PROTOCOLO PARA EL MANEJO

NUTRICIONAL DEL PACIENTE

ONCOLÓGICO HOSPITALIZADO

Santo Domingo

Junio 2018

Ministerio de Salud Pública

Título original

Protocolo para el Manejo Nutricional del Paciente Oncológico Hospitalizado.

Coordinación editorial:

Dr. Francisco Neftalí Vásquez B.

Copyright © Ministerio de Salud Pública. La mencionada institución autoriza la utilización y reproducción de este

documento para actividades académicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de las consultas realizadas con

los expertos de las áreas y las sociedades especializadas involucradas, tras el análisis de las necesidades existentes en

torno al tema en el Sistema Nacional de Salud.

ISBN:

Formato gráfico y diagramación:

Enmanuel Trinidad

Tyrone Then.

Impresión:

Primera edición:

Impreso en República Dominicana

Junio, 2018

EQUIPO RESPONSABLE

EQUIPO FORMULADOR

Dra. Juana Familia.

Dra. Ysabel Noemí Tejeda Díaz.

Dra. Raquel Inoa.

Dr. Gabriel José Lama Nina.

COORDINADORES

Dra. Susana Santos

Dra. Carmen Cruz Olivares

COLABORADOR

Lic. Heidy Sánchez

Víctor Rodríguez Pinales

REVISIÓN EXTERNA

Sociedad Dominicana de Nutrición enteral y parenteral (SODONEP).

Sociedad Dominicana de Nutrición Clínica y Metabolismo (SODONUCLIM).

0. INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer es una de las principales

causas de morbilidad y la segunda causa de muerte en la región de las Américas. Se estima

que 2.8 millones de personas son diagnosticadas cada año y 1.3 millones mueren en el

mismo período por causa de esta enfermedad.

El estado nutricional de los pacientes con cáncer puede variar en el momento del cuadro

clínico inicial y a lo largo del continuum de la atención oncológica. La desnutrición puede

producirse por un aumento de las necesidades metabólicas, insuficiente ingesta, pérdida de

nutrientes o combinaciones de estas variables.

La intervención nutricional ha sido reconocida como una de las principales estrategias para

garantizar la respuesta adecuada al tratamiento y disminuir la morbimortalidad, así como

las complicaciones propias de la enfermedad. En los pacientes oncológicos, la pérdida de

peso es involuntaria y en muchas ocasiones, la causa principal de asistir a consulta previo

diagnóstico.

Se ha observado que los pacientes oncológicos bien nutridos tienen mejor pronóstico y

mayor calidad de vida. La malnutrición puede acrecentar los índices de morbimortalidad de

los enfermos de cáncer, porque la toxicidad de los tratamientos antineoplásicos que afecta

su conducta alimentaria.

Es frecuente la caquexia por una pérdida significativa de peso y la depleción del tejido

graso y de la masa muscular magra, fenómeno que no puede ser explicado solamente por la

disminución en la ingesta o por anorexia; sino también por sustancias presentes —como el

factor inductor de proteólisis (FIP)— y por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

(SRIS).

La expresión máxima de desnutrición es la caquexia tumoral, responsable directa o

indirecta de la muerte de un tercio de los pacientes con cáncer: afecta del 15 % al 40 % de

quienes se encuentran en fase precoz y del 60 % al 80 % de los que cursan la fase avanzada.

En países industrializados, los estudios reportan una incidencia de malnutrición

significativa en pacientes con cánceres gastrointestinales: del 30 % al 50 %. Su estado de

malnutrición comprende desde el grado leve, con la presencia de anorexia y pérdida

ponderal; hasta el grado extremo, donde se evidencia el síndrome anorexia-caquexia,

parcialmente independiente del estado tumoral y pasible de presentarse incluso en fase

iniciales, ya que entre el 20 % y el 80 % de estos pacientes presentan una pérdida de peso

significativa durante los seis meses previos al tratamiento. A pesar de esto, del 60 % al 80

% de los casos, la pérdida de peso es más frecuente en las fases finales de la enfermedad.

Los objetivos fundamentales de la intervención nutricional en el paciente oncológico es

evitar la muerte precoz, disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida. La

atención nutricional debe ser temprana y formar parte del tratamiento global. El soporte

nutricional abarca consejería nutricional, suplementación oral y nutrición artificial: enteral,

parenteral y/o mixta.

1. OBJETIVO

Establecer un soporte nutricional oportuno para el paciente oncológico, dirigido a

cubrir la totalidad de sus requerimientos de macronutrientes y micronutrientes, a fin

de elevar la respuesta inmunológica y disminuir las complicaciones en los distintos

estadios de la enfermedad.

2. EVIDENCIA

a. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN

Guidelines on Nutrition in Cancer Patients. Clin Nutr 2017; 36(1): 11-48.

b. Haslen Cáceres Lavernia, Elia Neninger Vinageras, Yanet Menéndez Alfonso, Jesús

Barreto Penié. Intervención nutricional en el paciente con cáncer. Rev cubana med

vol.55 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2016 http://scielo.sld.cu/scielo.php

3. USUARIOS DEL PROTOCOLO

Médicos oncólogos, endocrinólogos, cirujanos, nutriólogos, internistas, intensivistas,

nutricionistas y dietistas; así como personal de radiología, farmacia y enfermería.

4. POBLACIÓN DIANA

Paciente adulto hospitalizado con diagnóstico de patología oncológica.

5. HISTORIA CLÍNICA

5.1 Anamnesis: aplique la valoración global subjetiva y objetiva (VGS).

5.2 Examen físico

Tome las medidas antropométricas (peso y talla) o estime, según el caso, los pliegues

cutáneos. Evalúe la pérdida de grasa subcutánea y las circunferencias para determinar

la masa muscular: calcule el índice de masa corporal (IMC: peso en kilogramos x

talla2). Verifique presencia de edema, ascitis, lesiones en mucosas, cambios en piel y

cabello.

6. DIAGNÓSTICO

6.1 Pruebas de laboratorio

Hemograma completo, glicemia, colesterol, triglicéridos, nitrógeno ureico en la

sangre (BUN)/urea, creatinina, albúmina/prealbumina, transferrina, recuento total de

linfocitos, perfil hepático, perfil lipídico, proteína C Reactiva, CPK,

eritrosedimentación, procalcitonina, amonio, lactato, mioglobinuria, gases arteriales,

electrolitos séricos, Ca, P, Mg, proteínas totales, transferrina, perfil de coagulación,

ácido úrico, balance de nitrógeno en orina de 24 horas y falcemia.

7.1.2 Exámenes complementarios:

Realice estudios por imágenes, según el caso.

Calorimetría indirecta.

Bioimpedancia.

7. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Antes de la colocación de sondas y de la realización de otros procedimientos,

verifique que el expediente contenga el consentimiento informado firmado y

compruebe que el paciente y/o su familiar hayan comprendido lo expresado en el

documento.

8. TRATAMIENTO:

Antes de iniciar la intervención nutricional, asegúrese de que el paciente esté

hemodinámicamente estable, sin uso de medicamentos.

Realice cálculos de los requerimientos nutricionales del paciente, utilizando la

fórmula de Harris y Benedict:

Hombre: TMB (Kcal) = 66 + 13,7 P+ 5T- 6.8E

TMB (KJ) = 278 + 57.5P + 20.92T-28.37E

Mujer: TMB (Kcal) = 665 + 9.6P+ 1.8T-4.7E

TMB (KJ) = 2. 741 + 40.0P + 7.74T-19.58E

8.1 Requerimientos energéticos: calcule utilizando la regla del pulgar.

Aporte de energía: 25-30 kcal/ kg/ día, dependiendo del estado del paciente.

Aporte proteico: 1 a 1,5 g/ kg/ día. Puede llegar a 2 g/kg.

En pacientes con función renal normal, la ingesta es de dos gramos o más de

proteínas por kilogramo de peso.

Ante falla renal, no exceda el aporte de 1.0 a 1.2 g/ kg/día.

Con pérdida de peso y resistencia a la insulina, se recomienda aumentar la relación

entre energía de grasa y energía dependiente de hidratos de carbono. Aumente la

densidad energética de la dieta, al tiempo que reduce la carga glucémica.

En la alimentación oral y/o enteral, considere la densidad calórica en pacientes con

disminución de la motilidad intestinal para que obtengan una mayor cantidad de

nutrientes en una menor cantidad de alimentos.

Utilice un 65 % de ácido oleico enriquecido con el ácido graso omega-3.

En el paciente en quimioterapia y riesgo de pérdida de peso y/o malnutrición, se

recomienda el uso de suplementación con ácidos grasos de cadena larga omega-3 o

con aceite de pescado.

8.2 Suplementación con vitaminas y minerales

Vitaminas y minerales: cantidad diaria recomendada e individualizada según el

paciente y la recomendación del médico oncólogo.

8.3 Fórmulas nutricionales

Antes de administrar las fórmulas, verifique que estén selladas, etiquetadas y que

cumplan con las normas de bioseguridad. Las fórmulas enterales en polvo o líquidas

deben ser almacenadas según las recomendaciones del proveedor. Las artesanales, a

temperatura de refrigeración por más de 24 horas. Retire la fórmula del refrigerador

una (1) hora antes de administrarla, para que alcance la temperatura ambiente.

Poliméricas: uso según las necesidades del paciente.

Oligoméricas: infunda en el yeyuno o cuando no haya una adecuada tolerancia a las

fórmulas poliméricas.

Especializadas: según patologías específicas.

8.4 Vías de acceso: criterios

Sonda nasogástrica, orogástrica y nasoyeyunal: deben de ser cambiadas cada 7-10

días durante el internamiento.

VITAMINAS MINERALES

Vitamina C (ácido ascórbico): 80 mg. Potasio: 2000 mg.

Vitamina B3 (niacina): 16 mg. Cloruro: 800 mg.

Vitamina E (α-tocoferol): 12 mg. Calcio: 800 mg.

Vitamina B5 (ácido pantoténico): 6 mg. Fósforo: 700 mg.

Vitamina B2 (riboflavina): 1.4 mg. Magnesio: 375 mg.

Vitamina B6 (piridoxina): 1.4 mg. Hierro: 14 mg.

Vitamina B1 (tiamina): 1,1 mg. Zinc: 10 mg.

Vitamina A (retinol): 800 µg. Floruro: 3.5 mg.

Vitamina B9 (ácido fólico): 200 µg. Manganeso: 2 mg.

Vitamina K (filoquinona): 75 µg. Cobre: 1 mg.

Vitamina B8 (biotina): 50 µg. Yodo: 150 µg.

Vitamina D (calciferol): 5 µg. Selenio: 55 µg.

Vitamina B12 (cobalamina): 2.5 µg. Molibdeno: 50 µg.

Cromo: 40 µg.

Si el paciente requiere nutrición enteral por más tiempo, realice una gastrostomía

endoscópica percutánea o una yeyunostomía.

8.5 Nutrición enteral

Indicaciones:

Incapacidad para el uso de la vía oral y el tracto gastrointestinal útil.

No utilice soportes nutricionales enteral o parenteral en forma rutinaria en pacientes

bien nutridos o con desnutrición moderada, cuando la ingesta nutricional sea

apropiada.

8.6 Nutrición parenteral

Indicaciones:

Pacientes con riesgo de malnutrición o desnutrición leve, moderada o severa con

tracto gastrointestinal infuncional.

Pacientes que no obtienen del 50 % al 66 % de sus requerimientos por vía enteral en

un lapso de 7 a 10 días.

Pacientes con absorción inadecuada de nutrientes.

Pacientes con diagnóstico de mucositis grado IV o enteritis por radiación.

La nutrición parenteral preoperatoria debe ser reservada para pacientes con

desnutrición moderada o severa y ser administrada por lo menos durante los siete días

previos a la cirugía.

a. Nutrición parenteral parcial

No debe de usarse por más de siete a diez días. Aporta parte de los requerimientos

proteicos y energéticos.

b. Nutrición parenteral total

Aporta todos los requerimientos, tanto energéticos como proteicos, y se utiliza

cuando el paciente requiere nutrición parenteral por un período mayor de siete a diez

días.

8.7 Preparación de la nutrición parenteral

La preparación de la nutrición parenteral debe ser realizada en un área debidamente

habilitada para tales fines, siguiendo de manera estricta la indicación médica.

8.8 Vías de acceso

Utilice una vía periférica solo en los casos en que la osmolaridad de la solución a

infundir no sobrepase los 700 mOsm.

Rote el sitio del catéter cada dos días para evitar la flebitis.

Utilice una vía central cuando la solución supere los 700 mOsm. La vía central debe

de ser subclavia o yugular, pues no se recomienda el uso de la vía femoral debido a

un mayor riesgo de sepsis.

Limpie la vía central diariamente de acuerdo con los protocolos.

El catéter central es de uso exclusivo de la nutrición parenteral. En los casos de que se

requiera la utilización de un catéter de doble lumen, se recomienda que la nutrición

parenteral sea colocada en el lumen distal y que se utilice la técnica aséptica

quirúrgica para la manipulación de cualquiera de los dos lúmenes.

8.9 Almacenamiento y colocación de la nutrición parenteral

Mantenga las preparaciones a temperaturas de entre 4 °C y 8 °C, en un refrigerador

de uso exclusivo para los insumos de este método de alimentación. Bajo dichas

condiciones de refrigeración, pueden ser almacenadas hasta por cinco días.

Rotule el insumo para la nutrición parenteral con la fecha en que fue preparado, a fin

de garantizar que sea utilizado dentro el período de almacenamiento establecido.

Extraiga del refrigerador una o dos horas antes de su administración al paciente.

8.10 Método para desechar la nutrición parenteral

Cuando, por alguna razón, al paciente hospitalizado no le haya sido administrado por

vía intravenosa el total de la solución en un período de 24 horas, el contenido de la

bolsa deberá ser descartado en un cuarto séptico; en tanto, la bolsa será descartada en

el recipiente para desechos biopeligrosos. Se recomienda establecer protocolos para el

abordaje de las complicaciones provenientes de la nutrición parenteral.

9. SEGUIMIENTO, EVALUACIÓN Y MONITOREO

Registre la fecha y la hora del inicio del soporte nutricional.

Pese al paciente semanalmente; en casos especiales, estime el peso.

Monitoree diariamente el volumen suministrado y la tolerancia al soporte nutricional,

desde el inicio.

En caso de complementación por vía oral: vigile diariamente durante los dos primeros

días; cuando haya una tolerancia al complemento y un consumo mayor al 70 %, vigile

dos veces por semana.

Verifique diariamente el reporte del estado de hidratación y presencia de edema.

De ser necesario, realice el balance hídrico y la diuresis horaria para no sobrehidratar

al paciente.

Paciente con complementación de la vía oral, que se encuentra en piso y deambula:

registre el peso quincenalmente.

Si presenta náuseas, vómitos, diarrea o constipación, distensión abdominal con el

soporte enteral, parenteral y mixto: vigile diariamente y evalúe si amerita ajustes en

los requerimientos.

Complementación por vía oral: vigile diariamente hasta lograr una tolerancia y un

consumo mayor al 70 %; después, vigile dos veces por semana.

Verifique diariamente la posición, la fijación nasal segura y el funcionamiento

adecuado de la sonda nasogástrica, así como la posible presencia de erosión nasal.

Efectúe controles de laboratorio químico y metabólico, según se requiera.

Los pacientes deben ser visitados diariamente por el equipo de soporte nutricional.

Si el paciente presenta complicaciones como hiperglucemia y trastornos

hidroelectrolíticos, realice las intervenciones de lugar.

10. CRITERIOS DE EGRESO:

El paciente será dado de alta cuando sea capaz de cubrir por vía oral, en más de un 90

%, sus requerimientos energéticos, vitamínicos y minerales.

11. INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES

Explique las indicaciones médicas y nutricionales.

Provea recomendaciones nutricionales y de higiene en la manipulación de los

alimentos.

Indique el día de la cita pautada por el equipo de salud.

Detalle los signos de alarma relativos al estado nutricional del paciente y provea

información sobre qué hacer en presencia de los mismos.

12. INDICADORES

Para el seguimiento a la implementación del protocolo clínico se debe recolectar

información relacionada a los siguientes indicadores.

Proceso de atención Indicador

Nutrición Parenteral.

Porcentaje de paciente oncológico

hospitalizado con nutrición

parenteral según protocolo

Tratamiento. Realice cálculos de los

requerimientos nutricionales del paciente,

utilizando la fórmula de Harris y Benedict.

Porcentaje de pacientes

oncológico hospitalizados con

calculo nutricional de acuerdo al

protocolo.

13. IMPLEMENTACIÓN

La institución prestadora de servicios de salud según sus condiciones particulares, el

tipo y las características de los protocolos a implementar, define las estrategias de

implementación que usará para establecer su respectivo plan. Esto permitirá definir

más claramente la contribución del proceso al impacto en la gestión de la

organización.

El plan de implementación es el conjunto de directrices que deben seguirse para

llevar a la práctica y diseminar adecuadamente la guía dentro de cada institución

prestadora de servicios de salud. Así mismo el plan de implementación debe

identificar acciones y responsables en cada etapa del proceso.

Elementos sugeridos para la implementación

1. Conformar un equipo responsable de impulsar la implementación compuesto por los

profesionales de dicha especialidad.

2. Disponibilidad y acceso: Consiste en garantizar la disponibilidad y acceso de los

protocolos en todo momento y todo lugar donde se haya definido que se van a

utilizar, como los consultorios.

3. Sesiones formativas: Dirigida a crear espacios en que los usuarios de los protocolos

puedan revisar sus conocimientos y actitudes acerca del tema tratado en cada uno de

los protocolos, con respecto a los conocimientos y actitudes de sus colegas y el

contenido de los mismos.

4. Identifique las barreras y facilitadores de la implementación de las recomendaciones

seleccionadas

5. Auditoría y retroalimentación: Se basa en la verificación de resultados

6. Recordatorios: Consiste en disponer diferentes actividades y medios que le recuerden

a los usuarios permanentemente que existe un proceso de protocolización

institucional, que se deben usar los protocolos y algunos contenidos de los protocolos.

7. Incentivos: Consiste en realizar actividades que motiven la aceptación y práctica de

las acciones incluidas en los protocolos, disponiendo reconocimientos de diferente

clase para los usuarios en proporción directa a los protocolos.

8. Realice un seguimiento a la adopción de las recomendaciones a través de los

indicadores propuestos en el protocolo o pueden desarrollarse unos indicadores

específicos.

14. BIBLIOGRAFÍA

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17. Organización Panamericana de la Salud, OPS. Directriz para el fortalecimiento de los

programas nacionales de guías informadas por la evidencia. Año 2018. Versión sin

publicar.

ANEXOS: 1

ANEXOS: 2 INTERACCIÓN FÁRMACO-NUTRIENTE