Protocolo de Manejo del Paciente con Asma en la...

Revista Volumen 19 No. 03 Septiembre–Diciembre 2015. Asociación de Medicina Interna de Guatemala SSN 2311-9659

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Protocolo de Manejo del Paciente con Asma en la Emergencia

Dr. Carlos Tapia Morales* Dr. Rodrigo Nájera Castellón*

Dr. Edgar Contreras** * Médico Residente de Medicina Interna del Hospital Roosevelt

** Médico Neumólogo de la Unidad Pulmonar del Hospital Roosevelt

Introducción El asma es una enfermedad de las vías respiratorias que se caracteriza por inflamación crónica, hiperreactividad ante la exposición a una amplia variedad de estímulos y obstrucción con limitación variable del flujo aéreo. Los pacientes presentan por esta causa diferente grado de paroxismo de tos, disnea, tiraje intercostal, sibilancias y otros síntomas que se exacerban durante la crisis. La crisis de asma es un episodio agudo o subagudo de disnea, tos, sibilancias u opresión en el pecho que se presentan, como síntomas únicos o en cualquier combinación, en un paciente asmático, que no tienen una explicación diferente del asma misma y que tiene suficiente magnitud y duración para causar un cambio significativo del tratamiento o para motivar una consulta médica. Se acompaña de disminución del flujo espiratorio de aire que se puede cuantificar por espirometría o, de manera práctica, por un dispositivo manual que mide el flujo máximo o pico: flujo espiratorio pico (FEP). Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma se incluyen la exposición a alérgenos (polvo casero, animales, cucarachas, ácaros y polen), exposición ocupacional a diferentes químicos, fumado, infecciones respiratorias virales, ejercicio, estados de ánimo, irritantes químicos y medicamentos (tales como aspirina y beta-bloqueadores).

El abordaje escalonado para el tratamiento farmacológico en los pacientes asmáticos se creó con el fin de lograr y mantener un adecuado control del asma, tomando en cuenta la seguridad, posibles efectos adversos y costos de dicho tratamiento.

Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episódicos, sin embargo la inflamación en la vía aérea es crónica.

Para muchos pacientes, los medicamentos controladores deben utilizarse diariamente con el fin de prevenir síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir las exacerbaciones. El tratamiento de rescate se debe de limitar para tratar de manera aguda los síntomas como las sibilancias, opresión torácica y la tos. Los empeoramientos se caracterizan por un aumento progresivo de los síntomas del asma, que pueden durar desde minutos hasta horas. Se asocian a infecciones víricas, alérgenos u otros estímulos que puedan aumentar la reactividad.


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Clasificación

Las exacerbaciones del paciente asmático deben ser evaluadas y clasificadas de acuerdo a algunos parámetros como el nivel de deterioro (síntomas, función pulmonar, utilización de medicamentos de rescate como β-2 agonistas de acción corta), el riesgo (reagudizaciones, ingresos previos a áreas de cuidado crítico, historia de intubación orotraqueal) y signos de fallo ventilatorio inminente. Los pacientes con asma que acuden a las salas de urgencias deben de ser evaluados con rapidez y realizar un triage de forma inmediata para determinar la gravedad de la exacerbación y la necesidad de una intervención urgente. Debe obtenerse una breve historia clínica pero bien dirigida así como un examen físico completo, no debe retrasarse por ninguna manera el inicio del tratamiento y todo lo anterior puede realizarse simultáneamente con el inicio de terapéuticas de urgencia. La agudización asmática es un evento potencialmente letal si no se evalúa y trata de forma adecuada. Por este motivo es esencial realizar una adecuada evaluación inicial del paciente que incluye tres puntos: 1. Confirmar que se trata de una

exacerbación asmática. Existen una serie de entidades que pueden simular o complicar el diagnóstico de la asma aguda; así, en pacientes sin historia previa de asma se debe plantear diagnóstico diferencial con la insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC) reagudizada, el embolismo pulmonar, obstrucción laríngea, traqueal o bronquial de diversa etiología o con el síndrome de hiperventilación. Una vez confirmado que se trata de asma aguda es de gran ayuda, para administrar un adecuado tratamiento, identificar el desencadenante; los desencadenantes más frecuentes son las infecciones respiratorias (virus, micoplasma, etc.), las neumonías, la exposición a neumoalergenos, la toma de ácido acetil salicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos. a. Establecer la gravedad de la crisis.

Debe valorarse inicialmente signos y síntomas que indiquen extrema gravedad o riesgo vital del paciente, lo que obligaría a contacto inmediato con la Unidad terapia intensiva de adultos (UTIA); en la Tabla 1 se recogen los distintos aspectos de la crisis relacionados con la anamnesis, la exploración física y los datos objetivos de obstrucción, así como la gravedad de los mismos. La presencia de disminución del nivel de conciencia, obnubilación, coma, bradicardia, arritmia cardíaca, hipotensión, cianosis o tórax silente en la auscultación obligan a contactar con UTIA ante la posible necesidad de intubación y ventilación mecánica.

2. Identificar a los pacientes con asma

de riesgo vital (ARV) Se entiende como ARV aquella crisis de asma aguda y muy grave que, puede causar la muerte del paciente, o cursa con hipercapnia >50 mmHg y/o acidosis con pH <7.30. También incluye a los pacientes con antecedentes de


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asma que han requerido intubación y ventilación mecánica invasiva, con hospitalización o visitas a Urgencias en el último año, con uso crónico de esteroides sistémicos o suspensión reciente de los mismos, no tratados con esteroides inhalados, con abuso de beta 2 agonistas de acción rápida, con historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales y con historia de incumplimiento terapéutico.

Epidemiología La prevalencia del asma ha aumentado desde la década de los 80 hasta la de los 90 teniendo una estabilización durante la década de 2000 con una disminución de la mortalidad. Se calcula que existen 300 millones de personas afectadas en todo el mundo y que unos 250 000 fallecerán a diario en todo el mundo a causa de exacerbaciones de asma.

Tabla No. 1

Criterios para Establecer la Gravedad De Crisis Asmática

Criterio Severidad

Leve Moderada Grave Muy grave

Disnea Andar Sentado Hablando

Lenguaje Párrafos Frases Palabras

Conciencia Alerta Alerta Disminuida Confusión

Frecuencia Respiratoria

Aumentada Aumentada > 30 minuto

Uso de Músculos

Accesorios Normal

Intercostal Esternocleidomastoideo

Todos y aleteo nasal

Movimiento paradójico

Frecuencia cardíaca

<100 100 – 120 <120 Bradicardia

(< 60)

Peak flow >70% 50 a 70 % 30 – 50 % <30%

PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg

Saturación O2

>95% 90 – 95% < 90%

PaCO2 <45 mmHg <45mmHg

Sibilancias Espiratorias Inspiratoria y espiratorias

Inspiratoria y

espiratorias Silencio

Fuente: Adaptada de Global Iniciative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2014. http://ginasthma.org


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Existen diferencias raciales y étnicas en cuanto a la prevalencia de asma, aunque probablemente se deben a una compleja interacción de factores extrínsecos e intrínsecos, socioeconómicos y ambientales. La exposición y sensibilización a diversos alérgenos e irritantes durante periodos tempranos de la vida pueden estar relacionados con la aparición de asma, es bien sabido que la predisposición de los niños a padecer de asma bronquial en las áreas rurales es menor que la de aquellos que viven en áreas urbanas.

Fisiopatología El asma se caracteriza por obstrucción de las vías áreas, presencia de atrapamiento aéreo y limitación del flujo aéreo los cuales son producidos por distintos mecanismos:

Inflamación crónica de las vías respiratorias caracterizadas por la infiltración de la pared de la vía respiratoria, la mucosa y la luz por eosinófilos activados, mastocitos, macrófagos y linfocitos T.

Debido a la liberación de mediadores de inflamación se produce contracción de músculo liso bronquial.

Lesión epitelial en donde se forman tapones mucosos los cuales ocurren a partir de la denudación y la descamación del epitelio.

Remodelación de las vías respiratorias.

Fibrosis subepitelial

Hipertrofia e hiperplasia de células caliciformes y de glándulas submucosas, que aumentan la producción de moco.

Engrosamiento de la pared de la vía respiratoria por edema e infiltración celular.

Diagnóstico

Anamnesis Los episodios recurrentes de tos, disnea, y sibilancias, son sugerentes de que el paciente curse con asma, debe de interrogarse sobre el horario de los síntomas, los cuales usualmente se exacerban durante las noches, cuando hay algún desencadenante, o en estaciones como la primavera y el invierno. Debe de interrogarse sobre antecedentes familiares de atopia ya que esto aumenta la posibilidad de cursar con asma. Examen físico Se deben buscar señales de alarma como las que se describen la tabla No. 1; y realizarse de manera dirigida y rápida. A todo paciente debe realizarse en sala de urgencias mediciones de PEF y pulsioximetría basal, estos dos son básicos tanto para la estadificación del paciente como para la evaluación de respuesta al tratamiento. Además de estos parámetros podemos realizar los siguientes exámenes (ninguno debe de retrasar el inicio de tratamiento):

Gasometría Arterial Se realizarán gases arteriales si la saturación arterial de oxígeno es < 92%, si el PEF es < 50%, si no existe mejoría a pesar del tratamiento o si existen signos o síntomas de gravedad o fatiga, para así poder evaluar la PaCO2 y el pH. Los gases arteriales generalmente muestran hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria, salvo en la crisis de extrema gravedad, en la cual puede verse acidosis metabólica inicialmente y después mixta, a veces inducida por la administración de adrenalina u otras drogas adrenérgicas. La presencia de


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alcalosis indica una función de bomba respiratoria adecuada a la carga resistiva. Una PaCO2 normal o elevada y la presencia de signos de gravedad sugieren fatiga de los músculos respiratorios e hipoventilación. El empeoramiento de la acidosis junto con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica (PaCO2 >50 mmHg con pH < 7,30), o bien una PaCO2 > 42 mmHg cuando inicialmente era < 30-33 mmHg asociada a fatiga muscular, indican generalmente la necesidad de instituir soporte ventilatorio.

Radiografía de tórax No está indicada su realización de forma rutinaria, sólo en aquellos casos en que se sospecha patología cardiopulmonar que complique la AA (por ejemplo, neumonía o atelectasia), si el paciente va a ser hospitalizado o si no se produce mejoría con el tratamiento instaurado, para poder descartar entidades de difícil diagnóstico clínico (por ejemplo, neumotórax).

Electrocardiograma (ECG) No es necesaria su realización, aunque la monitorización cardiaca continua estaría indicada en pacientes mayores de 40 años y en aquellos con cardiopatía asociada y coexistente.

Hemograma y química sanguínea Indicada en aquellos pacientes que precisen hospitalización o se sospeche procesos infecciosos. Pruebas de función pulmonar Estas pruebas son esenciales para la evaluación del paciente con asma.

Disminución del VEF1 que es proporcionalmente menor a la reducción de la CVF, lo que causa una disminución del coeficiente VEF1/CVF

El diagnóstico se confirma al observar un patrón obstructivo que mejora después de administrar broncodilatadores. La mejoría se define como un aumento del VEF1 >12% y 200 ml después de dos a cuatro inhalaciones de un broncodilatador de acción corta.

En casos en donde se observe espirometría normal puede realizarse un test de provocación con metacolina, se considera positiva cuando una concentración de provocación de 8 mg/ml o menos produce una disminución del VEF1 del 20%.

Se puede clasificar finalmente la gravedad de la siguiente manera

Leve (PEF o VEF1 >70% del valor predicho)

Moderada (PEF o VEF1 del 40% al 69%)

Grave (PEF o VEF1 <40%)

Potencialmente mortal o paro respiratorio inminente (PEF o VEF1 <25%)

Diagnósticos Diferenciales Siempre debe de tenerse en cuenta que pueden existir otras enfermedades que pueden simular la sintomatología de asma, esto especialmente en pacientes que no responden a tratamiento para el mismo. A Continuación se describen los principales diagnósticos diferenciales que podríamos encontrar en la emergencia:

Obstrucción de la vía aérea superior


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Insuficiencia cardíaca congestiva

Neoplasias

Epiglotitis

Disfunción de cuerdas vocales

EPOC

Cuerpos extraños.

Sinusitis

Síndrome de Chrug-Strauss

Hiperventilación con crisis de ansiedad

Tratamiento Los objetivos del tratamiento en las exacerbaciones asmáticas son:

1. Mejorar la hipoxemia.

2. Mejorar la obstrucción al flujo aéreo lo más rápido posible.

3. Disminuir la inflamación y el riesgo de recurrencia con terapéutica intensiva. (Ver figura No. 1 y 2)

Entre los principales medicamentes que se utilizan en los pacientes asmáticos con exacerbaciones tenemos: Oxígeno De forma inmediata debe medirse SaO2 por pulsioximetría y administrar oxígeno por cánula nasal o mascarilla facial con FiO2 de 35-60% para lograr una SaO2 90%. Broncodilatadores de acción corta Fármacos de alivio rápido utilizados a demanda para el tratamiento a largo plazo del asma de cualquier gravedad. Durante la reagudización, la solución de la obstrucción al flujo aéreo se consigue con la máxima eficacia mediante la administración frecuente de β2-agonistas de acción corta.

En una reagudización leve a moderada el tratamiento inicial comienza administrando dos a seis inhalaciones de salbutamol con un canister o 2.5 mg con un nebulizador y se repite cada 20 minutos. En una reagudización grave debe de administrarse salbutamol 2.5 a 5 mg cada 20 minutos con nebulizador; otra opción es administrar 10 a 15 mg de salbutamol que administrado de manera continua a lo largo de una hora a mostrado mejoría en adultos con una obstrucción grave.

Los agonistas de acción larga no se recomiendan para episodios agudos de asma. La dosis de medicamentos y la frecuencia de la administración deben de individualizarse acorde a las necesidades de cada paciente. Si una exacerbación no resuelve en un periodo de 2-3 horas es poco probable que lo haga solo con este medicamento. Anticolinérgicos Debido a su relativamente lento inicio de acción no se recomiendan como monoterapia en pacientes con exacerbaciones agudas de asma. Producen un incremento del tono vagal en las vías aéreas de los pacientes.

El uso del bromuro de ipratropium es inferior como monoterapia que el uso de beta 2 agonistas pero al utilizarse simultáneamente brindan efecto sinérgico, debe asociarse al salbutamol, el bromuro de ipratropium en dosis de 0.5 mg cada 20 minutos, aunque debe cuidarse de no utilizar demasiado ya que al disminuir la


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fluidez de las secreciones bronquiales se puede producir un efecto contraproducente. Corticoesteroides Deben de considerarse en todos los casos de exacerbación de asma aunque sean moderados. Disminuyen la inflamación de las vías aéreas, no existe mayor diferencia entre las vías de administración de los mismos, requieren entre 6 y 24 horas para mostrar mejorías en la función pulmonar. No se ha definido bien la dosis ideal de corticoesteroides necesaria para acelerar la recuperación y la disminución de los síntomas, se recomiendan dosis equivalentes a 40 - 80 mg de prednisona al día. La metilprednisolona a dosis de 125 mg IV reduce la incidencia de reconsulta a pacientes que egresan de la sala de urgencias. En los pacientes a los que se les dará de alta de la sala de urgencias deben prescribirse corticoesteroides orales, por ejemplo prednisona 40 mg PO día por 5 a 7 días, acompañado de un corticoesteroides inhalado o un incremento de las dosis utilizadas con anterioridad. Sulfato de Magnesio Se reportó por primera vez en 1936 por un médico Uruguayo, el mecanismo de acción sugerido es la reducción de la contracción del músculo liso inhibiendo los canales de calcio. Suele ser bien tolerado, barato y seguro. La dosis recomendada es de 1 a 2 mg IV a pasar en 20 minutos en dosis única. Inhibidores de los Leucotrienos Aunque se utilizan usualmente para el control crónico de la enfermedad, existen estudios que los han puesto a prueba en episodios de ataques agudos de asma, esto se ha demostrado con dosis IV de

montelukast que mostro mejorías del VEF1 al asociarse a β-2 agonistas. Metilxantinas Las guías actuales nos lo recomiendan de primera línea; este grupo de medicamentos debe de reservarse para pacientes en los cuales las terapias estándar han fallado. Aumentan la presencia de tremor, nausea, ansiedad y taquiarritmias. Dosis carga de 6 mg/kg en 30 minutos seguido por una infusión de 0.5 mg/kg/hr

Buscando alcanzar niveles plasmáticos de (8 a 12 mcg/ml) debe de mantenerse monitoreo estricto del paciente mientras se administre. Evolución Si el paciente no mejora se debe estar alerta para detectar signos de paro respiratorio e ingreso en UTIA Los marcadores clínicos de la insuficiencia respiratoria son: deterioro del estado mental, empeoramiento de la fatiga y aumento progresivo de la presión arterial del dióxido de carbono por encima de 42 mmHg. Es apropiado consultar con expertos en ventilación mecánica, dado que el manejo de pacientes con crisis asmática refractaria es complicado. El momento exacto para intubar se basa en la valoración y juicio clínico; sin embargo, no debe demorarse una vez se considera necesaria. Debe realizarse con tubo del mayor calibre posible (7,5-8) y secuencia de intubación rápida con midazolam (0,1-0,3mg/kg), succinilcolina (1-1,5 mg/kg) y ketamina. La ketamina debe usarse asociada con midazolam y relajantes musculares, siendo el bolus inicial de 0,5-1 mg/kg (en niños mitad de dosis) iv en 30-60 seg, y 0,5


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mg/kg cada 20 min de mantenimiento; tiene propiedades broncodilatadoras y se ha empleado como sedante por vía IM (4 mg/kg) Si la ventilación es difícil puede ser necesaria la administración de

bloqueadores neuromusculares (pancuronio), que evitan además las fasciculaciones de la succinilcolina, pero aumentan el riesgo de miopatía aguda, sobre todo asociados a corticoides.

Tabla No 3.

Ejemplos De Medicamentos Utilizados En Sala De Urgencias Hospital Roosevelt

Medicamento Presentación Dosis Orden

Salbutamol

Solución para nebulizar (5mg/ml)

Inhalador

(90mcg/inhalación)

2.5 mg cada 20 minutos por tres dosis y luego 2.5 – 10 mg

cada 6 horas. 4-8 inhalaciones cada

20 minutos y luego cada 6 horas (mejor

resultado si se cuenta con uso de espaciador)

Nebulizar con Salbutamol 0.5 cc + 2 cc de sol salina STAT y

cada 20 minutos por 3 veces y luego cada 6

horas.

Bromuro de ipratropium

Solución para nebulizar (0.25

mg/ml)

Inhalador (18mcg/inhalación)

0.5 mg cada 20 minutos por tres dosis y luego cada 8 horas

*si se utiliza en exceso puede

espesar las secreciones y traer

efecto contraproducente

Nebulizar con Bromuro de

ipratropium 2 cc + 2 cc de

solución salina stat y cada 8

horas.

Prednisona 5, 10, 20, 50 miligramos comprimido

1 mg/kg cada 24 horas y luego titular

hasta omitir

(peso 50 Kg) 50 mg po STAT y

cada 24 Prednisona

horas

Metilprednisolona 1 gramo en polvo

liofilizado 125 miligramos cada

6 horas

Metilprednisolona 125 mg IV stat y

cada 6 horas


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Generalidades de Ventilación Mecánica Los parámetros ventilatorios deben elegirse a modo de minimizar la posibilidad de hipotensión arterial, barotrauma y volutrauma. Recordar que los principales determinantes de la hiperinsuflación dinámica son el volumen minuto, el tiempo espiratorio, y el grado de obstrucción de la vía aérea. La manera más efectiva para reducirla es disminuir el volumen minuto, mejorando la exhalación del gas alveolar durante la espiración, facilitando la descompresión y permitiendo que la presión estática pulmonar decline. El tiempo espiratorio puede ser prolongado por disminución de la ventilación minuto (tanto el cambio de la frecuencia respiratoria o en el volumen corriente) o por la disminución del tiempo inspiratorio.

• Ventilación minuto de 6 l/min • Volumen tidal de 5-7 Ml/kg

peso ideal • FR 11- 14/min • Flujo inspiratorio 80-100 L/min • Mantener presión inspiratoria

plateau <35 cm H2O • PEEP intrínseco <15 cm H2O

Referencias Bibliográficas

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