar ser visto en el día será remitido a la consulta del médico responsable del paciente. Atención de 24 horas por Internet En tanto se decide la creación o no de un Centro de Llamadas Centralizado se evaluará un algoritmo de Cita previa a través de Internet al menos mediante el sistema de “Cajeros” ya existente en algunos Centros. Deberá permitir dar citas a consultas ordinarias con antelación > 24 horas, efectuar cambios de citas, etc. . En esta fase se incorporará también la realización a través de Internet de solicitudes de cambios de médico, cambios de centro, y de quejas y reclamaciones. En la medida que sea posible se pilotará la utilización de un sistema de Centro de Llamadas Centralizado en los momentos de saturación de llamadas. Cita para el día. La cita para el día se seguirá realizando en “pool” pero se incorporarán al menos las siguientes novedades:

- No habrá horario límite para pedir cita para el día o al menos hasta una hora antes de finalizar la consulta.

- Se revisarán las actuales centralitas telefónicas y en la medida de lo posible se sustituirán por centralitas inteligentes que cumplan la mayoría de los requerimientos técnicos establecidos en el apartado XII.4

- ¿Se estudiará la posibilidad de subcontratar los servicios de un Centro de Llamadas Centralizado complementario para los momentos punta de demanda?

Atención telefónica personalizada en su Centro de Salud. Se pondrá en marcha un nuevo número de teléfono específico para este fin con horario limitado y con contestador automático para las llamadas que se realicen fuera de este horario. “El horario de consulta telefónica es de 10 a 14,30 horas. Por favor llámenos en esa hora o si lo prefiere déjenos su número y le llamaremos lo antes posible” Atención sin cita previa para Técnicas de Enfermería. Se procurará la puesta en marcha de la atención sin cita en los Centros Piloto bien sea de forma personalizada o no personalizada. Alternativamente se ofertará el horario que mejor convenga al paciente respetando la autonomía y libertad de elección del paciente.

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Trámites administrativos. La recogida de informes, renovación de recetas y partes de confirmación y otros procedimientos clínico administrativos será no personalizada y seguirá realizando en todo el horario del Centro y ello aunque se opte porque la preparación de las mismas fuera personalizada (por el administrativo adscrito a cada Unidad Asistencial) Consulta en el día (No demorable) Se aplicarán los criterios establecidos para la consulta en el día (No demorable)

- Consulta de enfermería. Previa - Consulta en el primer hueco de cualquiera de los médicos del centro - Consulta corta forzada. Se indica al paciente que no hay hueco y que va a ser atendido

en una consulta más corta de lo habitual sin cita y entre dos pacientes Atención sanitaria personalizada en su Centro de Salud. (Citación con antelación mínima de 24 horas)

- Consulta con su enfermera. - Consulta con su médico

Atención personalizada a domicilio Se gestionará la cita personalmente con el médico o enfermera.

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VII. CIRCUITOS ASISTENCIALES. Tras analizar los pros y contras de los distintos modelos posibles se ha considerado oportuno optar por un nuevo de prestación de servicios que se caracteriza por:

o Oferta diversificada de servicios adaptada a los atributos de calidad que se consideran oportunos en según los distintos motivos de consulta.

o Un modelo de libre elección condicionada del paciente de entre todas las modalidades de consulta: presenciales y no presenciales médica y/o de enfermera. La libre elección del paciente estará condicionada por el diferente coste para el paciente (en términos de tiempo). Trataremos de ofertar una mayor agilidad y accesibilidad en servicios no presenciales, en prestaciones no personalizadas, en consultas solicitadas con antelación y en consultas de enfermería.

o Un papel activo del personal administrativo en el encauzamiento de las demandas a la modalidad asistencial y profesional idóneo.

o Un papel activo de las enfermeras en la valoración inicial de las demandas de atención en el día que el paciente ha solicitado y en la atención a pacientes con síntomas menores, procesos autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable medicalizar y en los cuales la actuación principal ha de ser la promoción del autocuidado.

o Una mayor racionalidad en la resolución de procedimientos clínico-administrativos en los cuales en los cuales el rol del personal administrativo resulta esencial y podrá beneficiarse de nuevos instrumentos y herramientas de apoyo que le permitirán ser más ejecutivo.

VII.1. Circuito general de atención a la demanda y labor de filtro del personal administrativo.

A diferencia del modelo tradicional en el cual el ciudadano solicita directamente “consulta para el médico”, la nueva lógica de citación trata de diferenciar en primer lugar los distintos tipos de necesidades y prioridades de atención en el tiempo y solo posteriormente trata de redirigir la demanda al recurso y modalidad asistencial más idóneo. Como puede observarse en el siguiente esquema la secuencia del algoritmo se invierte.

Centro de Salud de Tafalla, le habla María…

¿Qué necesita?

¿Para cuándo?

¿Por qué profesional?

En todo caso se realizará una oferta al paciente de las distintas alternativas que existan en cada caso y será él quien opte por la más conveniente en cada caso. En función de sus

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circunstancias, en unas ocasiones optará por esperar para ser atendido por el profesional o la modalidad elegida y en otras preferirá ser atendido de inmediato por el profesional o la modalidad más disponible, según lo que crea tener en cada momento. En todo caso deberemos tratar de hacer comprender a los ciudadanos que no siempre será posible obtener el ideal deseado. “Lo quiero bueno, bonito y barato y lo quiero ya”

El esquema básico del Circuito General de Atención a la Demanda muestra la labor de filtro que se considera oportuno realizar por parte del personal administrativo para la clasificación inicial de la demanda.

El personal administrativo debe tratar de conocer no solo lo que demanda el paciente sino sobre todo lo que necesita a fin de proponerle la alternativa más idónea de atención. No es preciso ni adecuado que el administrativo formule preguntas de tipo clínico, simplemente se trata de dejar hablar al paciente para que detalle lo que considere oportuno y actuar en consecuencia en función de la información aportada por el paciente y con el apoyo de la Historia Clínico Administrativa que nos permitirá conocer o recordar el perfil del paciente, sus habilitaciones y tareas pendientes, etc. (Ver apartado XIII.6)

- Si la necesidad es administrativa (recetas, informes en pacientes conocidos, etc.) el administrativo asumirá a su cargo la responsabilidad de satisfacer esta demanda sin necesidad de Consulta Médica.

“Para ese trámite no es necesario que pase por la Consulta, basta con que se acerque por Admisión cuando le venga bien y yo mismo le haré entrega …”

“No se preocupe yo me encargo de pedírselo al Médico y de hacérselo llegar por correo”.

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Etc.

- Si parece posible resolver la necesidad por vía telefónica se aplicará el algoritmo específico.

- Como hasta ahora si la necesidad es de cuidados, pruebas o técnicas se propondrá Consulta de Enfermería. Un mejor conocimiento por parte de los Administrativos de las actividades de enfermería y de su potencial permitirá incrementar la derivación a estos profesionales. (Ver apartado XIII.1)

- Si la demanda es de Atención de Urgencia y/o de atención Domiciliaria se pasará la llamada, de manera sistemática, a la Consulta del Profesional para su valoración previa.

- En el caso de que la demanda explícita sea de Consulta Médica se preguntará ¿cuándo necesita ser atendido? y se insistirá en concretar en el tipo de necesidad y se aplicará el algoritmo detallado de Demanda de Consulta Médica que sigue.

VII.2. Circuitos de atención a la demanda asistencial e incorporación a los mismos de la enfermera.

Uno de los elementos diferenciadores del nuevo modelo organizativo propuesto es la incorporación de las enfermeras a la primera línea del proceso de atención a la demanda asistencial, siempre de forma progresiva y en la medida que lo permita su ámbito de competencias. Tal como pone de manifiesto Helia Marta Cebrian, Diplomada en Enfermería (EAP Gótic de Barcelona) en su publicación “La gestión de la Consulta de Enfermería”, informe al que haremos referencia en diversos apartados…

o “Cuando hablamos de gestión de la consulta, ésta no se puede desvincular de la gestión de la demanda global de la población”

o “Muchas de las demandas actuales de la población (demandas que antes eran resueltas sin necesidad de atención sanitaria y se solucionaban en el mismo entorno de la persona) van a parar al médico, con el riesgo de medicalización que ello implica”.

o “La población continúa utilizando principalmente la consulta médica como única puerta de entrada a los servicios de salud, porque es lo que se le ha enseñado”

o “Pese a que las necesidades de cuidados han ido aumentando éstas no se han visto reflejadas de manera paralela con una utilización de los servicios de enfermería acordes con las necesidades de los usuarios y con la visión generalizada de la enfermera como otro proveedor de salud.

o “Desde la reforma de la Atención Primaria el desarrollo de las actividades de enfermería ha sido notable, pero no suficiente. La enfermera como agente de salud está infrautilizada y la eficiencia de los servicios de Atención Primaria se ve mermada”.

o “Uno de los factores sobre el que se debe incidir es el de ofertar a la población y al sistema sanitario tanto unos servicios que sólo el profesional de enfermería está capacitado y legitimado a realizar, como otros servicios que, aun no siendo exclusivos de la enfermera, forman parte de su curriculum formativo y, por tanto, de sus capacidades profesionales”

o “Diversos estudios concluyen que aproximadamente un 50% de los problemas

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susceptibles de ser abordados desde Atención Primaria pueden ser solucionados por las enfermeras ((Richardson G, 1995,González E, 2001, etc.)”

o “La atención de los pacientes se debe situar en un marco con diferentes proveedores de servicios, intercomunicados, con un flujo ágil de acceso entre ellos y desde un modelo de gestión adecuada de la demanda, con una mayor adecuación de la distribución del trabajo ajustándose a la naturaleza de la misma” [Martín FJ, 2005]).

o “Algunos pueden ver en este reparto de tareas una forma de descongestionar las consultas médicas a expensas de que las enfermeras asuman actividades que no son propias de su rol. No se pretende eso. Lo que ocurre es que en muchas ocasiones el límite entre el tratamiento médico de un problema de salud y el cuidado que precisa son difíciles de delimitar”

La participación de la enfermera en la actividad de demanda deberá ser progresiva dado que la asunción de nuevos procesos exige siempre una curva de aprendizaje.

El papel que puede y debe jugar la enfermera en esta materia será el siguiente:

• La valoración inicial de las demandas de atención, resolviendo aquellos problemas de su ámbito de competencia y derivando al medico a los pacientes que precisen un diagnóstico o tratamiento médico propiamente dicho.

• Atención directa a pacientes con síntomas menores, procesos autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable medicalizar y en los cuales las actuaciones principales se enmarcan preferentemente en el ámbito propio de la enfermera: la promoción del autocuidado, el consejo, la ayuda, el apoyo psicosocial, etc.

• El consejo en materia de automedicación responsable y la recomendación de los fármacos apropiados para los síntomas menores descritos por el paciente, de entre los incluidos en el botiquín racional, cuando la atención directa e integral a este tipo de demanda haya sido asumida por la propia enfermera.

• En el contexto de la atención integral de una consulta de enfermería a pacientes con síntomas menores, procesos autolimitados se recomienda que sea la propia enfermera la que gestione ante el médico las recetas que se pudieran precisar para el correcto abastecimiento y reposición del citado botiquín, evitando con ello molestias adicionales al paciente. Sin embargo cuando el paciente acuda únicamente a por este tipo de recetas deberá seguirse el procedimiento administrativo previsto en los apartados VI.3 y VIII. 4, ya que en tales casos la atención de enfermería no es necesaria porque no hay que revisar ni reforzar ningún cumplimiento terapéutico.

• Procederá una actuación semejante para la administración de otros fármacos sintomáticos que pudieran estar establecidos en el protocolo elaborado por el centro o prescritos a demanda por el médico (analgésico si dolor, etc)

• El seguimiento de determinados procesos agudos presencial o telefónico en coordinación con el médico en el área de su competencia.

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El Circuito de atención a la demanda de Consulta propuesto sería el siguiente:

¿Para cuándo necesita ser atendido?

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Visto con algo más de detalle el Circuito de atención a la demanda de atención en el día sería el siguiente:

Cuando no sea posible satisfacer plenamente las demandas del ciudadano se procurará ofertarle más de una alternativa de forma que sea el propio paciente quien opte por aquella que más oportuna le parezca para su situación actual. Las decisiones que hayan de adoptarse tratarán de asegurar la atención por el profesional más idóneo para la resolución de cada tipo de demanda de la manera más ágil, eficiente y segura, evitando realizar actos y consultas de escasa utilidad para el paciente pero siempre que sea razonable se procurará ofertar los servicios de enfermería. No obstante, no tiene sentido ofertar consulta de enfermería en aquellos casos que inexcusablemente vayan a requerir la intervención del médico (Ejemplo una baja laboral por un proceso aunque sea banal). En estos caso el paciente deberá acudir directamente al médico por lo que si no hay hueco para el día se le pedirá que opte entre una Consulta Médica Ordinaria (en días inmediatos) o una cita corta extra con su médico (Consulta Forzada). En este último caso se informará al paciente de que de manera excepcional va a ser atendido en el tiempo asignado a otras consultas ya citadas y que por tanto la consulta será obligatoriamente corta y solo podrá ser atendido del motivo que requiere la atención inmediata.

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VII.3. Circuito de atención a domicilio.

* Cuando tras la conversación telefónica la enfermera considere que está indicada la realización de una Atención Médica dejará la llamada en espera y comentará el caso con el médico. Se evitará en todo caso que el paciente tenga que volver a llamar y deberemos ser especialmente cuidadosos en no trasmitir al paciente la sensación de que los profesionales tratamos de escaquearos o de que está siendo objeto de peloteo. ** En Consulta de Acceso preferente el paciente no espera. Pasa a Consulta en cuanto llega al Centro y acaba el paciente que está siendo atendido En determinados pacientes (paliativos, etc.) puede estar indicado establecer el criterio de acceso directo a atención domiciliaria si necesidad de valoración telefónica previa, en tal caso esta situación deberá registrarse en la Historia Clínico Administrativa. La atención domiciliaria de enfermería es una de las actividades de enfermería esenciales. La nueva Ley de Dependencia habrá de suponer sin duda en importante potenciación e incremento de la Atención Domiciliaria. Dado el impacto la trascendencia y la magnitud que alcanzar este tipo de actividad puede tener en el funcionamiento de los futuros Centros de Salud, resultaría aconsejable a nuestro juicio la realización de un informe específico en el contexto del plan sociosanitario.

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VII.4. Circuito de Urgencia

Por su parte el Circuito de Atención de Urgencia se ajustaría al siguiente algoritmo:

Se establecerá un sistema de turnos de guardia para que en todo momento pueda garantizarse:

- La existencia de una Enfermera de Guardia en disposición de realizar una Consulta inmediata de Triaje

- La atención médica inmediata en caso de ausencia del médico del paciente

La atención médica de urgencia corresponderá al médico personal del paciente siempre que se garanticen los tiempos previstos.

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VII.5. Circuito de atención telefónica.

Se considera necesario promover las diversas modalidades de atención no presencial de entre las cuales la atención telefónica representa sin duda la más generalizada

El Circuito de atención telefónica para dar respuesta a la necesidad de consultar dudas sin necesidad de tener que desplazarse al Centro sería el siguiente.

- Se debe evitar que sean los pacientes los que realicen llamadas telefónicas cuando estas hayan sido indicadas por un profesional del Centro (Comunicación de resultados, etc.).

- Cuando se considere necesario comunicar por teléfono Resultados o conocer la evolución del paciente la llamada deberá ser realizada por el propio profesional en el momento más oportuno para el profesional y se evita sobrecargar a los administrativos..

- Las llamadas para comunicar resultados normales serán realizadas preferentemente por enfermería. De ser anormales serán comunicados siempre por el médico.

- Las llamadas pendientes de realizar deberán ser registradas en la Hª Clínico Administrativa o en la Agenda como tarea pendiente.

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Las llamadas telefónicas requieren tiempo razón por la cual deberán incorporarse a la Agenda como una cita no presencial. Se considera oportuno potenciar también el uso de otras formas de consulta no presencial tales como el correo electrónico si bien en este caso su uso debe quedar restringido a aquellos pacientes habilitados específicamente para ello por iniciativa del profesional. Pacientes incluidos en autocuidados, cuidadores, etc.

VII.6. Circuitos clínico-administrativos y organización de actividades burocráticas

En el caso de que la necesidad del paciente tenga carácter burocrático se aplicará el Circuito Clínico Administrativo general con las especificidades previstas para cada tipo de servicio o prestación (Informe de Balnearios, Renovación de Recetas, etc.)

Para obtener el máximo potencial de este tipo de circuito será necesario que el personal Administrativo cuente con la formación adecuada y con los instrumentos de apoyo precisos: Si bien la organización de las tareas clínico – administrativas ha mejorado bastante en muchos Centros si bien sus beneficios aún no se han extendido a todos ellos de forma homogénea. Al abordar la reorganización de esta área de trabajo no debemos olvidar algunos principios que debieran ser considerados.

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o El objetivo no debe limitarse a desburocratizar la consulta del médico. o El objetivo último es desburocratizar la atención al paciente evitándole

desplazamientos innecesarios, actos de escaso valor, etc. o Supresión de las normas limitantes generadoras de actividad burocrática. o En lo posible debemos tratar también de eliminar o sustituir por otros medios

las tareas rutinarias que realiza el personal administrativo. Dicho esto no debemos olvidar tampoco que:

o No todas las actividades clínico–administrativas son burocráticas ya que obedecen a una razón sanitaria que deberá continuar siendo garantizada (cumplimiento terapéutico, inexistencia de complicaciones, persistencia de las condiciones que originaron la Baja Laboral, etc.)

Deben entenderse como burocráticas únicamente aquellas tareas que no obedecen al criterio clínico establecido en el Plan Terapéutico incluido en la Historia Clínica y que obligan al paciente a desplazamientos innecesarios o a actos sin valor añadido para su salud. Para un abordaje adecuado de esta materia serán necesarias cuatro líneas de trabajo:

1. Revisión de la Organización Interna de las labores clínico administrativas de los distintos Centros de Salud compartiendo las experiencias mejores de cada uno de ellos (Benchmarking) de forma que sean asumidas por las áreas de admisión todas las tareas que cumplan la definición de burocráticas:

o Generalización del procedimiento de Renovación de Recetas hasta lograr que el

80 % de los pacientes de cada cupo que las precisen cuente con Cartilla de Largo Tratamiento Informatizada ya que en la actualidad la situación es muy heterogénea según centros y según profesionales.

o Renovación sistemática de Partes de IT en los períodos establecidos por el médico

o Autorización de Pañales de incontinencia. o Solicitud de volante para realizar analíticas periódicas de control previas a la

visita o Certificados médicos. (Balnearios, etc) o Etc.

2. Desarrollo de nuevos instrumentos y herramientas para la gestión de las demandas clínico administrativas. El rol del personal administrativo podrá beneficiarse de nuevos instrumentos y herramientas de apoyo que le permitirán ser más ejecutivo, pudiendo tomar decisiones.

o El Manual de Procedimientos Informatizado servirá al personal administrativo

de guía online a la hora de gestionar las demandas del paciente (Ver apartado XIII.5)

o La Historia Clínico Administrativa que constituirá la herramienta de trabajo principal del personal administrativo. (Ver apartado XIII.6)

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3. Análisis de las tareas burocráticas que pueden ser realizadas a través de Internet. La

puesta en marcha de la cita por Internet debiera de hacerse coincidir con la posibilidad de realizar algunos trámites administrativos por este mismo medio (Ver apartado XIII.3). En concreto se propone que inicialmente se faciliten al menos los siguientes servicios:

o Asignación de médico y centro a Desplazados o Tramitación de altas y bajas de la TIS o Tramitación de cambios de centro o Tramitación de cambios de médico. o Peticiones de envío por correo de Informes y otros documentos clínico

administrativos similares. o Peticiones de traslado de Historia Clínica a otro Centro o Comunidad o Presentación de peticiones, agradecimientos y reclamaciones.

4. Supresión de normas limitantes generadoras de actividad burocrática. A medio plazo las autoridades sanitarias deben revisar la pertinencia y los costes y beneficios de la existencia de las normas limitantes generadoras de tanta actividad burocrática que obliga a los usuarios a acudir permanente al Centro lo que conduce de manera inexorable a la “medicalización”, porque… “ya que estoy aquí”.

o Puesta en marcha de la Receta Electrónica (Ver apartado XIII.2) o Simplificación de trámites visado (Ver apartado XIII.7)

VII.7. Circuito e intervención sistemática sobre las causas generadoras de hiperfrecuentación.

Para el manejo del paciente hiperutilizador (HU) y del paciente problema (PP) el Proyecto Piloto pretende incorporar la estrategia propuesta por Bellón JA, 2002 y Casajuana J, 2003, cuya eficacia ha sido demostrada por la Dra. Antonina Rodriguez Bayón. Esta estrategia se divide en las siguientes etapas:

1. Identificación y priorización de los pacientes HU de cada Unidad Básica sobre los que se va a realizar una revisión e intervención sistemática.

En el marco de las reuniones de cada Unidad Básica se procedería a:

o Revisión de un listado de de los pacientes situados por encima del percentil 90 de frecuentación de su correspondiente grupo de edad y sexo, con detalle del número y tipo de visitas de forma exhaustiva y excluyente: administrativas exclusivas o mixtas (combinadas con cualquiera de las otras); seguimiento de patología crónica compensada o descompensada; clínica aguda; sin cita; visitas domiciliarias urgentes o programadas y visitas a urgencias etc.

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o Priorización de aquellos pacientes sobre los que se considera necesario realizar un análisis más detallado y llevar a cabo una intervención sistemática.

2. Análisis sistemático de la información disponible para generar hipótesis causales.

Se procedería a continuación a realizar una revisión sistemática de toda la información disponible de los pacientes priorizados, tanto desde la óptica del paciente (historia clínica, lista de problemas, diagrama de flujos, genograma, etc.) como desde el profesional o la relación médico-paciente con el objetivo de establecer hipótesis sobre los factores causales de la hiperfrecuentación. La revisión se realizará por ambos profesionales de la Unidad Básica y en “Consulta No presencial” y se pondrán en común las conclusiones a las que se haya llegado. Los factores o hipótesis causales suelen ser una o varias de los siguientes:

Hipótesis clínica: Paciente pluripatológico o con mal control de sus enfermedades, existencia de un posible problema biológico que haya podido pasar desapercibido (hipotiroidismo, …), etc. Hipótesis psicológica: La probabilidad de que un HU presente un problema de salud mental es superior al 60% (Dowrick C, 2000-a). Hipótesis social: La soledad, el déficit de apoyo social, la pobreza, el desarraigo, las ganancias secundarias del rol de enfermo, pueden ser algunos de los factores sociales que pueden contribuir al mantenimiento de la hiperutilización (Bellón JA, 1999). Hipótesis familiar: La mala adaptación familiar a los cambios del ciclo vital, un cuidador familiar excesivamente sobrecargado o ansioso, una familia demasiado aglutinada, rígida o disgregada, y en general la disfunción familiar también es un condicionante muy prevalente en los HU (De la Revilla L, 1994). Hipótesis cultural: Las creencias de salud, las experiencias previas con la enfermedad o con el sistema de cuidados, las expectativas afectivas o técnicas, son ejemplos de factores culturales ligados a la HU (Radley A, 1994). Hipótesis administrativa: Con cierta frecuencia (35-40% de todas las consultas que recibe un médico de familia), detrás de un HU lo que fundamentalmente lo define es un continuo ir a la consulta por motivos burocráticos (recetas, partes de IT, etc.) (Casajuana J, 2003). Hipótesis de relación médico-paciente. Analizar las emociones y pensamientos con los pacientes HU ayuda a poner al descubierto este tipo de hipótesis (Bellón JA, 2002).

Para la revisión de la Hª Clínica y la formulación de hipótesis puede ser aconsejable la utilización del cuestionario de recogida sistemática de la información propuesto por los autores citados.

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Igualmente en ocasiones puede ser necesario incorporar visiones externas del Trabajador Social o de otros profesionales sanitarios del Equipo, sobre todo en los llamados “Paciente Problema”, ya que generan especial ansiedad a los profesionales y esta puede afectar a la relación médico-paciente. 3. Clasificación del "paciente-médico-relación" problema: refutación de hipótesis.

Una vez formuladas las hipótesis causales se procederá a realizar con el paciente una Consulta Programada de Larga Duración. En dicha consulta se realizará una entrevista semiestructurada biosicosocial, se aplicarán en su caso los tests psicológicos y las exploraciones necesarias y se indicarán las pruebas o las consultas especialistas adicionales que pudieran ser necesarias. Cuando coexistan problemas psicosociales, en esta entrevista se tratará de conseguir un primer "enganche" terapéutico, fundamentalmente basado en la verbalización de las emociones del paciente y la empatía del profesional. Si está indicado, en sucesivas visitas se puede completar esta estructura de entrevista con un encuadre de psicoterapia básica de atención primaria

4. Plan de actuación y negociación con el paciente e intervención sobre el médico o/y

la relación médico-paciente. Una vez confirmadas-refutadas las hipótesis se discutirá el plan de actuación con el equipo multiprofesional al completo: el médico, la enfermera y en su caso la trabajadora social. El plan propuesto se negociará y ajustará con el propio paciente en una Consulta Conjunta del médico y la enfermera con el paciente. En este caso más que en ningún otro es preciso acordar un modo de actuación único y sin fisuras, evitando con una actuación bien planificada y coordinada que el paciente actúe de vehículo de comunicación entre ambos profesionales y tergiverse los mensajes de manera intencionada o inconsciente.

El modelo propuesto se resume en el siguiente diagrama:

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Además de todas las actuaciones específicas que sean precisas para el correcto abordaje o tratamiento de los factores causales generadores de hiperfrecuentación, con carácter general se aplicará la siguiente estrategia básica con este tipo de pacientes:

o Concertar todas las segundas visitas o visitas sucesivas. El paciente debe salir del Centro con la próxima cita.

o Registrar al paciente en la Historia Clínico Administrativa como hiperfrecuentador.

o Establecer el criterio a aplicar en caso de solicitud de consultas espontáneas adicionales a las ya programadas en cada uno de dichos pacientes. Ejemplo: “Antes de dar una nueva cita espontánea realizar Consulta Telefónica de Enfermería para valoración”.

VII.8. Circuito del paciente nuevo o que reúna determinados criterios de prevención.

Un caso particular que requiere un circuito específico es del Paciente Nuevo que acude por primera vez al Centro y en el que se considera necesario un Circuito de la Consulta de Acogida con arreglo al siguiente algoritmo.

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Un circuito similar al mencionado, que proponga a los pacientes el pase previo o posterior por la Consulta de Enfermería, podría establecerse para aquellos pacientes que cumplan determinados criterios de acuerdo con los objetivos en materia de prevención o control establecidos en el Centro. La puesta en marcha de la Hª Clínico Administrativa deberá permitir identificar a aquellos pacientes que precisan completar determinados controles preventivos y podría también evitar al paciente nuevos desplazamientos al Centro

Otros circuitos específicos pendientes de definir con más precisión son los siguientes:

o Circuito del paciente derivado para atención complementaria por otro profesional.

o Circuito del paciente dado de alta del Hospital.

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VIII. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Un requisito crítico para el éxito del Proyecto es garantizar el liderazgo preciso y clarificar la estructura organizativa, definiendo un marco claro de responsabilidades para el despliegue de los objetivos

- Liderazgo y Función Directiva

Cualquier metodología de mejora de la calidad reconoce al liderazgo como condición “sine qua non” para impulsar el desarrollo profesional y la motivación necesaria para el cambio. Liderazgo para lograr implicar al Equipo en el proceso de mejora continua de los principales procedimientos y procesos con una visión de calidad integral (calidad técnica + calidad percibida + eficiencia) Resulta imprescindible que todo el Equipo Directivo apueste de manera decidida por el Proyecto y haga visible ese apoyo al resto de profesionales del Equipo. El modelo jerárquico interno actual es fundamentalmente estamental, tal como se aprecia en el diagrama adjunto.

En Navarra la estructura jerárquica de los Centros de Salud ha estado por lo general más definida que en otras Comunidades.

- La creación de las Direcciones de los Centros de Salud supuso sin duda un avance sobre la tradicional figura del Coordinador si bien no ha resuelto plenamente sus carencias.

- La tradicional figura de Responsable de Enfermería es una figura asentada cuyo

papel resulta esencial sobre todo en la organización y el funcionamiento de las actividades comunes, extracciones, botiquín, realización de técnicas y

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exploraciones, etc. Asume también, aunque de manera muy desigual, un papel de dirección técnica en el impulso y desarrollo de la metodología y de los nuevos roles de enfermería, nuevos modelos de cuidados etc.

- La creación de la figura del Jefe de Unidad Administrativa en centros de

determinado tamaño ha resultado igualmente acertada pero su desarrollo es todavía incipiente.

El avance ha sido significativo pero es preciso recordar una vez más que las limitadas atribuciones de que dispone el Equipo Directivo no son plenamente coherentes con sus amplias responsabilidades y a pesar de los incentivos económicos establecidos la realidad estos puestos siguen siendo escasamente atractivos para los profesionales. Se considera necesario por tanto revisar y ampliar las atribuciones de que disponen, en particular en materia de política de personal.

- Organigrama funcional

El modelo jerárquico estamental supone ventajas para la dirección técnica de cada estamento y para la organización de las actividades tipo “pool”, pero por sí mismo no favorece el trabajo interdisciplinar, por el que se aboga en este Proyecto. Por ello en el Acuerdo de 30 de marzo se apuesta de manera decidida por la Unidad Básica de Atención (MF o Pediatra y Enfermería) como el modelo nuclear organizativo más adecuado para los Equipos. El modelo organizativo por el que se apuesta en este Proyecto de Mejora es un organigrama matricial de doble entrada. Una dirección técnica por estamentos y un enfoque asistencial basado en las Unidades Asistenciales. Esta estructura se complementa con el enfoque por objetivos en el cual los distintos profesionales se distribuyen la responsabilidad de los distintos objetivos establecidos en el Equipo: Docentes, de calidad, de prevención, etc.

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El modelo de Unidad Básica por el que se apuesta es el actual integrado por un médico y una enfermera y que cuenta con la complementariedad de otra Unidad Básica y el apoyo personalizado del personal administrativo y de la trabajadora social. La complementariedad por parejas de las unidades básicas se ha demostrado eficaz para la atención de las urgencias y también permite garantizar la presencia constante de personal de enfermería en consulta, mediante el solapamiento invertido de las agendas (Ver apartado X.3), que de otro modo no puede garantizarse ya que la enfermera dedica más tiempo a la atención a domicilio y a las actividades en “pool” Hasta el presente, y por diversas causas (movilidad, etc), la participación del personal administrativo en los objetivos del Equipo ha sido por lo general escasa y sin embargo su rol es y será cada día más esencial a la hora de ordenar la demanda, organizar la agenda, dar soporte administrativo a los profesionales, etc. De hecho a ojos del ciudadano los administrativos constituyen la imagen de la Organización. En la actualidad el personal administrativo presenta niveles elevados de malestar que sin duda obedecen a múltiples y diversas causas. En todo caso resulta evidente que el destino administrativo en los Centros de Salud resulta penoso, al menos en comparación con otros puestos de categoría similar, tal como se demuestra por la altísima rotación que se observa en este estamento profesional. Los administrativos sufren en primera persona las quejas de los ciudadanos, padecen sobrecarga de trabajo, al menos en determinadas horas, recibe órdenes diversas cuando no contradictorias de múltiples profesionales. No es infrecuente que sus decisiones sean desautorizadas frente al paciente, etc. Resulta oportuno observar las importantes diferencias que se observan en esta materia entre el medio urbano y el medio rural que resulta plausible atribuir al tamaño de los centros y a los devastadores efectos de la despersonalización.

Tras analizar sus pros y contras se ha considerado oportuno poner en marcha nuevas alternativas organizativas creando unidades administrativas específicas para el área de pediatría o incluso dotando de un administrativo específico a las distintas Unidades Asistenciales.

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Puede también optarse por mantener el “pool” e ir asignando de manera progresiva a cada dministrativo algunas tareas personalizadas de apoyo a la UBA

r una relación detallada de tareas administrativas que han s

gnadas por entender que se

or responsabilizar de cada una de dichas tareas a un administrativo en concreto.

oner en marcha un Centro de Llamadas Centralizado y/o la ita directa a través de Internet.

as que presta apoyo administrativo alizando tareas que se benefician de la personalización.

personalizado en ““pool”” con el trabajo personalizado en una Unidad Asistencial oncreta.

A En el Anexo ___ podemos observaido clasificadas en tres categorías:

- Tareas de ““pool”” que no se benefician de la personalización

- Tareas de apoyo a las Unidades Asistenciales asibeneficiarían de una responsabilidad personalizada.

- Tareas de apoyo a la Dirección que conviene que sean realizadas siempre por el mismo administrativo. Puede optarse por adscribir un Administrativo a la Dirección (por ejemplo el Jefe de Unidad) o bien p

La evolución de los servicios administrativos podrá verse muy afectada por la decisión que se adopte sobre la oportunidad de pC Como puede observarse en dicho diagrama el personal administrativo se constituye en ““pool” administrativo” para la realización de las tareas no personalizadas (citaciones, etc.) y a partir de determinada hora o en determinadas circunstancias pasa a trabajar de manera exclusiva o preferente para determinadas Unidades Asistenciales a lre Esta situación sería semejante a la de las enfermeras que tradicionalmente compatibiliza el trabajo no c

En caso de optarse por la asignación personalizada de un administrativo de apoyo a la Unidad Asistencial deberá preverse su complementariedad en caso de ausencias, pudiendo barajarse

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otras alternativas, como por ejemplo que dos administrativos den cobertura a tres UBAS.

sus decisiones, ya que están basadas en criterios previamente acordados y efinidos.

No deberemos olvidar concretar las atribuciones con que cuenta el personal administrativo a la hora de tomar decisiones. Es esencial que los ciudadanos perciban que dicho personal actúa siempre con empatía y con voluntad de servicio pero también que actúa con la autoridad delegada por la Dirección y por los profesionales sanitarios del Centro, que en todo momento respaldaránd

- Comité de Mejora y/o Comité Asesor

Como se ha dicho resulta imprescindible que el Equipo Directivo apueste de manera decidida por el Proyecto, pero además resulta necesario implicar en el mismo, y desde el primer momento, a todos los líderes naturales del equipo de atención primaria, dado que con frecuencia el liderazgo suele ser compartido. Por ello y como medio para garantizar un liderazgo participativo se considera oportuno constituir un Comité de Mejora integrado por

presentantes de todos los estamentos profesionales del Centro.

rticipativo de la Dirección al objeto de incrementar la implicación y participación del personal.

re Con independencia del desarrollo del Proyecto, se considera aconsejable revitalizar la Comisión Asesora en los centros de mayor tamaño, como órgano consultivo y pa

- Responsables y Comités Técnicos.

Para lograr los objetivos de mejora es necesario además distribuir las responsabilidades entre los distintos miembros del Equipo tratando de implicar en ello al máximo número sus

iembros.

s tres

m Tras analizar la situación actual y las posibilidades de acción el Comité Técnico considera necesario que en todos los Equipos se establezca un Comité al menos en cada una de la

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siguientes áreas prioritarias: Calidad, Investigación y Docencia, y Atención al Paciente. Al frente de cada uno de dichos Comités deberá designarse también a un Responsable del citado Programa, con nombre y apellidos, que será quién se encargue de impulsar el citado rograma, elaborar propuestas, preparar y convocar las reuniones, trasladar a todo el Equipo s decisiones adoptadas, etc.

ano, una Unidad e Atención al Paciente” papel que podría asignarse al Trabajador Social del Centro, dada su

tradicional orientación al usuario y su carácter de observadores privilegiado.

pla

El responsable y el Comité de Atención al Paciente no deben limitarse a realizar una labor meramente reactiva, de atención a las quejas, sino que deberán asumir sobre todo un papel proactivo, realizando encuestas a los ciudadanos, detectando áreas de mejora, etc. Se considera oportuno valorar la conveniencia de configurar y hacer visible ante el ciudadd

- Despliegue de objetivos

Una vez definida la estructura se procederá al despliegue de los objetivos establecidos se signarán responsabilidades personales bien definidas y se establecerán los cronogramas

oportunos.

O ec

a

CRON GRAMA (F has)

Prioridad OBJETIVO esponsable ropuesta aborada

uesta obada

uesta en R Pel

PropApr

Pmarcha

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- Tipos de actividades conjuntas y dinámica de reuniones

pleto en la última e ica que se ha demostrado eficaz en algunos

nes rtes iércoles Jueves ernes

Del igual modo el Equipo debe revisar su dinámica actual de reuniones Las actividades conjuntas resultan esenciales para la mejora continua de los procesos y procedimientos siempre que tengan una finalidad bien definida que se ajuste a los objetivos stablecidos, el responsable haya preparado previamente la reunión, elaborando propuestas de e

acuerdo etc. y se encargue de que se comuniquen y materialicen las decisiones adoptadas. Es necesario elaborar un Planning Anual de actividades conjuntas en el que se incorporen

dos los tipos de actividades incluida al menos una reunión mensual de Planificación de la tocada una de las UBA’s, a las que haremos referencia en capítulos posteriores Puede ser aconsejable generar una dinámica cíclica de reuniones de tal modo que las propuestas formuladas por los estamentos y por los comités una semana sean decididas la

mana siguiente por el Comité Asesor y comunicadas al Equipo al comsereunión del m s, dinám equipos.

Enero Lu Ma M Vi1ª Semana Docencia Reunión por Estamentos 2ª Semana Docencia Comités 3ª Semana Docencia Comité Asesor 4ª Semana Planificación de la UBA Reunión General

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IX. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD BÁSICA ASISTENCIAL.

En el Acuerdo de 30 de marzo se establece la necesidad de clarificar y definir las tareas y responsabilidades de cada uno de los miembros de la Unidad Básica Asistencial. Esta demanda obedece sin duda a que en la actualidad su funcionamiento depende demasiado de las relaciones personales existentes entre sus miembros y presenta diversas áreas de mejora y no garantiza una atención verdaderamente integral e interdisciplinar.

Como se ha dicho el modelo de Unidad Básica por el que se apuesta es el actual integrado por un médico y una enfermera y que cuenta con la participación activa de la trabajadora social en el proceso de atención directa, el apoyo personalizado del personal administrativo y la complementariedad de otra Unidad Básica. A la hora de abordar las relaciones interprofesionales y el trabajo en equipo conviene recordar que la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias establece que “se requerirá la existencia escrita de normas de funcionamiento interno del equipo y de la unidad con definición de objetivos y funciones tanto generales como específicas para cada miembro del mismo” Si bien cabría que la Unidad Básica Asistencial pudiera ser concebida como una unidad jerarquizada resulta más aconsejable entenderla como una Unidad Interdisciplinar que comparte pacientes y se responsabiliza de ellos de forma solidaria; una unidad integrada por profesionales que se complementan y que cuentan con una amplia capacitación y por tanto con alto grado de autonomía en el desarrollo de sus funciones propias. Dado que los pacientes son comunes y precisan una atención integral no cabe tampoco en ningún caso que los distintos miembros de la unidad asistencia desarrollen un trabajo totalmente autónomo e independiente. Es necesario por tanto establecer los mecanismos de coordinación oportunos para que todos sepamos como actuar en caso de discrepancia. Si bien es necesario clarificar las atribuciones y responsabilidades de médicos y enfermeras, se debe procurar que la nueva definición prime la responsabilidad compartida, favorezca la toma de decisiones conjunta, promueva la flexibilidad organizativa orientada a resolver las necesidades del paciente de la manera más eficiente y ágil posible en cada caso y sobre todo se debe intentar superar las actuales “normas limitantes”, evitando crear otras nuevas. Es evidente que los intereses profesionales, las aptitudes y las capacidades de los distintos miembros de la Unidad son diversos y, sería un error que cualquier definición de funciones impidiera aprovechar al máximo las capacidades de todos los miembros de la unidad. Por ejemplo, con independencia de la titulación de base, lo sensato es aprovechar las habilidades del profesional que haya acreditado un mayor interés y capacidad para realizar terapias de apoyo emocional o consejo en planificación familiar.

Por otra parte no hay que olvidar que la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias establece que será posible la delegación de actuaciones, siempre y cuando estén previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las cuales dicha delegación o distribución de actuaciones pueda producirse.

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IX.1. Funciones y responsabilidades conjuntas de todos los profesionales de la UBA

Los profesionales de una unidad interdisciplinar cooperan para desarrollar, de manera solidaria, las siguientes funciones y responsabilidades.

• Garantizar una atención sanitaria integral efectiva y eficientemente a los pacientes asignados.

• Garantizar la integración de los procesos, la accesibilidad y la continuidad asistencial de las personas atendidas, evitando el fraccionamiento y la simple superposición entre los procesos asistenciales atendidos por los distintos profesionales de la Unidad.

• Desarrollar actividades de promoción de la salud, y de prevención de la enfermedad y de la discapacidad, a nivel individual, familiar, grupal y comunitario.

• Promover el autocuidado de los pacientes y favorecer y respetar su autonomía en la toma de decisiones sobre su proceso.

• Actuar con criterios compartidos basados en la evidencia científica y en los medios disponibles y soportados en lo posible en guías y protocolos orientativos.

• Consensuar Planes Integrales de Atención centrados en las necesidades de los pacientes.

• Integrar, con criterios compartidos, toda la información clínica de cada episodio en la historia clínica común y única de cada paciente.

• Cumplimentar la documentación asistencial, informativa o estadística que se considere necesaria para evaluar la calidad de la atención y para asegurar la continuidad asistencial de los pacientes.

• Evaluar de manera conjunta la calidad de la atención prestada a sus pacientes.

• Colaborar, complementarse y apoyarse mutuamente en el desarrollo de las distintas tareas que cada uno tiene encomendadas.

IX.2. Funciones del médico de la UBA.

Las funciones propias del médico de una Unidad Asistencial de Atención Primaria que presta una atención integral e interdisciplinar, son las siguientes:

• La dirección y evaluación del desarrollo global del proceso de atención integral de salud a los distintos pacientes, sin menoscabo de la competencia, responsabilidad y autonomía propias de los distintos profesionales que intervienen en el mismo.

• La prestación personal directa que sea necesaria en las diferentes fases del proceso de atención integral de salud.

• La indicación y realización de las actividades dirigidas al diagnóstico clínico, tratamiento, y rehabilitación de los pacientes, así como al enjuiciamiento y pronóstico de los procesos objeto de atención.

• La indicación y realización de las actividades individuales, grupales y comunitarias, dirigidas a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades incluyendo el control y seguimiento

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de factores de riesgo.

• La delegación de actuaciones en la enfermera, conforme a su capacitación profesional las condiciones establecidas por el equipo y atendiendo a los criterios de conocimientos y competencia, en función de la actividad concreta a desarrollar, de la confianza y conocimiento recíproco de las capacidades de sus miembros, y de los principios de accesibilidad y continuidad asistencial de las personas atendidas.

• La colaboración con la enfermera en la valoración de síntomas menores, procesos autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable medicalizar, reforzando ante el paciente el rol enfermero en materia de autocuidados.

IX.3. Funciones de la enfermera de la UBA

Las funciones propias de la enfermera de una Unidad Asistencial de Atención Primaria que presta una atención integral e interdisciplinar, son las siguientes:

• La dirección, evaluación y prestación de los cuidados y servicios propios de su competencia profesional en las distintas fases del proceso de atención de salud, desde el diagnóstico de las necesidades de cuidados, pasando por la realización de intervenciones y actividades enfermeras, hasta la evaluación de sus resultados.

• La indicación y realización de las actividades individuales, familiares, grupales y comunitarias, dirigidas a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades incluyendo el control y seguimiento de factores de riesgo.

• La valoración inicial de las demandas de información y atención y la prestación personal directa a pacientes con síntomas menores más prevalentes, procesos autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable medicalizar y en los cuales las actuaciones principales se enmarcan preferentemente en el ámbito propio de la enfermería: la ayuda al autocuidado, el asesoramiento y apoyo en la toma de decisiones, el manejo del régimen terapéutico, la ayuda al afrontamiento, etc..

• La acogida, valoración y clasificación inicial del nivel de prioridad del paciente en la atención de urgencia (Triaje) y resolución en el ámbito de su competencia.

• La promoción del autocuidado y la realización de los controles y seguimientos protocolizados de los procesos crónicos que se definan en la Unidad Asistencial.

• La administración de los tratamientos y la realización de técnicas y pruebas complementarias prescritas al paciente que estén en el ámbito de su competencia.

• Complementar la información sobre su proceso o sobre las intervenciones a que vaya a ser sometido el paciente así como reforzar su cumplimiento terapéutico.

IX.4. Funciones de los Trabajadores Sociales en la atención directa de la UBA

Sin perjuicio de otras tareas propias de su labor (coordinación sociosanitaria, apoyo o promoción social, etc.), las funciones que asume la Trabajadora Social en el marco del proceso de atención directa de las distintas Unidades Asistenciales, son las siguientes:

• Realización de estudios e informes de los factores sociales para establecer una

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valoración diagnóstica y el plan de intervención con el paciente y con la Unidad de Atención Familiar (UAF) en aquellos casos que lo requiera.

• Movilizar y potenciar la red social de apoyo (formal e informal) con que cuenta el paciente para afrontar adecuadamente su situación de salud.

• Colaborar con el resto de miembros de la UBA en la movilización y potenciación de la capacidades del paciente para que afronte adecuadamente la situación de salud: estrategias de afrontamiento personal

• Información al paciente/familia sobre los servicios, programas de salud y los recursos comunitarios existentes promoviendo el buen uso de los mismos.

• Canalizar al paciente/familia poniéndolo en relación con otros que sufran el mismo problema y/o grupos de ayuda mutua existentes.

• Mediación en los conflictos del paciente con su entorno y con relación al proceso (relación con el sistema sanitario, acuerdos familiares, organización de cuidados).

• Coordinación con otros recursos que están implicados en la intervención, tanto a nivel intrainstitucional (Salud Mental, Salud laboral, Inspección, etc.) como interinstitucional (ya sean públicos, ONG o privados, etc)

• Participación periódica en las reuniones de planificación y organización de la Unidad Básica Asistencial.

IX.5. Funciones de apoyo a la UBA por parte del personal administrativo asignado a la misma

En caso de optarse por la asignación personalizada de un administrativo de apoyo a la Unidad Asistencial las funciones que podría asumirse de manera progresiva podrían ser algunas de las siguientes:

• Citaciones a iniciativa del profesional de consultas concertadas, técnicas y exploraciones. Organización de citaciones múltiples para evitar desplazamientos innecesarios al paciente.

• Atención por vía telefónica para la realización de trámites personalizados correspondientes a la Unidad.

• Control de tareas pendientes de realizar apoyándose para ello en la Hª Clínico Administrativa. Consultas telefónicas a devolver, informes pendientes de elaborar, etc.

• Apoyo administrativo general: gestión del correo, correo electrónico, fax, etc mecanografiado de informes, fotocopias, etc.

• Mantenimiento administrativo de la Hª Clª: Recepción y archivo de analíticas, informes de Especializada, etc. petición de Historias a otros Centros, actualización de éxitus, cierre de episodios antiguos, etc

• Gestión preparación y pase a la firma de trámites clínico-administrativos: recetas de largo tratamiento, partes de confirmación de Incapacidad Transitoria, y otra prestaciones socio-sanitarias: visado de recetas, pañales, traslados en ambulancia, oxigenoterapia domiciliaria, prestación ortoprotésica, reintegro de gastos, derivación a centros concertados.

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• Mantenimiento de los distintos sistemas de registro periódicos: EDO’s, Condicionantes y Problemas, Vacunaciones, etc.

• Explotación de la actividad mensual y elaboración del Cuadro de Mandos de la UBA.

• Mantenimiento y revisión periódica de la base de datos de la población asignada a la UBA.

• Control y registro de talonarios de recetas del médico de la Unidad. Para el desarrollo de estas nuevas funciones el personal administrativo deberá contar con la formación adecuada y las herramientas de apoyo oportunas. Ver Cap. XIII.

IX.6. Condiciones para un adecuado funcionamiento de la Unidad Asistencial.

Las condiciones mínimas que se debieran exigir para un funcionamiento adecuado y una distribución eficiente de las cargas de trabajo en la Unidad Asistencial debieran ser las siguientes:

• Debe garantizarse el trabajo coordinado de médicos, enfermeras, administrativos y trabajadora social en todas las necesidades de atención, tanto a pacientes agudos como a crónicos.

• La organización de las agendas del profesional médico y enfermero de cada Unidad Asistencial deberá permitir la confluencia de horarios de consulta de modo que se garantice:

o Que se presta una atención integral al paciente, planificando las visitas de forma coordinada a fin de reducir el número de desplazamientos del paciente al Centro, bajo los principios de accesibilidad y continuidad asistencial.

o Que se evite que el paciente tenga que pasar de la consulta de un profesional a la consulta del otro para actos complementarios. Cuando de lo que se trate es de complementar o reforzar la atención prestada por su compañero deben ser tanto la enfermera como el facultativo los que se desplacen a la consulta contigua.

o Que se posibilite que en todo momento un profesional pueda solicitar la colaboración de su compañero así como su intervención en áreas de su competencia.

o Que se generalice la práctica de ofertar al paciente, al menos en los casos más significativos, la posibilidad de que la enfermera le complemente la información facilitada sobre su proceso o sobre las intervenciones a que vaya a ser sometido, sin necesidad de tener que pedir una nueva cita. Esta actividad está justificada cuando la información adicional a facilitar requiera un tiempo significativo y ha de tener carácter complementario y no sustitutorio y debe realizarse, por tanto, sin menoscabo de la obligación del médico de informar a sus pacientes.

o Que diariamente se disponga de un tiempo conjunto para comentar las incidencias del día y/o los criterios de atención a los pacientes que van a ser o han sido atendidos en el día.

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o Que al menos una o dos veces vez al mes se disponga de un espacio de tiempo compartido suficiente (90’) para realizar de forma conjunta y consensuada la planificación y organización del trabajo sobre el cupo de pacientes asignados:

Programación, priorización y objetivos de los pacientes a atender de forma concertada.

Pautas de actuación en hiperfrecuentadores siguiendo los criterios del protocolo del centro.

Pautas de actuación en pacientes hipofrecuentadores.

Pacientes cuya situación clínica aconseja la aprobación y revisión conjunta y específica de su Plan Integral de Atención.

Etc.

IX.7. Programación conjunta de la atención concertada

La programación conjunta por los miembros de la Unidad Asistencial de la atención concertada implica un proceso de ajuste continuo, racionalización y priorización que ha de estar basado sobre todo y ante todo en el perfil epidemiológico de la población asignada a la Unidad Básica Asistencial, ya que no es lo mismo gestionar un cupo con un 40% de mayores de 65 años que uno con una población joven. La programación ha de tener también en cuenta los objetivos clínicos anuales establecidos por el Equipo de Atención Primaria a la luz de los establecidas en el Plan de Salud, etc. La priorización exige la valoración global de los planes integrales de intervención (atención médica y de cuidados enfermeros) de los distintos pacientes y la valoración de los beneficios potenciales de los colectivos incluidos en las distintas actividades de prevención.

Esta actuación exige espacios de tiempo compartido y precisa también el desarrollo de una nueva metodología y una nueva herramienta informática específica de ayuda a la programación que será preciso desarrollar a medio plazo, tal como se recoge en el apartado de este Proyecto dedicado a los requisitos de apoyo. Ver apartado XIII.8 y que debe incluir:

o El Cuadro de Mandos Clínico de la Unidad Asistencial

o Un Sistema de clasificación de pacientes por niveles de control de su situación clínica y por niveles de frecuentación. (Alto riesgo, hiperfrecuentadores, etc)

o Un análisis de Cargas de trabajo por prioridad

o Etc. Un caso particular que deberá abordarse de manera prioritaria en el marco de la planificación de las actividades del “cupo” es la estrategia de actuación sobre pacientes dependientes e hiperfrecuentadores. En este caso más que en ningún otro es preciso acordar un modo de actuación único y sin fisuras, evitando con una actuación bien planificada y coordinada que el paciente actúe de vehículo de comunicación entre ambos profesionales y tergiverse los mensajes de manera

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intencionada o inconsciente. (Ver apartado VII.7 Circuito e intervención sistemática sobre las causas generadoras de hiperfrecuentación) La estrategia básica habrá de consistir en:

o Análisis y clasificación de los hiperfrecuentadores según tipos.

o Concertando todas las segundas visitas o las sucesivas. El paciente debe salir del Centro con la próxima cita.

o Identificación de los hiperfrecuentadores en el Programa de Citación estableciendo criterios de actuación en caso de demanda de consulta espontánea, del tipo:

Ejemplo:

“Antes de dar cita deberá realizar Consulta Telefónica con el médico o con la enfermera para valoración”.

A la hora de elaborar el presente Proyecto de Mejora el Comité Técnico ha analizado las ventajas e inconvenientes de otros modelos de Unidad Básica como la integrada por 2 Médicos – 2 Enfermeras, etc. Tampoco ha olvidado que algunos sistemas sanitarios de otros países han optado ya por otros modelos innovadores, por entenderlos más eficientes como pueda ser el constituido por 1 Médico + 2 Enfermeras + X Personal Auxiliar, etc.

Existe un amplio campo potencial de enfermería comunitaria, buena parte del cual habrá de desarrollarse necesariamente como consecuencia de la nueva Ley de Dependencia lo cual supondrá una carga de trabajo adicional para estas profesionales, lo que por ende acabará incidiendo en la composición de los equipos. El impacto de este desarrollo aconsejaría la realización de un Plan específico que entendemos supera el alcance del presente Proyecto La enfermera, como garante de cuidados, se debe convertir en el eje central de la dispensación de atención a este perfil de usuarios y participar en la coordinación de los servicios socio sa-nitarios que estos pacientes precisan. Para ello, una de las figuras por las que se está apostando es la de la enfermera gestora de casos o enfermera comunitaria de enlace asumiendo una responsabilidad máxima en la elaboración y control del Plan de Caso sociosanitario, velando porque el paciente/familia alcance los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica, identificando y movilizando los recursos necesarios, facilitando la intervención de los dife-rentes profesionales y servicios y coordinando sus actuaciones con los mejores resultados»

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X.GESTIÓN DEL TIEMPO Y ORGANIZACIÓN DE AGENDAS.

Como ya se ha señalado, la logística es un factor crítico para lograr un sistema de calidad integral que trate de aunar la eficiencia con la calidad técnica y con la accesibilidad y agilidad. La planificación adecuada de las agendas y su actualización constante es uno de los elementos centrales de la nueva organización propuesta y será sin duda una de las tareas que más trabajo puede llevar, y exigirá una ayuda y asesoramiento directo y permanente a los Centros El primer objetivo de cualquier programación ha de ser sin duda el de equilibrar la oferta y la demanda y asegurar que la atención que se presta es coherente con la necesidad que se pretende atender. Para ello será preciso lograr diversas premisas o requisitos previos:

1. Adecuar el tamaño de los cupos. Para lograr equilibrar la oferta y la demanda la primera premisa es sin duda adecuar el tamaño de los cupos de pacientes asignados a cada unidad asistencial, requisito que forma parte del Acuerdo del 30 de marzo que dio lugar a este Proyecto Piloto y que por tanto entendemos ya asumido.

2. Contener la demanda futura. Como ya se ha señalado, hemos de ser conscientes de que

la demanda futura está condicionada en buena parte por determinados estilos de práctica profesional que lejos de introducir racionalidad tienden al incremento progresivo de la misma. Contener en lo posible la demanda futura pasa entre otras cosas por:

- Promover Programas de Autocuidado. - Racionalizar los intervalos de revisión evitando la reiteración de visitas de

escasa utilidad o valor añadido y sin base alguna en la evidencia. - Utilizar alternativas a la visita presencial. Atención telefónica, correo

electrónico, etc. - Utilizar alternativas a la visita presencial de “uno en-uno”. Visitas grupales en

pacientes incluidos en Programas de Autocuidado. - Predecir y anticipar las necesidades futuras de los pacientes. - Realizar visitas de alta resolución para reducir el trabajo futuro. Comprobar si el

paciente tiene una cita futura o está previsto citarle para actividades preventivas, etc. y atender sus necesidades futuras durante visita de hoy. Es una buena opción especialmente adecuada cuando se dispone de tiempo debido a cancelaciones, o tras visitas más cortas de lo esperado.

- Etc.

3. Optimizar la distribución de tareas en el equipo asistencial. Aún en el caso de que no podemos reducir la demanda siempre podremos redistribuir las tareas entre los distintos miembros de la Unidad Asistencial de modo que se equilibre la oferta y la demanda de cada uno de los profesionales.

4. Mejorar el flujo del trabajo y eliminar tareas innecesarias.

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5. Racionalizar y priorizar los tiempos dedicados a las distintas tareas. No parece razonable por ejemplo que dediquemos casi el doble de tiempo para la atención de un paciente sano que uno enfermo o a un paciente ya bien conocido que a uno nuevo, etc.

X.1. Racionalización de tiempos según tipos de pacientes y de atenciones en las nuevas agendas

Las adopciones realizadas en los circuitos asistenciales deben tener su impacto en la configuración de las agendas de los distintos profesionales. Se considera necesario realizar una programación con ciertas holguras y con “colchones” complementarios en las agendas de médicos y enfermeras, para garantizar la flexibilidad necesaria de manera que pueda adaptarse a las necesidades de los pacientes, prestándoles una atención completa que les evite tener que volver otro día. “No se trata de trabajar más sino de trabajar de otra manera, más eficiente y satisfactoria” Los objetivos que se pretenden lograr con dichos circuitos y que repercutirían en las agendas serían los siguientes: Objetivos de la Agenda Médica de Adultos:

- Garantizar la atención en el día por la Unidad Asistencial a todos los pacientes que lo consideren necesario.

- Reducir el número total de pacientes citados a consulta médica. o Incrementar el % de consultas vistas y citadas en el día. o Contener el número total de primeras visitas. o Reducir el número total de revisiones Reducir el número de revisiones a corto

(Comprometiendo la entrega de resultados normales por correo y realizando el seguimiento de algunos procesos por la enfermera, empleando el teléfono, etc.

o Orientar a determinados pacientes crónicos para que en caso de una reagudización consulten en primer término a su enfermera (lumbalgias, etc)

o Incorporar visitas Clínico Administrativas para la gestión rápida de Bajas-Alta de procesos ya pasados, etc. (a ser posible sin cita y no presencial)

o Mantener el número de consultas concertadas a largo plazo. - Incrementar la disponibilidad de tiempo para una atención de alta resolución.

o Incrementar la disponibilidad e inmediatez en la atención a pacientes de urgencias.

o Incrementar notablemente el número de pacientes atendidos mediante consultas telefónicas y consultas por correo electrónico

o Realizar una interconsulta rápida para reforzar el papel de la enfermera tras su intervención en los casos que ésta o el propio paciente lo consideren necesario.

o Asegurar la consulta en el día a los pacientes derivados por la enfermera tras la oportuna valoración.

- Racionalizar los tiempos de atención a pacientes agudos y crónicos.

Objetivos de la Agenda de la Enfermera de Adultos: - Garantizar la atención en el día por la Unidad Asistencial a todos los pacientes que lo

consideren necesario. - Ofertar Consulta de Acogida a todos los pacientes que acuden por primera vez al Centro. - Incrementar el número total de pacientes citados a consulta de enfermería.

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o Incrementar el % de consultas vistas y citadas en el día. o Incrementar notablemente el número total de primeras visitas asumiendo la

atención y la prestación personal directa a pacientes con síntomas menores, procesos autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable medicalizar y la valoración inicial de las demandas de información y orientación de determinados reagudizaciones de pacientes crónicos.

o Contener el número total de revisiones, incrementar el número de revisiones a corto (entrega de resultados normales y seguimiento de algunos procesos, empleando el teléfono, etc) y

o Reducir el número de Controles a Largo Plazo. - Incrementar la disponibilidad de tiempo para una atención de alta resolución.

o Realizar el triaje en la atención a pacientes de urgencias y en las demandas de atención sin cita que sean indemorables.

o Incrementar notablemente el número de pacientes atendidos mediante consultas telefónicas y consultas por correo electrónico

o Asegurar la consulta en el día a los pacientes derivados por el médico para la realización de consultas complementarias o técnicas de atención en el día.

- Racionalizar los tiempos de atención a pacientes crónicos y factores de riesgo.

Objetivos de la Consulta Médica de Pediatría:

- Garantizar la atención en el día por la Unidad Asistencial a todos los pacientes que lo consideren necesario.

- Reducir el número total de pacientes citados a consulta médica. o Incrementar el % de consultas vistas y citadas en el día. o Contener el número total de primeras visitas. o Reducir el número total de revisiones a corto (Comprometiendo la entrega de

resultados normales por correo y realizando el seguimiento de algunos procesos por la enfermera, empleando el teléfono, etc.)

o Orientar a determinados pacientes para que en caso de reagudización consulten en primer término a su enfermera.

o Reducir el número de controles conjuntos del niño sano. (Objetivo pendiente de revisión en el Grupo de Trabajo, ya que requiere un estudio más profundo).

o Mantener el número de consultas concertadas a largo plazo.

- Incrementar la disponibilidad de tiempo para una atención de alta resolución. o Incrementar la disponibilidad e inmediatez en la atención a pacientes de

urgencias. o Incrementar el número de pacientes atendidos mediante consultas telefónicas y

consultas por correo electrónico o Realizar una interconsulta rápida para reforzar el papel de la enfermera tras su

intervención en los casos que ésta o el propio paciente lo consideren necesario. - Racionalizar los tiempos de atención a exámenes de salud en niños sanos.

Objetivos de la Agenda de la Enfermera de Pediatría:

- Garantizar la atención en el día por la Unidad Asistencial a todos los pacientes que lo consideren necesario.

- Ofertar Consulta de Acogida a todos los pacientes que acuden por primera vez al Centro. - Incrementar el número total de pacientes citados a consulta de enfermería .

o Incrementar el % de consultas vistas y citadas en el día.

68

o Incrementar notablemente el número total de primeras visitas asumiendo la atención y la prestación personal directa a personas con síntomas menores, procesos autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable medicalizar y la valoración inicial de las demandas de información y orientación principalmente de puericultura.

o Contener el número total de revisiones a largo plazo e incrementar el número de revisiones a corto (entrega de resultados normales y seguimiento de algunos procesos, empleando el teléfono, etc) y

- Incrementar la disponibilidad de tiempo para una atención de alta resolución. o Realizar el triaje en la atención de urgencias y las demandas de atención sin cita. o Incrementar notablemente el número de pacientes atendidos mediante consultas

telefónicas y consultas por correo electrónico o Asegurar la consulta en el día a los pacientes derivados por el médico para la

realización de consultas complementarias o técnicas de atención en el día. - Racionalizar los tiempos de atención a pacientes crónicos y examen del niño sano.

En el Anexo VI se recogen ejemplos de modelos de agenda que únicamente pretenden ejemplificar el impacto de los citados objetivos en términos de número de pacientes y tiempos asignados a cada tipo de paciente y modalidad asistencial.

X.2. Criterios de calidad en la planificación de agendas. No existe un modelo organizativo de Planificación de las Agendas que se haya demostrado óptimo; puede realizarse de muy diversas maneras según los valores que se prioricen. Para realizar una planificación adecuad de las agendas con criterios de calidad y orientada a los objetivos enunciados creemos necesario el diseño de nuevos modelos de planillas con arreglo a los siguientes criterios: - Medir y equilibrar la oferta - demanda adaptándola a la realidad y teniendo en cuenta su

evolución semanal, mensual, o su base estacional, (por ejemplo tomando en consideración la moda observada en los últimos meses en cada profesional). La filosofía de accesibilidad mejorada trata de atender las peticiones de cada día para evitar problemas de acumulo en el futuro

- Establecer un modelo general de agendas e individualizarla teniendo en cuenta el ritmo

personalizado de cada Unidad Asistencial. - Abrir las agendas a tiempo completo las 7 horas e incluir en ellas todas las actividades

asistenciales y no asistenciales. Toda actividad que requiera tiempo debe se tenida en cuenta.

o Incluir todas las modalidades asistenciales, personalizadas y no personalizadas, presenciales y no presenciales (consulta telefónica, tiempo para elaboración de informes, etc.)

o Incluir en agenda las actividades no asistenciales (Trabajo Personal, Reunión de la Unidad, Reunión de Equipo, Actividad Docente)

o Etc.

69

- Las agendas deben proteger los espacios de tiempo dedicados a la actividad no asistencial: investigación y docencia, sesiones formativas y organizativas, para la comunicación entre los profesionales, etc. Ver el apartado correspondiente

- Establecer agendas a medio plazo (3 – 6 meses). - Evitar la sectorización de las agendas (programada y demanda), (centro, domicilio), etc

o Los huecos no tienen nombre. El tipo de cita se define al realizar la cita. o La proporción de los distintos tipos de citas se controla mediante

contadores. o Los únicos huecos que tienen nombre son los “colchones” y en su caso

las reservas para citas en el día (indemorables) que es mejor distribuirlas en dos grupos, unas antes del café y otras casi al final de la jornada.

- Planificar lo primero los colchones y las reservas para consultas indemorables. - Distribuir “citas colchón” de manera homogénea para absorber las desviaciones de los

tiempos medios, los imprevistos, la atención telefónica y las derivaciones desde y hacia la consulta de enfermería. Los colchones de enfermería tienen que ser más cortos y más frecuentes.

- No olvidar que algunas actividades aunque no exigen la presencia del paciente (Consultas

Telefónicas, Consultas por correo electrónico, Consultas No Presenciales para elaboración de Informes, etc.) sin embargo si exigen un tiempo al profesional y debieran contar por tanto con la reserva de tiempo oportuna.

- Las agendas del médico y la enfermera de cada Unidad Asistencial deben ser paralelas y

complementarias con solapamiento invertido de citas ciertas y tiempos colchón. - Solapamiento invertido de agenda entre enfermeras (Domicilio- Centro) (Concertada - No

concertada) de dos Unidades Asistenciales Complementarias - Tipos de consultas entremezclados para aumentar la libertad de elección de horario - Establecer un máximo de consultas concertadas a largo, y a corto. - Establecer un mínimo de de consultas indemorables para el día. - Aplicación de Técnicas enfermeras a lo largo de todo el horario laboral respetando los

horarios dedicados a no asistencial (docencia, UBA, etc.) - Optimizar la unidad básica de tiempo que permita múltiplos eficientes (¿2 minutos?) - Posibilidad de citas largas tanto para pacientes agudos como crónicos - Prever agendas flexibles según días de la semana, épocas, etc. (verano, invierno, etc.). Por

ejemplo: - Establecer planes de contingencia para actuar frente a las variaciones naturales de la oferta

y la demanda.

70

- Evitar la existencia de consultas de rebosamiento. De considerarse oportuna la existencia

de consultas médicas no personalizadas para determinados procesos agudos estas deberán estar bien definidas y obedecer a beneficios orientados al paciente y no a la comodidad del profesional.

- Puesta a cero y recalibrado inicial del sistema para eliminar los tres o cuatro días de lista de

espera que puedan existir en la actualidad, lo cual puede exigir medidas excepcionales de carácter coyuntural, medidas que solo está justificado aplicar tras haber pactado la puesta en marcha de medidas estructurales que eviten que el problema se reproduzca a corto o medio plazo.

Aunque el Grupo Técnico de Mejora recomienda estos criterios, se considera necesaria una amplia autonomía organizativa a cada una de las Unidades Asistenciales en lo referente a la configuración de su agenda, siempre que respeten los espacios comunes ya que las características y perfiles de los profesionales son diversos.

X.3. Modelos de agendas. A modo de orientación se presentan a continuación unos modelos de agenda que tratan de conjugar los distintos criterios establecidos hasta el momento.

- Asignación general de tiempos Las agendas nos deben permitir el dedicar el tiempo adecuado y necesario a cada una de los tipos de actividades que debe desarrollar una Unidad Asistencial y un Equipo de Atención Primaria para prestar una atención de calidad integral. Es necesario asumir que la mejora continua requiere tiempo y recordar que es recomendable proteger en alguna medida los tiempos no asistenciales para evitar que de facto la presión asistencial acabe invadiéndolos. Hay que recordar que debemos centrar los objetivos en la eficiencia y eficacia global de los procesos y no en la productividad de las tareas. Si los tiempos no asistenciales se emplean realmente en reorganizar los procesos, eliminar pasos y tareas innecesarias, y en mejorar la coordinación y la calidad de la atención, el tiempo empleado en ello puede ser más beneficioso para los propios pacientes que atender un paciente más al día. El tiempo dedicado a la actividad propiamente asistencial no debiera exceder de 5 o 5,30 horas reales. Es esencial reservar un espacio diario a la comunicación entre el médico y la enfermera de cada Unidad Asistencial (de 15’ a 30’), un tiempo para el trabajo personal y otro para las actividades de investigación y docencia, sesiones formativas y organizativas, etc. Una parte del tiempo dedicado a la organización debe destinarse a la planificación conjunta del trabajo en el cupo de pacientes asignados a cada Unidad Asistencial. (Al menos 90 minutos cada 15 o 30 días). Las tablas que siguen reflejan el modelo general que se aconseja aplicar en los Centros Piloto.

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Asignación general de tiempos

MEDICO Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Atención personalizada (Centro + Domic) 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 Revisión conjunta de la Consulta del día 0,50 0,25 0,50 0,25 0,50 Descanso 0,33 0,33 0,33 0,33 0,33 Trabajo Individual 1,0 1,0 1,0 Organización y Docencia (UBA y EAP) 1,5 1,5 Tiempo Total 7 7 7 7 7

ENFERMERA ADULTO Lunes Martes Miércoles Jueves ViernesAtención personalizada (Centro + Domic) 4,5 3,75 4,5 3,75 4,5 Atención no personalizada (“pool”, Urg, Eps) 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25 Revisión conjunta de la Consulta del día 0,50 0,25 0,50 0,25 0,50 Descanso 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 Trabajo Individual 0,5 0,5 0,5 Organización y Docencia 1,50 1,50 Tiempo Total 7 7 7 7 7

PEDIATRA Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Atención personalizada (Centro + Domic) 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 Atención programa infantil conjunta 1,5 1,0 1,5 1,0 1,5 Revisión conjunta de la Consulta del día 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 Descanso 0,33 0,33 0,33 0,33 0,33 Trabajo Individual 1,0 1,0 1,0 Organización y Docencia (UBA y EAP) 1,5 1,5 Tiempo Total 7 7 7 7 7

ENFERMERA PEDIATRICA Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Atención personalizada (Centro + Domic) 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Atención programa infantil conjunta 1,5 1,0 1,5 1,0 1,5 Revisión conjunta de la Consulta del día 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 Atención no personalizada (Vac, Urg, Eps) 0,75 0,50 0,75 0,50 0,75 Descanso 0,33 0,33 0,33 0,33 0,33 Trabajo Individual 0,5 0,5 0,5 Organización y Docencia (UBA y EAP) 1,5 1,5 Tiempo Total 7 7 7 7 7

- Planning de actividades conjuntas

Las actividades conjuntas del Equipo deben contar con un Planning Anual en el que se incorporen todos los tipos de actividades de equipo y de unidad, incluida al menos una reunión mensual de Planificación de la cada una de las UBA’s, a las que se ha hecho referencia en capítulos precedentes Puede ser aconsejable generar una dinámica cíclica de reuniones de tal modo que las propuestas formuladas por los estamentos y por los Comités una semana sean decididas la semana siguiente por el Comité Asesor y comunicadas al Equipo al completo en la última reunión del mes, dinámica que se ha demostrado eficaz en algunos equipos.

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Enero Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes1ª Semana Docencia Reunión por Estamentos 2ª Semana Docencia Comités 3ª Semana Docencia Comité Asesor 4ª Semana Planificación de la UBA Reunión General

A fin de garantizar el cumplimiento de los horarios se recomienda que al menos algunas de las actividades no asistenciales se programen al inicio de la jornada o inmediatamente tras el descanso. Lógicamente en ese supuesto debe exigirse un compromiso de disciplina en el cumplimiento horario

Las actividades comunes deben incluirse en la Agenda de cada uno de los profesionales a modo de citas programadas con el equipo o la unidad y los tiempos deben cumplirse con el mismo rigor que las citas con los pacientes.

- Modelo de Planning Semanal de Actividades

Como se ha dicho lo primero que ha de definirse es la programación de las actividades comunes (Reuniones del EAP, Docencia, Comisiones, Reuniones planificación de la UBA, etc.) A continuación es esencial reservar un espacio diario a la comunicación entre el médico y la enfermera de cada Unidad Asistencial y un tiempo para el trabajo personal. Los modelos que siguen tratan de reflejar los criterios expuestos.

MODELO DE PLANNING SEMANAL DEL MÉDICO

De a LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES 8:00 8:15 Personal Personal Personal Personal Personal

8:30 9:10 Asistencia 9:10 9:30 9:30 10:00 10:00 10:30

Asistencia Asistencia Asistencia Asistencia

10:40 11:00 Descanso Descanso Descanso Descanso Descanso 11:00 11:15 Reunión UBA Reunión UBA Personal 11:15 11:30

Personal Personal 11:30 12:00 12:00 12:30 12:30 13:00 13:00 13:30

Asistencia Asistencia

13:30 14:00

Asistencia Asistencia Asistencia

14:00 14:30 Personal Personal Personal 14:30 15:00 Reunión UBA

Organización y Docencia

Reunión UBA

Organización y Docencia

Reunión UBA Se deberá incorporar un espacio de trabajo personal en consulta no presencial destinado a la preparación de la consulta, revisión de historias, lectura y elaboración de informes, etc. Igualmente debe preverse los espacios de descanso normativamente establecidos.

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MODELO DE PLANNING SEMANAL DE LA ENFERMERA

De a LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

8:00 8:15 Personal Personal Personal Personal Personal 8:30 9:10 9:10 9:30 9:30 10:00 10:00 10:30 10:30 11:00

Asistencia Asistencia Asistencia Asistencia Asistencia

11:00 11:20 Descanso Descanso Descanso Descanso Descanso 11:20 12:00 Reunión UBA Reunión UBA12:00 12:30 12:30 13:00 13:00 13:30

Asistencia Asistencia

13:30 14:00

Asistencia Asistencia Asistencia

14:00 14:30 Personal Personal Personal 14:30 15:00 Reunión UBA

Organización y Docencia

Reunión UBA

Organización y Docencia

Reunión UBA

- Garantía de atención a la urgencia y Planning Semanal de Actividades Asistenciales No Personalizadas.

Tal como se ha comentado, se considera necesario garantizar la máxima accesibilidad a la urgencia real y a determinadas técnicas enfermeras que no requieren una atención personalizada. La siguiente tarea será por tanto la de elaborar un calendario de atención a la urgencia, que garantice que se sepa en todo momento qué médico y qué enfermera han de atender a una “Emergencia” que pueda surgir porque una emergencia obliga a dejar lo que se está haciendo o incluso a abandonar el Centro, ya que puede comprometer la vida del paciente. Los criterios de atención a una “Urgencias” sin riesgo vital y cuya atención pueda demorarse al menos 20 o 30 minutos. Deberá decidirse si tras el oportuno triaje enfermero se responsabiliza de su atención el médico correspondiente a cada paciente o si se establece un sistema de turnos a modo de guardia. Por otra parte por lo que hace referencia a las actividades enfermeras no personalizadas se considera oportuna la organización de dichas actividades mediante un sistema de “pool” de enfermería u otros modelos organizaciones que garanticen la máxima accesibilidad ,. Se considera aconsejable organizar todas las actividades no personalizadas en base a un sistema de turnos de las distintas Unidades Asistenciales, de tal manera que cuando le “toca turno” a la UBA 1 tanto el médico como la enfermera de la misma se responsabilizan de realización de dichas actividades Atención de Urgencia y “pool” de Enfermería) Se considera que una distribución horaria de los turnos es más fácil de conjugar con la organización conjunta de las consultas del médico y la enfermera de cada unidad que una distribución de los turnos por días de la semana.

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En equipos pequeños puede ser posible o incluso recomendable garantizar una atención personalizada y sin cita previa de las actividades de aplicación de técnicas enfermeras lo que resultaría ideal siempre que realmente se cumpla.

- Planificación de Agendas por Unidades Asistenciales. Distribución de colchones y reservas.

Una vez definidas las actividades comunes y las tareas compartidas del Equipo el resto de la planificación de las agendas se realizará por entero por Unidades Asistenciales, considerando siempre la complementariedad de las agendas del médico y la enfermera de cada Unidad.

Las agendas de médico y enfermera de cada Unidad Asistencial deben ser paralelas y complementarias de tal manera que se garantice que, si el paciente precisa la atención del otro profesional, se le pueda dar respuesta a esta atención, sin necesidad de que el paciente tenga que volver otro día. Para que este objetivo sea posible es preciso que tanto la agenda del médico como la de la enfermera dispongan de los “colchones” oportunos. En particular se considera imprescindible el solapamiento de una Consulta Enfermería de Agudos con un Colchón Médico a fin de garantizar la factibilidad e inmediatez de una probable interconsulta de refuerzo.

Horario ENFERMERA 1 MÉDICO 1

8:20 8:25 8:25 8:30 Colchón 8:30 8:35

8:35 8:40 Indemorable

8:40 8:45 Colchón Colchón

8:45 8:50 8:50 8:55

8:55 9:00 Colchón 9:00 9:05

9:05 9:10 Indemorable

9:10 9:15 Colchón Colchón

Como hemos señalado los únicos huecos que deben tener nombre son los “colchones” y en su caso las reservas para citas en el día (indemorables) ya que es mejor distribuirlas en dos grupos, unas antes del café y otras casi al final de la jornada favoreciendo con ello que podamos seguir dando citas hasta bien entrada la mañana.

La tabla que sigue presenta un posible modelo de distribución de colchones y citas indemorables que pretende garantizar la correcta complementariedad de las consultas del médico y la enfermera de cada Unidad. Obviamente el número final y la distribución de los colchones dependerá del número de imprevistos, llamadas telefónicas y sobre todo del número de interconsultas en ambas direcciones que se produzcan realmente entre el médico y la enfermera.

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Se recomienda que los colchones de las agendas de las enfermeras sean más frecuentes y de más corta duración que los colchones de las agendas de los médicos. En el caso de las agendas médicas puede optarse por establecer que todos los colchones sean de la misma duración o establecer colchones cortos y largos. En el Anexo VII puede observarse un ejemplo completo de la aplicación de esta estructura de agenda

- Modelos de Agenda en Unidades Asistenciales Complementarias

Dado que el tiempo dedicado a la consulta presencial médica es superior y que por el contrario la enfermera tiene una mayor dedicación a la atención a domicilio, resulta aconsejable un solapamiento invertido de las agendas de unas unidades asistenciales con respecto a otras, de tal manera que los profesionales de las distintas unidades asistenciales se complementen por parejas.

PLANNING UBA 1 PLANNING UBA 3

De a Médico Enfermera Enfermera Médico 8:00 8:15 Personal Personal Personal Personal 8:30 9:10 9:10 9:30

“pool”, Urg

9:30 10:00 10:00 10:30

Asistencia

Asistencia

10:30 11:00 Descanso

Asistencia y Domicilio

Asistencia

Descanso 11:00 11:30 Descanso Descanso 11:30 12:00

Personal

Personal

12:00 12:30 “pool”, Urg

12:30 13:00 13:00 13:30 13:30 14:00

Asistencia Asistencia

Asistencia y Domicilio

Asistencia

14:00 14:30 Personal Personal Personal Personal 14:30 15:00 Reunión UBA Reunión UBA Reunión UBA Reunión UBA

- Normas de Garantía de Atención en el Día

A fin de garantizar la atención en el día es necesario establecer los límites y controles precisos que eviten que las Agendas se saturen con citas concertadas para la atención de procesos crónicos etc. El ajuste permanente de estos parámetros es el factor clave, pero lamentablemente en la actualidad no conocemos con precisión la demanda de citas en el día y sus fluctuaciones en los distintos días de la semana, en las distintas épocas del año, etc. El sistema actual de citación y registro diferencia engloba bajo el concepto de citas a demanda diversos tipos de situaciones. No discrimina de manera adecuada las verdaderas primeras consultas de muchas consultas que a pesar de ser sucesivas no fueron concertadas por el

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médico como debiera haberlo sido, etc. En efecto muchas consultas a demanda obedecen en realidad a segundos tiempos de procesos ya vistos que han evolucionado de manera inadecuada o a consultas de resultado etc. Por otra parte solo el tiempo nos permitirá reducir el exceso de reservas inadecuadamente calificadas de demorables y que obedecen en realidad a citas que se desvían al futuro para pacientes que deberían haber sido vistos hoy. Por todo lo dicho, y en tanto no dispongamos de información específica más fiable, aconsejamos aplicar inicialmente las siguientes previsiones.

Previsión de tipos de consulta. Agendas de Adultos

Médico Enfermera

Indemorables 40 % 9 40% 8 Demorables días siguientes 25 % 6 15% 3 Concertadas a corto plazo 20 % 5 10% 2 Concertadas a largo (crónicos) 15 % 3 35% 7 Total 100% 23 100% 20

Previsión de tipos de consulta. Agendas Pediátricas Pediatra Enfermera

Indemorables 45% 9 30% 6 Demorables días siguientes 15% 3 10% 2 Concertadas a corto plazo 10% 2 5% 1 Concertadas a largo (crónicos) 10% 2 15% 3 Examen del Niño Sano 22% 4,5 40% 8 Total 100% 20,5 100% 20

Se consideran “Citas Concertadas a corto plazo” a las que se indican con un plazo inferior a 30 días y que en su mayoría son consultas de resultados o de seguimiento de episodios agudos o subagudos. Como se ha señalado no se considera oportuno establecer huecos específicos para consultas concertadas de demanda etc., ya que ello reduce la flexibilidad del sistema. Se considera más adecuado establecer contadores y límites en el propio sistema informático que actúen como normas de garantía tal como se observa en el cuadro siguiente.

Normas de Garantía de Atención en el Día

Adultos Pediatría

Médico Enfermera Pediatra Enfermera% mínimo de huecos que han de estar libres cuando falte una semana para la consulta.

65% 55% 60% 40%

Número de huecos mínimos para la atención de procesos indemorables que han de estar libres a las 8 de la mañana de cada día.

9 8 9 6

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Dado que se desaconseja la existencia de Consultas de Rebosamiento, la garantía de cita en el día es responsabilidad de cada una de las Unidades Asistenciales que deberán realizar una oferta de huecos suficiente entre las agendas del médico y la enfermera. Tal como se detalla en los algoritmos de citación, en caso de que no queden huecos libres en la consulta médica será el paciente el que decida si prefiere esperar o prefiere ser visto en primera instancia por la enfermera, etc.

- Agendas según día de la semana.

Cuanto mejor se conozca la variabilidad de la demanda mejor podrá planificarse la oferta de huecos de citas para el día. Por lo general se considera aconsejable establecer una agenda diferente algunos días de la semana. Por ejemplo los lunes debe haber una reserva mayor parar consultas indemorables y por tanto no se debieran dar citas concertadas a largo, ni programar exámenes de salud.

MODELO DE DISTRIBUCIÓN DE TIPOS DE CITA SEGÚN DÍA DE LA SEMANA

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Total Demanda indemorable 12 8 8 8 8 44 Demanda ordinaria 6 6 6 6 6 30 Concertada a corto 5 5 5 5 5 25 Concertada a largo 4 4 4 4 16 Domicilio a demanda 1 1 1 1 1 5 Domicilio concertada 1 1 Subtotal citados 24 24 25 24 24 121 Colchón corto (10') 4 4 4 4 4 20 Colchón largo (20') 1 1 1 1 1 5 Subtotal no citados 5 5 5 5 5 25

- Agendas según épocas del año

De igual modo procede considerar la variabilidad de la demanda en las distintas épocas del año.

Debemos recordar:

- La existencia de programas que tienen carácter estacional. Vacunaciones, Actividades Comunitarias, etc.

- Que de los 365 días del año solo hay 240 de consulta ordinaria (excluidos sábados) y de ellos al menos 30 días la consulta serán realizada por un profesional sustituto.

- En el verano por lo general no se programan actividades docentes y se reduce de manera significativa las reuniones de equipo.

- Que con toda probabilidad a se producirán un período epidémico de unos 15 días de duración.

Procede por tanto que una vez elaborada la programación básica de las agendas se proceda a su adaptación estacional:

- Definiendo un modelo de agenda diferente para épocas vacacionales del titular, período en el cual no se deben programar citas concertadas a largo plazo, etc. (procesos crónicos)

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- Estableciendo pautas diferentes para las situaciones epidémicas y si se considera necesario elaborando un verdadero plan de contingencia específico.

- Realizando las variaciones precisas de ajuste para incorporar el calendario de actividades estacionales. Vacunaciones, programas comunitarios, etc

- Etc.

- Agendas a medio plazo (3 – 6 meses).

A fin de garantizar que podamos “concertar todo lo concertable” es necesario establecer agendas a medio plazo, al menos a 3 o 6 meses. Por ello y para hacer más factible la programación a 6 meses se recomienda:

- Crear las agendas con las fechas estimadas de vacaciones, asistencia a cursos y congresos de cada profesional (las más probables)

- Prever la existencia de un periodo epidémico en el que no deben realizar citas programadas

- Citar a los pacientes en un día concreto indicándoles la fecha como fecha aproximada. (“Le volveré a ver hacia el 15 de octubre”) indicándole que le llamaremos con una semana de antelación.

- Cuando se conozca la fecha exacta de las vacaciones etc. simplemente se desplazan las citas dadas en dichos días a los huecos existentes en las fechas inicialmente reservadas para vacaciones, cursos, períodos epidémicos.

PREVISIÓN ANUAL DE PERÍODOS

SIN ACTIVIDAD PROGRAMADA

Previsión inicial Sem 1 Sem 3 Sem 2 Sem 4 Sem 5 Enero Febrero Gripe Gripe Marzo Vac Abril Mayo Junio Julio Vac Agosto Vac Vac Vac Septiembre Octubre Formac Noviembre Diciembre Vac

- Citas programadas conjuntas

Las citas programadas conjuntas de médico y enfermera están indicadas siempre que aporten realmente un valor añadido y un balance positivo en términos de coste beneficio. Complementariedad, percepción de coordinación, mensaje único e inequívoco al paciente, etc. Las citas programadas conjuntas se anotarán en la agenda de cada uno de los profesionales intervientes.

- Actividades grupales y comunitarias

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Se considera oportuno dedicar un mínimo de 30 horas anuales de promedio por profesional a las actividades grupales y comunitarias, si bien por lo general estas tareas son asumidas preferentemente por determinados profesionales del Equipo que muestran una especial sensibilidad y aptitudes en estas materias. Deberán incorporarse estas actividades a la agenda de los profesionales que las asuman reservando un tiempo no solo para la realización de la actividad prevista sino también para su organización y preparación. Como ya se ha comentado no debe olvidarse el establecer en Admisión un sistema de inscripción en los talleres de las personas interesadas y de aquellas a las que les ha sido recomendada su realización por los profesionales.

X.4. Normas y criterios a la hora de dar citas

Además de una agenda inteligentemente planificada resulta necesario que la misma sea administrada con criterios adecuados pensando siempre en el beneficio del paciente y en la sostenibilidad del Sistema.

- Libre elección del horario de citación dentro de los disponibles. - Oferta inicial de la primera cita libre disponible (día y hora a elegir). Si el usuario

manifiesta la necesidad de ser atendido antes, uso de las citas reservadas y si éstas se agotaran, de las citas no demorables.

- El horario de citación para el día debe extenderse hasta una hora antes de finalizar la

consulta ¿hasta que haya hueco? - Concertar todo lo concertable (todo menos los episodios nuevos y los empeoramientos no

previsibles de procesos agudos atendidos. Si es verdaderamente necesario que el paciente vuelva tiene que salir de la consulta con la siguiente cita, sobre todo en el caso de los hiperfrecuentadores

o Todas las consultas establecidas por iniciativa del profesional para el seguimiento de problemas agudos, revisiones de resultados, etc.

o Todas las consultas establecidas por iniciativa del profesional con un intervalo determinado por iniciativa del profesional para el cuidado de procesos crónicos o para controles preventivos tales como revisiones anuales o específicas de la edad

o Etc. - Recomendar que la recitación de pacientes se realice por el propio profesional, médico o

enfermera, y en la propia consulta ya que ello favorece el control del profesional sobre su agenda permite ajustar mejor las revisiones que pueden no ser personalizadas (sobre todo en ausencias y períodos vacacionales) y permite adecuar el tiempo de revisión a la realidad de la disponibilidad de las agendas.

- Valorar alternativas no presenciales en el caso de consultas de seguimiento de resultados,

etc. Comprometer que le llamaremos por teléfono, etc.

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o Favoreciendo el “acto único” o en su defecto evitar al usuario contactos innecesarios con otros profesionales (simplificación de circuitos).

o Ocupar el tiempo que se considere necesario para cada paciente. Un bloque dos bloques, etc

- Con carácter general las técnicas enfermeras no debieran precisar cita (inyectables,

primeras curas, ECG, etc). - Asegurar la consulta en el mismo día y sin solución de continuidad a los pacientes

derivados por el médico para la realización de consultas complementarias o técnicas de atención en el día.

- Asegurar la consulta en el mismo día y sin solución de continuidad a los pacientes

derivados por la enfermera tras la oportuna valoración o para interconsulta rápida para reforzar el papel de la enfermera

- Garantizar la plena accesibilidad de las agendas al resto de profesionales del Centro de

forma que cualquier profesional debe poder participar en la citación de pacientes de cualquier agenda.

- Hacer en el mismo día todo lo posible “acto único”. - Se asigna tiempo en la agenda para toda actividad que da respuesta a una demanda concreta

de un paciente - Registrar como atención sin cita toda actividad que obligue a dedicar tiempo a una

demanda de un paciente - Asegurar que ningún trámite administrativo pueda dificultar la plena accesibilidad en caso

de atención de urgencias.

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XI. REQUISITOS ESTRATÉGICOS. Para lograr resultados significativos es esencial que desde el principio tomemos en consideración los riesgos y/o obstáculos que con más probabilidad podrían presentarse en las distintas fases del proyecto y adoptemos las medidas oportunas para prevenirlos o corregirlos. El éxito del proyecto dependerá en buena medida de nuestra capacidad de anticipar las necesidades y poner en marcha las acciones pertinentes. El primer requisito de todo proyecto es siempre el garantizar su credibilidad.

Lograr que todos los intervinientes crean “que va en serio” La credibilidad en un proyecto depende en buena medida de que se perciba de forma nítida que es una verdadera prioridad para la Dirección y para los propios Centros, que todos apostamos de forma decida por el éxito de la misma, que se le dedica tiempo necesario, que la Dirección asigna recursos, que los profesionales se implican, que se le apoya resolviendo con agilidad las incidencias que inevitablemente surgen en el camino, etc.

XI.1. Compromiso y agilidad de la Dirección de Atención Primaria

Cuando de lo que se trata es de impulsar reformas internas que implican importantes modificaciones de funciones y tareas, y tratan de incrementar la autonomía organizativa de los Centros, es esencial que la Dirección de Atención Primaria asuma el rol de una dirección facilitadora garantizando:

• Flexibilidad y respeto a la autonomía organizativa. • Coherencia entre responsabilidades y las atribuciones asignadas. • Coherencia entre los objetivos establecidos y los medios dispuestos, • Coherencia entre los objetivos establecidos y los sistemas de evaluación aplicados. • Desarrollo de instrumentos de ayuda y orientación de los sistemas de información al

apoyo de la gestión clínica • Apoyo y asesoramiento técnico permanente a las unidades asistenciales. • Etc.

Dado el limitado alcance de estas experiencias piloto, en esta fase no están previstas modificaciones de la Política de Personal por lo que no se prevén modificaciones en los incentivos que permitan garantizar la coherencia entre los riesgos asumidos por los profesionales y los beneficios a obtener. Ello no obstante si es posible aprovechar la experiencia para avanzar en el desarrollo de un sistema de evaluación más integral que sin duda constituye el principal requisito para ello. En razón de lo expuesto se ha solicitado y logrado el compromiso de la Dirección de Atención Primaria de:

o Respetar al máximo la autonomía organizativa del EAP y de prestarle todo el apoyo requerido por parte de sus distintas instancias y muy en particular por parte de los

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o Garantizar un apoyo y asesoramiento técnico permanente e “in situ” a cada uno de los Centros Piloto

o Establecer los mecanismos precisos para garantizar la máxima estabilidad del personal (médicos, enfermeras, administrativos, etc.) durante los seis meses de duración de la experiencia piloto.

o Primar a los Centros que participen en las Experiencias Piloto de cara a la evaluación anual de objetivos.

o Estudiar la viabilidad de regular con el rango normativo oportuno las responsabilidades y atribuciones organizativas y asistenciales de los distintos miembros del Equipo, revisando los “factores y o normas limitantes” que dificultan o impiden el ejercicio de las responsabilidades previstas a fin de garantizar la eficiencia y eficacia del sistema y la cobertura adecuada de las responsabilidades profesionales.

o Dotar a corto plazo a los Centros Piloto de los instrumentos de apoyo que se detallan en el Capítulo XII o al menos iniciar su desarrollo.

o Cumplir los compromisos alcanzados en el Acuerdo de 30 de marzo en materia de plantillas para los Centros Piloto y dotar, en la medida que sea racional y factible, los medios humanos adicionales que resultan precisos para el desarrollo de las experiencias piloto. Ver apartado XI.2

XI.2. Suficiencia de recursos humanos. Obviamente, el primer requisito para desarrollar en su plenitud este Proyecto de Mejora es contar con los medios humanos suficientes. El acuerdo de 30 de marzo, que dió origen al Proyecto, incorpora importantes compromisos en materia de incremento de recursos humanos y supone una readaptación de los criterios de estandarización y alcanzar los objetivos y logros en los ratios de pacientes adscritos por profesional. El citado acuerdo

- Fija como objetivo el avanzar hacia unos determinados ratios: T.I.S. (Tarjetas Individuales Sanitarias) / profesional de cada estamento.

- Establece el compromiso de No sobrepasar en ningún Centro de Salud o consultorio un número máximo de TIS normales y estandarizadas por profesional.

- Establece el compromiso de alcanzar una media inferior a un determinado número de TIS en la globalidad de Centros Urbanos.

- Establece un ratio específico de personal administrativo en el caso de los EAP´s en que se implante el nuevo modelo organizativo

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COMPROMISOS Y OBJETIVOS DE RATIOS MEDIOS POR EQUIPO

Nº DE MEDIO DE T.I.S. POR PROFESIONAL

ACUERDOS DE 30 DE MARZO Médico de Familia Pediatra Enfermera Adtvo

Objetivo final. Avanzar hacia… 1.500 1.000 1.500 2.500 Media global de Centros Urbanos. 1.500 1.000 1.500 2.500 Máximo en un Centro de Salud * 1.600 1.000 1.600 2.500 Compromisos EAP´s con nuevo modelo organizativo. ** 2.000

* TIS Reales y Estandarizadas ** Ratio aproximado

En el caso de los cinco Centros Piloto en los cuales se está implantando este Proyecto de Mejora la aplicación de esos compromisos ha supuesto las siguientes variaciones de personal.

NÚMERO DE EFECTIVOS ACTUALES Y PROPUESTOS

SITUACIÓN 30 MARZO 2007

ADTVOS MED PED ENF AD ENF PED T.S

Ansoain 3,2 4,5 2 3,7 1,7 0,5 Ermitagaña 5,7 7,5 2,5 7,2 2 1 Tafalla 5 6,7 2 7 1,5 1 Tudela Oeste 4,6 7 2 6 2 0,5 Villava 4,2 5,7 2 5,5 2 1

PROPUESTA TECNICA

ADTVOS MED PED ENF AD ENF PED T.S

Ansoain 4,2 5 2,4 4,7 2 0,5 Ermitagaña 6,7 8,5 2,5 8 2 1 Tafalla 6 7,7 2 7,2 2 1 Tudela Oeste 5,6 7,5 2 6 2 0,5 Villava 5,2 6,4 2 6,2 2 1

El impacto de los incrementos de personal sobre los ratios de pacientes adscritos por profesional es el que se refleja en las tablas siguientes en la que pueden compararse la situación previa y la posterior.

RATIOS MEDIOS DE POBLACIÓN A 30 DE MARZO DE 2007

MEDIA ACTUAL DE T.I.S. REALES

ADTVOS MED PED ENF AD ENF PED T.S

Ansoain 2907 1.651 935 2.008 1.100 18.602 Ermitagaña 2749 1.769 962 1.842 1.203 9.301 Tafalla 2561 1.635 925 1.565 1.233 15.670 Tudela Oeste 2596 1.434 913 1.673 913 25.610 Villava 2852 1.742 1.025 1.805 1.025 11.864

MEDIA ACTUAL DE T.I.S. ESTANDARIZADAS

ADTVOS MEDICOS PED ENF AD ENF PED T.S

Ansoain 2605 1.374 1.078 1.671 1.268 16.674

Ermitagaña 2532 1.626 894 1.694 1.118 14.430

Tafalla 2666 1.715 919 1.642 1.225 13.330

Tudela Oeste 2590 1.428 921 1.666 921 23.670

Villava 2564 1.545 982 1.601 982 10.767

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NUEVOS RATIOS MEDIOS DE POBLACIÓN SEGÚN PROPUESTA

MEDIA PROPUESTA DE T.I.S. REALES

ADTVOS MED PED ENF AD ENF PED T.S

Ansoain 2.234 1.496 793 1.592 952 18.768 Ermitagaña 2.347 1.564 972 1.662 1.215 15.723 Tafalla 2.141 1.428 925 1.528 925 12.848 Tudela Oeste 2.157 1.355 927 1.693 927 24.028 Villava 2.316 1.560 1.030 1.610 1.030 12.044

MEDIA PROPUESTA DE T.I.S. ESTANDARIZADAS

ADTVOS MED PED ENF AD ENF PED T.S

Ansoain 2.018 1.252 923 1.332 1.108 16.954 Ermitagaña 2.131 1.432 842 1.522 1.053 14.281 Tafalla 2.237 1.499 942 1.603 942 13.424 Tudela Oeste 2.145 1.342 941 1.678 941 23.898 Villava 2.091 1.382 1.014 1.426 1.014 10.872

Con motivo de la modificación de plantillas se procederá de oficio a una reasignación de pacientes al objeto de reducir las importantes diferencias en cargas de trabajo existentes previamente entre los distintos profesionales de un mismo estamento, que tenían asignadas un número de TIS muy diferente.

XI.3. Participación e implicación del personal de los Centros Piloto:

Los principios que inspiran las reformas que pretendemos abordar exigen el compromiso de la Dirección y de la propia Sociedad pero ante todo requieren una implicación activa y un importante cambio de valores en los propios profesionales de la Atención Primaria:

- Debemos ser conscientes de la necesidad de “desmedicalizar” la sociedad, promoviendo la autonomía y responsabilidad del paciente y superando nuestra tradicional concepción paternalista.

- Debemos incorporar los valores de la calidad integral en la mejora continua de nuestros circuitos y procesos.

- Debemos preocuparnos por la eficacia y eficiencia global de los procesos y no tanto en la productividad de las tareas.

- Debemos mejorar nuestro trabajo multidisciplinar para desarrollar y aprovechar mejor las capacidades de todos los estamentos profesionales.

- Etc. etc. Como es obvio el mayor riesgo del proyecto es no lograr concitar, y sobre todo mantener, la motivación e implicación de los distintos miembros de los Equipos embarcados en las experiencias piloto, y para ello los factores críticos serán sin duda la participación y el liderazgo, tanto interno como externo. Es obvio que el hecho de que voluntariamente hayamos accedido a incorporarnos al proyecto es un magnífico indicador, pero ello no debe llevarnos a engaño, ya que las motivaciones pueden ser diversas y sobre todo pueden ir cambiando según como se defina y evolucione el

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proyecto. Tal como se ha señalado es importante evitar que el proyecto sea percibido como una amenaza, en particular por el colectivo enfermero, pero también por los administrativos, médicos, pediatras y trabajadoras sociales. Es esencial que el personal de los Centros Piloto, que va a vivir los cambios en primera persona, comparta los objetivos y se sienta apoyado y respaldado en el camino. Debido a los límites del proyecto, la implicación de los Trabajadores Sociales en el mismo es algo menor. Entendemos que tal como contempla la “Estrategia de Mejora en la Atención Primaria para el siglo XXI”(Estrategia 27) es urgente desarrollar un “Plan de Mejora específico de la Coordinación Sociosanitaria” que representará una magnífica oportunidad para el pleno desarrollo profesional de este importante colectivo. En todo caso la participación de los Trabajadores Sociales en el Proyecto a través de los Grupos de Mejora de cada uno de los Centros Piloto es esencial dada su tradicional orientación al usuario y su carácter de observadores privilegiados del funcionamiento de los circuitos asistenciales. Oír su voz resulta por tanto esencial. A la vista de lo expuesto el Proyecto Piloto contempla una estrategia específica de participación e implicación activa de todo el personal del centro que comprende las siguientes acciones:

o Presentar y debatir el Proyecto de forma directa con todos los miembros del Equipo.

o Crear una Comisión de Seguimiento Interna del Proyecto e incorporar a la misma a representantes de todos los estamentos, incluidos Trabajadores Sociales, y en su caso a aquellos líderes carísmáticos que se considere oportuno.

o Desplegar los objetivos internos del Proyecto, definiendo compromisos, estableciendo los liderazgos oportunos y las responsabilidades necesarias y fijando plazos concretos para su ejecución.

o Apoyar a la Dirección del Centro con la presencia de los asesores técnicos del proyecto en las reuniones de la Comisión Interna de Seguimiento y en cuantas reuniones de Equipo se considere necesaria su presencia.

o Reforzar el liderazgo interno del Equipo dando respuesta inmediata desde las distintas instancias de la Dirección de Atención Primaria a las demandas formuladas por el Director del EAP.

o Lograr el compromiso de todos los miembros del Equipo de respetar las normas organizativas acordadas por el Equipo y no modificarlas de manera unilateral hasta la evaluación a realizar en 6 meses.

XI.4. Información a los Ciudadanos Varios de los objetivos que se pretenden lograr implican un significativo cambio cultural para los ciudadanos sobre el modo en el que se relacionan con el Sistema Sanitario en la actualidad: desmedicalización, autocuidado, acceso directo a la enfermera , consultas telefónicas, etc

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Si no logramos transmitir que el objetivo último es el de incrementar la autonomía de los ciudadanos y la agilidad y eficiencia del Sistema no sería de extrañar que las experiencias pudieran ser percibidas por los ciudadanos como una estrategia orientada únicamente a la contención del gasto. Por tanto consideramos imprescindible desarrollar una campaña informativa dirigida a los ciudadanos de la Zona Básica y orientada a los siguientes objetivos específicos:

o Divulgar los objetivos de la Nueva Organización (evitar la referencia al carácter experimental o piloto)

o Divulgar la nueva Carta de Servicios

o Solicitar la colaboración ciudadana y la comprensión con los desajustes del proceso de puesta en marcha.

o Vincular la experiencia al incremento de la autonomía de los pacientes y de sus grados de libertad

o Implicarles en la estrategia de desmedicalización de los procesos banales y de autocuidados en procesos crónicos.

o Divulgar las ventajas de accesibilidad y agilidad de la consulta de enfermería y su garantía de seguridad.

o Reforzar el papel del personal administrativo

XI.5. Divulgar el proyecto al resto de profesionales de Atención Primaria.

Sería un grave error que esta iniciativa quedará restringida al ámbito de los cinco centros piloto y se descuidara la información y participación del resto del personal de Atención Primaria en el proceso de definición de los futuros modelos organizativos. Resultaría imperdonable desaprovechar las múltiples experiencias realizadas en estos años en los distintos Centros, y muy en especial de aquellas que hayan demostrado su eficacia. Del mismo modo debiéramos establecer un medio adecuado para canalizar las aportaciones sugerencias o reflexiones de todos aquellos profesionales que estén interesados en participar en el proyecto desde sus fases iniciales, en especial de aquellos Centros que mostraron su interés en participar en la fase piloto. Pero para que esta iniciativa sea asumida como propia por todos los agentes intervinientes es esencial que el proyecto se oriente al “todos ganan”. Las estrategias de “yo gano tu pierdes” están abocadas al fracaso, porque “todos somos necesarios”. Habrán de tenerse por tanto en cuenta las preocupaciones de cada uno de los estamentos y deberá garantizarse que los proyectos ayuden a despejar las lógicas dudas y temores iniciales que pudieran albergar. Una concepción adecuada de la atención multidisciplinar orientada al ciudadano debe permitir garantizar una atención verdaderamente integral, superando los tradicionales dilemas, que

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hasta el momento se venían planteado únicamente en términos de poder y/o supeditación entre estamentos. Por otra parte, el hecho de que hasta el presente la participación del personal administrativo en los objetivos de los equipos haya sido por lo general escasa puede hacerles dudar de que sus intereses sean tomados en consideración. Pueden temer que las reformas les vayan a suponer únicamente más trabajo y por ello resulta crucial su implicación, desde el principio, en el diagnóstico de los problemas organizativos y en la detección de áreas de mejora Con la concepción adecuada de calidad integral y con los medios y formación precisos, este proyecto debe ser una oportunidad para todos los estamentos. Para que esto sea así, todos los colectivos deben compartir los mismos valores y principios y deben consensuar los objetivos y las acciones, debiendo participar desde el principio en el diseño del proyecto. Es importante también que todos los profesionales comprendan que, por el momento, el proyecto se centra y limita al ámbito organizativo y no puede por tanto esperarse que resuelva todas las áreas de mejora ni todas las posibles causas de insatisfacción. El desconocimiento de los límites del proyecto puede ocasionar que se depositen en el mismo un exceso de expectativas, con el riesgo evidente de una frustración a medio y largo plazo. Para implicar en el proyecto a todos los estamentos y profesionales, se propone realizar las siguientes acciones:

o Crear un espacio específico en la Intranet dedicado a la Mejora del Proceso Asistencial en Atención Primaria que posibilite la participación en el diseño del “proyecto” de todos los profesionales interesados, y no solo de los profesionales de los Centros Piloto. Dicho espacio incluirá entre otros los siguientes apartados:

o Documentación elaborada por el Grupo de Mejora

o Grupos de Trabajo

o Actas del Grupo de Mejora

o Buenas Prácticas: Resumen de experiencias desarrolladas por los distintos Centros, que hayan demostrado su eficacia..

o Bibliografía.

o Foro de discusión: Dudas, Propuestas, Críticas, etc.

o Organizar foros de debate con participación de profesionales de distintos centros, incluidos los propios Centros Piloto, para divulgar los objetivos y principios en que se inspira el Proyecto y para debatir las distintas alternativas organizativas. Se prevé organizar un primer un foro tras el verano.

o Establecer los contactos oportunos al más alto nivel con los representantes profesionales y sindicales de los distintos estamentos profesionales para clarificar los objetivos del proyecto y superar las reticencias que en su caso pudieran existir.

La página Web ya ha sido creada y está disponible en la Intranet del Servicio Navarro de Salud y se accede a la misma a través del apartado de Grupos de Interés.

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XI.6. Desarrollo de una Estrategia de Implicación y Participación de otros colectivos y líderes sociales.

Como se ha comentado la información y sensibilización de la población es un requisito básico pero no será suficiente si no se cuenta con el apoyo expreso de los lideres sociales de las localidades en las cuales se desarrolla esta experiencia. Ello obliga a diseñar una estrategia de comunicación para implicar desde el principio en la experiencia a los representantes de los distintos colectivos ciudadanos de la Zona. Por ello se considera necesario llevar a cabo las siguientes acciones:

o Lograr el apoyo explícito del Consejo de Salud de la Zona, allá donde exista.

o Informar de manera directa a los distintos grupos políticos del ayuntamiento, presentando el proyecto como estrictamente técnico.

o Presentar el proyecto a los colectivos y asociaciones de la Zona Básica.

o Implicarles igualmente en la evaluación de los resultados en particular en lo relativo a la evaluación de la satisfacción ciudadana.

o Presentar el proyecto a los responsables de las Oficina de Farmacia de la zona y solicitar su colaboración en particular en lo referente a la estrategia de autocuidado y al uso del botiquín casero racional.

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XII. NUEVOS PROTOCOLOS Y DOCUMENTOS CLÍNICOS.

Para impulsar el desarrollo de los nuevos modelos de práctica asistencial definidos en el capítulo V será aconsejable en unos casos la revisión de los actuales protocolos y en otros será preciso la elaboración “ex novo” de protocolos y documentos técnicos adicionales. Los protocolos y documentos técnicos en elaboración son lo siguientes:

o Revisión sistemática de los actuales protocolos de diabetes y riesgo cardiovascular desde la óptica del autocuidado.

o Elaboración de metodología y material formativo en autocuidados para diabetes y riesgo cardiovascular en colaboración con la Sección de Educación parar la Salud del Instituto de Salud Pública

o Protocolos de autocuidado en los procesos o síntomas menores más prevalentes en adultos.

o Protocolos de autocuidado en los procesos o síntomas menores más prevalentes en pediatría.

o Revisión del material informativo de apoyo para procesos banales elaborado por el Instituto de Salud Pública y orientación al autocuidado.

o Revisión del protocolo de atención al niño sano.

o Revisión y simplificación de los protocolos médicos incluidos en Historia Clínica. Valorar la posibilidad de establecer dos versiones de cada uno de ellos. (Caso simple y caso complejo).

o Sintetizar los Planes de Cuidados de Enfermería para facilitar su implantación incluyéndolos en el asistente personalizado, dejando la versión más compleja para los casos mas complicados que tras su valoración requieran tal pormenorización

o Elaboración de un informe y propuesta técnica de Botiquín Racional Casero

o Protocolo y metodología detallado de atención a hiperfrecuentadores

o Metodología para el trabajo en la Unidad Básica Asistencial

Tal como hemos indicado para el desarrollo de los documentos descritos se han constituido tres Grupos de Trabajo y se han realizado también algunos encargos personalizados a profesionales de la red.

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XIII. OTROS INSTRUMENTOS DE APOYO Para que el proyecto sea realmente beneficioso para los ciudadanos, debemos mejorar de manera sustancial los actuales circuitos y procesos asistenciales, y ello solo será posible si todos los profesionales contamos con la motivación necesaria para implicarnos de verdad en la mejora continua de los procesos y si se contamos con los medios necesarios. Para que los profesionales estén en condiciones de incrementar su capacidad de resolución precisan contar con la formación, información, medios y atribuciones necesarias. Como se ha comentado es preciso que la Dirección asuma el rol de dirección facilitadora y se implique cada día más activamente en el desarrollo de instrumentos que ayuden a incrementar la capacidad resolutiva de los profesionales que prestan asistencia a los ciudadanos que es la tarea que aporta valor, ya que esta es en definitiva la misión de la organización. La reingeniería de los procesos pasa en buena medida por innovar la forma de realizar las tareas superando las “normas limitantes” que hasta ahora obligaban a la fragmentación de los procesos y a la especialización de las tareas y a la toma de decisiones centralizadas, Muchas de esas normas hoy en día ya no son ciertas. Un profesional con la formación adecuada y con un sistema de apoyo adecuado (protocolos o algoritmos informáticos, etc.) puede tomar decisiones que en el pasado estaban reservadas a niveles superiores. Como se verá una buena parte de los instrumentos que se proponen afectan al ámbito de la informática. Esto no es de extrañar porque es precisamente esta herramienta la que permite superar muchos obstáculos que en el pasado serían insalvables. En la actualidad cualquier cambio organizativo es “informáticamente dependiente” La realidad observada es que en el área informática existen importantes cuellos de botella. y por ello será necesario asignar la prioridad necesaria a las adaptaciones y nuevos proyectos que a continuación se exponen ya que entendemos que su desarrollo resulta crítico para el éxito futuro de esta línea de trabajo. En razón de lo expuesto se considera necesario el desarrollo progresivo de los instrumentos siguientes:

XIII.1. Formación

La capacitación adecuada es sin duda el primer y más importante instrumento y por ello será preciso desarrollar el Plan de Formación adicional que resulte necesario para asumir las nuevas responsabilidades y atribuciones. No debemos olvidar que ya en la actualidad la situación de partida en materia formativa es bastante heterogénea

Si perjuicio del análisis detallado que sin duda será necesario, por el momento se considera imprescindible una formación básica inicial complementada con una formación continuada de apoyo. Formación inicial.

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Se programarán al menos las siguientes actividades formativas iniciales dirigidas a los profesionales de los cinco Centros Piloto:

o Curso para Administrativos. (2 sesiones de 4 horas) Nuevos circuitos y procedimientos de citación. Mejorar el conocimiento de las actividades de enfermería y de su

potencial. Nuevas tareas de apoyo a la Unidad Asistencial Atención al usuario. “No se preocupe yo me encargo”

o Curso para Enfermeras. (2 sesiones de 4 horas) Trabajo interdisciplinar. Modelo de intervención integral en hiperfrecuentación. Atención a síntomas banales. Autocuidados en procesos crónicos.

o Curso para Médicos. (2 sesiones de 4 horas) Trabajo interdisciplinar Modelo de intervención integral en hiperfrecuentación Autocuidados y refuerzo del rol de la enfermera. Uso racional del potencial de la enfermera.

Formación continuada de apoyo: El 50 % las sesiones de formación continuada que se habitualmente se realizan en el Centro de Salud se dedicarán a complementar la formación inicial requerida por el Proyecto de Mejora a través del estudio de casos relacionados con los nuevos circuitos, autocuidados, hiperfrecuentadores, etc. Al menos una sesión al mes contará con el apoyo externo de profesionales que cuente con una preparación específica y que realizarán una actividad de formación continuada basada en la casuística detectada en el sistema de registro de incidencias y dudas establecido para la monitorización del Proyecto Piloto. (Ver Capítulo XIV.3)

XIII.2. Receta electrónica.

La Receta Electrónica es uno de los instrumentos que mayor impacto puede tener para mejorar la efectividad y es el mejor ejemplo de una innovación de proceso que rompe “normas limitantes”, elimina tareas de nula o escasa utilidad y se orienta a la calidad total (Todos Ganan ) y a la calidad integral (calidad técnica, satisfacción y eficiencia). La receta electrónica no se conforma con desburocratizar la consulta del médico y pasar la patata al administrativo o a la enfermera trata de desburocratizar el sistema pensando en todos sobre todo en el propio paciente. La receta evitará al paciente múltiples desplazamientos al Centro de Salud y se espera que sea una oportunidad para mejorar las prescripciones, verificar la adherencia al tratamiento o incluso reducir los costes que se pierde por acumulación en botiquines caseros.

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Varias comunidades tienen ya en marcha sus proyectos de receta electrónica y en Navarra la Dirección de Atención Primaria ya ha dado también los primeros pasos para la puesta en marcha de esta iniciativa que se espera esté disponible para la primavera del 2008, por lo cual no será posible contar con ella a lo largo del período de vigencia del Plan Piloto

XIII.3. Gestión de citas y otros servicios por Internet. “Cajeros”

Nueve Comunidades Autónomas cuentan ya con Cita por Internet en varios casos se han incorporado al sistema solo una parte de los Centros de Salud y previsión es que a corto plazo todas la Comunidades acaben contando con este sistema. Ver links en la Intranet (Web del Foro de Innovación) Tras analizar sus pros y contras se considera que la Cita por Internet aporta indudables ventajas y tiene muy bajo coste y los riesgos de incrementar la demanda son mínimos siempre que se cumplan los siguientes criterios:

o Que por el momento se permita la cita por Internet solo a las citas solicitadas con antelación mayor de 24 horas.

o Que la pantalla inicial se estructure por tipos de necesidades o modalidades de atención y no por el tipo de profesional al que se desea acceder.

o Que incorpore el mismo algoritmo para clasificar la demanda y orientarla a la modalidad de atención y al profesional idóneo que se pretende aplicar en las llamadas por teléfono. (Ver Capítulo VII. Circuitos Asistenciales)

o Que permita elegir al paciente pero que por defecto el sistema proponga citas para los servicios que más interesa potenciar.

o Que permita el cambio de citas. El pilotaje y evaluación de los sistemas y algoritmos de clasificación y orientación de las demandas constituye uno de los elementos nucleares del Proyecto de Mejora y por tanto la puesta en marcha de la Cita por Internet debe realizarse a la mayor brevedad incluso, creando si fuera preciso una página web específica vinculada al Proyecto Piloto. La puesta en marcha de la cita por Internet debiera de hacerse coincidir con la posibilidad de realizar algunos trámites administrativos por este mismo medio. En concreto se propone que inicialmente se faciliten al menos los siguientes servicios:

o Asignación de médico y centro a Desplazados

o Tramitación de altas y bajas de la TIS

o Tramitación de cambios de centro

o Tramitación de cambios de médico.

o Peticiones de envío por correo de Informes y otros documentos clínico administrativos similares.

o Peticiones de traslado de Historia Clínica a otro Centro o Comunidad

o Presentación de peticiones, agradecimientos y reclamaciones

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En la misma línea se considera necesario incorporar en cada centro sistemas tipo “Cajero” como los existentes en algunos Centros de Salud pero que den acceso directo a la misma página Web y por tanto al mismo algoritmo de citación.

XIII.4. Nuevas centralitas inteligentes. Centro de Llamadas Centralizados (Call Center)

Sin duda el factor que mayor malestar genera a los ciudadanos es la enorme dificultad que observa para que le cojan el teléfono. No se comprendería que un proyecto que se presenta como innovador no diera una solución eficaz a este problema.

Es por tanto esencial que el Proyecto Piloto permita dotar a los Centros de Centralitas Telefónicas Inteligentes que cumplan la mayor parte de las siguientes especificaciones técnicas.

- Permita dejar llamadas en espera. Guardando orden de llamada. - Permita diferenciar las llamadas para pedir cita de las llamadas para hablar

con los profesionales etc. Si…Pulse 1, Si…. pulse 2, - Incorpore un contador de llamadas de cada tipo - Conecta todos los puestos - Permita establecer desvíos - Permita la creación de grupos de teléfonos receptores - Permita la ampliación de líneas - Las llamadas de salida no bloqueen la centralita - Incorpore buzón de voz con diversos mensajes:

De llamada en espera Específicos para desviación de llamadas De fuera de hora. “El horario cita telefónica para el día es a partir

de la 8 horas. Si desea cita para otro día recuerde que puede pedirla por Internet”.

- En tanto se disponga de un sistema que permita evitar el actual colapso de llamadas la centralita debe permitir crear un mensaje en momentos de saturación de llamadas. “En este momento todos los administrativos están ocupados, por favor déjenos su número y le llamaremos al finalizar la llamada en curso”

Por lo que hace referencia a la existencia del Centro de Llamadas Centralizado se considera necesario volver a evaluar sus costes y beneficios una vez comprobados los efectos de la cita por Internet. En todo caso se considera oportuno valorar la oportunidad de aplicar un sistema tipo Call Center para los momentos punta de saturación de llamadas e incorporar en todo caso esta tecnología a los Planes de Contingencia propuestos para períodos epidémicos que saturan el sistema.

XIII.5. Manual y sistema de ayuda informatizado de procedimientos administrativos.

Procede revisar el Manual de Procedimientos Administrativos elaborado en el año 2.001 a la luz de las modificaciones establecidas en el Proyecto de Mejora y debiera documentarse de

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manera exhaustiva cada uno de los procedimientos siguiendo para ello los criterios de normalización de procedimientos establecidos en los sistemas de acreditación de calidad (Normas IS, etc.) Una vez documentados los distintos procedimientos deberá procederse a su informatización en formato de modo de ayuda para consulta por el personal administrativo de tal manera que puedan servirles de guía online a la hora de gestionar las demandas del paciente. Esta medida es especialmente crítica dada la elevadísima rotación del personal administrativo ya comentada con anterioridad.

XIII.6. Historia Informática Clínico Administrativa.

Se considera necesario desarrollar una nueva aplicación informática, o una nueva funcionalidad de la actual aplicación de Historia Clínica, que sería de gran utilidad para los clínicos pero sobre todo pasaría a constituir la herramienta de trabajo principal del personal administrativo.

Esta herramienta debe integrar al menos las siguientes funcionalidades:

o Tipología y perfil clínico-administrativo del usuario: desconocido, alto riesgo, hiperfrecuentador, etc.

o Toda la información clínico administrativa del paciente necesaria para conocer las tareas clínico- administrativas pendientes de realizar:

Renovación de recetas. Pañales de incontinencia. Partes de IT Solicitud de volante para realizar analíticas periódicas de control previas

a la visita Certificados médicos. (Balnearios, etc) Etc.

o Actividades comprometidas y todavía pendientes de realizar. Pruebas complementarias pendientes de realizar y o pendientes de

recibir los resultados, etc Llamadas telefónicas pendientes de realizar para seguimiento o para

resultados Informes pendientes de realizar, entregar o enviar. Etc.

o Toda la información sobre citas próximas y concertadas tanto en Atención primaria como en Especializada.

o Información sobre exploraciones o resultados pendientes

o Actuaciones preventivas pendientes de realizar o previstas en el próximo mes a fin recomendar el pase previo por consulta de enfermería y de optimizar los desplazamientos al Centro.

o Vínculo al registro de TIS

o Un sistema de habilitaciones de pacientes que se describe en el siguiente apartado

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La herramienta debe permitir diversas vistas: por paciente, por tarea, etc.

o En la pantalla principal de la vista por paciente esta herramienta debe permitir al personal administrativo conocer de un vistazo el modo de proceder con el paciente y las tareas pendientes de realizar

o Las vistas por tareas permitirán que el personal administrativo pueda colaborar con la UBA en la organización y control de las actividades pendientes de realizar al conjunto de pacientes del cupo. (llamadas pendientes de realizar, etc)

Algunos elementos requieren una explicación más detallada.

- Sistema de habilitaciones de pacientes

Se considera oportuno establecer un sistema informático que permita asignar a los pacientes determinados atributos o categorías que aconsejen la aplicación de pautas específicas de acción.

Este sistema debe permitir:

o Asignar habilitaciones extraordinarias a pacientes incluidos en programas de autocuidado en función de su situación clínica, capacitación, etc.

o Asignar habilitaciones extraordinarias a las cuidadoras de pacientes en situación de dependencia o en situación terminal

o Identificar a los pacientes de alto riesgo o atención preferente

o Establecer determinadas alarmas en el caso de pacientes hiperfrecuentadores.

o Establecer determinadas alarmas sobre actuaciones oportunistas a realizar la próxima vez que acuda. Del tipo: “Pasar primero por enfermería para PAPS, etc.”

Del mismo modo que la Historia Clínica permite a un administrativo determinar si procede o no emitir o renovar una receta de tratamiento de crónicos, debiera ser posible emitirle un volante para repetirse la análítica, acceso a consulta telefónica directa con el médico o incluso darle acceso a determinados servicios directos a través de Internet. Este apartado pudiera ser empleado también para establecer habilitaciones extraordinarias a pacientes en cuidados paliativos o a las cuidadoras de pacientes dependientes o en situación terminal. Uno y otro caso justifican sobradamente la asignación de habilitaciones extraordinarias, tal como se ha llevado a cabo en el Servicio Andaluz de Salud Crear un apartado específico de habilitaciones en la Historia Clínica permitiría a los estamentos no médicos asumir funciones delegadas con mucha mayor seguridad y agilidad toda vez que están sustentadas en una orden médica previa. En algunos casos puede ser recomendable restringir el acceso a ciertos pacientes a determinadas modalidades asistenciales que siendo de interés general sin embargo no sean apropiadas para dichos pacientes. En particular podría ser de gran utilidad para establecer normas específicas en casos de pacientes hiperfrecuentadores. “No dar cita a demanda sin pasar previamente por consulta telefónica con la enfermera”

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XIII.7. Simplificación de trámites visado. Con carácter general, debe ser el Servicio que prescribe un tratamiento el que se responsabilice de gestionar las prestaciones complementarias que precisa el paciente y debe asumir por tanto también los trámites clínico administrativos que se precisen para ello. Siempre que legalmente sea posible se racionalizarán los controles existentes considerando el impacto total de los mismos en el sistema, los actos sanitarios innecesarios que generan, etc. Como ya se ha comentado, se deberán aprovechar las oportunidades que brindará el “Sistema de habilitaciones de pacientes”, comentado en el apartado correspondiente a la “Hª Informática Clínico Administrativa” para solventar una buena parte de las necesidades de control y autorizaciones específicas actualmente vigentes. En estos casos sería el propio Servicio de Prestaciones y Conciertos el que introduciría las habilitaciones pertinentes mediante los oportunos enlaces a la nueva aplicación. Como se verá, los sanitarios entienden que son muchas las ocasiones en las cuales las autorizaciones o habilitaciones debieran tener un carácter permanente, al menos en tanto no varíen las circunstancias que las ocasionaron. En estos casos los controles tienen un carácter marcadamente burocrático y debiera ser posible encontrar otro procedimiento más eficiente. Visado de recetas. Mediante la receta electrónica deberá resolverse también el procedimiento de visado de aquellas recetas que la normativa vigente exija. El visado deberá ser igualmente electrónico.

70 % con Informe Especialista en

Papel o en Hª Clª Electrónica

40 % Cumplen los criterios

30 % No Cumplen los criterios

30% Sin Informe Especialista ni en

Papel ni en Hª Clª Electrónica

Denegación

Primera prescripción

Visado Denegación

Genera Consultas innecesarias a Primaria

Solo los “productos dietoterápicos”, los de “cupón precinto diferenciado” y los de “especial control médico” son prescritos propiamente por Primaria. La gran mayoría de los fármacos que precisan visado son de Diagnóstico Hospitalario y por tanto indicados por especializada, si bien la renovación de recetas acaba correspondiendo a Primaria al tratarse en la mayoría de los casos de fármacos de largo tratamiento.

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En la actualidad un porcentaje significativo de los visados de las primeras prescripciones de Fármacos de Diagnóstico Hospitalario son denegadas por la Inspección por deficiencias de información de Especializada (carece de informe, o todavía no consta en la Hª Clº electrónica, etc) y acaban generando consultas innecesarias en Primaria En el futuro sistema de receta electrónica se deberá incorporar un sistema flash que al prescribir por primera vez un fármaco de este tipo recuerde que requiere visado e indique los requisitos que se han de cumplir para ello (Informe especialista, indicaciones aceptadas, etc.). El sistema informático no debiera permitir prescribir este tipo de fármaco sin haber cumplimentado previamente el informe pertinente.

Período Inicial

Autorización Permanente

Primera prescripción

Autorización Temporal

El sistema de visado electrónico que se establezca debiera ser online, y a se posible semiautomático, de tal modo que si se detecta una prescripción inapropiada la misma sea comunicada al médico en el mismo momento para que proceda a la sustitución del fármaco. De esta manera se mejoraría la agilidad y se evitarían al paciente molestias y/o desplazamientos innecesarios. Por lo que hace referencia a la renovación del visado de los fármacos procede que tras un período inicial (en el que se compruebe la eficacia del tratamiento, la ausencia de efectos adversos y se ajuste la dosificación) se debiera proceder a realizar autorizaciones permanentes o temporales según la propuesta del médico prescriptor. Entendemos que el visado periódico de recetas en contra del criterio del médico prescriptor debiera ser excepcional. Las autorizaciones permanentes de fármacos deberán constar en el apartado de “Habilitaciones de Pacientes” de la Hª Informática Clínico Administrativa. Transporte Sanitario El sistema de Hª Informática Clínico Administrativa deberá permitir crear un mecanismo de habilitación permanente para aquellos pacientes que presenten una situación clínica de discapacidad o dependencia que obligue a que sus desplazamientos a Servicios Especializados se realicen siempre mediante Ambulancia. Esta habilitación permanente constaría en el apartado correspondiente de la Hª Informática Clínico Administrativa. Por otra parte, para gestionar las autorizaciones de transporte sanitario solicitadas desde Primaria para pacientes que presentan una situación clínica temporal que les impide su desplazamiento mediante medios de transporte ordinario se deberá habilitar un Informe Electrónico y un procedimiento “on line” semejante a la interconsulta no presencial (sin derivación) pero con un plazo máximo de respuesta de horas.

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Las autorizaciones de transporte sanitario para pacientes de Rehabilitación, Diálisis o Quimioterapia deberán resolverse siempre desde Especializada. Oxigenoterapia Salvo en el caso de los pacientes terminales en los cuales la primera autorización de oxigenoterapia corresponde a Primaria, en el resto de los casos la primera autorización corresponde siempre a Especializada. Con carácter general las autorizaciones de oxigenoterapia tienen carácter permanente si bien necesitan de un reajuste permanente de la dosificación. Esta información tiene un carácter clínico administrativo ya que se ha de facilitar a la empresa proveedora y es necesaria también para la facturación. Para la adecuada gestión de esta prestación se considera oportuno incluir la habilitación pertinente en la Hª Clínico Administrativa y vincular a la misma un repositorio de información que incluya flujos, dosis, etc. accesible tanto al Servicio de Prestaciones como a la Empresa proveedora. Derivaciones a Centros Concertados Las derivaciones de primera consulta a Centros Concertados no pasan por Primaria, salvo en el caso de algunas segundas opiniones. Sin embargo si lo hacen todas las revisiones. La justificación de que las derivaciones a centros concertados pasen por Primaria es doble. Se pretende por una parte que el médico de familia se mantenga informado de las consultas que se realizan a sus pacientes, y por otra que el propio médico valore si a su juicio persisten las circunstancias extraordinarias que en su día motivaron la derivación a este tipo de centros. En todo caso el criterio del médico de familia no es definitivo ya que la Inspección siempre puede denegar la solicitud. Para conseguir que el médico de familia esté informado de las consultas que se realizan a sus pacientes el procedimiento actual no es necesario ni es el idóneo. Por ello se considera oportuno exigir a los Centros Concertados que cumplan lo establecido en el Concierto y elaboren informes electrónicos, semejantes a los que se realizan ene SNS- O, lo que permitiría incorporarlos al circuito de informes y pegarlos la Hª Clínica. Por lo que hace referencia a la necesidad de autorización periódica de la derivación a Centros Concertados procedería aplicar un procedimiento similar al propuesto para el visado de fármacos. Se debiera proceder a realizar autorizaciones permanentes o temporales tomando en consideración el criterio de la inspección y la propuesta formulada por el médico prescriptor. No tienen sentido que un paciente transplantado tenga que reiterar permanentemente las autorizaciones, etc. En el apartado de “Habilitaciones de Pacientes” de la Hª Informática Clínico Administrativa deberán constar las autorizaciones permanentes y las temporales para un número determinado de meses o años de seguimiento en Centro Concertado. .

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Período Inicial

Autorización Permanente

Autorización Temporal para

Denegación

Primera derivación

X meses o años

Ortopedia Salvo en el caso de las muletas, las sillas de ruedas manuales y los cojines antiescaras, en los que la primera autorización corresponde a Primaria, en el resto de los casos la primera autorización corresponde siempre a Especializada y deberá ser por tanto ella quien las gestione. Por el momento no parece prioritario modificar el procedimiento actual. Se tramita mediante “Valija” y exige aportar Prescripción + Informe + Factura Original. Confirmación de la baja laboral. Dada su frecuencia la desburocratización de los procesos de Incapacidad Transitoria resulta muy relevante pero debido a su impacto socioeconómico y al riesgo de generar situaciones de abuso es especialmente delicada. Cualquier decisión que se adopte en esta materia ha de contar con un procedimiento muy riguroso, un respaldo formal y el adecuado consenso de los distintos actores sociales. Dicho esto es necesario insistir en que desde el punto de vista sanitario no tiene sentido alguno tener que reiterar semanalmente el parte de confirmación en paciente con procesos graves e irreversibles (oncológicos, en situación terminal, etc.). No lo es por el trabajo plenamente burocrático que genera, pero lo es aún menos desde el punto de vista humano y de orientación al paciente que debe presidir el servicio sanitario público. Dado que el número de pacientes en esta situación es relativamente pequeño se propone establecer un procedimiento específico para tales supuestos. Cabría, por ejemplo, que a propuesta del médico de familia, y previos los informes pertinentes, por el Servicio de Inspección de Salud Laboral se dictara una Resolución autorizando una pauta específica y más racional de confirmación de la situación de baja laboral. La pauta establecida se incorporaría a la Hª Clínico Administrativa por el propio Servicio de Inspección de Salud Laboral y a modo de habilitación especial. Informes de salud. Una de las situaciones percibida como más irracional por los facultativos de atención primaria es la demanda continua y creciente por parte diversos organismos públicos y privados de los más variados informes de salud, obligando en cada caso a cumplimentar modelos y formularios específicos decididos sin contar con las autoridades sanitarias. Hoy en día buena parte de

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dichos informes no tienen justificación sanitaria alguna y menos aún lo tienen la mayoría de los datos solicitados en dichos formularios.

En razón de lo expuesto se propone que por el Departamento de Salud se racionalice y regule, con el rango normativo oportuno, la solicitud y emisión de informes de salud con sus formatos y formularios oportunos.

XIII.8. Sistemas de información de ayuda a la organización de la Unidad Asistencial.

Como hemos comentado al hablar del funcionamiento de la Unidad Asistencial resulta esencial que de manera periódica se realice el ajuste continuo, racionalización y priorización de la actividad que desarrolla la Unidad y para ello se precisa contar con una nueva metodología y con un sistema de información específico de ayuda a la programación que será preciso desarrollar a medio plazo y que debe incluir:

o El Cuadro de Mandos Clínico de la Unidad Asistencial

o Un Sistema de clasificación de pacientes por niveles de control de su situación clínica y por niveles de frecuentación

o Un análisis de Cargas de trabajo por prioridad

o Etc. La herramienta de ayuda debe estar vinculada al programa informático de citaciones y a la historia clínica y se asemejaría en buena parte al ISIS, ya que ha de estar basado en el perfil epidemiológico de la población asignada y ha de tener también en cuenta los objetivos clínicos anuales establecidos por el Equipo de Atención Primaria. Sin embargo esta herramienta se diferencia del ISIS en que…

• Su enfoque ha de ser menos evaluador y más de ayuda a la gestión de pacientes por parte del médico y de la enfermera de la unidad.

• Su manejo ha de ser amigable y sencillo. • Ha de clasificar a los pacientes en clusters o grupos homogéneos según diversas

variables y objetivos. Pacientes incluidos en determinados programas, hiper o hipo frecuentadores, bien o mal controlados, etc. de forma que sea posible:

o Identificar y priorizar el control de los pacientes de alto riesgo estableciendo un seguimiento activo.

o Identificar a los pacientes hiperfrecuentadores, entendiendo por tales a aquellos en los que la frecuencia de atención es muy superior a la necesidad clínica y aplicar una estrategia de racionalización.

o Identificar a los pacientes desconocidos y a los hipofrecuentadores en los que la frecuencia de atención es muy inferior a la necesidad clínica (ancianos desatendidos, enfermos mentales crónicos sin conciencia de enfermedad, etc) y aplicar una estrategia activa de captación.

o Etc. • Debe permitir asociar a dichos grupos determinadas instrucciones o pautas de

actuación. Por ejemplo cuando pida cita un paciente hipofrecuentador en el que no se estén cumpliendo los objetivos previsto de prevención (detección precoz de determinado riesgo) la herramienta recomendaría pasar primero por consulta enfermera. En el caso de que quien pida la cita sea un hiperfrecuentador recomendaría hablar

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primero con el médico, etc. • Debe permitir analizar el cumplimiento de los objetivos clínicos en un paciente y en un

conjunto de pacientes. • Ha de reflejar la carga de trabajo actual dedicada a cada tipo de paciente y/o cada

objetivo • Debe permitir realizar simulaciones de carga de trabajo según objetivos y pautas de

actuación y grupos de pacientes, Etc. Para la planificación de actividades puede resultar de interés clasificar a los pacientes en una tabla de doble entrada según el logro de los objetivos sanitarios y la frecuencia de atención en relación a la necesidad. (edad, estado de salud, etc.)

LOGRO DE LOS OBJETIVOS SANITARIOS*

Desconocido Bien Mal Alto riesgo

Insuficiente

Normal

FRECUENCIA DE ATENCIÓN EN RELACIÓN A LA NECESIDAD CLÍNICA. Excesiva

*Objetivos preventivos y/o terapéuticos según cada caso.

XIII.9. Mejoras en la Historia Clínica Electrónica.

En línea con las propuestas orientadas a ayudar y simplificar la labor de los clínicos se considera necesario incorporar determinadas mejoras a la aplicación actual de Historia Clínica. Las mejoras que se proponen son las siguientes:

o Revisar y mejorar el sistema de cierre semiautomático de episodios antiguos basado en tiempos máximos de vigencia de los procesos más frecuentes.

o Mejora de la funcionalidad del sistema de Órdenes Médicas. Posibilitar su ordenación por fecha más antigua o más reciente, permitiendo diferenciar los Informes del Especialista del resto de órdenes médicas, que se eliminen las órdenes que ya han sido leídas en la vista por paciente, etc.

o Simplificar los protocolos médicos en Historia Clínica. Dos versiones caso simple y caso complejo.

o Definir una pantalla común que resuma los datos de todos los procesos crónicos y todas las tareas pendientes.

o Incluir en la Hª Clínica la Guía Fármaco Terapéutica de SemFYC.

o Incluir un sistema de ayuda de efectos secundarios e interacciones de los fármacos

o Acceso rápido y fácil a las Guías, MBE mediante un simple icono sin necesidad de tener que entrar en Intranet, poner la clave, esperar que funcione…etc., y crear una base de datos de doble entrada con documentos de ayuda clínica con formatos estandarizados para facilitar su enlace con la Historia Clínica Informática: protocolos, algoritmos, escalas de clasificación, test’s, etc.

o Sintetizar los Planes de Cuidados de Enfermería para facilitar su implantación. Dejando la versión más compleja para los casos mas complicados o que tras su valoración requieran tal pormenorización

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o Informatizar los Protocolos de autocuidados e incluirlos en Historia Clínica

o Crear en el asistente personalizado planes de cuidados de enfermería de los procesos más prevalentes.

o Estudiar la posibilidad de hacer accesible a los pacientes, por Internet y con las medidas de seguridad pertinente un resumen de su Historia Clínica Informática, y posibilitar a los pacientes incluidos en autocuidados un espacio para registra la evolución de las variables de control.

XIII.10. Nuevos sistemas de registro y ayuda para la planificación de agendas

Es evidente que conjugar y optimizar todas estas variables que intervienen en el proceso de planificación de las agendas es cada día más complejo. En la actualidad se dispone de un buen sistema informático para dar citas pero no estamos aprovechando todas las posibilidades que brinda la informática para la planificación y gestión inteligente de las agendas. Como hemos señalado hoy en día la logística inteligente es el factor clave de cualquier organización y por ello entendemos que a medio plazo será necesario desarrollar un Sistemas Experto de Ayuda para la revisión periódica y optimización de la planificación de agendas de modo que se adecue a la realidad observada. Este tipo de sistemas basados en la simulación informática ayudaría enormemente a la revisión periódica de la adecuación de la agenda a la realidad. Para establecer un sistema adecuado de revisión periódica de la adecuación de la programación es necesario

o Desarrollar un nuevo sistema de registro de la demanda.

o Definir indicadores trazadores de la adecuación de las agendas.

o Incorporar al sistema los criterios oportunos de planificación de agendas.

- Nuevo sistema de registro de la demanda Lamentablemente no conocemos con precisión la demanda actual y sus fluctuaciones en los distintos días de la semana, en las distintas épocas del año, etc. ya que el sistema actual no discrimina de manera adecuada los motivos de consulta, no diferencia las primeras consultas de las consultas sucesivas a demanda, no permite saber si el paciente ha solicitado atención en el día, etc. No registra de manera adecuada a los pacientes atendidos sin cita, las consultas no presenciales realizadas (telefónicas, correo electrónico, etc), etc. Por lo dicho se considera oportuno establecer un nuevo sistema de registro de la demanda con el objetivo de mejorar la planificación de la oferta. Este nuevo sistema de registro deberá contemplar las variables mencionadas, algunas de las cuales se reflejan en la tabla adjunta.

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ANÁLISIS DE LA DEMANDA. TIPOS Y MODALIDADES DE ATENCIÓN.

Motivo de consulta Atención de urgencia Atención a domicilio Consultar dudas Realizar gestiones y trámites Atención de técnicas enfermeras Exploraciones y Técnica Consulta médica Consulta de enfermería Atención de Trabajador Social Prioridad solicitada Urgencia. Atención inmediata Atención en el día Ordinaria. Lo antes posible. Programable a fecha cierta Prioridad clínica Urgencia. Atención inmediata Atención en el día Ordinaria. Lo antes posible. Programable a fecha cierta Iniciativa Espontánea Concertable Concertada Horario solicitado A primera hora de la mañana A media mañana Al final de la mañana A primera hora de la tarde A media tarde Al final de la tarde

Tipo de Visita Primera visita Resultados Seguimiento a Corto Seguimiento a Largo Tipo de Episodio Preventivo Episodio agudo Reagudización Episodio crónico Cita Sin cita Citada en el día Citada con antelación Concertada Modalidad Telefónica En el Centro A domicilio Internet Correo electrónico Tiempo de atención Muy Corto Corto Normal Largo Muy largo Situación al salir de consulta Alta Pendiente de resultados En seguimiento agudo En seguimiento crónico

Si bien el registro de la demanda y el registro de la actividad tienen muchos puntos en común es muy importante no olvidar que el registro de las actividades tiene siempre interés para el análisis del consumo del recurso principal, que es tiempo de los profesionales, (gasto) pero solo se debe considerar a efectos de la actividad si permite solucionar los problemas de un paciente concreto (pacientes atendidos).

“El objetivo no es hacer consultas sino resolver problemas de los pacientes y por tanto no debiéramos medir cuanto actos hemos realizado sino a cuantos pacientes les hemos resuelto su problema. Si lo logramos sin que el paciente acuda al Centro mejor”

En tanto se dispone de un nuevo sistema de registro puede ser conveniente realizar una primera aproximación a la realidad de la demanda durante una semana, y para ello se propone aplicar el formulario contenido en el Anexo VIII para la recogida de información inicial.

o El personal administrativo registrará el “tipo de consulta” (Demanda o concertada) y el saber “si se ha solicitado consulta en el día”, podrían utilizar para ello el apartado de observaciones del OMI

o A la vista de la información facilitada por los administrativos los sanitarios registrarán la prioridad clínica, la modalidad y el profesional idóneo, el tipo de visita (Primera visita, Resultados, etc..) y contabilizarán las citas espontáneas que debieran haber sido concertada.(Concertables)

o De todos los pacientes en los que hayan solicitado consulta en el día el médico deberá marcar con una X aquellos que realmente la necesitaban.

o En todas las consultas a demanda deberá marcarse con una X una de las tres opciones posibles y autoexcluyentes del apartado de “Demanda”. Otro tanto ocurrirá en el apartado de “Concertada” y en el de “Susceptible de otra modalidad de atención”

- Indicadores trazadores de la gestión adecuada de las citas. Debe evitarse que la programación de las agendas permanezca invariable durante meses o años a pesar de los frecuentes cambios que se observan en la evolución de la demanda y ello lleve aparejado un deterioro progresivo de la calidad del servicio al ciudadano. Resulta por tanto aconsejable establecer un sistema de indicadores trazadores de la gestión adecuada de las citas que permita monitorizar su evolución y detectar a tiempo las desviaciones más destacadas. A modo de ejemplo alguno de los indicadores a manejar podrían ser los siguientes.

o % de pacientes que demandan y obtienen atención en el día.

o % de consultas concertables que han sido realmente concertadas.

o Etc.

En todo caso se hace necesario mejorar el registro

- Sistema de ayuda para la planificación de agendas.

El desarrollo de las herramientas informáticas y de los sistemas de simulación nos debe permitir desarrollar a medio largo plazo un sistema experto de ayuda a la planificación de agendas que permita optimizar y mantener permanentemente actualizada la gestión de las agendas. La colaboración con las Universidades en esta materia resultaría estratégica.

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XIII.11. Sistema automatizado de envío de cartas

Se considera necesario disponer de un sistema automatizado para la impresión y gestión de correo postal en sobres prefranqueados, etc.

o Este servicio agilizaría en gran medida el trabajo administrativo y reduciría el número de llamadas telefónicas y eliminaría incluso la necesidad de algunas consultas de revisión. :

o Permitiría realizar envíos masivos de cartas en campañas de vacunación, con recordatorios de exámenes de salud, etc.

o Posibilitaría el envío de cartas estandarizadas con los resultados normales tras analíticas o exámenes de salud.

o Haría posible realizar recordatorios periódicos de revisiones o de consejos de salud personalizados, etc.

Los avances tecnológicos permiten que esta gestión automatizada pueda realizarse de modo centralizado mediante una impresora que de servicio a varios Centros de Salud.

XIII.12. Otras acciones de mejora. Otras acciones de mejora que se consideran necesarias son las siguientes:

- Adecuación de los locales a las nuevas necesidades Las Direcciones de los Centros Piloto han trasladado a la Dirección las necesidades de habilitación de nuevos locales de consulta o de nuevos espacios administrativos derivadas de la ampliación de plantillas y puesta en marcha del Proyecto. Estas necesidades deben ser resueltas de manera inmediata, previos los correspondientes Informes técnicos A medio plazo el nuevo rol administrativo, los nuevos circuitos y el incremento previsto de la actividad de enfermería pueden aconsejar una revisión del modelo funcional actual, aunque aún es pronto para tomar decisiones al respecto.

- Incluir nombre del Enfermera en la TIS

En coherencia con el diseño funcional de la Unidad Básica y del modelo de atención al que se aspira se considera imprescindible favorecer la personalización e identificación en la Tarjeta Sanitaria de la enfermera a la cual está adscrito cada paciente

- Acogida y formación previa del personal administrativo.

Como se ha señalado el trabajo administrativo en los Centros de Salud cada día va a ser más crucial y, si se desarrolla todo su potencial de filtro y apoyo al a Unidad Básica, su complejidad, que ya es elevada, se verá notablemente incrementada. Resulta por tanto aconsejable revisar el actual procedimiento de incorporación de nuevo personal administrativo estableciendo un procedimiento formal de acogida que garantice una formación básica suficiente previa a su efectiva incorporación al Centro de Salud.

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- Paneles informativos electrónicos.

La instalación de paneles informativos electrónicos en los Servicios de Admisión de los Centros de Salud permitirá la emisión permanente de diversos tipos de mensajes y recordatorios a la población.

- Código postal por defecto en el OMI administrativo

A fin de optimizar el procedimiento de citación informatizada se considera oportuno establecer por defecto los datos de localidad y código postal correspondientes al Centros de Salud respectivo, evitando con ello la introducción reiterada de datos monótonos.

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XIV. PUESTA EN MARCHA, SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PROYECTO.

Como ya se ha señalado, en una primera fase la implantación del Proyecto de Mejora se realizará mediante su puesta en marcha en cinco Centros Piloto, lo cual exige en primer lugar que dichos centros incorporen y adapten el Proyecto a su realidad. Resulta necesario asimismo concretar el cronograma previsto, con particular atención a los requisitos esenciales para su puesta en marcha, y definir al menos de manera sucinta algunos criterios para su seguimiento y evaluación.

XIV.1. Despliegue del Proyecto de Mejora en los Centros Piloto.

La tarea de puesta en marcha del Proyecto de Mejora debe ser asumida como propia por los respectivos Comités de Mejora de cada uno de los Centros Piloto, si bien contará para ello con el asesoramiento permanente de los técnicos asignados al Proyecto por la Dirección. Dado que el Proyecto de Mejora tiene carácter integral se considera imprescindible aprovechar al máximo todas las oportunidades para implicar a toda la organización en el proceso, dando la máxima prioridad al logro de los objetivos establecidos. Deberán aprovecharse para ello todos los foros de trabajo en equipo que se celebren durante los próximos seis meses: las reuniones de equipo, o de estamento, las comisiones, las actividades docentes, etc. Las tareas que podrían realizarse en cada uno de dichos foros serían las siguientes:

Comité de Mejora (Comité Asesor)

Seguimiento y adaptación del Proyecto Piloto a la realidad del Centro. Evaluación

Comisión de Calidad Integración del Proyecto Piloto dentro del Plan de Mejora del Centro

Comisión de Investigación y Docencia

Organizar que al menos el 50 % de las sesiones docentes se dediquen a las necesidades derivadas del Proyecto Piloto

Elaborar el folleto informativo con la nueva Cartera de Servicios, horario, etc.

Registrar las incidencias y reclamaciones que se deriven del mismo Comisión de Atención al Paciente

Colaborar en la evaluación de la satisfacción del paciente

Análisis y valoración de casuísticas

Detección de obstáculos y formulación de alternativas

Registro y clasificación de incidencias Reuniones de Estamentos

Demanda de apoyo docente

Reuniones Generales del Equipo Aprobación de la nueva organización

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Desarrollaremos con más detalle el despliegue de los objetivos encomendados al Grupo de Mejora de cada uno de los Centros Piloto.

- Objetivos del Grupo de Mejora.

El Comité de Mejora deberá asumir la tarea principal de impulsar y monitorizar el logro de los distintos objetivos adaptando para ello las decisiones oportunas.

- Organizar y llevar a cabo la reasignación de oficio de pacientes a los nuevos cupos conforme a las instrucciones dictadas por la Dirección.

- Aprobar la nueva organización y los nuevos circuitos asistenciales, adaptando los modelos propuestos a las circunstancias específicas del Centro

Definir la organización de la atención a la urgencia Concretar la forma en la cual se incorpora la enfermería a la gestión de la

demanda Revisar la organización de la atención a la urgencia y de las actividades

enfermeras no personalizadas garantizando la máxima accesibilidad. Revisar la organización de las actividades burocráticas incorporando al mismo a

todos los profesionales. Etc.

- Revisar la Estructura Organizativa. Composición de la Comisión Asesora (Comité de Mejora) Concretar la composición e identificación nítida de las distintas UBA's Establecer responsables por objetivos: Calidad, Investig y Docenc, Atenc. al

Paciente, etc. Definir la composición de los Comités Calidad, Investig y Docenc, Atenc. al

Paciente, etc. Designar administrativos de apoyo a Pediatría y valorar la posibilidad de asignar

administrativos de apoyo a las restantes UBA's? Definir funciones de apoyo a la UBA por parte del personal administrativo Valora la oportunidad de hacer visible de cara al usuario una Unidad de Atención

al Paciente Establecer el cronograma y asignar otras responsabilidades vinculadas a los

Objetivos del Centro Etc.

- Revisar la planificación de Actividades Comunes del Equipo - Concretar la frecuencia de los distintos tipos de actividades comunes: Comisión

Asesora, Reunión por estamentos, Comisiónes de Calidad, etc, Reunión General del Equipo espacios docentes

- Establecer el Planning Anual de Actividades Comunes del Equipo - Definir la dinámica de Reuniones del Equipo.

- Garantizar las condiciones para un adecuado funcionamiento de la Unidad Asistencial. Aprobar normas para el adecuado funcionamiento de las Unidades Asistenciales. Definir la obligatoriedad de espacios de encuentro diario. Establecer la frecuencia de las reuniones de Planificación de cada UBA.

109

Establecer la frecuencia con la que ha de participar la Trabajadora Social.

- Planificación de Agendas Aprobar los nuevos criterios para la planificación de las agendas adaptando los

modelos propuestos a la realidad de cada Centro. Elaborar los nuevos Modelos de agenda de cada una de las Unidades

Asistenciales

- Aplicar las nuevas normas, criterios y filtros a la hora de dar citas

- Elaborar la nueva Carta de Servicios del Centro, definiendo los horarios y en su caso normas de citación de cada servicio.

- Adaptar los modelos de cartas de información a los Ciudadanos a las peculiaridades del Centro.

- Presentar el Proyecto a colectivos y líderes sociales de la localidad.

- Puesta en marcha de la nueva organización.

Las distintas tareas y objetivos deberán ser delegados en personas concretas del Grupo de Mejora.

XIV.2. Cronograma previsto. Para la puesta en marcha del Proyecto debe precisarse el cronograma previsto incluyendo en el tanto las tareas asumidas por el Comité de Mejora de cada Centro como las tareas técnicas y apoyo necesarias para el desarrollo de todos los instrumentos y requisitos definidos en este informa y que en su mayoría son responsabilidad del Comité de Técnico de Mejora contando siempre con el apoyo de la Dirección. Lamentablemente, algunos de los instrumentos previstos no podrán estar disponibles a lo largo de la fase piloto de este proyecto de mejora (Receta electrónica, Hª Clínica Administrativa, etc.) dado que los plazos de su desarrollo exceden la vigencia del mismo, en todo caso el objetivo es garantizar su efectiva puesta en marcha para la fase de extensión a todos los Centros de la Red de las mejoras propuestas que hayan demostrado su eficacia. El siguiente diagrama muestra la previsión temporal de desarrollo de las distintas tareas y requisitos establecidos en el Proyecto Piloto.

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CRONOGRAMA GENERAL Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr Otros

TAREAS DEL GRUPO TÉCNICO DE MEJORA

Aprobación del Proyecto de Mejora

Divulgación en página Web

Foro de encuentro con Profesionales

Diseño del sistema de evaluación del proyecto.

Ampliación de platillas

Campaña de información a los Ciudadanos

Encuesta a Profesionales

Encuesta a Ciudadanos

Material formativo en autocuidados de riesgo cardiovascular

Protocolos de autocuidado en adultos.

Protocolos de autocuidado en pediatría.

Revisión del protocolo de atención al niño sano.

Protocolo de intervención en hiperfrecuentación.

Formación

Receta electrónica.

Cita por Internet.

Nuevas centralitas inteligentes.

Manual informatizado de procedimientos administrativos.

Historia Informática Clínico Administrativa.

Simplificación de trámites visado.

Sistemas de información de la Unidad Asistencial.

Mejoras en la Historia Clínica Electrónica.

Nuevo sistema de registro

Nuevos sistema de ayuda para la planificación de agendas

Sistema automatizado de envío de cartas

Adecuación de los locales a las nuevas necesidades

Incluir nombre del Enfermera en la TIS Sistema de acogida y formación previa del personal administrativo.

Paneles informativos electrónicos.

Localidad y código postal por defecto en el OMI administrativo

TAREAS EN LOS CENTROS PILOTO

Reasignación de oficio de pacientes a los nuevos cupos

Revisar la Estructura Organizativa. Aprobar la nueva organización y los nuevos circuitos asistenciales

Revisar la planificación de Actividades Comunes del Equipo

Garantizar las condiciones de funcionamiento de las UBA's

Nueva planificación de Agendas

Elaborar la nueva Carta de Servicios del Centro

Adaptar los modelos de cartas de información a los Ciudadanos

Presentar el Proyecto a colectivos y líderes sociales de la localidad.

PUESTA EN MARCHA DE LA NUEVA ORGANIZACIÓN.

Por su importancia, algunas tareas tienen el carácter de requisitos iniciales o condiciones “sine qua non”, para poder considerar que el proyecto ha sido puesto en marcha al menos en sus aspectos esenciales, El siguiente diagrama nos muestra el cronograma detallado de dichas tareas

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Agosto Septiembre Octubre REQUISITOS INICIALES.

CRONOGRAMA DETALLADO.

1ª S

em

2ª S

em

3ª S

em

4ª S

em

5ª S

em

1ª S

em

2ª S

em

3ª S

em

4ª S

em

1ª S

em

2ª S

em

TAREAS DEL GRUPO TÉCNICO DE MEJORA Aprobación del Proyecto de Mejora Ampliación de platillas Campaña de información a los Ciudadanos Cursos de Formación Inicial Nuevas centralitas inteligentes. Adecuación de los locales a las nuevas necesidades TAREAS EN LOS CENTROS PILOTO Reasignación de oficio de pacientes a los nuevos cupos Revisar la Estructura Organizativa. Aprobar la nueva organización y los nuevos circuitos asistenciales

Revisar la planificación de Actividades Comunes del Equipo Garantizar las condiciones para un adecuado funcionamiento de las UBA's

Nueva planificación de Agendas Elaborar la nueva Carta de Servicios del Centro Adaptar los modelos de cartas de información a los Ciudadanos

Presentar el Proyecto a colectivos y líderes sociales de la localidad.

Puesta en marcha de la nueva organización.

XIV.3. Seguimiento y monitorización.

Una vez puesto en marcha el Proyecto Piloto, tanto el Comité Técnico de Mejora como los Comités de Mejora de cada uno de los Centros Piloto deberán responsabilizarse del seguimiento y monitorización del Proyecto Piloto y para dicho fin se adoptarán las siguientes medidas:

Puesta en marcha de un sistema de monitorización a través de la página Web que incluirá:

o Seguimiento del cronograma previsto.

o Registro incidencias y reclamaciones. Obstáculos imprevistos, casuística, etc.

o Formulación de consultas para fijar criterio común.

o Demandas de apoyo adicional: Formación, recursos materiales, etc.

Reunión de seguimiento mensual de los Comités de Mejora de cada Centro para analizar las incidencias y obstáculos que pudieran presentarse, estableciendo los criterios y normas oportunas o en su caso formulando consultas o demandas de apoyo al Comité Técnico. Esta reuniones contarán con el apoyo de técnicos adscritos al Proyecto,

Reunión de seguimiento mensual del Comité Técnico para analizar las incidencias, obstáculos y necesidades presentadas por los Centros.

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ANEXOS

113

114

115

ANEXO I. DIAGRAMAS DE CALIDAD

116

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ANEXO II. POSIBLE CLASIFICACIÓN DE LAS TAREAS ADMINISTRATIVAS

TIPO Gestión de la demanda y citación para Atención Primaria. Citaciones a demanda del paciente “pool” Citaciones a iniciativa del profesional “pool”

Consultas Concertadas “pool” Técnicas, exploraciones y pruebas complementarias “pool”

Avisos a domicilio “pool” Urgencias “pool” Anulaciones y cambios “pool” Información sobre citas “pool” Desplazados “pool” Atención telefónica Atención inicial de todo tipo de llamadas “pool” Dudas freceuntes sobre servicios, normas de acceso, etc. “pool” Conocer si ha llegado el resultado o el informe UBA Realización de trámites por vía telefónica. "Yo me encargo" UBA Control de consultas telefónicas a médico o enfermera pendientes de devolver UBA Control de llamadas de seguimiento pendientes de realizar UBA Citación y tramitación de consulta a Atención Especializada

Citación y tramitación de consulta a Atención Especializada “pool” Gestión de la TIS y asignación de médico

Mantenimiento actualizado de base de datos poblacional. “pool” Alta de usuarios nuevos en el centro “pool”

Si ya tiene TIS “pool” Si no tiene TIS “pool” Si es un usuario extranjero “pool”

Reasignación de médico a los menores que cumplen 15 años Beneficiarios. “pool” Recién Nacidos. “pool” Corrección datos relativos al paciente. “pool” Actualización de bajas. “pool” Seguimiento y revisión periódica de la base de datos. UBA, Dirección

Tramitación de cambios de médico. “pool” Gestión de tramites clínico-administrativos

Apoyo en la dispensación de recetas, Preparación y pase a la firma UBA Entrega al usuario “pool”

Tramitación de partes de confirmación de Incapacidad Transitoria. Preparación y pase a la firma UBA Entrega al usuario “pool”

Tramitación de prestaciones socio-sanitarias * Preparación y pase a la firma UBA Entrega al usuario “pool”

Archivo y circuito de Historias y Documentación Clínica Extracción, reparto y recogida de historias del archivo “pool” Apertura de historia a paciente nuevo “pool” Recepción y archivo de informes de Atención Especializada “pool” Recogida y archivo otra documentación no tramitada en el Centro. “pool” Traslado de historias a o desde otro Centro Dirección Reclasificación de historias de los menores que cumplen 15 años Dirección Mantenimiento periódico del archivo (éxitus, control de extravíos,etc.) UBA, Dirección

Sistemas de Información-Evaluación Elaboración del Cuadro de Mandos del EAP Dirección Elaboración del Cuadro de Mandos de la UBA UBA, Dirección EDO’s: UBA, Dirección Condicionantes y Problemas UBA, Dirección Vacunaciones UBA, Dirección Explotación de la Actividad mensual. UBA, Dirección Otros sistemas de registro UBA

Apoyo administrativo al EAP y a la Dirección del Centro Recepción envío y distribución de correo y fax “pool”, UBA Mecanografiado de informes. UBA Control del número de pacientes asignados y flujo de los cupos UBA, Dirección Comunicación interna con consultas. “pool” Registro de entrada y salida. ? Gestión de biblioteca. Dirección Registro y seguimiento de vacaciones, permisos, etc. Dirección Recepción y comprobación de Albaranes. ? Partes de Asistencia. “pool”, Dirección Copias de seguridad. Dirección Fotocopias. ? Anulación de agendas y reasignación de citas. UBA, Dirección Actualización periódica de la planificación de Agendas UBA, Dirección Reclamaciones de usuarios. Dirección Citación de revisiones del Programa de atención a la población infantil y

adolescente, etapa escolar. UBA

Control y registro de talonarios de recetas. ? Cumplimentación y envío de Partes de Juzgado. Dirección Análisis triquinoscópico. Dirección Notificación de atención domiciliaria en festivos a los servicios de urgencia. UBA Comunicación de guardias diarias a SOS-Navarra. Dirección Comunicación de guardias mensualmente a la Subdirección. Dirección

Gestión de almacén. Entradas y salidas de material sanitario. Enfermería Entradas y salidas de papelería y material no sanitario. Dirección

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Inventariado, control y uso de equipamiento informático Apoyo al personal del centro de salud Dirección Notificación de incidencias al nivel superior Dirección Inventario de los equipos informáticos Dirección

Ordenamiento, mantenimiento, reparación y cuidado de las instalaciones Registro de desperfectos y averías. Dirección Notificación de incidencias urgentes a Mantenimiento. Dirección Recepción y comprobación de partes de mantenimiento. Dirección Hilo musical “pool” turno Cuidado y adecuación del sistema de calefacción- refrigeración “pool” turno Cuidado y adecuación de la iluminación del centro. “pool” turno

Apertura y cierre del Centro “pool” turno

119

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ANEXO III POSIBLE CLASIFICACIÓN DE TIPOS DE SERVICIOS ENFERMEROS

A demanda del

paciente Consultas

Postclínicas TIPOS DE SERVICIOS ENFERMEROS Sin cita Con cita En el día Diferida

Preguntas personalizadas de Puericultura Preguntas personalizadas sobre Cuidados / Cuidadores

Dudas de pacientes atendidos recientemente

Consulta telefónica enfermera

¿Preguntas personalizadas de voy o no voy? Extracción y recogida de muestras de sangre, orina, etc Se

recomienda ∗ Analítica seca con tiras reactivas. Entrega de reactivos y/o determinación de glucosa, etc. ∗ ∗ Control periódico de Tensión. ¿Crisis H.T.A.? ∗ ∗ ECG ∗ Espirometría ∗

Realización de pruebas y exploraciones.

Mantoux ∗ Inyectables intramusculares, intravenosos, etc ∗ ∗ Aspiración secreciones ∗ ∗ Sangría ∗ ∗ Sueroterapia ∗ ∗ Aplicación y retirada de sondas, catéteres, etc. ∗ ∗ Cura inicial de heridas, erupciones, abscesos, quemaduras, mordeduras, picaduras, etc. ∗ ∗

Vacunación antitetánica ∗ ∗ Primera atención de caídas, contusiones, lesiones musculares, esguinces, vendajes, férulas, etc.

∗ ∗

Retirada de puntos de sutura/grapas ∗ ∗

Hemorragia nasal, , cuidado de los ojos, etc. ∗ ∗

Extracción de de tapones de cerumen ∗ ∗

Aerosolterapia ∗ ∗ Oxigenoterapia ∗ ∗ Crioterapia ∗ ∗

Aplicación de tratamientos

Seguimiento de curas, heridas, etc que requieran tratamiento personalizado por su enfermera

∗ ∗

Valoración inicial de las demandas de atención urgente ∗ Valoración inicial de

las demandas de atención médica Valoración inicial de las demandas de atención

indemorable (en el día). ∗

Tos, resfriados síntomas gripales, lesiones de la piel, dolor de estómago, indigestión, estreñimiento, vómitos y diarrea, problemas de salud de la mujer, pequeñas infecciones, insomnio, estreñimiento, etc

? ∗

Resolución ágil de síntomas menores y procesos autolimitados que no es recomendable medicalizar como primera medida <*>

Uso / actualización del botiquín casero. Toma correcta de medicación para síntomas menores. ? ? ∗

Atención directa de demandas relativas al cuidado del menor. Consejos de puericultura ∗ ∗ ∗ Apoyo emocional en situaciones vitales y personales difíciles: duelo, etc. ∗ ∗ ∗ Sexualidad y planificación familiar ∗ ∗ ∗

Resolución de situaciones personales y familiares, que no es recomendable medicalizar <*> Intervención familiar ante afrontamientos

ineficaces ∗ ∗ ∗ Seguimiento telefónico activo de la evolución clínica de procesos agudos que lo requieran ∗ Comunicación telefónica de resultados normales de pruebas y exploraciones ∗

Seguimiento y control de procesos agudos acordados en la UBA

Seguimiento en consulta de enfermería de procesos agudos ∗ Seguimiento telefónico activo de todos los pacientes post-hospitalizados ∗ Seguimiento y control

de pacientes post-hospitalizados Seguimiento domiciliario de los pacientes post-

hospitalizados que lo requieran ∗ Seguimiento, control y promoción del autocuidado de Diabéticos, EPOC, Lumbalgia, Anticoagulación oral y otras patologías Vascular, Tiroidea, Cefalea, etc

∗

Educación grupal de autocuidados ∗

Seguimiento, control y promoción del autocuidado de pacientes crónicos

Seguimiento activo de enfermos mentales crónicos sin conciencia de enfermedad ∗ ∗ Controles de salud periódicos del niño sano ∗ Educación grupal ∗ Control del niño sano Prevención de accidentes en la infancia ∗ Detección oportunista de factores de riesgo cardiovascular ∗ Detección, control y

promoción del autocuidado de factores de riesgo en el adulto y anciano

Seguimiento y promoción del autocuidado de factores de riesgo cardiovascular ∗

Oferta y utilización adecuada de los servicios de la unidad básica y de los restantes recursos de la red pública

Consulta de acogida

Preparación para el ingreso hospitalario ∗

Información asistencial de servicios y prestaciones

Preparación de pruebas diagnósticas ∗ Toma correcta de medicación para síntomas menores y corrección de hábitos inadecuados de automedicación

∗

Uso adecuado de medicación compleja. Broncodilatadores, etc. ∗ Reforzar el cumplimiento terapéutico ∗ ∗ Reforzar hábitos dietas, actividad física, higiene postural, ∗ ∗ Reforzar los cuidados y / o medidas especificas que deberá asumir con relación a su situación de salud

∗ ∗

Información y reforzamiento de pautas terapéutica

Información sobre su proceso y entrega de material educativo ∗ ∗ EpS, atención y consejo individual sobre alimentación, higiene, ejercicio, hábitos, etc. ∗ ∗ ∗ Educación grupal y comunitaria. ∗

Educación sanitaria y/o promoción de salud.

Ayuda para dejar de fumar ∗ ∗ Vacunaciones Vacunación triple vírica, hepatitis B,

antitetánica ∗

121

122

Vacunación antigripal campaña Atención periódica a la persona en situación terminal y a su familia ∗ Atención a demanda de pacientes en situación terminal ∗ Atención a terminales

Atención a demanda a cuidadores de pacientes en situación terminal ∗ Valoración inicial de las situaciones dependencia, en colaboración con el médico y el trabajador social.

∗ Indicación y aplicación del Plan de Cuidados, en colaboración con el médico y el trabajador social.

∗ Formación a los cuidadores de pacientes dependientes ∗ Apoyo a las demandas de los cuidadores de pacientes dependientes ∗

Atención sociosanitaria a la dependencia

Prevención de accidentes en el anciano ∗ Fisioterapia básica hombro, tobillo, mano, etc. ∗

Fisioterapia básica Fisioterapia respiratoria básica ∗

Registro y mejora de la información clínica

Completar registros de la historia clínica. ¿Ordenación, depuración y cierre de episodios antiguos?

∗ ∗

<*>Modelo de atención menos medicalizador: Consejos de autocuidado y valoración de

la necesidad de una exploración o tratamiento adicional por parte del médico

ANEXO IV DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES EPISODIOS NUEVOS EN LOS CENTROS PILOTO

Diagnóstico CIAP % / Total

% Acum / Total

1 Infec. respirat aguda tracto resp. superior 14,0% 14,0%

2 Bronquitis/bronquiolitis aguda 2,3% 16,3%

3 Tos 2,0% 18,2%

4 Fiebre 1,9% 20,2%

5 Sig/sin lumbares 1,6% 21,7%

6 Dolor abdominal generalizado/retortij. 1,3% 23,1%

7 Cera excesiva en el conducto auditivo 1,3% 24,4%

8 Otitis media aguda/miringitis aguda 1,2% 25,6%

9 Conjuntivitis bacteriana y viral 1,2% 26,8%

10 Dermatitis de contacto/alérgica 1,2% 28,0%

11 Amigdalitis aguda 1,2% 29,1%

12 Laceración/herida incisa 1,1% 30,3%

13 Infección intestinal inespecífica/posible 1,1% 31,4%

14 Cistitis/otras infecciones urinarias 1,1% 32,4%

15 Sig/sin de la rodilla 1,0% 33,5%

16 Faringitis/amigdalitis estreptocócica 1,0% 34,5%

17 Sig/sin del pie y sus dedos 1,0% 35,4%

18 Gripe 0,9% 36,4%

19 Otras enfermedades virales/NE 0,9% 37,3%

20 Astenia/cansancio/debilidad general 0,9% 38,2%

21 Diarrea 0,9% 39,1%

22 Problemas con la seguridad social 0,8% 39,9%

23 Vértigo/vahído 0,8% 40,7%

24 Trastornos del metabolismo lipídico 0,8% 41,5%

25 Sig/sin de dientes y encías 0,8% 42,2%

26 Bursitis/tendinitis/sinovitis NE 0,8% 43,0%

27 Asma 0,6% 43,6%

28 Cefalea 0,6% 44,3%

29 Infección gastrointestinal 0,6% 44,9%

30 Otras del aparato locomotor 0,6% 45,5%

31 Enfermedades de los dientes/encías 0,6% 46,1%

32 Dermatomicosis 0,6% 46,7%

33 Vómito 0,6% 47,3%

34 Medicina preventiva/promoción de la salud 0,6% 47,9%

35 Sig/sin del cuello 0,6% 48,5%

36 Sig/sin de la garganta/faringe/amígdalas 0,6% 49,1%

37 Traumatismo, lesión, NE 0,6% 49,6%

38 Trastornos del sueño 0,6% 50,2%

39 Otitis externa 0,6% 50,8%

40 Resultados anormales de pruebas NE 0,6% 51,3%

41 Otros sig/sin visuales 0,6% 51,9%

42 Problemas con el sistema sanitario 0,5% 52,4%

43 Sig/sin de la mano y sus dedos 0,5% 52,9%

Diagnóstico CIAP % / Total

% Acum / Total

44 Enfermedades de la boca/lengua/labios 0,5% 53,4%

45 Sig/sin de la espalda 0,5% 53,9%

46 Esguinces y distensiones del tobillo 0,5% 54,4%

47 Dolor torácico NE 0,5% 54,9%

48 Verrugas 0,5% 55,4%

49 Sig/sin del hombro 0,5% 55,9%

50 Sinusitis aguda/crónica 0,5% 56,3%

51 Estreñimiento 0,5% 56,8%

52 Trastornos y estados de ansiedad 0,5% 57,3%

53 Sig/sin del muslo y de la pierna 0,5% 57,7%

54 Abrasión/ampollas/arañazos 0,4% 58,2%

55 Conjuntivitis alérgica 0,4% 58,6%

56 Otros signos y síntomas generales 0,4% 59,1%

57 Hipertensión no complicada 0,4% 59,5%

58 Depresión/trastornos depresivos 0,4% 59,9%

59 Inflamación/masa localizada 0,4% 60,4%

60 Sensación de ansiedad/tensión/ nerviosismo 0,4% 60,8%

61 Venas varicosas en extr. inferiores 0,4% 61,2%

62 Laringitis/traqueitis aguda 0,4% 61,6%

63 Elevación presión arterial (sin HTA) 0,4% 62,1%

64 Otras enfermedades del aparto digestivo 0,4% 62,5%

65 Neumonía 0,4% 62,9%

66 Abuso del tabaco 0,4% 63,3%

67 Nevus/lunar 0,4% 63,7%

68 Factor de riesgo NE 0,4% 64,0%

69 Forúnculo /ántrax 0,4% 64,4%

70 Urticaria 0,4% 64,8%

71 Picadura de insecto 0,4% 65,2%

72 Síndrome lumbares/torácicos irradiación 0,4% 65,6%

73 Dolor oído/oreja 0,4% 65,9%

74 Hemorroides 0,3% 66,3%

75 Alergia rinitis 0,3% 66,6%

76 Dolor de estómago/epigástrico 0,3% 67,0%

77 Blefaritis/orzuelo/chalación 0,3% 67,3%

78 Dermatitis/eccema atópico 0,3% 67,7%

79 Otitis media serosa 0,3% 68,0%

80 Alteraciones funcionales del estómago 0,3% 68,3%

81 Sig/sin de la cadera 0,3% 68,6%

82 Sig/sin auditivos 0,3% 69,0%

83 Síndromes del cuello 0,3% 69,3%

84 Contusión/magulladura 0,3% 69,6%

85 Otras enfermedades de la piel 0,3% 69,9%

86 Alteración de la refracción 0,3% 70,2%

123

ANEXO V GUÍAS DE AUTOCUIDADO WEB DEL NATIONAL HEALTH SERVICE

• Ansiedad

• Cambios del pecho en mujeres y hombres

• Depresión

• Diarrea en adultos

• Diarrea en bebés y niños

• Dificultad de respiración del adulto

• Dificultad de respiración del niño

• Dolor abdominal femenino en adultos

• Dolor abdominal masculino en adultos

• Dolor de cabeza en adultos

• Dolor de cabeza en niños

• Dolor de espalda en adultos

• Dolor de espalda en adultos

• Dolor de garganta en adultos

• Dolor de muelas

• Dolor de oído en adultos

• Dolor de oído en niños

• Dolor de vientre en niños

• Dolor en el pecho en adultos

• Dolores articulares

• Dolores comunes

• Enfriamientos y gripe

• Erupciones

• Erupciones del bebé

• Erupciones pruriginosas

• Falta la regla

• Fiebre del heno

• Fiebre en adultos

• Fiebre en niños

• Inflamación o llagas en la boca

• Intoxicaciones

• Lesión en cabeza en niños

• Llanto infantil

• Problemas urinarios y en órganos genitales masculinos

• Problemas urinarios y vaginales femeninos

• Prurito

• Quemaduras

• Sentirse bajo

• Stress

• Tos en adultos

• Tos en niños

• Vértigos del adultos

• Vómitos infantiles

124

ANEXO VI EJEMPLOS DE MODELOS DE AGENDA

Situación actual Nueva Agenda AGENDA DE CONSULTA MÉDICO DE FAMILIA

Nº Huecos

Tiempo previsto

Tiempo total

Nº Huecos

Tiempo previsto

Tiempo total

Episodio Nuevo* 17 ↓ 14 Episodio agudo 6 42 ↓ 4 32 Reagudización 6 42 ↓ 5 40 Informes Urg, Especialista, S. Laboral 3 21 ↓ 3 24 Evolución negativa proceso agudo 2

7

14 2

↑ 8

16 Concertada a Corto 6 12 72 ↓ 5 12 60 Concertada a Largo 4 12 48 4 ↓ 12 48 Subtotal citados 27 8,9 239 ↓↓ 23 10 220 Visita Clínico Admtva 2 2 4 ↑ 4 2 8 Colchón Urgencia 2 15 30 2 12 24 Interconsulta de enfermería ↑↑ 3 4 12 Telefónica - Correo electrónico 1 4 4 ↑↑ 4 4 16

Subtotal no citadas 5 7,6 38 ↑↑ 13 4,8 60 Domicilio Nuevo 0,25 25 6,25 0,25 25 6,25 Domicilio Concertado 0,5 20 10 0,5 20 10 Subtotal domicilios 0,75 21,7 16,25 0,75 21,7 16,3 TOTAL ATENDIDOS 32,75 293 36,75 296

Situación actual Nueva Agenda AGENDA DE CONSULTA

ENFERMERÍA ADULTOS Nº Huecos

Tiempo previsto

Tiempo total

Nº Huecos

Tiempo previsto

Tiempo total

Paciente Nuevo 0,1 ¿? 2,8 ↑ 1 10 10 Episodio Nuevo* 3 ↑↑ 10 Nueva Consulta de Enfermería 3 30 ↑ 3 30 Episodio agudo ↑↑ 5 50 Reagudización 2 20 Informes Urg, Especialista, S. Laboral Evolución negativa proceso agudo

10

10

Concertada a Corto ↑ 2 Concertada a Largo 8 14 113 ↓↓ 6 ↓↓ 10 60 Subtotal citados 11 13,1 146 19 10 170 Colchón - Disponibilidad Urgencia 0,1 7 0,6 ↑ 2 7 14 Interconsulta del médico ↑ 2 5 10 Telefónica – Cor reo electrónico 0,2 5,8 0,9 ↑↑ 3 3 9

Tecnicas Enfer Personalizadas 5 8,5 40 5 8 40 Subtotal no citadas 5 8,4 41 12 6,1 73 Domicilio Nuevo 0,1 25,0 1,4 0,1 25 2,5 Domicilio Concertado 1,4 39,0 53,7 1,5 30 45 Subtotal domicilios 1,4 38,4 55,0 1,6 29,7 47,5 TOTAL ATENDIDOS 17 242 30,6 291

125

Situación actual Nueva Agenda AGENDA DE CONSULTA

DE PEDIATRA Nº Huecos

Tiempo previsto

Tiempo total Nº Huecos Tiempo

previsto Tiempo

total

Examen Salud 5 17,5 87,5 ↓ 4,5 ↓ 16 72 Episodio Nuevo* 13 ↓ 10 Episodio agudo 6 60 4 40 Puericultura 2 Reagudización 1 10 1 10 Informes Urg, Especialista, S. Laboral 1 10 1 10 Evolución negativa proceso agudo 3

10

30 3

10

30 Concertada a Corto 6 10 60 ↓ 4 10 40 Concertada a Largo 2 10 20 2 10 20 Subtotal citados 26 10,7 277,5 20,5 10,4 217 Visita Adtva 1 4 4 ↑ 2 2 4 Colchón Urgencia 2,5 10 25 2,5 10 25 Interconsulta de enfermería ↑↑ 5 5 25 Telefónica - Correo electrónico 2 8 16 ↑↑ 4 4 16

Subtotal no citadas 5,5 8,2 45 ↑↑ 13,5 5,2 70 Domicilio Nuevo 25 0 25 0 Domicilio Concertado 20 0 20 0 Subtotal domicilios 0 0 0 0,0 TOTAL ATENDIDOS 31,5 323 32,5 302

Situación actual Nueva Agenda AGENDA DE CONSULTA

ENFERMERA PEDIÁTRÍA Nº Huecos

Tiempo previsto

Tiempo total

Nº Huecos

Tiempo previsto

Tiempo total

Examen Salud 8 20 160 8 ↓↓ 14 112 Paciente Nuevo 1 12 Episodio Nuevo* 0 ↑↑ 6 Puericultura 4 40 Episodio agudo 2 20 Reagudización Informes Urg, Especialista, S. Laboral

10

10

Concertada a Corto ↑ 1 10 10 Concertada a Largo 3 15 45 3 ↓ 12 45 Subtotal citados 11 18,6 205 ↑↑ 20 11,2 227 Visita Adtva 4 0 Colchon Triaje Urgencias y No demorable 0,5 10 5 ↑↑ 2,5 10 25 Interconsulta del médico ↑ 1 5 5 Telefónica - Correo electrónico 0,5 8 4 ↑↑ 2 4 8

Tecnicas Enfer Personalizadas 5 8 40 5 8 40 Subtotal no citadas 6 8,2 49 ↑↑ 10,5 7,4 78 Domicilio Nuevo 0,1 25 2,5 0,1 25 2,5 Domicilio Concertado 20 0 20 0 Subtotal domicilios 0,1 2,5 0,1 2,5 TOTAL ATENDIDOS 17,1 257 30,6 302

126

127

ANEXO VII. EJEMPLO DE DISTRIBUCIÓN DE COLCHONES Y RESERVAS PARA INDEMORABLES

Horario ENFERMERA 1 MÉDICO 1

8:00 8:05 8:05 8:10 8:10 8:15

Personal Personal

8:15 8:20 8:20 8:25

8:25 8:30 Colchón 8:30 8:35

8:35 8:40 Indemorable

8:40 8:45 Colchón Colchón

8:45 8:50 8:50 8:55

8:55 9:00 Colchón 9:00 9:05

9:05 9:10 Indemorable

9:10 9:15 Colchón Colchón

9:15 9:20 9:20 9:25

9:25 9:30 Colchón 9:30 9:35

9:35 9:40 Indemorable

9:40 9:45 Colchón Colchón

9:45 9:50 9:50 9:55

9:55 10:00 Colchón 10:00 10:05

10:05 10:10 Indemorable

10:10 10:15 Colchón

10:15 10:20 10:20 10:25

Indemorable

10:25 10:30

10:30 10:35 Indemorable

10:35 10:40 10:40 10:45

Colchón

10:45 10:50

Descanso

10:50 10:55 10:55 11:00 11:00 11:05

Descanso

11:05 11:10 11:10 11:15 11:15 11:20 11:20 11:25 11:25 11:30

“pool”, Urg

Personal

Horario ENFERMERA 1 MÉDICO 1

11:30 11:3511:35 11:4011:40 11:4511:45 11:50

11:50 11:5511:55 12:00

“pool”, Urg (Continua)

Colchón

12:00 12:05 Colchón 12:05 12:10

12:10 12:15Indemorable

12:15 12:20 Colchón Colchón

12:20 12:2512:25 12:30

12:30 12:35 Colchón 12:35 12:40

12:40 12:45Indemorable

12:45 12:50 Colchón Colchón

12:50 12:5512:55 13:00

Indemorable

13:00 13:05 Colchón 13:05 13:10

13:10 13:15Indemorable

13:15 13:20 Colchón Colchón

13:20 13:2513:25 13:30

Indemorable

13:30 13:3513:35 13:40

Indemorable Indemorable

13:40 13:4513:45 13:50

Colchón

13:50 13:5513:55 14:0014:00 14:0514:05 14:1014:10 14:1514:15 14:2014:20 14:2514:25 14:30

14:30 14:3514:35 14:4014:40 14:45

Personal Personal

14:45 14:5014:50 14:5514:55 15:00

Reunión UBA Reunión UBA

128

ANEXO VIII. MODELO DE PLANILLA RECOGIDA DE INFORMACIÓN INICIAL

Prioridad Demanda Concertada Susceptible de otra modalidad de atención

Paciente D/C * Pide en el

día Necesaria en el día

Primera visita

Vuelve por

evolución negativa

Concertable (revisión

recomendada, resultados,

etc)

A corto (< 1 mes)

A largo No

Atención de Enfermería a

sintomas menores

Consulta No presencial

(Telefónica, etc)

Gestión Administrativa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

* Demanda o Concertada

129