MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE TRATADOS CON ANTICOAGULANTES

Elena Cano Serrano

Alberto Martínez Tellería

1

1 INTRODUCCIÓN

Los fármacos anticoagulantes tienen un papel fundamental en la prevención de eventos tromboeembólicos en pacientes con fibrilación auricular o prótesis cardiaca valvular1. Cada año, el 10% de los pacientes que toman agentes antitrombóticos (anticoagulantes y antiagregantes) se someten a procedimientos invasivos o quirúrgicos20. Debido a su potencial efecto hemorrágico, es frecuente que se interrumpa el tratamiento antitrombótico, durante el periodo perioperatorio sin valorar el incremento del riesgo trombótico que se deriva de esta actitud.

Aunque el objetivo es reducir al mínimo el riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos en el periodo periprocedimiento, los datos de ensayos aleatorizados y controlados en esta área son limitados, y muchas de las recomendaciones se derivan de las cohortes de un solo centro, sobre todo a lo que corresponde a la terapia anticoagulante.

La evidencia científica pone de manifiesto el riesgo vital que supone la retirada indiscriminada de los fármacos antitrombóticos en determinadas patologías, y del aumento de hemorragia ante una intervención quirúrgica si estos se mantienen2, lo que hace necesario la elaboración de un protocolo de actuación en este sentido.

De igual modo, los tiempos de seguridad son más restrictivos en anestesia neuroaxial por considerar el riesgo de hematoma espinal, por lo tanto las recomendaciones son conservadoras, basadas en la seguridad, pero casi ninguna tiene alto nivel de evidencia, por consiguiente son sugerencias y hay que individualizar en cada paciente. Además será necesario, una información clara y exhaustiva al paciente sobre los riesgos y beneficios de la actuación propuesta.

En todo paciente de debe valorar el riesgo trombótico, riesgo hemorrágico, utilización de terapia puente, y tiempo de suspensión y reiniciación de terapia antitrombotica.

2 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

El manejo perioperatorio de los fármacos que alteran la coagulación debe estar basado en la relación riesgo/beneficio que comprende la estratificación del riesgo hemorrágico de la intervención así como el riesgo tromboembólico derivado de la eventual suspensión de la medicación.

Se propone la siguiente tabla para estratificar el riesgo hemorrágico de las intervenciones y el riesgo trombótico de las patologías asociadas3,4. Tanto el riesgo trombótico como el hemorrágico se clasifica en tres niveles: bajo, moderado y alto.

Tabla 1. Modelo de estratificación del riesgo hemorrágico y trombótico de los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente y son tomadores de fármacos anticoagulantes3

Bajo Moderado AltoRiesgo hemorrágico

Procedimientos quirúrgicos que no suelen precisar transfusión y en que el sangrado no pone en riesgo la vida ni el resultado de la cirugía: cirugía menor, biopsia, extracción dentaria, cirugíadel segmento anterior del ojo, etc.

Procedimientos quirúrgicos con riesgo elevado de transfusión: cirugía cardíaca, cirugía mayor ortopédica / visceral / urológica / ORL / reconstructora

Procedimientos quirúrgicos con riesgo de sangrado en un espacio cerrado y/o que puede poner en riesgo el resultado de la cirugía: neurocirugía, cirugía espinal, ciru-gía del polo posterior del ojo

Riesgo trombótico (tratamiento con anticoagulantes orales)

Portadores de válvula cardíaca mecánicaBioprótesis cardiaca sin FA ni otros factores de riesgo para ACV

Bioprótesis cardiaca con: FA, ACV previo, HTA, DM, ICC, >75 años

Cualquier prótesis mitral. Antiguas válvulas aorticas. ACV < 6 meses

Fibrilación auriculari

Puntuación CHADS2 0-2 sin otro factor de riesgo ni ACV previo

Puntuación CHADS2 3-4 Puntuación CHADS2 5-6. ACV < 3 meses. Enfermedad valvular reumática

Tromboembolismo venosoEpisodio único de ETEV > 12 meses sin otro factor

ETEV hace 3-12 meses. ETEV reciente (< 3 meses).

ETEV reciente (< 3 meses). Trombofilia tipo:

2

de riesgo Trombofilia sin otro factor de riesgo TVP recurrente. Enfermedad neoplásica activa. Trombofilia tipo: Factor V de Leiden

heterocigoto Mutación heterocigota del

factor II

Déficit de proteína C, S o antitrombina

Anticuerpos antifosfolípidos Alteraciones múltiples Factor V Leiden homocigoto Mutación homocigota del

factor II

ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FA: fibrilación auricular; FE: fracción de eyección; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TVP: trombosis venosa profunda.

3 MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES TRATADOS CON ANTICOAGULANTES.

Los anticoagulantes más utilizados actualmente son:

3.1. Heparinas no fraccionadaas (HnF) Inhibidor del F II y X por unión a AT III - Heparina sódica - Heparina cálcica

3.2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) - Enoxaparina - Fraxiparina - Tinzaparina - Bemiparina

3.3. Fondaparinux (Inhibidor del F Xa) 3.4. Anticoagulantes orales (Inhibidores de la vitamina K) - Warfarina - Dicumarol (no usado en la actualidad) - Acenocumarol

3.5. Anticoauglantes orales de acción directa (ACOD) - Dabigatran : Anti-IIa - Rivaroxaban (anti F Xa) - Apixiban (anti F Xa)

3.1. Manejo perioperatorio de pacientes tratados con heparina no fraccionada (HnF)

La heparina no fraccionada (HnF) administrada por vía iv tiene una VM de 60 a 90 minutos, por lo que los efectos anticoagulantes se mantienen 3-4 horas tras administrarla.

Las recomendaciones generales son:

1. En dosis terapéuticas: la última dosis 4-6 horas antes de procedimiento (evidencia IIC)5.

2. Revisión diaria del registro de tratamientos del paciente para detectar el posible uso concomitante de otros fármacos que alteren la hemostasia.

Las recomendaciones en la anestesia neuroaxial 5,6,7

1. A dosis profilácticas, 4-6 horas desde la administración de heparina y la punción o manipulación del catéter.

2. El riesgo esta aumentado en pacientes deteriorados después de terapias prolongadas.3. No hay seguridad de los bloqueos neuroaxiales en pacientes que reciben 10.000 o más UI HnF al día.

Valorar la relación al riesgo/beneficio y si es necesaria una técnica neuroaxial se complemente con monitorización neurológica.

4. No se requieren estudios de coagulación, solo la realización de un recuento plaquetario previo en pacientes que hayan recibido HnF durante más de 5 días, por el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (IB).

5. La heparinización intraoperatoria no necesariamente contraindica la anestesia neuroaxial, siendo aceptable siguiendo las siguientes recomendaciones8.

3

6.1 Evitar la técnica si presenta algunas coagulopatías.6.2 Valorar riesgo/beneficio en pacientes con tratamiento concomitante con aspirina, por el

incremento del riesgo de hematoma epidural.6.3 Retrasar la administración de la heparina al menos 1 hora después de la punción.6.4 Retirar el catéter 4 horas después de la última dosis de heparina, si la coagulación es

normal (IIC).6.5 Monitorizar la función neurológica tras la retirada del catéter. Considerar el uso de

fármacos que provoquen poco bloqueo motor, que facilite el diagnóstico precoz de hematoma espinal.

6.6 Si se realiza punción hemática, la heparinización con dosis bajas de heparina (5000 IU) debe evitarse en 1-2 horas, y la heparinización completa intraoperatoria demorarse hasta 6-12 horas, siendo necesario demorar la intervención si es preciso (IIC). Para evitar retrasos se puede colocar el catéter la noche antes de la cirugía (IIC).

6.7 En cirugía cardiaca no están recomendadas las técnicas neuroaxiales por no mejorar la morbimortalidad y aumentar el riesgo de hematoma neuroaxial (IIB)

3.2 Manejo de pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular (HBPM) 5,6,7

La HBPM se administra subcutáneamente como dosis terapéutica para terapia sustitutiva o como profilaxis del tromboembolismo venoso. Después de la administración subcutánea, tiene una máxima eficacia a las 3-4 h aproximadamente. La vida media de eliminación en pacientes con función renal normal es 4-6 h (IA). Pero en personas con insuficiencia renal grave, la actividad anti-Xa alcanza un mayor nivel y la vida media de eliminación puede aumentar hasta en un 16 h.

Recomendaciones generales8:

1. A dosis es profilácticas y función renal normal se recomienda suspenderla 12 h antes, pero si insuficiencia renal grave 24 horas antes. 2. Si terapia puente de anticoagulación con dosis terapéuticas de HBPM, se recomienda administrar la última dosis preoperatoria 24 h antes de la cirugía (IIC) . 3. Y en procesos de alto riesgo de hemorragia se recomienda ultima dosis 48-72 horas antes de la cirugía (IIC) .

Recomendaciones en anestesia neuroaxial8:

1. La administración concomitante de antiagregantes y anticoagulantes orales aumenta el riesgo de hematoma espinal, por lo que se debería evitar. 2. Si punción hemática, no debe suponer la suspensión de la intervención, pero la dosis siguiente de HBPM se retrasará 24 horas.3. La HBPM preoperatoriamente:

A dosis profilácticas, demorar la punción/inserción del catéter 10-12 horas (IIC). A dosis terapéuticas, retrasar la punción hasta 24 horas (IIC). En pacientes que hayan recibido una dosis en las 2 horas previas a la cirugía se recomienda no

realizar técnicas neuroaxiales. En pacientes con riesgo elevado trombótico (Ej. Prótesis valvular), no suspenderla y evitar

técnicas neuroaxiales (IIIB). 4. La HBPM en el postoperatorio: Estos pacientes pueden recibir con seguridad anestesia con punción única o colocación de catéter. El manejo postoperatorio estará basado en la dosis total, el momento de administración de la primera dosis postoperatoria y la pauta.

La dosificación de 2 veces al día está asociada con aumento de riesgo de hematoma espinal. La primera dosis deberá administrarse no antes de las primeras 24 h. Los catéteres deben ser retirados antes de iniciar el tratamiento con HBPM. Si se ha usado una técnica continua, el catéter debe ser retirado antes de la siguiente dosis de HBPM y no poner ésta hasta pasadas 4 horas.

La dosificación 1 vez al día, la primera dosis puede ser administrada en las primeras 6-8 horas en el postoperatorio. La segunda dosis no debe administrarse hasta pasadas 24 horas de la primera. Los catéteres deben ser retirados tras 10-12 horas de la última dosis y dejar transcurrir 4 horas antes de administrar la siguiente. No deberán asociarse otras medicaciones que alteren la hemostasia.

Si la punción/inserción ha sido hemática no reiniciar antes de las 24 horas posteriores.

3.3 Manejo de pacientes tratados con Fondaparinux9

Es un antitrombótico totalmente sintético a diferencia de las HBPM que proceden de mucosa intestinal de cerdo. Actúa inhibiendo selectivamente el factor Xa de la coagulación.

4

Mayor eficacia antitrombótica que HBPM (enoxaparina) en prevención de la trombosis venosa. No afecta al recuento plaquetario, por tanto no está indicado su monitorización. Tiene una vida media larga

de 18 h, administrandose una vez al día, y puede acumularse en pacientes con IR (IA),

Las recomendaciones generales son:

1. Iniciarse 6-8 horas tras la IQ (IA). 17

2. Disminuir la dosis a 1.5 mg/d en pacientes con IR moderada, y está contraindicado en pacientes con IR grave.

En anestesia neuroaxial8:

1. El catéter no se debe retirar hasta 36 horas tras su administración y deben trascurrir 12 horas desde la retirada hasta la siguiente dosis.

2. No se debe realizar anestesia neuroaxial cuando se está administrando dosis terapéuticas. (IIIC).

Tabla 2. Tiempo de seguridad

Tiempo antes de la punción

Inicio tratamiento postpunción

Retirada de catéter

Inicio de tratamiento postretirada de catéter

HNF 4-6 hTPTA<1.5

1 h(Si punción hemática 6-12 h) IIc

4 h (II c)TPTA<1.5

1 h

HBPM Profiláctica 12 h (IIc) 6 h (si punción hemmática) > 24 h

12 h 4-6 h (IIc)

HBPM Terapéutica 24 h 6 h (IIc)Si punción hemática >

24 h

24 h 4-6 h (IIc)

Fondaparinux No procede 6 h 36 h 12 h

3.4 Manejo de pacientes que toman anticoagulantes orales5,6,7

Aunque la continuación de la terapia anticoagulante aumenta el riesgo de hemorragia en procedimientos invasivos, su suspensión pueden elevar el riesgo de fenómenos tromboembólicos en los pacientes que los toman.

Debe existir cautela acerca de los siguientes aspectos en pacientes anticoagulados: Hacen falta varios días para eliminar el efecto anticoagulante de los dicumarínicos. Puede ocurrir una hipercoagulabilidad de rebote. Del mismo modo, se necesitan varios días para recuperar unos niveles adecuados de

anticoagulación.

3.4.1.Recomendacióne generales:

En pacientes que requieren interrupción de los ACO previo a la cirugía se recomienda interrumpirlos 5 días antes (IC)8 y reinstaurarlos 12-14 horas tras el procedimiento (IIC).

Hay que tener en cuenta que en Estados Unidos se usa la warfarina, con una vida media más larga que el acenocumarol que es el anticoagulaente más usado en Europa. Esto es importante en tanto que las guías americanas recomiendan tiempos de retirada más largos que las europeas (5-6 días versus 3-4 días) y puede provocar confusiones.

3.4.2.Manejo del tratamiento con anticoagulantes orales en función del riesgo hemorrágico derivado del procedimiento versus riesgo de embolismo:

a. Riesgo bajo de tromboembolismo. Suspender el ACO 3-5 días antes de la cirugía e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3 (en función del

riesgo hemorrágico de la cirugía). No realizar terapia puente. Administrar HBPM profiláctica en el postoperatorio. Reiniciar ACO a partir de las 12-14 h siguientes a la cirugía.

b. Riesgo intermedio de tromboembolismo. Suspender ACO 3-5 días antes de la cirugía e intervenir si INR ≤ 1,5-1,3 Realizar terapia puente. Continuar con la HBPM profiláctica en el postoperatorio Reiniciar ACO a partir de las 12-14 h siguientes a la cirugía.

c. Riesgo alto de tromboembolismo.

5

Suspender ACO 3-5 días antes de la cirugía e intervenir si el INR ≤ 1,5-1,3 y el TTPA ≤ 1,5 veces el valor normal.

Realizar terapia puente. Reiniciar el ACO a partir de las 24 h siguientes.

Tabla 3. Riesgo de sangrado/Riesgo trombótico

Riesgo de sangrado del procedimientoBajo Alto

Rie

sgo

trom

boem

bólic

o

Bajo

Continuar ACO

Suspender ACO 3-5 días previos. Reiniciar el día procedimiento

Moderado Suspender ACO 3-5 días previos.Usar terapia “puente”

- Si riesgo embolico: Dosis terapéuticas- Si riesgo TVP: Dosis profilácticas

Alto Suspender ACO 3-5 días previos.Usar terapia “puente” a dosis terapéuticas

3 4.3. Manejo en procedimientos de bajo riesgo hemorrágico:

- Si se someten a procesos dentales menores se recomienda continuar con los ACO y administrar un prohemostático oral 2-3 días antes de procedimiento (IIC)10

- Si se someten a procesos dermatológicos menores o cataratas se recomienda no suspender los ACO (IIC)10

Tabla 4. Procedimientos de bajo riesgo de sangrado que pueden realizarse sin suspender los ACO12

Dentales Dermatológicos Gastrointestinales Oftálmicos

Endodoncias Biopsias CPRE diagnóstica CataratasTerapia periodontal Excisiones simples Stent biliar sin esfinterotomía TrabeculectomíaPrótesis Cirugía de Moh Endoscopias sin biopsiaExtracciones no complicadas Ecografia endoscópica sin

biopsiaLimpiezas Enteroscopia

Tabla 5. Procedimientos endoscópicos de alto riesgo de sangrado11,12

Polipectomía gástrica o colónicaCoagulación de argon y terapia ablative térmicaEsfinterotomía endoscópicaDilatación neumática o con bujías de lesiones benignas o malignasGastrotomías percutáneasPunción con aguja fina guiada por ecoendoscopiaHemostasia endoscópicaEnteroscopia terapéutica asistida con balónAblación de tumor por cualquier técnicaCistogastrostomíaTratamiento de varices

3.4.4.Terapia puente5,12:

En procedimientos de riesgo tromboembólico moderado y alto se suspenderán si existe riesgo de hemorragia, estableciendo una terapia “puente10” con HBPM o HnF. Las HBPM han demostrado ser igual o más eficaces que la HnF, con un importante ahorro económico en tanto que permiten su uso ambulatorio.

a. Riesgo bajo de tromboembolismo. No realizar terapia puente. Suspender ACO 3-5 días antes de la cirugía e intervenir INR < 1.5-1.3 Administrar HBPM en postoperatorio. Reiniciar ACO a partir de las 12 -14 h tras cirugía

b. Riesgo intermedio de tromboembolismo. Suspender ACO 3-5 días antes de cirugía Iniciar la administración de HBPM a dosis profilácticas Intervenir si INR< 1.3-1.5 Continuar con HBPM en postoperatorio Reiniciar ACO a partir de las 12-14 h siguientes a la cirugía

c. Riesgo alto de tromboembolismo.

6

Suspender ACO 3-5 días antes de la cirugía Iniciar la administración de HBPM a dosis terapéuticas (última dosis 24 h antes de la

cirugía) o HnF a dosis de 800-1.000 UI/h IV (suspender 4-6 h antes de la cirugía)- Intervenir si el INR <1.3-1.5 y el TTPA < 1.5 veces el valor normal Continuar con la HBPM terapéutica en el postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores

a la cirugía)

3.4.5 Reversión de la anticoagulación, si es necesaria:

a. Cirugía programada: proceder como se ha descrito en el apartado anterior.b. Cirugía urgente:

Semiurgente: en 1 o 2 días. Suspender los ACO y se administrar vitamina K a dosis 1-2 mg/día IV.

Urgente: en menos de 24 horas.o Suspender ACO y administrar vitamina K 2-5 mg IV.o Si es muy urgente se podrá revertir con la administración de complejo

protrombínico o plasma fresco congelado conjuntamente con la administración de vitamina K.

3.4.6. Manejo de la anestesia regional en pacientes tratados con ACO7,12

Se recomienda la interrupción de ACO 4-5 días y una determinación de INR normalizado antes de la realización de técnicas neuroaxiales (IIC).

Evitar el uso concomitante de otras medicaciones que alteren la hemostasia. Se debe realizar una monitorización neurológica de los pacientes con catéter epidural. Se deben usar fármacos y dosis que minimicen el bloqueo sensitivo y motor. Si se ha iniciado tromboprofilaxis con ACO, la retirada de los catéteres se debe realizar:- Si el INR < 1,5 y bajo vigilancia neurológica durante las 24 horas postretirada.- Si INR entre 1,5 y 3, se retiraran con mucha precaución, revisando que no tomen otra medicación

anticoagulante. Y someterlos a vigilancia neurológica hasta que el INR alcance los valores óptimos de profilaxis.

- Si INR > 3 se suspende la dosis de ACO o disminuirla. No se puede hacer una sugerencia definitiva en pacientes con anticoagulación completa portadores de catéter epidural para su retirada en condiciones óptimas.

3.5 Manejo de ACOD (anticoagulantes orales de acción directa) en el periodo perioperatorio1,12,13,14

Recientemente se han introducido los denominados anticogulantes orales de acción directa (ACOD). Sus indicaciones inciales han sido la tromboprofilaxis en cirugía protésica de rodilla y cadera, la anticoagulación prolongada en algunas indicaciones del paciente médico, pudiéndose ampliar a otras indicaciones, de ahí la necesidad de establecer sugerencias o recomendaciones en el periodo postoperatorio.

Los anticoagulantes orales de acción directa son los anti-Xa (apixiban,rivaroxaban) y los anti-IIa (dabigatran) y tienen en común:

-Se administran por vía oral. -No precisan la antitrombina para ejercer su acción (son de acción directa)-Los test de coagulación disponibles habitualmente (INR, TPTA, AP) no se correlacionan con un nivel de

riesgo hemorrágico ni es posible establecer recomendaciones para la administración de productos hemostáticos en función de los mismos.

-No tienen antídoto específico. -El manejo de los ACOD en pacientes en tratamiento prolongado supone la necesidad de adecuar el

riesgo hemorrágico de su administración con el riesgo trombótico de su supresión.

a. Dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina oral que está aprobado para su uso como la prevención del ictus en la fibrilación auricular y, en algunos países, para profilaxis de TVP después de cirugía protésica de cadera y rodilla. Tiene un tiempo de máxima actividad anticoagulante de dos a tres horas después de la ingestión y una semivida de eliminación de 12 a 14 horas en pacientes con función renal normal y aproximadamente de 28 horas en pacientes con insuficiencia renal grave10. b. El rivaroxaban y apixaban son inhibidores orales del factor Xa directa. Al igual que con dabigatrán, que tienen un comienzo de acción rápido (pico de actividad después de dos a tres horas) y una vida media de eliminación similar de 9 a 12 horas, pero, a diferencia de dabigatrán, son menos dependientes de aclaramiento12.Tabla 6 10-29 Apixiban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Dabigatran (Pradaxa)Mecanismo de acción Anti-Xa Anti-Xa Anti-IIaPico de acción (T max) 3-4 h 2-4 h ½-2 h

7

Metabolización hepática/excreción fecal-biliar

25% 66% 20%

Excreción renal 25% 33% 80Vm plasmática 8-15 h 7-11 h 14-17 h

3.5.1 Recomendaciones generales de ACOD:

a. Cirugía programada 12,14,15

La falta de experiencia en el manejo a largo plazo de los ACO y la ausencia de sistemas de monitorización de forma óptima, hace que las recomendaciones sean de comités de expertos, por lo que prima la seguridad. El manejo de los ACOD en cirugía programada se detalla en la tabla 7.

Tabla 7. Terapia puente: Riesgo hemorrágico/trombótico moderado-alto y función renal alterada (CcCl <50ml/min)Última dosis ACOD

Primera dosis de HBPM

HBPM HBPM Última dosis HBPM

Cirugía Nueva dosis HBPM o reinicio de ACOD

HBPM o ACOD

-5 días -4 días -3 días -2 días -1 día 0 días +1 día +2 díasSin terapia puente: Riesgo hemorrágico/trombótico bajo y función renal normal (CrCl >50 ml/min)

Última dosis de ACOD

No ACOD Cirugía Primera dosis de ACOD

ACOD

- Cese en procedimientos invasivos : * Si aclaramiento de creatinina ≥ 50 ml/m y riesgo hemorrágico/trombótico bajo: interrumpir dos días antes.* Si el aclaramiento de creatinina < 50 ml/m o riesgo hemorrágico/trombótico moderado-alto, suspender 5 días antes y realizar terapia puente con HBPM.

- Reanudarlo después de la intervención , cuando la hemostasia se consiga. * En pacientes sometidos a cirugía o procedimientos de alto riesgo de sangrado: retrasar la reanudación a dos o tres días después de tales procedimientos y, si es necesario, administrar una dosis inicial más baja a los dos a tres días del postoperatorio o utilizar una HBPM a dosis baja para este período. * Tras el uso de HBPM después de la cirugía, se debe hacer en menos de 2 horas de la próxima dosis de la HBPM o en el momento de la suspensión de la heparina intravenosa.

b.Cirugía urgente14,15:

Las principales sociedades científicas hacen una serie de recomendaciones al respecto:

- Demorar la cirugía al menos 24-36 h desde la última administración.- No se recomienda administrar ningún componente hemostático (PFC, CCP, F.VIIa) sistemáticamente de forma profiláctica. Sólo se administrarán si la hemorragia es secundaria al tratamiento anticoagulante.- Manejo habitual del sangrado si fuera necesario; Si hemorragia aguda que pone en peligro la vida del paciente, administrar concentrados de complejo protrombínico, plasma fresco o factor VIIa junto con medidas generales de control de hemorragia.

- No se recomienda la realización de test convencionales de coagulación, ya que su normalidad no asegura la hemostasia.:.

3.5.2. Tromboprorfilaxis y anestesia regional 5,16,14

Las recientes guías europea6 y escandinava13 resaltan que en el momento actual no existe experiencia para realizar recomendaciones con un grado de evidencia adecuado. Por esta razón se propone unas recomendaciones, basadas en la farmacocinética de cada uno de los ACOD, tomando como referencia su vida media y aplicando 2 vidas medias como intervalo de seguridad. En el caso de anestesia neuroaxial o bloqueos en territorio no compresible, la recomendación se extenderá a tres vidas medias.

- Dabigatran: Por su farmacocinética no puede administrarse si se ha realizado una anestesia epidural con catéter para analgesia postoperatoria. Una vez que se ha administrado una dosis de anticoagulante, el tiempo de seguridad entre la retirada del catéter y la próxima dosis serían 36 horas, pero esto no está validado.

- Rivaroxabán y apixaban: según la farmacocinética del producto se puede realizar anestesia epidural con catéter para analgesia postoperatoria. La primera dosis tras la cirugía se puede administrar a las 6-10 horas. Tras la administración del fármaco y la retirada del catéter deben pasar 18 horas.

8

Tabla 6. Se propone la siguiente tabla de intervalos de seguridad en la anestesia neuroaxial5,6,14,15,16

Tabla 8. Tiempos de seguridad

Fármaco-A. Neuroaxia.

A. Neuroaxial atraumática –Fármaco

A. Neuroaxial traumática - Fármaco

Fármaco- Retirada catéter

Retirada de Catéter-Fármaco

APIXABAN 26-30 h 4-6 h 24 h 24 h 6 hRIVAROXABAN 22-26 h 4-6 h 24 h 18 h 6 hDABIGATRAN 5 días** 4-6 h 24 h No recomendado* 4 h

*No se recomienda el mantenimiento postoperatorio del catéter epidural en los pacientes que están recibiendo dabigatran como tromboprofilaxis.** Según ficha técnica está contraindicado la anestesia neuroaxial en pacientes tratados con dabigatan.

6 ANESTESIA NEUROAXIAL Y FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

Intervalos de seguridad de los fármacos antitrombóticos en anestesia neuroaxial.

Tabla 11. Tiempos de seguridad (horas)17

Fármacos Fármaco A.Regional

A.Regional Fármaco

Fármaco Retirada Catéter

Retirada Catéter Fármaco

HBPM 1 dosis/díaProfiláctica 10-12 6-8 ≥ 10 2-4Terapéutica ≥ 24 6-8 ≥ 10 2-4Punción hemática 6-12

HBPM 2 dosis/díaProfiláctica 10-12 24 No recomendado* 2-4Terapéutica ≥ 24 24 No recomendado* 6

HNFHnF 4 (TPTA< 1,5) 1 2-4 (TPTA < 1,5) 1

FondaparinuxFondaparinux No procede 6 36 12

Anticoagulantes oralesAcenocumarol 3 días + INR < 1.5 < 24 (INR < 1.5) INR < 1.5 24Dabigatrán 5 días 4-6 NP 4Rivaroxabán 22-26 6 18-22 6Apixaban 26-30 6 26-30 6Argatroban 4 2 4 2

Hirudinas 8-10 2-4 8-10 2-4

Fuente: Ferrandis R Actualización de los tiempos de seguridad en anestesia regional. Rev Esp Anestesiol Reanim 2010;57 (S1):S10-S115

Con respecto a las técnicas de bloqueos de nervios periféricos la ASRA da los mismos intervalos de seguridad.

Se recomienda que se tenga en consideración las dosis y los intervalos de tiempo entre la administración del fármaco y la realización del bloqueo y/o retirada del catéter, que deberá coincidir con los niveles más bajos de efecto antitrombótico.

9

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