PROTOCOLO LUMBOCIATICA

ELABORADO: MAYO -2011

REVISADO : comit tcnico del CIRA JUNIO -2011

APROBADO :CIRA

AUTORIZADO POR:

Luis A. Jara LeonelliMdico EDF, Hospital Gorbea

Cesar Lopetegui OliveraMdico Familiar, CESFAM Amanecer

Eduardo Monnier BernerNeurocirujano, Hospital Hernn Henrquez AravenaOBJETIVOSObjetivos generales. Orientar el manejo y tratamiento adecuado en el nivel primario de los cuadros de lumbocatica, de acuerdo a los protocolos de GES vigentes en Chile. Derivacin pertinente desde el nivel primario de atencin ante la sospecha diagnstica de HNP, habindose agotado las instancias de tratamiento local. Contrarreferencia de los casos con diagnstico descartado y/o confirmados por especialista.

Objetivos especficos: Mejorar el diagnstico a nivel de centros de atencin primaria de lumbocitica/HNP y unificar criterios para estudios diagnsticos y de derivacin. Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con sospecha diagnstica, en quienes se agotaron las instancias de tratamiento en atencin primaria. Orientar un mnimo de exmenes y tratamientos bsicos y necesarios antes de derivar.

ALCANCEPoliclnicos y servicios de urgencia de atencin primaria del servicio de Salud Araucana Sur, como tambin de Salud Municipal.

DOCUMENTACION DE REFERENCIAMINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica "Hernia de Ncleo Pulposo Lumbar". Santiago: Minsal, 2007.

RESPONSABLES DE LA EJECUCIONMdicos y Kinesilogos de la Atencin primaria

DEFINICIONESLumbocitica: cuadro de dolor lumbar, irradiado al miembro inferior, siguiendo el territorio de inervacin del nervio citico.Dolor Radicular: corresponde al dolor que sigue el territorio de inervacin de un nervio, pudiendo ser causado por factores mecnicos, isqumicos e inflamatorios que actan sobre l.Hernia del ncleo pulposo: protrusin del material gelatinoso central de un disco intervertebral a travs de una fisura en el anillo fibroso externo que lo rodea.

DISTRIBUCIONMdicos y Kinesilogos de centros de salud de atencin primaria.

RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO El profesional encargado de la coordinacin para la elaboracin del presente protocolo fue Paola Figueroa de la direccin del Servicio de Salud Araucana Sur

INTRODUCCIONLa lumbocitica corresponde a un cuadro frecuente y habitualmente se presenta en forma aguda. El estudio del paciente se basa principalmente en la historia clnica y el examen fsico, debido a que el paciente con radiculopata tolerable y sin sntomas de alarma no requiere exmenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento.Una de las causas ms frecuentes corresponde a la hernia del ncleo pulposo, que puede producir dolor lumbar por activacin de las terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados de la inflamacin y/o compresin de la raz nerviosa, asociado a parestesias o debilidad de la pierna. En las personas de entre 25 y 55 aos, el 95% de las HNP ocurren en el nivel L4-L5 y L5-S1.

CUADRO CLINICOLa lumbocitica se caracteriza por dolor lumbar irradiado al miembro inferior siguiendo el trayecto del nervio citico y afectando a un dermatomo claro, pudiendo presentar compromiso neurolgico. Dentro del examen fsico se deben buscar los siguientes signos, los cuales apoyan el diagnstico y dan informacin sobre su gravedad: Test de elevacin de la pierna extendida (TEPE): paciente en decbito supino. Se levanta el miembro inferior extendido y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Sino de Lasegue: en el cual, con el paciente en decbito supino, con el muslo y la pierna flectados, se extiende la pierna, buscando reproducir el dolor lumbociatico. Se considera concluyente si el dolor aparece antes de los 30, sugerente si aparece entre los 30 y 60, y dudoso cuando lo hace despus de los 60. Signos de compromiso Neurolgico: Parestesia, hipoestesia y arreflexia. Sndrome de Cauda Equina: El sndrome de cauda equina se caracteriza por la presencia de cuadro doloroso lumbar, con dolor radicular -citica- uni o bilateral, dficit neurolgico grave, brusco o progresivo (puntaje de evaluacin motora M3, es decir, existe movilidad pero paciente no vence la gravedad), disfuncin vesical o intestinal (retencin o incontinencia), disminucin del tono esfinteriano, y puede presentarse anestesia en silla de montar. Nota: El sndrome puede ocurrir sin dficit motor o sensitivo en los miembros inferiores si la herniacin se produce a nivel de L5-S1 y slo afecta las races sacras bajas, lo suficiente como para comprometer las funciones de los esfnteres vesical y anorrectal.Banderas Rojas: Dentro de la evaluacin de toda lumbocitica hay que buscar la existencia de BANDERAS ROJAS O CRITERIOS DE ALARMA, los cuales son hallazgos de la historia y examen fsico que hacen necesario un estudio ms acabado, por la mayor probabilidad de fractura, patologa neoplsica, infecciosa o reumatolgica. Edad 65 aos. Traumatismo en los ltimos 30 das Uso de corticoides a permanencia Hombre con osteoporosis difusa o fractura por compresin (hallazgo radiogrfico) Historia de cncer: pulmn, mama, rin, prstata Dolor nocturno intenso que no remite o empeora en posicin supina Sndrome febril persistente o intermitente, baja de peso Inmunosupresin, VIH Uso drogas intravenosas

ESTUDIOLa presencia de banderas Rojas hace necesario el estudio con radiografa Lumbar AP y lateral y exmenes de laboratorio (hemograma, perfil bioqumico). En caso de alteracin de estos o alta sospecha es necesario derivar al especialista correspondiente, segn los hallazgos encontrados en los exmenes solicitados.

TRATAMIENTOLos pacientes con una radiculopata por una probable HNP deben ser sometidos inicialmente a tratamiento conservador en la atencin primaria, hasta un plazo aproximado de 6 semanas, incluyendo indicacin de mantenerse activos, AINEs, relajantes musculares, paracetamol y opiceos dbiles. El reposo en cama no ha mostrado efectividad en el tratamiento, por lo cual no es recomendable. Si es recomendable mantenerse activo, mientras el dolor lo permita. Reposo Solo en casos de dolor incapacitante. Los pacientes deben recibir la indicacin de mantenerse activos y continuar sus actividades diarias regulares. Reposo en cama no mayor a 2 das (EN CASO DE SER NECESARIO)

Tratamiento 1 lnea AINEs + Relajantes musculares por 5-7 das AINES: Ibuprofeno 400 mg c/6-8 hrs Diclofenaco 50 mg c/8 hrs Relajantes Musculares Ciclobenzaprina 10 mg por noche

Tratamiento 2 lnea: en caso de no respuesta, contraindicacin o intolerancia al tratamiento de 1 lnea. Paracetamol + Tramadol (hasta prximo control) Paracetamol 500 mg c/6-8 hrs. Tramadol desde 50mg c 12 hrs.

Seguimiento: una vez iniciado el tratamiento, control a los 10-14 das, en caso de falta de respuesta e inicio de la terapia de 2 lnea, control a las 4 semanas. En cualquier momento se puede adelantar el control si existe aumento del dolor, cambios en los sntomas o criterios de derivacin precoz.

PREVENCION DE LA RECIDIVAEn caso de respuesta favorable (disminucin significativa de la impotencia funcional y el dolor, no necesariamente su ausencia) al tratamiento de 1 o de 2 lnea Kinesioterapia Motora: Para fortalecimiento de la musculatura abdominal y paravertebral Nutricionista: En caso de Obesidad, para tratamiento.

CRITERIOS DE DERIVACION Urgente: Sndrome de Cauda Equina Precoz (A POLICLINICO) en cualquier momento si la condicin clnica es invalidante (hiperalgia intratable, dolor intenso asociado a impotencia funcional), existe paresia brusca o progresiva, o no responde a tratamiento hospitalario con analgesia EV. No urgente (a las 6 semanas) Sin respuesta favorable al tratamiento Mala evolucin durante seguimiento

INTERCONSULTADebe incluir: Grado de dolor e impotencia funcional Grado de compromiso neurolgico Tratamiento realizado y respuestaPriorizacin: Se priorizarn las interconsultas que presenten criterios de derivacin precozTiempo de respuesta: 2 semanas

CONTRARREFERENCIA En caso de necesidad de ciruga, los pacientes seguirn siendo vistos en el nivel terciario Pacientes post-operados se derivaran a nivel primario para Kinesioterapia Motora segn la gua GES (Anexo 3: PROTOCOLO KINSICO POST-DISECTOMA LUMBAR) Los paciente sin necesidad de ciruga se derivarn al nivel primario con un tratamiento propuesto, incluyendo manejo kinesico.

ALGORITMO DE MANEJO DEL DOLOR RADICULAR EN APS