Protocolo Nac Mayores 65 Anos

Cdigo: Edicin: Primera Fecha : 30 junio 2011 Pgina 1 de 17

PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD

ARAUCANIA SUR Vigencia:

1

Cdigo Identificacin

Nmero Edicin

Primera

Fecha Elaboracin 30 MAYO 2011

Fecha Revisin 30 MAYO 2011

V Bueno OFICYSP

Elaborado Por:

Equipo de Trabajo Protocolos

NAC

Revisado Por:

Subdireccion Medica Jefe Departamento Red

Asistencial

Aprobado Por:

CIRA

Fecha: 30 MAYO 2011 Fecha: Fecha:

PROTOCOLO COMPROMISO DE GESTION

RED DE URGENCIA 2011

MANEJO CLINICO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PARA PACIENTES

MAYORES DE 65 AOS




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ndice

Portada...Pg. 1

ndice. Pg. 2

Introduccin: Pg. 3

Objetivo. Pg. 3

Alcance.. Pg. 4

Responsable de Ejecucin:. Pg. 4

Documentacin de Referencia Pg. 4

Definiciones o Glosario Pg. 4

Desarrollo. Pg.5

Distribucin.. Pg. 10

Responsabilidad del Encargado. ... Pg. 10

Registro. Pg. 10

Flujograma Pg. 11

Bibliografa Pg.17




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Introduccin:

Neumona Adquirida En La Comunidad De Manejo Ambula torio En Personas De 65

Aos Y Ms

La neumona adquirida por adultos en la comunidad (NAC) permanece como una de las

infecciones ms serias que afectan a los pacientes ambulatorios, representando una

morbilidad y mortalidad significativa. En EE.UU. es la sexta causa principal de muerte. De

hecho, se estima que, aproximadamente, 5,6 millones de casos de NAC ocurren cada ao

en ese pas y al menos un milln de ellos requieren hospitalizacin. Adems, la NAC es,

probablemente, una de las infecciones que afectan a los pacientes ambulatorios para la cual

se escribieron la mayor diversidad de lineamientos en todo el mundo. Aunque la mayora de

los lineamientos concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se debe ajustar

inicialmente a la gravedad de la infeccin o a la presencia de co-morbilidades y a la

epidemiologa, se puede notar una gran variabilidad entre los diferentes pases en cuanto a

la seleccin de la opcin primaria de los agentes antimicrobianos, an para los casos

considerados como de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a las mltiples etiologas de

la NAC y a las especialidades mdicas involucradas en la preparacin de las guas, como

as tambin a los diferentes sistemas de asistencia de salud que afectan la disponibilidad o

el costo de los antimicrobianos.

1.- Objetivo:

Apoyar la labor del equipo mdico en los servicio de urgencia de los establecimientos

asistenciales del servicio de salud araucana sur, independiente del nivel de

complejidad.

Orientar al equipo medico hacia un diagnstico precoz basados en criterios clnico y

radiolgicos.

Definir la severidad de la neumonia e implementar precozmente las medidas de

reanimacin (si procede) a fin de evitar complicaciones letales

Prevenir las recurrencias y la morbimortalidad asociada del adulto mayor,

permitiendo una adecuada recuperacin del estado previo a la neumonia.

Orientar para mejorar la derivacin del pacientes mayor a 65 aos que es atendido

por Neumonia adquirida en la comunidad




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2.- Alcance:

La gua abarca toda la poblacin adulta mayor a 65 aos que consulta por un

Neumonia adquirida en la comunidad en los servicios de urgencia de los

establecimientos del servicio de salud araucana sur.

3.- Responsable de Ejecucin

Mdicos de Servicios de Urgencia que atienden pacientes adulto mayor de 65 aos

4.- Documentacin de Referencia:

Gua Clnica GES 2005, Neumona Adquirida en la Comunidad de Manejo

ambulatorio En personas de 65 aos y ms

Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad ao 2005.

Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad ao 2010

5.- Definiciones o Glosario:

NAC: Neumonia adquirida en la comunidad

NAC MA: Neumona adquirida en la comunidad de manejo Ambulatorio.

CURB-65 SCORE: criterios de severidad de NAC para el manejo ambulatorio segn

The British Thoracic Society.

ISN: ndice de Severidad de Neumonia

BTS: British Thorasic Society

ATS: American Thorasic Society

ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement




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6.- Desarrollo La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin que compromete el

parnquima pulmonar producido por la invasin de microorganismos de adquisicin

extrahospitalaria. La gravedad de la infeccin respiratoria vara desde cuadros leves en

personas sanas, que pueden confundirse con resfros, bronquitis o infecciones de la va

area superior, hasta cuadros graves que requieren admisin a unidades especializadas de

cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. La NAC del adulto es una

patologa infecciosa prevalente, se estima que representa el 3 a 5% de las consultas por

enfermedades respiratorias en los servicios de atencin primaria (consultorios y servicios de

urgencia), y su incidencia va en aumento en nuestro pas asociado al envejecimiento de la

poblacin y al aumento de las enfermedades crnicas (cardiopata coronaria, insuficiencia

cardiaca, EPOC, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus,

neoplasias) En Chile, la neumona es la principal causa de muerte por enfermedades

infecciosas y la tercera causa especfica de muerte en la poblacin adulta. El aumento de la

demanda de recursos de salud, prdida de productividad de la poblacin adulta y letalidad

asociados a esta patologa, han determinado que sea considerada un grave problema de

salud pblica en el mbito mundial razn por la cual, es abordado en el siguiente protocolo

de manejo clnico.

La BTS (British Thorasic Society) facilita la aplicacin de puntaje CURB-65 con un modelo

de 1 paso, fcil de recordar para seleccionar los casos de manejo ambulatorio, basndose

en cinco condiciones clnicas:

Confusin mental (ej.: implicancias por posibilidad de terapia oral, riesgo social, balance

hidroelectrolitico, etc.),

Urea >7mmol/l

Frecuencia Respiratoria (>- 30/min.)

Presin arterial (BP) sistlica




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Los criterios absolutos exclusin para manejo ambulatorio, en personas de 65 aos y mas,

son:

Inmunosupresin

Tuberculosis activa

Alcohlicos

Insuficiencia renal

EPOC

Con asistencia ventilatoria

Rehospitalizacion dentro de 30 das desde el alta

neumonas no comunitarias

neumonas con fracaso teraputico previo

Antecedentes de reaccin adversa severa a antibiticos considerados en la presenta

gua clnica.

Factores de riesgo de NAC en poblacin general: >65 aos, comorbilidad, colonizacin

ororfaringea por grmenes patgenos, micro o macro aspiracin, alteracin del sistema de

transporte muco ciliar,

Factores de Riesgo de muerte: edad >70 aos, rpida progresin de infiltrados a la

radiografa, ausencia de fiebre, shock sptico, corticoterapia o inmunosupresores, APACHE

II>22, incontinencia de esfnteres, hipoxemia, hipotensin arterial, comorbilidad mltiple-

neurolgica/neoplasia, infeccin por Pseudomona Aeruginosa, retraso de inicio tratamiento >

8hrs.

Se adjunta la tabla de puntaje de severidad in extenso de ATS e ICSI (Institute for Clinical

Systems Improvement) (Anexo 2)

No es el objetivo de esta Gua pero a continuacin se sealan 2 estrategias

recomendadas para la prevencin de la NAC

Vacuna Influenza

En todo adulto mayor y otras personas con riesgo de complicaciones graves por influenza o

sus contactos (ver normas nacionales). Recomendacin A- I., al inicio de otoo/invierno

(Recomendacin C- III), y anualmente a los trabajadores de salud y cuidadores de pacientes

Crnicos institucionalizados (Recomendacin A-I){Mandell LA, Bartlett JG, et al. 2000 16 /id}




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Vacuna anti Pneumococica

Su uso a nivel internacional esta recomendado en >65 aos, con enfermedades

concurrentes especficas de muy alto riesgo (Recomendacin B II), la vacunacin se debe

realizar al alta o durante tratamiento ambulatorio (Recomendacin C- III) . Las

recomendaciones para otro tipo de pacientes aun permanecen confusas, en espera de

nuevos

Recomendaciones para el Manejo Clnico

La neumonia es la nica infeccin respiratoria aguda en que un retardo en el inicio del

tratamiento antibitico se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones y muerte

(evidencia II).

El inicio de tratamiento se realiza segn juicio clnico (Recomendacin A)

Recomendaciones para Confirmaron Diagnostica

Anamnesis : Compromiso del estado general Tos Disnea Espectoracin Sensacin febril Calofros Sudoracin nocturna Mialgias Odinofagia Rinorrea El 81% de los pacientes cursan con Hallazgos clsicos (evolucin 6 das)

El adulto mayor de 65 aos suele tener neumonas de presentacin atpica que dificultan el

diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los

enfermos.

Estos pacientes suelen:

no presentar los sntomas respiratorios clsicos

Sin fiebre,

Consultando por sntomas inespecficos como decaimiento, anorexia, estado mental

alterado,




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o por descompensacin de enfermedades crnicas (evidencia II){Valdivia G 2004

11/id}.

Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como:

insuficiencia cardiaca congestiva

diabetes mellitus

insuficiencia renal crnica

enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cuya sintomatologa dificulta an ms la

pesquisa de los signos clnicos clsicos de la neumona.

Examen Clnico:

Al menos un signo o sntoma sistmico:

Fiebre >37.8C axilar

Sudoracin

Calofros

mialgias

Frec. Cardiaca >100/min.

Sntomas de infeccin respiratoria baja como tos y al menos otro signo:

Ausencia localizada del murmullo vesicular

Crepitaciones localizados

dolor torcico

crpitos

polipnea

Alteraciones sensoriales mentales

Descompensacin de patologas crnicas.

Estudio Radiolgico

La radiografa de trax frontal y lateral debe ser uno de los exmenes de rutina en el

diagnstico y evaluacin de los pacientes con NAC. Permite confirmar el diagnstico clnico

y establecer su localizacin, extensin y gravedad, adems permite diferenciar la neumona

de otras patologas, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de

los pacientes de alto riesgo [II, III]. Ocasionalmente nos servir para evaluar patologas

concomitantes que pueden estar facilitando la infeccin y/o modificando su evolucin, como




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procesos obstructivos bronquiales neoplsicos o de otro tipo, enfisema pulmonar, fibrosis,

bronquiectasias, etc. En este ltimo aspecto, en muchos casos ser necesario

complementar el estudio con una tomografa computada de trax, pero siempre orientado

por la sospecha clnica y los hallazgos de la radiografa de trax. En el medio ambulatorio,

se recomienda solicitar una radiografa de trax a los pacientes con cuadro clnico sugerente

de neumona para certificar el diagnstico y evaluar la gravedad del cuadro [B].

Diagnstico diferencial a la Radiografa de Trax:

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Tromboembolismo Pulmonar

Neoplasia Pulmonar

Tuberculosis

Exmenes Complementarios

Hemograma y VHS

Nitrgeno Ureico

Recomendaciones para Tratamiento Antibitico

Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 500 mg+ cido Clavulanico 125 mg cada 8

horas por 2 das, 6 comprimidos (Recomendacin B-III).

Los alrgicos a betalactamicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr durante 10 das

(Recomendacin A-I)

Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con la adicin de

claritromicina 500mg c/12 hrs/10 dias, adems de la amoxi-clavulnico

Entrega de termmetro, hoja de registro de temperatura, carn de identificacin y

citacin a control en 48 horas.

Educacin sobre la enfermedad: de los cuidados de tratamiento en domicilio, Consejera

para la cesacin de tabaquismo, antibioterapia, criterio de seguimiento, regreso a sus

actividades, prevencin secundaria, del contagio/recurrencia.

Evaluacin de Control a las 48 hrs:




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Evaluacin de gravedad y requerimiento hospitalario.

Evaluacin de cumplimiento y tolerancia del antibitico.

Evaluacin del registro de temperatura.

Evaluacin de la Radiografa de Trax

7.- Distribucin:

Unidades de Emergencia de los establecimientos de la Red de Urgencias del

Servicio de salud Araucana Sur. (Hospitales, SAPU, urgencia Rural y SUC)

8.- Responsabilidad del Encargado:

Medico tratante del paciente en la unidad de Emergencia de los establecimientos de

la red de urgencia del Servicio de Salud Araucana Sur. (Hospitales, SAPU, Urgencia

Rural y SUC)

9.- Registro:

Hoja de registro informtico disponible en www.ssasur.cl Copia en formato fsico de la prestacin realizada extrada de sistema informtico

www.ssasur.cl




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10.- Flujogramas:

ANEXO 1




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ANEXO 2

Algoritmo del manejo Ambulatorio de NAC




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ANEXO 3

Estratificacin clnica de pacientes con neumona a dquirida en la comunidad

*Neumona adquirida en la comunidad. Confusin, frecuencia respiratoria, presin arterial,

65 aos de edad y mayores (para detalles vase el Apndice). Presin arterial sistlica,

compromiso multilobar en radiografa de trax, nivel de albmina, frecuencia respiratoria,

taquicardia, confusin, oxigenacin y pH arterial (para detalles vase el Apndice). Criterios

modifi cados de la American Thoracic Society (para detalles vase el Apndice).




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ANEXO 4

Resumen de recomendaciones ConsenSur II (ao 2009) para la evaluacin de adultos

con neumona adquirida en la comunidad




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ANEXO 5

Resumen de recomendaciones ConsenSur II (ao 2009) para el tratamiento de adultos

con neumona adquirida en la comunidad




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ANEXO 6

Criterios modificados de la Sociedad Americana del Trax (ATS) para definir

neumona grave adquirida por adultos en la comunida d (ao 2009)




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11. BLIOGRAFIA:

Gua Clnica GES 2005, Neumona Adquirida en la Comunidad de Manejo

ambulatorio En personas de 65 aos y ms

Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad ao 2005.

Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad ao 2010

Protocolo Nac Mayores 65 Anos

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