Protocolo para la atencion aguda al ictus

PROTOCOLO DE CONSENSO PARA LA

ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA

EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

Ictusomunidad Valenciana

SOCIEDAD ESPAÑOLA DEMÉDICOS DE ATENCIÓNPRIMARIA. VALENCIA

SEMES-CVSOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA

DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS.COMUNIDAD VALENCIANA

PROTOCOLO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA EN

LA COMUNIDAD VALENCIANA

PARTICIPAN:

- Representante SEMERGEN:Francisco Valls Roca.

- Representante SEMES-CV:Francisco José Navarro Díaz.

- Representante SVMFYC/SEMFYC:Francisco Javier Valderrama Zurián.

- Coordinadora de Urgencias del Hospital Universitari la Fe, de Valencia:María José Pérez Durá.

- Representantes SVN:Amparo Romero Martínez.Daniel Geffner Sclarsky.Carlos Leiva Santana.Aida Lago Martín. Coordinadora del “Protocolo de consenso para la Atenciónal Ictus en Fase Aguda en la CV”.

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................................................................................................

CAPÍTULO 1 - MANEJO DEL ICTUS ...................................................................................................................................................................................................

1. EL ICTUS EN ESPAÑA: UN PROBLEMA SANITARIO DE PRIMER ORDEN ................

2. EL ICTUS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA .........................................................................................................................................

3. UNA ESTRATEGIA EUROPEA PARA EL ICTUS:DECLARACIÓN DE HELSINGBORG ......................................................................................................................................................................................

4. CONSENSO EN LA ATENCIÓN AL ICTUS ...........................................................................................................................................................

5. TROMBÓLISIS ................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. UNIDADES DE ICTUS .................................................................................................................................................................................................................................................

7. HOSPITALES CON EQUIPO DE ICTUS .........................................................................................................................................................................

8. RECOMENDACIONES ................................................................................................................................................................................................................................................

9. NIVELES ASISTENCIALES EN LA ATENCIÓN AL ICTUS .............................................................................................

10. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIAAL ICTUS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA .........................................................................................................................................

CAPÍTULO 2 - CADENA ASISTENCIAL DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA ..................................................................................................................................................................................................................................

1. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA .......................................................................................................................................................................................................

2. DETECCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS .......................................................................................................................................................................

3. OBJETIVOS GENERALES DEL CÓDIGO ICTUS ....................................................................................................................................

4. AGENTES IMPLICADOS .......................................................................................................................................................................................................................................

5. EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE EMERGENCIA SANITARIOS EXTRAHOSPITALARIOS .........................................................................................................................................................................

CAPÍTULO 3 - CADENA ASISTENCIAL DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS.

ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE EMERGENCIAS SANITARIAS ...................................................................

1. ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS ................................................................................................................................................................................................................

2. FASE DE ACTIVACIÓN ...............................................................................................................................................................................................................................................

3. CARTERA DE SERVICIOS DEL SES EN LA COMUNIDAD VALENCIANA ...........................

4. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA ASISTENCIA URGENTEAL PACIENTE CON ICTUS. CÓDIGO ICTUS. FASE PREHOSPITALARIA .............................

5. PROCEDIMIENTO “CÓDIGO ICTUS” SES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA .....................................................................................................................................................................................................................................................................................

CAPÍTULO 4 - ATENCIÓN AL CÓDIGO ICTUS EN URGENCIAS .............................................................................................

1. RECEPCIÓN Y REGISTRO ....................................................................................................................................................................................................................................

2. TRIAGE .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. ASISTENCIA CÓDIGO ICTUS ...................................................................................................................................................................................................................

4. INFORMACIÓN PREVIA DESDE EL CICU ..................................................................................................................................................................

CAPÍTULO 5 - INDICADORES DE EVALUACIÓN Y MEJORA DEL PROCESO DE

ATENCIÓN AL ICTUS AGUDO ...............................................................................................................................................................................................................................................

BIBLIOGRAFÍA ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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ÍNDICE

Este es un periodo de reorganización en el organigrama del tratamiento al ictusen España. En el momento actual hay diferencias importantes entre las distintasprovincias. Precisamos un sistema equitativo y eficiente, para que el mayor númerode personas con ictus tengan acceso al diagnóstico y tratamiento adecuados, entreellos el tratamiento trombolítico, que como conocemos es tiempo-dependiente.

Por eso es imprescindible instaurar el Código Ictus en la Comunidad Valenciana,preparando una red asistencial que dé cobertura a toda la población. Con estepropósito, decidimos elaborar una propuesta para presentar a la Administraciónsobre la Atención al Ictus Agudo. Hemos conseguido que participen facultativosrepresentativos en la cadena asistencial de la atención al ictus, desde los médicosde Atención Primaria, a los médicos de los Servicios de Urgencias y a los neurólogos,valorando y acordando sobre la forma idónea de llevar a cabo esta tarea. Este esel protocolo de consenso que hemos elaborado y, lo más importante, que estárespaldado por las sociedades científicas reseñadas.

Aida Lago, Coordinadora del Protocolo de Consenso para la atención al ictus enfase aguda en la Comunidad Valenciana.

INTRODUCCIÓN

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1. EL ICTUS EN ESPAÑA: UN PROBLEMA SANITARIO DE PRIMER ORDEN

Según datos del Instituto Nacional de Estadística, la enfermedad cerebrovascular aguda

o ictus constituyó en España, en el año 2002, la segunda causa de muerte global y la

primera en la mujer. El ictus es además la causa más importante de invalidez o

discapacidad grave a largo plazo en el adulto y es la segunda causa de demencia.

La atención al ictus consume un 3-4% del gasto sanitario, la mayor parte durante la

hospitalización.

Las tres cuartas partes de los ictus afectan a personas mayores de 65 años y, debido

al envejecimiento de la población, la carga provocada por las enfermedades

cerebrovasculares seguirá aumentando.

2. EL ICTUS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

La última estimación de población de la Comunidad Valenciana para el año 2005 es de

4.672.657 habitantes, de los que el 16,3% son mayores de 65 años, confirmándose una

clara tendencia al envejecimiento de nuestra población. El Plan de Salud de la Comunidad

Valenciana 2005-2009 indica que en el quinquenio 1998-2002, las enfermedades

cerebrovasculares constituyeron la primera causa de muerte en la mujer y la segunda

en los hombres. En el 2002, la tasa de mortalidad ajustada en varones fue de 59,9 y en

las mujeres de 51,2 por 100.000 habitantes. La Comunidad Valenciana se sitúa en España

en el estrato superior de mortalidad por ictus, aunque los factores implicados en estas

diferencias resultan por el momento poco conocidos.

Pese al descenso de mortalidad por ictus en nuestra Comunidad, tendencia similar a

la registrada en España y en otros países desarrollados, se demuestra un incremento

de los ingresos hospitalarios por dichas patologías. Está ampliamente demostrada la

mejor atención de los ictus por los neurólogos, y la atención óptima se brinda en las

Unidades de Ictus. En nuestra Comunidad, la mayoría de los ictus son atendidos en las

Unidades de Neurología, representando alrededor del 60% de sus ingresos totales.

CAPÍTULO 1 - MANEJO DEL ICTUS

9

3. UNA ESTRATEGIA EUROPEA PARA EL ICTUS: DECLARACIÓN DE HELSINGBORG

El ictus no sólo es un problema de salud de primer orden, sino que también consume

unos importantes recursos económicos. Con todos estos datos resulta clara la necesidad

de diseñar un Plan de Asistencia al Ictus para la Comunidad Valenciana que permita

mejorar la atención sanitaria, disminuir la carga de mortalidad e invalidez y mejorar

la equidad y eficiencia del sistema, coordinando todos los recursos sanitarios disponibles.

Este Plan debe asumir los objetivos que para el año 2015 propone la Declaración

Helsingborg (2006) de una estrategia europea para el tratamiento del ictus realizada

por la delegación europea de la Organización Mundial de Salud, apoyadas por diferentes

organizaciones científicas, y recogidas en las diferentes guías clínicas. En 2015, todos

los pacientes con ictus deberán tener acceso a una atención específica en la fase aguda

del ictus en Unidades de Ictus, iniciando la rehabilitación apropiada y las medidas de

prevención secundaria adecuadas.

Las intervenciones de las administraciones sanitarias en la promoción de estilos de

vida saludable en la población, así como en la educación en prevención y actuación

ante el ictus son tan imprescindibles como su labor de coordinación de los recursos

sanitarios para dar una cobertura global e integral frente al ictus. Asegurar la asignación

de los recursos sanitarios necesarios y promover las sinergias de distintas actuaciones

y actores que intervienen en el proceso ictus, es una labor de las autoridades sanitarias

y administrativas.

Tiempo es cerebro. En la última década ha quedado claro que para minimizar el daño

que provoca el ictus, la atención y la administración de tratamiento han de ser inmediatas,

en las primeras horas tras el inicio de los síntomas. La trombólisis intravenosa es

efectiva en el infarto cerebral sólo al inicio, del mismo modo que en el infarto agudo

de miocardio. Esto hace indispensable el difundir a la población el concepto de

emergencia en este tipo de patología, y la necesidad de acudir de forma urgente a un

hospital preparado para administrar fibrinólisis y el resto de cuidados que el paciente

con ictus va a precisar.

La Medicina Primaria es una pieza clave en la consecución de los objetivos de

Helsingborg por su labor de educación a la población, su labor en la prevención

primaria y secundaria, así como por ser, en la mayoría de ocasiones, la puerta de

entrada a la atención aguda sanitaria al ictus. Es necesario que los médicos de los

centros de salud y del sistema extrahospitalario de emergencias tengan planes de

actuación previamente definidos para la asistencia al ictus, considerándolo como una

emergencia médica, con tratamiento potencialmente efectivo y tiempo dependiente,

10

Capítulo 1 - Manejo del ICTUS

sabiendo identificar, estabilizar, notificar y trasladar al enfermo con sospecha de ictus

en el menor tiempo posible para que reciba el tratamiento más adecuado en el centro

hospitalario adecuado.

4. CONSENSO EN LA ATENCIÓN AL ICTUS

De acuerdo con los principios de equidad, todos los pacientes con ictus, permanentes

o transitorios, han de tener el mismo grado de acceso a una atención especializada

acorde con el momento evolutivo de su enfermedad, con independencia de donde

vivan, de su edad, sexo o etnia. El objetivo de este Consenso en el Ictus para la

Comunidad Valenciana es aumentar la calidad de la prestación sanitaria y la equidad

en la provisión de servicios.

Uno de los principales retos que se presentan a los Sistemas de Salud es disponer

de una red bien organizada de atención al paciente con ictus, que permita dar respuesta

a las necesidades de cada enfermo, así como una mejor utilización de los recursos

disponibles. Sin este sistema que definimos como cadena asistencial de Atención al

Ictus el cumplimiento de las recomendaciones sobre intervenciones específicas que

hacen las guías de práctica clínica tiene poco impacto en la mejora de los resultados.

Para su elaboración y desarrollo se precisa de una adecuada cooperación entre los

diferentes profesionales y la administración sanitaria. Éstos deben de trabajar

conjuntamente, a nivel local y autonómico, promoviendo actuaciones coordinadas que

mejoren la atención de los pacientes, lo que permitiría reducir los devastadores efectos

del ictus.

El principal objetivo del Consenso en la Atención al Ictus en la Comunidad Valenciana

es mejorar el nivel de calidad de la atención sanitaria al Ictus y esto se consigue, entre

otras actuaciones, protocolizando diversos aspectos del tratamiento de los pacientes

con ictus. El esfuerzo que han realizado distintas sociedades científicas está motivado

por factores tan importantes como que, a pesar del gran número de pacientes con ictus

y las graves secuelas que esta enfermedad conlleva, no existe una atención óptima en

una proporción notable de casos. Además, es necesario y deseable que las nuevas

terapias sean accesibles a la población de una forma eficaz, eficiente y segura.

Aunque la rehabilitación y la prevención son dos elementos fundamentales no tratados

en este consenso, sabemos que el inicio precoz de la rehabilitación puede acelerar la

recuperación del ictus, si bien la mayor parte de estos tratamientos suceden después

de la hospitalización aguda y a menudo en otros espacios distintos. La prevención del

ictus, tanto primaria como secundaria, es otra área importantísima; muchas terapias

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preventivas, altamente efectivas, se deben de iniciar mucho tiempo antes (prevención

primaria) o en todo caso durante la hospitalización aguda y se continúan a lo largo de

muchos meses o años.

Papel del neurólogo

El estudio y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares - y entre ellas su

manifestación aguda, el ictus, - es competencia del neurólogo. Ello no excluye, sino

todo lo contrario, el trabajo multidisciplinar de acuerdo a protocolos asistenciales y

guías de práctica clínica previamente consensuados. El diagnóstico clínico correcto del

ictus es difícil, tanto por la riqueza y amplia variedad en su expresión clínica como por

la necesidad de hacerlo lo más rápidamente posible. Así mismo, la planificación de los

estudios para el diagnóstico etiológico, el uso de técnicas diagnósticas específicas, el

reconocimiento precoz de las complicaciones y el manejo terapéutico en todas las fases

de la enfermedad requieren la formación y experiencia que sólo el neurólogo puede

aportar. Por tanto el papel del neurólogo de guardia es esencial para la aplicación y

coordinación del Código Ictus.

5. TROMBÓLISIS

La trombólisis mediante la administración intravenosa del activador del

plasminógeno (rt-PA) dentro de las primeras horas desde el inicio de los síntomas es

un tratamiento altamente efectivo para los ictus isquémicos. A la luz de los resultados

del estudio NINDS, la FDA aprobó su uso en 1996 en EEUU. Los resultados del estudio

de monitorización de seguridad SITS –MOST, encargado por la Agencia Europea del

Medicamento, confirman que la tasa de complicaciones es similar en la práctica clínica,

siempre que se sigan unos estrictos protocolos de actuación.

La trombólisis es un tratamiento coste-efectivo. El factor principal para ello es la

disminución de la incapacidad, resultando en una mejor calidad de vida del paciente y

una reducción de los costes sanitarios a largo plazo. La eficiencia del tratamiento

trombolítico endovenoso se refleja en el bajo NNT (Número Necesario de pacientes a

Tratar para evitar 1 discapacidad) que es de 7-8 enfermos. La eficacia de la trombólisis

es tiempo-dependiente, así a menor retraso hay mayor posibilidad de recuperación. La

trombólisis intravenosa es un tratamiento incorporado en las recomendaciones de las

sociedades científicas de EEUU, Europa y España con nivel 1 de evidencia, y que precisa

de unos criterios estrictos para su empleo. El tiempo es el factor más limitante y uno de

los objetivos actuales es brindar la posibilidad de administrarlo a un mayor número de

pacientes. Todos estos logros y las interesantes expectativas abiertas con el

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tratamiento de reperfusión del infarto cerebral obligan a tomar medidas organizativas

que mejoren de forma significativa la atención al ictus.

Los últimos estudios (SITS, ECASS-3) demuestran su eficacia hasta 4,5 horas tras el

inicio del ictus, ampliando así la ventana terapéutica. Aún así, y dada la importancia

de acortar al máximo los tiempos, hemos mantenido en el texto el criterio de las 3

horas.

6. UNIDADES DE ICTUS

Según el GEECV (Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad

Española de Neurología), la Unidad de Ictus es aquella estructura geográficamente

delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus que tiene personal y servicios

diagnósticos disponibles las 24 horas del día. Una Unidad de Ictus (UI) suele tener 4-

8 camas pudiendo dar servicio a una población de 200.000 a 400.000 habitantes y tratar

350-800 ictus al año.

Entre los objetivos del ingreso en la UI destacan optimizar las estrategias diagnósticas

urgentes para reducir el tiempo desde el inicio del ictus hasta la acción médica

terapéutica; dar tratamiento específico adaptado a subtipos de ictus, etiología, localización

y tamaño; monitorizar mediante protocolos claramente definidos la situación clínica

y neurológica para prevenir las complicaciones o minimizarlas.

Las Unidades de Ictus han demostrado un mayor beneficio que otras formas de

organización asistencial al ictus tanto en eficacia como en eficiencia al reducir estancia

media, mortalidad y dependencia, complicaciones sistémicas y neurológicas y el coste

tanto por paciente como global. El ingreso de los pacientes en UI disminuye la mortalidad

en un 17%, y la mortalidad o dependencia funcional en un 25 %. El beneficio persiste

tras ajustar por edad, sexo, gravedad del déficit neurológico al ingreso y en los distintos

subtipos etiológicos del ictus. Este beneficio también se ha comprobado en la práctica

clínica diaria, y es consistente a lo largo del tiempo de funcionamiento de la Unidad

de Ictus.

Debido al grado de evidencia (nivel 1) tanto las guías europeas como las españolas

recomiendan el ingreso de los pacientes con ictus de menos de 24 horas de evolución

en la Unidad Ictus, pudiéndose exceptuar aquellos con demencia previa o con enfermedad

terminal diagnosticada, e indican que deberían ser transportados sin retraso a la Unidad

de Ictus más cercana disponible, o en su defecto a un hospital que provea de cuidados

organizados para el ictus.

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Así la creación de un sistema de atención urgente del ictus basado en una atención

protocolizada y especializada realizada en UI mejora los indicadores de calidad asistencial

(necesidad de ingreso, readmisión hospitalaria, estancia media, mortalidad y necesidad

de institucionalización) y reduce de forma significativa los costes económicos en la

atención a estos pacientes. Su repercusión es muy importante, tanto para los pacientes

como para el sistema sanitario.

7. HOSPITALES CON EQUIPO DE ICTUS

Un Equipo de Ictus representa el nivel básico de atención al ictus, y debería estar

preparado para diagnosticar y tratar los ictus sabiendo cuándo derivar al paciente a

otro nivel asistencial. Su principal y fundamental característica es la rápida disponibilidad

del personal que lo compone. Tienen una base hospitalaria y están formados por un

grupo móvil multidisciplinario que trabaja de forma conjunta para asegurar la mejor

atención al paciente en cada momento. El número de profesionales que integran el

equipo será diferente según el grado de complejidad del hospital, debe haber un

neurólogo responsable, experto en ictus, coordinando y dando apoyo profesional en

las diferentes fases de la enfermedad. Por no tener un tamaño suficiente, estos hospitales

no tienen guardia de Neurología ni disponen de técnicas de tratamiento específicas,

por lo que muchos tratamientos específicos de fase aguda, como la trombólisis, no

pueden realizarse durante las 24 horas del día.

Estos hospitales con equipo de ictus deben de garantizar una atención organizada al

ictus que ha de incluir como mínimo:

• Equipo de Ictus, coordinado por un Neurólogo experto en ictus.

• Protocolos clínicos de actuación.

• Protocolos de derivación interhospitalaria.

• TC cerebral las 24 horas del día.

• Fisioterapia.

En casos previamente determinados en el protocolo de derivación interhospitalaria,

se trasladará a los pacientes a hospitales con experiencia y casuística suficiente en la

aplicación de determinados tratamientos y/o tecnologías, con retorno a su lugar de

origen tan pronto como la situación clínica lo permita.

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8. RECOMENDACIONES

El objetivo del Consenso en la Atención al Ictus en la CV es definir las necesidades de

atención al paciente con ictus con criterios científicos contrastados que permitan el

acceso de los ciudadanos de nuestra Comunidad a las distintas prestaciones sanitarias

que han demostrado su eficacia y efectividad en el tratamiento del ictus.

Para elaborar y desarrollar este Plan las autoridades sanitarias deberán asumir un papel

de liderazgo ya que deberá dotarse a determinados hospitales de la Comunidad con

Unidades de Ictus para el tratamiento urgente de la patología vascular cerebral aguda.

Este proyecto establece los requisitos que debería tener dicho plan basándose en la

evidencia científica disponible y en las recomendaciones y experiencias recogidas a

nivel internacional.

9. NIVELES ASISTENCIALES EN LA ATENCIÓN AL ICTUS

Los pacientes con ictus deben de ser atendidos durante su fase aguda en hospitales

que dispongan de los facultativos y de los medios diagnósticos y terapéuticos necesarios

siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas y los objetivos de la OMS

para Europa recogidos en la declaración de Helsingborg.

Teniendo en cuenta que los recursos son limitados, éstos deberían estructurarse en

distintos niveles asistenciales y permitir que el paciente sea atendido en el sitio más

adecuado en cada momento de la enfermedad.

10. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA AL ICTUS EN

LA COMUNIDAD VALENCIANA

Un principio básico de la atención al ictus es que toda pérdida de tiempo en la asistencia

especializada del paciente significa una menor oportunidad de eficacia terapéutica. Con

esta idea se ha acuñado la frase “Tiempo es cerebro”. El gran reto de la asistencia

sanitaria actual al ictus es evitar demoras, posibilitando llevar al enfermo al sitio

adecuado, en el menor tiempo posible para conseguir ganancias de salud en cuanto

a discapacidad o muerte.

En base a los distintos niveles de asistencia hospitalaria propuestos se debería crear

un mapa con la estratificación de los hospitales delimitando las actuaciones de cada

centro en cada momento de la enfermedad. Esto facilitará una actuación unificada y

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acordada, con un flujo previamente definido que se inicia desde el triage e identificación

del ictus.

La Agencia Valenciana de Salud deberá establecer un sistema denominado Código

Ictus, con hospitales acreditados para poder realizar la trombólisis en los infartos

cerebrales que cumplan los criterios para este tratamiento.

Se presentan de modo resumido los compromisos que deberán realizarse para posibilitar

la implantación del Código Ictus-CV:

A. Acuerdos de colaboración entre Departamentos de Salud que incluya los diferentes

niveles de asistencia hospitalaria y extrahospitalaria. Esto determinará las siguientes

ventajas:

• Al paciente: ofrecerle un centro de referencia para tratar adecuadamente la

urgencia del ictus brindando valoración por especialista y oportunidad de

tratamiento de trombólisis intravenosa con lo que se evitarían las diferencias

según lugar de residencia.

• Al Sistema Sanitario: Proporcionar una estrategia unificada, que asegure la

utilización racional y eficaz de los recursos, evite duplicidades, permita la equidad

y la prestación sostenible.

Esto permitirá concentrar recursos, racionalizar la asistencia y maximizar la ganancia

del rendimiento de la guardia, donde la actuación del experto lleva aparejada ganancias

de salud para el enfermo.

B. Protocolos de Actuación y de Derivación: se establecerán, de acuerdo a los niveles

de prestación hospitalaria al ictus, unos protocolos de actuación y de derivación

acordados entre los diferentes centros hospitalarios, según criterios de patología y

cartera de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

• En pacientes con HSA con buena calidad de vida, se derivarán desde el hospital a

centros con neurorradiología intervencionista y Neurocirugía con transporte sanitario

SAMU.

• En Ictus de < de 3 horas de evolución, hasta 80 años de edad, sin enfermedades

terminales, y autónomos se derivarán directamente al hospital con unidad de ictus,

con prioridad 1, para aumentar el número de pacientes con Ictus isquémico que puedan

beneficiarse de trombólisis endovenosa.

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El ictus debemos considerarlo como una emergencia médica donde el “tiempo es

cerebro”, de modo que la inmediata identificación de los síntomas o signos de la

enfermedad, su rápido traslado al centro hospitalario adecuado, y una correcta coordinación

de los servicios, posibilitan un mejor pronóstico de la enfermedad.

La secuencia del proceso sería:

1. RECONOCIMIENTO DE SIGNOS O SÍNTOMAS.

2. CONTACTO CON LOS SERVICIOS SANITARIOS.

3. TRASLADO INMEDIATO A LOS CENTROS ADECUADOS, SIGUIENDO

EL PROTOCOLO DEL CÓDIGO ICTUS, SI CUMPLE CONDICIONES.

En este apartado nos vamos a centrar en la asistencia extrahospitalaria del paciente.

1. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

Serán dos los puntos principales de acción a nivel de la asistencia extrahospitalaria y

sobre los que basaremos nuestras actuaciones:

• Detección de signos y síntomas.

• Activación de los Sistemas de Emergencias Sanitarios (SES) a trevés de los

Centros de Información y Coordinación de Urgencias (CICU).

2. DETECCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

Es uno de los pilares básicos para una actuación eficiente, pero aparecen una serie de

problemas que retrasan la puesta en marcha de los diferentes engranajes del sistema:

I. Retraso por parte del paciente o testigo en relacionar la aparición de los síntomas

con la enfermedad cerebrovascular.

Existe todavía en nuestra sociedad una gran falta de información por parte de la

población y en especial de las personas ancianas que son las más afectadas por esta

patología. Con el fin de extender los beneficios de los nuevos tratamientos en la fase

aguda de la enfermedad, se precisan campañas informativas y formativas dirigidas a

la población intentando conseguir un mejor conocimiento de los factores de riesgo y

que se reconozcan los signos de alarma, para que la población sepa claramente que

la respuesta adecuada es llamar sin dilación al teléfono 112 de Emergencias Comunidad

Valenciana. Se realizarán mediante mensajes sencillos y eficaces. Estos síntomas y

17

CAPÍTULO 2 - CADENA ASISTENCIAL

DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

signos de alarma, que obligan a llamar a Urgencias son:

- Dificultad en el habla o en entender lo que nos dicen.

- Parálisis o pérdida de fuerza en la cara o miembros superiores o inferiores,

sobre todo si es unilateral.

- Pérdida de sensibilidad en cara o en extremidades, principalmente si es unilateral.

- Visión doble, vértigo e inestabilidad a la marcha, de aparición brusca.

- Pérdida súbita de visión, parcial o lateral, sea uni o bilateral.

- Cefalea brusca, muy intensa. “La peor que he tenido” de causa desconocida.

El mensaje deberá ser claro y orientado a modificar el comportamiento demasiado

habitual de esperar a que se pase el déficit. Así el eslogan debería ser: “si usted o un

familiar presenta uno o más signos de alarma, debe llamar al 112. El ataque cerebral

tiene tratamiento, toda demora quita posibilidades de recuperación. Actúe y rápido”.

II. Problemas diagnósticos por parte de los médicos de atención primaria, tanto en

consulta de los Centros de Salud, como en los Puntos de Atención Continuada.

Aunque el conocimiento de los signos y síntomas por parte de los médicos de familia

es suficientemente alto, se recomienda el uso de tablas o escalas para un diagnóstico

más preciso. En este consenso recomendamos la utilización en Atención Primaria de la

Escala de Cincinnati, la cual valora la asimetría facial, alteraciones del lenguaje y parálisis

del brazo. Esta escala presenta para la presencia de algunas de estas alteraciones una

sensibilidad del 66% y una especificidad del 87% para reconocer a un paciente con ictus.

ESCALA DE CINCINNATI

-Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes).

• Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.

• Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

-Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos

estirados durante 10 segundos).

• Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como

prensión de las manos).

• Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.

-Lenguaje.

• Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.

• Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas

o no puede hablar.

La presencia de uno de los tres nos hará sospechar la presencia de ictus.

18

Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS.

Atención prehospitalaria

III. Solicitar ayuda médica de forma tardía.

Esto se puede deber a diversos factores, como podrían ser:

• Vivir solos, cada vez hay un mayor número de personas en esta situación y va

aumentando con los años. La implantación del servicio de teleasistencia podría

paliar este problema.

• Aparición del ictus durante la noche. Tener en cuenta que el tiempo de actuación

para la trombólisis endovenosa es de pocas horas tras la aparición de los síntomas

o signos, y éstos empiezan a contar desde que el paciente fue visto bien por

última vez.

Por todo ello es recomendable hacer llegar a la población que el ictus o ataque cerebral

es una emergencia, al mismo nivel que ellos dan a un dolor torácico como posible

representación de un Infarto agudo de miocardio. Por todo ello se aconseja el uso

adecuado de los sistemas de emergencia sanitarios solicitando atención inmediata.

El punto de entrada del paciente al sistema sanitario suele ser a través de la Atención

Primaria. Teniendo como premisa que el eje central de actuación es el paciente, lo

primero es dar información necesaria y completa a los pacientes para que puedan

reconocer la aparición de un ictus, en ellos o en sus personas cercanas. La evolución

de la asistencia debería ser:

PACIENTE (APARICION DE ICTUS)

�� LLAMAR AL CICU

CICU Alicante: 965.1440000

CICU Castellón: 964.244.300

CICU Valencia: 963.939.891

�� IMPLEMENTAR EL CÓDIGO ICTUS

�� TRASLADAR AL PACIENTE A UN A UN CENTRO HOSPITALARIO

(A SER POSIBLE CON UNIDAD DE ICTUS) EN UN TIEMPO MÍNIMO

Aunque posiblemente ésa debería ser la forma más rápida e idónea de actuación,

existen varias posibilidades de inicio de la asistencia:

1. Paciente en el cual aparecen síntomas y signos de ictus y acude directamente

a Servicio de Urgencias hospitalario.

2. Paciente con síntomas o signos de ictus que acude al centro de AP.

3. Paciente con síntomas o signos de ictus que llama directamente al 112.

4. Paciente con síntomas o signos de ictus que vive sólo y que activa el sistema

de teleasistencia.

19



3. OBJETIVOS GENERALES DEL CÓDIGO ICTUS

El código ictus tiene como objetivo principal conseguir un acceso rápido de la persona

que sufre un ictus al medio hospitalario para realizar el tratamiento de reperfusión

correspondiente antes de las 3 horas del comienzo de los síntomas, que aumentarán

probablemente a las 4,5 horas, y, en todo caso, realizar las medidas diagnósticas y

terapéuticas pertinentes lo antes posible por un equipo especializado.

Se considerará momento de inicio de los síntomas, la última vez que se vio al paciente

normal. No se deberían incluir pacientes en los que vemos los síntomas y signos al

despertarse, siendo la última vez que se vio en condiciones normales antes de acostarse.

Definimos de esta manera el Código Ictus (CI) como un sistema que permite un rápido

proceso de identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios

de urgencia hospitalarios (con medios adecuados). De esta forma el neurólogo de

guardia deberá preparar y tener disponibles la actuación concertada de los distintos

profesionales involucrados en el proceso en cuanto llegue el paciente a Urgencias

Hospitalarias.

4. AGENTES IMPLICADOS

Las personas y entidades relacionadas con la puesta en marcha del proceso serían:

1. El propio paciente o familiares o personas que convivan con él, que deberán

reconocer rápidamente los signos de alarma para realizar llamada al Centro de

Información y Coordinación de Urgencias (CICU), en el menor tiempo posible.

2. El CICU o Centro de Información y Coordinación de Urgencias del Servicio de

Emergencias Sanitarias, que deberá tener personal entrenado para reconocer la gravedad

del problema y activar el medio de transporte necesario para un rápido traslado a un

centro hospitalario con unidad de ictus o con medios adecuados de tratamiento,

teniendo también en cuenta la “ventana terapéutica” de 3-4,5 horas.

3. Tener personal formado a nivel de enfermería y médico, por si se recibe una llamada

directa de una persona que ha sufrido un ictus, para reconocerlo y ponerse en contacto

con el Centro de Información y Coordinación de Urgencias. Si el paciente se presenta

en el centro de Salud, estabilizar el paciente y realizar la llamada al Centro de Información

y Coordinación de Urgencias, advirtiendo que se tiene un posible código ictus.

20



4. Los neurólogos de guardia de los centros hospitalarios correspondientes, que serán

avisados tras movilizar el medio de transporte, para que preparen los medios adecuados

para un correcto y rápido diagnóstico y tratamiento de la patología.

Para conseguir también un uso eficiente de los medios deberemos establecer una serie

de criterios de inclusión y exclusión de pacientes afectados que los hagan susceptibles

de ser incluidas dentro del protocolo código ictus:

Criterios de inclusión:

• Paciente mayor de 18 años independiente para las actividades básicas de la

vida diaria (ABVD).

• Síntomas focales (definidos por la presencia de una o más características de

la Escala de Cincinnati).

• Tener familiar localizado o paciente capaz de entender y firmar el consentimiento

informado.

• Inicio de los síntomas < 3 horas.

Criterios de exclusión:

• Paciente en coma.

• Crisis epiléptica con convulsiones al inicio del ictus.

• Tratamiento actual con anticoagulantes orales.

• Cirugía reciente (2 semanas previas).

• Pacientes mayores de 80 años.

21



5. EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE EMERGENCIA SANITARIOS

EXTRAHOSPITALARIOS

Si el paciente se presenta en el Centro de Salud además de llamar al Centro de

Información y Coordinación de Urgencias para informar del cuadro y asignar el recurso

adecuado para el traslado inmediato, deberemos asegurar el adecuado funcionamiento

de las funciones cardiorrespiratorias y un control de las constantes vitales.

Por lo cual el orden de actuación será el siguiente en el centro o en los PAC:

1. Confirmar que el paciente entra dentro del protocolo “Código Ictus” y realizar aviso

inmediato de los Centro de Información y Coordinación de Urgencias para un traslado

rápido y correcto al centro hospitalario adecuado.

2. Asegurar la viabilidad de la vía aérea, consiguiendo una correcta oxigenación.

Mantener la cabecera del paciente semiincorporada (35-45º) siempre que no haya

disminución del nivel de conciencia, para evitar broncoaspiraciones. Si hay disminución

del nivel de conciencia, aspirar secreciones y usar cánula de Guedel si existe pérdida

de conciencia. Tener siempre precaución con las posibles prótesis dentarias que lleve

el paciente para retirárselas. Si llegara el caso, comenzar maniobras de reanimación

cardiopulmonar (RCP).

Si existe una saturación de oxígeno < 92% usaremos oxígeno en gafas nasales

(2-4 l/min.) o mascarilla (35-50%).

3. Comprobar el estado cardiocirculatorio

Si el paciente presenta un cuadro de insuficiencia cardiaca que compromete la perfusión

tisular se comenzará con tratamiento.

No es aconsejable tratar las arritmias en pacientes con ictus en Atención Primaria

excepto si ponen en peligro la vida del paciente.

4. Canalizar vía venosa en brazo no parético, si no provoca demora en el traslado del

paciente.

Siempre se utilizará suero fisiológico. Solamente se usará glucosado en caso de

hipoglucemias. Cuidado con sobrecargas de volumen sobre todo en pacientes con

patología cardiaca de base.

5. Control de la presión arterial.

Es bastante frecuente, por lo que se debe monitorizar o en su efecto realizar controles

periódicos para establecer el tratamiento adecuado. La hipertensión (HTA) es una

respuesta fisiológica del organismo para intentar mantener una buena perfusión en

22



las zonas perilesionales y nunca se reducirá de forma brusca.

En la mayoría de pacientes la HTA no debe de tratarse. Se recomienda el uso con

cautela de antihipertensivos si la sistólica es mayor de 185 mmHg y la diastólica mayor

de 110 mmHg. Se evitarán descensos mayores del 20% durante las primeras 24 horas.

El nifedipino sublingual está totalmente contraindicado. A nivel de primaria usaremos

captopril vía oral. La medicación intravenosa no se encuentra disponible en Atención

Primaria.

La hipotensión arterial es rara en el ictus agudo; puede aumentar el tamaño de la lesión

durante la fase aguda, por ello se debe intentar localizar la causa y tratarla.

6. Control de la glucemia

Se recomienda la medición de glucemia digital en todo ictus. Las hiperglucemias no

son beneficiosas para el ictus. Tratarla cuando sean superiores a 150 mg/dl con insulina

rápida, con el objetivo de conseguir la euglucemia.

Por otra parte las hipoglucemias pueden asemejarse a un ictus, y si aparecen deben

tratarse de manera inmediata con infusión de glucosado al 10%-20% o glucosa 33%

(glucosmón) hasta conseguir cifras normales.

7. Control de la temperatura corporal

Se debe intentar mantener al paciente con temperaturas inferiores a 37,5ºC ya que la

fiebre empeora el pronóstico. Se recomienda iniciar el tratamiento antipirético con

paracetamol iv o vía oral (según nivel de conciencia) si la temperatura axilar es >37,5ºC.

Investigaremos las posibles causas subyacentes. NO UTILIZAR AAS EN NINGÚN CASO.

8. Neuroprotección farmacológica

Es una medida complementaria no sustitutoria de la repermeabilización. Un análisis

de datos acumulados de pacientes (pooling data), procedente de 4 ensayos clínicos

prospectivos, de citicolina oral en pacientes con ictus isquémico en fase aguda,

demuestra que administrada en las primeras 24 horas tras un ictus moderado a grave

aumenta la probabilidad de recuperación completa a los 3 meses. Se encuentra en

proyecto el estudio ICTUS (International Citicoline Trial on acUte Stroke) para confirmar

esta tendencia.

9. Todas estas medidas no interferirán en un traslado rápido del paciente al centro

de referencia correspondiente. La prioridad es traslado inmediato si el paciente tiene

una situación cardiorrespiratoria adecuada.

23



1. Se precisará promover la educación para la salud en el reconocimiento de los signos-

síntomas sospechosos de ictus, tanto a nivel poblacional como en el personal sanitario

y auxiliar.

2. Incidir en la importancia de disminuir el tiempo desde el inicio de síntomas hasta

la atención hospitalaria para reducir la gravedad del ictus y sus secuelas. Llamada

precoz, por cualquier persona, al Centro de Información y Coordinación de Urgencias.

3. Prioridad absoluta al transporte, con registro de la hora de inicio de síntomas.

4. Aviso desde el Centro Coordinador al hospital que va a recibir al paciente, indicando

que se trata de un código ictus y su estado clínico, de acuerdo con la información de

que dispone.

5. Sistema de llamada para movilizar el Protocolo de Ictus claro, simple, unificado y

accesible a toda la población.

6. Personal formado y entrenado en todos los niveles que participan en el Protocolo

de Ictus. Utilización de cuestionarios validados y sometidos a controles de calidad.

7. Elaboración de un mapa de localización de bases del transporte sanitario para utilizar

los recursos más próximos de forma que se eviten demoras. Hacen falta Unidades

suficientes para una cobertura adecuada.

8. Elaboración de una red de Centros Hospitalarios con infraestructura y personal para

atender al paciente que ha sufrido un Ictus (preferencia por las Unidades de Ictus).

CAPÍTULO 3 - CADENA ASISTENCIAL

DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS.

ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE

EMERGENCIAS SANITARIAS

25

PROTOCOLO ANTE SÍNTOMAS/SIGNOS DE ICTUS

AGUDO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Activación

de aviso por

parte del entorno

del paciente o

por él mismo, de

forma voluntaria

o mediante

sistemas

automáticos

de teleasistencia

Paciente con

sospecha de ictus

que acude al

Centro de Salud

Llamada al

Centro de Salud

solicitando

visita a domicilio

Paciente que

acude o es

llevado

directamente

a Servicio de

Urgencias de

hospital

Síntomas/signos generales Escala de Cincinnati

SOSPECHA ICTUS

Llamada al Centro de Información

y Coordinación de Urgencias

• Activación transporte sanitario urgente

• Preferencia: acortar tiempos

• Estabilización previa mientras se espera

o en ambulancia medicalizada (si se precisa)

Aviso al Centro Especializado de Referencia

• Atención en Servicio Urgencias Hospital

• Tiempo ideal de llegada: inferior a 30 minutos

• Preferiblemente que disponga de Unidad de Ictus

• Ventana para tratamiento de reperfusión: menos de 3 horas

26

1. ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS: FASE PREHOSPITALARIA A TRAVÉS DEL CENTRO DE

COORDINACIÓN DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS SANITARIAS EN LA COMUNIDAD

VALENCIANA. (Organización, medios y funcionamiento).

DISEÑO DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS SANITARIAS. Comunidad Valenciana:

El Servicio de Emergencias Sanitarias, en la Comunidad Valenciana está diseñado con

una estructura y nexo común, basado en tres direcciones individualizadas en cada una

de las tres provincias y la existencia de un CICU, del que dependen sus recursos móviles

de SAMU y SVB.

Con funciones comunes pero con programas de desarrollo y estudio que configuran

características individuales. Una de ellas es la puesta en marcha del “CÓDIGO ICTUS”.

27

SERVICIO DE EMERGENCIAS SANITARIAS

SERVICIO DE

EMERGENCIAS

SANITARIAS C. V.

CICU: Centro de Información y Coordinación de Urgencias.

SAMU: Servicio de Ayuda Médica Urgente.

SVB: Soporte Vital Básico.

SES

CICU

SAMU

SVB

DIAGRAMA FUNCIONAL DE LOS CICU

ALERTA SANITARIA

TELEOPERADOR

Respuestaprotocolizada conmovilización de

recursos

- Recepción de datos- Clasificación de la demanda- Resolución de llamadas informativas

Respuestaprotocolizada sin

movilización de recursos,no protocolizadas,

tratamiento secundario

LOCUTOR- Asigna y moviliza recursos- Seguimiento de recursos- Comunicaciones

Recursos sanitarios

Alertantes particulares,Sistema 112, otros

cuerpos de emergencias

MÉDICOCOORDINADOR

- Consulta médica, información- Respuestas no protocolizadas- Coordinación / control

Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS.

Atención Primaria y Servicios de Emergencias Sanitarias

2. FASE DE ACTIVACIÓN

La fase de activación viene precedida por la llegada de una llamada procedente de los

probables alertantes.

El teleoperador a través de ayuda telemática, procede a la clasificación de la llamada.

Una vez se ha accedido a la Pantalla inicial (ficha del incidente), el TELEOPERADOR

recoge los datos de filiación e inicia la clasificación de la demanda.

La alerta en el Nivel 2, se va depurando paulatinamente.

Se convierte en “DEMANDA” aparece un Resumen final de la clasificación, con la

información que debe facilitar al alertante y las acciones que debe realizar el teleoperador.

Se transmite al Médico Coordinador del CICU, seguida de una respuesta siguiendo un

esquema con procedimiento protocolizado de Emergencia Sanitaria o no protocolizado.

Si estuviera protocolizado, la respuesta puede movilizar un recurso; o si existiera duda

o si el procedimiento no estuviera protocolizado, se establece una comunicación final

con el Médico Coordinador de sala que decidirá en último caso en recurso móvil que

se asigne.

28

TELEOPERADOR

RESPUESTA

PROTOCOLIZADA NO PROTOCOLIZADA

CON MOVILIZACIÓN

DE RECURSOS

SIN MOVILIZACIÓN

DE RECURSOS

MÉDICO

COORDINADOR

LOCUTOR

CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA



3. CARTERA DE SERVICIOS DEL SES EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

CARTERA DE SERVICIOS (RESPUESTAS)

Con movilización de recurso:

• EMERGENCIA SANITARIA.

• VISITA MÉDICA.

• TRANSPORTE NO ASISTIDO.

• TRANSPORTE SECUNDARIO.

Sin movilización de recurso:

• CONSULTA SANITARIA.

• INFORMACIÓN SANITARIA.

TIPOS DE RECURSOS

• AMBULANCIA MEDICALIZADA (SAMU).

• AMBULANCIA MEDICALIZABLE (SVB).

• VEHÍCULOS ASISTENCIALES.

• CENTROS DE SALUD (EAP, PAS, PAC).

• HELICÓPTEROS MEDICALIZADOS.

• HELICÓPTEROS MEDICALIZABLES.

4. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA ASISTENCIA URGENTE AL PACIENTE CON ICTUS.

CÓDIGO ICTUS. FASE PREHOSPITALARIA

OBJETIVO

Identificar, notificar y trasladar con la mayor rapidez posible a los pacientes

de la Comunidad Valenciana con un ictus agudo al centro hospitalario útil más

cercano.

• Identificar � CICU, depurar interrogatorio. SVB. SAMU. Atención Primaria.

• Notificar � Establecer un sistema de alerta con neurólogo receptor.

• Trasladar � Unidades de Soporte Vital Básico.

• Ictus Agudo � formulario ICTUS.

• Hospital útil � Hospital que cuente con Unidad de Ictus.

29



LÍNEAS DE ESFUERZO:

• Mejora de la identificación del pacientes con Ictus Agudo.

Incluir hora inicio de síntomas y criterios de exclusión en “GALENO”.

Sesión-Taller “Código Ictus”, personal CICU.

• Formación específica de las dotaciones de SVB.

Curso oficializado por la EVES, desarrollado por la comisión docente del

SES con apartado específico para formulario ICTUS.

• Evaluación y control de actuaciones de servicio.

Creación de una unidad de Gestión Clínica.

• Difusión del procedimiento. Revisiones periódicas.

5. PROCEDIMIENTO “CÓDIGO ICTUS” SES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

Se debe de proponer aplicación de “CÓDIGO ICTUS” consensuado a los Servicios de

Emergencias Sanitarias de Alicante, Castellón y Valencia, contando con la experiencia

piloto de Alicante, así como la experiencia de otras unidades.

RECURSOS PILOTO INICIAL:

• Servicio Neurología Hospital General de Alicante.

• Formulario ICTUS.

• Procedimiento ICTUS SES de Alicante.

• PROCEDIMIENTO CON PROGRAMA DE AYUDA A LA TOMA DE DECISIONES.

• Curso de formación específico al personal no sanitario (Conductor –camillero

de los equipos de SVB y SAMU).

FASE 1 IDENTIFICAR Y CONFIRMAR

Se procede a la aplicación de un Interrogatorio mediante un árbol de decisiones elaborado

por los médicos coordinadores de la Comunidad Valenciana en el programa informático

de ayuda actualizado.

CUMPLIMENTACIÓN DE FORMULARIO ICTUS POR UNIDADES DE SVB.

PROCEDIMIENTOS

Se sigue con orden las siguientes condiciones y estructura:

I. DECÁLOGO Y CUESTIONARIO A CUMPLIMENTAR

“Formulario Ictus Prehospitalario”.

30



II. ESCALAS

II.A. Escala de Coma de Glasgow (ECG).

II.B. Investigación Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de

los Ángeles (LAPPS).

II.C. Escala prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati.

III. MEDICIÓN DE CONSTANTES Y GLUCEMIA CAPILAR.

IV. DATOS A REGISTRAR DE LA ANAMNESIS.

V. CUMPLIMENTACIÓN DE ZONAS ENMARCADAS.

V.A. Criterios de exclusión.

V.B. Tiempos.

VI. LOS 10 MINUTOS DE ORO.

I. DECÁLOGO Y CUESTIONARIO A CUMPLIMENTAR “FORMULARIO ICTUS

PREHOSPITALARIO”

1º. Comenzaremos por establecer el “Glasgow” que tiene el paciente.

2º. Si no hay contraindicación (ECG > 10) evaluaremos al paciente con la LAPSS.

3º. Si falla 6 criterio de la LAPSS, exploraremos el tercer criterio de la escala

prehospitalaria de Cincinnati.

4º. Si positivo para posible ictus, pasaremos a realizar una determinación de

glucosa y de tensión arterial. En caso de estar fuera de rango, lo comunicaremos

a CICU.

5º. Preguntaremos por la hora de inicio de síntomas e interrogaremos a la familia

o al entorno sobre los criterios de exclusión.

6º. En el caso de que cumpla criterios de activación (ninguna casilla marcada en

los criterios de exclusión). El conductor-camillero llamará a CICU comunicando

que tiene un Código Ictus. El coordinador, o en su defecto el locutor, chequearán

los criterios de exclusión. Se le dirá que en ese momento se activa el código

ictus y le solicitará el tiempo estimado de llegada al hospital.

6º (bis) si presenta algún criterio de exclusión, lo marcaremos y lo comunicaremos

a CICU, procediendo a terminar de cumplimentar el cuestionario y a trasladar

al paciente.

31



7º. Mientras el conductor comunica con CICU el camillero deberá ir rellenando

los datos de la anamnesis que aún no estén cumplimentados.

8º. Finalizada la comunicación con CICU, el paciente será trasladado al hospital

sin dilación, completando el cuestionario durante el trayecto.

9º. El tiempo de transferencia se hará telefónicamente; de esta forma el locutor

le facilitará los tiempos que deben reflejarse en el cuestionario.

10º. En el hospital se entregará la hoja de asistencia y la copia de formulario

ictus.

II. ESCALAS

II.A. Escala de Coma de Glasgow (ECG).

II.B. Investigación Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de los Ángeles

(LAPPS).

Alternativa

Si los 5 primeros criterios son “si” o “desconocido” y el 6º criterio negativo (es

decir, las tres casillas de Igual de los tres parámetros) se evaluará al paciente

con la Escala Prehospitalaria de Cincinnati.

II.C. Escala prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati.

III. MEDICIÓN DE CONSTANTES Y GLUCEMIA CAPILAR.

Ante la duda y bajo orden directa el Médico coordinador se procede a con ayuda de

los elemento necesarios, para el despistaje de otros procesos con características

similares, basado en la determinación de la glicemia capilar y Tensión arterial.

IV. DATOS DE LA ANAMNESIS

V. CUMPLIMENTACIÓN DE ZONAS ENMARCADAS

V.A. Criterios de exclusión Activación Código Ictus. (Si encontramos algún Sí,

no se activa Código Ictus).

32



CRITERIO

SÍ NO Edad < 18 o > 80 años.

SÍ NO Inicio de síntomas superior a 3 horas.

SÍ NO No cumple criterios LAPPS/Cincinnati.

SÍ NO Paciente con crisis epilépticas al inicio.

SÍ NO En los tres meses anteriores ictus previo,

o cirugía intracraneal o intraespinal, o TCE grave.

V.B. Tiempos. Se establecen los tiempos ideales dependientes de las sociedades

científicas de neurología y adaptados a dispersión de la población y las isocronas

de cada zona de salud.

VI. LOS 10 MINUTOS DE ORO

10 minutos son suficientes para cumplimentar el formulario y por tanto saber si estamos

ante un “código ictus”.

FASE 2 NOTIFICAR

Confirmado el código se notifica al neurólogo de guardia. Se establecen medios para

la conectividad operativa con sistemas adecuados al mismo desde las unidades o bien

desde la Sala de Control del CICU a través del Médico Coordinador, procediendo a

rellenar un registro que se remite a través de telemática al Servicio de Neurología de

referencia.

FASE 3 TRASLADO

El tiempo “Gold Standard” es de 20 minutos entre la recepción de la alerta y la llegada

al hospital.

33



CIRCUITO ASISTENCIAL

1. RECEPCIÓN Y REGISTRO. Se parte de dos supuestos:

1.1. Paciente que acude por sus medios.

-Registro de entrada en Admisión del Servicio de Urgencias.

-Derivación inmediata al Box de triage con una demora media para su clasificación

en niveles de gravedad inferior a 10 minutos, según los estándares de calidad

aceptados por SEMES.

1.2. Paciente que acude en ambulancia o que ha acudido por sus medios pero su

situación clínica y/o funcional no le permite trasladarse en silla de ruedas:

-Pasa directamente al área de camas/boxes, donde la primera valoración la

realiza un médico.

-Es el familiar o el conductor de la ambulancia quien proporciona los datos para

el registro del paciente en Admisión.

-Se obvia el tiempo de demora que podría producirse en el triage, ya que la

atención se inicia de inmediato, con independencia de que se le realice un

triage con el programa Manchester por parte del enfermero responsable, con

los datos aportados por el familiar o acompañante.

2. TRIAGE

En el supuesto 1.1 el paciente es valorado por un enfermero formado para identificar:

- Déficits neurológicos unilaterales sobre todo paresias, trastornos sensitivos o

visuales para lo que será de utilidad la aplicación de la escala de Cincinnati.

- Mareos y cualquier alteración persistente del nivel de conciencia.

- Cualquier otro supuesto que como motivo de consulta pueda llevar a considerar

el diagnóstico de ictus.

El enfermero de triage determinará con la mayor precisión posible el periodo de inicio

de los síntomas y en el caso de períodos ventana inferiores a 3 h priorizará la atención

al paciente contactando directamente con el médico responsable de la misma.

En el supuesto 1.2 es el médico que recibe al paciente como responsable de su atención,

quién recaba la información del propio paciente y lo confirma con los familiares.

Es necesario destacar la importancia de realizar de forma periódica sesiones formativas

para todos los médicos y enfermeros del área de urgencias sobre el Código Ictus.

35

CAPÍTULO 4 - ATENCIÓN AL CÓDIGO

ICTUS EN URGENCIAS

3. ASISTENCIA CÓDIGO ICTUS

Si el paciente cumple los criterios de inclusión definidos y se etiqueta como “Código

Ictus”, el médico responsable avisa telefónicamente al servicio de Radiología de la

remisión inmediata de un paciente con Código Ictus para la realización de TAC, rellena

el correspondiente volante y hace las peticiones de analítica. A continuación avisa al

Neurólogo y le refiere los datos clínicos recabados al paciente y familiares.

El personal de enfermería del área de camas/boxes, responsable del paciente, le toma

las constantes y le canaliza una vía venosa.

Se llama a los celadores para su traslado al TAC.

El Neurólogo valora el TAC y decide la indicación de fibrinolisis.

4. INFORMACIÓN PREVIA DESDE EL CICU

En el caso de que el CICU conozca la existencia de un paciente con criterios de “Código

Ictus” deberá realizar los siguientes pasos:

4.1. Informar al personal que transporta al paciente de la importancia de la rapidez en

el traslado y de la rápida ubicación del paciente en el área de camas/boxes a su llegada

al hospital. La toma de datos administrativos y el triage será realizado en la zona asistencial.

4.2. Llamar por teléfono al hospital y contactar con el Neurólogo de Guardia o si no fuera

posible con el Jefe de Guardia.

4.3. Suministrar la información clínica de que se disponga acerca del paciente.

36

Capítulo 4 - Atención al CÓDIGO ICTUS en urgencias

TRIAGE

Determinar si comienzo síntomas focales <3 h

Paciente Ambulante

SÍ NO

Paciente que llega

en Ambulancia o por

sus medios con mala

situación clínica

o funcional

El médico de guardia realizará:

-Anamnesis rápida para confirma “código ictus”.

-Petición de analítica y de TAC.

-Contacto telefónico con TAC para su realización inmediata.

-Aviso a Neurólogo de guardia.

Seguir circuito asistencial

correspondiente al nivel

de gravedad

Contactar directamente

con el médico de

urgencias responsable

de la atención del paciente

37

RECEPCIÓN Y REGISTRO

Capítulo 4 - Atención al CÓDIGO ICTUS en urgencias

A. FASE PRE-HOSPITALARIA

1. Tiempo inicio-Servicio de Urgencias.

2. Opcionales:

a. Tiempo inicio-aviso.

b. Tiempo desde aviso a movilización ambulancia.

c. Tiempo de inicio asistencia.

d. Tiempo desde inicio a activación del Código Ictus.

e. Tiempo de inicio de transporte.

f . Tiempo de aviso al neurólogo de guardia.

3. Porcentaje de pacientes atendidos por ictus agudo en los que se activó el

Código Ictus.

4. Porcentaje de Código Ictus inadecuados.

5. Causas de Código Ictus inadecuados.

B. FASE HOSPITALARIA

1. Tiempos:

a. Servicio de Urgencias-contacto con neurólogo.

b. Servicio de Urgencias-TAC realizado.

c. Servicio de Urgencias-inicio infusión alteplasa (Servicio-aguja).

d. Inicio ictus-inicio del tratamiento.

e. Servicio de Urgencias-Ingreso.

2. Porcentaje de pacientes con doppler transcraneal urgente.

3. Porcentaje de pacientes con cumplimentación adecuada del protocolo.

4. Porcentaje de pacientes con criterios de Código Ictus en los que no se activó.

5. Motivos de no-activación del Código Ictus en los pacientes con criterios de

Código Ictus en los que no se activó.

5. INDICADORES DE EVALUACIÓN Y

MEJORA DEL PROCESO DE ATENCIÓN

AL ICTUS AGUDO

39

• Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB; Guidelines for the early management ofpatients with ischemic stroke 2005. Guidelines Update. A Scientific statement from theStroke Council of the American Heart Association. Stroke; 2005;36:916-21.

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41

BIBLIOGRAFÍA

Con el patrocinio de

Protocolo para la atencion aguda al ictus

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