Protocolo de Ictus do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de … · 2015-05-08 · É...

Protocolo de Ictusdo ComplexoHospitalarioUniversitario de Santiago de Compostela

Protocolo de Ictus do Complexo HospitalarioUniversitario de Santiago

de Compostela

TítuloProtocolo de Ictus do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

EditaServicio Galego de SaúdeComplexo Hospitalario Universitario de Santiago de CompostelaEn Santiago de Compostela, 2003

AutorServicio de NeuroloxíaComplexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Dirección e CoordinaciónDra. Estrella López-Pardo y PardoDirectora Operativa

Dr. José Castillo SánchezCatedrático de NeuroloxíaXefe de Sección de Neuroloxía

Imprime: Gráficas Varona

Depósito legal: S. 138-2004

ISBN: 84-453-3672-X

Patrocina:

Protocolo de Ictus do Complexo HospitalarioUniversitario de Santiago

de Compostela

É unha satisfacción para min presentar o Protocolo de Ictus do Complexo Hospitalario Universitariode Santiago de Compostela, fruto do traballo coordinado dos profesionais do Hospital ClínicoUniversitario e da Fundación Pública 061, que co seu coñecemento, experiencia e compromiso contri-búen de forma significativa a enriquecer o noso sistema sanitario público, encamiñado a mellorar acalidade de vida dos cidadáns.

A OMS corroborou a necesidade de elaborar plans de acción específicos dirixidos a aumentar o coñece-mento e reforzar a calidade da asistencia ós pacientes que presentan un Ictus agudo. E para acadar ditosobxectivos, recoñece a necesidade de mellorar a organización clínica, garantíndolle ós pacientes o accesoa servicios con profesionais adestrados no seu manexo e adecuadamente coordinados. Resulta probadodesde o punto de vista científico, que as melloras organizativas diminúen notablemente a mortalidade, ascomplicacións intra-hospitalarias, a intensidade das secuelas e o tempo de hospitalización dos pacientesque presentan este episodio. Estes éxitos aséntanse sobre varios feitos esenciais como son: a actuaciónde equipos interdisciplinarios, a prevención sistemática de complicacións, a rehabilitación temperá, a for-mación continuada e a implicación dos profesionais.

En tanto que as recomendacións da OMS comprometen a todos os estados membros da Unión Europea,a Consellería de Sanidade recolleu no seu Plan de Saúde 2002-2005 esta mellora na atención sanitariado Ictus agudo como un dos seus obxectivos prioritarios.

O Plan de Saúde é o instrumento por excelencia da política sanitaria que orienta o sistema para mellorar asaúde e a calidade de vida de todos os cidadáns. Nel plásmanse as estratexias de acción dirixidas ó logro damaior efectividade e eficiencia posible das intervencións públicas, e facilítanse argumentos para o deseño ereorientación dos servicios sanitarios. En consecuencia, desde hai dez anos, a Consellería de Sanidade vénestablecendo o seu marco de actuación en consecutivos Plans de Saúde, nos que a súa formulación foi adqui-rindo gradualmente unha visión moito máis realista e cercana ás posibilidades de nosos servicios sanitarios.Isto reflicte, sen dúbida, unha organización sanitaria madura e avanzada, na que os profesionais participando seu enunciado e se senten comprometidos coa calidade do sistema sanitario.

Todas estas circunstancias auguran ó Plan de Saúde de Galicia 2002-2005 unha maior eficacia comoinstrumento de mellora da saúde dos cidadáns. E por se quedase algunha dúbida sobre a súa operativi-dade, este traballo é unha proba irrefutable da súa capacidade para vincular a alta planificación cos ser-vicios prestados polos centros de responsabilidade, —neste caso o Hospital Clínico Universitario—, demaneira que as actuacións profesionais sexan coherentes coas políticas de saúde. E por outra parte, étamén un indicio de que, cando o esforzo de planificadores e xestores correspóndese cun liderado clíni-co apoiado por profesionales que cren no traballo en equipo, afrontar un proceso innovador preséntasecomo unha tarefa máis doada.

Sendo conscientes da trascendencia sanitaria que terá este proxecto en numerosos ámbitos do mundosanitario, desexamos que a súa implantación se realice con gran éxito. A isto engado o noso máis sin-cero agradecemento a todos os profesionais que, coa súa entrega e empeño, contribúen a mellorar osniveis de calidade da sanidade galega.

Francisco López Rois

Director Xeral da División de Asistencia Sanitaria

As enfermidades cerebrovasculares constitúen a segunda causa de mortalidade en Galicia e a primeiracausa de secuelas incapacitantes. Cada ano prodúcense arredor de 250 novos episodios de ictus por cada100.000 habitantes e este número aumenta en relación coa maior idade da poboación.

As tendencias actuais do tratamento do ictus conseguiron diminuír notablemente a mortalidade, ascomplicacións intrahospitalarias, o grao das secuelas e o tempo de hospitalización, e mellorou a pre-vención secundaria de novos ictus. O novo enfoque asistencial está baseado na atención urxente, pro-tocolizada e multidisciplinaria dos pacientes en unidades funcionais específicas, denominadas Unidadesde Ictus. A experiencia europea coas Unidades de Ictus demostrou unha diminución da mortalidade do30% e unha diminución da dependencia e hospitalización do 25%. A presencia de Unidades de Ictusnos hospitales é unha recomendación grao A, fundamentada en evidencias de nivel 1. O desenvolve-mento de Unidades de Ictus é un dos obxectivos prioritarios aprobados polos países da Unión Europeana Declaración de Helsingborg.

O Servicio de Neuroloxía do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela dedicouatención e esforzos desde hai anos ó coñecemento e investigación destas enfermidades neurolóxicas eó desenvolvemento dunha estructura asistencial que facilite a atención urxente e integral do pacienteen fase aguda do ictus. A colaboración e o respaldo da Xerencia, Dirección Operativa e DirecciónMédica do CHUS foi facendo realidade unha ilusión compartida por todo o Servicio de Neuroloxía e osoutros Servicios implicados.

Moitos dos aspectos relacionados neste protocolo son o resultado de horas de reflexión, traballo e dis-cusións con múltiples colegas e amigos, incluíndo neurólogos interesados na Patoloxía Cerebrovascularda Rede Hospitalaria do Sergas e outros Servicios de Saúde e, singularmente, da colaboración en inves-tigación clínica co Servicio de Neuroloxía do Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona.

A Unidade de Ictus do CHUS debe ser o núcleo arrededor do que se estructure o enfoque multidiscipli-nario dun grupo de enfermidades de tanta trascendencia como as cerebrovasculares. Coa colaboraciónde tódalas persoas e organizacións hospitalarias e extrahospitalarias implicadas na atención destespacientes, conseguiremos os mellores niveis de atención sanitaria que debe esixir a sociedade galega.

Manuel Noya García José Castillo Sánchez

I. Unidades de Ictus ............................................................................................................................................................................................ 11

Introducción .......................................................................................................................................................................................................... 13

O ictus como urxencia médica ............................................................................................................................................................ 14

Unidades de Ictus .............................................................................................................................................................................................. 15

– Requisitos imprescindibles nas Unidades de Ictus .......................................................................... 17

– Requisitos recomendables das Unidades de Ictus ............................................................................ 18

Criterios de ingreso en Unidades de Ictus ................................................................................................................................ 18

Análise de custe-beneficio ...................................................................................................................................................................... 18

Conclusión ................................................................................................................................................................................................................ 19

Bibliografía .............................................................................................................................................................................................................. 20

II. Estructura e funcionamiento da Área de Ictus ................................................................................................................ 23

Xustificación .......................................................................................................................................................................................................... 25

Características do modelo organizativo para a atención do ictus .................................................................... 26

– Estructura de funcionamento .............................................................................................................................. 26

Obxectivos propostos para o 2004 .................................................................................................................................................. 28

Bibliografía .............................................................................................................................................................................................................. 29

III. Protocolo de actuación ante o ictus cerebral .................................................................................................................. 31

Parte 1. Actuacións previas á chegada ó hospital ........................................................................................................ 33

– Activación dos sistemas de urxencias/emerxencias extrahospitalarios (061) ............................................................................................................................................ 33

Parte 2. Actuacións no Servicio de Urxencias .................................................................................................................... 35

– Admisión en el Servicio de Urgencias .......................................................................................................... 35

– Estratificación da urxencia no ictus .............................................................................................................. 35

– Actitude inicial .................................................................................................................................................................. 36

– Protocolo diagnóstico-terapéutico I do ictus en Urxencias .................................................... 36

– Protocolo diagnóstico-terapéutico II do ictus en Urxencias .................................................. 37

Índice

– Protocolo diagnóstico-terapéutico III do ictus en Urxencias ................................................ 44

– Criterios xerais para decidir o destino dos pacientes con ictus .......................................... 45

Parte 3. Protocolo de coidados médicos na Unidade de Ictus ou na Sala de Neuroloxía .............. 47

– Procedementos a realizar no momento do ingreso na unidade .......................................... 47

– Procedementos a realizar durante a estancia na Unidade de Ictus ................................ 48

– Protocolo diagnóstico do ictus isquémico durante o ingreso na Unidade de Ictus/Sala de Neuroloxía .................................................................................................. 50

– Protocolo diagnóstico da hemorraxia intracerebral durante o ingreso na Unidade de Ictus/Sala de Neuroloxía .................................................................................................. 54

– Protocolo evolutivo e terapéutico do ictus isquémico durante o ingreso na Unidade de Ictus/Sala de Neuroloxía .................................................................................................. 55

Parte 4. Protocolo de enfermería nos pacientes con ictus .................................................................................... 73

– Acollida e valoración do enfermo ó ingreso .......................................................................................... 73

– Diagnósticos de enfermería .................................................................................................................................. 74

– Complicacións potenciais ........................................................................................................................................ 77

– Educación sanitaria ó enfermo e á súa familia .................................................................................. 81

Parte 5. Anexos ................................................................................................................................................................................................ 85

– Anexo I. Exploración neurolóxica e neurovascular .......................................................................... 85

– Anexo II. Escala Canadense .................................................................................................................................... 90

– Anexo III. Escala de Glasgow ................................................................................................................................ 94

– Anexo IV. Escala de ictus NIH ............................................................................................................................ 95

– Anexo V. Índice de Barthel .................................................................................................................................... 100

– Anexo VI. Escala de Rankin modificada .................................................................................................... 102

– Anexo VII. Escala de Hunt e Hess .................................................................................................................... 103

– Anexo VIII. Vademécum ............................................................................................................................................ 104

– Anexo IX. Estructuración e contido do informe clínico á alta .............................................. 106

Unidades de Ictus

José CastilloXefe de Sección de NeuroloxíaCatedrático de NeuroloxíaComplexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Miguel BlancoBolseiro da Fundación IDICHUSComplexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

13

Unidades de Ictus

Introducción

Segundo a OMS, o ictus, como forma habitual de presentación da enfermidade vascular cerebral, repre-senta a terceira causa de morte e a primeira de invalidez nos adultos, sendo a primeira causa de mor-talidade en España por entidades específicas nas mulleres. A taxa de incidencia bruta de ictus oscilaentre 101 e 285 por 100.000 habitantes e ano1; por outra parte, os estudios realizados en Españaencontran unha prevalencia de ictus entre 4.012 e 7.100 por cada 100.000 habitantes de máis de 64anos2. Estas cifras supoñen un enorme custe tanto humano como económico.

No ámbito hospitalario os ictus supoñen o ingreso máis frecuente nas áreas de Neuroloxía, pero taménnas de Medicina Interna, e é un dos procesos que comportan maior estancia media e ocasionan maiorcuste ós orzamentos dos hospitais. A pesar da súa enorme importancia sociosanitaria, ata hai poucosanos non se desenvolveu unha atención específica para estes pacientes, senón que se cuestionou o seuingreso sobre a base dun nihilismo terapéutico3. Esta situación sobreveu pola idea de que a isquemiacerebral se acompañaba ineludiblemente de morte neuronal, e de que o ingreso hospitalario se xusti-ficaba unicamente pola necesidade de rehabilitación.

Na presente década o concepto no manexo do ictus ten sufrido un cambio radical. Establécense dousprincipios fundamentais, asumidos hoxe polas organizacións médicas especializadas, como o EuropeanAd Hoc Consensus Group4, o Pan-European Consensus Meeting on Stroke Management5 e pola Secciónde Stroke da American Heart Association6: o ictus é unha URXENCIA MÉDICA, e debe ser tratado pre-ferentemente nunha UNIDADE de ICTUS.

No ano 1995, celebrouse en Helsinborg (Suecia) a Reunión de Consenso Paneuropea para o mane-xo do ictus5, cuxas recomendacións son vinculantes para os países membros da Unión Europea.Como obxectivo para o ano 2005, a Declaración de Helsinborg recomenda que todos os pacientescun ictus agudo deben ter un fácil acceso a unha avaliación especializada e ó tratamento en UNI-DADES DE ICTUS.

O ictus como urxencia médicaO ictus é unha urxencia neurolóxica que require unha intervención diagnóstica e terapéutica inmediata.A isquemia require horas no seu desenvolvemento, e este tempo, denominado ventá terapéutica, ofrece aposibilidade de previr ou minimizar o infarto cerebral. Os estudios experimentais teñen demostrado que obloqueo das reaccións metabólicas que conducen á morte neuronal é capaz de diminuír a área final danecrose de se aplicar durante as primeiras 6-12 horas. Os datos dos ensaios clínicos ECASS e NINDS, coñe-cidos a finais de 1995, sitúan o tratamento trombolítico na primeira liña terapéutica daqueles pacientesque acoden rapidamente ó hospital, preferiblemente nas primeiras 3 horas desde o inicio dos síntomas,cando aínda non son evidentes os signos de isquemia cerebral na tomografía computarizada (TC) cranial7,8.Nestes enfermos, o rt-PA conseguiu unha reducción significativa da morbilidade e da estancia hospitala-ria sen aumento na mortalidade secundaria a complicacións hemorráxicas intracraniais. Esta intervencióninmediata require a presencia física nos hospitais de referencia dun equipo multidisciplinario de profe-sionais, coordinado por un neurólogo capacitado para o manexo urxente da enfermidade vascular cere-bral aguda, e a dispoñibilidade de técnicas diagnósticas como a TC, o Doppler carotídeo e transcranial ea RM de difusión (Figura 1). A correcta avaliación da causa do ictus, da súa fisiopatoloxía, da súa topo-grafía vascular e parenquimatosa, será a que determine a elección do tratamento idóneo inmediato e, coniso, o mellor prognóstico. Un estudio recente, realizado polo Grupo de Enfermidades Cerebrovasculares daSociedad Española de Neurología, demostra que a aplicación por un equipo de ictus multidisciplinariodunhas medidas diagnósticas e terapéuticas protocolizadas durante as primeiras 6 horas do inicio dos sín-tomas diminúe significativamente a incapacidade e acurta a estancia hospitalaria9.

14

Protocolo de Ictus do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

UME

Paciente

NeurorradioloxíaH. comarcais

061

Urxencias UNIDADE DE ICTUS

Cirurxía vascular

Cardioloxía

Coidados intensivos

Medicina interna

Enfermería Fisioterapia

Atenciónprimaria

Figura 1. Manexo da enfermidade vascular cerebral aguda: o equipo de ictus

A atención do ictus require unha asistencia multidisciplinaria, coa integración de ámbitos profesionais e asistenciais diferentes encada momento evolutivo do paciente. No hospital, o criterio clave de calidade vén dado pola adecuada coordinación entre o serviciode urxencias e as unidades de ictus.

Unidades de IctusÓ longo da década de 1970 comezaron a procurarse nos Estados Unidos formas de atención espe-cializada para os enfermos con patoloxía vascular cerebral aguda. Era o momento do nacementodas unidades coronarias e das unidades de coidados intensivos. Estas primeiras unidades, que esta-ban concibidas como intensivas e con monitorización, mostráronse pouco eficaces na reducción damortalidade e presentaban un elevado custe, polo que pronto foron abandonadas. Na década dosoitenta aparecen unhas novas Unidades de Ictus, orientadas a coidados intermedios, fundamen-tadas nunha sistematización do traballo e no adestramento do persoal. Estas novas Unidadesdemostraron unha reducción significativa na mortalidade, diminuíndo a morbilidade, a estanciahospitalaria e os custes10,11,12,13,14. A análise de 1.586 pacientes hospitalizados aleatoriamente nunhaunidade de ictus ou nunha sala xeral en 10 estudios diferentes, demostrou unha reducción do 30%no risco de mortalidade ou dependencia ós 3 meses e do 21% ó ano. O aumento da supervivenciaacompañouse dunha mellora significativa da capacidade funcional e de reducción da estancia hos-pitalaria. Esta mellora atribuíuse á combinación do tratamento médico, de coidados por persoal deenfermería debidamente adestrado e da rehabilitación precoz (Figura 2).

15

Unidades de Ictus

- 15% (-19% ó 1%)

- 30% (-41% ó -17%)

- 25% (-36% ó -13%)

Morte

Morte ou dependencia

Morte ou institucionalización

mellor peor

0,2 0,5 0,7 1 Log odds ratio

Figura 2. Unidades de Ictus fronte ás salas de Medicina Xeral

Os datos da Cochrane Library (Issue 4, 2001. Oxford) demostran os beneficios das Unidades de Ictus. Os pacientes atendidos nestas uni-dades teñen unha diminución da mortalidade do 15% durante a súa hospitalización, cun 30% de menores secuelas ós 3 meses. As Unidades de Ictus logran diminuír unha media de 3 días a duración da hospitalización.

16


UNIDADE DE ICTUS

❚ Neurólogos expertos

❚ Enfermería especializada

❚ TC cranial 24 h

❚ Estudio Eco-doppler 24 h

❚ Protocolos estandarizados de diagnóstico e tratamento

❚ Rehabilitación precoz

❚ Programas de educación sanitaria

❚ Intervención multidisciplinar: o equipo de ictus

EUSI, 1999

Todas estas unidades están formadas por 4-6 camas e proporcionan coidados agudos, non intensi-vos. Manteñen unha observación continua por parte de enfermería, que valora o dano neurolóxicomediante escalas neurolóxicas e funcionais. Ademais, en todas elas séguese un programa estandari-zado de avaliación diagnóstica, tratamento agudo e rehabilitación mediante un equipo multidisci-plinario de ictus15 (Figura 3).

As Unidades de Ictus fundaméntanse máis na protocolización dos procesos diagnósticos e terapéuticos por profesionais debidamenteadestrados, do que en complexas estructuras asistenciais.

Figura 3

Durante os primeiros días tras o ictus son numerosas as complicacións cardiovasculares, respirato-rias e metabólicas. Tense observado que o 40% dos pacientes cun ictus isquémico se deteriorandurante as primeiras 48 horas16,17, frecuentemente por edema e herniación cerebral, por iso reco-méndase que durante a estancia do paciente na unidade se estableza unha monitorización clínicacada hora durante as primeiras 4 horas, cada 2 horas durante as 8 horas seguintes e cada 4 horasdurante a fase aguda da enfermidade18,19. O mantemento da vía respiratoria, o control das compli-cacións cardíacas, da hipertensión arterial, dos trastornos metabólicos e do edema cerebral póden-se realizar nunha unidade con coidados frecuentes de enfermería cunha relación paciente-profe-sional de enfermería de aproximadamente 6:1.

As Unidades de Ictus son o medio óptimo para a aplicación de terapéuticas específicas como neuro-protectores, fibrinolíticos e novos fármacos en investigación. O tratamento trombolítico nonrequire ser administrado nunha Unidade de Coidados Intensivos. No estudio ECASS a infusiónintravenosa realizouse durante unha hora, xeralmente nos propios servicios de urxencias. O con-trol das complicacións hemorráxicas debe ser clínico, co apoio dos exames neurorradiolóxicos ehematolóxicos cando sexa necesario, e é recomendable que se realice nas unidades de ictus porpersoal adestrado.

Requisitos imprescindibles nas Unidades de Ictus20

Os requisitos imprescindibles para a formación dunha unidade de ictus son os seguintes:1. Presencia de 4-6 camas na Sala de Neuroloxía cun tempo de estancia entre 2-5 días.

2. A Unidade debe dispoñer dun neurólogo coordinador con formación acreditada en patoloxía cere-brovascular.

3. Debe existir un programa coordinado de traballo con outros especialistas ou equipo de ictus (servicios de urxencias, neurorradioloxía, cirurxía vascular, cardioloxía, neurocirurxía, medicinaintensiva e rehabilitación).

4. Debe existir unha atención urxente en Neuroloxía durante as 24 horas do día (xa en presencia físi-ca ou localizada).

5. Existencia dun electrocardiógrafo na sala.

6. Persoal de enfermería adestrado en patoloxía vascular cerebral e en número suficiente.

7. Debe existir un programa coordinado de traballo de enfermería cos fisioterapeutas.

8. Debe existir un protocolo diagnóstico-terapéutico dos pacientes para ser aplicado individualmenteen cada paciente.

9. Debe existir un plan estandarizado de coidados dos pacientes.

10. Debe existir un libro-folleto informativo para os familiares sobre patoloxía vascular cerebral.

17

Unidades de Ictus

Requisitos recomendables das Unidades de Ictus20

1. As camas deben estar próximas ó control de enfermería da sala.2. Existencia dun Doppler transcranial na sala.3. Debe existir un programa de mobilización precoz do paciente.4. O informe de alta debe incluír os coidados de enfermería que debe recibir o paciente.5. Os datos clínicos, terapéuticos e evolutivos de cada paciente deben ser incluídos nunha base de datos

informática, que permita controlar a eficacia, eficiencia e rendibilidade do procedemento aplicado.6. Debe existir un programa de formación cara ós familiares.7. Debe existir un programa de apoio psicolóxico para os pacientes.

Criterios de ingreso en Unidades de Ictus

Ictus isquémico ou hemorráxico de menos de 24 horas de evolución. Poderanse incluír pacientes coninicio dos síntomas de máis de 24 horas de se tratar dun ictus fluctuante ou inestable, a criterio doneurólogo de garda. Non hai límites de idade. É prioritaria a inclusión de pacientes cun déficit leve-moderado-grave. Os ataques isquémicos transitorios benefícianse pouco dunha Unidade de Ictus,polo que o ingreso na unidade deberíase realizar en caso de ataques isquémicos transitorios derepetición, ou en casos de alto risco de recorrencia (cardioembolismo ou estenose carotídea),dependendo da dispoñibilidade de camas.

Os pacientes con enfermidades concurrentes graves ou con esperanza de vida inferior a 3 meses,demencia previa ou secuelas moi incapacitantes dun episodio anterior beneficianse pouco nasUnidades de Ictus.

Análise de custe-beneficio

O custe para a sociedade por coidar un ancián está directamente relacionado co grao de dependen-cia para as actividades da vida diaria21. Algúns estudios revelan que os custes segundo o grao dedependencia oscilan de 6.500 $ a 46.000 $ (de menor a maior dependencia)22. Aplicando estes gas-tos ó grao de reducción de dependencia que proporcionan os coidados en unidades de ictus, redú-cese o custe total aproximadamente nuns 6.000 $ por paciente ingresado12,23.

Sen embargo, a parte destas motivacións económicas, o gran beneficio da implantación das Unidadesde Ictus radica na diminución da morbilidade e no acurtamento da hospitalización media.

18


Conclusión

O ictus agudo é unha urxencia neurolóxica que precisa un diagnóstico e un tratamento inmediato. A existencia no cerebro isquémico de zonas funcionalmente inactivas, pero metabolicamente viablesnas primeiras horas, motivou un cambio radical no manexo do ictus.

A atención urxente e especializada destes pacientes reduce tanto a mortalidade como a morbilida-de; polo tanto, para calquera servicio de neuroloxía a Unidade de Ictus é o mellor sistema asisten-cial que se pode ofrecer, aportando unha mellor situación funcional á alta, maior grao de indepen-dencia, menor tempo de hospitalización, reducción no número de complicacións e, desde o punto devista económico, un aforro.

Citando as conclusións ás que chegou o comité de expertos do grupo Cochrane encargado de reali-zar unha metaanálise sobre o beneficio das unidades de ictus, podemos dicir que “as unidades deictus salvan vidas”, polo que os novos hospitais que pretendan aportar unha medicina eficaz debenapostar pola creación e posta en marcha de unidades de ictus.

19

Unidades de Ictus

Bibliografía

1 Sudlow CLM, Warlow CP, for the international stroke incidence collaboration. Comparable studiesof the incidence of stroke and its pathological types. Results from an international collaboration.Stroke 1997;28:491-499.

2 Lopez-Pousa S, Vilalta J, Llinas J. Prevalencia de la enfermedad cerebrovascular en España: estudioen un área rural de Girona. Rev Neurol 1995;23:1.081-1.086.

3 Biller J, Love B. Nihilism and stroke therapy. Stroke 1991;22:1105-1107.

4 The European Ad Hoc Consensus Group. European strategies for early intervention in stroke.Cerebrovasc Dis 1996;6:315-324.

5 Aboderin I, Venables G for the Pan-European Consensus Meeting on Stroke Management. Stroke Management in Europe. J Intern Med 1996;240:173-180.

6 American Heart Association. Guidelines for the management of patients with acute ischemicstroke. Stroke 1994; 1901-1914.

7 Hacke W, Kaste M, Fieschi C et al. for the ECASS Study Group. Intravenous thrombolysis withrecombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European CooperativeAcute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274:1017-1025.

8 The NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-1587.

9 Dávalos A, Castillo J, Martinez-Vila E for the Cerebrovascular Diseases Study Group of the Spanish Society of Neurology. Delay in neurological attention and stroke outcome. Stroke 1995;26:2233-2237.

10 Strand T, Asplund K, Eriksson S et al. A non’intensive stroke unit reduces functional disability andthe need for long-term hospitalization. Stroke 1985;16:29-34.

11 Strand T, Asplund K, Eriksson S et al. Stroke unit care. Who benefits? Comparisons with generalmedical care in relation to prognostic indicators on admission. Stroke 1986;17:377-381.

12 Indredavik B et al. Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke 1991;22:1026-1031.

13 Hommel M, Memin B, Besson G, Perret J. Hospital admission and acute stroke unit. CerebrovascDis 1991;1(Suppl 1):50-53.

14 Langhorne P, Willians BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives? Lancet 1993;342:395-398.

15 Diez-Tejedor E, Hachinski V. Unidades de ictus. ¿Son realmente beneficiosas? Rev Clin Esp 1993;193:347-349.

16 Castillo J. Deteriorating Stroke: Diagnostic Criteria, Predictors, Mechanisms and Treatment.Cerebrovasc Dis 1999;9 (suppl 3):1-8.

17 Castillo J, Leira R. Predictors of Deteriorating Cerebral Infarct: Role of Infamatory Mechanisms.Would Its Early Treatment Be Useful? Cerebrovasc Dis 2001;11(suppl 1):40-48.

20


18 Brott T, Reed RL. Intensive care for acute stroke in the community hospital setting. The first 24 hours. Stroke 1989; 24:1-5.

19 Hacke W, Schwab S, De Georgia M. Intensive care of acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 1994;4:385-392.

20 Matías-Guiu J. Las Unidades de Ictus. Rev Neurol 1995;23:324-325.

21 Asplund K, Indredavik B. Stroke units and stroke teams: evidence-based management of stroke. In: Castillo J, Dávalos A, Toni D, eds. Management of Acute Ischemic Stroke. Springer Verlag,Barcelona, 1997 (en prensa).

22 Wester PO, Asplund K, Eriksson S et al (1992) Stroke. Stockholm, Swedish Council for TechnologyAssessment in Health Care.

23 Indredavik B, Haaheim LL, Bakke F. Treatment in an acute stroke unit which aspects are important?Cerebrovasc Dis 1994;4:258.

21

Unidades de Ictus

Estructura efuncionamento

da Área de Ictus

25

Estructura e funcionamento da Área de Ictus

Xustificación

As enfermidades cerebrovasculares constitúen a segunda causa de mortalidade en Galicia, tanto enhomes como en mulleres, e a primeira causa de secuelas incapacitantes no adulto. Cada ano prodú-cense 250 novos episodios de ictus por cada 100.000 habitantes, e este número está aumentando enrelación coa maior idade da poboación.

As tendencias actuais do tratamento do ictus conseguiron diminuír notablemente a mortalidade, as complicacións intrahospitalarias, a intensidade das secuelas e o tempo de hospitalización1, 2, 3, 4. Este novo enfoque terapéutico está baseado na atención urxente, protocolizada e multidisciplinariadestes pacientes en unidades funcionais específicas, denominadas Unidades de Ictus. A dispoñibilida-de de novos fármacos trombolíticos e neuroprotectores xustifica, aínda máis, a necesidade destas uni-dades, xa que requiren ser administrados moi precozmente (nas 3-6 primeiras horas), por persoal ades-trado, en pacientes seleccionados tras un coidadoso diagnóstico específico1, 5.

A experiencia europea coas Unidades de Ictus ten demostrado unha diminución da mortalidade do 30%e unha diminución da dependencia e da hospitalización do 25%. A presencia de Unidades de Ictus noshospitais é unha recomendación grao A, baseada en evidencias de nivel I6. O desenvolvemento deUnidades de Ictus é un dos obxectivos prioritarios aprobados polos países da Unión Europea naDeclaración de Helsingborg7.

Características do modelo organizativo para a atención do ictus

Estructura de funcionamento

O funcionamento deste modelo organizativo está baseado en:

a) A protocolización de todas as actividades diagnósticas e terapéuticas nos pacientes con ictusagudo. Para iso desenvolveuse un protocolo consensuado entre os servicios de Neuroloxía,Urxencias, 061, Neurocirurxía, Medicina interna e a Unidade de Coidados Intensivos.

b) A aprobación dunha estratificación dos pacientes de acordo co beneficio que pode derivarse dunhaactuación prioritaria e urxente.

c) A existencia dun EQUIPO e dun CÓDIGO ICTUS. O EQUIPO DE ICTUS está constituído por dous facul-tativos do cadro de Neuroloxía con dedicación preferente a estes pacientes.

Na Área desenvolven proxectos de investigación dous bolseiros da Fundación IDICHUS con dedica-ción exclusiva. Ademais, dispón de acreditación para a formación especializada.

d) O desenvolvemento dun CÓDIGO ICTUS. Este código consiste nun número telefónico que debe sermarcado por calquera facultativo que identifique un paciente co diagnóstico probable de ictusagudo. Este código despraza inmediatamente a Urxencias un neurólogo con especial competenciano diagnóstico e tratamento dos pacientes con enfermidades cerebrovasculares, quen se fai cargoinmediatamente da asistencia destes pacientes.

e) Formación do persoal de enfermería na identificación precoz de complicacións e na prevención dasmesmas nos pacientes hospitalizados.

f) Desenvolvemento de acordos de colaboración con outros servicios implicados na atención dospacientes con ictus. En particular establecéronse acordos co 061 e co Servicio de Urxencias doHospital Clínico Universitario.

g) Prioridade no ingreso dos pacientes atendidos polo Equipo de Ictus.

h) A rápida atención dos pacientes realízase pola dispoñibilidade dun neurólogo do equipo de ictus.

i) Na actualidade a Unidade de Ictus dispón de:

– Catro camas monitorizadas con control central.

– Unha media de 10 camas no Servicio de Neuroloxía.

– Un Laboratorio de Neurosonoloxía cun Eco-Doppler para diagnóstico vascular non invasivo detroncos supraórticos e de circulación intracerebral e un Doppler transcranial portátil para o seuuso en Urxencias e na planta de Neuroloxía.

26


– Unha consulta ambulatoria:

– De luns a venres para pacientes derivados de Urxencias.

– Un día á semana para revisión de pacientes hospitalizados.

– Dous días á semana para interconsultas hospitalarias ou ambulatorias procedentes doutros servicios.

j) Diagrama de fluxo da Área de Ictus:

27


ICTUS

Servicio de Urxencias

ÁREA DE ICTUS

� Neurorradioloxía� Fisioterapia� Nutrición

� Cardioloxía� Cirurxía Vascular� Neurocirurxía

CÓDIGO ICTUSTelf. 686 99 86 69

DomicilioCentro concertado

Atención primaria061

� Neurocirurxía� UCI

ÁREA DE ICTUSPlanta de Neuroloxía

Atención primaria061

28


Obxectivos propostos para o 2004

❚ Obxectivos de calidade

– Ofrecer atención especializada a través da Área ó 100% dos pacientes con ictus que acudan óHospital Clínico Universitario.

– Completar o proceso diagnóstico-terapéutico nos pacientes con ictus que acudan a urxenciassen precisaren hospitalización no 10%.

– Diminuír a mortalidade ó 12%.

– Diminuír a morbilidade ós 3 meses a 2 puntos da escala de Rankin.

– Diminuír as recorrencias ó 10%.

– Diminuír os reingresos ó 10%.

– Diminuír a duración da hospitalización entre 6-7 días.

– Conseguir unha porcentaxe de altas definitivas ó ano superior ó 50% (de se resolver a obriga-toriedade de consulta especializada para tratamento antiagregante plaquetario).

❚ Obxectivos de investigación

– Superar o factor impacto medio de 3 puntos.

– Incrementar os recursos de investigación.

– Participar en ensaios clínicos en fase I/II e en ensaios clínicos en fase III.

❚ Obxectivos de organización

– Consolidar programas de actuación coordinada e preferente con:– Neurorradioloxía– Fisioterapia e Rehabilitación– Ecocardiografía e Holter-ECG

❚ Obxectivos de tecnoloxía

– Capnógrafo para estudios de reserva hemodinámica.

29


Bibliografía

1. Adams HP et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. A Scientific Statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003; 34:1056-1083.

2. The European Ad Hoc Consensus Group. European strategies for early intervention in stroke.Cerebrovasc Dis 1996; 6:315-324.

3. Broderick MR et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council.American Heart Associacion. Stroke 1999; 30:905-915.

4. Castillo J et al. Conferencia de consenso. Atención multidisciplinaria del ictus cerebral agudo.Med Clín (Barc) 2000; 114:101-106.

5. Castillo J et al. Revisión de consenso. Neuroprotección farmacológica en la isquemia cerebral: ¿es todavía una opción terapéutica? Neurología 2003; 18:368-384.

6. Stroke Unit Trialist’ Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials oforganised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997; 314:1151-1159.

7. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management. J Intern Med 1996; 240:173-190.

Protocolo de actuaciónante o ictus cerebral

CoordinadorCastillo Sánchez, José (Neuroloxía)

AutoresBlanco González, Miguel (Neuroloxía)Caamaño Caramés, Jesús (Enfermería)Durán Castro, Elena (Enfermería)Fernández Dieguez, Rita (Enfermería)Ferrer Vizoso, Enrique (Medicina Intensiva)Fernández González, María Jesús (Enfermería)Flores Arias, José Manuel (061)García Allut, Alfredo (Neurocirurxía)Garrote Freire, Antonio (Urxencias)Leira Muiño, Rogelio (Neuroloxía)Rodríguez Constenla, Iria (Neuroloxía)Rodríguez López, Isidro (Medicina Interna)Varela Dans, Carmen (Urxencias)Varga Martín, Cristina (Enfermería)

33

Protocolo de actuación ante o ictus cerebral

O concepto de cadea do ictus define a actuación coordinada e sincronizada dos diversos colectivossanitarios que participan na atención destes pacientes. O seu bo funcionamento esixe unha rápidadetección dos signos e síntomas, a activación dos sistemas de urxencias/emerxencias extrahospitala-rios (061), un protocolo diagnóstico multidisciplinario nos servicios de urxencia hospitalarios e a indi-vidualización do tratamento máis adecuado por un equipo de ictus.

Activación dos sistemas de urxencias/emerxencias extrahospitalarios (061)

O acceso telefónico a estes servicios debe estar garantido a calquera persoa que así o desexe, cun número telefónico, preferentemente de tres cifras e de fácil memorización por parte do usuario dosistema de saúde. A función dos sistemas de urxencias extrahospitalarias non é só a pronta aproxima-ción diagnóstica ó ictus, senón tamén dispoñer dunha infraestructura que os capacite para a eleccióndaqueles centros hospitalarios que reúnan os requisitos mínimos esixibles para atender adecuadamen-te este tipo de pacientes (equipo de garda durante 24 horas, tomografía computarizada permanentecon persoal adestrado na súa interpretación, equipo ou unidade de ictus e unidade de coidados inten-sivos), coñecendo o medio de contacto directo desde a súa Central de Coordinación co facultativo hospitalario encargado da recepción do paciente.

As características das prestacións dos sistemas extrahospitalarios deben ser as seguintes:

❚ A súa Central de Coordinación (mecanismo regulador) estará preparada para identificar, a través dointerrogatorio médico telefónico, os posibles ictus, utilizando para iso cuestionarios validados esometidos a un control de calidade periódico.

❚ Se o médico da Central identifica un paciente cunha sospeita diagnóstica de ictus, deberá priorizaro transporte do mesmo (prioridade absoluta), reflectindo sempre na historia clínica o momentoexacto de inicio dos síntomas suxestivos de ictus.

Parte 1Actuacións previas

á chegada ó hospital

34


❚ O traslado do paciente pódese realizar mediante unha ambulancia asistencial pertencente á redede transporte sanitario urxente do 061 (RTSU); sempre e cando non existan síntomas suxestivos deinestabilidade para asegurar un traslado con garantías ata o centro hospitalario útil, caso no quese elixirá un recurso medicalizado.

❚ O tempo desde a identificación do ictus por parte do sistema de urxencias extrahospitalario ata achegada ó hospital debería ser inferior a 30 minutos.

❚ No suposto de necesitar unha unidade medicalizada (ambulancia, helicóptero) para o traslado dopaciente, as medidas a seguir por parte do persoal médico han ser as seguintes:

– Manter o protocolo ABC (manter a vía aérea permeable, mantemento da respiración e mante-mento da circulación).

– ECG de 12 derivacións e mantemento da monitorización durante o traslado.

– Pulsioximetría e osixenoterapia a baixo fluxo.

– Evitar ó máximo as manobras agresivas que sexan prescindibles; en caso de canalización de víashan ser venosas periféricas e só en caso de necesidade imperiosa se poderá utilizar a femoral.Evitar puncións arteriais.

– Non se administrarán soros glicosados, excepto en situación de hipoglicemia.

– Non se tratarán as cifras de presión arterial elevada, con excepción da coexistencia de signosde insuficiencia cardíaca, anxina de peito, encefalopatía hipertensiva ou se a presión arterial ésuperior a 220/120 mm Hg. A pauta de tratamento recomendada é a seguinte:

– Labetalol, 20 mg iv en 1-2 minutos.

– En pacientes con insuficiencia cardíaca, alteracións da conducción cardíaca ou asma, o tra-tamento indicado é o enalapril 1 mg iv en bolo.

– Ha de se tratar sempre a hipertermia, xa desde temperaturas axilares superiores a 37,5ºC, sendoo fármaco de elección o paracetamol 500 mg por vía oral ou, de non ser posible iv; outra alter-nativa é o metamizol, administrándose 2 g iv en 100 de soro salino.

❚ Unha vez recollido o paciente e decidido o hospital de destino por parte do médico coordinador,este ha de se poñer en contacto co facultativo responsable de recibir o paciente (mediante un sis-tema de localización directo, preferentemente teléfono móbil ou ben no seu defecto a través dacentraliña do hospital), informando da chegada dun código ictus e do seu estado clínico, co fin degarantir que o paciente sexa recibido en urxencias sen demora na súa atención.

35


Admisión no Servicio de Urxencias

❚ A chegada ó Servicio de Urxencias do Hospital, previa comunicación ou non, dun paciente cun défi-cit neurolóxico focal, non convulsivo, de inicio brusco e de probable etioloxía vascular, debe condi-cionar actitudes urxentes para completar o diagnóstico e iniciar o tratamento.

❚ Para iso, desde a triaxe deberase estratificar a gravidade do paciente e procederase xa ó aviso doneurólogo de garda da Unidade de Ictus.

Estratificación da urxencia no ictus

❚ Prioridade I: consideraranse todos os pacientes con sospeita de ictus de menos de 3 horas de evo-lución, que estean conscientes, cunha situación vital previa independente e cuxos síntomas neuro-lóxicos persistan no momento da avaliación polo médico de urxencias. A dispoñibilidade de trata-mentos de probada eficacia deberá condicionar actitudes de máxima urxencia para terminar o pro-ceso diagnóstico elemental no prazo de tempo máis curto posible. Estes pacientes deberanse situarna sala de monitorización de críticos.

❚ Prioridade II: consideraranse todos os pacientes cun ictus que se detectou ó espertar o paciente,ou cun tempo de evolución entre 3 e 24 horas, sempre que a súa situación vital previa fose inde-pendente. Incluiranse tamén neste grupo todos os pacientes con ictus e diminución do nivel deconciencia e aqueles dos que os síntomas e signos de alteración neurolóxica tiveran desaparecidono momento da valoración por parte do médico do servicio de urxencias. Estes pacientes poderan-se situar nos cubículos habituais, dependendo da súa situación clínica.

❚ Prioridade III: todos os pacientes con ictus de máis de 24 horas de evolución con situación vitalprevia independente e todos os pacientes, independentemente do tempo de evolución, con situa-ción vital previa dependente ou cunha elevada comorbilidade. Estes pacientes poderanse situar noscubículos habituais, dependendo da súa situación clínica.

Parte 2Actuacións no

Servicio de Urxencias

36


Actitude inicial

❚ Prioridade I: o neurólogo débese facer cargo inmediatamente deste paciente, polo que, de non estarno servicio de urxencias, deberá ser chamado o máis axiña posible. Mentres chega, deberase iniciaro Protocolo diagnóstico-terapéutico I do ictus en urxencias, que deberá ser completado no tempomáximo de unha hora.

❚ Prioridade II: iniciarase inmediatamente o Protocolo diagnóstico-terapéutico I do ictus en urxen-cias e reclamarase o antes posible a presencia do neurólogo para que continúe o estudio diagnós-tico, prosiga o tratamento do paciente e tramite o seu traslado á Unidade de Ictus, Neurocirurxía,Coidados Intensivos ou ó seu domicilio.

❚ Prioridade III: levaranse a cabo polos médicos do servicio de urxencias os Protocolos diagnóstico-terapéuticos I, II e III do ictus en urxencias e reclamarase a presencia do neurólogo para que conti-núe o estudio diagnóstico, prosiga o tratamento do paciente e tramite o seu traslado á Unidade deIctus, Neuroloxía, Neurocirurxía, Coidados Intensivos, a outro Servicio onde o paciente poida recibircoidados para o seu proceso fundamental, a outro hospital de coidados medios ou ó seu domicilio.

Protocolo diagnóstico-terapéutico I do ictus en Urxencias

❚ Mantemento do protocolo ABC.

❚ Procederase a instaurar medidas de soporte vital avanzado, de ser necesario.

❚ Colocarase o paciente en decúbito con elevación da cabeza en 20º.

❚ Preferentemente realizarase unha RM-DWI (resonancia por difusión) cerebral; de non ser posible,solicitarase unha TC cerebral sen contraste. Se a sospeita inicial é hemorraxia subaracnoidea, debe-rase realizar unha TC cerebral.

❚ Se o estudio de neuroimaxe é dubidoso para o diagnóstico de hemorraxia subaracnoidea, deberaserealizar unha punción lumbar de non existir signos de hipertensión intracranial.

❚ Colocación dunha vía venosa periférica (preferentemente no brazo non afectado) cunha chave detres pasos.

❚ Obterase unha mostra de sangue para hemograma, bioquímica e coagulación.

❚ Administraranse 1.000 ml de solución fisiolóxica isotónica cada 24 horas. Non se administraránsolucións glicosadas, agás en pacientes diabéticos sometidos a tratamento con insulina.

❚ Deberase anotar, de se coñecer, a hora de inicio da sintomatoloxía neurolóxica.

❚ Determinar a tensión arterial, a frecuencia respiratoria, a frecuencia cardíaca e a saturación de osí-xeno por pulsioximetría.

❚ Manter permeable a vía respiratoria con osixenación adecuada (saturación de O2 >90%). Salvourxencia vital, non estará indicada a gasometría arterial.

37


❚ Realizarase un electrocardiograma.

❚ Se a presión arterial é superior a 220 mm Hg de sistólica ou a 120 mm Hg de diastólica en dúasdeterminacións diferentes separadas 15 minutos, iniciarase tratamento con:

– Labetalol, 20 mg iv en 1-2 minutos. Repetir a mesma dose cada 20 minutos ata a resposta satis-factoria. Dose máxima: 300-400 mg/día.

– En pacientes con insuficiencia cardíaca, alteracións da conducción cardíaca ou asma, o trata-mento indicado é o enalapril 1 mg iv en bolo, seguido de 1 a 5 mg cada 6 horas en bolo lento.

– En caso de ausencia de resposta á medicación anterior, ou con presións arteriais diastólicassuperiores a 140 mm Hg (en dúas determinacións separadas 15 minutos), iniciarase tratamen-to con nitroprusiato sódico (1 ampola de 50 mg + 450 ml de soro glicosado ó 5% en bomba deinfusión; iniciar con 5-10 ml/h e aumentar 5 ml/h cada 5 minutos, ata controlar a presión arte-rial). Despois seguir con labetalol ou enalapril.

❚ Se a presión arterial é inferior a 120 mm Hg de sistólica ou a 60 mm Hg de diastólica en dúas deter-minacións diferentes separadas 15 minutos, deberanse investigar outras posibilidades diagnósticas,debido a unha elevada probabilidade de coexistencia dun infarto agudo de miocardio sen expresi-vidade clínica ou doutras alteracións cardiovasculares graves (disección aórtica, insuficiencia car-díaca con fallo ventricular esquerdo, etc.). Mentres non se determine o diagnóstico, deberase ini-ciar a administración de expansores do plasma (evitar solucións Ringer).

❚ Preferentemente determinarase a temperatura timpánica. De non ser posible, determinarase a tempera-tura axilar, vixiando que a colocación do termómetro sexa adecuada, polo menos durante dous minutos.

❚ Se a temperatura timpánica é superior a 37,5ºC ou a temperatura axilar é superior a 37ºC, inicia-rase tratamento con paracetamol, 500 mg cada 6-8 horas; ou con metamizol, 1 ampola (2 g) en100 ml de soro fisiolóxico en 15 minutos cada 8 horas.

❚ Avaliarase a Escala Canadense, a Escala de Ictus do National Institute of Health (NIHSS), a EscalaCanadense de Ictus e a Escala de coma de Glasgow (ver anexos) e anotarase o resultado.

❚ Realizarase unha radiografía de tórax, sempre que non demore innecesariamente o paciente noServicio de Radioloxía.

❚ Nesta fase non administrar outros fármacos non imprescindibles.

❚ Este protocolo deberá estar terminado no prazo máximo de unha hora.

❚ O inicio dun tratamento trombolítico ou neuroprotector deberase realizar sempre por indicación econ control neurolóxico.

Protocolo diagnóstico-terapéutico II do ictus en Urxencias

❚ Aplicarase este protocolo polo neurólogo ou, na súa ausencia, polos médicos do Servicio deUrxencias, en todos os pacientes con prioridade I, II e III.

38


❚ Medidas comúns a todos os pacientes con ictus:

– O paciente seguirá en decúbito, cunha elevación da cabeza de 20º.

– O déficit neurolóxico deberá ser avaliado cada 4 horas mediante a Escala Canadense de ictus.

– A diminución de dous ou máis puntos en dúas determinacións consecutivas da EscalaCanadense implica o diagnóstico de deterioro neurolóxico. As causas potenciais desta progre-sión son as seguintes: hipoglicemia, hipotensión arterial, alteración do ritmo cardíaco, hipo-xemia, hipertermia, hipertensión intracranial, transformación hemorráxica do infarto ou cre-cemento dunha hemorraxia intracerebral. Nas hemorraxias subaracnoideas haberá que enga-dir o vasoespasmo, o resangrado e a secreción inapropiada de ADH. Polo tanto, ante un ictusprogresivo será necesario revisar estas posibles complicacións, solicitar unha nova TC cerebralsen contraste (no ictus isquémico é importante realizar unha nova RM-DWI) e chamarurxentemente o neurólogo.

– Durante as primeiras 6 horas o paciente estará en dieta absoluta. De o solicitar, poderáselleadministrar auga, comprobando previamente que non teña trastorno da deglutición. Para iso,a función deglutoria debe ser avaliada administrándolle ó paciente 10 ml de auga cunha xirin-ga; se non se aprecia dificultade e se o paciente está totalmente consciente, se lle poderá admi-nistrar auga en pequenos sorbos. A partir das 6 horas, naqueles pacientes conscientes e sentrastornos da deglutición, pódese iniciar unha dieta pobre en hidratos de carbono (de diabéti-cos), proporcionando aproximadamente 30 Kcal por quilo de peso.

– Determinaranse glicemias capilares cada 6 horas.

– Evitaranse glicemias inferiores a 80 mg/dl; nesta situación substituirase o soro fisiolóxico porsolucións glicosadas ó 5%.

– Evitaranse glicemias superiores a 150 mg/dl. Nos pacientes non diabéticos coñecidos, se a gli-cemia é ≥150 mg/dl, administrarase 8 UI sc de insulina actrapid; con cifras de glicemia ≥300mg/dl administrarase 12 UI sc de insulina actrapid.

– Nos pacientes diabéticos coñecidos substituirase o soro salino por glicosado ó 5% e iniciarasea seguinte pauta durante a fase aguda do ictus, con controis horarios de glicemia:

BM test Insulina actrapid sc cada 6 horas

0 - 80 mg 0 unidades





> 300 mg Bomba de insulina

39


– Deberase monitorizar o ECG, tensión arterial (cada hora), frecuencia cardíaca e pulsioximetría.En caso de non dispoñer de monitor, controlaranse estas variables, polo menos, cada 3 horas. O EGC deberase realizar cada 12 horas durante o primeiro día de evolución.

– A fibrilación auricular é a arritmia máis comunmente atopada na fase aguda do ictus. Nestesmomentos está contraindicada a cardioversión, debido a que favorecería o desenvolvementode fenómenos embólicos e a mortalidade en fase aguda. De existir compromiso hemodinámico,poderase iniciar a administración de dixital, ampolas de 0,25 mg, 2 ampolas inicialmente e des-pois 0,25 mg cada 4 horas, ata completar 1,5 mg.

– A aparición doutra arritmia obrigará á interconsulta urxente co cardiólogo.

– Deberase manter a presión arterial entre 140 e 200 mm Hg de sistólica e entre 70 e 110 mmHg de diastólica. Para iso utilizarase o labetalol ou o enalapril como antihipertensivos (ás dosesxa indicadas) ou a perfusión de máis cantidade de soro salino (de non existir contraindicaciónhemodinámica). En situacións de hipotensión arterial, valorarase a colocación dunha sonda depresión venosa central (evitar a xugular polo aumento da presión intracranial) e aumentarasea perfusión de soro salino. A administración de substancias vasoactivas deberase realizar coadecuado control (preferiblemente en coidados intensivos).

– Evitaranse temperaturas axilares superiores ós 37,5ºC coa administración de paracetamol oumetamizol. Se a temperatura axilar é superior a 38ºC, deberase realizar unha radiografía detórax e sedimento de ouriños e iniciarase o tratamento antibiótico máis oportuno. No posibleevitaranse as sondaxes ureterais; de ser necesario, faranse coas máximas medidas de asepsia.

– Débense evitar hipoxemias (saturación de O2 <90%). A necesidade de respiración asistida obri-gará ó traslado do paciente á Unidade de Coidados Intensivos.

– En todo paciente cun ictus de máis de 4 horas de evolución, unha vez descartada calquera coa-gulopatía conxénita ou adquirida, ou a presencia dunha hemorraxia subaracnoidea, adminis-trarase heparina de baixo peso molecular: nadroparina sódica 0,3 ml/día sc, enoxaparina sódi-ca 20 mg/día sc ou daltaparina 0,2 ml/día.

– Consideraranse crises epilépticas o desenvolvemento de crises convulsivas xeralizadas, crisesparciais motoras dun hemicorpo ou parte do mesmo ou a suspensión do nivel de conciencia conautomatismos (chupeteo, mastigación, movementos repetitivos cunha ou dúas mans, etc.).Nestes casos débese solicitar un EEG urxente.

– Ante unha posible crise epiléptica, o persoal de enfermería deberá retirar (se é o caso) as pró-teses dentais, colocará un tubo de Mayo, aspirará secrecións, colocará un Ventimask 31% ecolocará o paciente en decúbito lateral sobre o brazo que non leve o acceso venoso.

– Ante unha crise epiléptica única non se administrará tratamento antiepiléptico por vía paren-teral. Descartaranse metabolopatías responsables (hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalcemia,hiponatremia e uremia) e suprimiranse fármacos epileptoxénicos (tricíclicos, ciprofloxacino,imipenem, teofilinas, antipsicóticos, antihistamínicos, betabloqueantes, metronidazol, ciclose-rina e simpaticomiméticos)

40


– Iniciarase tratamento antiepiléptico por vía oral: difenilhidantoína 100 mg cada 8 ou 12 horas,valproato sódico 200 mg cada 8 horas ou gabapentina 400 mg cada 8 horas. Se ten dificulta-de para deglutir pódese pasar esta medicación por sonda nasogástrica.

– Ante a presencia de crises recorrentes ou ante un estado epiléptico procederase á administra-ción dunha ampola de diazepam 10 mg IV en bolo lento de 2 minutos, que se pode repetir seas crises non ceden ós 10 minutos. De non ceder as crises, iniciarase a administración intrave-nosa de difenilhidantoína, valproato ou clometiazol, segundo as pautas seguintes:

Táboa de dosificación do bolo inicial

Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

Difenilhidantoína (mg) 750 900 1050 1200 1350 1500

Valproato (mg) 750 900 1050 1200 1350 1500

Clometiazol (ml) 50 60 70 80 90 100

– Hai que sospeitar hipertensión intracranial en pacientes con diminución do nivel de conciencia,vómitos, midríase pupilar uni ou bilateral con perda de respostas á luz e ante a ausencia dereflexo corneal.

– En situacións de hipertensión intracranial, especialmente de existir diminución do nivel deconciencia, deberase iniciar o tratamento precozmente. A hipertensión intracranial débesevixiar especialmente nos pacientes con hemorraxia intracerebral e nos pacientes con ictusisquémico que presenten signos precoces de infarto extenso no territorio da arteria cerebralmedia (>33% de territorio afectado).

– Nestes casos haberá que manter máis elevada a parte superior do corpo (30º), evitarase a rota-ción do pescozo, evitarase máis enerxicamente a hipertermia e a hipo e hipertensión arterial.Se o paciente está axitado, valorarase a administración de haloperidol iv (5 mg/hora sen pasarde 40 mg/día).

– Iniciarase a administración de axentes osmóticos: manitol iv en solución ó 20% (100 g de mani-tol en 500 ml de soro glicosado ó 5%), pasar 125 ml en 30 minutos. Se é preciso repítese ás 6 horas.

– A confirmación diagnóstica de hipertensión intracranial (máis de 20 mm Hg durante máis de 5 minutos) e a instauración de medidas terapéuticas máis específicas (hiperventilación, barbi-túricos, hipotermia ou craniotomía) precisará a hospitalización na Unidade de CoidadosIntensivos. Os corticoides (dexametasona) están contraindicados.

– Nos pacientes con ictus é frecuente a coexistencia de dor, aínda que na maior parte non se aso-cia directamente co cadro neurolóxico. Antes de iniciar o tratamento sintomático, débese

41


intentar o diagnóstico etiolóxico da mesma. Ante dores leves iniciarase tratamento con para-cetamol 500 mg cada 6 horas vo, ou propacetamol 2 g cada 12 horas iv. A amitriptilina 10 mgpola noite vo pode ser un bo tratamento coadxuvante. De non ceder, pódese utilizar a aso-ciación de tramadol 100 mg cada 8 h vo, alternando con metamizol 2 g cada 8 h vo ou iv; póde-se asociar clonazepam 5 gotas cada 8 horas vo.

– É excepcional que a axitación ou a existencia dun síndrome confusional sexan secundarios óictus. Nesta situación é recomendable a administración de haloperidol, 10 gotas cada 8 horasvo, ou clometiazol de 1 a 4 cápsulas cada 8 horas.

– Nesta fase do Protocolo diagnóstico-terapéutico II do ictus en urxencias non é necesario iniciarprofilaxe secundaria con antiagregantes ou anticoagulantes.

❚ Medidas específicas segundo o tipo de ictus:

– En pacientes con ictus isquémico pode estar indicado o tratamento trombolítico intravenosocon rt-PA. O fármaco debe ser administrado polo neurólogo, quen debe incluír o paciente norexistro SITS-MOST promovido pola Axencia Europea do Medicamento. A súa administracióndespois das 3 primeiras horas desde o inicio do cadro clínico débese facer exclusivamente den-tro de ensaios clínicos. Son tributarios de tratamento trombolítico con rt-PA intravenoso adoses de 0,9 mg/kg os pacientes con:

– Idade ≥18 anos e <80 anos.

– Diagnóstico clínico de ictus isquémico de menos de 3 horas de evolución desde o inicio dossíntomas ata a administración do fármaco.

– Ausencia de signos de hemorraxia na TC ou RM cerebral antes da administración do fármaco.

Débense excluír do tratamento con rt-PA intravenoso os pacientes con:

– Hora de inicio dos síntomas descoñecida.

– Ictus ou traumatismo cranial nos 3 meses anteriores.

– Cirurxía maior nos 14 días anteriores.

– Historia de hemorraxia cerebral, subaracnoidea ou intracranial.

– Presión arterial sistólica >185 mm Hg ou presión arterial diastólica >110 mm Hg antes dainfusión do rt-PA, ou cando se precisen medidas hipotensoras agresivas.

– Melloría rápida dos síntomas, ou síntomas neurolóxicos menores (NIHSS <4 puntos).

– Síntomas suxestivos de hemorraxia subaracnoidea.

– Hemorraxia gastrointestinal ou urinaria nos 21 días anteriores.

– Puncións arteriais nun lugar non susceptible de compresión nos 7 días anteriores.

– Convulsións ó inicio do ictus, excepto se a RM con secuencias de DWI confirma o diagnós-tico de ictus isquémico.

42


Tratamento con anticoagulantes orais ou INR >1,4.

– TTPA alongado se o paciente recibiu heparina nas 48 horas anteriores.

– Plaquetas <100.000/mm3.

– Glicemia >400 mg/dl.

– Aínda que non é un criterio absoluto de exclusión, non se recomenda administrar trata-mento trombolítico intravenoso a pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios, se apuntuación da NIHSS é superior a 25 puntos, ou se existen na TC cerebral signos precocesde infarto en máis do 33% do territorio da arteria cerebral media (ACM).

Procedemento para a administración de rt-PA intravenoso:

– Administrar un bolo do 10% da dose total do rt-PA (0,9 mg/kg de peso, máximo 90 mg)ó longo de un minuto. O resto da dose perfundirase en 60 minutos mediante bomba de infusión.

– Monitorizar a ACM sintomática por Doppler transcranial durante o período de infusión parafavorecer a trombotricia.

– Avaliar a función neurolóxica cada 15 minutos durante a perfusión, cada 30 minutos duran-te as seguintes 6 horas, e cada hora ata que se cumpran 24 horas desde o inicio da infu-sión. En caso de cefalea intensa, hipertensión arterial aguda, náuseas e vómitos, ou dimi-nución do nivel de conciencia, deter a infusión e solicitar unha TC cerebral urxente.

– Medir a presión arterial cada 15 minutos durante as dúas primeiras horas de iniciar a trom-bolise; cada 30 minutos durante as seguintes 6 horas e cada 60 minutos ata completar asprimeiras 24 horas. Situar o manguito de presión no brazo contralateral ó brazo no que serealiza a infusión do rt-PA.

– En caso de complicacións hemorráxicas ou de hemorraxia intracerebral:

• Control de coloración da pel, palidez, sudoración, temperatura, presión arterial, fre-cuencia cardíaca e frecuencia respiratoria cada hora.

• Solicitar: hemoglobina, hematocrito, plaquetas, leucocitos e fórmula, TTPA, tempo deprotrombina, INR, fibrinóxeno e probas cruzadas de sangue.

• Nas hemorraxias locais facer compresión local e poñer compresas de xeo.

• En sospeita de hemorraxia dixestiva alta poñer sonda nasogástrica (excepto ante sos-peita de varices esofáxicas) ou solicitar gastroscopia.

• En sospeita de hemorraxia cerebral solicitar TC.

• Se hai repercusión hemodinámica iniciar administración de expansores do plasma, 500 ml iv lento.

• Iniciar transfusión de concentrado de eritrocitos (como norma xeral, cada litro de san-gue perdido repoñerase con dúas unidades de concentrado de eritrocitos.

43


• Se o fibrinóxeno é <100 mg/dl utilizar unha unidade de crioprecipitado por cada 10 kgde peso.

• Se a hemorraxia é incoercible, engadir ácido epsilon-aminocaproico 1 vial en 100 mlde soro fisiolóxico máis heparinas de baixo peso molecular (0,6 ml/día de nadroparina cálcica, ou 5.000 UI/día de dalteparina sódica, ou 40 mg/día de enoxaparina sódica).

– A trombolise intraarterial esixe realizar unha arteriografía nas primeiras 6 horas do iniciodos síntomas, para comprobar a presencia dunha oclusión da ACM e administrar o trom-bolítico. Na sospeita de oclusión do territorio vertebrobasilar a ventá terapéutica pode sermáis ampla (ata 48 horas). Esta opción terapéutica pódese formular en casos selecciona-dos nos que se teña superado a ventá terapéutica de 3 horas para a administración de rt-PA intravenoso. Os criterios para a trombolise intraarterial na oclusión da ACM son osmesmos que para a vía intravenosa. Nas oclusións vertebrobasilares administrarase uro-quinasa intraarterial de existir signos maiores (teraparesia, oftalmoplexia, estupor-coma)de infarto de tronco cerebral-cerebelo; excluiranse os pacientes con abolición dos reflexosde tronco cerebral ou os que estean en coma de máis de 6 horas de evolución.

– A citicolina ten demostrado un potencial beneficio neuroprotector, xunto coa ausencia derisco e de efectos adversos, incluso en pacientes con hemorraxia cerebral. Polo tanto, enespera de novas evidencias neuroprotectoras, aconséllase a administración de 2.000 mg deciticolina oral ou iv, repartidos en dúas doses de 1.000 mg, durante 6 semanas. A adminis-tración de citicolina débese iniciar o antes posible, incluso antes das probas de neuroima-xe e da infusión do rt-PA. Este tratamento non se poderá administrar en pacientes que vanser incluídos en ensaios clínicos.

– Nos pacientes con hemorraxia intracerebral aplicaranse todas as medidas xerais indicadaspara o ictus, con excepción do control da presión arterial. Nestes pacientes deberase ini-ciar o tratamento cando as cifras superen os 185 mm Hg de sistólica ou os 105 mm Hg dediastólica.

– Nos pacientes con hemorraxia subaracnoidea aplicaranse todas as medidas xerais indica-das para o ictus, con excepción da prescrición das heparinas de baixo peso molecular.Ademais, iniciarase tratamento con nimodipino iv: dose inicial de 25 mg cada 24 horas enbombas de infusión continua protexendo o frasco da luz; ás 24 horas, se non existiu hipo-tensión arterial (caída da TA sistólica >20%) aumentarase a dose a 50 mg iv cada 24 horas.A partir das 72 horas pautaranse (se a situación clínica o permite) 2 comprimidos de nimo-dipino cada 6 horas.

– A inclusión de pacientes en ensaios clínicos comporta beneficios demostrados para ospacientes, polo que, en determinadas circunstancias e en determinados pacientes, logo deobter o consentimento informado do paciente ou dos seus familiares, poderá ser incluídoen algún deles.

44


Protocolo diagnóstico-terapéutico III do ictus en Urxencias

❚ Nos pacientes con ictus isquémicos con situación vital previa dependente ou cunha elevada comor-bilidade, que se deriven a outro hospital de coidados medios ou ó seu domicilio, pódese considerara administración dun antiagregante plaquetario.

❚ Dada a situación clínica previa, nestes pacientes non se indicarán medidas excepcionais de tra-tamento da hipertensión intracranial, nin a anticoagulación en situacións de infartos cardio-embólicos.

CHEGADA DO PACIENTE

� Ictus ó despertar, e/ou� > 3 e <24 h de evolución, e� situación vital previa� independentes, e/ou� diminución do nivel de

conciencia, e/ou� AIT.

Chamar ó686 998 669

Aplicar o Protocolodiagnóstico-terapéutico I

do Ictus en Urxencias

� < 3 h de evolución, e� conscientes, e� situación vital previa

independente.

Chamar ó686 998 669

Aplicar o Protocolodiagnóstico-terapéutico I


� >24 h de evolución, e/ou� vida previa dependente, e/ou� elevada comorbilidade

Aplicar o Protocolodiagnóstico terapéutico I, II e III


ESTRATIFICACIÓN DA URXENCIA NO ICTUS

TRIAXE

PRIORIDADE IIPRIORIDADE I PRIORIDADE III

CUBÍCULOS NORMAISou MONITORIZACIÓN,

segundo estado do paciente

SALA DE MONITORIZACIÓNDE CRÍTICOS

CUBÍCULOS NORMAISou MONITORIZACIÓN,

segundo estado do paciente

CHEGADA DO PACIENTE

45


Criterios xerais para decidir o destino dos pacientes con ictus

Todos os pacientes con prioridade I, II e III deberán ser valorados polo neurólogo, quen, en xeral, deci-dirá o destino do paciente. En diversas situacións clínicas (detalladas a continuación) o destino dopaciente decidirase en colaboración cos Servicios de Neurocirurxía e Coidados Intensivos.

❚ Domicilio

– Pacientes con ataque isquémico transitorio aterotrombótico non recorrente ou con infarto lacu-nar estable con pouco déficit neurolóxico, unha vez terminado o proceso diagnóstico. A indi-cación de tratamento anticoagulante pode obrigar, en ocasións, a unha curta hospitalización.

– Ictus isquémicos estables con comorbilidade previa que non presenten urxencia vital ou socio-sanitaria.

❚ Hospital de coidados medios de hospitalización

– Pacientes con ictus isquémico estable de máis de 24 horas de evolución, ou pacientes con ictusestable con situación vital previa dependente ou con elevada comorbilidade.

– Aqueles pacientes dos que pola súa situación vital comprometida sexa difícil a derivación ódomicilio ou a outro hospital, procederase á súa hospitalización onde poida atenderse global-mente a súa situación clínica.

❚ Unidade de ictus

– Pacientes con ictus isquémico ou hemorráxico de menos de 24 horas de evolución. Tamén seincluirán pacientes con máis de 24 horas de evolución, pero cun curso fluctuante ou inestable.

– Excluiranse pacientes con ataque isquémico transitorio, pacientes en coma, pacientes con ele-vada comorbilidade ou cunha dependencia previa elevada (Escala de Rankin modificada >2).

❚ Sala de neuroloxía

– Pacientes con ictus isquémico ou hemorráxico estable de máis de 24 horas de evolución.

❚ Servicio de neurocirurxía

– Pacientes con hemorraxia intracerebral susceptibles de tratamento cirúrxico (ver máis adiante).

– Pacientes con hemorraxia subaracnoidea.

❚ Servicio de coidados intensivos

– Pacientes con ictus isquémico ou hemorráxico con sospeita de hipertensión intracranial grave.

– Pacientes con ictus isquémico ou hemorráxico que precisen respiración asistida.

47


Despois da atención do paciente no Servicio de Urxencias, aqueles cun ictus agudo que cumpran oscriterios de admisión deben ser trasladados ata unha cama da Unidade de Ictus/Sala de Neuroloxíao antes posible.

Procedementos a realizar no momento do ingreso na unidade❚ Polo persoal de enfermería

– Encamamento con indicación de repouso absoluto, se non existe prescrición médica diferente.A cabeceira elevarase uns 20º.

– Colocación dunha vía venosa periférica cunha chave de tres pasos, se non se realizou previa-mente no Servicio de Urxencias.

– Determinar a presión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, temperatura (prefe-riblemente timpánica) e saturación de osíxeno por pulsioximetría.

– Avaliar a Escala Canadense do ictus.

– Manter permeable a vía respiratoria.

– Determinar a glicemia capilar.

– Realizar electrocardiograma.

– Monitorizar a presión arterial (de forma non invasiva), rexistro electrocardiográfico, frecuenciacardíaca, frecuencia respiratoria e saturación de osíxeno mediante os monitores dispoñibles.

– Administraranse 1.500 ml de solución salina isotónica en 24 horas, excepto se existe unha ordemédica diferente. Non se administrarán solucións glicosadas, excepto en pacientes diabéticossometidos a tratamento con insulina.

– Se a temperatura timpánica é maior de 37,5ºC (37º de temperatura axilar), iniciaranse medidasfísicas segundo protocolo de enfermería.

– A detección dos signos de alarma obrigará a determinadas actuacións de enfermería (vermáis adiante).

Parte 3Protocolo de coidados médicos

na Unidade de Ictus ou na Sala de Neuroloxía

48


❚ Polo neurólogo

– Avaliar a Escala NIH.

– Se a presión arterial é superior a 220/120 mm Hg en dúas medidas diferentes separadas 15 minutos, aplicarase o protocolo de tratamento da hipertensión arterial. Estes límites rebái-xanse a 185/105 mm Hg en pacientes sometidos a tratamento trombolítico, con hemorraxiacerebral e cando existan condicións especiais, como disección da aorta, infarto agudo de mio-cardio, insuficiencia cardíaca ou renal e encefalopatía hipertensiva.

– Se as glicemias son superiores a 150 mg/dl aplicarase o protocolo de tratamento da hiper-glicemia.

– Excepto na hemorraxia subaracnoidea ou en pacientes con trastornos da coagulación, adminis-traranse heparinas de baixo peso molecular, de acordo coa seguinte posoloxía:

HBPM Nome comercial Dose

Nadroparina cálcica Fraxiparina® 0,3 ml/día sc

Dalteparina sódica Fragmin® 2.500 UI/día sc

Enoxaparina sódica Clexane® 20 mg/día sc

Procedementos a realizar durante a estancia na Unidade de Ictus

❚ Polo persoal de enfermería

– Programarase no monitor o control da presión arterial non invasiva cada hora durante as pri-meiras 24 horas e logo cada 4 horas, agás nos pacientes tratados con trombolise nos que seseguirá o protocolo xa indicado.

– Realizarase monitorización continua de ECG, frecuencia respiratoria e saturación de osíxeno cosmonitores. A frecuencia respiratoria, saturación de osíxeno, temperatura timpánica e frecuen-cia cardíaca rexistraranse na gráfica correspondente cada 4 horas durante as primeiras 48 horas, e cada 8 horas durante os días seguintes. Nos pacientes inestables poderase prolon-gar o tempo de monitorización segundo indicación médica.

– A monitorización neurolóxica avaliarase polo persoal de enfermería mediante a EscalaCanadense cada 4 horas durante as primeiras 48 h, cada 8 horas durante o terceiro día, no día7 e no momento da alta hospitalaria.

– Realizarase ECG cada 12 h durante as primeiras 48 h.

– Determinarase unha glicemia capilar cada 6 h durante as primeiras 24 h.

– Aplicarase o protocolo de nutrición e avaliación da deglutición xa establecido.

49


– No momento da alta na Unidade de Ictus procederase a avaliar funcionalmente o pacientemediante o Índice de Barthel. Esta mesma valoración deberá ser realizada no momento da alta.

– A detección dos signos de alarma obrigará a determinadas actuacións de enfermería (ver máisadiante).

– Rexistraranse os valores e técnicas na folla de enfermería.

❚ Polo neurólogo– A escala NIH será avaliada por un neurólogo cada día durante os 3 primeiros días, o día 7 e no

momento da alta hospitalaria.– No momento da alta deberase avaliar a Escala de Rankin modificada.– Nos pacientes sen complicacións evolutivas realizarase unha TC ou RM-DWI entre o 4º e o 7º

día para determinar o volume da lesión.– O neurólogo será responsable da obtención, identificación e almacenamento das mostras de

sangue para os protocolos de ensaios clínicos e de investigación.– O neurólogo será responsable da cumprimentación dos cadernos de recollida de datos de cada

paciente.

Cronograma dos coidados médicos e de enfermería na Unidade de Ictus

Ingreso Día 1 Día 2 Día 3 Traslado

Repouso absoluto Si Si OM OM OM

Avaliación deglutición Si Cada quenda Cada quenda Cada quenda Cada quenda

Protocolo nutrición Si Continuo Continuo Continuo Continuo

Protocolo prevención de éscaras Si Continuo Continuo Continuo Continuo

Mobilización pasiva precoz Si Cada 4h Cada 4h se está Cada 4h se está Cada 4h se estáen repouso en repouso en repouso

Presión arterial Si Cada 1h Cada 4h Cada 4h Cada 8h

Temperatura timpánica Si Cada 4h Cada 4h Cada 4h Cada 8h

Monitorización cardiaca Si Continua Continua Non Non

Saturación de O2

Si Continua Continua Non Non

Frecuencia respiratoria Si Continua Continua Non Non

ECG Si Cada 12h Cada 12h Non Non

Escala Canadense Si Cada 4h Cada 4h Cada 8h Cada 24h

NIHSS Si Cada 24h Cada 24h Cada 24h Cada 24h

Glicemia capilar Si Cada 6h Non Non Non

Análise Si OM OM OM OM

50


Protocolo diagnóstico do ictus isquémico durante o ingreso na Unidade deIctus/Sala de Neuroloxía❚ Unha vez ingresado o paciente na Unidade de Ictus/Sala de Neuroloxía, e á maior brevidade posi-

ble, procederase a unha completa anamnese e exploración física xeral. Na anamnese insistirase narecollida e valoración dos factores de risco vascular, así como na forma de comezo do ictus.

❚ Inmediatamente realizarase unha adecuada exploración neurolóxica e neurovascular (ver anexo)que permita completar as escalas NIH e Canadense, que deben quedar rexistradas.

❚ Se o paciente non tiver realizada unha radiografía de tórax, solicitarase coa maior urxencia.

❚ A totalidade dos pacientes incluiranse no rexistro BADISEN (Banco de Datos de Ictus da SociedadEspañola de Neurología).

❚ Cos datos previos farase un diagnóstico clínico do paciente segundo a clasificación OCSP(Oxfordshire Community Stroke Project):

– TACI (Total Anterior Circulation Infarction)Cando o déficit neurolóxico cumpre os tres criterios seguintes:1. Disfunción cerebral superior (p.e. afasia, discalculia ou alteracións visoespaciais).2. Déficit motor e/ou sensitivo en cando menos dúas das tres áreas seguintes: cara, brazo, perna.3. Hemianopsia homónima.

– PACI (Parcial Anterior Circulation Infarction)Cando se cumpre algún dos criterios seguintes:1. Disfunción cerebral superior (p.e. afasia, discalculia ou alteracións visoespaciais); ou2. Cando se cumpren dous dos tres criterios de TACI; ou3. Déficit motor e/ou sensitivo máis restrinxido do que o clasificado como LACI (p.e. déficit

limitado a unha soa extremidade, ou a cara e man pero sen afectación do resto do brazo).

– LACI (Lacunar Infarction)Cando non existe disfunción cerebral superior nin hemianopsia e se cumpre un dos seguintescriterios:1. Hemisíndrome motor puro que afecte cando menos dous dos seguintes: cara, brazo e perna.2. Hemisíndrome sensitivo puro que afecte cando menos dous dos seguintes: cara, brazo e perna.3. Hemisíndrome sensitivo-motor puro que afecte cando menos dous dos seguintes: cara, brazo

e perna.4. Hemiparesia-ataxia ipsilateral.5. Disartria-man torpe ou outro síndrome lacunar.

– POCI (Posterior Circulation Infarction)Cando se cumpre algún dos criterios seguintes:1. Afectación ipsilateral de pares craniais con déficit motor e/ou sensitivo contralateral.

51


2. Déficit motor e/ou sensitivo bilateral.3. Patoloxía oculomotora.4. Disfunción cerebelosa sen déficit de vías longas ipsilaterais.5. Hemianopsia homónima illada.

❚ Realizarase estudio dúplex/Doppler de troncos supraórticos e transcranial.

❚ Baseándose na anamnese, exploración física, radiografía de tórax e ECG valorarase a presencia decardiopatías potencialmente embolíxenas:

Fontes de embolismo cardíaco

Fontes maiores Fontes menores

Fibrilación auricular Prolapso mitral

Próteses valvulares mecánicas Calcificación do anel mitral

Estenose mitral con fibrilación auricular Estenose mitral sen fibrilación auricular

Infarto agudo de miocardio <4 semanas Foramen oval permeable masivo

Trombos auriculares ou ventriculares esqdos. Ateromatose aórtica proximal >4 mm

Mixoma auricular Turbulencias auriculares esqdas.

Endocardite infecciosa Aneurisma septal auricular

Miocardiopatía dilatada (FEV <35%) Estenose aórtica calcificada

Acinesia segmentaria ventricular esqda. Disfunción ventricular (FEV 35-50%)

Síndrome do seo enfermo Flutter auricularPróteses valvulares biolóxicasInsuficiencia cardíaca conxestivaHipocinesia segmentaria ventricular esqda.Endocardite trombótica non bacterianaInfarto agudo de miocardio (1-6 meses)

❚ Solicitarase urxentemente un estudio de RM-DWI en todos os pacientes nos que non se realizarapreviamente.

❚ Cos datos previos procederase a un primeiro diagnóstico etiopatoxénico de acordo cos seguintescriterios:

– Ictus lacunar (enfermidade de pequeno vaso)Síndrome lacunar, con TC normal ou mostrando un infarto lacunar, en ausencia de estenoseipsilateral proximal >50% e de fonte cardioembólica.– Infarto cuxo diámetro máximo é de 15 mm, localizado no territorio de arterias ou arterio-

las perforantes, causado por lipohialinose ou microateromatose que cursan clinicamente

52


cun síndrome lacunar. A existencia de hipertensión arterial ou diabete mellitus apoia odiagnóstico. É obrigatoria a ausencia de signos ou síntomas corticais. Non deben existir fon-tes potenciais de embolismo de orixe cardíaca, nin estenoses maiores do 50% NASCET (ver anexo) en arterias extracraniais ipsilaterais.

– Ictus aterotrombóticoEstenose ipsilateral >50% NASCET (intra ou extracranial) e ausencia de patoloxía cardioembólica.– Se a estenose detectada por dúplex/Doppler de troncos supraórticos a nivel de carótide

interna (ou común) é >70% NASCET deberase continuar o estudio con:• Anxiografía de troncos supraórticos e cerebral.• Estudio de reserva hemodinámica.

– Se a estenose en carótide interna (ou común) está entre 50-70% NASCET ou é intracranialdeberase continuar o estudio con:• Anxio-RM con contraste intravenoso.

– Diagnosticarase ictus hemodinámico se existe oclusión ou estenose >90% NASCET nunhaarteria proximal (habitualmente carótide interna, común ou arteria basilar) e existe nas pro-bas de imaxe un infarto en territorio fronteira.

– Ictus cardioembólicoPresencia de fonte de embolismo cardíaco maior e ausencia de estenose ipsilateral >50% NASCET.– Nos pacientes con cardiopatía sospeitada (non detectada nin estudiada con anterioridade)

ou con sospeita de complicación dunha cardiopatía previa, deberase solicitar un estudioecocardiográfico transtorácico (queda a criterio do cardiólogo a realización dun ecocardio-grama transesofáxico de o considerar necesario).

– Ictus de orixe indeterminadaPacientes que non cumpran ningún dos criterios anteriores.– A todos se lles debe realizar estudio Doppler transcranial con contraste para avaliar a exis-

tencia de comunicación dereita-esquerda.– En todos os pacientes con shunt dereita-esquerda masivo detectado por Doppler transcra-

nial e en todos os pacientes susceptibles de tratamento anticoagulante está indicada a rea-lización dun ecocardiograma transtorácico (queda a criterio do cardiólogo a realización dunecocardiograma transesofáxico de o considerar necesario).

– Se o paciente é <50 anos e dependendo do contexto clínico, o estudio diagnóstico debera-se ampliar con estudios bioquímicos (ácido láctico e homocisteína), hipercoagulabilidade,inmunolóxicos, serolóxicos, xenéticos, punción lumbar, biopsia da arteria temporal ou biop-sia cerebromenínxea.

– Ictus de causa pouco frecuenteInclúense pacientes con ictus secundarios a causas pouco habituais, unha vez excluídos os ictuslacunares, aterotrombóticos e cardioembólicos.

53


Causas pouco habituais de Ictus cerebral

Mecanismos EnfermidadesArteriopatías inflamatorias Infecciosas

Non infecciosas:Arterite de células xigantesAnxeítes necrotizantesVasculite por hipersensibilidadeVasculites localizadas

Arteriopatías non inflamatorias Disección de arterias cerebraisDisplasia fibromuscularEnfermidade de MoyamoyaPapulose atrófica malignaSíndrome de SneddonCADASIL

Estados protrombóticos Síndrome antifosfolípido primarioCoagulopatías primariasSíndrome de hiperviscosidade

Hemicrania

Enfermidades respiratorias SAOSSíndrome de hiperventilación crónicaHipoxia cerebral aguda

Enfermidade gastrointestinal Enfermidade de CrohnColite ulcerosa

Cancro Endocardite maránticaCoagulopatíasRelación co tumor

Transplantes

Embarazo e puerperio

Iatroxenia Métodos diagnósticosNeurorradioloxía intervencionistaCirurxíaRadioterapiaFármacos:

AntihipertensivosAntineoplásicosSimpaticomiméticosAntitrombóticosErgóticos

54


Mecanismos EnfermidadesEnfermidades metabólicas Homocistinuria

Enfermidade de FabryDislipoproteinemias

Síndromes neurocutáneos Esclerose tuberosaNeurofibromatoseSíndrome de Klippel-Trenaunay

Conectivopatías Pseudoxantoma elásticoSíndrome de Ehlers-DanlosEnfermidade de MarfanOsteoxénese imperfecta

Enfermidades mitocondriais

Cardiopatías embolíxenas pouco frecuentes

Tromboses venosas

Protocolo diagnóstico da hemorraxia intracerebral durante o ingreso naUnidade de Ictus/Sala de Neuroloxía

❚ Unha vez ingresado o paciente na Unidade de Ictus/Sala de Neuroloxía e, á maior brevidade posi-ble, procederase a unha completa anamnese e exploración física xeral. Na anamnese insistirase narecollida e valoración dos factores de risco vascular, así como na forma de comezo do ictus.

❚ Inmediatamente realizarase unha adecuada exploración neurolóxica e neurovascular (ver anexo)que permita completar as escalas NIH, Canadense e de Glasgow, que deben quedar rexistradas.

❚ Se o paciente non tiver realizada unha radiografía de tórax, solicitarase coa maior urxencia.

❚ Nos pacientes con hemorraxia intracerebral aplicarase o protocolo xeral de manexo do ictus agudo.

❚ Aplicaranse os protocolos das complicacións médicas e neurolóxicas cando ocorran.

❚ Deberase tratar a hipertensión arterial cando as cifras superen os 185 mm Hg de sistólica ou os 105mm Hg de diastólica, aplicándose o mesmo protocolo terapéutico que no ictus isquémico.

❚ Ante a sospeita de hipertensión intracranial só se administrarán axentes osmóticos de existir signos de herniación cerebral incipiente. A súa aplicación sistemática pode incrementar o volumeda hemorraxia.

❚ De existir alteracións da coagulación, deben ser corrixidas convenientemente, segundo o protocolocorrespondente.

55


❚ Non existen criterios estrictos para a drenaxe cirúrxica dos hematomas intracerebrais, polo que estaindicación deberá realizarse sempre en colaboración co Servicio de Neurocirurxía. En principio, a cirurxía considerarase nas seguintes circunstancias:

– Hematomas cerebelosos:

– Pacientes con escala de Glasgow <13, tamaño da hemorraxia ≥4 cm, con signos de com-presión de tronco cerebral e hidrocefalia.

– O resto dos pacientes serán tratados medicamente. O desenvolvemento de deterioro neuro-lóxico obrigará a considerar de novo o tratamento cirúrxico.

– Hematomas lobares:

– Pacientes <50 anos, con escala de Glasgow <13 e volume ≥30 ml.

– Os pacientes <50 anos, con escala de Glasgow ≥13 e/ou volume <30 ml seguirán trata-mento conservador. O desenvolvemento de deterioro neurolóxico obrigará a considerar denovo o tratamento cirúrxico.

– Os pacientes de idade máis avanzada e/ou con escala de Glasgow <6 e/ou escala de Rankinprevia >2, non son susceptibles de tratamento cirúrxico.

– Hemorraxia intraventricular primaria:

– Pacientes con hidrocefalia pura, escala de Glasgow ≥6 e escala de Rankin previa <2.

– Hemorraxia intraventricular masiva, con escala de Glasgow ≥6 e escala de Rankin previa <2.

– Os pacientes sen hidrocefalia, con escala de Glasgow ≥6 e escala de Rankin previa <2 serántratados medicamente. O desenvolvemento de deterioro neurolóxico obrigará a considerarde novo o tratamento cirúrxico.

– Os pacientes nos que se detecte unha causa estructural da hemorraxia intracerebral deberánser consultados co Servicio de Neurocirurxía.

❚ A totalidade dos pacientes incluiranse no rexistro BADISEN (Banco de Datos de Ictus da SociedadEspañola de Neurología).

Protocolo evolutivo e terapéutico do ictus isquémico durante o ingreso naUnidade de Ictus/Sala de Neuroloxía

❚ Identificación e tratamento do deterioro neurolóxico

Defínese o deterioro neurolóxico como o empeoramento do déficit neurolóxico que cursa con dimi-nución de un ou máis puntos na Escala Canadense (exceptuando o ítem da orientación) verbo dapuntuación obtida na avaliación anterior, ou que produce un incremento maior ou igual a 4 pun-tos na escala NIH. O deterioro neurolóxico pode ser precoz se ten lugar nas primeiras 48 horas, e tardío se aparece entre o 3º-7º día de evolución.

56


De se detectar un deterioro neurolóxico efectuaranse os seguintes procedementos:

– Comprobarase a existencia das causas potenciais de deterioro neurolóxico e aplicarase o pro-tocolo de tratamento correspondente.

Causas de deterioro neurolóxico

Hipoglicemia

Hipotensión

Taquicardia/bradicardia

Hipoxemia

Infección/hipertermia

Deshidratación

Crises epilépticas

Extensión do infarto por hipoperfusión

Hipertensión intracranial

Transformación hemorráxica

Iatroxenia por fármacos:HipotensoresAntiarrítmicosHipoglicemiantesAnticoagulantesAntitrombóticosAntibióticosDepresores do SNC

– Repetirase a avaliación neurolóxica ós 15 minutos e, de persistir o deterioro neurolóxico, avi-sarase o neurólogo de garda.

– De sospeitarse que a causa do deterioro é neurolóxica (edema cerebral, transformación hemorrá-xica do infarto, aumento da área de necrose, etc.), solicitarase unha TC ou RM-DWI de control.

– Se a sospeita da orixe do deterioro é unha progresión dunha trombose vertebrobasilar, admi-nistrarase tratamento anticoagulante a doses plenas (ver protocolo), sempre despois de ter des-cartado unha transformación hemorráxica.

❚ Indicacións de tratamento antiagregante plaquetario no ictus isquémico agudo

Son tributarios de tratamento antiagregante plaquetario os pacientes con:

– Ataque isquémico transitorio sen evidencia de cardiopatía embolíxena.

57


– Infarto cerebral isquémico estable sen evidencia de cardiopatía embolíxena.

– Infartos de orixe cardioembólica identificados como TACI, durante polo menos a primeira semana.

– Deterioro neurolóxico progresivo do territorio carotídeo.

– Infartos lacunares.

– Pacientes con ictus cardioembólicos e contraindicación de anticoagulación.

Selección do antiagregante plaquetario:

– Iniciarase con aspirina a doses de 300 mg/día v.o., xa que o efecto antiagregante é inmediato.

– Nos pacientes con contraindicación á aspirina ou cando estiveran previamente tratados conaspirina, iniciarase tratamento con clopidogrel a doses de 75 mg/día v.o.

– Nos pacientes con risco elevado de recorrencia (PACI, POCI ou con factores de risco prominen-tes) seguirase tratamento con clopidogrel despois da dose inicial de aspirina.

– Nos pacientes con TACI, LACI ou de idade moi avanzada pódese substituír a aspirina polo tri-flusal (300 mg/c 12 h) para diminuír as complicacións hemorráxicas a longo prazo.

– A administración de trombolíticos contraindica o uso de aspirina ou doutros antiagregantesdurante as primeiras 24 horas.

❚ Indicacións de tratamento anticoagulante no ictus isquémico agudo

A pesar da ausencia de evidencia, recoméndase a administración de tratamento anticoagulante ósseguintes pacientes:

– Ataques isquémicos transitorios con fonte maior de embolismo cardíaco.

– Ataques isquémicos transitorios recorrentes en pacientes tratados con antiagregantes plaque-tarios (se existe contraindicación para anticoagulación, nestes pacientes pódese asociar aspiri-na e clopidogrel).

– Deterioro neurolóxico progresivo do territorio vertebrobasilar.

– Infartos cerebrais identificados como PACI, POCI ou LACI de orixe cardioembólica. Nos infartosTACI de orixe cardioembólica aprazarase o inicio da anticoagulación polo menos unha semana.

– Infartos cerebrais por trombose dos seos venosos intracraniais.

– Infartos cerebrais por disección carotídea ou vertebral.

As contraindicacións para a anticoagulación son:

– Historia previa de hemorraxia cerebral, de hemorraxia subaracnoidea ou de aneurisma intacto.

– Ulcus activo.

– Hipertensión arterial non controlable.

– Diátese hemorráxica.

58


– Insuficiencia renal grave.

– Hepatopatía grave.

– Endocardite bacteriana.

– Pericardite.

– Punción lumbar nas 24 horas anteriores.

– Intervención neurocirúrxica no mes previo.

– Existencia de microhemorraxias cerebrais no estudio de RM con gradientes ECO.

Selección da anticoagulación:

– A administración de tratamento anticoagulante require sempre a realización dun estudio pre-vio de neuroimaxe (preferiblemente RM con gradientes ECO).

– Débese iniciar a anticoagulación con heparina sódica por vía intravenosa nos pacientes con:

– Deterioro neurolóxico progresivo do territorio vertebrobasilar.

– Infarto cerebral de orixe venosa.

– Infarto cerebral por disección carotídea ou vertebral.

– Ataques isquémicos transitorios recorrentes por fonte maior de embolismo cardíaco.

– Débese iniciar a anticoagulación simultaneamente con heparinas de baixo peso molecular e conacenocumarol nos pacientes con:

– Infartos cardioembólicos identificados como PACI, POCI ou LACI.

– Débese iniciar a anticoagulación con acenocumarol nos pacientes con:

– Ataques isquémicos transitorios non recorrentes con fonte maior de embolismo cardíaco.

– Ataques isquémicos transitorios previamente tratados con antiagregantes plaquetarios.

– Infartos cardioembólicos identificados como TACI de máis de unha semana de evolución.

Posoloxía:

– Heparina sódica:

– Iniciarase a unha dose total de 400 UI/kg/día en perfusión continua mediante bomba.

– Non se administrará un bolo de heparina ó inicio do tratamento.

– Ás 6 horas de iniciar a perfusión realizarase axuste da dose necesaria con arranxo ó valordo TTPA (previamente solicitado por enfermería). Tan pronto como sexa posible o control daanticoagulación levarao o Servicio de Hematoloxía, que indicará o momento do inicio e apauta da anticoagulación oral. O obxectivo terapéutico é conseguir que se sitúe entre 1,8 e 3,2 veces o tempo control. Para iso aplicarase a táboa seguinte:

59


Ratio TTPA Pauta de administración Controles TTPA

<1,2 ≠ 4 UI/kg/h 6 horas

1,2 - 1,7 ≠ 2 UI/kg/h 6 horas

1,8 - 3,2 Sen cambios 12 horas

3,3 - 4,4 Ø 2 UI/kg/h 6 horas

>4,4 Parar a perfusión 1 h,despois Ø 2 UI/kg/h o ritmo de perfusión 6 horas

– Heparinas de baixo peso molecular + acenocumarol:

– Iniciarase cunha dose de acenocumarol de 3 mg/día máis a seguinte pauta de heparinas debaixo peso molecular:

Nadroparina cálcica

Peso Dose

< 50 kg 0,4 ml (3.800 UI)/12 h

50 - 59 kg 0,5 ml (4.750 UI)/12 h

60 - 69 kg 0,6 ml (5.700 UI)/ 12 h

70 - 79 kg 0,7 ml (6.650 UI)/12 h

≥ 80 kg 0,8 ml (7.600 UI)/12 h

– Despois solicitarase control da pauta de anticoagulación ó Servicio de Hematoloxía.

– Acenocumarol:

– Iniciarase cunha dose de 3 mg/día e solicitarase control da pauta de anticoagulación óServicio de Hematoloxía.

Tratamento específico na sobredosificación de heparina:

– Se a clínica hemorráxica é pouco importante, suspender a heparina e observación.

– Se a clínica hemorráxica é importante, con repercusión hemodinámica:

– Sulfato de protamina (disolver 50 mg de protamina (1 ml) en 100 ml de soro fisiolóxico).

– Infundir 1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina sódica administrada en exceso, a ritmo lento (200 mg en 2 horas), se se administra inmediatamente despois da heparina.Se pasaron máis de 30 minutos desde a administración de heparina, diminúese a dose deprotamina á metade.

60


Tratamento específico na sobredosificación con acenocumarol:

– Se a clínica hemorráxica é pouco importante, suspender o acenocumarol durante 48 horas ereinicialo cando o INR estea entre 2-3.

– Se a clínica hemorráxica é importante, con repercusión hemodinámica:

– Suspender o acenocumarol.

– Administrar vitamina K2 ampolas en 10 ml de soro fisiolóxico a pasar en 30 minutos + 85UI/kg/12 h de nadroparina cálcica + complexo protrombínico con factores II, VII, IX e X,2.000 U iv lentas.

❚ Manexo da presión arterial no ictus agudo

O obxectivo do control da presión arterial no ictus agudo é manter cifras lixeiramente elevadas, consistólicas entre 160 e 180 mm Hg e diastólicas entre 90 e 100 mm Hg. En todo caso, deberase evi-tar a diminución brusca da tensión arterial.

– Control da hipertensión arterial:

– Se a presión arterial é >220/120 mm Hg iniciarase tratamento con:• Labetalol iv: 2 mg/min ata resposta satisfactoria (dose máxima total 400 mg/día). A par-

tir de aquí, pasar 100 mg disoltos en 100 ml de soro fisiolóxico en 30 minutos cada 6-8 horas.

• Se non pode utilizarse o labetalol, empregar enalapril, 1 mg iv en bolo seguido de 1 a 5 mgen bolo lento cada 6 horas.

• Se non hai resposta con labetalol ou enalapril, ou se nalgún momento a presión arterialdiastólica é superior a 140 mm Hg, utilizar nitroprusiato sódico 10-20 mg/min.

• Durante todo este proceso, monitorizar a presión arterial cada 15 minutos.• Tras conseguir o control, seguir con labetalol ou enalapril ás doses xa indicadas.• Nos pacientes con indicación de tratamento trombolítico, a indicación de tratamen-

to antihipertensivo farase coa mesma pauta, pero con cifras de presión arterial>185/105 mm Hg.

– Control da hipotensión arterial:

A hipotensión arterial é excepcional no ictus. De se presentar, débense descartar causas comotratamento antihipertensivo inapropiado, infarto agudo de miocardio, embolismo pulmonar,disección aórtica, hemorraxia dixestiva ou sepse. O tratamento consiste en corrixir a causa, se se detecta, e iniciar tratamento con:

– Expansores do plasma, 500 ml en infusión lenta.

– Excepcionalmente poderase infundir dopamina (4 ampolas de 200 mg en 500 ml de sorofisiolóxico) a doses de 10-20 µg/min.

61


❚ Manexo da hipertermia no ictus agudo

Se a temperatura timpánica é superior a 37,5ºC ou a temperatura axilar supera os 37ºC (correcta-mente rexistrada despois de 2 minutos controlados polo persoal de enfermería), deberase iniciar otratamento antihipertérmico con:– Metamizol 1 ampola de 2 g en 100 ml de soro fisiolóxico a pasar en 15 minutos cada 8 horas

+ medidas físicas segundo protocolo de enfermería. Este tratamento non deberá administrarseen pacientes con:– Granulocitopenia (<2.000 leucocitos/mm3), trombocitopenia (<100.000 plaquetas/mm3) ou

hipersensibilidade a salicilatos e a outros AINES.– Presións arteriais <160/80 mm Hg no momento da administración do fármaco.– Este tratamento interromperase de se apreciar unha diminución non explicada da presión

arterial >20 mm Hg.

Se existe algunha contraindicación, utilizar:– Paracetamol 500 mg cada 6 horas v.o. + medidas físicas segundo protocolo de enfermería.– A indicación de tratamento antihipertérmico con temperaturas superiores a 37ºC (axilar) ou

37,5ºC (timpánica) desaparece despois das primeiras 48 h.– En todo momento, se a temperatura é superior a 38ºC (axilar) ou 38,5ºC (timpánica), débese

solicitar: radiografía de tórax, hemocultivos, urocultivo e sedimento de ouriños, e administrar otratamento antibiótico se estiver indicado.

❚ Manexo da glicemia no ictus agudo

– Durante as primeiras 48 horas a glicemia deberase manter idealmente entre 90 e 120 mg/dl.– Agás en pacientes diabéticos tratados con insulina, non se deberán administrar soros glicosados.– Cando se inicie a alimentación, deberá ser pobre en hidratos de carbono, independentemente

de que o paciente sexa ou non diabético.– Determinarase en todos os pacientes a glicemia capilar cada 6 horas. De acordo cos niveis pro-

cederase á seguinte pauta de tratamento con Insulina Actrapid s.c.

BM test DIABÉTICOS COÑECIDOS DIABÉTICOS NON COÑECIDOSInsulina Actrapid s.c. cada 6 horas Insulina Actrapid s.c. cada 6 horas

0 - 80 mg 0 unidades 0 unidades






>400 mg 16 unidades 14 unidades

62


– Nos pacientes diabéticos, unha vez estabilizada a glicemia con insulina rápida, valorarase aadministración de insulinas retardadas ou antidiabéticos orais.

– Cetoacidose:

– Sospeitarase en pacientes diabéticos tratados con insulina que desenvolvan somnolencia,hiperventilación ou dor abdominal. A cetoacidose en pacientes con ictus pódese desenca-dear por infeccións ou por un infarto agudo de miocardio.

– Criterios diagnósticos:• Glicemia >250 mg/dl.• Cetonuria >++.• Acidose metabólica con pH <7,30 e bicarbonato <15 mEq.

– Tratamento:• Líquidos:

❙ 3 litros de soro fisiolóxico ó 0,9% en 2 h, seguidos de 300-500 l/hora durante 4-6 horas.

❙ Cando a glicemia sexa <250 mg/dl engadir en "Y" 150-200 ml/hora de soro glicosa-do ó 5%.

• Electrólitos:❙ K: 20-40 mEq por cada litro de soro administrado.❙ CO

3H-: 500 ml de Bicarbonato 1/6 molar en unha hora só se o pH <7.

• Insulina:❙ Insulina rápida i.v. 0,2 U/kg, seguida de 0,1 U/kg/h ata que o pH >7,3. Despois seguir

con Insulina rápida s.c.– Hiperosmolaridade:

– Sospeitarase en adultos ou anciáns non insulino-dependentes con diminución do nivel deconciencia.

– Criterios diagnósticos:• Hiperglicemia >600 mg/dl.• Osmolaridade >330 mOsm/l.• Urea e creatinina elevadas.• Ausencia de cetonuria.

Cálculo da osmolaridade plasmática (normal: 270-290 mOsm/l)

(Na + K) x 2 + (Glicemia/18)

– Tratamento:• Líquidos:

❙ Soro salino fisiolóxico, 2 l en 2 horas.

63


❙ Despois, salino hipotónico, 3 l en 6 horas.❙ Despois salino hipotónico, 3 l en 12 horas.❙ Despois salino hipotónico, 5 l en 24 horas.❙ Vixiar signos de insuficiencia cardíaca; de ser necesario, controlar presión venosa

central.• Electrólitos: como na cetoacidose.• Insulina: como na cetoacidose.

❚ Manexo das crises epilépticas no ictus agudo

Os pacientes con hemorraxias lobares, infartos isquémicos embólicos (cardíacos ou arterioarteriais)e hemorraxias subaracnoideas son os que presentan un risco máis elevado de sufrir crises epilépti-cas coincidindo co comezo da enfermidade. Considéranse crises epilépticas cando se obxectivan:

– Crises convulsivas tónico-clónicas xeneralizadas.

– Crises parciais motoras de un hemicorpo ou parte do mesmo.

– Suspensión do nivel de conciencia con automatismos (chupeteo, mastigación, movementosrepetitivos con unha ou dúas mans, etc.).

– Diminución oscilante do nivel de conciencia sen automatismos, pero con EEG patolóxico.

– Actitude de enfermería ante unha crise epiléptica:

– Retirar (de ser o caso) próteses dentais.– Colocar Tubo de Mayo, aspirar secrecións e colocar un Ventimask 30% (6 litros).– Determinar a presión arterial, temperatura, saturación de O2 e glicemia capilar.– Se non ten acceso venoso, colocar un Abbocath preferentemente do calibre 18 e facer

extracción de sangue para:• Hemograma.• Bioquímica (glicemia, urea, creatinina, calcio, sodio, potasio, CPK).• Coagulación.• Se o paciente está medicado con teofilinas ou antiepilépticos, extraer un tubo para

determinar niveis destes fármacos.– Facer un ECG.– Colocar o enfermo en decúbito lateral sobre o brazo que non leve o acceso venoso.– Avisar urxentemente o neurólogo ou, no seu defecto, o médico de garda.

– Actitude do médico ante unha crise epiléptica única:

– Non administrar antiepilépticos por vía parenteral en crises epilépticas illadas.– Descartar metabolopatías responsables (hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalcemia,

hiponatremia e uremia).

64


– Suspender fármacos epileptoxénicos (tricíclicos, imipenem, antibióticos do grupo das qui-nolonas, teofilinas, antipsicóticos, antihistamínicos, betabloqueantes, metronidazol, ciclo-serina, simpaticomiméticos) ou fármacos que a doses elevadas poidan provocar crises epi-lépticas (isoniacida, penicilina, verapamil).

– Valorar os resultados das probas de laboratorio e tratar os procesos responsables.– En caso de sospeita de broncoaspiración, solicitar radiografía de tórax e seguir o protocolo

que figura no apartado correspondente.– Se existe febre de orixe non determinada, practicar punción lumbar e análise do líquido

cefalorraquídeo. No caso de ictus do territorio vertebrobasilar ou ante a sospeita de hiper-tensión intracranial, valorar moi coidadosamente a indicación da punción lumbar.

– Iniciar tratamento antiepiléptico por vía oral:• Fenitoína, 100 mg cada 8 h. Se o enfermo non pode deglutir, pódese administrar feni-

toína, 125 mg i.v. cada 8 horas.• Outra alternativa consiste na administración de valproato sódico 200 mg ó almorzo

e 400 mg á cea por vía oral. Se o paciente está con sonda nasogástrica, substituír porvalproato solución, 1 ml pola mañá e 2 ml pola noite. Se o paciente vomita ou presen-ta retención gástrica, pódese administrar valproato parenteral a doses de 15 mg/kg nunbolo, seguido 30 minutos despois de 1 mh/kg/hora.

• Se existe contraindicación para o uso do valproato sódico (alerxia previa ou hepatopa-tía grave), pódese administrar gabapentina 400 mg, unha cápsula o primeiro día, 2 cáp-sulas o segundo día e 3 cápsulas posteriormente.

– Solicitar EEG urxente.

– Actitude do médico ante crises recorrentes ou ante un status epiléptico:– Administrar diazepam 10 mg (1 ampola) disoltos en 10 ml de soro fisiolóxico i.v. nun bolo

a administrar en 2 minutos.– Se ós 10 minutos non ceden as crises, repetir a dose de diazepam.– A continuación, débese iniciar a perfusión de fenitoína con monitorización da presión arte-

rial e da frecuencia cardíaca.– Se existe contraindicación para a fenitoína (alerxia, hipotensión arterial, arritmia grave)

substituíla por valproato sódico ou por clometiazol.– As doses de inicio e de mantemento son as seguintes:

Táboa de dosificación do bolo inicial

Peso (kg) 50 60 70 80 90 100


Valproato (mg) 750 900 1050 1200 1350 1500

Clometiazol (ml) 50 60 70 80 90 100

65


Táboa de dosificación da dose de mantemento

Peso (kg) 50 60 70 80 90 100


Valproato (mg) 50 60 70 80 90 100

Clometiazol (ml) 30 36 42 48 54 100

– De persistir o status epiléptico é preciso o traslado do paciente á Unidade de Coidados Intensivos.

❚ Manexo da hipertensión intracranial no ictus agudo

A hipertensión intracranial débese vixiar especialmente nos pacientes con ictus isquémico quepresenten signos precoces de infarto extenso no territorio da arteria cerebral media (>33% deterritorio afectado). Nestes casos hai que instaurar tratamento precozmente se existe diminucióndo nivel de conciencia.

Habitualmente o edema cerebral adoita facerse evidente entre o 3º e o 5º día tras o inicio do ictus.Descartar sempre a presencia de hidrocefalia, xa que pode ser tributaria de drenaxe ventricular.

Hai que sospeitar hipertensión intracranial en pacientes con:

– Diminución do nivel de conciencia.

– Vómitos.

– Midríase pupilar uni ou bilateral con perda de respostas á luz.

– Ausencia de reflexo corneal.

Manexo terapéutico da hipertensión intracranial na Unidade de Ictus:

– Manter elevada a parte superior do corpo (30º).

– Evitar a rotación do pescozo.

– Evitar a hipertermia.

– Evitar a hipo e hipertensión arterial.

– Se o paciente está axitado débese valorar a súa sedación con haloperidol iv (5 mg/hora senpasar de 40 mg/día).

– Realizar TC cerebral urxente.

– Administrar axentes osmóticos:

– Manitol iv en solución ó 20% (100 g de manitol en 500 ml de soro glicosado ó 5%): 125 mlcada 6 horas a pasar en 30 minutos o primeiro día; cada 8 horas o segundo día; cada 12 horas o terceiro día e cada 24 horas o cuarto día. A osmolaridade do sangue hase man-ter entre 300 e 320 mOsm/l. Deberase controlar a función renal.

– Pódese asociar furosemida, 10 mg ic cada 6 h. Vixiar o equilibrio hidroelectrolítico.

66


– A confirmación diagnóstica de hipertensión intracranial (máis de 20 mm Hg durante máis de 5 minutos) e a instauración de medidas terapéuticas máis específicas (hiperventilación, barbi-túricos, hipotermia ou craniotomía) precisará a hospitalización na Unidade de CoidadosIntensivos. Os corticoides (dexametasona) están contraindicados.

❚ Manexo das complicacións cardíacas no ictus agudo

As complicacións cardíacas que poden aparecer con maior frecuencia nos pacientes con ictus agudoson a insuficiencia cardíaca, o infarto agudo de miocardio e as arritmias cardíacas. A monitoriza-ción das constantes vitais, do ECG (especialmente nos ictus con afectación da codia da insua dolóbulo temporal) e da CPK (nos que se detecte algunha alteración cardiolóxica) permitirán a iden-tificación precoz das complicacións cardíacas durante a fase aguda do ictus.

A fibrilación auricular é a arritmia máis comunmente atopada na fase aguda do ictus. Se non haicompromiso hemodinámico, non precisa tratamento e, en todo caso, está contraindicada a cardio-versión debido a que favorecería a aparición de fenómenos embólicos.

En presencia doutras arritmias pode ser necesario tratamento antiarrítmico específico; nestecaso débense evitar a procainamida e a quinidina, que poden agravar o curso clínico nos pacien-tes con ictus.

A detección de complicacións cardiolóxicas na fase aguda do ictus obriga á interconsulta cocardiólogo.

❚ Manexo das complicacións respiratorias no ictus agudo

– Infeccións respiratorias:

Ante a sospeita de infección respiratoria, solicitar:– Hemograma e bioquímica.– Radiografía de tórax.– Esputo (ou aspirado traqueal): gram e cultivo.– Hemocultivos.

Infección pulmonar de vías respiratorias inferiores, excluíndo a pneumonía– Amoxicilina-clavulánico, 1 g/8 h i.v.

Pneumonía por aspiración– Amoxicilina-clavulánico, 2 g/8 h i.v., ou– Clindamicina 600 mg/6 h i.v. + ceftriaxona 2 g/24 h i.v., ou– Clindamicina 600 mg/6 h i.v. + levofloxacino 500 mg/12 h i.v.

Pneumonía nosocomial– Cefepime 2 g/12 h i.v + amikacina 500 mg/12 h iv (axustando a función renal)– Ceftazidima 1 g/8 h i.v + amikacina 500 mg/12 h i.v (axustando a función renal)

67


– En pacientes alérxicos ós betalactámicos: levofloxacino 500 mg/24 h i.v. + amikacina 15mg/kg/día i.v.

– Se hai sospeita de Staphylococcus: Vancomicina 1 g/12 i.v

– Hipoventilación/broncoespasmo

Aplicarase este protocolo cando a saturación de osíxeno en sangue arterial sexa ≤90%.Previamente é imprescindible descartar pneumonía e tromboembolismo pulmonar, polo que énecesario solicitar:– Gasometría arterial.– ECG.– Radiografía de tórax.

Actitude terapéutica:– Aspirar secrecións bronquiais cada 4 horas.– Incorporar a cabeceira da cama a 30-45º.– Osixenoterapia con máscara Venturi ó 31% a 6 lpm (se presenta pCO

2>45 mm Hg ou pato-

loxía respiratoria crónica colocarase ó 24%).– Se existe broncoespasmo: Salbutamol nebulizado cada 6 h seguido ós 10 minutos por bro-

muro de ipatropio nebulizado.– En caso de broncoespasmo severo engadir metilprednisolona 20-40 mg/6-8 i.v.– Se existe retención de CO

2ou imposibilidade para a inhalación, utilizarase a vía subcutá-

nea: Salbutamol 1/2 ampola en cada brazo cada 4-6 horas.– En caso necesario valorar BIPAP ou ventilación asistida, sendo preferible o traslado do

paciente ó Servicio de Reanimación ou de Coidados Intensivos.

– Tromboembolismo pulmonar:

En pacientes hospitalizados é a causa máis común de enfermidade respiratoria aguda e demorte brusca prevenible. O cadro clínico habitual é o de dor torácica pleurítica de comezoagudo, acompañada de dispnea, taquipnea, sudoración e taquicardia, ó que se pode asociarhemoptise, rozamento pleural e febre. Para o seu diagnóstico é necesario solicitar:– Gasometría arterial (pO

2<80 mm Hg e pCO

2<35 mm Hg).

– Radiografía de tórax.– ECG.– Coagulación.

Actitude terapéutica:• Osixenoterapia ó 35%.• Anticoagulación:• Iniciar con un bolo de heparina sódica de 70 UI/kg i.v. seguido de 400-500 UI/kg en per-

fusión continua mediante bomba.

68


• Ás 6 horas de iniciarse a perfusión, farase un axuste da dose necesaria con arranxo óvalor do TTPA de acordo coa seguinte táboa:

Ratio TTPA Pauta de administración Controis TTPA

<1,2 ≠ 4 UI/kg/h 6 horas

1,2 - 1,7 ≠ 2 UI/kg/h 6 horas

1,8 - 3,2 Sen cambios 12 horas

3,3 - 4,4 Ø 2 UI/kg/h 6 horas

>4,4 Parar a perfusión 1 h,despois Ø 2 UI/kg/h o ritmo de perfusión 6 horas

• De existir algunha contraindicación para a anticoagulación, o tratamento do tromboembo-lismo pulmonar farase con heparinas de baixo peso molecular, a doses anticoagulantes:

Nadroparina cálcica

Peso Dose

< 50 kg 0,4 ml (3.800 UI)/ 12 h

50 - 59 kg 0,5 ml (4.750 UI)/ 12 h

60 - 69 kg 0,6 ml (5.700 UI)/ 12 h

70 - 79 kg 0,7 ml (6.650 UI)/ 12 h

≥ 80 kg 0,8 ml (7.600 UI)/ 12 h

• En presencia dunha hemorraxia subaracnoidea, o único procedemento para previr arecorrencia dun novo tromboembolismo pulmonar é a oclusión parcial da vea cava infe-rior con filtros que reteñan o material embólico.

❚ Manexo das infeccións urinarias no ictus agudo

No paciente con ictus é unha das causas máis frecuentes de febre ou febrícula. Ante unha sospei-ta de infección urinaria débese solicitar:– Sedimento e cultivo de ouriños.– Hemograma.– Hemocultivo obtido durante o pico de febre.– Ecografía abdominal, só de se sospeitar pielonefrite.

Actitude terapéutica:– Infección sen afectación do estado xeral:

– Se ten sonda vesical, cambiala.

69


– Se tolera vía oral: amoxicilina-clavulánico, 500 mg cada 8 h.– Se non tolera vía oral: ciprofloxacino, 500 mg/12 h i.v.– A bacteriuria asintomática non precisa tratamento antibiótico.

– Infección con afectación do estado xeral:– Se ten sonda vesical, cambiala.– Ceftriaxona 2 g/24 h i.v. ou ciprofloxacino 200 mg/12 h i.v.– Se non responde:

• Gram +: Ampicilina 2 g/ 4 h i.v. + xentamicina 240 mg/ 24 h i.v.• Gram -: Aztreonam 2 g/8 h i.v. + xentamicina 240 mg/ 24 h i.v.

– Os tratamentos antibióticos pódense modificar en función dos resultados do antibiogramae das indicacións do Servicio de Medicina Preventiva.

❚ Manexo do síndrome de secreción inapropiada de ADH no ictus agudo

Débese sospeitar en pacientes con hemorraxia subaracnoidea, hemorraxia nos ganglios da base ouinfartos isquémicos extensos, que desenvolvan convulsións, anorexia, náuseas, vómitos, irritabili-dade ou diminución do nivel de conciencia.

Confírmase ante a presencia de osmolaridade plasmática baixa (<260 mOsm/l) e en presencia deouriños hipertónicos respecto ó plasma (sodio urinario >20 mEq/l).

Cálculo da osmolaridade plasmática (normal: 270-290 mOsm/l)

(Na + K) x 2 + (Glicemia/18)

Actitude terapéutica:– Sodio plasmático >125 mEq/l, sen clínica neurolóxica grave:

– Restricción de líquidos a 500 ml/día ata conseguir un sodio plasmático >135 mEq/l; poste-riormente administrar fluídos iguais á diurese máis perdas sensibles e insensibles (500 mlen paciente afebril e 1.000 ml en paciente febril + 300 ml de consumo interno).

– Sodio plasmático <125 mEq/l, con clínica neurolóxica grave:– Soro salino hipertónico ó 3% (20 ml/h) con control horario de ionograma, evitando incre-

mentos superiores a 1 mEq/hora. Unha vez alcanzados os 125 mEq/l de sodio plasmático,iniciar restricción de líquidos.

❚ Protocolo de nutrición no ictus agudo

A disfaxia representa un dos problemas máis importantes no manexo do ictus e afecta o 30% dospacientes durante a fase aguda con nivel de conciencia conservado. A disfaxia predispón á bron-coaspiración e ó desenvolvemento conseguinte dunha pneumonía, e por iso debe ser detectadaprecozmente.

70


A función deglutoria debe ser avaliada ó ingreso do paciente na Unidade de Ictus ou na Sala deNeuroloxía, primeiro con 10 ml de auga nunha xiringa e posteriormente con 50 ml nun vaso deauga. A resposta determinarase de acordo coa seguinte táboa:

Función deglutoria Normal / Disfaxia leve Disfaxia moderada / grave

Goteo bucal de auga Non / mínimo Completo

Movemento larínxeo Si Non

Tose ó deglutir Non / unha vez Dúas ou máis veces

Estridor ó deglutir Non Si

– En pacientes con deglutición normal prescribirase unha dieta pobre en hidratos de carbono(dieta para diabéticos), proporcionando polo menos 30 Kcal/kg de peso corporal.

– En pacientes con disfaxia leve prescribirase dieta triturada e administrarase sempre vixiada e deacordo coas seguintes indicacións:

– Manter a posición sentada durante a alimentación.

– Flexionar o pescozo cara adiante.

– Obter unha textura semisólida da comida.

– Restrinxir o tamaño de cada bocado ó dunha culleriña de café.

– Evitar a administración de líquidos.

– En pacientes con disfaxia grave non administrar nutrición oral nin parenteral nas primeiras 24 horas.

– Se o paciente presenta vómitos ou diminución do nivel de conciencia, colocar unha sonda naso-gástrica con aspiración.

– Se ás 24 horas persiste unha disfaxia moderada ou grave, deberase colocar unha sonda naso-gástrica (con control radiográfico) e iniciarase alimentación de acordo co Servicio de Nutrición.

– Se o paciente está sondado, en cada quenda de enfermería comprobarase a axeitada coloca-ción da sonda nasogástrica, de acordo co protocolo de enfermería.

– Se o paciente recupera a función deglutoria, farase un cambio gradual da alimentación de acor-do co Servicio de Nutrición.

71


❚ Manexo da dor no ictus agudo

Antes de iniciar o tratamento sintomático débese intentar o seu diagnóstico etiolóxico. A analxe-sia débese realizar ás doses e intervalos adecuados. A pauta “se dor” só aumenta as necesidadesfarmacolóxicas e a ansiedade do paciente.

As pautas orientativas son as seguintes:

– Dor leve: paracetamol 500 mg cada 6 h v.o. ó propacetamol 2 g iv cada 8 h i.v.

– Dor moderada: adolonta 50 mg cada 8 h v.o. + metamizol 500 mg cada h v.o. (alternando).

– Dor intensa: adolonta 100 mg cada 8 h v.o. + metamizol 2 g cada 8 h i.v. (alternando). Pódese asociar como tratamento coadxuvante amitriptilina 10 mg v.o. pola noite.

– Dor insoportable: morfina 4 mg i.v. en bolo, seguido de 1 mg/h ata controlar a dor e continuarcon perfusión de morfina a 2 mg/h iv.

– Dor central (talámica) post-ictus: – Amitriptilina 25-75 mg pola noite. Se non cede,– Carmamacepina 200 mg cada 6 h ou Lamotrigina 25-100 mg/día. Se non cede, asociar– Gabapentina, 300 cada 8 h v.o.

73


O obxectivo xeral da atención de enfermería ó paciente con ictus é mantelo estable, evitar a apariciónde complicacións e facilitar a súa pronta recuperación, favorecendo ó máximo o seu autocoidado.

Acollida e valoración do enfermo ó ingreso

❚ Iniciar o proceso de atención de enfermería mediante a recollida de datos e a través da observa-ción na entrevista de acollida no momento do ingreso, de acordo coa documentación vixente nohospital.

❚ Anotar o índice de Barthel ó ingreso e no momento da alta, ó final da folla de acollida, para podervalorar a dependencia do enfermo.

Valores de dependencia segundo o Índice de Barthel

Situación do paciente Índice de Barthel

Autónomo 100 puntos

Dependente leve > 60 puntos

Dependente moderado 40 - 60 puntos

Dependente grave 20 - 40 puntos

Dependente total < 20 puntos

Parte 4Protocolo de enfermería nos pacientes con ictus

74


Diagnósticos de enfermería

❚ Desatención unilateral relacionada coa alteración do proceso cognitivo-perceptivo (habitualmenteen pacientes con lesións en hemisferio dereito).

– Obxectivos:– Intentar que o enfermo se adapte á súa nova situación.

– Coidados:– Estimular e axudar a integrar o membro afectado.– Asegurar que o enfermo tome conciencia para evitar posibles lesións.– Adaptar o entorno ás necesidades da persoa situando os estímulos no lado non

afectado.– Achegarse sempre ó paciente polo lado afectado.– Axudar no autocoidado (hixiene, alimentación, uso do cuarto de baño, etc.)

segundo limitacións.– Analizar coa familia a necesidade de axuda externa.

❚ Trastorno da mobilidade física relacionado coa perda de forza física e a afectación da mobilidade:

– Obxectivos:– Conseguir que o enfermo e a familia adquiran as habilidades necesarias para a súa mobili-

zación, con ou sen axuda.

– Coidados:– Mantemento do corpo ben aliñado e as extremidades apoiadas e colocadas da seguin-

te forma:

• En decúbito supino, colocar o paciente co brazo afectado ben separado do tórax, en lixeira flexión (cóbado) e elevado, colocando a man cos dedos estendidos e sepa-rados sobre superficie absorbente, de forma que a articulación do pulso quede máisalta cá do cóbado e esta, á súa vez, máis alta cá do ombro.

• A perna deste mesmo lado mantela elevada mediante almofada, co talón sen apoiar,o xeonllo lixeiramente flexionado, a cadeira lixeiramente elevada mediante unhaalmofada pequena e o pé en ángulo recto.

• Para colocalo en decúbito lateral hai que cruzar e xirar a perna afectada, para logorotar todo o corpo cara ó lado san, apoiar a perna sobre almofada deixando o talónó aire e o brazo tamén sobre almofadas.

• En caso de poñer o paciente en decúbito lateral sobre o lado afectado, evitar man-telo máis de unha hora sobre ese lado. (Ictus dereito, para que o enfermo estea vendoe recoñecendo o seu lado afectado e diminuír no posible o risco de éscaras).

75


• Animar o enfermo a realizar as actividades que poida levar a termo, aumentando deforma progresiva a súa tolerancia.

• Estimular a deambulación proporcionando sistemas de axudas: camiñadores, muletas, etc.

❚ Risco de perda da integridade cutánea relacionado coa perda de forza física e/ou afectación damobilidade e alteración do proceso cognitivo.

– Obxectivos:– O enfermo manterá a integridade cutánea durante o seu período de hospitalización.

– Coidados:– Aplicar protocolo xeral de úlceras por presión:

• Programar cambios posturais cada 3-4 horas.• Protección de zonas de presión e prominencias óseas.• Hidratación da pel mediante masaxes circulares.• Protección de pregues cutáneos en pacientes obesos.• Colocación de colchón antiéscaras.• Se é posible levantalo: sedestación mañá e tarde, mantendo o enfermo esperto mentres

estea levantado.

❚ Risco de lesión relacionado coas deficiencias sensoriais, afectación da mobilidade e diminución daforza (habitualmente en pacientes con lesións en hemisferio dereito, desatención unilateral).

– Obxectivos:– Evitar que o enfermo sufra algún tipo de lesión mentres estea hospitalizado.

– Coidados:– Explicar o perigo de lesións a causa da debilidade e diminución da forza muscular.– Comentar a importancia de establecer medidas de protección para evitar lesións.– Ensinar cómo pedir axuda para levantarse.– Proporcionar medidas de seguridade para suxeitalo cando estea levantado.– Aconsellar o uso de zapato cerrado.

❚ Alteración da eliminación urinaria relacionada con trastornos motor/sensitivo e alteración do pro-ceso cognitivo.

– Obxectivos:– O enfermo recuperará o seu patrón de eliminación habitual, sempre que sexa posible.– En caso de incontinencia urinaria, proporcionar confort ó paciente.

– Coidados:– Avaliación do patrón miccional.– Establecer un control de balance hídrico.

76


– Avaliar de forma periódica a presencia de globo vesical, establecendo as medidas correctorasoportunas (sondaxes de descarga, sondaxes permanentes en caso estrictamente necesario, etc.).

– Iniciar reeducación de esfínteres de forma precoz sempre que o permita o estado do paciente.– Implicar a familia neste proceso de educación.

❚ Déficit para o autocoidado (alimentación/vestirse e desvestirse/hixiene) relacionado co deterioro damobilidade física e a alteración do proceso cognitivo.

– Obxectivos:– O enfermo adquirirá as habilidades necesarias para alimentarse, desvestirse, uso do cuarto

de baño e a súa hixiene.– A familia demostrará habilidades nas actividades do coidado, se o enfermo necesita axuda.

– Coidados:– Para determinar o grao de dependencia nas actividades do autocoidado, é necesario rexis-

trar o que é capaz de facer, qué axuda necesita e a maneira de proporcionarlla.

• Alimentarse:❙ Asegurar unha alimentación e unha hidratación adecuadas mediante unha dieta

equilibrada.❙ Colocar os alimentos de xeito que poida collelos e axudarlle nas tarefas máis difíci-

les, como poden ser cortar carne, pelar froita, etc.❙ Se existen dificultades funcionais para alimentarse, explicar á familia a existencia de

cubertos, vasos, pratos, bandexas, etc. especiais para persoas con problemas nasextremidades superiores.

❙ Non alteración de la deglutición:- Posición de fowler.- Iniciar dieta turmix, ir cambiando de consistencia e finalmente dar líquidos.- Dar o alimento polo lado non afectado.- Comprobar diariamente e en cada quenda a inxesta oral.

❙ Con alteración da deglutición:- Posición de fowler.- Cura, mantemento e mobilidade da sonda enteral por quenda.- Valorar a colocación dunha sonda enteral lastrada se o paciente presenta diminu-

ción do nivel de conciencia.- Dar nutrición enteral segundo prescrición.- Control de tolerancia coa nutrición enteral (retención gástrica, vómitos, etc.).

• Vestirse e desvestirse:❙ Asegurarse de que o enfermo estea cómodo e proporcionarlle roupa limpa tantas

veces como a necesite.❙ Proporcionarlle a axuda necesaria para vestirse.

77


❙ Se existiran dificultades funcionais, utilizar as axudas adecuadas e explicar á familia:- Botóns grandes.- Calzador con mango longo.- Utilizar Velcro.- Utilizar gomas.- Roupa ampla, chándal, etc.

❙ Estimular a participación nas tarefas referidas ó arranxo persoal.❙ Ensinar técnicas sinxelas para vestirse e ir aumentando pouco a pouco a dificultade.

Procurar animalo e compensalo.

• Uso do WC:❙ Proporcionarlle a axuda necesaria no uso do ouriñal/WC.❙ Estimular a participación do enfermo e da familia nesta actividade, sempre que o

estado do paciente o permita.

• Hixiene:❙ Seguimento do protocolo de hixiene do centro hospitalario.❙ Insistir na necesidade de medir a temperatura da auga debido á perda de

sensibilidade.❙ Ensinar as técnicas para realizar a hixiene e supervisar que o faga ben.

Pódese ir progresando en dificultade pouco a pouco.

Complicacións potenciais

❚ Alteración da función neurolóxica

Progresión do ictus establecido/recorrencia do ictus ou do ataque isquémico transitorio

– Medidas de prevención:– Detección precoz dos factores que poden ocasionar o deterioro neurolóxico mediante a

valoración dunha escala neurolóxica.

– Medidas a adoptar:– Control con Escala Canadense en cada quenda e sempre que se produza un empeoramento

do enfermo (se se observa a diminución de un ou máis puntos avisarase o médico de garda).– Determinación de glicemia capilar e control da hipertermia: se se produce alteración dos

parámetros normais avisar o médico de garda.

Hipertensión intracranial

– Medidas de prevención:– Colocar o paciente semi-incorporado (30º) e evitar manobras bruscas de mobilización.– Facilitar unha correcta ventilación evitando a tose intensa.

78


– Evitar a aspiración forzada de secrecións bronquiais que poida ocasionar unha manobrade Valsalva.

– Medidas a adoptar:– Colocar un catéter periférico, evitando no posible a súa colocación no membro hemipléxi-

co ou hemiparético.– Observar tamaño e reacción das pupilas.– Observar patrón respiratorio.– Valorar nivel de conciencia.– Control de diurese por quenda.– Control de náuseas e vómitos.– Osixenar o paciente antes de aspirar secrecións.

Crises epilépticas

– Medidas de prevención:– Control do estado neurolóxico mediante Escala Canadense.– Evitar infeccións e hipertermia.– Evitar aspiracións prolongadas.– Detectar precozmente signos de automatismos.

– Medidas a adoptar:– Manter unha correcta ventilación, evitando broncoaspiracións.– Evitar as lesións corporais.– Anotar as características e duración da crise.– Control de glicemia capilar.– Canalizar vía venosa cando sexa posible.– Avisar o médico de garda.

❚ Alteración da respiración

Tromboembolismo pulmonar

– Medidas de prevención:– Mobilizar o paciente.– Elevar membros inferiores.– Colocar vendas elásticas.– Detectar cambios no patrón respiratorio.– Elevar cabeceira da cama 45º.

– Medidas a adoptar:– Avisar o médico de garda.– Administrar osixenoterapia segundo pauta médica.

79


Broncoaspiración

– Medidas de prevención:– Valorar periodicamente a capacidade de deglutición; en caso de que se detecte trastorno na

mesma ou diminución do nivel de conciencia, realizaremos as seguintes accións:• Elevar a cabeceira da cama.• Colocar sonda enteral lastrada intentando a súa localización postpilórica. • Comprobar en cada quenda a correcta posición da sonda aspirando contido gástrico ou

inxectando aire e auscultándolle abdome ó mesmo tempo.• Contabilizar aspirado gástrico cada 6 horas, se é >100 ml interromperemos a alimenta-

ción unha hora e non a continuaremos ata que o aspirado sexa <100 ml, así evitaremosposibles regurxitacións.

• A sonda estará sempre conectada a bolsa de aspiración, cando non se estea perfundin-do alimentación, procurando que estea máis alta que o nivel do estómago.

– Medidas a adoptar:– Deter a nutrición enteral se o paciente a estivera recibindo.– Aspirar o contido bronquial.– Avisar o médico de garda.– Osixenoterapia segundo pauta médica.– Practicar clapping e aspirar secrecións bronquiais sempre que sexa necesario.– Procurar poñer o paciente en decúbito lateral.

Hipoventilación/apnea/alteracións do ritmo respiratorio/acúmulo de secrecións bronquiais.

– Medidas de prevención:– Aspiración de secrecións bronquiais cando precise.– Colocar tubo de Mayo se existe estridor por parálise lingual.– Posición incorporada da cama a 30-45º.

– Medidas a adoptar:– Clapping e fisioterapia respiratoria.– Avisar o médico de garda.

❚ Alteración da función cardiovascular

Taquiarritmia, insuficiencia cardíaca, dor coronaria

– Medidas de prevención:– Dieta hiposódica.– Evitar a sobrecarga de solucións salinas.– Evitar a hipoxemia.

80


– Vixiar a aparición de edemas distais.– Control periódico das cifras de tensión arterial.

– Medidas a adoptar:– Avisar o médico de garda.– Canalizar vía venosa.– Asegurar correcta osixenación.– Controlar diurese.

Hipertensión arterial

– Medidas de prevención:– Dieta hiposódica.

– Medidas a adoptar:– Controlar presión arterial.– En presencia de infarto cerebral isquémico agudo, avisar o médico de garda se a presión

arterial sistólica >220 e/ou presión arterial diastólica >120 mm Hg.– En presencia de infarto cerebral hemorráxico, considerar valores superiores a 185 de pre-

sión arterial sistólica e/ou presión arterial diastólica >105 mm Hg.

❚ Alteracións metabólicas

Deshidratación, alteracións hidroelectrolíticas.

– Medidas de prevención:– Asegurar un aporte diario de líquidos adecuado, evitando solucións hipotónicas e glicosadas.– Se existe insuficiencia cardíaca ou hipertensión arterial administraranse líquidos preferible-

mente por vía oral ou enteral.

– Medidas a adoptar:– Se existe sequidade de pel e mucosas, ou balances negativos, axustarase o balance hídrico

segundo orde médica.

Malnutrición

– Medidas de prevención:– Administrar un aporte calórico adecuado.– Extremar o coidado da pel para evitar éscaras segundo protocolo do hospital.

– Medidas a adoptar:– Avaliar o peso corporal ó ingreso.– Avaliar diariamente a deglutición.– Colocar sonda nasogástrica, preferiblemente lastrada se existe trastorno da deglutición.

81


Hiperglicemia

– Medidas de prevención:– Evitar solucións glicosadas e dietas ricas en hidratos de carbono.

– Medidas a adoptar:– Avaliar a glicemia capilar ó ingreso e sempre que exista deterioro neurolóxico, nos controis

establecidos.

Hipertermia

– Medidas de prevención:– Evitar os procedementos intervencionistas que poidan ocasionar infeccións (p.e. sondaxes

ureterais) e extremar a asepsia nos casos que sexa necesario.– Non colocar o paciente en salas onde haxa enfermos infectados.

– Medidas a adoptar:– Controlar a temperatura timpánica.– Se a temperatura timpánica é igual ou superior a 37,5ºC, avisar o médico de garda e ins-

taurar medios físicos (retirar mantas, panos de auga fría).

❚ Complicacións hemorráxicas

– Medidas de prevención:– Controlar a perfusión de anticoagulantes.– Controlar a perfusión de trombolíticos.

– Medidas a adoptar:– Controlar sangrados: hematurias, melenas, otorraxias e hipotensión. En caso de producirse

avisar o médico de garda.– Deter a perfusión en caso de aparecer sangrados.– Evitar manobras agresivas se non son estrictamente necesarias (sondaxes vesicais, puncións, etc.)

durante a perfusión de anticoagulantes e/ou trombolíticos, e despois dun tempo prudencial.

Educación sanitaria ó enfermo e á súa familia

❚ Diagnóstico de enfermería

– Dificultade e incapacidade no mantemento da saúde, relacionado coa falta de coñecementos ehabilidades respecto á enfermidade e á súa nova situación.

– Obxectivos:– O enfermo e a familia, conxuntamente coa enfermeira:

• Identificarán as áreas específicas en que necesite axuda.

82


• Identificarán os recursos externos e internos dispoñibles.• Solicitarán as axudas externas que necesite.• Adquirirán as habilidades/coñecementos necesarios para o mantemento da saúde do

enfermo.– Motivarase á familia a participar no plan de coidados establecido.

– Planificación de coidados:– Axudar a identificar as repercusións da situación de saúde sobre a súa vida cotiá e os coñe-

cementos e habilidades para afrontalas.– Determinar se quere axuda externa, a súa natureza e quén pode proporcionarlla: familia,

asistencia social, etc.– Proporcionar información/educación sanitaria durante todo o período de hospitalización de

acordo coas necesidades básicas e a capacidade do enfermo e da familia sobre:

• Primeiro nivel❙ Explicar cómo comunicarse co enfermo afásico:

- Falar co enfermo como se for un adulto.- Falar lentamente, utilizando palabras fáciles e frases curtas; pódese axudar con

xestos.- Non berre, os gritos non axudan a comprender.- Se a linguaxe escrita está conservada, pode estimulalo a que escriba para poderse

comunicar.- Pode crear un xogo de cartas onde figuren palabras como sede, comida, ouriños, etc.

❙ Explicar cómo conseguir un correcto patrón de sono:- Evitar sono diúrno.- Procurar un entorno tranquilo.- Telo ocupado e distraído durante o día.

❙ Hixiene da pel; cómo vestirse e desvestirse; mantemento da integridade cutánea.- Se a familia quere participar, iniciarase na educación sanitaria.- Conxuntamente coa enfermeira e auxiliar de enfermería empezarán dando infor-

mación e ensinando a familia:- Material necesario para a hixiene diaria en cama.- Material necesario para hidratar e protexer a pel.- Ensinar cómo facer a hixiene do enfermo na cama.- Explicarán a importancia dunha boa hidratación da pel, así como a vixilancia das

prominencias óseas para previr as úlceras por presión.- Recomendar calzado cerrado e roupa cómoda, utilizar Velcro en vez de botóns,

roupa de fácil colocación (chándal).- Explicar sempre que se debe empezar a vestirse pola extremidade afectada e a

desvestirse pola extremidade sa.

83


• Segundo nivel❙ Cómo mobilizar o enfermo:

- Segundo as posibilidades do enfermo realizará os exercicios recomendadospolos fisioterapeutas.

- Ensinar exercicios activos en membros non afectos.- Explicar medidas para conservar unha boa aliñación e correcta posición das

extremidades cando o enfermo estea na cama.- Evitar os longos períodos na mesma postura. Cambio cada 4 horas.- Utilizar almofadas para protexer as zonas de fricción e para realizar

cambios posturais.- Explicar a importancia da sedestación durante o día, así como a de

mantelo esperto.- Se o enfermo pode camiñar con ou sen dispositivos asistenciais, fomentar

os paseos curtos e frecuentes como mínimo 2 veces ó día e con axuda, se for necesario.

- Proporcionar información de cómo conseguir dispositivos mecánicos, cadeiras,andadores, etc.

❙ Alteración do patrón de eliminación- Alteración do control da eliminación vesical:

- Manter a intimidade do paciente.- Lavar a zona, aclarar, secar e no seu caso aplicar pomadas protectoras.- Instaurar un horario de baleiramento de vexiga a intervalos miccionais curtos

(1,5-2 horas) ó principio e logo aumentar segundo capacidade de retención.- Pódese utilizar un dispositivo colector (home) e compresas (muller) ata conse-

guir o control urinario.- Inxerir aproximadamente 1.000 cc de líquidos.- Distribuír os líquidos cada dúas horas aproximadamente.- Diminuír a inxesta nocturna.- Explicar á familia os coidados básicos da sonda.- Achegar á alta o protocolo de seguimento e remitir á súa enfermeira de aten-

ción primaria.- Alteración do patrón de eliminación intestinal:

- Manter a intimidade do paciente.- Facilitar a evacuación intestinal proporcionando dieta rica en fibra e adecuada

inxesta hídrica.- Favorecer a mobilización e sedestación en canto sexa posible.- Promover un horario fixo no programa de eliminación.- Se non defeca, administrar enema cada 3 días.- Comprobar a existencia de fecalomas e extracción manual se precisa.

84


• Terceiro nivel❙ Alimentación

- Sen sonda enteral á alta:- Asegurar unha nutrición adecuada.- Previr broncoaspiracións proporcionándolle unha dieta adecuada á súa capaci-

dade de deglutición.- Manter a cama lixeiramente elevada ou en sedestación se é posible.- Dar o alimento polo lado non afectado.- Asegurar inxesta hídrica adecuada (1.500 cc aproximadamente).

- Con sonda de alimentación enteral:- Comprobar a súa correcta colocación antes de cada toma.- Comprobar a permeabilidade da sonda.- Advertir da necesidade de mobilizar a sonda diariamente para previr úlceras por

decúbito.- Ensinar a administrar a medicación.- Programar aspirados gástricos cada 6 horas para comprobar residuo e actuar

segundo protocolo.

85

Anexo I

Exploración neurolóxica e neurovascular

En todos os pacientes con ictus deberase practicar o máis axiña posible unha exploración neurolóxicae neurovascular. Especificamente débense valorar os seguintes aspectos:

❚ Exploración neurolóxica

– Nivel de conciencia:

Valórase mediante a escala de Glasgow. A alteración do nivel de conciencia é infrecuente naisquemia cerebral focal, pero pode observarse na oclusión do tronco basilar e na oclusión daarteria carótide ou cerebral media cando se acompaña dun infarto masivo con gran edema eherniación transtentorial.

– Funcións cerebrais superiores:

O estudio das funcións cerebrais superiores mediante o exame neuropsicolóxico inclúe: aten-ción, conducta e estado emocional; memoria, dominancia manual e actividades cognitivas pro-piamente ditas; pensamento, razoamento abstracto e lóxico; cálculo, linguaxe oral e escrita,expresiva e receptiva; gnose ou recoñecemento e praxe ou habilidade na organización do move-mento. A realización do test mini-mental de Folstein é de grande utilidade como proba de valo-ración rápida de deterioro cognitivo.

Parte 5Anexos

Protocolo de actuación ante el ictus cerebral

Mini-exame mental de Folstein

Item Máximo Puntos

Orientación:

- Dígame o día/data/mes/estación/ano 5

- Dígame o lugar, planta, cidade, provincia, país 5

Atención:

- Repita estas tres palabras: bicicleta, culler, mazá 3

Cálculo:

- Restar desde 100 de 7 a 7 (5 veces) 5

- Repita 5 - 9 - 2 cara atrás 3

Memoria:

- ¿Recorda as tres palabras que lle dixen antes? 3

Linguaxe:

- Mostrar un bolígrafo e un reloxo, ¿que é isto? 2

- Repetir a frase: Nin si, nin non, nin peros 1

- Unha mazá e unha pera son froitas:

¿Que son o vermello e o verde? 1

¿Que son un can e un gato? 1

- Colla este papel coa man dereita, dóbreo pola metade e póñao sobre a mesa 3

- Lea isto e faga o que di: PECHE OS OLLOS 1

- Escriba unha frase 1

-Copie este debuxo 1

Puntuación máxima 35

86


– Pares craniais:

As alteracións dos pares craniais son habituais nas lesións do tronco cerebral e determinan ossíndromes alternos (con afectación nun lado dos núcleos dos pares craniais e noutro lado dasvías longas motoras ou sensitivas).

– Desviación conxugada da mirada:

A desviación conxugada da mirada e a miúdo da cabeza, que aparece como consecuenciadas alteracións das vías nerviosas situadas por riba dos núcleos oculomotores e que rexen amirada conxugada, é un importante signo localizador do ictus. Nas lesións hemisféricas opaciente mira cara ó lado da lesión cerebral, e nas lesións do tronco cerebral a desviaciónda mirada é cara ó lado hemipléxico (contralateral á lesión cerebral). Considérase un signode mal prognóstico.

– Hemianopsia homónima:

Esta alteración do hemicampo visual contralateral á lesión pode ser producida por unha alte-ración vascular do sistema vertebrobasilar ou carotídeo (cando a arteria cerebral posterior naceda arteria carótide interna).

– Linguaxe:

As lesións do hemisferio esquerdo (dominante) producen frecuentemente síndromes afásicos.As lesións extensas do hemisferio esquerdo cursan con afasia global (afectación na compren-sión e na emisión da linguaxe). As lesións limitadas á área de Broca adoitan producir afasia deexpresión e as lesións que afectan a área de Wernicke producen afasia fluente ou de compren-sión. A afasia de conducción (similar á de Wernicke pero con conservación da repetición) pro-dúcese en lesións parietais profundas por afectación do fascículo arqueado e da insua. A afa-sia nominal, que acontece durante a recuperación doutras afasias, non ten valor localizador. A disfasia motora (alteración na emisión da linguaxe) débese diferenciar da disartria (alteraciónna articulación da linguaxe), que aparece nas lesións vertebrobasilares ou carotídeas (sobretodo do lado dereito).

As lesións do hemisferio dereito (non dominante) tenden a producir uns síndromes carac-terísticos, tales como anosognosia (negación da enfermidade), asomatognosia (falta derecoñecemento dalgunha parte do seu corpo), apraxia de construcción e do debuxo, con-fusión aguda e alteracións dos compoñentes emocionais da linguaxe (prosodia, xesticula-ción emocional).

– Déficit motor:

É xeralmente unilateral e contralateral á lesión cerebral. Pode ser completo (hemiplexía) ouincompleto (hemiparesia), e parcial (monoparesia ou diparesia faciobraquial). Caracteríza-se pola perda de forza, alteracións do ton muscular, hiperreflexia muscular e signo de Babinski.

87


– Déficit sensitivo:

Nas lesións hemisféricas, o déficit neurolóxico sensitivo é xeralmente contralateral (hemihipos-tesia), mentres que nas lesións de tronco hai afectación facial ipsilateral e hemicorporal con-tralateral. Nas lesións talámicas ou parietais pódese detectar un fenómeno de extinción sensi-tiva explorando a sensibilidade de forma simultánea nos dous hemicorpos.

– Alteracións cerebelosas:

A existencia de alteracións cerebelosas (ataxia, incoordinación, hipotonía) fai posible a locali-zación da lesión no cerebelo ou nas vías cerebelosas do tronco cerebral.

❚ Exploración neurovascular

– Inspección:

Valorarase a existencia de lesións cutáneas: arco corneal, xantomas ou xantelasmas, arañasvasculares, anxiomas cutáneos, livedorreticularis, anxioqueratomas, manchas de Janeway, colo-ración da pel (signos de anemia ou poliglobulia). Observarase a pulsatilidade arterial; unhahiperpulsación na arteria temporal superficial nun individuo de mediana idade pode indicar odesenvolvemento dunha rede de suplencia colateral, por oclusión da arteria carótide interna.Pódense observar vasos anormalmente prominentes, como na arteria temporal na arterite decélulas xigantes.

– Palpación:

Débense palpar os troncos arteriais supraórticos a nivel do pescozo e algunhas das ramas daarteria carótide externa: angular, temporal ou mandibular interna. A palpación dun pulso dimi-nuído na carótide interna, un pulso aumentado na carótide primitiva e nas ramas da carótideexterna, suxire a existencia dunha estenose ou oclusión da arteria carótide interna extracranial.A diminución ou abolición dos pulsos subclavios indícannos patoloxía proximal destes vasos. Apalpación dun frémito indícanos estenose ó nivel en que se palpa, en ausencia de estenose aór-tica ou anemia.

Ademais débense palpar as arterias aorta abdominal, ilíacas, femorais e as distais das catroextremidades. A asimetría entre ambas as extremidades superiores alerta sobre unha posibleobstrucción da arteria subclavia ou do tronco braquiocefálico. A ausencia ou diminución de pul-sos aórtico, femoral e pedio son indicativos de oclusión aórtica por coartación, émbolos ou arte-riosclerose. A ausencia de pulsos cubital, radial ou pedio orientan cara a unha patoloxía oclu-siva de grandes vasos, que pode ser debida a embolismo ou aterosclerose xeneralizada.

– Auscultación:

A auscultación de arterias aortocraniais permite detectar a presencia de sopros. Auscúltanse asarterias carótides e vertebrais en todo o seu traxecto, especialmente na unión subclavia-verte-bral, por baixo da mastoides (carótide interna), ó longo da carótide común e na bifurcación

88


carotídea (por baixo do ángulo da mandíbula). Tamén se deben auscultar as órbitas e a zonamastoidea en busca de sopros.

Os sopros fanse audibles cando a área de sección transversal da luz vascular se reduciu á meta-de ou a 2/3 partes. Sen embargo, no caso de oclusión vascular non se ausculta ningún sopro,debido á ausencia de fluxo. Os sopros que se orixinan nos grandes vasos intratorácicos podenser auscultados nos campos torácicos altos e sobre todo na base do pescozo, encima das arte-rias carótide e subclavia. Os sopros orixinados no tronco braquiocefálico transmítense ás arte-rias subclavia e carótide común dereitas. Cando se produce unha oclusión, ábrense as canlescolaterais para a circulación sanguínea; neste caso os sopros pódense auscultar noutros vasose non na arteria afectada. Por exemplo, ó ocluírse a carótide interna, o sopro é audible a nivelda carótide externa ou mesmo na carótide contralateral; tamén se pode auscultar na órbita poraumento do fluxo a través do sifón carotídeo.

Nas estenoses da arteria carótide interna, a auscultación revela un sopro grave e áspero que se percibe mellor no ángulo da mandíbula. Cando a intensidade máxima do sopro é por baixo (a nivel do pescozo), é suxestivo de estenose da carótide común. Cando existe unha estenoseda arteria subclavia proximal á orixe da vertebral, a auscultación revela un sopro áspero na fosasupraclavicular que irradia cara á rexión cervical e mastoides (como o da estenose da arteriavertebral extracranial na súa orixe) e tamén á axila.

– Exame oftalmolóxico:

O exame do fondo de ollo permite inspeccionar o estado dos pequenos vasos, e en especial daarteria central da retina. Unha estreiteza ou distorsión na relación arteríola/vénula permite sos-peitar a existencia de arteriosclerose. Unha estenose carotídea pódese traducir clinicamente poramaurose fugax e dar lugar a hemorraxias e exsudados por hipoxia endotelial. De se ocluír aarteria central da retina, prodúcese unha perda súbita da visión, véndose no fondo de ollo pali-dez retiniana, cunha mácula vermella. Un enlentecemento na circulación retiniana pode orixi-nar a trombose das veas retinianas: pérdese a pulsación e ingurxítase a vea central da retina,acompañándose de edema, hemorraxia e exsudados retinianos.

Non obstante, nalgúns casos a ausencia de alteracións vasculares no fondo de ollo non permiteexcluír patoloxía carotídea. Ademais, a oftalmoscopia é útil para valorar a repercusión da HTA eda diabete sobre os vasos sanguíneos e detectar a presencia de émbolos nas arterias retinianas.Permite detectar aumento brusco da presión intracranial mediante a observación da borrosidadepapilar e a existencia de hemorraxias (prerretinianas e subhialoideas) na vaíña do nervio óptico.

– Tensión arterial:

Débese medir a tensión arterial en ambos os brazos en decúbito e, en canto sexa posible, enbipedestación. Permite detectar hipertensión arterial ou hipotensión ortostática (descenso de40 mm Hg na presión sistólica e 30 mm Hg na presión diastólica) e sospeitar a existencia deestenose ou oclusión da arteria subclavia cando exista unha diferencia de máis de 20 mm Hgentre a presión sistólica braquial dereita e esquerda.

89


90


Anexo II

Escala Canadense

A. Funcións mentais

❚ Nivel de conciencia

– Alerta 3

– Somnolento 1,5

❚ Orientación

– Orientado 1

– Desorientado / non valorable 0

❚ Linguaxe

– Normal 1

– Déficit de expresión 0,5

– Déficit de comprensión 0

B. Funcións motoras

Se existe afectación do hemisferio dereito

(extremidades esquerdas) aplicar B1.

Se existe afectación do hemisferio esquerdo, con afectación

da linguaxe, aplicar B2.

B1

❚ Cara

– Ningunha 0,5

– Presente 0

❚ Brazo (proximal)

– Ningunha 1,5

– Moderada 1

– Significativa 0,5

– Total 0

❚ Brazo (distal)

– Ningunha 1,5

– Moderada 1


– Total 0

❚ Perna

– Ningunha 1,5

– Moderada 1


– Total 0

B2

❚ Cara

– Ningunha 0,5

– Presente 0

❚ Brazo

– Ningunha 1,5

– Presente 0

❚ Perna

– Ningunha 1,5

– Presente 0

Puntuación máxima 10

91


92


Cumprimentación da Escala Canadense

A. Funcións mentais

❚ Nivel de conciencia: alerta ou somnolento.

❚ Orientación:

– Orientado: o paciente está orientado no espacio (cidade e hospital) e no tempo (mes e ano). Nos tres primeiros días do mes admítese o mes anterior.

– Desorientado: se o enfermo non pode responder as preguntas anteriores, por descoñecementoou por alteración da linguaxe.

❚ Linguaxe:

– Comprensión: O paciente debe obedecer as tres ordes seguintes: Peche os ollos, Sinale o teito e¿Afúndese unha pedra na auga? Se o paciente obedece as tres ordes continuarase coa expre-sión; se o paciente obedece dúas ordes ou menos, anotarase a puntuación correspondente ódéficit de comprensión e procederase directamente a examinar a función motora.

– Expresión. Obxectos necesarios: bolígrafo, chave e reloxo. En primeiro lugar pedir ó pacienteque nomee cada obxecto (asegurarse de que o ve); se nomea dous obxectos ou menos anota-rase a puntuación correspondente ó déficit de expresión e pasarase á función motora. Se nomea correctamente os tres obxectos preguntarase ó paciente: ¿Que se fai cun bolígrafo?,¿Que se fai cunha chave?, ¿Que se fai cun reloxo? Se responde correctamente ás tres pregun-tas anotarase a puntuación de linguaxe normal, se responde a dúas ou menos puntuarasecomo déficit de expresión.

B. Funcións motoras

B1 (se non existen problemas de comprensión verbal)

❚ Cara: Invitar ó enfermo a mostrar os dentes e comprobar a simetría ou asimetría facial.

❚ Extremidade superior (proximal): Débese valorar, se é posible, en sedestación, invitando a abduciros brazos a 90º. Se o paciente está deitado, elevar os brazos entre 45 e 90º. Examinaranse ambasas extremidades ó mesmo tempo, aplicando resistencia na metade do brazo.

❚ Extremidade superior (distal): Avaliarase sentado ou deitado cos brazos elevados, indicando óenfermo que peche os puños e estenda os pulsos. Se a extensión é simétrica, procederase a exami-nar a forza muscular aplicando resistencia separadamente en ambos os pulsos, mentres se estabi-liza firmemente o brazo do paciente.

❚ Extremidade inferior: O paciente debe estar tendido na cama. A puntuación debe ser a correspon-dente ó déficit máis acusado a unha das dúas manobras seguintes:

– Cos xeonllos a 90º indicar ó paciente que flexione a coxa sobre o abdome.

– Ordenar ó paciente que flexione o pé e os dedos dorsalmente.

En ambos os casos débese aplicar resistencia alternativamente na coxa e no pé para avaliar o défi-cit motor, se o movemento se completa en toda a súa amplitude.

❚ Graduación do déficit motor:

– Sen paresia: non se detecta déficit motor.

– Paresia moderada: movemento normal contra gravidade, pero non logra vencer a resistencia doexaminador, sexa parcial ou total.

– Paresia significativa: o movemento non logra vencer a acción da gravidade (movemento parcial).

– Paresia total: ausencia de movemento ou só contracción muscular sen desprazamento.

B2 (se existen problemas na comprensión verbal)

❚ Avaliarase a capacidade do paciente para manter unha postura fixa nas extremidades superiores ouinferiores durante poucos segundos (3-5 segundos). O observador colocará alternativamente asextremidades na posición desexada.

– Cara: Invitar ó paciente a efectuar o noso movemento facial.

– Extremidades superiores: Colocar os brazos estendidos a 90º diante do paciente.

– Extremidades inferiores: Flexión das cadeiras cos xeonllos flexionados a 90º.

– Se o paciente non coopera procederase á comparación da resposta motora a estímulos noci-ceptivos (presionar os lagos ungueais cun lapis). A resposta facial avaliarase mediante a presióndo esterno.

❚ Graduación do déficit motor:

– Cara: Aceno facial simétrico ou asimétrico.

– Extremidades superiores:

– Resposta motora simétrica: o paciente pode manter a postura fixa igual nas dúas extremi-dades superiores, ou as retira de igual forma a estímulos dolorosos.

– Resposta motora asimétrica: o enfermo non pode manter os dous brazos nunha postura fixae obsérvase debilidade nun dos lados, ou ben existe unha retirada desigual á dor.

– Extremidades inferiores: Igual que nas extremidades superiores.

93


Anexo III

Escala de Glasgow

❚ Abertura dos ollos:

– Espontánea 4

– Tras estímulo verbal 3

– Tras estímulo doloroso 2

– Ausente 1

❚ Reacción verbal:

– Orientado 5

– Conversación confusa 4

– Palabras inapropiadas 3

– Incomprensible 2

– Ausente 1

❚ Resposta motora:

– Obedece ordes 6

– Localiza dor 5

– Flexión á dor 4

– Flexión anormal 3

– Extensión á dor 2

– Ausente 1

❚ Número máximo de puntos 15

❚ Número mínimo de puntos 3

94


95


Anexo IV

Escala de ictus NIH

1a. Nivel de conciencia

O investigador debe elixir unha resposta, mesmose a avaliación completa está dificultadapor obstáculos como un tubo endotraqueal,barreiras idiomáticas, traumatismo ou vendaxesorotraqueais. Puntúase un 3 soamentese o paciente non fai movementos(diferentes a posturas reflexas) en resposta aestimulación dolorosa.

1b. Nivel de conciencia. Preguntas orais

Preguntar, ¿En que mes vivimos? e ¿Que idadeten? Puntuar só a primeira resposta(aproximacións ou rectificacións débensepuntuar como incorrecto; non axudar nin darpistas). Se o paciente non pode emitir sons e non está afásico (intubado, mudo, moi disártrico, barreira idiomática), puntuar 1. Se o pacienteestá afásico ou estuporoso, puntuar 2.

1c. Nivel de conciencia. Ordes motoras

Ordenar: Peche os ollos, Agora abra os ollos eco lado non parético Peche a man e logoábraa. Se non hai resposta, facer o xesto paraque o paciente imite e posteriormente puntuar.Puntuar só a primeira acción. Se existe algúnimpedimento físico para realizar estas ordes,escoller outra orde motora simple.

0 = Alerta, respostas normais.

1 = Non alerta pero responde a mínimosestímulos verbais para obedecer ou responder.

2 = Non alerta. Require estímulos repetidosou dolorosos para realizar movementos(non estereotipados ou reflexos).

3 = Só respostas reflexas ou falta totalde respostas.

0 = Ambas respostas son correctas.

1 = Unha resposta correcta.

2 = Ningunha resposta correcta.

0 = Ambas ordes son correctas.

1 = Unha orde correcta.

2 = Ningunha orde correcta.

Punto/Instruccións Definicións/Puntuación

96


2. Mirada conxugada

Valorar só a mirada horizontal de maneiravoluntaria ou cos reflexos óculo-cefálicos(non se permiten os test calóricos). Se o paciente ten a mirada desviada pero esta se corrixe demaneira voluntaria, por contacto visual ou demaneira reflexa, puntuar 1. Se o paciente tenunha paresia periférica dun nervio oculomotor(III, IV ou VI), puntuar 1.

3. Visual

Explorar os campos visuais por confrontación, cuadrantes superiores e inferiores. Se hai cegueira unilateral, explorar só o ollo non cego.Se hai cegueira bilateral de calquera causa,puntuar 3. Se só existe extinción visual,puntuar 1.

4. Paresia facial

Ordenar mostrar os dentes, sorrir ou facermímica para que o paciente o imite. Se opaciente está afásico ou pouco reactivo dar unestímulo doloroso para observar o aceno.

0 = Normal.

1 = Paresia parcial da mirada. Ausencia deparesia total ou desviación forzada.

2 = Paresia total ou desviación forzada damirada conxugada.

0 = Non alteración visual.

1 = Hemianopsia parcial.

2 = Hemianopsia completa.

3 = Cegueira total.

0 = Movemento normal e simétrico.

1 = Borramento do suco nasoxeniano oumínima asimetría ó sorrir.

2 = Parálise total ou case total da zonainferior da hemicara.

3 = Parálise completa con ausencia demovemento en toda a hemicara.


97


5. Paresia de brazo

Explorar en primeiro lugar o lado non parético.Ordenar levantar e estender o brazo.Non valorar a forza da man. Se opaciente está en decúbito, a posición dobrazo estendido é a 45º. Se o pacienteestá sentado, a posición do brazo estendidoé a 90º. En segundo lugar explórase olado parético.

Lado dereito

0 = Mantén a posición durante 10 segundos.

1 = Claudicación en menos de 10 segundos,aínda que a extremidade non chega a contactar coa cama.

2 = Pode levantar a extremidade, peroesta contacta coa cama en menos de10 segundos.

3 = Existe movemento da extremidade,pero non a levanta contra gravidade oucae inmediatamente.

4 = Ausencia total de movemento.

9 = Extremidade amputada a nivelproximal ou inmobilizada. Non sumar napuntuación global.

Lado esquerdo

Igual que o lado dereito


98


6. Paresia da perna

Ordenar levantar a perna estendida emantela a 30º. Explorar a perna non paréticaen primeiro lugar.

7. Dismetría

Explorar dedo-nariz e talón-xeonllo cos ollosabertos. En caso de cegueira, a proba pódese realizar mediante o toque do nariz desde unhaposición co brazo estendido. En caso deexistir un déficit motor que impida valorar adismetría, puntuar como 0.

Lado dereito

0 = Mantén a posición durante 5 segundos.

1 = Claudicación en menos de 5 segundos,aínda que a extremidade non chega a contactar coa cama.

2 = Pode levantar a extremidade,pero esta contacta coa cama en menosde 5 segundos.

3 = Existe movemento da extremidade,pero non a levanta contra gravidade oucae inmediatamente.

4 = Ausencia total de movemento.

9 = Extremidade amputada a nivelproximal ou inmobilizada. Non sumar na puntuación global.

Lado esquerdo

Igual que o lado dereito

0 = Ausente.

1 = Presente nunha extremidade.

2 = Presente en dúas extremidades.

9 = Amputación ou fusión da articulación.Non sumar na puntuación global.


99


8. Sensibilidade

Con agulla, ou ver a retirada ante estímulodoloroso en paciente obnubilado. Explorar cara,brazos, tronco, abdome e pernas (non ter enconta mans nin pes). Só valorar hipoestesiarelacionada co ictus (non por neuropatía, etc.). Se a alteración é bilateral ou o paciente está en coma, puntuar 2.

9. Linguaxe

Na valoración da linguaxe téñense en contaas respostas ós ítem previos realizados atao momento. Solicitar que describa o que venun debuxo. Ler lista de palabras e frases.Se está intubado ou mudo, facer escribir. Se está en coma, puntuar 3.

10. Disatria

A pesar da afasia, valorar só a articulación. Se o paciente ten 3 puntos no ítem anterior, valorar como 0 puntos.

11. Extinción e inatención

Valorar a anosognosia (falta de recoñecementoda presencia do déficit) ou neglixenciavisoespacial (con lectura de palabras longas oudurante a descrición do debuxo). En pacientesen coma, puntuar 2.

0 = Normal.

1 = Leve ou moderada (o paciente nota quese lle toca).

2 = Grave ou total (non nota que se lle toca)

0 = Normal.

1 = Afasia leve ou moderada.

2 = Afasia grave (imposibilidade de entenderseco interlocutor).

3 = Mudo, con comprensión nula.

0 = Normal.

1 = Leve ou moderada (pode ser entendido,pero con dificultade).

2 = Grave, inintelixible ou mudo/anártrico.

9 = Intubado ou outras barreiras físicas.Non sumar na puntuación global.

0 = Sen alteracións.

1 = Inatención ou extinción nunha dasmodalidades visual, táctil, espacial ou corporal.

2 = Hemi-inatención ou neglixencia grave, ou amáis dunha modalidade. Non recoñece a súapropia man ou só recoñece unha partedo espacio.


Anexo V

Índice de Barthel

❚ Alimentación

– Dependente 0

– Necesita algunha axuda (cortar, untar) 5

– Independente 10

❚ Baño

– Necesita axuda 0

– Independente 5

❚ Aseo persoal


– Independente 5

❚ Vestirse e desvestirse

– Dependente 0

– Necesita axuda parcial 5

– Independente 10

❚ Control anal

– Incontinente 0

– Incontinencia ocasional 5

– Continente 10

❚ Control vesical

– Incontinente 0

– Incontinencia ocasional 5

– Continente 10

100


❚ Uso do cuarto de baño

– Dependente 0

– Necesita algunha axuda 5

– Independente 10

❚ Traslado cama-cadeira

– Imposible 0

– Axuda importante, pódese sentar 5

– Axuda mínima (verbal ou física) 10

– Independente 15

❚ Paseo

– Imposible 0

– Independente en cadeira de rodas 5

– Con axuda dunha persoa 10

– Independente 15

❚ Subir e baixar escaleiras

– Non pode 0


– Independente 10

❚ Puntuación total 100

101


Anexo VI

Escala de Rankin modificada

0. Asintomático.

1. Incapacidade non significativa pese á existencia de síntomas: capaz de realizar o seu traballo eactividade habituais.

2. Incapacidade lixeira: incapaz de realizar todas as súas actividades previas, capaz de realizar as súasnecesidades persoais sen axuda.

3. Incapacidade moderada: require algunha axuda, capaz de camiñar sen axuda doutra persoa.

4. Incapacidade moderadamente grave: incapaz de camiñar sen axuda, incapaz de atender as súasnecesidades sen axuda.

5. Incapacidade grave: limitado á cama, incontinencia, require coidados de enfermería e atenciónconstante.

6. Morte.

102


Anexo VII

Escala de Hunt e Hess

❚ Grao I: Cefalea mínima, situación neurolóxica normal.

❚ Grao II: Cefalea moderada, meninxismo. Ausencia de déficit neurolóxico salvo afectación dalgúnpar cranial illado.

❚ Grao III: Confusión persistente ou déficit focal neurolóxico.

❚ Grao IV: Estupor.

❚ Grao V: Coma.

103


104


Anexo VIII

Vademécum

Fármaco Nome comercial Preparados

Aspirina Adiro® Comprimidos de 300 mg

Tromalyt® Comprimidos de 150 e 300 mg

Ácido valproico Depakine® Comprimidos de 200 e 400 mg

Solución de 200 mg/ml

Ampolas de 400 mg

Depakine crono® Comprimidos de 300 e 500 mg

Acenocumarol Sintrom® Comprimidos de 1 e 4 mg

Amikacina Amikacina Normon® Viais iv de 500 mg/100 ml, 125 mg/2 mle 250 mg/2 ml

Amoxicilina + clavulánico Comprimidos de 500/125 e 875/125 mg

Suspensión 125/31,25 mg

Sobres 250/62,5, 500/125 e 875/125 mg

Viais iv de 500/50 mg, 1g/200 mg, 2g/200 mg

Cefepime Maxipime® Viais 1g/10 mL, 2g/10 mL e 500 mg/5mL

Cefotaxima Primafen® e Claforan® Viais iv de 2 g/10 mL, 1 g, 250 mg, 500 mg

Vial im 1 g

Ceftazidima Fortam® e Kefamin® 1 g/10 mL, 2g/50 mL, 500 mg/5mL

Ceftriaxona Rocefalin® Vial iv 1 g, 250 mg, 500 mg, Vial im 1 g250 mg, 500 mg

Citicolina Somazina® Ampolas 200 mg/2 mL, 500 mg/4 ml, 1.000 mg/6 ml

Claritromicina Bremon®, Klacid® Viais iv 500 mg

y Kofron® Comprimidos de 250 e 500 mg

Sobres de 250 e 500 mg

Suspensión 125 mg/5 ml e 250 mg/5 ml

Fármaco Nome comercial Preparados

Clindamicina Dalacin® e Clinwas® Amp 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml

Cápsulas de 150 e 300 mg

Clometiazol Distraneurine® Cápsulas 192 mg

Solución iv 0,8%

Clopidogrel Iscover® e Plavix® Comprimidos de 75 mg

Diazepam Valium® Ampolas de 10 mg/2 mL

Comprimidos de 5 e 10 mg

Digoxina Digoxina® Lanacordín® Amp 0,25 mg/1 ml, comprimidos 0,25 mg

Amp 0,5 mg/2ml, comprimidos 0,25 mgsolución 0,25 mg/5 ml.L

Enalaprilato Renitec® Ampolas 1 mg/1 ml, comprimidos de 20 mg e 5 mg

Fenitoina Epanutin® Cápsulas 100 mg, suspensión 125 mg/5 ml.L

Fenitoina Rubio® Vial 250 mg/5 ml

Neosidantoina® Comprimidos 100 mg

Sinergina® Comprimidos 100 mg

Gabapentina Neurontin® Cápsulas de 300 e 400 mg

Labetalol Trandate® Ampolas 100 mg/20 ml, comprimidos de 100 mg e 200 mg

Levofloxacino Tavanic® Vial 500 mg/100 mL, comprimidos 500 mg

Metamizol Nolotil® Ampolas 2 g/5 ml, cápsulas 575 mg

Nitroprusiato sódico Nitroprussiat Fides® Vial 50 mg

Paracetamol Comprimidos 500 mg

Triflusal Disgren® Comprimidos 300 mg

Vitamina K Konakion® Ampolas 10 mg/1 ml

105


106


Anexo IX

Estructuración e contido do informe clínico á alta

O informe clínico emitido á alta do paciente debe conter de forma ordenada toda a información nece-saria que permita valorar a evolución do paciente, tanto por parte do médico de atención primaria,como dos especialistas que o atendan. Ó mesmo tempo, debe ser un instrumento útil para a adminis-tración sanitaria, facilitando a información dos procesos diagnósticos e terapéuticos utilizados, asícomo da complexidade que supón a súa situación clínica.

O informe clínico debe estar estructurado da seguinte forma:

❚ Motivo da hospitalización.

❚ Resumo da anamnese, no que debe constar a situación clínica previa do paciente, identificación dosfactores de risco vascular e do seu control, fármacos que recibía, forma de comezo e manifesta-cións clínicas.

❚ Datos máis relevantes da exploración física xeral con constantes vitais, da exploración neurolóxicae da exploración neurovascular obtidas na primeira exploración. Neste apartado débense mencio-nar os resultados da escala canadense, da escala da NIH e da escala de Glasgow.

❚ Probas diagnósticas. Indicarase a totalidade das probas diagnósticas efectuadas, sinalando osresultados relevantes. As probas diagnósticas con resultados normais tamén deberán ser men-cionadas.

❚ Diagnóstico. Neste epígrafe incluiranse necesariamente os seguintes apartados:

1) Diagnóstico sindrómico (ictus, ataque isquémico transitorio).

2) Diagnóstico etiopatoxénico

a. Ictus isquémico

• Aterotrombótico.

• Cardioembólico.

• Lacunar.

• Indeterminado.

• De causa pouco frecuente.

b. Hemorraxia intracerebral

• Espontánea.

• Secundaria (sinalar causa).

3) Diagnóstico vascular (estenose da bifurcación carotídea, oclusión vertebral, estenose da arteriacerebral media, aneurisma da comunicante anterior, etc.).

4) Diagnóstico topográfico (infarto da cerebral media, hemorraxia lobar frontal, etc.).

5) Diagnóstico de enfermidades asociadas ó ictus (fibrilación auricular, foramen oval permeable,diabete mellitus, hipertensión arterial, hiperlipemia, etc.).

6) Diagnóstico de enfermidades non asociadas co ictus (gonartrose, enfisema pulmonar, etc.).

❚ Evolución. Débense comentar os aspectos máis importantes que apareceron durante a hospitaliza-ción. É necesario describir a situación no momento da alta, con especial mención de se o pacienteprecisa algunha atención especial (rehabilitación, logoterapia, sonda nasogástrica, cueiros deincontinencia, cadeira de rodas, cama articulada, etc.). É imprescindible que se especifique a situa-ción á alta mediante as seguintes escalas: canadense, NIH, Barthel e Rankin modificada.

❚ Tratamento

– En primeiro lugar figurarán as modificacións dos hábitos de vida, sinalando os obxectivos aconseguir:

– Dieta. A todos os pacientes con enfermidade arteriosclerótica débeselles recomendar unhaalimentación adecuada. Sen sal nos pacientes hipertensos. Os elementos fundamentais dadieta son: diminución na inxesta de graxas saturadas que supoñan máis do 7% do aporteenerxético total e limitación no colesterol dietético a menos de 300 mg/día. A inxesta debebidas alcohólicas en cantidades inferiores a 30 g/día non está contraindicada.

– En situacións de sobrepeso ou obesidade restrinxirase o aporte calórico. A diminución depeso, incluso moderada, en pacientes hipertensos e diabéticos, acompáñase dun gran bene-ficio. A indicación de dietas moi pobres en calorías, o tratamento farmacolóxico con orlis-tat ou sibutramina e a cirurxía bariática (restrictiva e/ou malabsortiva) poden estar indica-das en pacientes seleccionados; estes tratamentos deben ser coordinados por especialistasen nutrición.

– Abandono do tabaquismo de estar presente. A todos os pacientes fumadores indicaráse-lles a necesidade de abandonaren o hábito tabáquico en todos os encontros médicos.A aqueles que o precisen, recomendaráselles a incorporación a programas específicospara o abandono do tabaquismo, orientándoos tamén sobre o uso de substitutivos danicotina ou bupropion.

– Os obxectivos terapéuticos para a presión arterial son de presións sistólicas habituais <130 mm Hg e diastólicas <85 mm Hg. Nos pacientes diabéticos o obxectivo é manter pre-sións habituais de 120/80 mm Hg.

– En pacientes diabéticos deberanse acadar os seguintes obxectivos: Hb A1c <7% e glicemiaen xaxún entre 90 e 120 mg/dl. A diabete tratarase segundo as pautas habituais.Nos pacientes con enfermidade arteriosclerótica está particularmente indicada a utilización

107


de metformina (850 mg de 1 a 3 veces ó día), especialmente se o paciente presenta sobre-peso. Débese ter en conta que a metformina incrementa o risco de hipersensibilidade enefrotoxicidade polos contrastes iodados, polo que se aconsella retirala tres días antes deexploracións coas ditas substancias.

– Os obxectivos terapéuticos para o perfil lipídico son: colesterol total <200 mg/dl, coleste-rol-LDL <100 mg/dl, colesterol-HDL >40 mg/dl e triglicéridos <200 mg/dl. Os pacientes conLDL >130 mg/dl deberán ser tratados con estatinas. A pravastatina e a cerivastatina son asque posúen un mellor perfil de compatibilidade cos antiagregantes e anticoagulantes orais.En pacientes con triglicéridos >200 mg/dl e/ou HDL <40 mg/dl valorarase a necesidade detratamento combinado de estatinas con fibratos, que deberá ser supervisado por facultati-vos con experiencia.

– Recomendarase exercicio físico a todos os pacientes que non presenten imposibilidade físi-ca para iso. Polo menos, deberán camiñar 30 minutos ó día.

– A continuación deberase explicar con claridade os fármacos, doses, formas de tomalos e dura-ción do tratamento.

❚ Data das revisións programadas.

108


Servicio Galego de Saúde

Protocolo de Ictus do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de … · 2015-05-08 · É...

Documents

Transcript of Protocolo de Ictus do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de … · 2015-05-08 · É...