8/10/2019 Protocolo fluidoterapia en urgencias

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Protocolo deFLUIDOTERAPIA en URGENCIAS

(Dr. )

Normas Generales para el uso de Fluidoterapia

No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clnico.

Las pautas de fluidos deber ser ajustadas para cada caso individualmente.

Ajustar especiaLmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal

aguda, insuficiencia heptica).

Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular.

Evitar soluciones glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer

la aparicin de edema cerebral.

Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial,

diuresis, FC, ionograma, osmolaridad, PVC.

Tipos de soluciones, caractersticas y clasificacin

SOLUCIONES CRISTALOIDES

Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el

volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar energa.

Su capacidad de expandir volumen est relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El %

del volumen infundidote una solucin cristaloide tarda como promedio unos minutos en abandonar el espacio

intravascular.

Pueden ser hipo, iso o hipertnica

CRISTALOIDES HIPOTNICAS

Salino al 0.45%: Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de

agua libre exenta de glucosa.

CRISTALOIDES ISOTNICAS

Fisiolgico al 0.9%: Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidasimportantes de cloro (ej: estados hiperemticos). Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su

administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de

entrada en cardipatas ni hipertensos.

Solucin de ringer: Parte del sodio del salino es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin principalradica en la reposicin de prdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular.

Solucin de ringer lactato: Contiene adems lactato que tiene un efecto buffer ya que primero estransformado en piruvato y luego en bicarbonato. Usar con preucacin en pacientes con hepatopata por

riesgo de dao cerebral.

Solucin glucosado 5%: Sus indicaciones principales son como solucin para mantener va, en lasdeshidrataciones hipertnicas y para proporcionar energa durante un periodo corto de tiempo.

Glucosalino isotnico 1/3 y 1/5: Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.

CRISTALOIDES HIPERTNICAS

Solucin salina hipertnica: Se recomienda salino al 7.5%. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodioplasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mIq/L y de 350 mOsm/L

Soluciones glucosadas al 10%, 20% y 40%: Aportan energa y movilizan sodio desde la clula alespacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando

agua en el espacio intravascular.

SOLUCIONES ALCALINIZANTES

Bicarbonato sdico 1 Molar y 1/6 Molar: Indicadas en situaciones de acidosis metablicas. Diferentespresentaciones:

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o 1 amp 1 M = 10 ml = 10 mEq

o 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq)

o 1 Frasco 1/6M = 250 ml = 41.5 mEq (6 ml = 1 mEq)

Indicaciones:

o Acidosis metablica severa, ph< 7.10:

Dficit CO3H= 0.3 x peso en Kg x (CO3H deseado CO3H actual)

Pasar en la primera hora 1/6 del dficit calculdo y la mitad en las siguientes 12 horas.

o Hiperpotasemia severa (K > 7.5 mEq/l):

50-100 mEq en 30-60 min (1M) en 24 horas 500 ml a 1 l de 1/6 M (80 a 160 mEq).

o PCR:

No indicado de inicio en maniobras de RCP avanzada

Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV/TVSP y DEM.

SOLUCIONES ACIDIFICANTES

Cloruro amnico 1/6 M: Solucin isotnica. Se indica en la alcalosis hipoclormica como por ejemplo los

casos de alcalosis grave por vmitos no corregida con otro tipo de soluciones. La correccin de la alcalosiscon cloruro amnico debe realizarse lentamente (infusin de 150 ml/h mximo) para evitar mioclonias,

alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Est contraindicada en caso de insuficencia renal y/o heptica.

SOLUCIONES COLOIDES

Son solucione que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como

expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en

el espacio intravascular.

Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides.

Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proticas importantes o bien cuando el uso de

soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada.

En situaciones de hipovolemnia suelen asociarse a los cristaloides en una proporcin aproximada de tresunidades de cristaloides por una de coloide.

COLOIDES NATURALES

Albmina:

o Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el

espacio intravascular. Diferentes presentaciones (5%, 20% y 25%).

o Las soluciones de albmina contiene cirtrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y dar

lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin cardiaca y renal.

o

La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la dilucin de los factores de la coagulacin

aumentan el riesgo de sangrado.

o

A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurizacin que logra destruir el VIH, VHA, VHB, BHCpueden ser portadoras de pirgenos y bacterias constituyendo un riesgo de infeccin. As mismo

pueden formarser polmeros de albmina muy alergnicos.

o Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, ms baratos e igual de potentes

oncticamente donde estos riesgos estn minimizados, reservndose su uso a estados edematosos

severos y en paracentesis de evacuacin (10 gr albmina por cada litro evacuado)

Dextranos:

o Polisacridos de sntesis bacteriana. Dos tipos: dextrano 40 o Rheomacrodex (soluciones al 6% con

glucosa o salino) y el dextrano 70 o Macrodex (solucin al 10% fisiolgica o glucosaza).

o La dosis mxima de infusin es de 15 mk/kg/da (1000 ml/da).

o Deben ser administrados con soluciones cristaloides.

o

Efectos secundarios: riesgo anafilaxia, fallo renal, errores en la medicin de la glucemia y falso

tiraje del grupo sanguneo.

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COLOIDES ARTIFICIALES

Hidroxietilalmidn (HEA)

o Molculas de diferente peso molecular obtenidas del almidn de maz.

o

Se comercializan en soluciones al 6% en solucin fisiolgica (Estril 6% y Elohes 6%).

o No alteran la hemostasia ni se acumulan en tejidos a las dosis recomendades de 20 ml/kg/da.

o

Menos alergenizantes en comparacin con los coloides habituales.

o Las propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albmina al 5%,

variando el tiempo de eficacia volmica sostenidad del coloide en plasma segn las propiedades

fisicoqumicas de la molcula comercializada (de 6 horas para Estril y 12 horas para Elohes).

Derivados de la gelatina

o Polipptidos de mayor poder expansor que la albmina y con una eficiencia volmica sostenida de

1-2 horas.

o El ms usado es el Hemoc que ha sido sustituido por gelafundina con menor contenido en Na,K y calcio (mejora en caso de insuficiencia renal).

Manitol:

o

Diurtico osmtico que favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular. Susefectos aparecen en 15 min y duran varias horas.

o Presentacin: manitol 20% solucin de 250 ml.

o

Indicacin: hipertensin intracraneal a dosis de 259 ml en 30 min.

o Precauciones: vigilar Na, K, glucemia, TA, osmolaridad, FC y diuresis.

o Contraindicado en el shock hipovolmico.

MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA

Dependiendo del estado clnico del paciente cada 2-4 horas.

Signos clnicos: Diuresis, frecuencia cardiaca, presin arterial, temperatura y nivel conciencia.

Datos de laboratorio:

o Concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y cloro.

o Gasometra arterial.

o Relacin urea/creatinina.

o Osmolaridad plasmtica.

Monitorizacin invasiva: Presin venosa central.

COMPLICACIONES DE LAS FLUIDOTERAPIA

DERIVADAS DE LA TCNICA

Flebitis

Extravasacin

Embolismo gaseoso

Neumotrax.

DERIVADAS DEL VOLUMEN PREFUNDIDO

Insuficiencia cardiaca

Edema agudo de pulmn

Edema cerebral.

PROTOCOLOS ESPECIFICOS DE FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

CETOACIDOSIS DIABTICA Objetivo: corregir hipovolemia y trastornos hidroelectrolticos.

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Dficit de liquido: 50-100 ml/Kg (5-10% peso corporal)

Fluido eleccin: fisiolgico al 0.9%, excepto s:

o Shock o hipotensin: coloides.

o Osmolaridad >340 o Na >145: salino 0.45%.

o Glucemia

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1.500 cc S. Fisiolgico 0,9 % + 1.500 cc S. Glucosado 5 % + 20 mEq ClK + prdidas

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

No utilizar s. glucosado 5% (por su baja osmolaridad, aumento de edema cerebral y aumento del dficit

neurolgico).

Utilizar preferentemente s. fisiolgico 0.9% (o glucosalino).

Mantener cifras de TA discretamente elevadas.

RITMO DE PERFUSIN DE FLUIDOS

RITMO DE LAS INFUSIONES IVHoras mL Gotas/minuto

1 500 166=500mL

2 500 83=250mL

3 500 55=166mL

4 500 41=125mL

5 500 33=100mL

6 500 27=83mL

7 500 23=7mL

8 500 20=62,5mL9 500 18=55,5mL

10 500 16=50mL

11 500 15=45mL

12 500 13=41mL

EQUIVALENCIAS A CONOCER

Para un adecuado manejo de frmacos en perfusin es preciso conocer las siguientes equivalencias:

1 mL = 20 gotas (gt) = 60 microgotas (mcgt)

1 gt = 3 mcgt=0,05 mL

1 mcgt/min = 1 mL/h

1 mL/h = gotas/min x3

FRMULAS DE INTERS EN FLUIDOTERAPIA

Osmolaridad= 2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea / 2,8)

Dficit de Agua= 0,6 x peso (Kg) x (1 - [Na deseado / Na actual])

Dficit de Na= 0,6 % x peso (Kg) x (Na deseado - Na actual)

Dficit de C03H-= 0,3 x peso (Kg) x (C03H deseado - C03H actual)

ANION GAP= Na - (Cl + C03H) VN: 8 - 14 mEq / litro

Aclaramiento de Creatinina (Ccr)= (140 - edad) x peso Kg / crp x 72

Crp: creatinina plasmticaEn mujeres multiplicar resultado x 0,85

Fraccin de Excrecin de Sodio (EF Na)= [Na (o) x Cr (P) /Na (P) x Cr (o)] x 100

COMPOSICIN DE LOS FLUIDOS IV MS UTILIZADOS

FLUIDOS Na K Cl Ca Lact. G Prots Osm kCalGlucosado 5% 5 278 200SSF 0.9% 154 154 308Hiposalino 0.45% 765 76.5 153Glucosalino 51.3 51.3 33 2.86 132Ringer Lactato 129 4 11 1.8 27 2.73Glucosado 10% 10 555 400Hemoc 145 5.1 145 125 4ElhoesBicarbonato Sdico 1M

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Bicarbonato Sdico 1/6MManitolSalino Hipertnico 3% 513 513 1026Salino Hipertnico 7.5% 1283 1283 2567

Iones en mEq/L; G y Protenas en g/L; Osmolaridad en mOsm/mL