PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO EN

URGENCIAS DE LOS PACIENTES CON

COVID-19

23 Marzo 2020

Documento dinámico sujeto a actualización según la evolución de la situación

ÍNDICE

1. DEFINICIÓN DE CASO ................................................................................................................ 3

2. CIRCUITO RESPIRATORIO AGUDO (nivel prioridad 1-2) .......................................................... 4

3. CIRCUITO RESPIRATORIO AMBULANTE (nivel prioridad 3-4-5) .............................................. 5

3.1 RESOLUTIVOS ...................................................................................................................... 5

3.2 CONVENCIONALES-PEDIATRÍA ........................................................................................... 6

4. ACTUACIÓN GENERAL PACIENTES CON POSIBLE INFECCIÓN COVID19 .................................. 7

5. TRATAMIENTO ............................................................................................................... 10

3

1. DEFINICIÓN DE CASO

Caso en investigación: se considerarán casos en investigación de COVID-19 los que cumplan cualquiera de los siguientes criterios: Persona atendida en la urgencia hospitalaria que presente signos y síntomas de infección respiratoria aguda y:

‐ Cualquiera de los siguientes hallazgos radiológicos: ˚ Infiltrados bilaterales con patrón intersticial o en vidrio

deslustrado o infiltrados pulmonares bilaterales alveolares compatibles con SDRA.

˚ Infiltrado unilateral multilobar con sospecha de etiología viral. ˚ Infiltrado unilobar +criterio clínico-analítico.

Criterios de sospecha clínica/analítica que pueden ayudar al diagnóstico: ˚ Insuficiencia respiratoria en paciente sin comorbilidad

cardiorrespiratoria previa. ˚ Linfopenia. ˚ Elevación de LDH. ˚ Transaminasas elevadas.

Caso confirmado: PCR de screening positiva y PCR de confirmación en un gen alternativo al de screening también positiva.

Caso posible: cualquier persona con un cuadro clínico compatible con infección respiratoria aguda sin criterio para realizar test diagnóstico.

Caso probable: caso cuyos resultados de laboratorio para SARS-CoV-2 no son concluyentes.

Caso descartado: caso cuyos resultados de laboratorio para SARS-CoV-2 son negativos.

4

2. CIRCUITO RESPIRATORIO AGUDO (Nivel de Prioridad 1-2)

El paciente pasará al Box Vital o se avisará al Médico de Agudos Respiratorio (Busca COVID19

874591).

- Si el paciente no presenta criterios COVID19 se avisará al médico responsable del área

de camas.

- Si el paciente presenta criterios de COVID19 se adoptarán las medidas preventivas

ante un caso en investigación COVID19 (Guantes de nitrilo; mascarilla FPP2; Bata;

Protección ocular con gafas anti salpicadura) y se decidirá su ubicación dentro del

Circuito de Aislamiento Respiratorio Agudo. Los pacientes portarán siempre mascarilla

quirúrgica en estas dependencias.

El Circuito de Aislamiento Respiratorio agudo consta del área de Agudos, Camas, UCE y

Estabilización con personal asignado con carácter rotatorio en los turnos habituales.

De forma general se intentará realizar la Radiografía de tórax portátil.

A todo paciente se solicitará analítica completa con LDH, transaminasas, PCR, DD y gasometría

arterial y si está indicado en el primer sitio de atención PCR SARS-CoV-2.

5

3. CIRCUITO RESPIRATORIO AMBULANTE (Nivel de Prioridad 3-4-5)

Admisión: se facilitará siempre una mascarilla quirúrgica a cualquier paciente respiratorio.

Triaje: el paciente mantendrá una distancia mayor de 1 metro del personal sanitario en todos

los casos y, además de las medidas preventivas generales, el personal sanitario deberá trabajar

con mascarilla quirúrgica y guantes de nitrilo.

Todas las constantes deben quedar registradas (FC; TA; SatO2; TªC; Fr) y se preguntará por

antecedentes personales además del triaje habitual.

Enfermería se encargará de solicitar radiografía de tórax a todo paciente con infección

respiratoria y fiebre o >60 años sin fiebre, indicará “dx precoz” y ubicación del paciente.

Distribuirá a los pacientes de la siguiente forma:

Todo paciente con sat≥92%, hemodinámicamente estable con buen estado general: SALA DE

ESPERA RESOLUTIVOS.

Resto de pacientes: SALA DE ESPERA DE CONVENCIONALES

Se trabajará con un equipo de referentes (1medicina-1enfermería) en cada una de las zonas

ambulantes.

1. RESOLUTIVOS:

Médico referente:

Valorará todas las rxtx y decidirá ubicación de cada paciente en función de resultado.

Realizará en Selene cambio de estado del paciente y enfermería, de manera

coordinada los trasladará.

Pendiente ITC Urgencias: paciente que requiera traslado a sala espera convencionales

Pendiente ITC Pediatría: paciente que requiera traslado a sala espera pediatría

Pendiente ITC Enfermería: paciente que permanecerá sala espera resolutivos

Paciente menor de 60 años, infección respiratoria vías altas, sin fiebre, no

comorbilidad, buen estado general, sat>96%, fr<20rpm:

No solicitar Rxtx.

RESOLUTIVOS

Paciente menor de 60 años con fiebre, radiografía de tórax normal sin comorbilidad

asociada y constantes dentro de la normalidad: RESOLUTIVOS

Neumonía lobar en <60 años sin inmunosupresión ni comorbilidad importante, sin

insuficiencia respiratoria y estable hemodinámicamente: RESOLUTIVOS

6

Tanto la analítica como la PCR SARS-CoV-2 será extraída en esta misma

localización (enfermería adoptará las medidas preventivas ante un caso en

investigación COVID19 (Guantes de nitrilo; mascarilla FPP2; Bata; Protección

ocular con gafas anti salpicadura).

Si cumple criterios de alta se realizará desde esta ubicación.

Si no cumple criterios de alta se trasladará a sala espera convencionales-sala

espera pediatría

Rxtx patológica: SALA DE ESPERA CONVENCIONALES/SALA ESPERA OBSERVACIÓN

PEDIATRÍA.

Paciente >60 años y/o comorbilidad, sin neumonía radiológica: SALA DE ESPERA

CONVENCIONALES/SALA ESPERA OBSERVACIÓN PEDIATRÍA.

2. CONVENCIONALES-PEDIATRÍA:

Médico referente:

Se encargará de distribuir el trabajo entre el resto de profesionales, así como del

traslado de pacientes a otras áreas del circuito de aislamiento respiratorio si la

situación clínica del paciente lo requiere.

Los médicos asignados al equipo respiratorio ambulantes se encargarán de solicitar las

analíticas, PCR SARS-CoV-2, ITC Preventiva, clasificar al paciente en Selene, firmar

orden de ingreso y pautar tratamiento.

Adoptarán las medidas preventivas ante un caso en investigación COVID19 (Guantes

de nitrilo; mascarilla FPP2; Bata; Protección ocular con gafas anti salpicadura)

7

4. ACTUACIÓN GENERAL PACIENTES CON POSIBLE INFECCIÓN COVID19

Fundamental anotar en la historia clínica la situación basal de cada paciente si es

posible.

Siempre que se solicite PCR SARS-Cov-2 debe realizarse interconsulta a medicina

preventiva e identificar en Selene como Caso en investigación.

Todo paciente con fiebre o >60 años solicitar rxtx.

a. Paciente <60 años sin fiebre ni comorbilidad (HTA, cardiopatía, ERC, DM,

inmunodepresión, enfermedad pulmonar crónica…) con clínica de infección de vías

respiratorias altas, BEG, estable hemodinámicamente (SatO2≥ 96%; fr<20rpm):

No solicitar radiografía de tórax ni analítica ni PCR SARS-CoV-2.

Alta a domicilio como Caso Posible, adjuntando hoja de recomendaciones de

COVID19 (carpeta Z “documentos COVID).

b. Paciente < 60 años con fiebre, radiografía de tórax normal sin comorbilidad asociada

y constantes dentro de la normalidad:

No solicitar PCR SARS-CoV-2.

Alta a domicilio como Caso Posible, tratamiento sintomático, adjuntar hoja de

recomendaciones de COVID19. (carpeta Z “documentos COVID).

c. Paciente con radiografía de tórax con imagen compatible con neumonía unilobar sin

criterios de gravedad (CURB65≤ 2 o FINE I-II) sin inmunosupresión ni comorbilidad

importante (incluída DM e HTA), sin insuficiencia respiratoria, estable

hemodinámicamente:

Solicitar analítica completa (hemograma, coagulación, bioquímica con LDH,

transaminasas, PCR, Dímero D) gasometría arterial y PCR SARS-CoV-2.

Si criterios analíticos de alta (Linfocitos >1200; Leucocitosis con desviación

izquierda; Transaminasas y LDH normal):

˚ Tratamiento ambulatorio: antibiótico e HCQ (ver apartado 5).

˚ Revisión presencial en 48horas*

Si no criterios alta: ingreso a cargo de medicina interna e iniciar tratamiento

específico covid19 según recomendaciones punto 5.

8

d. Paciente >60 años o con comorbilidad sin neumonía radiológica:

Solicitar analítica completa (hemograma, coagulación, bioquímica con LDH,

transaminasas, PCR, Dímero D) gasometría arterial y PCR SARS-CoV-2.

˚ Analítica compatible con infección viral (linfopenia, elevación LDH,

elevación transaminasas): alta si su situación clínica lo permite.

Tratamiento según punto 5 y revisión presencial en 48-72 horas*.

˚ Analítica no compatible con infección viral se valorará de manera

individualizada. Comentar con médico referente COVID.

˚ Si el paciente presenta comorbilidad descompensada (EPOC,

enfermedad cardiovascular, hepatopatía crónica, oncológica,

inmunosupresión): ingreso. Tratamiento según punto 5.

e. Paciente de cualquier edad y/o comorbilidad con radiografía de tórax con patrón

radiológico sugerente de COVID-19, neumonía unilobar o dudosa con criterios de

gravedad (CURB65 >2) y/o insuficiencia respiratoria y/o inestabilidad hemodinámica:

Solicitar analítica completa, PCR SARS-CoV-2 e interconsulta a medicina

preventiva.

Identificar en Selene como Caso en Investigación.

Ingreso a cargo de medicina interna e iniciar tratamiento específico covid19

según recomendaciones punto 5.

f. Mujeres gestantes

Debe tenerse en cuenta las semanas de embarazo:

‐ < 24 semanas de embarazo se comprobará la viabilidad fetal por parte de

ginecología y posteriormente será atendida en urgencias, seguir el mismo

procedimiento que para los demás pacientes.

‐ >de las 24 semanas se enviará a ginecología.

Ante la necesidad de realizar una radiografía de tórax, esta no se demorará por el hecho de estar embarazada. Se llevará a cabo con protección abdominal.

Si clínica de infección de vías respiratorias altas, BEG, estable hemodinámicamente

(SatO2≥ 96%; fr<20rpm) sin infiltrado radiológico: valorar alta

9

En el resto de supuestos el tratamiento se basará en la optimización del estado de

salud de la madre y el feto con un estrecho seguimiento. Se deberá consultar con

referente COVID

*Revisión presencial de pacientes en 48horas: realizar petición interconsulta HDDM, consulta

urgente, medicina interna. En valoración clínica-descompensación clínica leve. Dejad escrito en

observaciones revisión COVID. Dra. María Jesús Moro y la fecha en la que debe acudir. No es

necesario solicitar rxtx ni analítica para la revisión. Los pacientes deben citarse en admisión de

urgencias.

10

5. TRATAMIENTO

Medidas generales

Las medidas terapéuticas iniciales a instaurar dependerán en gran medida de la

estratificación en cuanto a la gravedad clínica del paciente, por lo que resulta obligado

observar si el paciente presenta criterios de gravedad como insuficiencia respiratoria o

un qSOFA ≥ 2.

Asegurar soporte circulatorio con reposición hidroelectrolítica adecuada. Con

vigilancia estrecha de TA, FC y diuresis. Se aconseja el manejo conservador de la

fluidoterapia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda cuando no existe

evidencia de shock, ya que una reanimación agresiva con fluidos podría empeorar la

oxigenación.

Asegurar saturación> 90% mediante oxigenoterapia. Como paso inicial utilizar las gafas

nasales e ir aumentando los litros por minuto. El siguiente paso sería utilizar

mascarillas con reservorio con flujos mínimos de 10 a 15 L/min para mantener el

reservorio inflado.

En general está contraindicado el uso de los glucocorticoides sistémicos fuera de otras

indicaciones en las que se consideran imprescindibles (tratamiento basal, insuficiencia

suprarrenal, broncoespasmo).

Si el paciente presenta broncoespasmo se puede utilizar broncodilatadores (salbutmol-ipratropio) en cartucho presurizado asociado a cámara para evitar la generación de aerosoles y corticoide intravenoso (Preferencia Hidrocortisona /Metilprednisolona).

Si progresión y mala evolución con empeoramiento clínico rápido avisar a UCI

11

Tratamiento específico.

Cuadro Clínico Tratamiento Paciente <60 años sin fiebre ni comorbilidad con clínica de infección de vías respiratorias altas, BEG, estable hemodinámicamente (SatO2≥ 96%; fr<20rpm):

No rxtx Alta a domicilio Tratamiento sintomático y vigilancia (alta a domicilio).

Paciente < 60 años con fiebre, radiografía de tórax normal sin comorbilidad asociada y constantes dentro de la normalidad

Alta a domicilio Tratamiento sintomático y vigilancia.

Paciente con neumonía unilobar sin criterios de gravedad (CURB65≤ 2 o FINE I-II) sin inmunosupresión ni comorbilidad importante (incluída DM e HTA), sin insuficiencia respiratoria, estable hemodinámicamente.

Analítica: Linfocitos >1200; Leucocitosis con desviación izquierda; Transaminasas y LDH normal

Alta a domicilio, con revisión en 48-72h. HCQ 2 comp/12h vo 1er día, luego 1 comp/12h vo X 5 DÍAS + Azitromicina 500 mg x 5 días como profilaxis antibiótica +/- Amoxicilina/clavulánico 875/125mg

Paciente >60 años o con comorbilidad (EPOC, enf. CV, oncológico, hepatopatía crónica, inmunosupresión) sin neumonía radiológica

Alta si su situación clínica lo permite con revisión en 48-72horas o ingreso. HCQ 2 comp/12h vo 1er día, luego 1 comp/12h vo X 5 DÍAS + Azitromicina 500 mg x 5 días como profilaxis antibiótica +/- ceftriaxona 2 g IV/24h

Neumonía moderada (CURB65<2) con comorbilidad o progresión del infiltrado pulmonar en 24-48h de iniciado el tratamiento

HCQ 2 comp/12h vo 1er día, luego 1 comp/12h vo X 7-10 DÍAS + Azitromicina 500 mg x 5 días como profilaxis antibiótica +/- ceftriaxona 2 g IV/24h.

Neumonía grave: CURB65 >2 ó insuficiencia respiratoria que requiera una FiO2>40%

HCQ 2 comp/12h vo 1er día, luego 1 comp/12h vo X 10-14 DÍAS + Azitromicina 500 mg x 5 días como profilaxis antibiótica + Ceftriaxona 2 g IV/24h.

Si datos de inflamación grave (PCR muy elevada, D-Dímero, citolísis, etc).

Se puede considerar Anti-IL6 (Tocilizumab). Ver criterios de inclusión y exclusión, y dosis.

HCQ: Hidroxicloroquina sulfato (Dolquine®) comp de 200 mg.

12

PREVIO AL INICIO TRATAMIENTO COVID-19: Consentimiento informado verbal, dejar reflejado en la Hª clínica. Solicitar a farmacia HCQ y tocilizumab tanto para tratamiento hospitalario como ambulatorio. Teléfonos: 418470 mañana/818585 tarde Se debe prestar especial atención a las interacciones farmacológicas. Recomendable uso de:

http://www.covid19- druginteractions.org/

HIDROXICLOROQUINA (DOLQUINE ®: comprimidos 200 mg.)

o POSOLOGÍA: 400 mg (2 comprimidos)/12 horas el primer día y después 200

mg/12 horas.

o PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS:

Dolor de cabeza, náuseas, diarrea, dolor abdominal, vómitos, cutáneos y visión

anormal.

o CONTRAINDICACIONES:

‐ Tratamiento concomitante con:

Natalizumab (esclerosis múltiple): incremento de toxicidad (riesgo de

infección)

Agalsidalsa α ó β (enfermerdad de Fabry): se inhibe la actividad

intracelular de alfa galactosidasa alfa y beta.

‐ Ajuste posológico de hipoglucemiantes (tanto insulina como

antidiabéticos orales), digoxina, betabloqueantes y antipsicóticos

(clorpromazina, levomepromazina): potencia su efecto.

‐ Precaución en miastenia gravis, epilepsia, daño hepático, insuficiencia

renal, déficit de 6-P-deshidrogenasa.

‐ Contraindicada en presencia de alteraciones de la agudeza o del

campo visual.

o INTERACCIONES/PRECAUCIONES:

‐ Antiácidos: pueden reducir la absorción de hidroxicloroquina →

espaciar al menos 4 h. Aminoglucósidos: riesgo de bloqueo

neuromuscular.

‐ Trastuzumab (Ca mama/gástrico): Incrementa riesgo de neutropenia.

‐ Dapsona: riesgo de hemólisis.

‐ Puede antagonizar el efecto de neostigmina y piridostigmina.

‐ Puede potenciar el efecto de tacrólimus sobre la prolongación del

intervalo QT.

‐ Vigilar estrechamente las glucemias, puede dar hipoglucemias severas.

13

‐ Embarazo: atraviesa la barrera placentaria pero el balance riesgo-

beneficio puede hacer recomendable su uso al igual que en otras

enfermedades.

TOCILIZUMAB:

o Administración a dosis fijas de acuerdo al siguiente esquema de tratamiento: ‐ Pacientes con peso≥80 kg: una dosis inicial de 600 mg seguido de una

segunda infusión de 600 mg con un intervalo de 12 horas entre ambas dosis.

‐ Pacientes con peso<80 kg: una dosis inicial de 600 mg seguido de una segunda infusión de 400 mg con un intervalo de 12 horas entre ambas dosis.

o CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ‐ Neumonía intersticial con insuficiencia respiratoria grave (score = 2) ‐ Empeoramiento rápido respiratorio que necesita ventilación no

invasiva o invasiva (score ≥ 3 en la escala COVID respiratory severity scale)

‐ Presencia de fallo orgánico extrapulmonar (principalmente Shock o score ≥ 3 en la escala SOFA)

‐ Criterios de Respuesta Inflamatoria Sistémica grave. En adultos: niveles elevados de IL-6 (>40 pg/ml) (como alternativa elevados niveles de dímero-D (> 1500 ng/ml) o dímero-D en progresivo aumento.

o CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: No se recomienda el uso de tocilizumab en caso de:

‐ Valores de AST/ALT superiores a 5 veces el límite superior de la normalidad; Neutrófilos < 500 células/mmc.

‐ Plaquetas < 50.000 células/mmc. ‐ Sepsis documentada por otros patógenos que no sean SARS-CoV-2. ‐ Presencia de comorbilidad que puede llevar según juicio clínico a mal

pronóstico. ‐ Diverticulitis complicada o perforación intestinal. ‐ Infección cutánea en curso (por ejemplo, piodermitis no controlada

con tratamiento antibiótico). ‐ Terapia inmunosupresora anti-rechazo.

14