Protocolo Seguridad y Salud Ocupacional - hsjd.cl del Recurso Humano (RH... · El alcance de este...

PROTOCOLO DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

PRIMERA VERSION 2011

Resolución: Nº 4658, 15 Diciembre 2011

CR DESARROLLO DE LAS PERSONAS – UNIDAD DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES

Aprobado Revisado Elaborado Diciembre 2011 Noviembre 2011 Octubre 2011

Dr. Juan Kehr S. Director Hospital

San Juan de Dios

Dra. Margarita Samamé. Jefa Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente.

EU. Katherine Bustos M.

Unidad de Calidad y Seguridad del paciente.

Ing. Fernando Brevis. Ing. Cristopher Navarrete. Unidad de Prevención de

Riesgos.

Código: DOC – UPR 2 RH 4.1 Edición: 1

Fecha: Octubre 2011

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Unidad de

Prevención de Riesgos

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT

Protocolo de Seguridad y Salud Ocupacional

Vigencia: Diciembre 2014

1. Objetivos:

1.1 Objetivos generales: • Promover y mantener ambientes de trabajo seguros que permitan prevenir

accidentes y enfermedades laborales. • Proteger la salud de los funcionarios del Hospital San Juan de Dios controlando los

riesgos inherentes a las labores que éstos desempeñan. 1.2 Objetivos específicos: • Prevenir la ocurrencia de accidentes laborales reconociendo los peligros y riesgos

para ser controlados en los lugares de trabajo. • Prevenir la ocurrencia de enfermedades profesionales a través de evaluaciones

cualitativas y cuantitativas en los lugares de trabajo con presencia de riesgos químicos y físicos, con el objetivo de detectar las condiciones presentes e implementar medidas de control.

• Dar cumplimiento a lo dispuesto en la normativa legal aplicable vigente y con otros requisitos, relacionado con la seguridad y salud en el trabajo.

2. Alcance:

El alcance de este protocolo es aplicable en las Unidades y Servicios del Hospital San Juan de Dios, con presencia de riesgos como; radiaciones ionizantes, gases anestésicos, drogas antineoplásicas, solventes y otros reactivos químicos. Estos corresponden a:

RIESGO SERVICIO

IMAGENOLOGIA

DENTAL RAYOS

UNIDAD DE CIRUGIA AMBULATORIA

NEONATOLOGIA

MEDICINA NUCLEAR

HEMODINAMIA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

PABELLON CENTRAL

RADIACION IONIZANTE

GASTROENTEROLOGIA


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ANATOMIA PATOLOGICA

LABORATORIO DE KOCH

DIALISIS CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN

SOLVENTES Y OTROS REACTIVOS QUIMICOS

LABORATORIO

RIESGO SERVICIO MEDICINA MEDICO QUIRURGICO GINECOLOGIA POLICLINICO HEMATOONCOLOGIA ADULTO Y NIÑO ABASTECIMIENTO

DROGAS ANTINEOPLASICAS

ONCOPEDIATRIA GASES ANESTESICOS PABELLONES

3. Responsabilidades: 3.1 Dirección: • Favorecer, facilitar y apoyar el cumplimiento de las exigencias contenidas en el

presente protocolo. • Dar cumplimiento a lo dispuesto en la normativa legal aplicable vigente y con otros

requisitos relacionados con la seguridad y salud en el trabajo. • Favorecer actividades que promuevan la seguridad y salud en el trabajo en el

Hospital San Juan de Dios con el objetivo de prevenir accidentes y enfermedades del trabajo.

3.2 Jefes de CR y CC: • Velar por el cumplimiento del presente Protocolo en sus Servicios o Unidades,

aplicando los protocolos específicos de seguridad y salud en el trabajo. 3.3 Funcionarios del Hospital San Juan de Dios: • Dar cumplimiento con lo establecido en el presente Protocolo. 3.4 Unidad de Prevención de Riesgos: • Velar y vigilar por el cumplimiento de las exigencias contenidas en el presente

Protocolo y de la normativa legal aplicable vigente y con otros requisitos, relacionado con la seguridad y salud en el trabajo.


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3.5 Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente: • Velar por la presencia del presente protocolo en las unidades exigidas según Manual

de Acreditación. 3.6 Gestión de las Personas: • Informar oportunamente la incorporación de funcionarios nuevos a las Unidades

descritas en el presente protocolo, con el fin de mantener registro de las personas expuestas ocupacionalmente a los riesgos físicos, químicos y/o biológicos.

• Informar mensualmente el registro de licencias médicas recepcionadas correspondiente a accidentes laborales o enfermedades profesionales.

4. Definiciones: 4.1 Accidente del Trabajo: Toda lesión que una persona sufra a causa o con ocasión del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte”. Art. 5º, inciso primero, Ley 16.744. 4.2 Accidente del Trabajo Fatal: Aquel accidente que provoca la muerte del trabajador en forma inmediata o durante su traslado a un centro asistencial. 4.3 Accidente del Trabajo Grave: Cualquier accidente de trabajo que obligue a realizar maniobras de reanimación, maniobras de rescate por caída de altura de 2 mt. o más, o que provoque en forma inmediata la amputación o pérdida de cualquier parte del cuerpo o involucre a un número de trabajadores que afecte al desarrollo de la faena. 4.4 Accidente de Trayecto: “Son los ocurridos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habitación del trabajador y el lugar de trabajo, y viceversa”. Art. 5º, inciso segundo, Ley 16.744. 4.5 Drogas antineoplásicas o citostáticos: Sustancia capaz de inhibir o impedir la evolución de la neoplasia, restringiendo la maduración y la proliferación de las células malignas, actuando sobre fases especificas del ciclo celular y por ello son activas frente a células que se encuentran en procesos de división. Este mecanismo hace que a su vez, sean por si mismas, carcinógenas, mutágenas y/o teratógenos. 4.6 Enfermedad profesional: Es aquella causada de manera directa por el ejercicio de la profesión o del trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte (Fuente: CHILE-Ministerio del Trabajo. Ley Nº 16.744-1968). 4.7 Evaluación del puesto de trabajo: Es la identificación y análisis de los factores de riesgo derivados del desempeño de una actividad.


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4.8 Organismo Administrador: Son entidades encargadas de administrar el Seguro Social de Accidentes de Trabajo, éstos pueden ser: Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción. Asociación Chilena de Seguridad (Achs), Instituto de Seguridad del Trabajo (IST). Instituto de Seguridad Laboral (ISL). Para el caso de nuestra institución se encuentra afiliada al Instituto de Seguridad del trabajo (IST) 4.9 Programa de seguridad y salud en el trabajo: Descripción documentada de las responsabilidades, acciones y plazos establecidos para alcanzar los objetivos en materia de Prevención de Riesgos. 4.10 Vigilancia de salud: Actividad sistemática y permanente de recolección, análisis e interpretación de la información de interés sanitario que permite describir, medir y evaluar un problema de Salud Ocupacional. 4.11 Riesgos: Combinación de la probabilidad de ocurrencia de un evento o exposición peligrosa y la gravedad de la lesión o la enfermedad del trabajo que pueda ser causada por el evento o exposición. (NCh 18001). 4.12 Riesgos Químicos: Corresponde a químicos en variadas formas, capaces de ser potencialmente tóxicos o irritativos para el cuerpo humano, incluyendo medicamentos, soluciones y gases. Dentro de los mas significativos se pueden mencionar el Oxido de etileno, gases anestésicos, Formalina, entre otros. 5. Desarrollo: 5.1 Estrategias contempladas en el Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo:

Este Programa establece acciones para alcanzar los objetivos de Seguridad y Salud en el Trabajo en el Hospital San Juan de Dios. Las actividades planteadas que se deben desarrollar para el logro de los objetivos, en las diversas Unidades o Servicios con presencia de riesgos físicos o químicos son las siguientes:

• Gestionar, promover y realizar actividades de capacitación e inducción en materias

de Seguridad y Salud en el Trabajo. - Obligación a Informar. - Accidentes de trabajo y Trayecto. - Emergencias y Desastres. - Uso y Manejo de Extintores. - Otros.

• Realizar evaluaciones ambientales en Servicios o Unidades en que los funcionarios se encuentren expuestos ocupacionalmente a los riesgos mencionados. Las


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mediciones serán representativas respecto a las reales condiciones de exposición permitiendo comparaciones con lo establecido en la normativa legal aplicable vigente, para detectar condiciones subestandares y aplicar medidas de control.

• Implementar programas de vigilancia de salud dirigido a funcionarios que pertenecen a las Unidades mencionadas.

• Implementar Protocolo de Seguridad para cada tipo de riesgo asociado al desarrollo de las actividades en el Establecimiento.

• Implementar actividades que promuevan la prevención de accidentes y enfermedades del trabajo a través de inspecciones, evaluaciones de condiciones subestándar, investigaciones de accidentes, evaluaciones de puesto de trabajo, etc.

Para cumplir con los objetivos del Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo, y

la aplicación de las estrategias planteadas en el numeral 5.1 del presente Protocolo, se deberán implementar los siguientes protocolos: 5.2 Protocolo de la protección radiológica para personal ocupacionalmente expuesto:

Para el cumplimiento de las Normativas que regulan la Protección Radiológica, se establecen actividades enfocadas a la minimización de los riesgos asociados a los funcionarios ocupacionalmente expuestos. (Ver tabla de actividades en Anexo 6.1). 5.2.1 Vigilancia y control radiológico personal por medio de la dosimetría: • Control dosimétrico: Debe ser aplicado a todos los Servicios o Unidades que utilizan

en sus procesos de atención a pacientes, equipamientos que generen radiaciones ionizantes en los cuales los funcionarios se encuentren ocupacionalmente expuestos. Se exceptúan, las personas que reciban dosis provenientes de la radiación natural o como consecuencia de un tratamiento médico. El objetivo es registrar al personal expuesto ocupacionalmente a Radiación Ionizante, a los cuales se mantendrán bajo control dosimétrico.

• Vigilancia dosimétrica: Deberá ser aplicado y consiste en la observación de las dosis

anuales correspondientes a cada persona expuesta ocupacionalmente, cuyo límite de dosis nunca deben ser sobrepasado. El Decreto Nº 03 del MINSAL del 3/1/1985 “Reglamento de Protección Radiológica de instalaciones radiactivas”, establece los límites primarios de dosis para los trabajadores expuestos: 5 rem/año (50 mSv/año) para cuerpo total. (Ver Protocolo específico de control dosimétrico en Anexo 6.2).

5.2.2 De la protección radiológica operacional:

Para todo equipo generador y las fuentes radiactivas presentes en el Establecimiento, se deben considerar las siguientes medidas de protección radiológica: Blindaje, tiempo y distancia.


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• Blindaje: Hace referencia al tipo de método que disminuye el campo de radiación

entre la fuente y el personal, logrando así una disminución de las tasas de dosis de exposición, tanto los funcionarios expuestos como del resto de la población hospitalaria. En el área de trabajo, en los sectores donde existen las fuentes de generación, se deberá implementar el uso de biombos plomados y el obligatorio uso de elementos de protección personal cada vez que exista exposición tanto al personal, acompañantes de pacientes e incluso si es necesario, de los mismos pacientes.

De los elementos de protección personal

- En cada lugar de trabajo donde existan equipos generadores o fuentes radiactivas, se deberán mantener los elementos de protección personal necesarios para la protección del personal. Estos deberán permanecer en el lugar, disponibles para su uso.

- Los elementos de protección personal a utilizar son: a) Delantal plomado. b) Lente plomado. c) Guante plomado con cinco dedos para protocolos en Imagenologia. d) Guante plomado quirúrgico para procedimientos en pabellón. e) Cuellos tiroideos.

- Estos elementos de protección personal deberán cuidarse y protegerse de manera

adecuada para mantener su efectividad y prolongar su vida útil. Cada funcionario que utilice los elementos de protección personal, será responsable de su cuidado.

• Tiempo: Este factor es importante para lograr una disminución de la dosis de

exposición tanto del personal expuesto como la de los pacientes. Es directamente proporcional, o sea, a mayor tiempo de exposición a la radiación mayor será la dosis absorbida y viceversa; de aquí se deduce la importancia de utilizar en cada practica el menor tiempo posible de radiación. Por ello cada personal responsable de la operación de los equipos en los protocolos clínicos o de apoyo clínico, deberá considerar el tiempo de operación y reducirlo al máximo posible.

• Distancia: Esta técnica deberá ser aplicada en los servicios en donde se utilicen

equipos portátiles, tal como en Neonatología, dado que al momento de utilización del equipo generador, solo deberán permanecer las personas necesarias en el protocolo, y el resto del personal deberá mantener una distancia, alejándose de la fuente a una distancia mayor de 5 metros o evacuando el lugar. Con esto, se logra una disminución del nivel de exposición.


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5.2.3 Inspección de condiciones físicas de las áreas con presencia de equipos o fuentes radiactivas: • Se deberán inspeccionar la totalidad de las áreas con presencia de equipos o

fuentes radiactivas, a fin de verificar la presencia de señaléticas, biombos plomados, elementos de protección personal en condiciones óptimas y protocolos legibles de protección radiológica en cada lugar de trabajo, de a acuerdo a los requerimientos de la Normativa reguladora.

• Las inspecciones estarán a cargo de la Unidad de Prevención de Riesgos con apoyo del Tecnólogo Medico o Jefe de la Unidad o Servicio inspeccionadas, de la cual se generará un informe escrito con las observaciones y un plan de control el cual será dirigido al Director del Establecimiento. Esto a fin de adoptar las medidas correspondientes a corto y largo plazo.

• De las autorizaciones de desempeño de funcionarios expuestos ocupacionalmente, operación y de equipos: Estas autorizaciones son aquellas que otorga la Secretaría Regional Ministerial de Salud respectiva para el personal ocupacionalmente expuesto, los operadores y los equipos generadoras según corresponda. Por ello, se deberá verificar desde Prevención de Riesgos que la totalidad de los funcionarios expuestos ocupacionalmente a radiaciones ionizantes, mantengan o se encuentren en proceso de obtención de la autorización de desempeño, que los operadores mantengan al día su licencia correspondiente y que se encuentre en gestión la obtención de autorización de los equipos faltantes.

• Levantamiento Radiométrico: Se deberá gestionar anualmente levantamiento radiométrico con el Organismo Administrador, a fin de detectar la actividad de los equipos o fuentes radiactivas, y la exposición al personal que se desempeña.

5.3 Protocolo de la Vigilancia de Salud: Prevención y detección de enfermedades laborales.

La vigilancia de la salud, es un conjunto de actuaciones sanitarias, con el fin de

conocer el estado de salud de los funcionarios que realizan una actividad con riesgo de exposición a los agentes físicos y químicos, de acuerdo al alcance de este protocolo, y mantener en monitoreo la salud de las personas expuestas. En general, las distintas actividades de vigilancia de la salud deben estructurarse en un programa el cual proveerá tres tipos de informaciones:

• Descripción del estado de salud individual y colectiva para acciones de vigilancia. • Valoración de la eventual relación entre el estado de salud individual y colectivo en

relación con la exposición a riesgos en el trabajo.


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• Comprobación de que las medidas preventivas repercuten realmente en una disminución de los daños a la salud de los trabajadores, si los hubiera.

Para efectos de la vigilancia de salud de los funcionarios del Hospital San Juan de

Dios, se coordinará directamente con el Servicio de Salud Metropolitano Occidente (SSMOCC) el inicio de la vigilancia, quienes llevarán registro del personal expuesto ocupacionalmente a los riesgos asociados a las labores que realizan y posteriormente se gestionaran los exámenes de salud con el Organismo Administrador. (Protocolo por definir en conjunto con el SSMOCC)

Los funcionarios ocupacionalmente expuestos, serán aquellos pertenecientes a las Unidades o Servicios bajo el alcance de este protocolo, correspondiente a: • Exposición a Radiaciones Ionizantes. • Exposición a Citotóxicos. • Exposición a Sustancias Químicas: formalina, xilol y oxido de etileno (Ver Anexo 6.3:

indicadores de vigilancia de salud) 5.4 Protocolo para el Control Ambiental de Agentes Químicos:

Aplicado a los Servicios, que de acuerdo a sus procesos, utilicen agentes químicos.

Los Servicios identificados son: • Anatomía Patológica: Formalina y Xilol. • Laboratorio de Koch: Formalina. • Pabellones: Gases anestésicos, Formalina. • Imagenología: Líquidos reveladores.

El objetivo es determinar concentraciones ambientales de aquellas sustancias

químicas que se encuentren bajo el límite permisible de acuerdo a lo estipulado en el D.S. 594. Para dar cumplimiento al objetivo propuesto, se gestionará con el organismo administrador, la realización de las evaluaciones ambientales para exposición a estos elementos químicos, a través de solicitudes de Estudios de Puestos de Trabajo, al IST.

5.5 Protocolo para el manejo seguro de drogas antineoplásicas:

Corresponde al protocolo general, para el cumplimiento de las medidas de seguridad establecidas para el manejo de drogas antineoplásicas. Este protocolo debe ser aplicado en los Servicios, en cuyos procesos, se utilicen este tipo de drogas. (Ver Anexo 6.5 Protocolo para el manejo seguro de drogas antineoplásicas).


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5.6 Protocolo para el control de exposición a Gases Anestésicos: • Referido a la exposición de gases anestésicos en las áreas donde se suministra este

tipo de gas, tal como en las salas de pabellón. • De la identificación del Riesgo: Para estos efectos se realizará un levantamiento de

información a fin de detectar las condiciones presentes en el Hospital con respecto a la exposición de gases anestésicos, este levantamiento de información contempla: - Tipo de anestesia (Mascara o entubación). - Tipo de circuito (Con o sin respiración). - Flujos y concentraciones de anestesia utilizados. - Protocolos utilizados para la aplicación de anestesia.

• De la evaluación ambiental: Para determinar las concentraciones ambientales, se deberá gestionar a lo menos una vez al año, las evaluaciones ambientales en los lugares de trabajo donde se suministran gases anestésicos. Con esto se determinaran si las concentraciones se encuentran bajo los niveles permisibles de acuerdo a lo estipulado por la Normativa Legal Vigente.

6. Anexos: 6.1 Programa base de protección radiológica. 6.2 Protocolo para el control dosimétrico del personal expuesto o radiaciones ionizantes. 6.3 Indicadores de vigilancia de salud. 6.4 Monitoreo ambiental. 6.5 Protocolo para el manejo seguro de drogas antineoplásicas.


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Anexo 1: Programa base protección radiológica.

PROGRAMA BASE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

ACTIVIDAD RESPONSABLE OBJETIVOS RESULTADO ESPERADO INDICADORES DE EVALUACIÓN REGISTRO Verificar, controlar la autorización de operación y funcionamiento de los equipos generadores de Radiación Ionizante


Dar cumplimiento a la Normativa reguladora respectiva sobre las autorizaciones sanitarias necesarias.

Gestionar al 100% el cumplimiento de autorización de operación, en los equipos

N° de Equipos Autorizados / Nº de equipos totales X 100. Evaluación: Anual

Registro de Autorizaciones

Sanitarias correspondientes

Control dosimétrico de personal expuesto


Unidad Salud Laboral SSMOCC

Recepción y entrega de dosímetros individualizados a todos los funcionarios expuestos a Riesgo.

Realizar el control dosimétrico al 80% los funcionarios expuestos ocupacionalmente detectados

N° dosimetrías trimestrales / Nº total de funcionarios expuestos X 100. Evaluación: Trimestral

Registro de dosimetría

Control de Salud Ocupacional a los funcionarios expuestos: Vigilancia de salud

Prevención de Riesgos.


Evaluación medica de seguimiento basada en los riesgos del puesto de trabajo.

Realizar anualmente exámenes ocupacionales al 50% de los funcionarios expuestos.

Nº funcionarios controlados / Nº de funcionarios expuestos X 100. Evaluación: Anual

Historial ocupacional

Autorizaciones de desempeño

Prevención de Riesgos. Unidades

correspondientes

Que la totalidad de los funcionarios expuestos ocupacionalmente, obtengan la licencia de desempeño.

Al menos el 30% de los funcionarios obtengan la licencia de desempeño en el año.

Nº funcionarios autorizados / Nº de funcionarios expuestos X 100. Evaluación: Anual

Autorizaciones emitidas

Verificación de elementos de protección personal


Unidades correspondientes

Que la totalidad de los Elementos de protección Personal (EPP) se encuentren en los Servicios o Unidades con riesgos de exposición a radiación ionizante.

Al menos el 70% de los elementos necesarios en cada servicio o unidad durante el año

N° elementos existentes / N° de elementos necesarios X 100. Evaluación: Anual

Registro de elementos de

protección personal


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Anexo 2: Protocolo para el control dosimétrico del personal expuesto a radiaciones ionizantes.

Protocolo para el control dosimétrico del personal expuesto a radiaciones ionizantes

1. Objetivos: 1.1 Objetivos generales:

Establecer un protocolo de control dosimétrico para las personas ocupacionalmente expuestas a radiaciones ionizantes, y así prevenir y evitar la sobre exposición al riesgo presente y sus efectos en las personas. 1.2 Objetivos específicos: • Registrar al personal expuesto ocupacionalmente con Radiación Ionizante. • Ejecutar acciones para gestionar la entrega de equipos dosimétricos a la totalidad del

personal expuesto en los tiempos determinados. • Registrar de manera periódica, las lecturas de dosímetros, para detectar y medir las

dosis recibidas por el personal profesionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes.

• Vigilar los resultados de las personas expuestas y en caso de sobreexposición adoptar las medidas correspondientes

2. Alcance:

El alcance de este protocolo es para todos los Servicios/unidades que utilizan en sus procesos de atención a pacientes, equipamientos o fuentes que generen radiaciones ionizantes en los cuales los funcionarios se encuentren ocupacionalmente expuestos. Se exceptúan de este protocolo, las personas que reciban dosis provenientes de la radiación natural o como consecuencia de un tratamiento médico.

3. Responsabilidades: 3.1 Dirección: • Favorecer, facilitar y apoyar el cumplimiento de las exigencias contenidas en el

presente protocolo y de las disposiciones legales vigentes sobre Protección Radiológica.

• Favorecer la instrucción y capacitación del personal expuesto ocupacionalmente, en materias relacionadas con protección radiológica.

• Favorecer actividades que promuevan la protección radiológica, dentro de los ámbitos hospitalarios a fin de velar por la seguridad de las personas y la comunidad.


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3.2 Jefes de los Servicios o Unidades: • Deben velar por el cumplimiento del presente protocolo colaborando con la Unidad de

Prevención de Riesgos, en lo que se refiere a aspectos relacionados con la protección radiológica.

• La Jefaturas de los Servicios son responsables directamente del control dosimétrico de sus funcionarios (pudiendo delegar las funciones), en cuanto a las siguientes actividades:

• Informar a Prevención de Riesgos, de la incorporación de nuevos funcionarios en las áreas donde se generen radiaciones ionizantes.

• Entregar la dosimetría enviada por Prevención de Riesgos a los funcionarios, durante las 72 hrs. siguientes a la recepción de los nuevos dosímetros.

• Remitir a la Unidad de Prevención de Riesgos en un plazo de 5 días hábiles, los dosímetros utilizados por los funcionarios que correspondan al trimestre a evaluar.

• Informar a los funcionarios de los historiales dosimétricos, entregando la información de las dosis recibidas y registrando con firma del funcionario que ha tomado conocimiento.

3.3 Personal de los Servicios o Unidades con fuentes generadoras de radiaciones ionizantes: • Todas las personas que trabajen en un Servicio o Unidad con equipamiento o fuentes

radiactivas, deberán estar formadas y capacitadas para ello. Además, deberán cumplir estrictamente con lo dispuesto en este protocolo.

• Toda persona ocupacionalmente expuesta deberá portar durante la jornada laboral o durante el desarrollo de los procesos con riesgo de exposición a radiaciones ionizantes, un dosímetro personal destinado a detectar y registrar las radiaciones ionizantes, el que le será proporcionado trimestralmente. Esto corresponderá al personal que se encuentre en control dosimétrico en las Unidades de:

- Hemodinamia - Unidad De cuidados intensivos - Rayos dental - Imagenología - Neonatología - Medicina Nuclear - Gastroenterología - Unidad de Cirugía Ambulatoria

3.4 Unidad de Prevención de Riesgos y Salud Ocupacional: • Velar y vigilar el cumplimiento de las exigencias contenidas en el presente protocolo y

de las obligaciones dispuestas en la Normativa referente al tema. • Ejecutar acciones para gestionar la obtención y entrega de los equipos dosimétricos y

lecturas trimestrales.


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• Notificar a los Servicios o Unidades los Historiales provenientes de los controles dosimétricos, y realizar seguimiento de información de parte de las Jefaturas a funcionarios expuestos.

• Notificar a Jefaturas de los Servicios o Unidades, si las dosis registradas sobrepasan los límites permisibles y verificar la adopción de medidas de control.

• Gestionar y notificar a Jefaturas de los Servicios o Unidades, cuando corresponda vigilancia de salud a los funcionarios expuestos a radiaciones ionizantes.

• Verificar el cumplimientos de las autorizaciones de desempeño correspondientes • Gestionar capacitaciones para el personal expuesto ocupacionalmente. 3.5 Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente: • Velar por la presencia del presente protocolo en las unidades exigidas según Manual

de Acreditación. 3.6 Unidad de Gestión de las Personas: • Informar oportuna y periódicamente la incorporación de nuevo personal a las

Unidades con riesgo de exposición a Radiaciones Ionizantes, a la Unidad de Prevención de Riesgos, para facilitar la gestión del control dosimétrico.

4. Terminología: 4.1 Dosimetría personal: Es la técnica para medir las dosis absorbidas por una persona expuesta a las radiaciones ionizantes en un período determinado, podrá ser efectuada por la Comisión Chilena de Energía Nuclear u otros organismos especialmente habilitados para tales efectos por el Ministerio de Salud. 4.2 Radiaciones Ionizantes: Son aquellas de naturaleza electromagnética o corpuscular, con suficiente energía capaz de causar en forma directa o indirecta, excitación o ionización en los átomos de la materia con la que interactúa. 4.3 Persona ocupacionalmente expuesta: Aquella persona que se desempeñe en las instalaciones radiactivas u opere equipos generadores de radiaciones ionizantes, la que deberá, además, contar con la autorización sanitaria a que se refiere el decreto supremo Nº 133, de 22 de Mayo de 1984. 4.4 Instalaciones radiactivas: El recinto o dependencia habilitado especialmente para producir, tratar, manipular, almacenar o utilizar sustancias radiactivas u operar equipos generadores de radiaciones ionizantes.

4.5 Historial dosimétrico: Conjunto de documentos que acreditan las dosis recibidas por una persona expuesta a las radiaciones ionizantes durante todo su desempeño laboral.


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5. Descripción de lo dispuesto: 5.1 Control dosimétrico a Personal Ocupacionalmente expuesto: 5.1.1 De uso del Dosímetro: • Toda persona ocupacionalmente expuesta deberá portar, durante su jornada de

trabajo, un dosímetro personal destinado a detectar y registrar las radiaciones ionizantes que pudiere recibir, el que le será proporcionado cada vez que sea necesario.

• Se considerará una falta grave que el funcionario no utilice su dosímetro y cada funcionario es responsable de su propio dosímetro. Para casos de pérdida, robo o deterioro el funcionario tiene la obligación de informar inmediatamente a su Jefatura Directa.

• El uso del dosímetro es personal, intransferible y restringido a la dependencia al que está asignado.

• El dosímetro se debe de colocar en la región anterior del tórax cercano al área cardiaca. Esta ubicación facilita la medición representativa de las dosis en las partes del cuerpo expuestas.

• Su utilización no excluye el cumplimiento de las medidas de seguridad y protección establecidas para cada práctica.

5.1.2 Cuidados del dosímetro: • Después de la jornada laboral, se debe almacenar los dosímetros en una caja

protegidos de las posibles irradiaciones ambientales, dispuestos por la Jefatura del Servicio o Unidad.

• El dosímetro no debe exponerse al calor, luz directa, sol, sustancias químicas, agua o humedad. Se debe tener en cuenta que la película dosimétrica puede ser afectada y esto puede influir en los resultados.

• Los dosímetros no deben utilizarse durante exposiciones no-ocupacionales, tales como las radiografías tomadas al mismo usuario.

5.1.3 Generalidades: Obligaciones y Prohibiciones. • Será obligación de la Jefatura a cargo de la Unidad o Servicio con riesgo de Radiación

Ionizante, informar y gestionar la incorporación de dosimetría, para el personal nuevo que ingrese a la Unidad o Servicio. Esto se realizará, informando vía correo electrónico a la Unidad de Prevención de Riesgos, con anticipación.

• Se prohíbe el ingreso de funcionarios que no cuenten con equipo dosimétrico, a realizar labores con equipamiento o fuentes generadoras de radiaciones ionizantes o protocolos que impliquen este tipo de riesgos. Será responsabilidad de la Jefatura Directa, el que no se cumpla lo dispuesto.


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• Será obligación de la Jefatura de la Unidad o Servicio correspondiente, dar aviso a la Unidad de Prevención de Riesgos, cuando el dosímetro y/o porta dosímetro se pierda, deteriore o presente alguna anomalía que impida su correcta utilización.

• Será obligación de la Jefatura a cargo de la Unidad o Servicio con riesgo de Radiación Ionizante, remitir trimestralmente a la Unidad de Prevención de Riesgos el o los dosímetros personales de sus trabajadores expuestos, para que se gestione el envió de las dosis recibidas por el personal durante el período señalado, y así obtener posteriormente sus respectivos historiales dosimétricos.

• La Unidad de Prevención de Riesgos, solicitará a cada Servicio o Unidad la dosimetría correspondiente, y remitirá al Servicio de Salud Metropolitano Occidente las películas dosimétricas y los anillos dosimétricos serán remitidos a la Comisión Chilena de Energía Nuclear, ambos para posterior análisis de las dosis recibidas.

• La Unidad de Prevención de Riesgos, remitirá trimestralmente, los historiales dosimétricos de las dosis recibidas de cada funcionario. Será obligación de la Jefatura del Servicio o Unidad, mantener registro firmado de que cada persona está en conocimiento de su dosis recibida. El no informar al personal expuesto, corresponde a una falta grave.

5.2 De las dosis recibidas:

• De acuerdo al historial dosimétrico entregado, si se detecta que un trabajador ha

excedido el límite de dosis anual, el funcionario expuesto será destinado a otra función.

• Los límites de dosis (LD) para trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes serán las siguientes:

Órgano expuesto limites de dosis rem anual Cuerpo entero, gónadas, médula ósea 5 Cristalino 30 Cualquier otro órgano en forma individual 50 • Se exceptúa de lo establecido en lo anterior a las mujeres en edad fértil para las

cuales la irradiación al abdomen se reducirá al mínimo posible, no sobrepasando 1,5 rem trimestrales por única vez en el año.

5.3 De las Mujeres embarazadas: • En el caso de que una funcionaria se encuentre embarazada, esto se debe reportar

informando de su estado, por escrito, a la Jefatura Directa y a la Unidad de Prevención de Riesgos.


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• Una vez informado el embarazo por parte de la funcionaria, ésta no podrá recibir irradiación de origen ocupacional superior a 0,5 rem al feto durante todo el período de la gestación hasta el término del embarazo.

• La declaración de embarazo no implica que las mujeres gestantes tengan que evitar el trabajo en presencia de radiaciones o que deba prohibirse su acceso a zonas radiológicas. No obstante, las condiciones en que se realiza ese trabajo deben ser cuidadosamente evaluadas, de modo que se asegure el cumplimiento del citado límite. De acuerdo con esto, existen muchos puestos de trabajo compatibles con la situación de embarazo. Se excluyen aquellos de mayor riesgo potencial como son algunos de Medicina Nuclear (Cámara Caliente y Administración de Dosis), y, en los de Rayos X, cuando haya que trabajar junto al paciente. Como recomendación se procurará destinar a la mujer gestante a puestos con exposición mínima, compatible con la legislación vigente y lo estipulado en el presente protocolo.

• Las mujeres en período de lactancia no desempeñarán trabajos que supongan un riesgo significativo de contaminación. (En el caso de Medicina Nuclear).

6. Indicadores y método de evaluación:

ACTIVIDAD INDICADOR FORMULA FRECUENCIA

Control dosimétrico de personal expuesto

Realizar el control dosimétrico al 100% de los funcionarios de las Unidades con riesgo de exposición a radiaciones ionizantes

Nº de funcionarios con dosimetría / Nº total de funcionarios registrados X 100.

Trimestral

Registro de dosis: historial dosimétrico

Obtener resultados de dosis recibidas del 100% de los funcionarios controlados

Nº funcionarios con historial dosimétrico / Nº total de funcionarios registrados X 100.

Trimestral

7. Referencias bibliográficas: 7.1 DECRETO LEY Nº 133: Reglamento sobre autorizaciones para instalaciones

radiactivas o equipos generadores de radiaciones ionizantes, personal que se desempeña en ellas, u opere tales equipos y otras actividades afines.

7.2 DECRETO SUPREMO Nº3: Aprueba reglamento de protección radiológica de instalaciones radiactivas.

7.3 Programa de Protección Radiológica, Minsal 2000.


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Anexo 3: Indicadores de Vigilancia de Salud.

Vigilancia de Salud: Prevención y detección de enfe rmedades laborales.

ACTIVIDAD RESPONSABLE OBJETIVOS RESULTADO ESPERADO INDICADORES DE EVALUACIÓN REGISTRO

Control de Salud Ocupacional a los funcionarios expuestos: radiaciones ionizantes



Evaluación médica de monitoreo para controlar el estado de salud de las personas expuestas


Nº funcionarios controlados / Nº de funcionarios expuestos X 100. Evaluación: Anual.


Control de Salud Ocupacional a los funcionarios expuestos: formalina





N° funcionários controlados / N° de funcionarios expuestos X 100. Evaluación: Anual.


Control de Salud Ocupacional a los funcionarios expuestos: xilol







Control de Salud Ocupacional a los funcionarios expuestos: Drogas antineoplásicas








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Anexo 4: Monitoreo ambiental.

ACTIVIDAD RESPONSABLE OBJETIVOS RESULTADO ESPERADO INDICADORES DE EVALUACIÓN REGISTRO

Anatomía Patológica: Xilol y Formalina.

Unidad Prevención de Riesgos previa

Coordinación Unidad Salud

Laboral SSMOCC

Seguimiento de las evaluaciones realizadas en el 2010-2011

Comparación de las concentraciones ambientales detectadas y la señalada en la Normativa

Nº de evaluaciones analizadas / Nº de evaluaciones realizadas X 100

Matriz de seguimiento

Laboratorio de Koch: formalina



Laboral SSMOCC

Detectar condiciones ambientales en los lugares de trabajo.

Comparación de las concentraciones ambientales detectadas y la señalada en la Normativa

Nº de evaluaciones analizadas / Nº de evaluaciones realizadas X 100.

Matriz de seguimiento

Imaginología: líquidos reveladores en Sala de Revelados



Laboral SSMOCC

Realizar mediciones: detectar las condiciones ambientales en los lugares de trabajo.

Obtener concentraciones ambientales y conocer las condiciones del 100% de las Unidades que generan líquidos reveladores.

Nº de evaluaciones / Nº de unidades reveladoras X 100.

Matriz de Monitoreo ambiental

Pabellones: gases anestésicos en Pabellón



Laboral SSMOCC

Realizar mediciones: detectar las condiciones ambientales en los lugares de trabajo.

Obtener concentraciones ambientales y conocer las condiciones del 100% de estas Unidades.

Nº de evaluaciones / Nº de unidades de pabellón X 100.

Matriz de Monitoreo ambiental


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Anexo 5: Protocolo para el manejo seguro de drogas antineoplásicas.

Protocolo para el manejo seguro de drogas antineopl ásicas 1. Objetivos: 1.1 Objetivos generales: • Establecer un protocolo de Seguridad en la manipulación o manejo de drogas

antineoplásicas o citotóxicos, a fin de evitar o minimizar los efectos nocivos de estas sustancias en el personal que los manipula.

1.2 Objetivos específicos: • Registrar al personal expuesto ocupacionalmente a las drogas antineoplásicas • Establecer medidas para la vigilancia de salud a los funcionarios expuestos a drogas

antineoplásicas • Establecer e implementar los elementos de protección que se deben implementar en

las Unidades o Servicios.

2. Alcance:

Aplicado a todos los Servicios o Unidades que incluyen en sus procesos o de atención a pacientes, el “manejo” de drogas antineoplásicas y la generación de residuos derivados de estos procesos. 3. Responsabilidades: 3.1 Dirección: • Favorecer, facilitar y apoyar el cumplimiento de las exigencias contenidas en el

presente protocolo y de las disposiciones legales vigentes sobre Manejo Seguro de Drogas Antineoplásicas.

• Favorecer la instrucción y capacitación del personal expuesto ocupacionalmente, en materias relacionadas con Drogas Antineoplásicas.

• Favorecer actividades que promuevan la Manejo Seguro de Drogas Antineoplásicas dentro de los ámbitos hospitalarios a fin de velar por la seguridad de las personas y la comunidad.

3.2 Jefes de los Servicios o Unidades: • Deben velar por el cumplimiento del presente protocolo colaborando con la Unidad de

Prevención de Riesgos, en lo que se refiere a aspectos relacionados al Manejo Seguro de Drogas Antineoplásicas.


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• La Jefaturas de los Servicios son responsables directamente del cumplimiento de las medidas de seguridad en cuanto al manejo seguro de drogas antineoplásicas, además de las siguientes actividades:

• Informar a Prevención de Riesgos, de la incorporación de nuevos funcionarios que realizaran sus labores en los procesos en los que se manipule Drogas Antineoplásicas.

• Informar a Prevención de Riesgos de Incidentes ocurridos ya sea a materiales o funcionarios.

3.3 Personal de los Servicios o Unidades con fuentes generadoras de radiaciones ionizantes: • Todas las personas que trabajen en un Servicio o Unidad con manipulación o manejo

de drogas antineoplásicas, deberán estar formadas y capacitadas para ello. Además, deberán cumplir estrictamente con lo dispuesto en este protocolo.

3.4 Unidad de Prevención de Riesgos y Salud Ocupacional: • Velar y vigilar el cumplimiento de las exigencias contenidas en el presente protocolo y

de las obligaciones dispuestas en la Normativa referente al tema. • Registrar y verificar mensualmente en planilla código PRP-REGPE 001, los

funcionarios notificados como expuestos a drogas antineoplásicas de las Unidades o Servicios correspondientes.

• Gestionar y notificar a Jefaturas de los Servicios o Unidades, cuando corresponda vigilancia de salud a los funcionarios expuestos a drogas antineoplásicas.

• Gestionar y verificar capacitaciones para el personal expuesto ocupacionalmente. 3.5 Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente: • Velar por la presencia del presente protocolo en las unidades exigidas según Manual

de Acreditación. 3.6 Unidad de Gestión de las Personas: • Informar oportuna y periódicamente la incorporación de nuevo personal a las

Unidades con riesgo de exposición a drogas antineoplásicas, a la Unidad de Prevención de Riesgos.


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4. Terminología: 4.1 Citotóxico o citostáticos: Sustancia capaz de inhibir o impedir la evolución de la neoplasia, restringiendo la maduración y la proliferación de las células malignas, actuando sobre fases especificas del ciclo celular y por ello son activas frente a células que se encuentran en procesos de división. Este mecanismo hace que a su vez, sean por sí mismas, cancerígenas, mutágenas y/o teratógenas.

4.2 Vías de penetración: es la vía por donde ingresa el citostáticos:

a. Inhalación de los aerosoles y micro gotas que se desprenden durante la preparación de las soluciones de citostáticos y durante su administración, o por rotura de ampollas, al purgar el sistema, etc.

b. Por contacto directo, por penetración del medicamento a través de la piel o de las mucosas.

c. Por vía oral: ingestión de alimentos, bebidas, cigarrillos contaminados. Es la vía menos frecuente.

d. Por vía parenteral: Introducción directa del medicamento a través de pinchazos o cortes producidos por rotura de ampollas.

4.3 Manejo de citostáticos: Se define como el siguiente conjunto de operaciones

a. Preparación de una dosis a partir de una presentación comercial b. Administración al paciente de tal dosis c. Recogida / Eliminación de residuos procedentes de las actuaciones antedichas d. Eliminación de excretas de pacientes en tratamiento con citostáticos. e. Cualquier actuación que implique un contacto potencial con el Medicamento

4.4 Manipulador de citostáticos: Se aplicaría al personal que realice cualquiera de las actividades mencionadas anteriormente, así como el encargado de la recepción, transporte y almacenamiento de este tipo de medicamentos. 5. Descripción de los dispuestos: 5.1 Del Registro de personal expuesto: Se deberá elaborar un registro del personal ocupacionalmente expuesto a drogas antineoplásicas (o citostáticos), el cual será de utilidad para registrar a los funcionarios nuevos ingresados y para realizar el seguimiento correspondiente a la vigilancia de salud. Este registro será elaborado y actualizado por la Jefatura Directa de los Servicios o Unidades, el cual será remitido a la Unidad de Prevención de Riesgos mensualmente o cada vez que ocurra una nueva incorporación. 5.2 De la inducción del trabajador nuevo y antiguo: Todo funcionario además del que sea incorporado a las Unidades o Servicios en los cuales se manipulen los citostáticos, deberán recibir una Inducción correspondiente a la “Obligación de Informar”, DS Nº 40, artículo 21: Informar los riesgos asociados a la exposición, las medidas preventivas adecuadas y los protocolos de trabajo seguro al personal expuesto ocupacionalmente. La


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Jefatura Directa, será responsable de dar aviso previo a la Unidad de Prevención de Riesgos el ingreso del funcionario nuevo y la Unidad de Prevención de Riesgos deberá mantener un cronograma de actividades activo para entregar capacitación a todos funcionarios.

5.3 De la exclusión de trabajadores sensibles: para efectos de proteger la salud de los funcionarios expuestos ocupacionalmente a estas drogas, se establece que las personas que se encuentren en las siguientes situaciones, no deberán manipular las drogas citostáticas en ningún momento de la jornada laboral: • Mujeres gestantes. • Mujeres en periodo de puerperio y lactancia materna. • Mujeres que deseen quedar embarazadas. • Funcionarios previamente tratados con estos fármacos o inmunosupresores. • Funcionarios previamente tratados con radioterapia. • Funcionarios que trabajen con radiaciones ionizantes, (el personal que trabaja

regularmente con citostáticos no debe ser expuesto a radiaciones ionizantes que excedan los 15 m.s.v. por año).

• Personal considerado de alto riesgo: con antecedentes de abortos o malformaciones congénitas.

• Personal del que se sospeche daño genético. • Personas con antecedentes de alergias a medicamentos citostáticos.

5.4 De la Vigilancia de salud del personal expuesto:

5.4.1 Historial de salud: Cada trabajador ocupacionalmente expuesto, deberá disponer de un historial de salud laboral, en el que constarán sus antecedentes personales y laborales, características del puesto de trabajo, examen médico pre ocupacional u ocupacional, tiempo en el puesto de trabajo, revisiones periódicas por exposiciones accidentales, etc. Este historial estará presente como información en el IST.

5.4.2 Control de Salud: A los funcionarios expuestos ocupacionalmente a citostáticos, se le realizarán vigilancia de salud periódicas cada 6 meses, cuya metodología de vigilancia será establecida por el IST en coordinación con la Unidad de Prevención de Riesgos. Los exámenes de salud deberán ser específicos para detectar los efectos mutagénicos y carcinogénicos de estos productos y se realizará en el IST.

5.4.3 En el caso de las exposiciones accidentales que puedan producirse en los lugares de trabajo, deberán ser informadas inmediatamente a la Unidad de Prevención de Riesgos del Hospital y a la Unidad de Calidad, por la Jefatura Directa vía correo electrónico u/o telefónico, quien a la vez informará al Servicio de Salud Occidente, para registrar en el historial laboral del trabajador accidentado.


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5.5 De las Medidas de protección:

5.5.1 En los procesos de preparación y administración de drogas citostáticas:

• En la preparación: Se deberá trabajar en Cabinas de Seguridad Clase II, con flujo de aire laminar, las que garantizan la protección por parte del trabajador y mantienen la esterilidad del producto a preparar. La campana se debe poner en funcionamiento de 15 a 20 minutos antes de empezar a trabajar para que se estabilice la circulación del aire.

• De la protección personal: El equipo de protección individual del personal que maneja citostáticos debe constar de guantes, bata, mascarilla y gafas. - Guantes. Se recomienda la utilización de guantes quirúrgicos de látex y en

algunos casos también de PVC (sin talco en el interior). Los guantes deben colocarse por encima de los puños de la bata, cambiarlos y siempre que se contaminen con algún Citostático, cuando sufran alguna rotura y al finalizar cada sesión de trabajo

- Batas. Se elegirán batas desechables cerradas por delante (abertura trasera), con puños elásticos o fruncidos, fabricadas en un material a ser posible impermeable.

- Mascarilla. Se recomiendan las mascarillas y adaptadores buco nasales que tienen un filtro incorporado que evita la inhalación de partículas de citostáticos.

- Gafas. La acción de buena parte de los fármacos citostáticos sobre las mucosas hace necesaria la utilización de gafas durante su manejo, sobre todo, si son medicamentos muy agresivos o en casos de accidentes en su manipulación o riesgo de salpicaduras.

6. Indicadores y método de evaluación:

ACTIVIDAD INDICADOR FORMULA FRECUENCIA

Capacitación especifica

Entregar inducción al 50% de los funcionarios que realizan labores en unidades con riesgo de radiación ionizante en la primera etapa 2010-2011.

Nº funcionarios con inducción / Nº Total de funcionarios registrados X 100.

Mensual

Identificación de todo el personal expuesto

Identificar al 100% de los funcionarios de las Unidades que manipulan drogas antineoplásicas.

Nº funcionarios identificados / Nº Total de funcionarios expuestos X 100.

Mensual

Vigilancia de salud a todo el personal expuesto

Establecer la vigilancia de salud al 100% del personal expuesto.

Nº funcionarios vigilados / Nº Total de funcionarios expuestos X 100.

Semestral

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