PROTOCOLO DE

CRIBADO Y DIAGNÓSTICO

DE LA ENFERMEDAD

DE CHAGAS

EN MUJERES EMBARAZADAS

LATINOAMERICANAS

Y SUS BEBÉS

Mariana Donzelli

R4 MFyC

Afección endémica de Latinoamérica,

emergiendo España por flujos migratorios

España : transmisión vectorial no existe, si transmisión vertical y por donación de sangre

Mayoría de los casos asintomáticos, hasta 30% afectados complicaciones plazo 10-20 años

Contreras S, Rev.Med Trop. 2005;32:633-6

Complicaciones frecuentes: cardíacas insuficiencia cardíaca

trastornos del ritmo

digestivas megacólon

megaesófago

Importante!!! diagnóstico y tratamiento precoz prevenir complicaciones a largo plazo

Tratamiento antes de 12 años edad tasas de curación cercanas al 100%

introducción cribado neonatal

Contreras S, Rev.Med Trop. 2005;32:633-6

Tratamiento adultos controvertido, se aconseja en casos sintomáticos

Fármaco disponible España benznidazol, expedido como medicación extranjera

Incluir en diagnóstico diferencial al estudiar pacientes procedentes áreas endémicas con síntomas .

Mejorar acceso a técnicas de cribado Chagas en Atención Primaria

TRIPANOSOMIASIS AMERICANA

Enfermedad de CHAGAS - MAZZA

Dr Carlos Justiniano Riveiro Chagas Dr Salvador Mazza

Enfermedad parasitaria provocada por infección de

TRYPANOSOMA CRUZI

Los vectores son triatomas hematófagos

TRIATOMA INFECTANS

Transmiten el parásito cuando

defecan sobre piel o mucosas

Reservorio:

Mamíferos

Perros, gatos,

Roedores ( ratas, cobayos)

Vectorial por los triatominos ( vinchucas)

Verticalmente de la madre infectada al feto

Transfusión de sangre

Trasplante de órganos

Por ingesta de alimentos contaminados por el parásito

Tasa de transmisión vertical 4 - 7 % grupos de riesgo en Cataluña

y hasta 12% algunos países de origen Gascón J. et al. Med Clin., 2005; 125: 230-5

Endémica en zonas continentales desde sur de américa del norte, centroamérica hasta noroeste de Argentina

Se estimaba una tasa prevalencia entre 0,06% Uruguay y 28,8 % Bolivia ( finales años noventa)

OMS, Ginebra, 2002

Prevalencia entre mujeres embarazadas 3,4% en población latinoamericana y del 27,7% en la boliviana

Muñoz J.Barcelona 2009

Primer caso transmisión congénita España en Barcelona en 2006

Cursa en dos fases :

FASE AGUDA:

Reacción inicial inflamatoria

local en lugar inoculación

( CHAGOMA),

y linfadenitis regional

Si inoculación en conjuntiva

Edema periorbitario unilateral

y conjuntivitis:

signo de Romaña

Otras:

cefaleas, mialgias, edemas , dolor abdominal, hepatomegalia,

vómitos, anorexia.

Presentaciones graves: MIOCARDITIS AGUDAS

MENINGOENCEFALITIS

en menores 5 años, inmunodeprimidos

3 % de los infectados Gascón J. Revista Española de Cardiología 2007, 60:285-93

FASE CRÓNICA: + Luego de dos o tres meses+ si infección aguda no tratamiento

etiológico.

permanecer latente décadas y toda la vida( FORMA INDETERMINADA)

repercusión sobre órgano diana( FORMA SINTOMÁTICA)

Problemas cardíacosProblemas digestivos

FORMA INDETERMINADA

60% de los infectados

Macedo. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, 1999, 94

Pruebas serológicas positivas o

Diagnóstico parasitológico confirmado

Ausencia de señales y síntomas de enfermedad

Estudios electrocardiográficos normales

RX normales de corazón , esófago y cólon

La infección puede reactivarse situación de inmunosupresión , enfermedad grave

FORMA SINTOMÁTICA

Hasta 40% de los infectadosMacedo. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, 1999, 94

Alteraciones - cardíacas

- digestivas

- disfunción autonómica

La inflamación crónica FIBROSIS

efecto patógeno directo parásito

efecto destructivo de los autoanticuerpos

Daño tisular

10- 30 % de los pacientesMacedo. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, 1999, 94

Potencialmente más grave

15 a 30 años luego de la forma aguda

MIOCARDIOPATÍA DILATADA

FORMA CARDÍACA:

INSUFICIENCIA CARDÍACA

ARRITMIAS

TROMBOEMBOLIAS

Arritmias cardíacas más frecuentes:

Bradicardia sinusal

Bloqueos de conducción eléctrica: BCRDHH, HBA, BAV

Extrasístoles ventriculares polimórficas

Taquicardia ventricular: torsade de pointes

Fibrilación ventricular

RX TÓRAX:

aumentos silueta cardíaca

ECOCARDIOGRAMA:

dilataciones cavitarias

aneurismas apicales

hipocinesia o acinesia localizadas ( por fibrosis )

RMN : aneurisma apical

Por lesión local del sistema

neuronal autonómico

Zonas más afectadas

FORMA DIGESTIVA:

ESÓFAGO

COLON

Dificultad avanzar bolo

alimentario

Dolor retroesternal

Regurgitación y reflujo

MEGAESÓFAGO

ESÓFAGO

Más afectado colon sigmoide

MEGACOLON

estreñimiento

meteorismo

disconfort abdominal

distensión abdominal

fecalomas

COLON

Diagnóstico afectación cardíaca:

ECG

Rx tórax

Ecocardiograma

Holter

Ergometría

Diagnóstico enfemedad digestiva:

Esofagograma

Enema opaco

Endoscopía

Inmunodeprimidos

reactivación de la enfermedad

Afectación del sistema nervioso central

MENINGOENCEFALITIS

TEST PARASITOLÓGICOS(aíslan tripomastigote)

- directos

- indirectos

MÉTODOS SEROLÓGICOS

TEST PARASITOLÓGICOS directos

- fase aguda enfermedad ( parasitemias altas),

- reactivación

GOTA FRESCA

GOTA GRUESA

FROTIS O EXTENSIÓN

- fase crónica ( parasitemias bajas) : métodos de concentración de parásitos.

MICROHEMATOCRITO

TEST PARASITOLÓGICOS indirectos

CULTIVOS DE BIOPSIAS

HEMOCULTIVOS

MÉTODOS MOLECULARES : PCR

MÉTODOS SEROLÓGICOS

determinación presencia de anticuerpos

contra antígenos específicos

- HEMAGLUTINACIÓN INDIRECTA

- INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA

- ELISA

- TRANSFERENCIA DE WESTERN

Limitado valor predictivo positivo , confirmación serológica con

dos métodos diferentes para diagnóstico definitivo

Confirmar diagnóstico infección chagas:

antecedentes epidemiológicos

confirmación serológica o parasitológica

Distinguir:

- Infección: - antec. epidemiológico

- pruebas de laboratorio

- Enfermedad: - aparición de síntomas

De elección Benznidazol

Si contraindicación o efectos secundarios, Nifurtimox

Ambos como medicación extranjera

Reducen duración y gravedad de enfermedad aguda, eliminando

la parasitemia

En fase crónica no existe tratamiento satisfactorio

Tratamiento etiológico siempre en :

casos diagnosticados en menores de 12 años

casos de reactivación

12 años a cuarta década de la vida ofrecer tratamiento

Después de la cuarta década de la vida tratamiento opcional

Se recomienda ofrecer tratamiento mujer adulta finalizada la lactancia.

Benznidazol:

< 40 kg : 7,5 – 10 mg/kg/día

> 40 kg: 5 mg/kg/día

2-3 dosis durante 60 días

Contraindicaciones:

embarazadas y madres que dan pecho

Insuficiencia hepática o renal

Enfermedad neurológica

Enfermedad digestiva

Enfermedad cutánea

Alergias a imidazoles.

En Cataluña, alrededor 11 000 personas infectadas por T. Cruzi

Tasa transmisión vertical entre 4% - 7%

Número de embarazadas mujeres latinoamericanas ( excepto Caribe)

aprox. 7.700 anuales : 230 pueden ser infectadas

Número de RN con infección entre 9-16, de 1 a 6 niños presentará

Enfermedad Chagas congénita

Muñoz J. Diagnóstico y enf Chagas importada,2005;125 (6): 230-5

Población diana: Mujeres embarazadas con:

1- origen latinoamericano ( excepto islas del Caribe)

2- madre origen latinoamericano aunque la paciente haya nacido

en España.

3- estancia en cualquier país latinoamericano superior a un mes

( excepto islas del Caribe)

Serología incluirse en el análisis del primer trimestre del control embarazo ( 8- 12 semanas gestación)

1 Prata A. “Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease”. The Lancet Infectious Diseases, 2000;1:92-100.

2 Muñoz J., Coll O., Juncosa T., Vergés M., Del Pino M., Fumadó V. et al. “Prevalenceand vertical transmission of Trypanosoma cruzi infection among pregnantlatinoamerican women attending two maternity clinics in Barcelona, Spain”. Clin InfectDis, 2009; 48:1736-40.

3 Gascon J. et al. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas importada. Med. Clin., 2005; 125 (6): 230-5.

4 Carlier Y Torrico F. “ Congenital infection with Trypanosoma cruzi: from mechanisms of transmission to strategies for diagnosis and control. Conclusions of round tables and synopsis of an International Colloquium. Cochabamba, Bolívia, 6-8 de novembre de 2002. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2003; 36(6): 767- 771.

5 World Health Organization. Control of Chagas disease: second report of the WHO expert committee. Ginebra: WHO. 2002. Technical Report Series 905.

6 Roure S., Pedro-Botet M. L., Valerio L., Sabrià M., Sopena N., Roca C. Guia clínica per la infecció/malaltia de Chagas. CAMFIC.

7 Macêdo. “Indeterminate form of Chagas disease”. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 1999, 94 (Supl. L): 311-316.

8 Gascón J., Albajar P., Cañas E., Flores M., Gómez-Prat J., Herrera R. et al. Grupo de Trabajo del II Taller “Enfermedad de Chagas importada, un nuevo reto de Salud Pública”, 2007. Guía clínica de diagnóstico, manejo y tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica en áreas donde la infección por Trypanosoma cruzi no es endémica. Revista Española de Cardiología, 60(3):285-93.

FIN