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Protocolo diagnstico y teraputico de las neumonas extrahospitalariasM.P. Geijo Martneza, E. Bermejo Saza y A.J. Garca ImbrodabaSeccin de Medicina Interna-Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Virgen de la Luz. Cuenca. Espaa. bCentro de Salud San Ignacio de Loyola. Cuenca. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

ResumenLa neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar de origen infeccioso. Cuando afecta a la poblacin general inmunocompetente no ingresada en el hospital o en instituciones ce-rradas se denomina neumona adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria. El diagnstico de NAC se basa en clnica aguda de infeccin respiratoria junto a un infiltrado pulmonar en la ra-diografa de trax. Streptococcus pneumoniae es la primera causa de NAC. La solicitud de pruebas complementarias al paciente y la decisin de su manejo ambulatorio u hospitalario viene determi-nada por su gravedad, de acuerdo con la clasificacin segn los criterios de Fine, incluyndolo en uno de los tres grupos (grupo I domicilio, grupo-II urgencias y grupo-III hospitalizacin). El trata-miento antimicrobiano se establece de forma emprica tras valorar la gravedad del cuadro, su etio-loga ms probable y la prevalencia de los microorganismos ms frecuentes y sus resistencias en cada rea.

AbstractDiagnostic and therapeutic protocol for community-acquired pneumonia

Pneumonia is an infectious, inflammatory process of the lung parenchyma. When it affects the immunocompetent general population who are not hospitalized or admitted to closed institutions, it is known as community-acquired pneumonia (CAP) or outpatient pneumonia. The diagnosis of CAP is based on the onset of acute respiratory infection symptoms associated with pulmonary radiographic infiltrates. Streptococcus pneumoniae is the leading cause of CAP. Requests for additional patient tests and decisions concerning outpatient or inhospital management are determined by the severity of the infection, according to the classification by Fine criteria, and are assigned to one of 3 groups (group I - home care, group II - emergency department and group III - hospitalization). Initial antibiotic therapy is established empirically after assessing symptom severity, the most likely etiology and the prevalence and resistance of the most common microorganisms in each area.

Palabras Clave: - Neumona adquirida

en la comunidad

- Gua de diagnstico y tratamiento

Keywords: - Community-acquired

pneumonia

- Diagnosis and treatment guidelines

Se define la neumona como la respuesta inflamatoria del parnquima pulmonar a la llegada de microorganismos a la va area distal en personas inmunocompetentes y que no han estado ingresados.

Diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad

En el Servicio de Urgencias, ante una neumona adquirida en la comunidad (NAC) se debe hacer una valoracin hemodi-nmica y respiratoria, una confirmacin diagnstica, una va-

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loracin pronstica y decidir el destino del paciente, as como la eleccin del tratamiento adecuado.

Estudios complementarios en el Servicio de Urgencias

A todos los enfermosSe realizar una radiografa de trax posteroanterior y late-ral, hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica y gasometra arterial (si la saturacin de o2 es menor del 92 % o la frecuencia respiratoria [FR] mayor de 20 rpm).

A todos los que ingresenAdems de los estudios anteriores, se debe solicitar y (extraer antes del tratamiento antibitico): antgeno de neumococo y Legionella spp. en orina, 2 hemocultivos (si la temperatura es mayor de 38 C) y cultivo de esputo (si expectora). Se debe solicitar: protena C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCt), los niveles de 0,1 ng/l valen para desaconsejar el tratamiento con antibiticos, excepto si el paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tiene comorbilidades signifi-cativas o neumona grave. Se recomienda el uso de antibiti-cos si la PCt es mayor de 0,26 ng/l. Una vez que se instau-ran, al disminuir los niveles se podran retirar, por lo que se puede acortar la duracin del antibitico (5,9 frente a 7,4 das; p = 0,001) sin aumento de mortalidad. Se valorar rea-lizar la prueba de Mantoux, estudio de micobacterias (Ziehl y Lowestein), antgenos virales y serologa para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Si hay derrame pleuralPracticar una toracocentesis solicitando en el lquido: pH, bioqumica, clulas, Gram, cultivo, antgeno de neumococo y adenosindeaminasa (ADA).

Presentacin clnica de la neumona adquirida en la comunidadSe utiliza la presentacin clnico-radiolgica para definir la existencia de una neumona tpica, si estn presentes al menos 3 de los siguientes criterios: fiebre de comienzo sbito con escalofros, dolor torcico de caractersticas pleurales, expec-toracin purulenta herrumbrosa, presencia de herpes labial, semiologa de condensacin (auscultar soplo tubrico), cifra de leucocitos mayor de 10.000 o menor 4.000/mm3, imagen radiogrfica de condensacin lobar con broncograma. Si no es as, se considera como neumona atpica.

Lugar de tratamiento en funcin del ndice de gravedadLos pacientes con NAC se distribuyen en 5 grupos segn el PSI (Pneumonia Severity Index), aunque en los ltimos aos ha ido ganando popularidad la escala de Fine para

predecir el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es un sistema de puntuacin que analiza 19 variables (demogr-ficas, enfermedades coexistentes, examen fsico y explora-ciones complementarias). A cada una se le adjudica una determinada puntuacin. Segn el total obtenido se puede clasificar cada caso en 5 grupos de Fine. Para decidir el tratamiento ambulatorio o el ingreso hospitalario se clasi-fican en 3 grupos:

Grupo 1. Menores de 60 aos sin comorbilidad ni ano-malas en la exploracin fsica. (grupo 1 Fine): tratamiento domiciliario.

Grupo 2. Pacientes incluidos en los grupos 2 o 3 Fine: decisin de ingreso o alta tras permanecer en Urgencias: (12-24 horas).

Grupo 3. Pacientes incluidos en los grupos 4 o 5 Fine: ingreso hospitalario. Valorar el ingreso en la UCI (tabla 1).

La indicacin de ingreso del paciente con NAC en una UCI puede establecerse de acuerdo con los criterios pro-puestos por Ewig y sus colaboradores, un criterio mayor y dos menores: a) criterios mayores: necesidad de ventilacin mecnica o shock sptico y b) criterios menores: insuficien-cia respiratoria grave (Pao2/Fio2 < 250), tensin arterial sis-tlica (tAS) < 90 mm Hg o afectacin multilobar (al menos 2 lbulos).

En cuanto al tratamiento domiciliario u hospitalario, el corte de la edad algunas guas lo establecen en 50 aos y otras lo llevan a mayores de 60 aos. La nueva aparicin de

TABLA 1.Escala pronstica de Fine (riesgo de mortalidad)

Variables Puntuacin

Demogrficas

Edad

Sexo masculino Edad en aos

Sexo femenino Edad en aos-10

Residencia geritrica + 10

Enfermedad de base

Neoplasia + 30

Hepatopata + 20

Insuficiencia cardiaca + 10

ACV + 10

Insuficiencia renal + 10

Signos fsicos

Alteracin de la conciencia + 20

Frecuencia respiratoria 30/min + 20

TA sistlica < 90 mm Hg + 20

Temperatura < 35 o 40 C + 15

Pulso 125/min + 10

Laboratorio

Ph < 7,35 + 30

Urea 11 mmol/l + 20

Na 130 mmol/l + 20

Glucemia 250 mg/dl + 10

Hematocrito < 30 % + 10

PO2 < 60 mm Hg + 10

Derrame pleural + 10

Grupo 1 de Fine: < 50 aos y ningn criterio de enfermedad de base y ningn criterio de signos fsicos. Grupo 2 de Fine: 70 puntos. Grupo 3 de Fine: 71-90 puntos. Grupo 4 de Fine: 91-130 puntos. Grupo 5 de Fine: > 130 puntos.

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Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la neumona extrahospitalaria.Rx: radiografa; PCR: protena C reactiva; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Ingreso planta Ingreso UCI

No S

Domicilio Urgencias (12 - 24 h)Criterios de EWIG

Al menos 1 criterio mayor y 2 menores

Igual que Grupo II y:Si derrame pleural toracocentesisAadir opcional: Estudio micobacterias Antgenos virales Serologa VIH

Rx de traxHemogramaCoagulacinBioqumica

Gasometra (si Sat O2 < 92 %o > 20 rpm)

Igual que grupo I y aadir:PCR y procalcitonina

Gram y cultivo de esputoHemocultivos x2

Antgeno legionella y neumococo

Clasificacin escala Fine

Grupo I (Fine 1)

Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Chlamydophila spp.Coxiella burnetti

Legionella pneumophila

Grupo III (Fine 4 y 5)

Streptococcus pneumoniaeLegionella pneumophila

EnterobacteriasPseudomona aeruginosaStaphylococcus aureus

Chlamydophila spp.

Grupo II (Fine 2 y 3)

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus inuenciae

Microorganismos anaerobiosLegionella pneumophila

Chlamydophila spp.

frmacos orales con mayor biodisponibilidad y cobertura hace que actualmente se pueda ampliar el grupo de edad en el que realizar tratamiento domiciliario. Las pruebas diag-nsticas a efectuar se estratifican segn la situacin clnica y epidemiolgica del paciente (fig. 1).

tratamiento antibitico de la neumona adquirida en la comunidad

El tratamiento antibitico emprico inicial debe elegirse de acuerdo con los microorganismos ms probables y su sensi-bilidad a antibiticos en el medio de forma emprica. Desde 2007 en las guas internacionales se recomienda la adminis-tracin de la primera dosis del antibitico en el Servicio de Urgencias o asegurar que se instaura en las primeras 4 horas. Se preferir monoterapia siempre que sea posible.

Pautas de tratamiento antibitico de la neumona adquirida en la comunidad segn el lugar de tratamiento

Consultar figura 2.

Pacientes adultos tratados en el domicilioHay que tener en cuenta que es importante la utilizacin de antibiticos con el menor espectro para prevenir resistencias y conocer el nivel de las mismas en la flora local. La resistencia de S. pneumoniae a ampicilina en hemocultivos va aumentando, aunque en 2008 era del 10 %, igual que amoxicilina-cido cla-vulnico, las elevadas concentraciones que las penicilinas alcan-zan en el tracto respiratorio inferior permiten continuar tratan-do con este antibitico las neumonas sin comorbilidades.

Neumona sugestiva de etiologa neumoccica en pa-ciente joven y sin enfermedad subyacente crnica. Como primera eleccin: amoxicilina (1 g/8 horas) por va oral du-

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Fig. 2. Algoritmo teraputico de la neumona comunitaria segn la clasificacin de Fine.AMK: amicacina; AMX: amoxicilina; AMX-CLV: amoxicilina-cido clavulnico; AZT: azitromicina; CEFEP: cefepima; CEFO: cefotaxima; CEFT: ceftriaxona; CLT: claritromicina; DXC: doxiciclina; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FQL fluorquinolona; IV: intravenoso; LVF: levofloxacino; MCR: macrlido; MXF: moxifloxacino; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VCM: van-comicina; VO: va oral.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

CLDM IV +/- LVF IVLVF IV +/- AMK IV LVF IV +VCM IV + AMK IV

CEFT o AMX-CLV + MCR/FQL AMX-CLV + LVF IV CEFO/ CEFT / CEFEP IV + LVF IV/12H

ALTERNATIVA

CEFT/AMX-CLV + MCR/FQL

LVF /MXF

MXF/LVF

ALTERNATIVA

MXF/LVF DXC MXF/LVF

Grupo 1. Tratamiento domiciliarioVa oral

Grupo 2. Vigilancia breve en UrgenciasIntravenoso inicial, va oral al alta hospitalaria

Neumona sugestiva de etiologa neumoccica (joven y sin enfermedad

crnica)

AMX AMX-CLV CLT/AZT AMX + MCR

Neumona sugestiva de etiologa neumoccica,

> 50 aos o EPOC

Neumona sugestiva de etiologa por patgenos

atpicos

En situaciones clnicas sin orientacin etiolgica

ALTERNATIVA

Grupo 3. Pacientes con criterios de hospitalizacinIntravenoso

Planta Sospecha de aspiracin UCI

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rante 10 das. En alergia a betalactmicos o fracaso terapu-tico emplearemos moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levo-floxacino (500 mg/24 horas), va oral, durante 7-10 das.

Neumona sugestiva de etiologa neumoccica en pacien-te mayor de 50 aos o con enfermedad subyacente crni-ca (enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Primera eleccin: amoxicilina-cido clavulnico (875/125 mg/8 horas), va oral, durante 10 das. En la alergia a betalactmicos o fra-caso teraputico: moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levo-floxacino (500 mg/24 horas), va oral, durante 7-10 das.

Neumona sugestiva de etiologa por patgenos atpicos. Macrlido: claritromicina (250-500 mg/12 horas) durante 14 das o azitromicina (500 mg/24 horas) durante 3 das. Si hay un contexto epidemiolgico para C. burnetii o Chlamydia spp. emplearemos doxiciclina (100 mg/12 horas), por va oral du-rante 14 das.

Situaciones clnicas en las que no existe orientacin etiolgica. Se emplear: a) amoxicilina (1 g/8 horas) ms un macrlido, ambos por va oral durante 10 das; b) moxifloxa-cino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas) por va oral durante 7-10 das.

Pacientes adultos tratados en el hospitalSi se dispone de tincin de Gram o antgeno de neumococo o Legionella en orina, el tratamiento debe ajustarse a la sensibili-dad del microorganismo. Los pacientes tratados inicialmente con antibiticos parenterales podran pasar a rgimen oral tan pronto como se produzca una mejora clnica. La duracin del tratamiento depender de la evolucin de la neumona: por bacterias pigenas 7-10 das, por M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila 10-14 das. En casos de infeccin necrosante, mantener el tratamiento al menos 3 semanas.

Neumona sin criterios de gravedad. El tratamiento de primera eleccin es ceftriaxona (1 g/24 horas) por va intra-venosa o intramuscular o amoxicilina-cido clavulnico (1.000 mg/200 mg/8 horas) por va intravenosa, hasta que quede afebril, pasar a la va oral con amoxicilina-cido clavu-lnico (875/125 mg/8 horas), hasta completar 10 das. Los betalactmicos con mayor espectro antimicrobiano (pipera-cilina-tazobactam, cefepima, carbapenemes) estn indicados si existe sospecha de P. aeruginosa (anomala estructural de vas area, ingreso reciente, tratamiento antibitico previo o antecedente de infeccin por dicho germen).

En la intolerancia o alergia a betalactmicos empleare-mos levofloxacino (500 mg/12 horas) por va oral (si no exis-te intolerancia digestiva o inestabilidad hemodinmica) o va intravenosa.

Si existe infeccin por el VIH emplearemos moxifloxaci-no 400 mg/24 horas o amoxicilina/clavulnico (1000/200 mg/8 horas) durante 10-14 das.

Neumonas con criterios de gravedad. La primera elec-cin es ceftriaxona (1 g/24 horas) ms levofloxacino (500 mg/24 horas) por va intravenosa; como alternativa emplea-remos un macrlido intravenoso en lugar de fluorquinolona.

Cuando existe riesgo de P. aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis qustica o tratamiento antibitico previo) estn indi-cados: piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o mero-penem ms ciprofloxacino (400 mg/12 horas) o levofloxacino (750 mg/24 horas) por va intravenosa.

En la alergia a betalactmicos se recurrir a levofloxacino (500 mg/12 horas) intravenoso, aadiendo, si existe sospecha de P. aeruginosa, amicacina (15 mg/kg/24 horas por va intravenosa).

Si se detecta Staphylococcus aureus meticilin no resistente (SAMR), aadir vancomicina o linezolid.

En caso de infeccin por el VIH aadir cotrimoxazol (SoltrimR) 75-100 mg/kg en 3-4 dosis divididas durante 21 das. Si existe alergia a cotrimoxazol se emplear pentamidi-na 4 mg/kg/da por va intravenosa (1 dosis).

Neumona con infeccin por anaerobios, criterios de as-piracin o absceso de pulmn nico. La primera eleccin es amoxicilina-cido clavulnico (2.000 mg/200 mg/8 horas por va intravenosa) ms levofloxacino (500 mg/24 horas por va intravenosa).

En caso de alergia a betalactmicos se recurrir a clinda-micina (600 mg por va intravenosa cada 8 horas) ms levo-floxacino (500 mg/24 horas) o ertapenem 1 g/24 horas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Protocolo diagnstico y teraputico de las neumonas extrahospitalarias