PROTOCOLO DE IMITACI+ìN GESTUAL
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PROTOCOLO IMITACIÓN GESTUAL DATOS PERSONALES: NOMBRE:___________________________________________________________________ EDAD:_____a_______m FECHA DE NACIMIENTO:_______/________/____________ SEXO:______________________ ESCOLARIDAD:_____________________________________________________________________ ______________ FAMILIAR A CARGO / ¿QUIÉN LO MANDÓ? ____________________________________________________________ FECHA DE EVALUACIÓN:________/_________/_______________ MOTIVO DE CONSULTA:________________________________________________________________________ ___ _________________________________________________________________________________ _ DERIVADO POR:_____________________________________________________________________________ ____ TEST N º Imita a terapeuta Imita desde lámina 0 Lámina de ensayo (vaciar líquido de jarrón) 1 Tomar agua 2 Escribir (lápiz / hoja) 3 Hablar por teléfono 4 Quebrar un palo 5 Comer (con tenedor) 6 Bailar (con tocacinta) 7 Vestirse (con camisa) 8 Bofetear (mejilla) 9 Limpiar (vidrios) 1 0 Dormir 1 Recortar (papel / tijeras)
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protocolo de imitacion gestual
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PROTOCOLO IMITACIN GESTUAL DATOS PERSONALES:NOMBRE:___________________________________________________________________ EDAD:_____a_______mFECHA DE NACIMIENTO:_______/________/____________ SEXO:______________________ESCOLARIDAD:___________________________________________________________________________________FAMILIAR A CARGO / QUIN LO MAND?____________________________________________________________FECHA DE EVALUACIN:________/_________/_______________MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DERIVADO POR:_________________________________________________________________________________ TESTN
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