0

UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACION

TEMA:

CIRUGIA ABIERTA VS CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN EL ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA PERFORACION

POR ULCERA PEPTICA GASTRODUODENAL

DR. GEANCARLOS PONCE

NIVEL: 9NO. “B”

INTEGRANTES:SRTA. CARDENAS LINZAN MARIA JOSE

SR. GONZALEZ SANCHEZ JEFFERSON DAMIAN

PRIMER CICLO

PERIODO SEPTIEMBRE 2013- MARZO 2014

1

INTRODUCCIÓN

La úlcera péptica sigue siendo un diagnóstico común entre pacientes

ambulatorios aunque el número de visitas médicas, ingresos al hospital e

intervenciones quirúrgicas debido a una perforación, han disminuido de manera

constante y considerable durante las últimas tres décadas pues la incidencia y

mortalidad de la (UPP) se mantienen en un 5-10%,

Esta complicación es un trastorno abdominal tratado específicamente mediante

cirugía, a lo largo de la historia se han utilizado diferentes tipos de

procedimientos y técnicas, inicialmente basadas todas en el tipo de cirugía

abierta, pero el desarrollo de la cirugía laparoscópica ha cambiado el modo de

tratar tales urgencias quirúrgicas abdominales.

Los resultados de algunos ensayos clínicos indican que la cirugía

laparoscópica podría ser una mejor estrategia que la cirugía abierta para la

corrección de la úlcera péptica perforada, pero existe una discordancia en

cuanto al determinar cuál tipo de intervención sería el más favorable y optimo

en el manejo terapéutico del paciente.

2

JUSTIFICACIÓN

Ante la urgencia quirúrgica de la úlcera péptica perforada (UPP), hoy en día en

líneas generales, lo más indicado no sería la realización de cirugía

antisecretora (vagotomía) ya que podemos conseguir el mismo efecto con los

IBP, y tampoco tiene sentido la cirugía resectiva, puesto que tras la

erradicación del Helicobacter la recidiva es muy infrecuente.

Estas técnicas quirúrgicas podrían relegarse a casos muy concretos y

actualmente técnicas mucho menos agresivas tienen excelentes resultados al

ser combinadas en el posoperatorio con el tratamiento médico.

Tiene un impacto social considerando pues en general, que tenemos

actualmente técnicas de elección para la úlcera péptica perforada, sería la

sutura simple con o sin epiploplastia una de estas, sin embargo la cirugía

mínimamente invasiva o laparoscópica parece ser adecuada tambien, pero la

disponibilidad de material específico en el quirófano de urgencias, el

entrenamiento en técnicas laparoscópicas del cirujano, el estado del paciente y

otros factores, pueden hacer que esta técnica ideal en la práctica sea difícil de

realizar.

Este proyecto es considerado factible porque el instrumento físico - bibliográfico

de investigación necesario está al alcance de los autores del proyecto.

3

FORMULACION DEL PROBLEMA

Existen publicaciones, estudios y ensayos clínicos llevados a cabo en

diferentes partes del mundo donde se revisan las características específicas de

cada procedimiento, nos planteamos entones el siguiente problema. ¿Cuál

tecnica quirúrgica entre la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica es la más

efectiva y eficiente en el abordaje terapeutico de la perforación por ulcera

péptica gastroduodenal?

4

OBJETIVO GENERAL

Comparar la cirugía abierta vs cirugía laparoscópica en el abordaje terapéutico

de la perforación por ulcera péptica gastroduodenal

.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer las diferentes técnica quirúrgicas utilizadas en pacientes con

ulceras péptica perforada.

Determinar las características beneficiosas y no beneficiosas de cada

opción de procedimiento quirúrgico en UPP.

Establecer cuál de las técnicas de cirugía es la óptima en cuanto a

facilidades y efectividad.

5

MARCO TEORICO

ULCERA GASTRODUODENAL

La úlcera duodenal es claramente más frecuente que la gástrica en Occidente

aunque la tendencia al descenso es mayor en la úlcera duodenal, la úlcera

duodenal se diagnostica hacia los 40 años por término medio y es más

frecuente en varones, aunque en algunos estudios se ha igualado en ambos

sexos, la úlcera gástrica se suele diagnosticar más tarde, por término medio

hacia los 55 años y afecta por igual a ambos sexos.1212

Se define como una lesión deprimida de la mucosa gastrointestinal (estomago

o duodeno), que atraviesa la muscularis mucosae, y resulta dela agregación a

las celular epiteliales por parte del ácido y las pepsinas del lumen. 2828

Las úlceras pépticas son defectos focales de la mucosa gástrica o duodenal

que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa más profunda, pueden

ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido

péptico y las defensas de la mucosa.

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Existen varios factores que podrían contribuir al desarrollo de la enfermedad

ulcerosa péptica, aunque en la actualidad se reconoce que la gran mayoría de

las úlceras duodenales y gástricas se debe a infección por H. pylori o uso de

AINES, o ambos, la vía final para la formación de la úlcera es la lesión

acidopéptica de la barrera mucosa gastroduodenal.

De manera general se considera que H. pylori predispone la ulceración, por

causar hipersecreción de ácido y comprometer los mecanismos de defensa de

la mucosa, así tambien se piensa que el uso de AINES da origen a la

enfermedad ulcerosa péptica porque compromete las defensas de la mucosa.

1212 Harrison - Medicina interna. Ulcera ética y trastornos relacionados. 18. Cap 293. 2438 - 2440. 2828 Ulcera péptica. Intramed. En línea. [fecha de acceso 1 de noviembre 2013] Disponible en: www.intramed.net/sitios/librovirtual12/pdf/librovirtual12_10.pdf

6

Durante años se pensó que la úlcera duodenal es el resultado de una mayor

acción acidopéptica sobre la mucosa del duodeno, en tanto que la úlcera

gástrica se ha considerado como una enfermedad por debilitamiento de las

defensas mucosas frente a la acción acidopéptica relativamente normal, no

obstante, la comprensión más profunda de los factores fisiopatológicos de la

úlcera péptica ha borrado esta distinción. 2222

Queda claro que el debilitamiento de las defensas mucosas resulta muy

importante en muchas úlceras duodenales y la mayor parte de las gástricas, en

tanto que una mayor actividad agresora del ácido y la pepsina podría originar la

formación de úlceras duodenales o gástricas aun existiendo defensas normales

en la mucosa.

La erradicación de la infección por H. pylori o la suspensión del uso de AINES

son importantes para lograr la curación adecuada de las úlceras y es posible

que incluso sean más importantes para prevenir la recurrencia o las

complicaciones ulcerosas, o ambas. 3030

Existen otras anomalías que causan úlcera péptica, como síndrome de

Zollinger - Ellison (gastrinoma); hiperfunción o hiperplasia de células G del

antro, o ambas; mastocitosis sistémica; traumatismos; quemaduras, y estrés

fisiológico intenso, entre otros agentes causales resaltan el uso de fármacos

(todos los AINES, ácido acetilsalicílico y cocaína), tabaquismo, consumo de

alcohol y estrés; en casos raros también enfermedades que serían

condicionados genéticamente. 3

FACTORES GENÉTICOS

Estudios realizados en familias han demostrado que la ulcera péptica es dos o

tres veces más frecuente en familiares de primer grado de los pacientes

afectos que en los de una población control, estudios realizados en gemelos

2222 Robbins y Cotran. Patología de estructural y funcional. 8. Capítulo 14. Estómago.3030 Yuhon Yuan. Peptic ulcer disease today. Nature clinic practice gastroenterol Hepatol. 2006; 3(2). 80-89.33 Brunicardi F. Et Al. Enfermedad de ulcera peptica. Principio De Cirugía De Schwartz. 9na Edición. Capítulo 26. Estómago. Página 908 - 909.

7

muestran una concordancia baja para los dicigotos y moderada para los

nomocigoticos, por tanto podría existir un componente genético que en la

mayoría de casos no resultaría determinante, requiriendo la influencia de

factores ambientales. 2727

FACTORES AMBIENTALES

Infección por Helicobacter pylori

Es una bacteria microaerófila, gramnegativa, de crecimiento lento y forma

helicoidal con abundantes flagelos con un abundante suministro de ureasa, H.

pylori tiene un equipamiento único para sobrevivir en el ambiente hostil del

estómago, ahora se sabe que HP está implicado en más del 90% de las

úlceras duodenales y hasta el 80% de las úlceras gástricas, gracias a los

descubrimientos de Marshall y Warren, la úlcera péptica no es una enfermedad

crónica sino que puede ser curada con una pauta de tratamiento con

antibióticos y con inhibidores de la secreción ácida, afecta al 50 % de la

población mundial, ha sido identificado como el agente causal de la úlcera

péptica y se ha clasificado además como carcinógeno tipo I.1010

El 50% de la población mundial está infectado con H. pylori, una causa

importante de gastritis crónica; la misma secuencia de inflamación a metaplasia

a displasia y a carcinoma que es bien conocida en el esófago con la

inflamación inducida por el reflujo se reconoce ahora cada vez mejor en el

estómago con la gastritis inducida por H. pylori. 1111

Esta bacteria vive en la capa mucosa, parece que las cepas de Helicobacter

que carecen de flagelos son incapaces de navegar por la capa mucosa no

2727 Truyols J, Bonet A, Martínez E, García A. Ulcera gástrica y duodenal. Guía de Actuación Clínica en A. P. En línea. [fecha de acceso 31 de octubre] En línea. Disponible en: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap035ulcera.pdf1010 Gisbert J, Argila de Prados M. Úlcera péptica e infección por Helicobacter pylori. 2010. En línea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013] Disponible en: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo10.pdf1111 Gisbert JP. Helicobacter pylori-related diseases. Pubmed. 2013. En línea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013].Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24160951

8

agitada a fin de llegar a la membrana apical de las SEC y adherirse, por lo que

no son patógenas.

Uno de los mecanismos por los que Helicobacter causa lesión gástrica podría

ser un trastorno en la secreción de ácido gástrico, esto se debe por lo menos

en parte al efecto inhibidor que ejerce H. pylori sobre las células D del antro

que secretan somatostatina, una potente sustancia inhibidora de la producción

de gastrina por las células G del antro, se relacionada con la disminución de las

concentraciones de somatostatina, una menor producción de ácido ribonucleico

mensajero para somatostatina y la reducción del número de células D

productoras de somatostatina, estos efectos probablemente se deben, entre

otros mecanismos, a la alcalinización del antro inducida por H. pylori (la

acidificación del antro es el antagonista más potente de la secreción de

gastrina) y al aumento de la concentración de mediadores locales y citosinas

en respuesta a la presencia de la bacteria.

Los resultados finales de estos cambios son hipergastrinemia e hipersecreción

ácida, es posible que la hipergastrinemia induzca la hiperplasia de células

parietales que se observa en muchos pacientes con úlcera duodenal, se piensa

que la hipersecreción de ácido y la gastritis del antro podrían inducir metaplasia

antral del epitelio del duodeno cercano al píloro; esta metaplasia en duodeno

permite que H. pylori colonice la mucosa local, de modo que el riesgo de

formación de úlcera duodenal aumenta hasta 50 veces.

Una vez que H. pylori coloniza el duodeno se produce una disminución

considerable de la liberación de bicarbonato local en respuesta a la presencia

de ácido, cuando se erradica la infección por H. pylori, la secreción de ácido

tiende a normalizarse. 3

Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINES (incluido el ácido acetilsalicílico) se encuentran relacionados en

forma ineludible con la enfermedad ulcerosa péptica, entre los pacientes con

artritis reumatoide y osteoartritis que utilizan AINES, la incidencia anual de 33 Brunicardi F. Et Al. Enfermedad de ulcera peptica. Principio De Cirugía De Schwartz. 9na Edición. Capítulo 26. Estómago. Página 908 - 909

9

úlcera péptica es de 15 a 20%, en tanto que la prevalencia de úlcera péptica en

consumidores crónicos de AINES se aproxima a 25% (15% gástrica y 10%

duodenal).

Al parecer la presencia de erosiones antes de empezar el tratamiento con los

AINES predisponen a la formación de úlceras comparado con los pacientes HP

negativos, la adherencia de los neutrófilos al endotelio de la microvasculatura

gástrica es un factor muy importante en la producción de la injuria, la

adherencia de los neutrófilos daña la mucosa liberando radicales libres de

oxígeno, así como proteasas, y obstruyendo las capilares sanguíneos. 2323

Las complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica son mucho más

comunes en pacientes que utilizan AINES, más de la mitad de los pacientes

que se presentan con hemorragia o perforación de úlcera péptica refiere uso

reciente de AINES, incluido el ácido acetilsalicílico. Muchos de estos pacientes

se mantienen asintomáticos hasta que aparecen estas complicaciones que

ponen en riesgo la vida.

En pacientes ancianos que reciben AINES la posibilidad de que requieran

tratamiento quirúrgico por alguna complicación GI es 10 veces mayor que la del

grupo testigo, y el riesgo de muerte por causas GI es alrededor de cuatro y

media veces mayor, las personas que consumen AINES también tienen una

tasa de hospitalización más alta por eventos GI graves que quienes no lo

hacen.

Tabaquismo, estrés y otros factores

Los estudios epidemiológicos sugieren que los individuos fumadores tienen el

doble de posibilidades de padecer enfermedad ulcerosa péptica que los que no

fuman.

El tabaquismo incrementa la secreción de ácido gástrico y el reflujo

duodenogástrico; así mismo disminuye la producción gastroduodenal de

2323 Rodríguez Ulloa C. Úlcera péptica. En línea. [fecha de acceso 20 de octubre 2013]. Disponible en: http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap11_Ulcera_peptica.pdf

10

prostaglandinas y la producción pancreatoduodenal de bicarbonato, estas

observaciones podrían tener relación entre sí y una o todas ellas pueden

explicar la relación entre el tabaquismo y la enfermedad ulcerosa péptica.

La ingesta de irritantes puede tener relación con la intensidad de los síntomas,

pero no existe evidencia de que este factor participe en la etiopatogenia, por

otra parte, el estrés psicológico influye en la percepción de los síntomas e

incrementa la intensidad de los mismos, se sabe que la enfermedad ulcera

péptica es capaz de generar síntomas como ansiedad y neuroticismo. 2121

En 1842, Curling describió el progreso de úlcera duodenal o duodenitis, o

ambas, en pacientes con quemaduras, varias décadas después, Cushing

describió el aspecto de las úlceras pépticas agudas en pacientes con

traumatismo craneal (úlcera de Cushing). Incluso en la antigüedad se reconoció

la relación innegable entre úlcera péptica y el estrés.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Más de 90% de pacientes con enfermedad ulcerosa péptica refiere dolor

abdominal, el dolor es el signo principal en la úlcera péptica duodenal o

gástrica, es provocado por la presencia de la úlcera y agravado por el contacto

del ácido gástrico con el fondo del estómago o el lecho del área ulcerada, este

dolor tiene las siguientes características: se localiza en el epigástrico, es

referido por el paciente localizado en un área entre el apéndice xifoides del

esternón y el ombligo, puede durar entre pocos minutos a horas, es más

intenso cuando el estómago está vacío, se acentúa por la noche, a menudo, se

alivia temporalmente tomando alimentos que neutralizan la acidez gástrica o

con medicamentos que reducen la acidez gástrica, se presenta en crisis que

aparecen y desaparecen en pocos días o semanas.

2121 Raña Garibay R. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica. Revista Gastroenterología Mexico. 74 (2). 2009. En línea. [fecha de acceso 31 de octubre 2013]. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13149909&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=288&ty=9&accion=L&origen=gastromexico%20&web=http://www.revistagastroenterologiamexico.org/&lan=es&fichero=288v74n02a13149909pdf001.pdf

11

Con menor frecuencia y debido a complicaciones evolutivas, la úlcera

gastroduodenal puede manifestarse con signos y síntomas más graves:

Hematemesis debido a la ruptura de un vaso en el lecho de la úlcera, heces de

color negro y consistencia pastosa (melena), debido a la presencia de sangre

modificada procedente de una úlcera gástrica o duodenal y la pérdida de peso

sin explicación aparente. 5 El mecanismo por el que se produce el dolor no se

conoce bien, otros signos y síntomas son náusea, distensión, pérdida ponderal,

prueba positiva de sangre oculta en heces y anemia, la úlcera duodenal es dos

veces más común en varones que en mujeres, pero la incidencia de úlcera

gástrica es semejante en ambos sexos, en promedio, los pacientes con úlcera

gástrica son diez años mayores que aquellos aquejados de úlcera duodenal, y

la incidencia se incrementa entre ancianos posiblemente a causa de un mayor

uso de AINES en este grupo.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más graves de la úlcera péptica (gástrica o duodenal) son

la perforación y la hemorragia, también veremos la estenosis pilórica como

complicación típica.

Estenosis pilórica es otra complicación típica de la úlcera crónica recurrente es

la estenosis del píloro, que evoluciona gradualmente como resultado del lento

engrosamiento de la pared duodenal y del estrechamiento progresivo fibrótico

de la luz, la incidencia de estenosis pilórica total como secuela de una úlcera

ha disminuido en las últimas décadas, debido en parte a que se dispone de

mayor tratamiento médico de este tipo de úlcera y de poderse diagnosticar en

su fase inicial, cuando el conducto pilórico empieza a estrecharse, el estómago

trata de vencer la resistencia aumentando la peristalsis y, por consiguiente, se

hipertrofia la pared muscular, este período se denomina estenosis pilórica

55 Chemes de Fuentes C. ULCERA GASTRODUODENAL. 2009. En línea. [fecha de acceso 20 de octubre 2013]. Disponible en: http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Quirurgica_Modulo_05_ulcera_gastroduodenal.pdf

12

compensada, ya que mediante este fenómeno de adaptación el estómago logra

expulsar su contenido, con una escasa retención gástrica.

En las hemorragias en la mayoría de los pacientes con úlcera péptica aguda o

crónica se producen pequeñas hemorragias, las hemorragias ocultas se

pueden detectar en las heces o en el jugo gástrico, esta sangre oculta es la que

rezuma de todas las lesiones ulcerativas, la hemorragia masiva, conjuntamente

con la perforación, representa la complicación más peligrosa de todas las

ulceras.

Perforación, pues no es posible determinar su incidencia, pues gran número de

pacientes ulcerosos no quedan incluidos en los datos estadísticos, en los

enfermos hospitalizados por úlcera péptica, la incidencia de perforación aguda

varía entre el 2 y el 25%, la úlcera péptica aguda puede perforar rápidamente la

pared del estómago o del intestino sin que haya antecedentes de

sintomatología típica de úlcera. Los principales signos clínicos de la úlcera

duodenal perforada en una arteria son la melena masiva y el colapso vascular

agudo, el shock puede ser brusco y aparecer muy poco tiempo después de la

perforación de la arteria o al cabo de varias horas, en contraste con las

hemorragias de las úlceras de estómago y del esófago, o a causa de varices de

este último órgano, la úlcera duodenal raramente produce hematemesis, pues

la sangre que se origina más allá del píloro espástico es impelida hacia el

intestino delgado y no retrocede al estómago.1515

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las hemorragias masivas que no responde a las maniobras de resucitación o

recidiva hemorrágica por fracaso del tratamiento endoscópico inicial, sin

embargo, Peterson, Venables y A. Jones son partidarios de un tratamiento

quirúrgico precoz en todos los pacientes en los que la endoscopia demuestre

hemorragia activa o estigmas de hemorragia reciente ya que estos datos

1515 Lozano J. La úlcera péptica y su tratamiento: Etiología, clínica, diagnóstico y medidas higiénico dietética. En línea. [fecha de acceso 11 de noviembre 2013]. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=15468&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=4&ty=78&accion=L&origen=zonadelectura&web=http://zl.elsevier.es&lan=es&fichero=04v19n03a03012pdf001.pdf

13

prevén la posibilidad de persistencia o recurrencia del episodio hemorrágico

con una mortalidad alrededor del 10-12 % comparada con el 3 % de la cirugía,

la operación estándar para las úlceras duodenales es la vagotomía, sutura de

la úlcera y del vaso sangrante asociadas a piloroplastía, en el caso que este

procedimiento no pueda realizarse lo adecuado sería realizar una antrectomía

con vagotomía.2

En los últimos años han ocurrido cambios importantes en las indicaciones de

cirugía de la UP como consecuencia de los avances en la terapéutica médica,

de los mejores recursos de diagnóstico, de la mayor precisión de los métodos

de evaluación sobre el riesgo de complicaciones agudas y de los progresos en

su prevención.

Las indicaciones para la intervención quirúrgica actualmente en la enfermedad

ulcerosa péptica son sangrado, perforación, obstrucción, falta de respuesta al

tratamiento o falta de cicatrización, en la actualidad, a la mayoría de las

personas que se someten a intervención quirúrgica por PUD se les practica

sutura simple de una úlcera hemorrágica; se les coloca un parche sencillo en

una úlcera perforada, o gastrectomía distal.1313

El cirujano actual debe tener mucho cuidado al tomar una decisión quirúrgica

informada, por lo general, en la época previa, el tratamiento adecuado para

casi todas las úlceras pépticas era alguna variante de una de las tres

operaciones básicas: HSV, vagotomía y drenaje; y vagotomía con gastrectomía

distal, los índices de recurrencia eran los más bajos, pero la morbilidad era la

más alta con el último procedimiento, mientras que lo contrario era cierto para

la HSV, pues todos estos datos mejorarían con la implementación de la técnica

laparoscópica.8

Se puede decir entonces que el tratamiento quirúrgico de la enfermedad

ulcerosa cada vez se encuentra más discutido, debido a la eficacia del 22 Bravo Topete E. Ulcera péptica. Medicina de urgencias primer nivel de atención. 2010. En línea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013]. Disponible en: http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/ulce_pep.pdf1313 Hurtado Andrade H. Cirugía en úlcera péptica. 2. 209. En línea. [fecha de acceso 27 de octubre 2013] Disponible en: http://www.sacd.org.ar/dnueve.pdf88 García G, Mensa J, Domínguez B. Terapéutica medica en urgencias. En línea. [fecha de acceso 5 de noviembre 2013].3ra edición.cap.4 pag.

14

tratamiento médico, a las dificultades de esta cirugía en un contexto urgente y a

la morbilidad de una vagotomía carente de utilidad, el acceso laparoscópico ha

adquirido un lugar preponderante para la realización de estas técnicas y la

urgencia o la presencia de una peritonitis ya no se consideran

contraindicaciones.1616

En la mayoría de los casos, los medicamentos antiulcerosos curan las úlceras

rápida y eficazmente, y la erradicación del H. pylori previene la reaparición de

la mayoría de las úlceras, sin embargo, la mayor parte de los pacientes que

requieren cirugía son úlceras que no responden a los medicamentos y las

complicadas como la perforaciones.

Los tipos de cirugía utilizados son:

1. Cirugía abierta que incluyen los siguientes procedimientos:

Vagotomía. Procedimiento que consiste en cortar partes del nervio

vago (un nervio que transmite mensajes del cerebro al estómago)

para interrumpir los mensajes enviados a través de él, y reducir así la

secreción de ácidos.

Gastrectomía.

Antrectomía. Operación para extirpar la parte inferior del

estómago (antro), en donde se produce una hormona que

estimula el estómago para secretar jugos digestivos, algunas

veces, el cirujano también puede extirpar una parte adyacente del

estómago que secreta pepsina y ácidos, la vagotomía

generalmente se hace junto con la antrectomía.

Piloroplastia. Procedimiento quirúrgico que puede realizarse junto

con la vagotomía, en el cual la abertura (píloro) entre el estómago

1616 Mutter D, Marescaux J. Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de las úlceras gastroduodenales. Elsevier Masson SAS. 2007. En línea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.em-consulte.com/es/article/65212/tratamiento-quirurgico-dlascomplicaciones

15

y el intestino delgado se agranda, para permitir que el contenido

pase con más facilidad desde el estómago.

2. Cirugía con métodos laparoscópicos también son tratamientos

quirúrgicos estándar, un laparoscopio es un tubo largo y delgado que

tienen un lente de cámara que le permite al médico examinar los

órganos dentro de la cavidad abdominal con el fin de detectar anomalías

y operar a través de incisiones pequeñas.1818

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EMPLEADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA

ÚLCERA GASTRODUODENAL. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA

UNA DE ELLAS.

Vagotomías

Vagotomía troncular. La vagotomía puede ser efectuada por vía torácica o por

vía abdominal, esta última es la preferida en la actualidad porque permite

explorar el abdomen y efectuar otros procedimientos

(gastroenteroanastomosis, hemigastrectomía, etc.), la vía torácica solo se

emplea en las recidivas ulcerosas en pacientes sin vagotomía previa o es

incompleta y que tienen un abdomen inabordable.

La primera vagotomía troncular fue publicada por Latarjet en 1922, pero pronto

cayó en el olvido, en 1943 Dragstedt junto con Owens reintroducen la

vagotomía troncular para el tratamiento de la úlcera duodenal, en 1947

Dragstedt observa que de 96 pacientes con vagotomía troncular 6 tuvieron

retención gástrica obligando a una operación de drenaje gástrico, esta

complicación se presentaba en un número importante de casos, por lo que se

consideró necesaria una operación de drenaje junto con la vagotomía

(piloroplastia o gastroenteroanastomosis), la vagotomía contribuía a reducir la

acidez gástrica y lograr la curación de la úlcera.

1818 New York - Presbyterian. Enfermedades del Aparato Digestivo. En línea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: http://nyp.org/espanol/library/digest/ulcers.html

16

Vagotomía selectiva. Un mejor conocimiento de la innervación vagal gástrica

y de los efectos provocados por la vagotomía troncular llevaron a tratar de

lograr solo la denervación gástrica, así surgió la vagotomía selectiva en donde

se cortan las ramas vagales que van al estómago, pero se preserva el ramo

hepático del vago anterior (o izquierdo) y la rama que va al plexo celíaco desde

el vago posterior, la vagotomía selectiva también obligaba a efectuar

operaciones de drenaje, la evacuación gástrica en estos casos estaba

retardada no para los líquidos, sino para los sólidos, produciendo en el paciente

pesadez, distensión epigástrica posprandial y hasta deseos de vomitar, esta

operación ha sido superada por la vagotomía superselectiva.

Vagotomía superselectiva. La necesidad de preservar la inervación del antro

llevó a la vagotomía superselectiva, esta operación tiene una sinonimia amplia:

vagotomía de células parietales; vagotomía altamente selectiva; vagotomía

proximal selectiva; vagotomía proximal, el antro tiene una acción propulsora de

los alimentos para ir transformándolos en quimo y para ello es necesario

mantener la inervación tanto a través del nervio de Latarjet anterior como

posterior, la reducción de la acidez obtenida es semejante a la vagotomía

troncular y selectiva con las ventajas de conservar el estómago y la integridad

neuromotora de la región antropilórica, es la operación menos mutilante, con

una morbilidad y mortalidad muy bajas, de resultados satisfactorios cuando

está bien indicada y no cierra la posibilidad de una operación de mayor

envergadura en caso de recidiva ulcerosa.

Gastrectomía.

En la evolución de la cirugía de la úlcera gastroduodenal la gastrectomía

subtotal distal fue la operación utilizada antes del advenimiento de la

vagotomía, la gastrectomía subtotal elimina el antro y parte de la masa parietal.

Las condiciones fisiológicas del estómago operado cambiaban: había un

vaciamiento gástrico más rápido: el 70% se evacuaba en los primeros 40

minutos postprandiales y el 30% restante entre los 40 a 120 minutos; la

travesía por el intestino delgado esta acelerada; se habla también de que existe

17

un asincronismo del pasaje entre el bolo alimenticio y la secreción

biliopancreática.

El control alejado de los pacientes gastrectomizados puso de manifiesto una

serie de secuelas: dumping (desde formas leves a graves) diarreas, pérdida de

peso, anemia, etc. La realización de la gastrectomía a toda costa obligaba al

tratamiento del duodeno para su cierre, los cierres atípicos del muñón

duodenal, las desinserciones de la papila, dió lugar a variadas y difíciles

técnicas para poder solucionarlo, son temas que aún figuran en algunos textos

y son cosas del pasado, el cirujano actual debe preverlas y tiene recursos de

menor riesgo para tratar la úlcera gastroduodenal, las grandes resecciones no

mejoraron los resultados. La antrectomía elimina la producción de gastrina que

estimula la secreción gástrica y el trofismo de la región fundica contribuyendo

con el tiempo a una mayor disminución de la acidez, la medición del antro fue

motivo de preocupación y se lo estudio desde el punto de visto anatómico con

exámenes histopatológicos, determinación del pH por gastrostomía o por

endoscopía, los cirujanos redujeron las resecciones tratando de hacer

antrectomías, la dificultad de valorar el tamaño del antro desde el punto de

visto práctico llevó a la utilización de la hemigastrectomía: piloroplastia o

gastroenteroanastomosis fue utilizada como la operación de elección por varios

años.

En la actualidad las resecciones gástricas son operaciones que se efectúan por

necesidad como en el caso de ulceras sangrantes, ulceras perforadas, o en

donde la hemostasia directa no fue posible, en ulcerosos duodenales rebeldes

y larga historia en donde se considera conveniente hacer una operación con

poco riesgo de recidiva como es la vagotomía y hemigastrectomia, y también

en los casos de reoperaciones.

Laparoscopía

Es útil para el diagnóstico y el tratamiento, algunos efectúan una selección

previa operando solo pacientes con historia de perforación menor de 12 horas,

que no haya hemorragia, y que no tenga larga historia de úlcera recurrente,

también descartan los pacientes con estenosis duodenal, úlceras múltiples o

18

con un defecto grande de perforación, la mayor ventaja de la laparoscópica se

da en el postoperatorio la disminución del color y la necesidad de

medicamentación, la morbilidad es baja solo de un 4%, y está dada por

principalmente por fístulas y abscesos.

COMPARACION ENTRE LOS PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA ABIERTA Y

CIRUGIA LAPAROSCOPICA PARA EL TRATAMIENTO DE ULCERA

GASTRODUODENAL PERFORADA.

La mortalidad por úlcera duodenal perforada es de aproximadamente 5%,

aunque se han informado cifras superiores a 30%, principalmente en ancianos,

la mortalidad se relaciona con el estado general del paciente y los cuidados

intensivos, más que con el procedimiento empleado para la perforación, los

factores de riesgo que influyen en la mortalidad incluyen los padecimientos

concomitantes, la presencia de estado de choque al ingreso al hospital y el

retardo en el tratamiento de más de 24 horas.

El tratamiento quirúrgico es el tradicional abierto y que cuenta con mayor

aceptación, el primer objetivo es cerrar la úlcera, lavar la cavidad peritoneal y

drenar, en segundo lugar ver si se efectúa algún procedimiento para tratar la

ulcera, la ulcera debe ser crónica y las condiciones locales aceptables

(paciente con menos de 6-8 horas de evolución), actualmente el cirujano trata

de limitarse solo a tratar la perforación. 7

A pesar de la disminución notable en el número de operaciones por úlcera, hay

muchos pacientes que requieren cirugía definitiva, si se requiere de una

operación por úlcera duodenal, la vagotomía de algún tipo es parte del

tratamiento y en la úlcera gástrica se requiere resección gástrica con o sin

vagotomía, la vagotomía gástrica proximal extendida puede hacerse en la

mayoría de los pacientes, excluyendo aquellos que se encuentran inestables o

que tienen padecimientos concomitantes graves, en casos de cirugía de

urgencia por hemorragia o perforación, el procedimiento quirúrgico debe

77 Galindo F. Tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal, úlcera recurrente (postcirugía) y síndrome de Zollinger-Ellison. Cirugía Digestiva, F. Galindo. 2009. En línea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: www.sacd.org.ar

19

seleccionarse individualmente, aunque el papel de las operaciones

tradicionales está bien establecido, hay un interés creciente en los abordajes

laparoscópicos. 1

Ante la urgencia quirúrgica de la úlcera péptica perforada (UPP), hoy en día en

líneas generales, lo más indicado no sería la realización de cirugía

antisecretora (vagotomía), y tampoco tiene sentido la cirugía resectiva, estas

técnicas quirúrgicas podrían relegarse a casos muy concretos y actualmente

técnicas mucho menos agresivas tienen excelentes resultados al ser

combinadas en el posoperatorio con el tratamiento médico.

Podríamos decir entonces que la cirugía de emergencia por úlcera perforada

puede realizarse en forma abierta o bien laparoscópica cuando se cuenta con

las facilidades y la experiencia necesarias, a partir de los informes iniciales del

manejo laparoscópico de las úlceras perforadas, utilizando diferentes métodos

operatorios.

Algunas series comparativas han informado sobre la factibilidad técnica y las

ventajas del abordaje laparoscópico, por lo que parece ser que los principales

beneficios de la reparación laparoscópica radican en la menor demanda de

analgésicos durante el postoperatorio, la disminución del trauma quirúrgico,

menor riesgo de infección de la herida y de la formación de hernias, el reinicio

temprano de la vía oral, menor estancia hospitalaria y el regreso más rápido a

las actividades laborales, una desventaja del abordaje laparoscópico es el

mayor tiempo operatorio, pero esto no parece tener efecto sobre los resultados

globales, y algunos autores han logrado disminuir el tiempo quirúrgico evitando

la sutura mediante la aplicación de un sello de fibrina, sin embargo, la

disponibilidad de material específico en el quirófano de urgencias, el

entrenamiento en técnicas laparoscópicas del cirujano, el estado del paciente y

otros factores, pueden hacer que esta técnica ideal en la práctica sea difícil de

realizar en algunos casos. 1414

11 Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? A review of literature. Surg Endosc. 2010; 24: 1231–9.1414 Hurtado H. Tratamiento quirúrgico actual de la úlcera péptica. ARTÍCULO DE REVISIÓN. Rev Gastroenterol Mex. 2003. En línea. [acceso 18 de octubre de 2013]. 68(2). Disponible en: http://http://www.revistagastroenterologiamexico.org/

20

La eficacia de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la úlcera duodenal

crónica ha sido demostrada por diversos autores, las técnicas empleadas en

cirugía abierta han sido reproducidas en la cirugía de invasión mínima,

incluyendo VT transtorácica, VT transabdominal sola o asociada a dilatación

neumática del píloro, piloromiotomía o piloroplastia; VT-A, VSS anterior y

posterior; VT posterior y VSS anterior; VT posterior y seromiotomía anterior y

VT posterior con gastrectomía linear anterior.2626

Los resultados de algunos ensayos clínicos sobre la comparación de técnicas

quirúrgicas indican que la cirugía laparoscópica podría ser una mejor estrategia

que la cirugía abierta para la corrección de la úlcera péptica perforada, pero las

pruebas no favorecen ni se oponen firmemente a esta intervención, por lo tanto

se presentaran los detalles más relevantes de algunos de estos estudios para

facilitarnos la comprensión de esta comparación entre procedimientos

quirúrgicos:

Se justipreció la eficiencia y efectividad de la cirugía laparoscópica en

comparación con la cirugía abierta para la reparación de la UPP; una úlcera

péptica perforada puede repararse mediante estos dos procedimientos

quirúrgicos, se identificaron 2 ensayos controlados aleatorios realizados en

Hong Kong que comparaban los dos métodos, estos ensayos incluyeron a

pacientes con sospecha clínica de úlcera péptica perforada, confirmada en la

cirugía, los dos estudios incluidos el primero (Lau 1996; Siu 2002) donde se

reclutaron a 214 pacientes: 111 en el grupo de laparoscopia (48 en Lau 1996 y

63 en Siu 2002) y 103 en el grupo de cirugía abierta (45 en Lau 1996 y 58 en

Siu 2002). Ambas reparaciones: laparoscópicas y abiertas se realizaron con un

parche de epiplón o sellador de fibrina, las medidas de resultado primarias

evaluados fueron las complicaciones sépticas abdominales y

extraabdominales, las medidas de resultado secundarias evaluadas fueron

mortalidad, duración de la cirugía y duración de la estancia hospitalaria, la

calidad de los ensayos fue aceptable y no se observaron diferencias

2626 Siu WT, Chau CH, Law BK, Tang CN, HA PY, Li MK. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2004; 91(4):481-484.

21

estadísticamente significativas en las complicaciones abdominales sépticas

entre la reparación laparoscópica y la reparación abierta de la úlcera péptica

perforada. 2424

Se realizó un estudio de 99 pacientes operados por úlcera péptica

gastroduodenal perforada en el Hospital Provincial Docente Clínico quirúrgico

Dr. Ambrosio Grillo Portuondo (Santiago de Cuba), entre los años 2000 y 2006,

en el estudio predominaron los pacientes en la tercera década de la vida (30,3

%) y el sexo masculino (90 %), en la mayoría de los pacientes (68,7 %) la

perforación fue una complicación de enfermedad ulcerosa y predominó entre

ellos el nivel medio de escolaridad (67,7 %), tenían más de un hábito tóxico 72

% de los pacientes, el procedimiento más realizado fue la vagotomía troncular

con piloroplastia (82,8 %), no hubo complicaciones posoperatorias en 77,7 %

de los operados y un porcentaje de mortalidad bajo. 2020

En el Hospital Universitario del Mar en Barcelona – España en la Sección de

Cirugía Gastrointestinal, se realizó un estudio retrospectivo de todos los

pacientes operados de una UPP durante el periodo enero de 2002-marzo de

2012, se analizaron datos demográficos, tiempo operatorio, complicaciones y

estancia hospitalaria; se incluyó a 112 pacientes (mediana, 49 años), 60 en el

grupo laparoscópico y 52 en el grupo abierto, los pacientes operados por vía

laparoscópica eran significativamente más jóvenes y tenían un mayor consumo

de tabaco, alcohol y cannabis, la mediana de duración de los síntomas agudos

fue menor en los pacientes del grupo laparoscópico (6 h) en comparación con

los del grupo abierto (12 h), la mediana del tiempo operatorio fue

significativamente mayor en los pacientes del grupo laparoscópico (104,5 vs.

76 min; p = 0,025), el porcentaje de conversión a cirugía abierta fue del 25%, la

morbilidad fue similar en ambos grupos, pero 3 pacientes fallecieron en el

grupo abierto, la mediana de estancia hospitalaria fue significativamente menor

en el grupo laparoscópico (6 vs. 8 días; p = 0,041), entonces se dedujo

2424 Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. La Biblioteca Cochrane Plus. 2013. En línea. [acceso 18 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.update software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD004778 2020 Portuondo A, Bejerano R. Perforación gastroduodenal por ulcera péptica: estudio de 99 pacientes operados. Hospital Provincial Docente Clinico quirúrgico. Rev Cubana. 2007. En línea. [acceso 18 de octubre de 2013]. 46 (3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v46n3/cir06307.pdf

22

mediante este estudio que el abordaje por vía laparoscópica es una tecnica

segura y comparable a la cirugía abierta en el tratamiento de la UPP, con la

que el paciente se beneficia de una estancia hospitalaria más corta.

Desde el punto de vista quirúrgico, los pacientes fueron operados 90 min

después del diagnóstico, presentaron habitualmente ulceras prepilórica y, en la

gran mayoría, se realizó una sutura simple con o sin omentoplastia, sin que se

observasen diferencias estadísticas entre los 2 grupos analizados, a excepción

de que los tiempos operatorios y de utilización de quirófano fueron mayores

entre los pacientes incluidos en el grupo laparoscópico, entre los pacientes en

los que la cirugía se inició por vía laparoscópica fue necesaria la conversión a

cirugía abierta en el 25% de los casos.6

Una investigación sobre el estado actual del tratamiento quirúrgico de la úlcera

péptica perforada en el Hospital Regional de Talca en Chile, donde se

analizaron retrospectivamente los registros clínicos de una serie conformada

por 22 pacientes, de los cuales sólo una es mujer, con una edad promedio de

50 años (21-88 años) tratados entre enero de 1995 y diciembre de 2000 por

una úlcera péptica perforada, en cada paciente se evaluaron las características

demográficas, el cuadro clínico, los antecedentes mórbidos y el estudio de

imágenes, además se registró la evolución previa y posterior a la cirugía, el tipo

de cirugía practicada y los resultados inmediatos y tardíos posterior al alta, se

consideró como complicación asociada a la cirugía a aquella que se produjo

hasta 30 días posterior a esta. El síntoma más frecuente al ingreso al hospital

fue dolor epigástrico de inicio súbito en 21 pacientes (95,4%), dieciséis (72,7%)

presentaron resistencia muscular y signos de irritación peritoneal, dos

pacientes presentaron íleo adinámico y otros dos, shock séptico, dos enfermos

(9%) consultaron en el Servicio de Urgencia antes de 12 horas de iniciado el

cuadro clínico, nueve (40%) entre 12 y 24 horas y 8 (36,3%) después de 24

horas, en tres pacientes (13,6%) este dato no fue consignado, a los pacientes 66 Domínguez G, Pera M, Puig S. Tratamiento quirúrgico de la ulcera péptica perforada: comparación entre los abordajes laparoscópico y abierto. Sección de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Universitario del Mar. Barcelona / España. 2012. En línea. [acceso 18 de octubre de 2013]. Disponible en: www.researchgate.net%2Fpublication%2F234698328_A_comparison_of_laparoscopic_versus_open_repair_for_the_surgical_treatment_of_perforated_peptic_ulcers%2Ffile%2F32bfe511d8c38ebdd0.pdf

23

se les indicó la cirugía y todos fueron operados vía abierta, se realizó una

sutura simple de la úlcera en 12 pacientes (54,5%), sutura más epiploplastia en

7 (31,8%) y resección gástrica en tres enfermos (13,6%), la ubicación de la

úlcera fue consignada en el protocolo operatorio en el 95% de los pacientes y

se observó que en 20 pacientes (90,1%) estaba en el estómago y en 2 (9,9%)

en el duodeno, en cuatro (18,2%) pacientes se ubicó en el cuerpo gástrico, en

10 (45,5%) fue prepilórica y en cinco (22,7%) pilórica, el tamaño promedio de la

úlcera, consignado en el 68% de los casos, fue de 11 mm, se utilizó drenaje en

16 enfermos y su presencia no se asoció a complicaciones, la realimentación

de cada enfermo se realizó luego de superar el íleo postoperatorio y después

de la evaluación particular de cada uno de ellos, siete pacientes (31,8%)

presentaron complicaciones post operatorias, el shock séptico y la neumonía

fueron las más frecuentes y graves, además, un paciente presentó un síndrome

de retención gástrica que se resolvió a la semana de evolución, otro cursó con

una fístula de bajo débito, que se manejó en forma conservadora y cerró y a un

paciente se le infectó la herida operatoria, los enfermos tuvieron una estadía

hospitalaria promedio de 12 (7-47) días, dos pacientes (9,1%) fallecieron

producto del cuadro séptico secundario a la perforación de la úlcera, sólo en 9

de los pacientes (45%) sobrevivientes al episodio agudo se ha practicado un

seguimiento endoscópico, en 5 de ellos se demostró que la úlcera péptica aún

permanecía activa, a dos de estos últimos pacientes se les realizó, en forma

electiva, una cirugía resectiva definitiva.4

Abordaje laparoscópico en pacientes consecutivos con diagnóstico clínico de

úlcera gastroduodenal perforada; desde noviembre de 2000 hasta julio de

2004, se abordaron por laparoscopia a 7 pacientes consecutivos, 5 mujeres y 2

hombres, con edad promedio de 58 años (38 a 86) con diagnóstico clínico de

úlcera péptica perforada, todos los pacientes se encontraban con criterios de

sepsis y tres presentaban inestabilidad hemodinámica que se compensó en la

44 Butte B, Dagnino U, Tapia V, Llanos L. Estado actual del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica perforada en el Hospital Regional de Talca. Servicio de Cirugía, Hospital Regional. Talca. Chile. Rev. Chilena de Cirugía. 2007. En línea. [acceso 22 de octubre de 2013]. 59 (1). Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v59n1/art05.pdf

24

emergencia mediante la administración de soluciones expansoras, el

diagnóstico se basó en los hallazgos clínicos (historia y examen físico)

practicándose en todos los pacientes radiología simple de tórax con

visualización de hemidiafragmas, en todos los casos se administraron

antibióticos (cefalosporinas de 3ª generación) y antagonistas H2 endovenosos

preoperatoriamente, en la totalidad de los pacientes se utilizó la técnica de

cierre simple a puntos separados más parche de epiplón, con lavado y drenaje

peritoneal, el procedimiento se completó por esta vía en 5 pacientes,

convirtiéndose 2 casos a cirugía abierta debido a la imposibilidad de identificar

la perforación, en los cinco pacientes completados por laparoscopia se obtuvo

un tiempo quirúrgico y de hospitalización promedio de 80 minutos (45’-120) y 5

días respectivamente (3 a 8 días), la morbilidad fue de una paciente la cual

presentó descarga purulenta a través del drenaje abdominal que se resolvió por

esta vía junto con la administración de antibióticos orales, no hubo mortalidad

en la serie.

Estos resultados muestran que esta técnica representa un excelente abordaje

para la úlcera duodenal perforada y debería ser el método estándar de

tratamiento en estos casos.1717

Se aplicó por primera vez en el hospital universitario de caracas la técnica

laparoscópica de reparación de úlcera gastroduodenal perforada con cierre

primario y colocación de parche de epiplón mediante la confección de nudos

intracorpóreos a 8 pacientes masculinos, con edades comprendidas entre los

28 y los 74 años, que consultaron a la emergencia del Hospital, con cuadro

clínico de abdomen agudo sugestivo de perforación gastroduodenal, en el

período comprendido entre noviembre de 2003 y septiembre de 2004, la edad

promedio fue 48 años, el tiempo de evolución clínica osciló entre 6 y 48 horas,

con un promedio de 11,31 horas, el tiempo operatorio promedio fue 160

minutos, en promedio el dolor posoperatorio fue de 2/10 según EVA (escala

1717 Navarrete S, Leyba J, Gumina C. Abordaje laparoscópico de la úlcera duodenal perforada, Gac Méd Caracas. 2005. En línea. [acceso 23 de octubre de 2013]. 113 (2). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S036747622005000200011&script=sci_arttext

25

visual analógica para dolor), el promedio de hospitalización fue de 7,85 días, el

reintegro a las actividades cotidianas fue en promedio de 13 días, no hubo

necesidad de conversión a técnica abierta en ningún caso, se presentaron

complicaciones en 2 pacientes, uno de ellos por reapertura del cierre primario y

otro quien presentó colección intrabdominal, ambos fueron reintervenidos de

forma abierta, sin complicaciones ulteriores, no hubo mortalidad, la reparación

video - laparoscópica constituye un método seguro y efectivo, con excelente

resultado estético y menor dolor posoperatorio, por lo que se recomienda

ampliamente para el tratamiento de emergencia de los cuadros de úlcera

gastroduodenal perforada.1919

Entre enero de 2000 y agosto de 2006 se intervinieron consecutivamente en el

Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital General de Igualada en

Barcelona - España, un total de 15 pacientes por vía laparoscópica que

presentaban una úlcera gastroduodenal perforada, el diagnóstico de úlcera

gastroduodenal perforada se basó principalmente en la historia y el examen

clínico del paciente, valorándose las exploraciones complementarias, los

criterios de inclusión en el estudio fueron: experiencia del equipo quirúrgico en

cirugía laparoscópica de urgencia, ausencia de contraindicación médica-

anestésica (ASA) o quirúrgica (paciente portador de incisión supramesocólica)

para realizar una cirugía laparoscópica, la situación hemodinámica estable del

paciente y la duración de la clínica no > 12 h, se consideró criterios

intraoperatorios de conversión a cirugía abierta el hallazgo de una úlcera

perforada no localizada en la zona yuxtapilórica y el tamaño > 10 mm, antes de

la intervención se administró a los pacientes una dosis de profilaxis antibiótica

según protocolo hospitalario, en el postoperatorio se administraron dosis

terapéuticas durante 5 días.

La laparoscopia se realizó con anestesia general y el paciente colocado en

posición "francesa", se practica la técnica de la laparoscopia colocando el

1919 Obregón F, García E, Benítez G, Sánchez A. Reparación videolaparoscópica con parche de epiplón en pacientes con úlceras gastroduodenales perforadas. Primera experiencia en el Hospital Universitario De Caracas. 2006. En línea. [acceso 23 de octubre de 2013]. 29 (2). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S079804692006000200010&script=sci_arttext

26

trócar de Hasson (óptica) a nivel umbilical a través de una minilaparotomía, una

vez confirmado el diagnóstico de perforación y excluyendo la probabilidad de

que estuviera localizada en otra zona, se procedía a la colocación de un trócar

de 5 mm en el lado derecho y otro de 10-12 mm en el lado izquierdo, que se

insertaban en la zona supraumbilical, a 15-20 cm de distancia de la perforación

duodenal, como primer gesto terapéutico, se practicaba la sutura de la

perforación duodenal con material reabsorbible de 3/0 y epiploplastia, acto

seguido, se procedía al lavado exhaustivo de toda la cavidad abdominal con

suero fisiológico, y se daba por terminada la intervención una vez cerradas las

incisiones de los trócares de trabajo, la media de edad del grupo es de 44,6 ±

15,5 (intervalo, 18-75) años; 10 varones y 5 mujeres; 14 pacientes fueron

clasificados como ASA I-II y 5 pacientes tenían historia previa de úlcera

duodenal, sólo en un paciente la duración de la clínica de perforación fue > 12

h, el tiempo quirúrgico fue de 70,5 ± 9,6 min; se originaron 2 (13,3%)

conversiones a cirugía abierta, una se debió a que la perforación se hallaba en

la primera porción duodenal, lejos de la zona yuxtapilórica, mientras que el otro

caso se debió a la dificultad en la identificación de la perforación, se detectaron

2 complicaciones postoperatorias, un paciente presentó íleo durante 6 días y el

otro caso, una fístula autolimitada, no se evidenciaron dehiscencias de la

sutura duodenal o absceso intrabdominal, tampoco se han producido

reintervenciones ni mortalidad y la estancia media hospitalaria fue de 6,5 ± 2,1

días. 2929

Estudio multicéntrico retrospectivo donde participaron todos los hospitales y

clínicas concertadas, de la red sanitaria pública de la provincia de Gerona en

España; se revisaron de manera todos los pacientes diagnosticados y tratados

quirúrgicamente por UPP durante el año 2002. El 100% de los centros

sanitarios descritos participaron en el estudio (8 hospitales y 2 clínicas

2929 Viñas Trullen X, Feliu Palà X, Salazar Terceros D, Macarulla Sanz E, Basas Bacardit J, Abad Ribalta J. Tratamiento laparoscópico de la úlcera duodenal perforada - Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General de Igualada. Igualada. Barcelona. España. 2007. En línea. [acceso 25 de octubre de 2013]. 81 (2). Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/cirugia-espanola-36/articulo/tratamiento-laparoscopico-ulcera-duodenal-perforada-13098852

27

concertadas), durante el año 2002 en dichos centros se intervinieron

quirúrgicamente por perforación de úlcera péptica 35 pacientes, 26 (74.3%)

mediante laparotomía y 9 (25.7%) por vía laparoscópica; ningún paciente del

abordaje laparoscópico sufrió complicaciones ni mortalidad.

Los datos globales de la serie y los de ambas vías de abordaje incitan a

realizar más reparaciones laparoscópicas en los casos de ulcus péptico

perforado, pues se cree que este abordaje puede acabar siendo el “gold

standard” para el tratamiento de esta urgencia quirúrgica ya que es seguro y

eficaz.9

En casos seleccionados el tratamiento laparoscópico de la úlcera duodenal

perforada es convincente y viable, la estandarización de la técnica y una

adecuada selección de los casos son las claves que, en un futuro, deberemos

desarrollar a fin de establecer cuál es el papel real del tratamiento

laparoscópico en la úlcera duodenal perforada.2525

Podríamos decir entonces que el tratamiento laparoscópico de la úlcera

duodenal perforada ha demostrado ser un procedimiento factible y seguro en

varias series con casuística larga, en los primeros reportes, correspondientes a

principios de los años noventa, se describieron una variedad de técnicas "sin

sutura" con el objetivo de minimizar el tiempo quirúrgico, para esa época la

experiencia con rafias y anudados laparoscópicos intracorpóreos era limitada,

por lo que se probaron métodos alternativos de aplicación más sencilla como la

cola de fibrina, esponja de gelatina, clips endoscópicos y engrapadoras

automáticas, a medida que las técnicas laparoscópicas se han desarrollado, se

ha podido aplicar la sutura manual intracorpórea en estos casos, con un tiempo

quirúrgico similar al del procedimiento abierto, el tiempo quirúrgico es

discretamente superior que en la cirugía abierta. La mayoría de los trabajos

comparativos (laparoscopia vs laparotomía), tanto retrospectivos como

99 García Oria M, Hidalgo F. Cirugía laparoscópica de las úlceras pépticas perforadas - Aplicando nuevos conceptos. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. 2004. En línea. [acceso 25 de octubre de 2013]. 5 (1). Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2004/ce041b.pdf 2525 Sánchez-Bueno F, Marín P, Aguayo JL, Robles R, Piñero A, Parrilla P. ¿Ha disminuido la incidencia de la úlcera péptica perforada en la última década? España. 2001; 69: 118-120.

28

prospectivos, han arrojado diferencias estadísticamente significativas en cuanto

al tiempo de hospitalización y a la morbilidad, sin embargo, hay que aclarar que

al revisar las cifras de complicaciones posoperatorias, tenemos que los grupos

tratados por laparoscopia presentan consistentemente en todos estos estudios,

menores índices de infección de la herida, también debemos señalar que el

tiempo de hospitalización y morbilidad presentan valores variables según el

estudio que se consulte pero siempre son menores comparándolos con los de

la cirugía abierta.

Donde sí se ha visto una diferencia marcada significativamente favorable a la

laparoscopia, de manera constante en casi todos los trabajos, es en los

requerimientos analgésicos posoperatorios son menores, por lo tanto debido a

estas ventajas el abordaje laparoscópico en pacientes con clínica de úlcera

gastroduodenal perforada indica que esta técnica es segura, efectiva y debe

ser el método de elección en estos casos, algo a tener en cuenta tambien es

que al realizar diferencias entre estos dos procedimientos, toma vital

importancia la pericia, experiencia y capacitación que debe tener el medico al

momento de practicar una cirugía laparoscópica en el caso de una perforación

de ulcera peptica gastroduodenal, sin dejar de lado todo el equipamiento y

material necesario que debe de haber en el hospital, clínica o centro donde se

realice este tipo de técnica quirúrgica.

Pues a la luz de la información actual sobre cirugía de la ulcera péptica, se

debe enfrentar ahora el reto de enseñar y aprender lo más efectivo de los

viejos procedimientos quirúrgicos y lo mejor de las nuevas operaciones en la

era de la cirugía laparoscópica.

BIBLIOGRAFIAS

1. Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer:

first choice? A review of literature. Surg Endosc. 2010; 24: 1231–9.

2. Bravo Topete E. Ulcera péptica. Medicina de urgencias primer nivel de

atención. 2010. En línea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013].

29

Disponible en:

http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/ulce_pep.pdf

3. Brunicardi F. Et Al. Enfermedad de ulcera peptica. Principio De Cirugía

De Schwartz. 9na Edición. Capítulo 26. Estómago. Página 908 - 909.

4. Butte B, Dagnino U, Tapia V, Llanos L. Estado actual del tratamiento

quirúrgico de la úlcera péptica perforada en el Hospital Regional de

Talca. Servicio de Cirugía, Hospital Regional. Talca. Chile. Rev. Chilena

de Cirugía. 2007. En línea. [acceso 22 de octubre de 2013]. 59 (1).

Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rchcir/v59n1/art05.pdf

5. Chemes de Fuentes C. ULCERA GASTRODUODENAL. 2009. En línea.

[fecha de acceso 20 de octubre 2013]. Disponible en:

http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Quirurgica

_Modulo_05_ulcera_gastroduodenal.pdf

6. Domínguez G, Pera M, Puig S. Tratamiento quirúrgico de la ulcera

péptica perforada: comparación entre los abordajes laparoscópico y

abierto. Sección de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Universitario del

Mar. Barcelona / España. 2012. En línea. [acceso 18 de octubre de

2013]. Disponible en: www.researchgate.net%2Fpublication

%2F234698328_A_comparison_of_laparoscopic_versus_open_repair_fo

r_the_surgical_treatment_of_perforated_peptic_ulcers%2Ffile

%2F32bfe511d8c38ebdd0.pdf

7. Galindo F. Tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal, úlcera

recurrente (postcirugía) y síndrome de Zollinger-Ellison. Cirugía

Digestiva, F. Galindo. 2009. En línea. [acceso 12 de octubre de 2013].

Disponible en: www.sacd.org.ar

8. García G, Mensa J, Domínguez B. Terapéutica medica en urgencias. En

línea. [fecha de acceso 5 de noviembre 2013].3ra edición.cap.4 pag.152.

30

9. García Oria M, Hidalgo F. Cirugía laparoscópica de las úlceras pépticas

perforadas - Aplicando nuevos conceptos. Asociación Mexicana de

Cirugía Endoscópica. 2004. En línea. [acceso 25 de octubre de 2013]. 5

(1). Disponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2004/ce041b.pdf

10.Gisbert J, Argila de Prados M. Úlcera péptica e infección por

Helicobacter pylori. 2010. En línea. [fecha de acceso 25 de octubre

2013] Disponible en:

http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927

220/files/Capitulo10.pdf

11.Gisbert JP. Helicobacter pylori-related diseases. Pubmed. 2013. En

línea. [fecha de acceso 25 de octubre 2013].Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24160951

12.Harrison - Medicina interna. Ulcera ética y trastornos relacionados. 18.

Cap 293. 2438 - 2440.

13.Hurtado Andrade H. Cirugía en úlcera péptica. 2. 209. En línea. [fecha

de acceso 27 de octubre 2013] Disponible en:

http://www.sacd.org.ar/dnueve.pdf

14.Hurtado H. Tratamiento quirúrgico actual de la úlcera péptica.

ARTÍCULO DE REVISIÓN. Rev Gastroenterol Mex. 2003. En línea.

[acceso 18 de octubre de 2013]. 68(2). Disponible en:

http://http://www.revistagastroenterologiamexico.org/

15.Lozano J. La úlcera péptica y su tratamiento: Etiología, clínica,

diagnóstico y medidas higiénico dietética. En línea. [fecha de acceso 11

de noviembre 2013]. Disponible en:

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?

_f=10&pident_articulo=15468&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_re

31

vista=4&ty=78&accion=L&origen=zonadelectura&web=http://

zl.elsevier.es&lan=es&fichero=04v19n03a03012pdf001.pdf

16.Mutter D,  Marescaux J. Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de

las úlceras gastroduodenales. Elsevier Masson SAS. 2007. En

línea. [acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.em-

consulte.com/es/article/65212/tratamiento-quirurgico-dlascomplicaciones

17.Navarrete S, Leyba J, Gumina C. Abordaje laparoscópico de la úlcera

duodenal perforada, Gac Méd Caracas. 2005. En línea. [acceso 23 de

octubre de 2013]. 113 (2). Disponible en:

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?

pid=S036747622005000200011&script=sci_arttext

18.New York - Presbyterian. Enfermedades del Aparato Digestivo. En línea.

[acceso 12 de octubre de 2013]. Disponible en:

http://nyp.org/espanol/library/digest/ulcers.html

19.Obregón F, García E, Benítez G, Sánchez A. Reparación

videolaparoscópica con parche de epiplón en pacientes con úlceras

gastroduodenales perforadas. Primera experiencia en el Hospital

Universitario De Caracas. 2006. En línea. [acceso 23 de octubre de

2013]. 29 (2). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?

pid=S079804692006000200010&script=sci_arttext

20.Portuondo A, Bejerano R. Perforación gastroduodenal por ulcera

péptica: estudio de 99 pacientes operados. Hospital Provincial Docente

Clinico quirúrgico. Rev Cubana. 2007. En línea. [acceso 18 de octubre

de 2013]. 46 (3). Disponible en:

http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v46n3/cir06307.pdf

21.Raña Garibay R. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la

enfermedad por úlcera péptica. Revista Gastroenterología Mexico. 74

(2). 2009. En línea. [fecha de acceso 31 de octubre 2013]. Disponible en:

32

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?

_f=10&pident_articulo=13149909&pident_usuario=0&pcontactid=&pident

_revista=288&ty=9&accion=L&origen=gastromexico%20&web=http://

www.revistagastroenterologiamexico.org/

&lan=es&fichero=288v74n02a13149909pdf001.pdf

22.Robbins y Cotran. Patología de estructural y funcional. 8. Capítulo 14.

Estómago.

23.Rodríguez Ulloa C. Úlcera péptica. En línea. [fecha de acceso 20 de

octubre 2013]. Disponible en:

http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap11_Ulcera_pept

ica.pdf

24.Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for

perforated peptic ulcer disease. La Biblioteca Cochrane Plus. 2013. En

línea. [acceso 18 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.update

software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD004778

25.Sánchez-Bueno F, Marín P, Aguayo JL, Robles R, Piñero A, Parrilla P.

¿Ha disminuido la incidencia de la úlcera péptica perforada en la última

década? España. 2001; 69: 118-120.

26.Siu WT, Chau CH, Law BK, Tang CN, HA PY, Li MK. Routine use of

laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2004;

91(4):481-484.

27.Truyols J, Bonet A, Martínez E, García A. Ulcera gástrica y duodenal.

Guía de Actuación Clínica en A. P. En línea. [fecha de acceso 31 de

octubre] En línea. Disponible en:

http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap035ulcera.pdf

33

28.Ulcera péptica. Intramed. En línea. [fecha de acceso 1 de noviembre

2013] Disponible en:

www.intramed.net/sitios/librovirtual12/pdf/librovirtual12_10.pdf

29.Viñas Trullen X, Feliu Palà X, Salazar Terceros D, Macarulla Sanz E,

Basas Bacardit J, Abad Ribalta J. Tratamiento laparoscópico de la úlcera

duodenal perforada - Laparoscopic treatment of perforated duodenal

ulcer. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General de

Igualada. Igualada. Barcelona. España. 2007. En línea. [acceso 25 de

octubre de 2013]. 81 (2). Disponible en:

http://zl.elsevier.es/es/revista/cirugia-espanola-36/articulo/tratamiento-

laparoscopico-ulcera-duodenal-perforada-13098852

30.Yuhon Yuan. Peptic ulcer disease today. Nature clinic practice

gastroenterol Hepatol. 2006; 3(2). 80-89.

CONCLUSIONES

34

Existen diferentes técnicas para el abordaje quirúrgica en pacientes que

presentan ulceras péptica perforas como es la vagotomía, gastrectomía,

siendo entre estas la de mejor elección la laparoscopia

independientemente la edad y otros factores del paciente.

En los estudios anteriormente nombrados, arrojaron datos entre la

cirugía abierta y laparoscópica en pacientes intervenidos

quirúrgicamente por ulcera gastroduodenal se analizó que en ambas

partes o ambas cirugías son las más utilizas y ponen en menor riesgo la

vida del paciente, siendo así, se demostró que la cirugía laparoscópica

se lo realiza en menor tiempo y duración, disminuye el riesgo de

mortalidad del paciente y a su vez menos infección, considerando esto

el paciente va a tener una mejor recuperación, menos tiempo de

hospitalización y una buena evolución, mientras que la cirugía abierta se

demostró en cambio que hay un mayor riesgo de infección, y el tiempo

es más prolongado de la cirugía, por lo tanto vamos a necesitar al

paciente internado más tiempo.

Dentro de las salas de emergencias paciente que cuyas manifestaciones

clínicas señalan un diagnóstico de ulcera gastroduodenal en los estudios

realizados demuestran que el abordaje laparoscópico es de mayor

eficacia y más fácil tanto por el tiempo y la duración de la intervención

quirúrgica, a su vez la recuperación del paciente, teniendo un menor uso

de analgésicos.

La técnica laparoscopia en la actualidad se la tiene como un gold

estándar para el abordaje quirúrgico en ulcera gastroduodenal.

RECOMENDACIONES

35

Abordaje quirúrgico laparoscópico se lo recomienda a realizar en la

actualidad por los beneficios y la eficacia comprobados, anteriormente

nombrados.

Considerar tener todos los instrumentos necesario y recursos para la

realización de la laparoscopia en los pacientes que llegan en las salas

de emergencias con diagnóstico de ulcera gastroduodenal.

Tener en cuenta que las nuevas técnicas quirúrgicas ayudaran a

mejorar la morbi - mortalidad en los pacientes post-quirúrgicos en este

caso la laparoscopia.

Tener un buen equipo de trabajo para obtener así un mejor resultado en

las intervenciones quirúrgicas laparoscópica.

36

ANEXOS

37

ANEXO #1,VAGOTOMIA ALTAMENTE SELECTIVA

ANEXO #2.VAGOTOMIA TRONCAL

38

ANEXO# 3

GASTRODUODENOSTOMIA TIPO BILLROTH 1

39

ANEXO# 4

LAPAROSCOPIA DE ULCERA PEPTICA

ANEXO# 5VAGOTOMIA ULCERA PEPTICA

40

ANEXO# 6INTERVENCIONES QUIRURGICAS PARA ULCERA PEPTICA.

ANEXO #7LAPAROSCOPIO.

41

ANEXO #8OPERACIÓN LAPAROSCOPICA.

42

ANEXO #9POR MEDIO DE LA ENDOSCOPIA: ULCERA PEPTICA.

43

CONTENIDO PAG

Introducción. 1

Justificación. 2

Formulación del problema. 3

Objetivos. 4

Marco teórico. 5

Ulcera péptica gastroduodenal. 5

Fisiopatología y etiología. 5

Factores genéticos. 6

Factores ambientales. 7

Manifestaciones clínicas. 10

Complicaciones. 11

Tratamiento quirúrgico. 12

Técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal. Ventajas y desventajas de cada una de ellas.

15

Comparación entre los procedimientos de cirugía abierta y cirugía laparoscópica para el tratamiento de ulcera gastroduodenal perforada.

18

Bibliografía. 29

Conclusiones. 34

Recomendaciones. 35

Anexos. 36

Indice 42

INDICE