Proyecto de Comunidad de Prácticas liderada por residentes en Lectura Crítica
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RAZONAMIENTO C Í ICO MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Núria Parra Macías Hospital Universitari Sagrat Cor [email protected] L R N T
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RAZONAMIENTO C Í ICO
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Núria Parra Macías
Hospital Universitari Sagrat Cor
L R
N T
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
• LOS CUATRO PROBLEMAS
• MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
• FASES DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Formulación de la pregunta PICO
• Localizar las mejores evidencias
• Evaluar críticamente las evidencias
Nivel de conocimientos
Años desde la graduación
5 10 15 20
r=-.54 p<0,001
Pendiente del conocimiento sobre el tratamiento de la HTA Shiri et al, CMAJ. 1993
Examen de 82 preguntas
289 especialistas de Medicina Interna (título entre los 5 y 15 años previos)
Correlación inversa entre los años pasados desde la t i tulación y los niveles de conocimientos Changes Over Time in the Knowledge Base of Practicing Internists. Ramsey. PG, et al. JAMA.
PRIMERA PARTE DEL PROBLEMA: “LA FORMACIÓN DE DETERIORA”
SEGUNDA PARTE DEL PROBLEMA: “NO SOMOS CONSCIENTES DE ESO”
Médico en Hospital.
• Cinco dudas por cada paciente ingresado.
• Dos dudas por cada tres pacientes visitados.
Médico en Primaria.
• Una duda por cada quince actos médicos.
No somos conscientes del problema.
• Encuesta MFyC (USA): “necesitaban información nueva y clínicamente importante una o dos veces por semana”.
• Al preguntar en forma indirecta se detectaron del orden de 16 temas necesitados de nueva información clínicamente importante en solo medio día.
(Annals of Internal Medicine en 1985 Covell y cols.)
TERCERA PARTE DEL PROBLEMA: “LA INFORMACIÓN ES INABARCABLE”
Años 50: “La mitad de las cosas que le hemos enseñado no serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema es que no sabemos qué mitad es”.
TERCERA PARTE DEL PROBLEMA: “LA INFORMACIÓN ES INABARCABLE”
Años 50: “La mitad de las cosas que le hemos enseñado no serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema es que no sabemos qué mitad es”. MEDLINE indexa 800.000 nuevos artículos cada año (más de 2.000 cada día)
TERCERA PARTE DEL PROBLEMA: “LA INFORMACIÓN ES INABARCABLE”
Años 50: “La mitad de las cosas que le hemos enseñado no serán correctas dentro de diez años. Nuestro problema es que no sabemos qué mitad es”. MEDLINE indexa 800.000 nuevos artículos cada año (más de 2.000 cada día) Año 1995. Un Médico de Familia o un Internista deberían leer 17 artículos al día los 365 días del año para actualizarse sobre las revistas relevantes en su profesión. Año 2011. ¿¿¿ ???
CUARTA PARTE DEL PROBLEMA: “EL TIEMPO ES LIMITADO”
Fase profesional Tiempos diarios de lectura No habían leído en la última semana
Estudiantes de Medicina 60 a 120 min. 0% Residentes de 1º año 0 a 20 min. Hasta el 75% Residentes de 2º a 4º año 10 a 30 min. Hasta el 15% Residentes de 5º año 10 a 90 min. Hasta el 40% Residentes de más de cinco años 10 a 45 min. Hasta el 15% Asesores titulados después de 1975 15 a 60 min. Hasta el 30% Asesores titulados antes de 1975 10 a 45 min. Hasta el 40%
TENEMOS, POR TANTO, UN PROBLEMA QUE SE BASA EN... 1. Deterioro del nivel de conocimientos.
2. Frecuentes dudas en la actividad asistencial.
3. Excesivas fuentes de información.
4. Tiempo limitado para dedicar al estudio.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
• LOS CUATRO PROBLEMAS
• MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
• FASES DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Formulación de la pregunta PICO
• Localizar las mejores evidencias
• Evaluar críticamente las evidencias
¿Y AHORA QUÉ?
Paradigma clásico • La enseñanza de la Medicina se basa
en la observación clínica individual que puede además transmitirse de médico a médico.
• La experiencia médica y la autoridad académica constituyen la forma más válida de desarrollar el conocimiento.
• El conocimiento de la fisiopatología basta para la práctica de la medicina.
Nuevo paradigma • La enseñanza de la Medicina se basa en
l a e v a l u a c i ó n r i g u r o s a d e l a s consecuencias que acarrean los actos clínicos.
• Pierde valor a la autoridad clínica frente a un “corpus” de conocimiento en constante renovación
• El conocimiento se basa en pruebas que lo avalen.
Eso lleva a: • Toma de decisión basada en
la autoridad y el prestigio.
Eso lleva a: • Toma de decisión basada en
evidencias.
Experiencia clínica
Preferencias del
paciente
Evidencias Conocidas
Razonamiento clínico
M. B. E.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
• LOS CUATRO PROBLEMAS
• MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
• FASES DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Formulación de la pregunta PICO
• Localizar las mejores evidencias
• Evaluar críticamente las evidencias
PASOS DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
1. Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta (formular una pregunta).
2. Localizar las mejores evidencias.
3. Evaluar críticamente la evidencia.
4. Aplicar las conclusiones.
5. Evaluar el rendimiento.
Grave
No grave
Urgente No urgente
Tiempo
Preguntas de primer orden
Preguntas de segundo orden
Formular una pregunta
FORMATO “PICO”
Población (paciente o
problema del que se trata).
Intervención (causa, pronóstico,
tratamiento, etc.)
Comparación (si es possible)
“Outcome”
Construcción de la pregunta
¿Cómo puedo describir un grupo de pacientes similares al mío?
¿Cuál es la principal intervención que consideramos?
¿Cuál es la principal alternativa para comparar con la intervención?
¿Qué deseo o espero conseguir?” o “¿cómo puede realmente afectar la exposición a la intervención?
Ejemplo
"En pacientes con insuficiencia
cardica por una miocardiopatía
dilatada y en ritmo sinusal ..."
"... el añadir anticoagulación al
tratamiento habitual de la insuficiencia cardiaca ..."
"... cuando lo comparamos con
el tratamiento habitual sólo ..."
"... conduce a disminuirla
morbimortalidad por
tromboembolismo. ¿Esa disminución compensa el riego
de un mayor sangrado?
LECTURA CRÍTICA
La información localizada es…
• ¿Válida?
• ¿Relevante?
• ¿Puedo aplicarla en mi entorno?
RAZONAMIENTO C Í ICO 2.0
LIDERADO POR RESIDENTES
Núria Parra Macías
Hospital Universitari Sagrat Cor
L R
N T
MÉTODO (I)
Tres entradas por caso…
• Pregunta PICO
• Estrategia de búsqueda
• Informe de lectura crítica
Peridiocidad mensual del caso Período piloto:
• Octubre – Diciembre 2011
MÉTODO (II)
Tres entradas por caso…
• Pregunta PICO
• Estrategia de búsqueda
• Informe de lectura crítica
Comentario de la entrada por el supervisor responsable
COLABORADORES (I) • Ana Pardo
• Publicadora • Community manager red propia
• Rosario Salas/Jordi Delás
• Comentario-supervisión PICO
• Mª José Sánchez
• Comentario-supervisión estrategia de búsqueda
• Núria Parra
• Comentario-supervisión lectura crítica
• Eva Coloma
• Gestión plataforma • Community manager red Docencia
COLABORADORES (II)
• Actuales R2
• Mª José González
• Cecilia Gómez
• Helena Collgros
• Federico Zarco
• Diego Aisa
• FIR:
• Guadalupe Ballesteros
• Iván Javier
• Elvira Ramió
