Protocolo de intoxicación por químicos 2007 - bvsde.paho. · PDF...

Versión actualizada 2007 - código ins - 410

Ministerio de la Protección Social - Instituto Nacional de Salud1

Intox. Sust. Químicas

INSTITUTO

NACIONAL DE SALUD

PROTOCOLO DE INTOXICACIONES POR

SUSTANCIAS QUÍMICAS

�Ministerio de la Protección Social - Instituto Nacional de Salud

Versión actualizada 2007 - código ins - 410 Intox. Sust. Químicas

IntoxIcacIones por sustancIas QuímIcas

1. Importanciadeleventoparalasaludpublica

1.1 Caracterizaciónepidemiológica

La ausencia de información es una limitante importante para realizar análisis. En la actualidad no se encuentran fuentes primarias que puedan dar cuenta del comportamiento de este grupo de eventos (intoxicaciones/envenenamientos) en años recientes y específicos para Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas –IAP-. La morbilidad en todos los años no se ha elaborado de la misma manera, incluso en los últimos años no se encuentra reportada. Así, no hay datos oficiales disponibles para el análisis de la ocurrencia. Con base en lo anterior este apartado señala la mortalidad por envenenamientos en el mundo por regiones desde 1998 hasta 2002, según datos de la Organización Mundial de la Salud reportados en los Informes de Salud en el Mundo de dichos años; luego se muestra la caracterización epidemiológica del país.

Mortalidadporintoxicacionesanivelmundial

La mortalidad por sustancias químicas, reportadas en los Informes de Salud del Mundo de la Organización Mundial de la Salud se encuentra como envenenamientos y a pesar del reconocimiento de un subregistro importante, estos datos pueden dar idea del comportamiento del evento.

A nivel mundial en el periodo analizado se ha observado una tendencia creciente, posiblemente explicado por el énfasis que en los últimos años ha tenido el evento. De 1998 a 2002 se notificaron en el mundo 252, 256, 315, 344 y 342 casos por mil respectivamente (Figura 1).

Figura 1. Muertes por intoxicaciones en las regiones del mundo -1998 - 2001

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1998 1999 2000 2001 2002

caso

s por

1000

Africa Americas Mediterraneo Este

Europa Sur Este Asiatico Pacifica Oeste

Fuente: Informes de Salud en el Mundo. OMS de 1998 a 2002


Ministerio de la Protección Social - Instituto Nacional de Salud�


En 1998 la Región con mayor ocurrencia fue la región Pacifica Oeste con el 31.3% seguida del Sur Este Asiático con 23.8%, así alrededor del 55.1% del total de todos los casos notificados ocurrieron en estas dos regiones, en 1999 Europa tuvo una ocurrencia mayor con respecto al resto de las regiones, aportando un 34% seguido de la región Pacifica Oeste. En 2000 Europa experimenta un pequeño aumento (34.6%) pero se mantiene como la primera región que reporta este tipo de eventos seguido por la región Sur Este Asiática con 26%; en el años siguiente este comportamiento se mantiene. Para el año 2002, Europa, Sur Este Asiático y Pacifica Oeste aportaron 29.5%, 27.8% y 21.9% respectivamente

Para todo el periodo las regiones con menos casos notificados y con comportamiento similar fueron Las América y Mediterráneo Este, mostrando una leve tendencia decreciente, contraria a las otras regiones. El Sur Este Asiático es la región que ha experimentado un aumento brusco especialmente entre los años 1999 y 2000.

Con respecto a los siete países del Istmo Centroamericano1 (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá) se han observado problemas originados por el uso intensivo de plaguicidas, ello ha representado un progresivo aumento del riesgo para el periodo, pasando de tasas de 6,3 por cien mil habitantes en 1992 a 19,5 en el año 2000. Este aumento puede relacionarse con un aumento en los esfuerzos de vigilancia y por tanto debe ser visto con cautela. En el año 2000 se presentaron 6.934 casos de intoxicación aguda por estas sustancias.

Para 2000 el mayor número de casos lo registró El Salvador (2.349), seguido por Nicaragua (1.651) y Guatemala (1.060). Si se analiza el riesgo por país de acuerdo con las tasas de incidencia en el trienio 1998-2000 - periodo donde el sistema de vigilancia epidemiológica ya se había regularizado en su implantación - se encuentra que de acuerdo con la tasa de incidencia mediana, los países de alto riesgo con tasa superior a 35 por 100.000 habitantes son Nicaragua y El Salvador, de bajo riesgo con tasa inferior a 10 por 100.000 se encuentran Honduras, Belice y Guatemala.

Las tasas de mortalidad también registran una tendencia al ascenso, pasando de un riesgo de muerte de 0,3 por 100.000 habitantes en 1992 a 2,10 en el año 2000, circunstancias que, al igual que la morbilidad, puede estar relacionada con una mayor vigilancia y sospecha entre el personal médico. Entre 1999 y 2000 se registro un ligero descenso de 867 a 748 fallecimientos. Comparando con la tasa de mortalidad mediana del periodo 1998-2000, se encuentran en alto riesgo El Salvador y Nicaragua con tasas superiores a 4 por cien mil habitantes y de bajo riesgo con tasas de mortalidad inferiores a 1, Belice, Costa Rica y Honduras.

Al relacionar los casos fatales con las intoxicaciones agudas presentadas, se obtiene la proporción de letalidad. Ésta varió entre 4,8% y 10,8% en la subregión entre 1992 y 2000.

En Chile durante el 2004 Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de las llamadas registradas en el Centro de Información Toxicológica, de todas las llamadas el 52,5% de las consultas provenían del hogar y el 40,2% de los servicios de urgencias. El 71,6% de las consultas eran exposiciones accidentales y el 19,8% fueron intencionales. Los medicamentos se presentaron en un 53,6% de las llamadas, seguidos por los productos de aseo (13,7%), productos industriales y químicos (10,2%), y plaguicidas (7,1%)2.



CaracterizaciónepidemiológicadelasIAPenColombia

La notificación por sustancias químicas en Colombia se inició en el año 2000; dentro de este grupo de eventos se ubican las intoxicaciones por fármacos, metanol, solventes, metales pesados, plaguicidas y otras sustancias químicas; sin embargo el único que cuenta con protocolo de vigilancia en salud publica son las intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas.

Figura 2. Tasa bruta de intoxicaciones por sustancias químicas y plaguicidas en Colombia 2000 - 2005

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2000 2001 2002 2003 2004 2005

Sustancias quìmicas Plaguicidas

Fuente: sivigila, instituto nacional de salud.

Así en el país, se encuentran datos disponibles a partir del 2000 para intoxicaciones alimentarios e intoxicaciones no alimentarias, y luego a partir de 2003 se encuentran datos específicos para intoxicaciones agudas por plaguicidas. A partir del año en mención, se ha observado una tendencia creciente de los casos notificados, en el que las intoxicaciones agudas por plaguicidas –IAP- aportan un peso porcentual importante para todos los años, alrededor del 75% (Figura 2).

La tendencia puede ser explicada, en parte, por el énfasis en la búsqueda e intensificación de las competencias al personal del sector para identificación tanto de la exposición como de los casos sospechosos y confirmados, lo cual se ve reflejado en las variaciones por año (tabla 1).

Tabla 1: variacion de la notificación de intoxicaciones en colombia

2002-2003 24%2003-2004 27%2004-2005 46%2005-2006 hasta Semana 20 26%FUENTE: SIVIGILA- Instituto Nacional de Salud

En el año 2003, los departamentos que mas notificaron IAP en su orden fueron Nariño (10.9), Huila (7.1), Caldas (6.3) y Cundinamarca (6.1) con similar comportamiento para el años 2004. Durante el




año 2005 se notificaron 6058 casos de intoxicaciones por sustancias químicas; de las cuales 4234 fueron causadas por plaguicidas. Del total de las intoxicaciones por plaguicidas, el 58.4% fueron notificadas en los departamentos de Huila (16.4%); Norte de Santander (12.1%), Cauca (8.4%); Nariño y Valle (7.6% respectivamente) y Caldas (6.2%).

Con respecto a la distribución etárea en el 2005, el 72.7% ocurrió en el grupo de 15 a 44 años, con valores similares en los dos años anteriores, sin embargo es de resaltar que alrededor del 17.2% de los casos notificados ocurren en los menores de 14 años, donde el grupo de 5 a 14 años aporto el 11.1%. Así mismo en el 2005 del total de las IAP, 3889 ingresaron confirmados por clínica y 343 por laboratorio.

Figura 3. Casos de intoxicaciones agudas por plaguicidas Colombia. Sivigila 2003 - 2005

FUENTE: SIVIGILA- Instituto Nacional de Salud

Aunque los datos existentes no dan cuenta de los tipos de intoxicaciones por no estar contempladas dentro de la ficha de notificación colectiva –pero si incluidas en la ficha individual-, se ha asumido que el mayor peso lo presentan las intoxicaciones por intento de suicidio seguidas por las ocupacionales.

Con respecto a la mortalidad por plaguicidas en el 2003, 2004 y 2005 se presentaron 19, 22 y 30 casos respectivamente.

1.2Descripciondelevento

Previo a la definición de caso de Intoxicación Aguda por Plaguicidas es importante señalar que ésta es dependiente del tipo de plaguicida y de las variables que determinan la susceptibilidad individual; entre ellas tenemos estado físico, estructura químicas, propiedades físico químicas y selectividad por un órgano. La susceptibilidad individual esta determinada por variables como edad, género, estado nutricional y enfermedades de base. De otro lado los factores ambientales como las condiciones higrométricas, juegan un papel importante.

Con base en lo anterior la identificación de la exposición y el diligenciamiento adecuado de la historia clínica son elementos relevantes. La profundización sobre la toxicología (absorción, metabolismo, mecanismo de acción, manifestaciones clínicas y diagnóstico) de estas sustancias puede consultarse en el Anexo 1 de este protocolo.



Igualmente se debe hacer claridad sobre dos aspectos confluyentes: Intoxicación y vigilancia en salud pública. Una intoxicación se entiende como un conjunto de alteraciones fisiológicas y/o anatomopatológicas producidas por la absorción de tóxicos, de diferente severidad clínica, y dependiente de diferentes variables de la sustancia y del individuo –mencionadas anteriormente. La vigilancia en salud pública se define como el proceso de monitoreo sistemático, crítico y constante de los eventos en salud, que fundamenta la orientación, planificación, ejecución, seguimiento y evaluación de la práctica de la salud pública.

A pesar que el evento a vigilar es la intoxicación aguda, se mencionan las definiciones de agudo y crónico en el marco de la intoxicación y de la exposición.

1.2.1 Intoxicación

1.2.1.1 Intoxicación aguda

Cuadro clínico que se presenta en las primeras 24 horas luego de la exposición a plaguicidas caracterizados por signos y síntomas según el grupo químico al que pertenecen

1.2.1.2 Intoxicación crónica

Cuadro clínico que se presenta luego de exposición repetida a dosis bajas de plaguicidas por periodos de tiempo prolongados. Requiere documentar por medio de estudios epidemiológicos una relación causal entre la exposición a plaguicidas y efectos a largo plazo sobre la salud (cancerígenos, mutagénicos, teratogénicos, entre otras).

1.2.2 Tipo de exposición

1.2.2.1 Exposición aguda

• Ocupacional: exposición a plaguicidas durante las actividades de producción – procesos laborales de formulación, almacenamiento, transporte, mezcla, aplicación, y disposición final-.

• Accidental: exposición a plaguicidas de manera no intencional e inesperada, e incluye las intoxicaciones alimentarías

• Intencional: exposición a plaguicidas que se produce con el propósito de causar daño, incluye los intentos de suicidio, los suicidios y homicidios

1.2.2.2 Exposición crónica

• Ocupacional: Por la exposición repetida a dosis bajas por periodos de tiempo largo en relación con procesos productivos -procesos laborales de formulación, almacenamiento, transporte, mezcla, aplicación, y disposición final-.

• Medio Ambiente: Cuando la población en general se expone a plaguicidas por diferentes vías o rutas de exposición (agua, aire, alimentos contaminados, y aplicación domiciliaria)




1.2.3 Aspectos toxicológicos

1.2.3.1 Clasificación de los plaguicidas según categoría toxicología

a. Categoria I: Extremadamente tóxicos dl50 oral aguda para ratas de 0-5 mg/k b. Categoria I I : Altamente tóxicos dl50 oral aguda para ratas de 5-50 mg/k

c. Categoria III: Medianamente tóxicos dl50 oral aguda para ratas de 50-500 mg/k

d. Categoria IV: Ligeramente tóxicos DL50 oral aguda para ratas mayor de 500 mg/k

1.2.3.2 Clasificación según su naturaleza química

a. Inorgánicos: Son fabricados a partir de metales tales como cobre, plomo, arsénico.

b. Plaguicidas vegetales: Son extraídos de diversas partes de vegetales, ejemplo: piretrinas.

c. Microorganismos vivos: Son virus, bacterias y hongos utilizados en el control biológico de plagas.

d. Plaguicidas organosintéticos: Son sintetizados por el hombre en el laboratorio, dentro de los cuales tenemos: organoclorados, organofosforados, carbamatos y piretroides.

1.2.3.3 Clasificación según su uso

a. Agrícolas

b. Humanos

c. Veterinarios

d. Domésticos

1.2.3.4 Clasificación por aptitud

a. Insecticidas

b. Acaricidas

c. Fungicidas

d. Herbecidas

e. Molusquicidas

f. Curasemillas

g. Desinfectantes de suelo

g. Hormiguicidas

i. Reguladores de crecimiento

j. Rodetenticidas



1.2.3.5 Grupos más importantes de plaguicidas

Insecticidas

a. Organoclorados: Endrín, aldrín, DDT, lindano, toxafeno.

b. Organofosforados: Paratión, clorpyrifos, diazinon, diclorvos, malation, dimetoato.

c. Carbamatos: Aldicarb, carbofuran, propoxur, carbaril.

d. Piretrinas y piretroides: Resmetrina, bioresmetrina, aletrina, decametrina, permetrina.

Fungicidas

a. Sales de cobre: Oxicloruro de cobre y sulfato de cobre.

b. Derivados de la ftalimida: captafol

c. Dinitrofenoles: Dinitro-orto-cresol

d. Dithiocarbamatos: Maneb, zineb, mancozeb.

Herbicidas

a. Bipiridilos: Paraquat.

b. Glifosato

Rodenticidas

a. Inorgánicos: Sulfato de tálio, Anhídrido arsenioso, Fosfuros metálicos: Fosfuro de aluminio, fosfuro de zinc

b. Orgánicos: Anticoagulantes: Cumarinas (Warfarina).

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo general

Mejoramiento del sistema de vigilancia en salud pública de las intoxicaciones agudas por plaguicidas para la planeación, implementación y evaluación de las estrategias de prevención y control que disminuyan el impacto negativo en la salud de las poblaciones en territorios concretos.

1.3.2 Objetivosespecíficos

Generar procesos sistemáticos de recolección y captura de datos sobre intoxicaciones agudas en el ámbito de la nacional, departamental, distrital y municipal.

Generar información descriptiva que caracterice el comportamiento y la dinámica de las intoxicaciones producidas por plaguicidas en los entes territoriales y el país, complementada con la información de los demás actores involucrados.

Contribuir al mejoramiento de la Identificación de casos y brotes, y su investigación, para el desarrollo de acciones dirigidas hacia la ocurrencia de nuevos casos.




Orientar la elaboración y actualización de las normas así como propuestas de investigación relacionadas.

Contribuir al diseño de estrategias de prevención y control en coordinación con los demás actores involucrados, consecuentes con la descripción del evento en territorios concretos.

2.Configuracioneinformaciondelcaso

2.1. Definiciones de caso

2.1.1 Caso sospechoso

Caso que sugiere IAP por presentar una sintomatología compatible con una intoxicación (sistémica o localizada) y/o de las que se sospecha una exposición a plaguicidas según tipo.

2.2.2 Casoconfirmado

Caso en que se establece por al menos uno de los siguientes criterios:

a. Antecedente de exposición al plaguicida, la o las vías de exposición, el agente, el mecanismo, y su relación en el tiempo, y además manifestaciones clínicas de intoxicación.

b. Antecedentes de exposición al toxico e indicador biológico de exposición o efecto alterado de acuerdo al plaguicida

c. En caso de fallecimiento, confirmación con procedimientos medico legales

2.1.3 Brote

Episodio en el cual dos o mas personas presentan un cuadro clínico compatible con IAP en un mismo lugar o zona geográfica y donde se compruebe la exposición efectiva al agente causal y se identifiquen factores de riesgo asociados

2.1. 4 Alertas

Conjunto de eventos relacionados con las intoxicaciones por plaguicidas que, según criterios epidemiológicos demanda una acción de interacción de manera inmediata. Ellos son:

• Intoxicación gestantes y lactantes

• Intoxicación en menores de edad

• Intoxicación con plaguicidas no registrados o prohibidos

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• Situaciones de emergencia donde estén involucrados plaguicidas tales como derrames, fugas, desastres naturales, desastres tecnológicos

• Brotes

• Aquellas alertas que las comisiones, comités o consejos locales y seccionales de vigilancia de plaguicidas consideren que deben ser investigadas

2.1.5Monitoreobiológicoyambiental

El monitoreo biológico podrá realizarse en dos escenarios:

a. Por medio de la propuesta de investigaciones que determinen la magnitud del toxico en fluidos biológicos, posterior a exposición.

b. La implementación del Programa de Vigilancia Epidemiológica de Organofosforados (OF) y Carbamatos (C); comúnmente conocidos como VEO. Entre sus objetivos está determinar la frecuencia de valores anormales de actividad de AChE producidos por plaguicidas OF y C, con el fin de implementar medidas de prevención y control oportunas. A pesar de que el programa está planteado para ser realizado a nivel nacional, la respuesta ha estado limitada por factores como infraestructura, dotación; rotación, cambio y supresión de los cargos y problemas de orden público. Este programa lo direcciona desde el nivel nacional el grupo de salud ambiental de la Red Nacional de Laboratorios

El monitoreo ambiental debe hacerse por parte de las instituciones competentes, específicas en cada uno de los Entes Territoriales. El escenario habilitado para desarrollar, socializar y discutir este tipo de actividades, lograr la complementariedad de la información y flujo de información, son los Comités Territoriales de Plaguicidas.

Este monitoreo debe identificar los residuos de plaguicidas o sus metabolitos y la medición cuantitativa de las cantidades presentes en alimentos y agua principalmente y menos frecuentemente en suelos, plantas y otro tipo de muestras ambientales.

Este monitoreo se realizará bajo dos modalidades: Ocasionalmente ante la presencia de brotes; y como parte de un programa permanente, con mediciones periódicas con intervalos establecidos según los criterios definidos por la Dirección Territorial de Salud de acuerdo a su problemática y normatividad vigente (Decretos 475/98, 1843/91)

Existentrestiposdemonitoreoambiental

• Monitoreo de reconocimiento: Comprende observaciones periódicas con el objetivo de determinar cambios en el tiempo para la instauración de medidas correctivas las cuales pueden ser indefinidas dependiendo de las circunstancias y los hallazgos. En este tipo de monitoreo está la determinación de niveles de metabolitos de plaguicidas en alimentos y en agua para consumo humano.

• Monitoreo de vigilancia: Consiste en mediciones periódicas para asegurar el cumplimiento de las recomendaciones.


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• Monitoreo de control limitado: Se establece para dar seguimiento a una situación de emergencia (fugas, derrames, desastres naturales, desastres tecnológicos y otros relacionados con plaguicidas) o determinación accidental de niveles generales de riesgo. Para realizar estas determinaciones se deberá establecer la coordinación con el Ministerio de la Protecciòn Social –MPS-y el Instituto Nacional de Salud –INS-.

3.Procesosoperativosdelavigilancia

3.1.Flujodeinformación

En el país no se cuenta con suficiente información que permita establecer un diagnóstico preciso de la situación actual de las intoxicaciones agudas y crónicas como problema de salud pública. Es indudable que el poder documentar tales evidencias hará posible la descripción del evento con información complementaria, para el diseño de programas adecuados de prevención y control.

En ese sentido y dada la complejidad del tema, se debe propiciar una participación coordinada con los demás actores implicados como el sector productivo –donde se manipulan plaguicidas- agrícola, ambiente, transporte, industria, comercio, institutos adscritos y descentralizados, universidades y centros de investigación, grupos ambientalistas, ONG´s, proyectos o programas especiales sobre plaguicidas y sobre todo, la comunidad; de manera que se logre la complementariedad de información y un adecuado flujo de información en todos los niveles (municipal, departamental y nacional)

El proceso de vigilancia se inicia una vez se informa la sospecha de ocurrencia del evento. Los casos de IAP pueden ser informados por la comunidad, por empresas que por sus características de operación permite identificar la sospecha de la ocurrencia, por Administradoras de Riesgos Profesionales –ARP-; por las Defensorías del Pueblo y las Personerías Municipales, estas dos últimas en el caso específico de la presentación de quejas frente a las fumigaciones.

Los casos sospechosos de IAP se deben dirigir a las instituciones prestadoras de servicios de salud –IPS- denominadas Unidades Primarias Generadoras de Datos -UPGD-

Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Son responsabilidades primarias de estas unidades:

• Difundir y aplicar los protocolos nacionales de vigilancia en salud pública.

• Identificar y clasificar el caso sospechoso o confirmado de acuerdo a los criterios establecidos en el protocolo, recordando que al sistema este ingresa confirmado.

• Recolectar las variables mínimas en relación con el caso.

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• Transferir los datos básicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en ausencia de eventos, realizar la notificación negativa en los mismos plazos y formatos.

• Solicitar las pruebas de laboratorio requeridas para el diagnóstico y clasificación de los casos, cuando amerite y posibilite dada la capacidad de respuesta.

• Analizar la información clínica y epidemiológica obtenida en su interacción con el paciente, en función de orientar la intervención sobre el individuo tanto desde la perspectiva terapéutica como en lo referido a la prevención primaria.

• Participar en la adaptación de las propuestas de control y prevención planteadas de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervención.

• Diseñar los mecanismos de información de la población usuaria sobre la situación de los eventos y las estrategias de control y prevención de su competencia.

• Informar a la población usuaria sobre la situación de los eventos y las medidas individuales de control y prevención, en los casos en que sea necesario.

Dentro de este proceso, la comunidad, de acuerdo con sus posibilidades, podrá informar al municipio/ localidad o a las UPGD, la ocurrencia de casos sospechosos, en esta dinámica el técnico de saneamiento actúa como un facilitador de la notificación y replicador de la información con base en la capacitación recibida por el VEO y por la metodología de prevención comunitaria de las IAP

Los datos a ser transferidos por las Unidades Notificadoras son los que se presentan en la ficha de notificación individual para IAP, señalada en el anexo 4. Con la información disponible, la Unidad Notificadora utilizando cualquiera de los criterios (clínico epidemiológicos, antecedente de exposición al toxico e indicador biológico alterado o medico legales) se confirma el caso o lo descarta y de esta manera debe entrar al sistema.

Las Unidades Notificadoras – Dirección Local de Salud Municipales-, deberán notificar todos los casos confirmados con una periodicidad semanal excepto cuando el evento constituye en una alerta y/o brote, se debe notificar de manera inmediata para la toma de decisiones y la realización de las acciones. Los datos mencionados, de acuerdo con el desarrollo tecnológico, pueden ser transferidos en papel, medio magnético, medio electrónico o por vía telefónica, garantizando la oportunidad en la generación de los reportes.

La Dirección Local de Salud establece si se trata de casos individuales, de un brote, o una alerta epidemiológica; debe proceder a realizar la investigación epidemiológica, de no contarse con la capacidad técnica debe solicitarse el apoyo a la Dirección Departamental de Salud. Una vez realizada la investigación epidemiológica, se debe enviar el informe al departamento, con copia a la Institución Prestadora de Servicios donde se generó la información.

A su vez, la información y analisis debe ser retroalimentada a las fuentes por niveles, en doble via tal y como se establece el flujo de información

La Unidad Notificadora Municipal es la encargada de recibir la información enviada mensualmente por las UPGD. Debe verificar los datos, depurar la información buscando eliminar el doble registro


Ministerio de la Protección Social - Instituto Nacional de Salud1�


de un mismo caso, validar los datos de acuerdo con la estructura definida y almacenar y resguardar la información.

La Unidad Notificadora Municipal también notificará semanalmente a la Unidad Notificadora Departamental – Dirección Departamental de Salud- la información de casos individuales confirmados, quien consolidará la información municipal y la proveniente de diferentes fuentes como son los casos detectados por los programas de salud ocupacional y por el programa VEO. Igualmente realizará un informe departamental de las investigaciones epidemiológicas de las alertas y brotes.

La Unidad Notificadora Departamental, es la encargada de recibir la información enviada por las Unidades Notificadoras Municipales, de verificar la información, almacenar los datos y agregar lo proveniente de otros actores en los diferentes municipios, de tal forma que sea posible obtener información sobre la situación departamental.

La notificación de los departamentos y distritos a la nación (Instituto Nacional de Salud) se hará teniendo en cuenta los siguientes criterios:

• La notificación de la ocurrencia de casos, deberá ser semanal y contener la información mínima requerida, de acuerdo con el instrumento diseñado para tal fin, conservando su denominación y estructura.

• Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de la Protección Social.

• Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y control podrá modificar, reducir o adicionar datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener información adicional para su propio uso.

De acuerdo a lo anterior, la información deberá fluir de forma oportuna y constante entre las dependencias de salud pública existentes en cada entidad territorial y la red de laboratorios del país (figura 4)

Un aspecto importante en la vigilancia y control de las intoxicaciones es un sistema de información bien desarrollado y descentralizado que proporcione al personal de salud los datos necesarios para tomar medidas apropiadas. Con la información del sistema de vigilancia se preparan informes periódicos resumidos, que se entregan al personal encargado de las medidas para abordar los problemas que se detecten.

Las oficinas de epidemiología en las direcciones territoriales de salud además de garantizar la vigilancia pasiva como se describió anteriormente, tendrán la responsabilidad de mantener una vigilancia activa, mediante la búsqueda y recolección de información en las siguientes fuentes:



• Registro Individual de Prestación de Servicios -RIPS-

• Historia Clínica

• Certificados de defunción

• Reportes semanales de enfermedades de notificación obligatoria

• Ficha de notificación individual de casos

• Reportes de accidentes de trabajo

• Estudios de investigación

• Registros de mortalidad

• Registros laborales

• Reportes médico legales

• Registros de morbilidad y mortalidad por cáncer

• Reportes de emergencias y desastres

Es de anotar, que las ARP tienen la obligación de hacer la evaluación de todos los trabajadores expuestos a plaguicidas. Las Direcciones de Salud deben verificar las coberturas de las ARP, observar si están haciendo los controles de AChe en la población expuesta a Organofosforados y Carbamatos y si están cumpliendo con los programas de salud ocupacional.

Otras fuentes adicionales para el análisis de los datos del sistema de vigilancia son:

• Información sociodemográfica (población total, población en edad económicamente activa, proporción de la población económicamente activa en la agricultura, distribución de la población por edad y sexo, por procedencia urbano/rural y por niveles: local, regional y nacional).

• Importación de plaguicidas según grupo químico, por tipo de organismo que se desea controlar y según clasificación toxicológica.

• Cantidades y frecuencia de plaguicidas usados, información sobre volumen de ventas por distribuidor.

• Cantidades de plaguicidas utilizadas en campañas sanitarias o de erradicación de cultivos ilícitos.

• Datos sobre movimientos de plaguicidas. Comercialización, transporte, almacenamiento, uso y deshecho.

• Tipos, áreas y épocas de cultivos.

• Tecnologías utilizadas.

• Monitoreo de residuos de plaguicidas en alimentos.

• Estudios de impacto ambiental. Contaminación de aguas y de suelos.




• Censos de centros laborales por Municipio.

• Directorio de organizaciones e instituciones con recursos potenciales disponibles que trabajen con plaguicidas.

• Marco legal disponible (Leyes, decretos, reglamentos, normas técnicas).

• Capacidad de laboratorios a nivel local y nacional para el monitoreo biológico y ambiental.

• Investigaciones y estudios en el área y mediciones de plaguicidas en organismos vivos.

• Información sobre modificaciones ambientales o ecológicas atribuibles al uso de plaguicidas. Por ejemplo desaparición o cambios en la vida silvestre, aparición de resistencia a plagas, etc.

• (monitoreo de envases, empaques y de plaguicidas en desuso)

La Unidad Notificadora Departamental transferirá con la misma periodicidad al nivel nacional - Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud- los datos de los casos confirmados de IAP en el formato de notificación colectiva e individual hasta la última semana epidemiológica de 2006. A partir de 2007 se notificara con las fichas individuales.

Adicionalmente la Dirección Departamental de Salud deberá enviar copia de los informes de investigación epidemiológica de todos los eventos que cumplan con la definición de alertas como brotes de intoxicaciones y casos de especial importancia, y los informes del análisis de las fuentes de información adicional del sistema de vigilancia. La información debe ser transferida por medio magnético, electrónico o medio físico

El nivel Nacional, se encargará de recibir la información enviada por las Unidades Notificadoras Departamentales, verificar la información, almacenar los datos y agregar lo proveniente de los diferentes departamentos, de tal forma que sea posible obtener información sobre la situación nacional de las intoxicaciones por plaguicidas. En cada período el nivel Nacional verifica la calidad y oportunidad de la información transferida desde los departamentos e implementa los correctivos necesarios.

3.2. Notificación

3.2.1.Notificaciónsemanal

Los casos confirmados deben reportarse semanalmente de conformidad a la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia del evento, responsabilidad de las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD), de manera individual, utilizando la ficha única de notificación, cara A (datos básicos) y cara B (datos complementarios) (Anexo 2).

Inmediatamente después de confirmado el caso IAP, cada entidad prestadora de servicios de salud notificará al responsable de la vigilancia epidemiológica o en salud pública municipal (dirección local de salud u hospital local - ESE), a más tardar a las 6 p.m. los lunes, o martes cuando fuere festivo, según la directriz del ente territorial departamental o distrital.



Flujograma de notificación semanal, Sivigila

4 Secretarías Distritales de Salud

(Bogotá, D.C., Barranquilla, Cartagena y Santa Marta)

Unidades Notificadoras Distritales (UND)

32 secretaríasDepartamentales de Salud

Ámbito departamental y distrital

Unidades Notificadoras Departamentales (UND)

Organización Mundial de la Salud (OMS)

Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Ámbito internacional

Ministerio de la Protección Social (MPS)

Instituto Nacional de Salud (INS)

Ámbito nacional

Secretarías Municipales de SaludESE y IPS públicas donde no

existe

Unidades Notificadoras Municipales (UNM)

Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) o unidades informadoras

Ámbito local

Desde el municipio (dirección local de salud u hospital local) se notificarán semanalmente de manera individual al departamento o distrito (dirección o secretaría departamental o distrital de salud) todos los casos confirmados. Esta notificación se hará a más tardar los martes hasta las 5 p.m. (o antes si así lo dispone el ente departamental o distrital).

Del ámbito departamental o distrital (dirección o secretaría departamental de salud) se notificará con periodicidad semanal al Instituto Nacional de Salud, a más tardar los miércoles de cada semana hasta las 6 p.m., o jueves cuando fuere festivo, según la directriz del ente territorial departamental o distrital.




3.2.2.Notificacióninmediataeindividual

Todos los casos de IAP deben notificarse de manera semanal e individual, excepto cuando se haya definido como alerta o brote, este debe ser de notificación inmediata desde la UPGD a la Unidad Notificadora Municipal o Distrital, con el fin de dar inicio a la investigación de campo respectiva.

4.Analisisdelosdatos

4.1Interpretación

La interpretación es el proceso mediante el cual se le da sentido a la información construida a través del análisis, teniendo en cuenta las características del municipio y de la población, la cultura y la respuesta social a la problemática.

La interpretación de la situación debe hacerse cada mes por el Comité de Plaguicidas o quien haga sus veces, instancia ésta que a nivel municipal y departamental, convoca a los diferentes sectores y organizaciones involucrados en el tema, para buscar alternativas de solución ante las situaciones existentes.

La labor de interpretación implica hacer uso de la información derivada del análisis y la que se tiene de la población, su organización y las acciones que se desarrollan, para poder establecer cual es el escenario epidemiológico de las IAP en el municipio y en el departamento, la gravedad de los hallazgos, las posibilidades de transformación de las situaciones y sus determinantes, los implicados en el cambio de la situación y las interacciones a seguir.

La interpretación debe permitir orientar las decisiones en relación con:

• ¿Qué problemáticas son prioritarias en el municipio o departamento?

• ¿Qué grupos de población se encuentran más afectados y sobre cuales existe mayor posibilidad de interacción?

• ¿Qué factores pueden relacionarse con la ocurrencia de las intoxicaciones y cuales de estos son susceptibles de modificarse?

• ¿Qué tipo de intervenciones se han realizado y se deben realizar en el futuro para lograr cambios en la situación?

Responder las anteriores preguntas orientadoras permite comprender la situación de la problemática y definir el escenario epidemiológico en el municipio y en el departamento y es el referente que le da sentido a las acciones que se recomiendan a la instancia de toma de decisiones en todos los sectores.



4.2Indicadores

Algunos de los indicadores propuestos hacen referencia a tasa y otros a razón, las tasas son indicadores en el que el denominador incluye el numerador, y el denominador hace referencia a los aportes o participación del número de personas en un periodo de tiempo especifico. La incidencia hace referencia al numero de casos nuevos en un periodo de tiempo, de tal manera que las tasa se construye a partir de los casos nuevos en un periodo de tiempo entre la población a riesgo en ese mismo periodo de tiempo y su resultado es multiplicado por una constante de habitantes. Sin embargo dada la ausencia de información, el denominador utilizado es la población total de un territorio (Municipio, Departamento, Nación). Las tasas elaboradas de esta manera son tasas brutas, o sea muestran la velocidad en la que se presenta un evento para un periodo de tiempo definido en una población definida, que para ser comparadas –entre territorios, entre años- deben ser estandarizadas.

Las razones son indicadores en el que el denominador no incluye el numerador, y pretenden dar cuenta de disparidades.

Las razones y las tasas son considerados como indicadores duros, pero hay otros indicadores de tipo cualitativo considerados como blandos, que pueden complementar y contextualizar los indicadores duros.

4.2.1Indicadoresepidemiológicos

Estos indicadores deben hacerse en población general, por grupos etáreos y tipo de exposición

Tasa de incidencia IAP por 100 mil habitantes: (numero de casos nuevos en un periodo de tiempo

población en el periodo de tiempo) *100 mil habitantes

• Tasa de mortalidad IAP por 100 mil habitantes: (numero de muertes en un periodo de tiempo

población en el periodo de tiempo) *100 mil habitantes

• Letalidad IAP por 100 mil habitantes: (numero de muertes en un periodo de tiempo

población con IAP en el periodo de tiempo) * 100 mil habitantes

4.2.2 Indicadores de gestión

• Porcentaje de cumplimiento de las UPGD en la notificación

• Oportunidad: Situaciones de alertas o brotes investigadas en las 24 horas siguientestotal de alertas o brotes.

• Proporción de Entidades Territoriales (ET) con el Comité de Plaguicidas Activado: numero de ET con el comité activo

numero de total de municipios del departamento.




• Planeación participativa ante alertas y posicionamiento político: número de planes de acción en el (comité local de emergencia) CLE territorial

número de CLE activos

• Razón de IAP: tasa de incidencia de IAP en un periodo de tiempo Proporción de Entes Territoriales con el Comité de Plaguicidas Activado (para este indicador se debe hacer el producto de extremos y medio)

• Percepciones del grado de articulación con planes de beneficio del SGSSS

• Percepción de determinantes favorecedores de las IAP

5.Orientaciondelaacción

5.1.Elementostécnicosdelavigilancia

La estrategia general para la vigilancia de los plaguicidas se encuentra constituida por cuatro elementos técnicos fundamentales:

Vigilancia pasiva y activa de casos de intoxicación aguda por plaguicidas.

Investigaciones de campo de las situaciones de alerta como brotes de intoxicación aguda o casos de especial importancia.

Análisis de la información para la detección de los grupos expuestos y de los factores de riesgo para su control.

Evaluación regular de los factores de riesgo culturales, sociales, políticos y económicos que determinan la exposición.

5.1.1.Vigilanciapasivayactivadecasosdeintoxicaciónagudaporplaguicidas

5.1.1.1 Vigilancia pasiva

La notificación de casos confirmados de intoxicación aguda por plaguicidas debe ser un proceso regular, integrado al Sistema de Vigilancia en Salud Pública -SIVIGILA- y seguir el proceso descrito, recolección y flujo de la información.

5.1.1.2 Vigilancia activa

Esta estrategia comprende la búsqueda de casos tanto de IAP como de aquella morbilidad relacionada con los efectos crónicos que pueden presentar los plaguicidas, partir de los Registros Individuales de Prestación de Servicios RIPS (RIPS de consulta externa, de urgencias) e historias clínicas, de los Certificados de Defunción del DANE y de los reportes de accidentes de trabajo y de ausentismo laboral. El ejercicio de una vigilancia activa de las IAP permitirá reducir el subregistro de casos y mejorar la calidad de la información que ingresa al sistema.

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En la medida en que el sistema de vigilancia provea la información sobre el comportamiento de las IAP, se darán lineamientos a los entes territoriales en la realización de investigaciones centinelas para la detección de efectos asociados al uso de plaguicidas.

Las pruebas de tamizaje en grupos de alto riesgo es otro mecanismo dentro de la vigilancia activa que debe utilizarse. Igualmente se debe propender por la implementación y funcionamiento del programa VEO.

5.1.2Investigacionesdecampodelassituacionesdealertacomobrotesdeintoxicaciónagudaocasosdeespecialimportancia.

El control del brote es una de las actividades más importantes a desarrollar por el sistema de vigilancia en salud pública de las intoxicaciones agudas. La aparición masiva de casos, las intoxicaciones en menores de edad, las intoxicaciones con productos nuevos o no registrados en el país, el incremento repentino del número de casos en zonas endémicas, entre otros; son razones que justifican la movilización inmediata del equipo de epidemiología para analizar los casos reportados y realizar la investigación de campo.

Esta debe conducir al levantamiento de información completa sobre el tipo de sustancia química utilizada, la cantidad empleada, el uso y la forma como se empleó; la determinación del sitio donde ocurrió la exposición si fue laboral, doméstico o en un área pública; el número de personas que fueron afectadas, estableciendo el total de enfermos y de fallecimientos; y el total de personas que estuvieron expuestas al mismo riesgo; el tiempo de exposición y el promedio por persona; la identificación de los factores de riesgo ambientales, la descripción de las características de los individuos y de los grupos de personas que constituyen alto riesgo. Adicionalmente, es necesario verificar que las personas con sintomatología compatible hayan recibido atención médica, tomar las muestras biológicas y ambientales requeridas que permitan la caracterización de la situación. ((Anexo 3)

Por otra parte, de acuerdo a la investigación de campo, se deben instaurar las medidas preventivas para evitar la ocurrencia de más casos de intoxicaciones y evitar la repetición de accidentes, dar las recomendaciones con respecto a la modificación de procedimientos para su manejo y utilización de medidas de protección específicas cuando sea necesario, realizar acciones de capacitación en la comunidad en general, definir las acciones de coordinación con entidades y empresas implicadas en la prevención y control de los factores de riesgo.

5.1.3Análisisdelainformaciónparaladeteccióndelosgruposexpuestosydelosfactoresderiesgoparasucontrol.

El análisis sistemático de la información provista por el sistema permitirá la construcción de indicadores epidemiológicos para evaluar el comportamiento del problema y proporcionará los elementos que sustenten el desarrollo de las investigaciones epidemiológicas que se estimen necesarias para complementar las acciones del programa de vigilancia.

La información de los casos individuales reportados por los servicios de salud junto con la obtenida a través de las investigaciones de campo y de la aplicación de encuestas especiales en la búsqueda activa de grupos de riesgo, permitirá la identificación de actividades laborales peligrosas y sus


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características y la clasificación de los grupos de población en grados de riesgo según su actividad y frecuencia de la exposición con el (los) plaguicida (s). En razón de lo anterior se hace la siguiente proposición:

• Bajo riesgo: Población general que tiene probabilidades de exposición ocasional.

• Moderado riesgo: Población que no está directamente en contacto con la sustancia química pero que tiene exposición en sus actividades normales de trabajo.

• Alto riesgo: Población que maneja directamente la sustancia química como parte de sus actividades normales de trabajo y que tiene una exposición frecuente.

Una vez identificados los grupos de riesgo, se deben caracterizar los factores de riesgo para cada grupo, mediante la observación y monitoreo de los factores ambientales y la vigilancia de los efectos adversos para la salud; con el objeto de focalizar las acciones de prevención y control de casos. Estas acciones deben ser apropiadas y proporcionales a los grados de riesgo, con el fin de obtener un resultado que sea al mismo tiempo eficaz, costo-benéfico y costo-efectivo. Así mismo, es preciso definir un mecanismo que permita monitorear el impacto de las medidas de prevención y control desarrolladas, que a su vez facilite la reorientación estratégica de estas actividades sobre el ambiente y las personas.

5.1.4Evaluaciónregulardealgunoselementosenelmarcodelosdeterminantesculturales,sociales,políticosyeconómicosquefavorecenlaexposición.

• La evaluación de los factores de riesgo culturales comprende la identificación de comportamientos, y hábitos, que signifiquen riesgo de exposición. Es preciso indagar periódicamente en la población sobre los hábitos de uso de plaguicidas y la percepción que esta tiene sobre el riesgo.

• En el desarrollo de políticas de economía sostenible, analizar los programas o proyectos existentes tales como: manejo integrado de plagas, tecnologías de producción agrícola, incremento en los costos de producción, características de la población laboral (temporalidad), entre otros aspectos. Es preciso mantener un registro actualizado de las principales actividades económicas relacionadas con el uso de plaguicidas, tipos, áreas y épocas de cultivos; tecnologías utilizadas en los mismos; importación de plaguicidas según grupo químico, por tipo de organismo que se desea controlar y según clasificación toxicológica, el registro de las empresas e instituciones usuarias, el número de individuos por actividad laboral y el total de trabajadores por grado de riesgo vinculadas a estas e inventario de desechos de plaguicidas.

• En el aspecto social identificar aquellas situaciones particulares que condicionan el uso, inadecuado uso y abuso de algunas sustancias. Complementario con el componente cultural se deben identificar los patrones en el marco de la caracterización de las dinámicas sociales propias de cada comunidad.

• En Colombia, existe actualmente una política ambiental y una reglamentación como instrumentos de regulación y control sobre el ambiente y los agentes tóxicos a cargo de varios ministerios (Protecciòn Social, Ambiente Vivienda y Desarrollo Territorial, Comercio Exterior e Institutos adscritos) y que debe ser ejecutada por sus homólogos en los entes territoriales.

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Debido a que no todas las disposiciones legales se cumplen y no existe una adecuada coordinación intersectorial en el tema, es pertinente la realización de evaluaciones periódicas sobre del cumplimiento de las normas legales vigentes en materia de plaguicidas y fortalecer las acciones para lograr su cabal cumplimiento.

5.2.Medidasencasodebroteyotrassituacionesdeemergencia

Son el conjunto de actividades que se desarrollan de forma inmediata para controlar, disminuir o eliminar los riesgos que originaron la emergencia y evitar la aparición de nuevos casos. Estas comprenden las siguientes:

5.2.1 Diagnósticoinmediatoytratamientooportunodeloscasosdeintoxicaciónaguda

Corresponde a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud realizar la atención médica del caso intoxicado, de acuerdo a los protocolos específicos de manejo para la sustancia implicada, instaurar el tratamiento indicado, realizar los exámenes médicos y pruebas biológicas necesarias para su diagnóstico y seguimiento.

Al respecto la Dirección de Salud en el territorio, deberá asegurar el apoyo de capacitación al personal de salud en el diagnóstico, tratamiento y prevención de las intoxicaciones; brindar asesoría, información, educación y divulgación permanente sobre la atención individual y colectiva de los casos de intoxicación, por intermedio de centros toxicológicos (Artículo 169 del decreto 1843 de 1991) y supervisar el manejo de las intoxicaciones.

A su vez corresponde asegurar el financiamiento de las acciones contempladas anteriormente por las vías que plantea el SGSSS.

5.2.2 Movilizaciónsocial

La implementación de este sistema de vigilancia constituye un reto de organización en todos los niveles, ya que implica el desarrollo de la respuesta social organizada –incluye comunidad-. Es importante mencionar que la movilización social es un proceso con elementos previos como información, capacitación, educación y comunicación participativa; en ese sentido algunos de los territorios ya tienen algunos acumulados que deben diseccionarse hacia el logro de la misma; igualmente esta debe ser entendida desde la identificación de unas necesidades sociales y no desde la oferta institucional, bajo una construcción colectiva que implica la participación de actores políticos, sectoriales, institucionales y comunitarios entre otros.

Las acciones necesarias para el control de una situación de emergencia relacionada con plaguicidas tales como: fugas, derrames, desastres naturales, desastres tecnológicos y otros, exigen la acción rápida y pertinente que debe contar con una planificación previa, en el marco de los planes locales de emergencias y desastres en el espacio del Comité Local de Emergencias –CLE-.

Para ello, es preciso convocar a todas las organizaciones sociales de base existentes en el territorio, a sus líderes y facilitadores institucionales; a través de ellas canalizar las acciones de prevención y control, pues se ha documentado y es reconocido que las interacciones con grupos cohesionados permiten el desarrollo en si mismo de las acciones basadas en comunidad –ABC- y como consecuencia


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genera la sostenibilidad de los procesos y actividades, sin embargo y como se mencionó anteriormente se requiere de el establecimiento cíclico de información, capacitación, educación y comunicación participativa en torno a plaguicidas, que pueden ser financiadas a través del Plan de Atención Básica.

Para lo anterior es función de la dirección de salud

a. Capacitar los funcionarios de los equipos de salud de los municipios, en metodologías para la generación del proceso de planeación participativa que incluye los diagnósticos locales con participación social, la generación de alternativas de solución, estrategias y actividades y programación de las mismas dirigidas hacia los procesos necesarios mencionados anteriormente para la generación de la movilización social

b. Solicitar la asesoría y control en el campo agrícola, en materia de aplicación a las entidades competentes (ICA, empresas comercializadoras de agroquímicos).

c. Apoyar las organizaciones de base, en la generación de soporte social a través de redes formales y no formales adecuen los escenarios para la adopción de patrones, hábitos y conductas para disminuir la exposición a plaguicidas.

A la hora de preparar el Plan de Acción concertado entre las organizaciones involucradas en la temática, se deben establecer prioridades acordes con las necesidades identificadas que de manera general deben incluir un análisis de factibilidad real de aplicar las técnicas alternativas disponibles como estrategia de Manejo Integrado de Plagas (MIP), así como de la agricultura orgánica, teniendo en cuenta la experiencia y los resultados de los trabajos realizados con anterioridad.

Igualmente se debe explorar la factibilidad de otros tipos de vigilancia dado contextos específicos y descripción del evento

5.2.3Accionesdeseguimientoenlapoblaciónydecoordinacióninstitucional

Para abordar la problemática es necesario establecer intervenciones de vigilancia y control. Las acciones sobre la población deberán mantenerse hasta que se elimine o se minimice el riesgo de la exposición y las personas no tengan signos ni síntomas de intoxicación.

Las acciones de coordinación institucional, unas serán temporales mientras se logra el control de brote y otras deben ser permanentes, especialmente aquellas relacionadas con higiene y seguridad industrial en empresas, medios de transporte y áreas públicas.

5.3.Gestion

La complejidad del evento como se mencionó anteriormente, amerita una mirada que debe superar la visión institucional aislada, y avanzar hacia la mirada transectorial que logre respuestas integrales ante las necesidades sociales, así específicamente en complementariedad de los anterior se debe propender por:

• Caracterización de las dinámicas sociales de las poblaciones en territorios concretos, dinámicas de producción y consumo que configuran el perfil de protección y deterioro y facilitan las intoxicaciones por plaguicidas



• Lo anterior se da en un escenario habilitado denominado Comités de Plaguicidas, el cual debe estar activo y con objetivos y actividades concretas

• Comunicación efectiva ante dudas o vacíos de conocimiento y/o información

• Articulación con el resto de los Planes de Beneficio del Sistema General de Seguridad Social en Salud (PAB, POS-C, POS-S, P y P, y ARP)

• El tema debe estar articulado a las demás actividades de vigilancia en salud pública, al componente ambiental sectorial en el marco del PAB y fuera del sector; y al resto de las actividades PAB.

• Dado que un porcentaje importante de las IAP -en términos de tipo- ocurre en intentos de suicidio, suicidio o lesiones autoinflingidas, se deben establecer relaciones directas concretas en dos sentidos: 1. Notificación por IAP y por Salud Mental en el caso que el ente territorial cuente con éste sistema y 2. Establecer estrategias de trabajo conjuntas dado la configuración del núcleo problematizador -plaguicidas-.

• Igualmente no se debe pasar por alto que un porcentaje importante de las IAP con respecto a la distribución etarea, ocurre en menores de 14 años, de tal forma que al igual que con el ítem anterior se deben establecer relaciones directas concretas con estrategias donde se encuentra este grupo poblacional y en la medida de los posible en ámbitos de vida cotidiana como escuelas saludables, AIEPI Institucional y comunitario (Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia), IAMI (Instituciones amigas de la Mujer y la Infancia) e IAFI (Instituciones Amigas de la Familia y la Infancia), así como la estrategia de Entornos Saludables desde el componente ambiental.

6.Accionesdellaboratorio

En nuestro país, alrededor del 2.8% de los casos de intoxicaciones por plaguicidas son confirmados por laboratorio, y de ellos, el Distrito Capital y los Departamentos de Antioquia y Valle son los que mas notifican casos confirmados por esta vía. La situación se encuentra determinada en algunos casos, por la infraestructura física de los laboratorios, los recursos financieros y el talento humano que no permite la realización de las pruebas.

Sin embargo, y partiendo de este reconocimiento, es importante establecer unas pautas mínimas para determinación en el laboratorio, Inicialmente y dada la importancia que reviste la calidad de la muestra para los análisis toxicológicos, debe remitirse al manual de toma de muestra, conservación y transporte para análisis toxicológicos del laboratorio de salud pública departamental.

Una vez se ha decidido realizar la confirmación por laboratorio y se cuenta con una historia clínica de calidad, las UPGD se deben comunicar con la Unidad Notificadora Municipal para que les brinden información sobre el tipo de muestra y su manejo, acorde con la impresión diagnóstica




establecida; la Unidad Notificadora Municipal previamente ha recibido información relacionada del Laboratorio de Salud Pública Departamental, que a su vez deberá socializar la oferta institucional para la elaboración de las pruebas. La prueba será realizada por la institución prestadora de salud contratada por la aseguradora de la persona intoxicada, o en casos excepcionales como un brote por el Laboratorio de Salud Pública Departamental.

Si el departamento no cuenta con la información técnica y operativa y de capacidad instalada (infraestructura física) para el procesamiento de las muestras estas deberán ser remitidas al laboratorio de salud ambiental del Instituto Nacional de Salud, previo solicitud y aprobación que a su vez, dará las indicaciones correspondientes.

Sin embargo, el procesamiento de las muestras dependerá los exámenes y técnicas que se encuentre montadas en de el laboratorio de salud ambiental del Instituto Nacional de Salud.



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ANEXOS 1

Aspectostoxicológicosdelosplaguicidas

Desde la aparición del DDT hace más de 40 años, los compuestos agroquímicos han ido en creciente aumento en todo el mundo. Han sido utilizados principalmente en la agricultura para mejorar la calidad y la cantidad de los alimentos y en la salud pública para el control de vectores de enfermedades epidémicas como la malaria. Producen también efectos adversos como la contaminación ambiental, y la toxicidad para los humanos.

El modelo de desarrollo agrícola en Colombia se sustenta principalmente en el uso de agroquímicos, los cuales la mayor parte de las veces son usados sin la necesaria investigación técnica, desconociendo la multiplicidad de características regionales como son la variedad de climas, diversidad de especies y heterogeneidad de culturas. En nuestro país la agricultura constituye uno de los principales rubros de ingreso, ocupando aproximadamente el 40% de la fuerza laboral y representando el 50% de las divisas del país.

El país no dispone de suficiente información estadística sobre intoxicaciones tanto agudas como crónicas, debido a que no esta definida claramente su vigilancia rutinaria, solo se cuenta con datos escasos que con frecuencia solo se limitan a informes esporádicos sobre brotes de cierta magnitud. A este respecto se recuerdan tres grandes episodios de intoxicación ocasionados por la contaminación con plaguicidas:

El ocurrido en Chiquinquirá en 1967 donde cerca de 500 personas se intoxicaron con metil-paration de las cuales 63 murieron. En 1970 en puerto López, cerca de 190 personas intoxicadas con un organofosforado no determinado ocasionando 7 muertos y en Pasto en 1977 se intoxicaron 300 personas con paration de las cuales 15 murieron.

1.Gruposmásimportantesdeplaguicidas

1.1. Insecticidas

Organoclorados: Endrín, aldrín, DDT, lindano, toxafeno.

Organofosforados: Paratión, clorpyrifos, diazinon, diclorvos, malation, dimetoato.

Carbamatos: Aldicarb, carbofuran, propoxur, carbaril.

Piretrinas y piretroides: Resmetrina, bioresmetrina, aletrina, decametrina, permetrina.

1.1.1Plaguicidasorganofosforados

Estos plaguicidas son potentes inhibidores de la colinesterasa, son ampliamente utilizados en nuestro país como insumos agrícolas, como plaguicidas domésticos y para el control de vectores de enfermedades epidémicas.




Los organofosforados comprenden un vasto grupo de compuestos de síntesis de complejidad estructural variable. Son ésteres del ácido fosfórico y de sus derivados y comparten como característica farmacológica común y fundamental la acción de inhibir enzimas con actividad esterásica, más específicamente la inhibición de la acetilcolinesterasa. Son fácilmente hidrolizados y tienen escaso poder de permanencia en el medio ambiente. Dentro de los productos comerciales más conocidos de este grupo de plaguicidas están: FOLIDOL (metilparathion), ABATE (tenefos), PARATHION 50 (parathion), NUVAN (diclorvos), BAYGON (propoxur), combinación de carbamato más piretrina.

Estas sustancias son ampliamente utilizadas en nuestro medio a nivel agropecuario y doméstico.

Absorción

Pueden penetrar al organismo por inhalación, ingestión y a través de la piel intacta, debido a su alta liposolubilidad, fenómeno de absorción que se acelera con las altas temperaturas o en presencia de escoriaciones o dermatitis.

Metabolismo

Una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, los plaguicidas organofosforados (POF) son metabolizados y sufren una serie de reacciones que varían de acuerdo con la familia a la que pertenezca el compuesto. En general son excretados por vía renal.

Las reacciones metabólicas que sufren los POF las podemos agrupar de la siguiente forma:

Reacciones generales de activación: consisten principalmente en reacciones de oxidación catalizadas por oxidasas microsómicas por medio de las cuales el compuesto original se transforma en uno mucho más tóxico. Ej. Conversión del paratión a paraoxón.

Reacciones de detoxicación: son reacciones hidrolíticas y se deben principalmente a la ruptura de un enlace en el éster del fósforo, lo cual produce sustancias de menor toxicidad y con mayor solubilidad en agua, facilitando su excreción por orina.

Reacciones de conjugación: tienen por objeto aumentar la excreción, promoviendo el proceso de filtración glomerular y evitando el almacenamiento de los compuestos lipofílicos.

Mecanismodeacción

Normalmente para la transmisión de los impulsos nerviosos el organismo emplea un mediador químico, la acetilcolina, la cual se encuentra en las vesículas sinápticas de los botones terminales en las neuronas colinérgicas. Cuando llega un impulso a un botón hace que se libere acetilcolina a la hendidura sináptica, la cual estimula la membrana postsináptica haciendo que se trasmita el impulso nervioso. La acetilcolina debe ser removida de la hendidura sináptica para evitar la transmisión nerviosa continua. La destrucción del mediador químico se realiza mediante la acción de una enzima, la acetilcolinesterasa, la cual reacciona con el substrato (acetilcolina) hidrolizándolo y produciendo colina y ácido acético, los cuales entran al pool metabólico para ser utilizados nuevamente.

En este mecanismo normal interfieren los ésteres fosforados bloqueando la acción de la enzima por medio de una fosforilación de sus puntos activos, impidiéndole así destruir la acetilcolina. El resultado es una acumulación progresiva de la acetilcolina que se traduce en permanente estimulación



de las estructuras efectoras (glándulas, músculos, nervios etc.). Debido a que la acetilcolinesterasa es inhibida en forma irreversible por un éster organofosforado, la restauración de la actividad enzimática depende exclusivamente de la síntesis de nuevas moléculas de la enzima.

Clasesdeacetilcolinesterasa

Acetilcolinesterasa o verdadera colinesterasa: se encuentra principalmente en los eritrocitos, el tejido nervioso y el tejido muscular.

Seudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica: se encuentra en el plasma, el hígado, el páncreas y la mucosa intestinal. Esta no juega un papel importante en la transmisión del impulso nervioso.

I.

Otras causas de inhibicion de la colinesterasa

Anemia crónica Desnutrición

Enfermedades del colágeno Parasitosis

Enfermedades hepáticas Anticonceptivos orales

Epilepsia Corticoides

Infecciones agudas Estrógenos

Manifestacionesclínicas

Síndrome muscarínico, producido por sobre-estimulación de los órganos con inervación colinérgica. Se presenta visión borrosa, hiperemia conjuntival, miosis, rinorrea, broncorrea, disnea, cianosis, diaforesis, diarrea, vómito, sialorrea, nauseas, cólico abdominal, incontinencia de esfínteres y bradicardia entre otros.

Síndrome nicotínico, producido por bloqueo del impulso nervioso a nivel de las sinapsis pre-ganglionares y de las fibras somáticas. Aparecen calambres, mialgias, debilidad generalizada, fasciculaciones y parálisis flácida.

Síndrome del sistema nervioso central, el cual depende del grado de liposolubilidad del tóxico y de su capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica. La ansiedad, cefalea, depresión respiratoria, confusión, irritabilidad, somnolencia, ataxia, convulsiones y coma son algunas de las manifestaciones que aparecen.

Síndrome intermedio: parece deberse a un deterioro pre y postsináptico de la transmisión neuro-muscular, motivado por prolongada inhibición de la acetilcolinesterasa en la placa motora. El cuadro clínico aparece posterior a los efectos agudos, es decir 24 horas después de la exposición,




pero antes que la neuropatía retardada y se caracteriza por debilidad a nivel de los músculos proximales de las extremidades, flexores del cuello y músculos respiratorios. Se han mencionado como posibles responsables el fentión, dimetoato, monocrotofox, metamidofox.

Neuropatía retardada: se presenta una polineuropatía retardada cuyos síntomas empiezan entre 1 y 3 semanas después de la exposición aguda y al cabo de un periodo más incierto cuando la exposición es crónica, retraso que está relacionado con la dosis del agente tóxico y con su naturaleza química. Los posibles mecanismos de acción son la inhibición de una enzima axonal conocida como esterasa neurotóxica (NTE) del sistema nervioso y el incremento del Ca 2+ intracelular por alteración de la enzima calcio-calmomodulina-quinasa II. Se trata de una polineuropatía predominantemente motora, de tipo flácido, pero también con manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los músculos dístales de las extremidades y se caracteriza por calambres, sensación de quemadura, dolor punzante y parestesias en miembros inferiores con debilidad de músculos peroneos caída del pie, disminución en las extremidades inferiores de la sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura, con atrofia muscular, pérdida del reflejo aquiliano y parálisis. Dentro de los fosforados orgánicos que la pueden desaencadenar esta el mipafox, leptofox, triclorfón, triclornate, diazinón, fentión, dimetoato, clorpirifox y haloxano que pueden ser neurotóxicos.

Intoxicacion por inhibidores de las colinesterasas

Cuadros clinicos

Intoxicación aguda Síndrome intermedio Neuropatía retardada

T i p o d e producto

POF y carbamatos POF neurotóxicos POF neurotóxicos

Inicio Rápido24 a 96 horas después de la crisis colinérgica

1 a 3 semanas después de la exposición

PronósticoDepende del grado de intoxicación y del manejo del paciente

5 - 20 días, generalmente no quedan secuelas

6 - 18 meses, puede llegar a parálisis en miembros inferiores

Diagnóstico

Se basa en:

• Historia clínica que incluya exposición a POF.

• Cuadro clínico compatible con intoxicación por POF.

• Marcada depresión de la actividad de la colinesterasa.

Los niveles de colinesterasa varían de un individuo a otro, por esto es necesario efectuar una determinación previa a la exposición a todo trabajador que tenga contacto con POF para obtener su estado de pre-exposición. Esta determinación requiere que el trabajador haya permanecido por lo menos 30 días sin contacto con estos plaguicidas. Igualmente es indispensable realizar la determinación de colinesterasa post-exposición la cual se debe tomar máximo tres días después de terminada la exposición.



Los POF hacen descender tanto la colinesterasa del plasma como la de los glóbulos rojos; la primera se recupera más rápidamente entre 15 a 30 días y la eritrocitaria entre 30 a 90 días aproximadamente.

Medidasdeprevención

• Realizar examen médico de pre-empleo y exámenes periódicos.

• Hacer determinación de colinesterasa antes y después de la exposición para los trabajadores que manipulan los POF

• Enseñar a los trabajadores los riesgos y peligros a los cuales se exponen al estar en contacto con los plaguicidas.

• Suministrarles los elementos de protección personal que requieran como respiradores, guantes y ropa de trabajo.

• Cambiar periódicamente los filtros de los respiradores.

• Los trabajadores deben tener un casillero doble para guardar la ropa de calle y la ropa de trabajo.

• La ropa de los trabajadores debe ser lavada en el sitio de trabajo y no en la vivienda, para evitar la intoxicación de las personas que conviven con éste.

• El comedor de la empresa debe estar alejado del sitio de trabajo.

• El uniforme de trabajo debe ser cambiado diariamente.

• Los trabajadores deben lavarse las manos y la boca antes de consumir alimentos y tomar un baño diario al concluir la jornada de trabajo.

Tratamiento

Medidas generales

• Retirar al paciente de la exposición.

• Quitarle la ropa contaminada.

• Mantenimiento de la respiración.

• Control de equilibrio ácido-básico del paciente.

• Oxigenoterapia

• Control de convulsiones.

• Lavado minucioso con agua y jabón

• Si ha sido ingerido, provocar el vómito.

• Lavado gástrico siempre que no existan contraindicaciones

• Aplicación de atropina y oximas (ver dosis en el item de antídotos).




1.1.2Plaguicidascarbamatos

Forman parte de un gran grupo de plaguicidas que han sido desarrollados, producidos y usados en gran escala en los últimos 40 años. Son usados como insecticidas, herbicidas y fungicidas y son de uso agrícola, veterinario y domisanitario. En general son plaguicidas no bioacumulables que desaparecen rápidamente por hidrólisis y fotodegradación.

Su absorción, metabolismo y mecanismo de acción es similar al de los plaguicidas organofosforados, pero la gran diferencia con estos es que los carbamatos producen inhibición reversible de la acetilcolinesterasa.

Tratamiento

Medidas generales







• Aplicación de atropina (ver dosis en el item de antídotos).

• Contraindicado el uso de oximas

1.1.3Plaguicidasorganoclorados

Los hidrocarburos organoclorados constituyen un numeroso grupo de compuestos de síntesis cuyo auge en el uso como insecticidas comenzó en el año 1.940. Son hidrocarburos cíclicos en cuya molécula contienen gran cantidad de cloro. Han sido ampliamente utilizados en la lucha contra la malaria y otras enfermedades cuyos vectores son insectos. Posteriormente fueron sintetizados muchos otros compuestos, existiendo grandes variaciones en cuanto a los rangos de toxicidad en ellos.

Clasificacion

Derivados de hidrocarburos aromáticos DDT, Dicofol, Metoxicloro, Clorobencilato

Derivados de hidrocarburos alicíclicos Lindano

Derivados de hidrocarburos terpénicos Toxafeno

Derivados de hidrocarburos ciclodiénicosAldrín, Dieldrín, Endrín, Endosulfán, Declorano, Clordano, Heptacloro



Características

En general los organoclorados son los más persistentes dentro de los plaguicidas, muy estables en los diferentes ecosistemas y no son biodegradables.

Además presentan un efecto de biomagnificación y son bioacumulables entre los cuales cabe destacar el DDT.

Pueden penetrar al organismo por todas las vías (oral, dérmica e inhalatoria) pero por su gran liposolubilidad se absorben fácilmente por la piel. Una vez absorbidos los clorados se distribuyen en todos los tejidos, almacenándose la mayor parte en el tejido graso, por lo cual se eliminan lentamente por orina después de que sufren varios procesos metabólicos a nivel hepático. Producen graves efectos neurotóxicos en el ser humano.

Mecanismodeacción

Son compuestos neurotóxicos que actúan sobre las fibras sensitivas y motoras, alterando el transporte de sodio y potasio a través de las membranas de los axones.


La sintomatología presentada por la intoxicación de estos compuestos es debida a la afección principalmente sobre el sistema nervioso central y se caracteriza por cefalea, agitación psicomotora, náuseas, vómito, temblor, vértigo, hiperestesias y parestesias en cara y extremidades, confusión mental, depresión de conciencia, insuficiencia respiratoria aguda, convulsiones tónicas o tónico-clónicas generalizadas y muerte. Se han descrito neuropatías periféricas (aldrín, dieldrín, endrín) hiperpigmentación en piel (hexaclorobenceno) y efectos carcinogénicos en animales de experimentación (aldrín, dieldrín) a largo plazo.

1.1.3.1 DDT

Es estable en todas las condiciones ambientales, liposoluble, insoluble en agua, bioacumulable, sufre biomagnificación y su metabolismo es hepático dando los metabolitos DDE y DDA.

Respecto al DDE se elimina parcialmente en forma inalterada y da como metabolitos los fenoles y la m-metilsulfona-P,P´-DDE. El DDT se elimina por orina y leche materna y no hay evidencias de que sea carcinogénico, teratogénico ni que afecte la reproducción.

1.1.3.2 Aldrín

Es poco persistente, liposoluble, su metabolismo es hepático y su epóxido es el dieldrín el cual es muy persistente. Es hepatocarcinógeno y produce disminución de la fertilidad.

1.1.3.3 Clordano

Es una mezcla de isómeros (alfa, gama), se absorbe por todas las vías, su metabolito es el oxiclordano, tiene eliminación renal lenta y es carcinogénico.

1.1.3.4 Endosulfán




Sus isómeros son el alfa y beta, no es bioacumulable, se absorbe por todas las vías, sus metabolitos son el endosulfan sulfato y endosulfan diol. No es mutagénico, carcinogénico ni teratogénico.

Diagnósticoytratamiento

El diagnóstico esta basado en la anamnesis que incluye la exposición a plaguicidas organoclorados, el cuadro clínico y la determinación en suero y tejido adiposo de éstos plaguicidas.

El tratamiento es sintomático y consiste en retirar de la exposición al paciente, quitarle la ropa contaminada, lavado minucioso con agua y jabón para descontaminar el paciente, control de las funciones vitales y las convulsiones.

Para los casos en que el tóxico halla sido ingerido se debe realizar un lavado gástrico con solución salina y carbón activado además de la administración de un catártico salino (no administrar grasas ni leche porque se aumenta la absorción).

Cuando se presente aumento de la temperatura esta se debe tratar de controlar teniendo en cuenta que sólo se logra mediante medios físicos.

1.1.4 Piretrinas y piretroides

El piretro es un principio activo de las flores de crisantemo, conocido y usado como insecticida desde hace muchos años. Su actividad y toxicidad residen en por lo menos 6 ésteres de ácidos y alcoholes complejos, llamados piretrinas. Las piretrinas naturales son habitualmente usadas en preparados domésticos, ya que su alta sensibilidad y degradación las han hecho poco efectivas a nivel agrícola. Actualmente las piretrinas naturales han sido sustituidas por los piretroides sintéticos, los cuales están estructuralmente relacionados con estas y tienen similar acción y toxicidad. Son plaguicidas de baja toxicidad aguda, poco persistentes y no acumulables, se absorben principalmente por vía oral y respiratoria. La detoxicación se efectúa por hidrólisis eliminándose rápidamente por orina.

El mecanismo de acción aún no esta bien estudiado pero el ciclo de acción son los canales de sodio de la membrana y estos plaguicidas aumentan la permeabilidad transitoria al sodio durante la fase excitatoria.

Son sensibilizantes produciendo efectos irritativos sobre la piel y mucosas, también son estimulantes del sistema nervioso central. Si se absorben en dosis elevadas, pueden causar incoordinación, temblor, salivación, vómito, diarrea, irritabilidad, ataxia, coreoatetosis, hipotensión y muerte. Las dosis extremas ocasionan convulsiones en animales de laboratorio. Además de la neurotoxicidad sistémica pueden desencadenar parestesias principalmente en miembros superiores.

Tratamiento

Medidas generales









• Sintomático

1.2Fungicidas

• Sales de cobre: Oxicloruro de cobre y sulfato de cobre.

• Derivados de la ftalimida: captafol

• Dinitrofenoles: Dinitro-orto-cresol

• Dithiocarbamatos: Maneb, zineb, mancozeb.

Los fungicidas se utilizan ampliamente en la industria, la agricultura, y el hogar. Varían ampliamente en cuanto a su potencial para causar efectos adversos en los humanos. Sin embargo, es poco probable que la mayoría de los fungicidas que se emplean en la actualidad causen intoxicaciones frecuentes o graves por varias razones:

• Muchos tiene una toxicidad baja para los mamíferos y no se absorben con eficiencia

• Muchos se formulan como suspensiones de polvos humectables o gránulos por lo que no es probable que se absorban rápida y eficientemente

• Los métodos de aplicación empleados hacen que sean pocos los individuos expuestos.

En general pueden causar lesiones que irritan la piel y las membranas mucosas al igual que producir sensibilización cutánea.

Tratamiento

Medidas generales





v Lavado gástrico siempre que no existan contraindicaciones

• Sintomático

1.2.1 Sales de cobre

Empleados como fungicidas, cura-semillas y fiticidas. Dentro de estos están: oxicloruro de cobre, sulfato de cobre. Actúan fijándose a los glóbulos rojos.





Estos plaguicidas desencadenan las siguientes alteraciones:

Trastornos hepáticos: alteración de la función hepática, aumento del volumen del hígado, aumento de las bilirrubinas e ictericia.

Trastornos hemáticos: hemólisis intravascular y anemia

Trastornos renales: hemoglobinuria, macro o microhematuria, proteinuria,cilindruria, oliguria y anuria.

Trastornos circulatorios: taquicardia, shock, hipotensión arterial

Trastornos neurológicos

Tratamiento

Medidas generales







• Quelantes

1.2.2Derivadosdelaftalimida

Dentro de éstos están: captafol, captan, folpet. Son empleados en cultivos de hortalizas y frutas, su formula química tiene similitud con la talidomida. El captafol es un producto categoría toxicológica I: altamente tóxico (OMS)

Como manifestaciones clínicas desencadenan dermatitis de contacto y produce

efectos a largo plazo como linfosarcomas y hemangiosarcoma. Tiene una toxicidad elevada para organismos acuáticos.

Tratamiento

Medidas generales


• Quitarle la ropa contaminada .




• Si ha sido ingerido, provocar el vómito


• Sintomático

1.2.3. Dinitrofenoles

Dinitro-orto-cresol (DNOC)

Utilizado en fruticultura, se absorbe por piel y vía inhalatoria, no sufre bioacumulación y se excreta lentamente por orina. Como toxicidad aguda produce aumento del coeficiente metabólico basal y aumento de la temperatura corporal.

Manifestaciones clínicas: nauseas, dolor abdominal, hipertermia, sudoración profusa, sensación de calor, enrojecimiento de la piel, colapso y coma. Produce tinción amarilla de la piel expuesta.

Efectos a largo plazo: no se han estudiado adecuadamente

Tratamiento

Medidas generales







• Sintomático

• Control hipertermia con soluciones heladas a través de SNG:

1.2.4.Dithiocarbamatos

Grupo de plaguicidas utilizados en la agricultura fundamentalmente como fungicidas, aunque algunos tiene propiedades como insecticidas y herbicidas. No poseen acción inhibitoria sobre la acetilcolinesterasa. Son compuestos moderadamente o poco tóxicos, se absorben por las tres vías. Producen dermatitis de contacto e inducen sensibilización. Son irritantes de piel y mucosas.

Los etilen-bis-dithiocarbamatos (EBDC) sufren biotransformación en disulfuro de carbono, monosulfuro de etileno-thiuron, disulfuro de hidrógeno y etilenthiourea (ETU). La etilenthiourea puede estar presente en el fungicida aplicado o resultar de la transformación en el vegetal o después de la ingestión por el animal o el hombre. Se acumula en la glándula tiroides, se elimina por orina y




heces. En animales de experimentación ha producido hiperplasia de tiroides, adenocarcinoma y efectos teratogénicos. Tiene toxicidad elevada para los organismos acuáticos. Esta presente en los vegetales tratados con EBDC.

Tratamiento

Medidas generales






• Sintomático

1.3HERBICIDAS

• Bipiridilos: Paraquat.

• Glifosato

1. 3.1. Derivados bipiridilicos

Paraquat (1,1-dimetil,4,4-bipiridilo)-gramoxone

Utilizado como herbicida de contacto no selectivo para el control de malezas, categoría toxicológica I, no es volátil y se absorbe por vía digestiva y cutánea. Una vez absorbido se distribuyen por tejidos muy vascularizados que constituyen sus órganos blancos como son los pulmones, riñón, corazón e hígado. No es metabolizado por plantas, organismo humano o animal y tiene poca unión a proteínas, se elimina como tal por filtración glomerular y secreción tubular. No es residual. Su DL50 oral esta entre 35-50 mg/Kg (altamente tóxico).

Mecanismodeacción

Destruye las membranas celulares dando lugar a la formación de radicales libres superóxidos responsables de la toxicidad del herbicida. La toxicidad sistémica se atribuye a la destrucción de las membranas celulares, con acción selectiva en pulmón a nivel de los neumocitos tipo II.


Intoxicación aguda:

• Fase I: irritación local por acción cáustica sobre el aparato digestivo. Se manifiesta en las primeras 2 a 4 horas, observándose edema y ulceración de las mucosas de boca, faringe, esófago, estómago e intestino. Hay vómitos reiterados, ardor y dolor orofaríngeo, retroesternal, epigástrico y abdominal, disfagia, sialorrea y hemorragia digestiva. Puede haber perforación esofágica.



• Fase II: Hay compromiso hepático, renal, miocárdico y musculoesquelético. Aparece en las primeras 24 a 48 horas.

• Fase III: corresponde a la lesión pulmonar y se evidencia después de 2 a 14 días. Se presenta disnea, hipoxemia progresiva, edema pulmonar, alveolitis necrotizante y fibrosis pulmonar.

La intoxicación de origen laboral es poco frecuente pero se puede presentar siendo la vía de entrada principal la cutánea. El contacto frecuente produce lesiones tróficas y corrosivas en la piel y lesiones en uñas las cuales se deforman y se caen.

El diagnóstico de este herbicida se basa en la anamnesis que incluye la exposición a estos plaguicidas, el cuadro clínico y la determinación de paraquat en sangre. Niveles de paraquat en sangre asociados con alta probabilidad de muerte después de la ingestión:

• 2 mg/L a las 4 horas

• 0,9 mg/L a las 6 horas

• 0,1 mg/L a las 24 horas

Tratamiento

• Rescate del tóxico




• A pesar de ser una sustancia caústica en este caso excepcional y por la alta toxicidad de este plaguicida se debe provocar el vómito. Se debe administrar al paciente por vía oral agua con Tierra de Fuller al 30% (diluir el contenido de cada frasco en 400cc de agua).

• Métodos de depuración extrarenal: hemodiálisis, hemoperfusión

• Medidas tendientes a disminuir la fibrosis pulmonar

• Sintomático

1. 3.2. Glifosato

La toxicidad de sustancias químicas, es un tema sujeto a toda clase de especulaciones, como consecuencia del desconocimiento general del origen de la toxicidad y de la relación de las propiedades físicas y químicas de las sustancias con éstas.

Se dice usualmente que “en farmacología cada caso es cada caso”, y par el de glifosato, existen tanto razones científicas como evidencias experimentales sobre su toxicidad, en cantidad y variedad suficiente para pensar que se trata de una sustancia de baja toxicidad y peligrosidad, y es el tema de ésta exposición




Evaluaciónderiesgo

La evaluación y gestión del riesgo representado por la exposición a las sustancias químicas potencialmente tóxicas, comprende un método universalmente aceptado y usado hoy en día, basado tanto en el estudio de las propiedades de las sustancias, como en la evidencia disponible sobre su toxicidad, eliminando la interferencia brindada por la especulación y las creencias, y que consiste en:

• Identificación del Peligro

Consiste en la evaluación de la peligrosidad de una sustancia por diversas razones: (toxicidad, carcinogenicidad, mutagenicidad), riesgos físicos (explosividad, inflamabilidad, corrosividad)

• Evaluación de la Exposición

Se determina si el uso de la sustancia provee una exposición a niveles peligrosos o dosis capaces de causar efectos indeseables.

• Caracterización del Riesgo:

Consiste en determinar la probabilidad de la presentación de efectos indeseables con motivo de la exposición a la sustancia, la determinación de la posible afectación de órganos o funciones del organismo, conocidas como biomarcadores, y el establecimiento de umbrales o niveles a partir de los cuales se pueden presentar éstos efectos

• Manejo del Riesgo:

De los anteriores análisis, se formulan recomendaciones de control de la exposición para reducirla a niveles que no causen efectos, y otras medidas de protección específica.

Dentro de éste análisis, hay que tener en cuenta, además, que la susceptibilidad a las sustancias químicas depende a veces también de características particulares, y que los posibles efectos tendrán una variabilidad individual (idiosincrasia, alergia), racial (variabilidad metabólica, deficiencias enzimáticas) y poblacional (estado nutricional, tipo de alimentación, etc.).

Para glifosato, se han realizado todos los estudios de investigación toxicológica básica en animales de laboratorio y bajo las directrices internacionales vigentes:

• Toxicidad aguda

• Toxicidad subaguda

• Toxicidad crónica y oncogenicidad

• Genotoxicidad: Aberraciones Cromosómicas, mutagenicidad

• Toxicidad reproductiva

Efectosambientales:

• Toxicidad sobre poblaciones

• Destino Ambiental:



• Transporte entre componentes ambientales

• Degradación biótica y abiótica en suelo, agua y aire

• Comportamiento en suelos y aguas

• Efecto sobre flora microbiana (respiración del suelo)

• Ecotoxicidad:

• Toxicidad sobre individuos de especies trazadoras

• Puntos Finales: DL50, CL50, NOAELs - NOELs, NOECs Efectos sobre la reproducción, Relación con la Dosis, Potencial de bioacumulación.

MododeAccióndeGlifosato:

El glifosato es un herbicida sistémico, no hormonal, de absorción foliar y distribución a través del floema.

Su mecanismo de acción tiene lugar al inhibir la enzima 3-enolpiruvil- shikimato-5-fosfato sintasa, que cataliza una reacción bioquímica exclusiva de los vegetales, cual es la transformación del shikimato en corismato, paso previo para la formación de aminoácidos aromáticos como triptófano, tirosina y fenilalanina.

Éste paso no existe en el metabolismo animal, toda vez que los aminoácidos aromáticos son esenciales, y se adquieren ya formados a través de la dieta.

La no disponibilidad de aminoácidos para la síntesis de proteínas inhibe el crecimiento de la planta y la formación de enzimas, membranas y estructuras celulares, lo que determina su muerte posterior.

Datos de Toxicidad Aguda para glifosato:

Vía Parámetro Unidad

Oral Dosis Letal50 >5.000 mg/Kg

Cutánea DL50 >5.000 mg/Kg

Inhalatoria CL50 >3,40 mg/L

Potencial de Irritación Ocular : Irritante

Potencial de Irritación Cutánea : No Irritante

Potencial Sensibilizante :

Cutáneo : No Sensibilizante

Respiratorio : No Sensibilizante

Si se amparan éstos resultados con la Clasificación de la Toxicidad Aguda de las Sustancias Químicas de la Organización Mundial de la Salud, se puede apreciar que glifosato no presenta, en la práctica, riesgo mayor por exposición aguda.




Clase Dl50oral Dl50cutáneaSólidos Líquidos Sólidos Líquidos

IaExtremada <5 <20 <20 <10IbAlta 5-50 20 -200 10-100 40-400IlModerada 50-500 200-200 100-1000 400-4.000IllLigera >500 >2.000 >1.000 >4.000IV Prácticamente sin riesgo Agudo (“Lista 5”)

5 - 15 g/Kg 3 -25 g/Kg

La toxicidad aguda oral de glifosato es baja aún si se le compara con otras sustancias de uso común, usadas comúnmente por vía oral y en cantidades apreciables:

Compuesto DL50Oral Absorción

Aspirina 140 TotalCafeína 200 TotalVitamina A ~2.000 TotalSal Común Sal Común TotalAcetaminofén 150 TotalGlifosato >5.000 36 %

ToxicidadSubagudadeGlifosato:

La toxicidad subaguda consiste en el suministro de dosis altas, durante, por lo menos, el 10% del ciclo vital, simulando la exposición repetida a cantidades importantes de una sustancia. Para glifosato, los resultados obtenidos en cuanto a los niveles sin efecto adverso observable (NOAEL), fueron:

• Ratones: 507 mg/kg

• Ratas: 400 - 1.267 mg/kg

• Perro: 500 mg/kg

• Vacunos: 400 mg/kg

Se observa que los niveles sin efecto son muy similares, cuantitativamente altos, y que no hay especies particularmente sensibles.

Toxicidad Crónica de Glifosato:

Las pruebas de toxicidad crónica duran dos años, con administración en la dieta de dosis medias a bajas fijas de la sustancia en prueba, simulando la exposición durante toda la vida a cantidades medias y bajas de la sustancia.

En ratas, los puntos finales fueron:

Dosis Máxima Tolerada (MTD): No se obtuvo

Nivel sin efecto observable (NOEL): ~ 400 mg/kg



Se observaron algunas perturbaciones estructurales y funcionales no relacionadas con efectos tóxicos directos, como baja ganancia de peso al reducirse la carga calórica de la dieta por las altas dosis administradas de glifosato administradas, y un ligero crecimiento de las glándulas salivares, como consecuencia de la acidez de éste.

No se encontró aumento o promoción en la formación de tumores.

Evaluacióndelatoxicidadreproductivadeglifosato:

Los efectos reproductivos se estudian en conejos y ratas al suministrar la sustancia de prueba en forma continua a madres durante tres generaciones F0, F1 y F2.

Los aspectos estudiados son

Toxicidad Materna: Efectos sobre la Fecundidad (Ovulación, Nidación, Implantación)

• Embriotoxicidad - Fototoxicidad: Abortos, reabsorciones, anomalías en los embriones y placentas

• Teratogenicidad: Malformaciones congénitas, naturaleza y tipo de las lesiones, relación con la dosis

Los puntos finales son NOAEL, NOEL, para glifosato, para todos los efectos, éstos fueron de alrededor de 500 mg/kg

Cinética y metabolismo de glifosato

• Absorción: No más de 36% de ingestión o 2% de lo aplicado sobre la piel humana

• Distribución: Escasa, principalmente L.E.C.

• Biotransformación: Mínima en animales, con producción de ácido aminometilfosfónico (AMPA), cuya toxicidad es similar a la de glifosato.

• Excreción:

Vía urinaria: en forma inalterada en un 96%, en un plazo máximo de 72 horas

Vía fecal: la fracción no absorbida

Construcción de Indicadores:

Ponderación de la Incertidumbre:

Determinación de Factor de Seguridad:

Variabilidad Intraespecie 10

Variabilidad Interespecie 10

Susceptibilidad de Especie 10




Evaluaciónderiesgo

Se parte de la determinación de la Dosis de Referencia (DRf) o “Ingestión Diaria Admisible” - I.D.A.la cual es “la máxima cantidad de una sustancia que se puede ingerir diariamente durante toda la vida sin sufrir ningún efecto apreciable”

Se obtiene del NOAEL o NOEL dividido por un factor de seguridad

DRf(Glifosato) = ____NOEL = 400 mg/Kg/día

de Seguridad 100

DRf o I.D.A. = 4 mg/Kg de peso/día

Para los residuos en alimentos se ha fijado un nivel máximo de residuos (combinado de glifosato y AMPA (M.R.L.) de 0,3 mg/Kg

Toxicidad observada en humanos:

El glifosato entonces, es una sustancia con toxicidad relativamente baja, con poca probabilidad de presentar cuadros tóxicos por exposición cutánea, pero se han observado casos de ingestión de las formulaciones que lo contienen, en las cuales se observó la muerte en 7de 80 casos, después de la ingestión de cantidades entre 85 y 200 ml (30 a 70 g de glifosato como ácido)

Cantidades ingeridas mayores (hasta 180 g): se han reportado con síntomas leves a moderados

Síntomas moderados 20 a 500 ml

Síntomas leves 5 a 150 ml

Sin síntomas 5 a 50 ml

Other reviews of cases of intoxication with Roundup have reported similar findings (Sawada & Nagai, 1987; Tominack et al., 1991)

Existen tres estudios epidemiológicos sobre casos documentados de ingestión de formulaciones de glifosato.

En el estudio de Talbot y col, (1.991) se revisaron 93 casos de exposición a Lan-Da® y Hao- Nin-Chu®, nombres chinos de una formulación de glifosato a 480 mg/L, en Taiwán.

Se encontraron efectos severos sólo en los casos de ingestión intencional. Los síntomas típicos en estos casos fueron dolor de garganta, disfagia y melenas, correspondientes a lesiones erosivas del tracto gastrointestinal. Otros órganos aparecieron afectados como hígado (19%), pulmones (23%), riñones (14%), y sistema nervioso(12%). Se presentó mortalidad en 7 de 80 casos durante las horas siguientes a la ingestión, de cantidades (estimación gruesa) calculadas entre 85 y 200mL que corresponden a más o menos 30 a 70 g de glifosato ácido.



Sin embargo, la ingestión de cantidades mayores (500 ml de formulación 480 mg/L) equivalentes a 180 g de glifosato ácido) se han encontrado asociadas sólo a síntomas leves a moderados.

En general, las ingestiones de cantidades de 20 a 500 ml se han asociado con síntomas moderados, síntomas leves han correspondido a cantidades de 5 a 150 ml, y las ingestiones de cantidades entre 5 y 50 mL no han determinado la presentación de síntomas.

Otros estudios (Sawada y Nagai, (1.987), Tominack y col.(1.991) han arrojado conclusiones similares. El estudio de Tominack sugirió que personas de más de 40 años con ingestión de cantidades mayores de 150 ml de una formulación 480 mg/L, estaban en mayor riesgo de presentar un resultado fatal.

En general, los autores de las tres revisiones puntualizaron que la cantidad de surfactante podría ser la responsable del síndrome clínico, pero la evidencia sobre éste punto es aún inconclusiva.

DiagnósticoySíntomasdeIntoxicación

Los síntomas subsecuentes a la ingestión de glifosato varían entre leves y severos, de acuerdo con la cantidad ingerida. Cantidades de entre 5 y 30 ml de la formulación de 500 g/L no producirán ningún síntoma, cantidades de 30 a 180 ml producirán náuseas y vómito y dolor abdominal, cantidades superiores determinarán cólicos, diarrea, vómito y ocasionalmente, dificultad respiratoria.

El diagnóstico de una posible intoxicación por glifosato o sus formulaciones se hace con el antecedente de la ingestión. No existe una prueba específica, a excepción de la detección de glifosato en orina o sangre, que demuestre la ingestión u otra exposición extrema a glifosato.

TratamientoPropuesto

Primerosauxilios

Los primeros auxilios son los básicos de sobre-exposición a cualquier sustancia química, asegurarse de que el enfermo esté respirando y, en caso negativo, proceder a suministrar apoyo respiratorio artificial. Si el enfermo está consciente, provocar el vómito, y evitarlo en caso contrario. La administración oral de carbón activado o caolín puede ser útil.

Tratamientomédico

Se deben practicar al intoxicado todas las medidas de descontaminación: baño general con agua tibia y jabón, lavado gástrico con la administración de carbón activado, administración de un catártico salino, forzar la diuresis si se ha documentado la ingestión de cantidades superiores a 150 ml de la formulación. En caso de ingestión masiva se puede requerir de soporte ventilatorio mecánico asistido.

Antídotos

Dado que glifosato no ejerce ninguna acción farmacodinámica ni fisiológica en organismos animales, no existe (ni se requiere) antídoto. El apoyo específico del manejo médico es la prevención de la absorción a través de la fijación con carbón activado y la administración de un catártico salino, y el sostenimiento de las condiciones generales del paciente hasta su recuperación.




Escenar io de Expos ic ión en el Programa de Erradicación de Cul t ivos I l í c i tos : Mezcla Tipo para Aplicación:

Dosis Máxima de aplicación: 2,5 L de p.c.(900 g de glifosato)/ 200 L/ 10.000 m2, que producen una concentración de 4,5 g/L

Asperjados en el área tratada, darán una dosis de 90 mg/m2

Escenario de Exposición – Mezcla Tipo para Aplicación:

Dosis Máxima de aplicación PECIG: 10,4 L de p.c.(374,4 g de glifosato) en 23,5 L para una hectárea (10.000 m2), que producen una concentración de 4,5 g/L

Asperjados en el área tratada, darán una dosis de 374,4 mg/m2

Exposición Fortuita a Glifosato

Dosis Máxima de aplicación: 374,4 mg/m2

En una impregnación corporal total con la mezcla: 374,4 mg x 1,74 m2 = 651,46 mg, de los cuales se absorbería un 2%, o sea 13,03 mg, contra una I.D.A. de 4 mg/Kg, o sea 260 mg para un individuo de 65 Kg. Sería 1/13 de la ingestión diaria admisible.

Exposición Ambiental a Glifosato – Aguas

Dosis Máxima de aplicación: 10,4 mg/m2

La aspersión directa sobre el agua, si ésta tiene unos 10 cm de profundidad: 374,4 mg / 100 dm3 = 3,74 mg/L de concentración, 18 veces menor que el NOEC (52 mg/L) para la trucha arco iris o 7,48 mg/día de ingestión para un individuo que toma 2 L de agua por día, o sea 1/32 de la I.D.A.

A 20 cm de profundidad, los valores de la concentración se reducirán a la mitad y a 30 cm a 1/3.

Destino Ambiental de Glifosato – Suelo

Aplicado en el campo, las pérdidas de glifosato por deriva y escorrentía siempre son inferiores al 2%.

Característicamente glifosato es poco móvil, muy afín por la materia orgánica, y no hay lixiviación a más de los 3 -4 cm superiores, ni absorción radicular por las plantas

El valor de la afinidad por la materia orgánica ponderado al contenido de la misma en el suelo (KOC), es de entre 9 y 60.000 g/kg, con una media geométrica de 2 072.

La degradación en suelos es dependiente de actividad microbiana, y sucede con un tiempo medio de desaparición (TD50) típico con medias menores de 17,5 a 41 días.

Para el suelo, la dosis del PECIG de 374,4 mg sobre 100 dm2, producirán una concentración de 37,4 mg/Kg, (1 dm3 de suelo de densidad de 1 g/kg), la cual es casi 120 veces menor que la NOEC (4.500 mg/Kg) para la lombriz de tierra (Eisenia fœtida).



No se tiene en cuenta la intercepción de la mezcla por el dosel de las plantas objeto de la erradicación.

En el agua el glifosato se fija a materia orgánica suspendida y a la de los sedimentos, siendo la degradación de la fracción no ligada, mayor a pH alcalino, con un TD50 de 5 a 11 días, con producción de AMPA y CO2.

Igualmente, sucede su fotodescomposición con TD50 típico de entre 14 y 28 días, que puede prolongarse hasta 60 días en aguas turbias o contaminadas que no transmiten luz. En presencia de actividad microbiana, éste proceso sucede con un TD50 de 1 a 14 días.

Estudiada en el laboratorio, la degradación abiótica es lenta, con luz solar en agua pura, con un TD50 de 60 días

ToxicidaddeGlifosato(Resumen)

Acción herbicida inhibitoria sobre reacción bioquímica exclusiva de los vegetales, gran eficacia biológica, sin mecanismo tóxico específico sobre animales

Toxicidad Animal, Humana y Ambiental baja (Clasificado como “Sin probabilidad de presentar peligro agudo” por la OMS y no carcinógeno por la U.S. E.P.A.)

Rápidadegradaciónenlasmatricesambientales,ymínimometabolismoenorganismosvivos,sinriesgoalgunodepresentaracciónresidualnibioacumulación.

1.4Rodenticidas

Inorgánicos: Sulfato de talio

Anhídrido arsenioso

Fosfuros metálicos: Fosfuro de aluminio, fosfuro de zinc.

Orgánicos: Anticoagulantes: Cumarinas (Warfarina).

1.4.1.Sulfatodetalio

Rodenticida de actividad rápida y adecuada para todas las especies. Se absorbe por vía digestiva, se distribuye rápidamente por el organismo, encontrándose a las 2 horas concentraciones elevadas del tóxico. Atraviesa la barrera placentaria y produce efectos teratogénicos. Se elimina por vía renal.

Metabolismo: La transferencia tisular del talio parece efectuarse de una manera activa, comportándose de modo semejante al K, aunque el ingreso del talio al medio celular es más rápido que para el K, el pasaje inverso es más lento para el veneno

Mecanismo de acción: no es bien conocido, se comporta como un veneno protoplasmático, actuando sobre diversos sistemas enzimáticos. Actúa sobre los radicales sulfidrílicos (pelo)




Manifestacionesclínicas:

Intoxicación aguda por ingestión: Alteraciones gastrointestinales: irritación de la mucosa digestiva con estomatitis, náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea, hematemesis.

Síntomas neurológicos: (2o. - 3o. día). Trastornos motores y sensitivos con cefalea, parestesias distales, ataxia, algias a nivel de miembros y tronco, polineuritis de predominio distal, alteración de pares craneanos (neuritis óptica)

Síntomas cutáneos: (2o. - 3o. semana). Alopecia respetando el vello axilopubiano y los 2/3 internos de las cejas, distrofia ungueal (estrías de Mee), disminución de la secreción sebácea.

Alteraciones cardiovasculares: taquicardia, hipertensión, dolor anginoso.

Trastornos psíquicos: insomnio, delirio, cambios de carácter, alucinaciones, psicosis, confusión y coma

Síntomas hemáticos: anemia hemolítica, eosinofilia

Síntomas hepatorrenales: poco frecuentes, alteración tubular

Secuelas: alteraciones sensitivas

Diagnóstico: Determinación de talio en orina de 24 horas, cabello y uñas

Tratamiento

Medidas generales






• Uso de quelantes, no han tenido buena efectividad

• Sintomático

1.4.2.Anticoagulantes,cumarinas(warfarinas)

La acción de estos tóxicos es acumulativa

Warfarina sódica (racumín): viene en concentraciones bajas, produce efectos tomado crónicamente.

Superwarfarinas (brodifacun): muy tóxicas. Inhiben los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (2,7,9,10).



Manifestaciones clínicas: trastornos digestivos (24-48 horas): gastritis, náuseas, vómito, sangrado de mucosas, gingivorragias, epixtasis, hemorragias gastrointestinales, hematuría.

Diagnóstico: historia de contacto con el rodenticida y tiempo de protrombina.

Tratamiento

Medidas generales

• Vitamina K

• Sintomático




ANEXO 3

FICHA DE INVESTIGACION DE BROTE DE INTOXICACIÓN AGUDA POR PLAGUICIDAS I. INFORMACION GENERAL Departamento: ________________________ Municipio: _____________________ Rural:____ Vereda:________________________________ Urbano:___ Barrio:____________ Dirección: ______________________________________ Semana epidemiológica: _______ Fecha de investigación: __________________ II. SITIO DE EXPOSICION 1. Trabajo: ____ Lugar: __________________________ Área agrícola ___ Actividad específica: ___ ___ __________________ Área pecuaria ___ Actividad específica: ___ ___ __________________ Otra: _______ Cúal: ___ ___ __________________ 2. Casa: ____ Lugar: ________________________ ___ Área rural: ____ Área urbana:____ 3. Área pública ___ Área rural: ____ Área urbana:____ Centro educativo: ______ Lugar: _______________________ Centro recreativo: _ ____ Lugar: _______________________ Vía pública: __________ Lugar: _______________________ Terminal de transporte: _ ____ Lugar: _______________________ Medio de transporte: _ ______ Cúal: _______________________ 4. Desconocida ___ 5. Otra ___ Cúal? __________________________________________________________ III. INFORMACIÓN SOBRE LOS CASOS A. Fecha y hora de aparición de los síntomas Primera persona: _____________________ Última persona: _____________________ B. Distribución por edad y sexo de los intoxicados

HOMBRES MUJERES TOTAL

Grupo edad (a)

No. (b)

Población expuesta ©

% (d)

No. (e)

Población expuesta (f)

% (g)

No. (h)

Población expuesta (i)

% (j)

TOTAL Tasa de ataque: Total (h) x 100 Total (i) Tasa de ataque en hombres: Total (b) x 100 Total © Tasa de ataque en mujeres: Total (e) x 100



Total (f) A. No. De personas hospitalizadas: __________ B. No. De personas muertas: __________ C. Distribución de los signos y síntomas presentados

Signos y síntomas (a) No. (b) % © Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. INFORMACIÓN SOBRE EL PLAGUICIDA Nombre común: ____________________________________________________________ Nombre comercial: __________________________________________________________ Cantidad empleada: _________________________________________________________ Tipo de uso: _______________________________________________________________ Como se uso: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha en la que se uso: _____________________________________________________ V. FACTORES QUE CONTRIBUYERON A LA OCURRENCIA DEL BROTE

Factor de Riesgo Si No 1. Contaminación por alimentos 1.1. Consumo de alimento contaminado 1.2. Utilización accidental del plaguicida en la preparación 1.3. Almacenamiento del alimento en un recipiente tóxico 1.4. Plaguicidas almacenados junto con alimentos 1.5. Transporte de plaguicidas junto con alimentos 1.6. Otras:_______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Contaminación del agua de consumo 2.1. Contaminación en la fuente 2.2. Contaminación en los tanques de almacenamiento 2.3. Contaminación en redes de distribución 2.4. Otras:_______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________




3. Condiciones inseguras de trabajo 3.1. Mal estado de equipos de fumigación 3.2. Mal estado de equipos de protección personal 3.3. En el lavado de los equipos de trabajo 3.4. Ingreso a campos recién fumigados 3.5. Almacenamiento inadecuado de productos químicos 3.6. Envase inadecuado de productos químicos 3.7. Falta de señalización en sitios de trabajo 3.8. Mezcla o reenvase de productos 3.9. Otras:_______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Actos inseguros 4.1. Plaguicidas almacenados en la vivienda sin precaución 4.2. No uso de equipos de protección personal 4.3. Comer durante la aplicación de plaguicida 4.3. Fumar durante la aplicación de plaguicidas 4.4. Malos hábitos higiénicos (no bañarse después de estar en

contacto con insecticidas) 4.5. Plaguicidas reenvasados en recipientes sin señalización 4.6. Uso domestico de envases de plaguicidas 4.7. Estado de embriaguez 4.8. Lesiones intencionales por suicidio 4.9. Lesiones intencionales por homicidio 4.10. Daños intencionales al ambiente 4.11. Consumo de productos contaminados 4.12. Otras:_______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



VI. ACCIONES REALIZADAS A. Monitoreo de plaguicidas

Tipo de muestra Prueba de laboratorio Resultado B. Educación a personas expuestas o población en riesgo

Descripción de las actividades Población Fecha C. Actividades de control (visitas de inspección sanitarias, multas, sanciones, etc.)

Descripción de las actividades Sujetos Fecha D. Acciones de seguimiento o recomendaciones

Descripción (a) Sujetos (b) Fecha © Nombre del investigador (eres): _______________________________________________ Cargo: ____________________________________________________________________ Nota: A todos los enfermos que deban remitirse a las instituciones prestadoras de servicios de salud y a los fallecidos que cumplan con los criterios de definición de caso debe diligenciárseles la ficha de notificación individual.




Instructivo para el diligenciamiento de la ficha de investigación de brote de intoxicación agudaporplaguicidas

I. Información general

Se refiere a la localización exacta del brote. Se debe anotar la dirección completa para el caso de las ciudades, el nombre de la finca o caserío en las zonas rurales, o un punto de referencia lo más exacto posible donde ocurrió el evento.

Semana epidemiológica: de acuerdo al calendario epidemiológico nacional, corresponde al número de la semana en la cual ocurrió el brote.

Fecha de investigación: siguiendo el orden día/mes/año corresponde a la fecha en que se procedió a realizar la investigación epidemiológica de campo.

II. Sitio de exposición

1.Trabajo: Este podrá ser una empresa, fábrica, compañía de distribución, compañía de fumigación o la finca en la que se labora. Se debe anotar en el área agrícola la actividad específica que realizaba según el tipo de cultivo por ejemplo: fumigar hortalizas, cultivos de pancoger, flores, matamalezas, preparando las mezclas, etc.; y en el área pecuaria vermifugacion de ganado, control de roedores, control de mosquitos, garrapatas y ectoparásitos. Otras: por ejemplo rociamiento de casas y establecimientos.

1. Casa: anotar el sitio de la casa donde ocurrió la contaminación, como la cocina, la habitación, etc.

2. Área pública: anotar el lugar exacto donde se dio la contaminación, por ejemplo la cafetería de la escuela, el restaurante del parque X, etc.

III. Información sobre los casos

Fecha y hora de aparición de los síntomas

Deberá indagarse exhaustivamente la fecha de inicio de los síntomas del primero y último caso de intoxicación aguda.

Distribuciónporedadysexodelosintoxicados

Columna (a): agrupación por grupos etáreos así: menores de 1 año. 1-4 años, 5-9 años, 10-14 años,15 a 19 años, 20 a 29 años, 30 a 39 años, 40 a 49 años, 50 a 59 años, 60 a 69 años, 70 y más años.

Columna (b): número de personas de sexo masculino en dicho rango de edad que sufrieron intoxicación aguda.

Columna (c): Total de hombres que en dicho rango de edad estuvieron expuestos a la sustancia tóxica.

Columna (d): Expresa el porcentaje de hombres expuestos que sufrieron la intoxicación aguda (tasa de ataque en hombres cada grupo de edad). Se calcula así: %= b/c x100



Columna (e): número de personas de sexo femenino en dicho rango de edad que sufrieron intoxicación aguda.

Columna (f): Total de mujeres que en dicho rango de edad estuvieron expuestas a la sustancia tóxica.

Columna (g): Expresa el porcentaje de mujeres expuestas que sufrieron la intoxicación aguda (tasa de ataque en mujeres cada grupo de edad). Se calcula así: %= e/f x100

Columna (h): Total de personas que en dicho rango de edad que sufrieron intoxicación aguda. Es igual a b+e

Columna (i): Total de personas que en dicho rango de edad estuvieron expuestos a la sustancia tóxica. Es igual a c+f

Columna (j): Expresa el porcentaje de personas expuestas que sufrieron la intoxicación aguda (tasa de ataque en total en cada grupo de edad). Se calcula así: %= h/i x100

No. De personas hospitalizadas: número de personas que debieron ser hospitalizadas

D. No. De personas muertas: número de personas que fallecieron a causa de la intoxicación.

Distribucióndelossignosysíntomaspresentados

Columna (a): anotar en orden de frecuencia de mayor a menor los signos y síntomas producto de la afección de varios órganos o sistemas causados por la intoxicación.

Miosis Micción involuntaria DebilidadMidriasis Dolor al orinar CefaleaVisión borrosa Hematuria Pies dolorososLagrimeo Polaquiuria Dolor en pantorrillasEnrojecimiento de ojos Quemaduras en piel Parestesias piesSangrado conjuntival Quemaduras en boca Parestesias manosSangrado nasal Caída del pelo AdormecimientosDificultad para respirar Eritema en piel FasciculacionesHiperreactividad bronquial Prurito Parálisis flácidaTos Ulceras en piel Dolor muscularRoncus Papulas CalambresLesiones bucales Máculas TemblorDolor al tragar Sangrado piel Convulsión tónicoNáusea Palidez Convulsión clónicaVómito Sudoración Otras convulsionesVómito con sangre Escalofrio Pérdida de conocimientoSalivación Calor Desorientación Dolor abdominal Fiebre ConfusiónPeristealtismo aumentado Dolor precordial Inquietud-intranquilidadPujo Palpitaciones DepresiónTenesmo rectal Hipertensión Trastornos de la marchaDiarrea Hipotensión SomnolenciaEstreñimiento Bradicardia EstuporMelena Fatiga Ataxia

Columna (b): anotar el número de personas que presentaron ese signo o síntoma.




Columna (c): Calcular el porcentaje de personas en cada signo o síntoma presentado. Este es igual al número de personas en cada uno de los signos o síntomas dividido el total de personas enfermas por 100.

Iv. Información sobre el plaguicida

Nombre común: es el nombre con el cual es conocido el plaguicida por la comunidad.

Nombre comercial: es el nombre que se obtiene de la etiqueta del producto.

Cantidad empleada: es la cantidad aproximada de la sustancia que produjo la exposición.

Tipo de uso: indicar la actividad en la que se estaba utilizando al momento de producirse la exposición.

Cómo se uso: describir los hechos que condujeron a la exposición. Si esta fue de tipo laboral se deberá precisar las condiciones de inseguridad que la produjeron. Si fue accidental indicar si al consumir o exponerse al plaguicida se tenia conocimiento de que este lo era, por ejemplo se ingirió un plaguicida que estaba contenido en un envase de algún alimento y se consumió creyéndose que este lo era (gaseosa); o se inhaló sustancias tóxicas volátiles al investigar que contenía algún recipiente; u ocurrió algún derramamiento mientras se estaba cumpliendo con una labor de trabajo o esporádica como por ejemplo aplicando, fumigando, envasando, distribuyendo, manipulando, etc. También puede identificarse el propósito de hacer daño.

V. Factores que contribuyeron a la ocurrencia del brote

Se presentan cuatro (4) categorías de posibles factores de riesgo. Se debe señalar con una X en las opciones Si ó No para cada una de las variables en las categorías.

VI. Acciones realizadas

A.Monitoreodeplaguicidas

En todo brote que se desconozca la sustancia que produjo la intoxicación se debe proceder a tomar muestras:

a. De los alimentos sospechosos: menú completo, residuos de alimentos consumidos o productos alimenticios que se consideren de riesgo para la situación en estudio.

b. Del agua: Esta puede ser en las fuentes (bocatoma de empresa de acueducto, río, caño, quebrada, etc.), de la llave domiciliaria, tanque de almacenamiento.

c. A los pacientes y según criterio medico: muestras de jugo gástrico o residuos eméticos, sangre y orina.

d. Otro tipo de muestras: cuando se considere necesario se tomara muestras del medio ambiente (suelo), equipos, utensilios, etc.

Se debe especificar además del tipo de muestras tomadas, las pruebas o análisis de laboratorio realizados y los resultados obtenidos.



B.Educaciónapersonasexpuestasopoblaciónenriesgo

Debe anotarse aquí todas las actividades educativas realizadas a nivel comunitario a fin de evitar la aparición de más casos o minimizar los daños a la salud y al ambiente.

C.Actividadesdecontrol

Estas puedan ser entre otras visitas de inspección sanitarias, multas y sanciones. Se debe indicar sobre quien o quienes se ejerció la acción y la fecha.

D.Accionesdeseguimientoorecomendaciones

Como resultado del reconocimiento y evaluación de las condiciones higiénico sanitarias pueden darse recomendaciones con un plazo limite. Deben describirse todas ellas para verificar su cumplimiento.

Finalmente es muy importante anotar el o los nombres de quienes realizaron la investigación de campo con sus respectivos cargos, de tal forma que sea fácil su ubicación en caso de que sea necesario hacer alguna aclaración o ampliar la información consignada en el informe.

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