PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON … · PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMATISMO...
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PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Pérez FJ Martín F Alonso M Servicio Urgencias Hospital de Sagunto Mayo 2013
1. INTRODUCCIÓN
• Se denomina traumatismo craneoencefálico (TCE) a todo impacto violento craneal y/o facial que puede ir acompañado de repercusión neurológica.
• Incidencia en España de 200 casos/100.000/año, y además es la primera
causa de muerte e incapacidad en la población menor de 45 años. Objetivos específicos:
Realizar una correcta evaluación y clasificación inicial, junto con unos cuidados iniciales del paciente que ha sufrido un TCE.
Definir los criterios para realización de estudios radiográficos (TAC y Rx c.cervical).
Definir los criterios de observación y traslado al servicio de referencia para atención especializada por neurocirugía.
2. CLASIFICACIÓN INCIAL DEL TCE
• Escala del coma de Glasgow (GCS): – Recomendado en guías de práctica clínica. – Validada en múltiples estudios como indicador fiable de severidad del TCE en relación al
riesgo de complicaciones y necesidad de cirugía (medidas repetidas).
Escala HISS (Head Injury Severity Scale) de Stein y Spettell Mínimo: GCS = 15 sin pérdida de conciencia. Leve: GCS = 14 -15, pérdida de conciencia breve (< 5 minutos) o amnesia. Moderado: GCS = 9 -13, o pérdida de conciencia ≥ 5 minutos o déficit neurológico focal. Grave: GCS = 3 –8.
3. Asistencia urgente del TCE 3.1 Consulta de Clasificación
• QUEJA: Breve anamnesis
• MOTIVO DE CONSULTA: Traumatismo craneoencefálico • INMOVILIZAR CUELLO CON COLLARÍN RÍGIDO:
– Alteración del nivel de conciencia. – Dolor o rigidez del cuello. – Déficit neurológico o parestesias en extremidades. – Otra lesión mayor.
Se realizará con supervisión/ayuda del médico de CAR.
• TOMA DE SIGNOS VITALES: GCS, Temperatura (Tª), Tensión arterial (TA), Frecuencia
cardiaca, Saturación de O2 (SatO2). • DISCRIMINADOR:
– Vía aerea comprometida, en caso de TCE grave (no realizar GCS).
– Nivel de conciencia alterado, en caso de TCE moderado.
– Historia de inconsciencia, en caso de TCE leve.
• PRIORIDAD Y DESTINO (en función de la gravedad):
– TCE GRAVE: Nivel 1 : Box de Críticos
– TCE MODERADO: Nivel 2: Box 6, Box de Pediatría
– TCE MINIMO-LEVE: Nivel 3: Box 1-5, Box Pediatría
3.2 ATENCIÓN DEL TCE GRAVE
• Secuencia de asistencia al politraumatizado (ABCDE): – Vía aérea libre con inmovilización cervical (IOT) – Ventilación – Circulación y control de hemorragia – Evaluación Neurológica (GCS, pupilas, asimetrías motoras, TAC cráneo-cervical) – Evaluación y control de lesiones asociadas. PAT.
Objetivos del tratamiento en TCE grave: o Medidas generales: Posición de la cabeza (cama a 30°), analgesia iv. o Oxigenación y ventilación adecuada: pO2 > 70 mmHg, pCO2 35-38 mmHg. o Hemodinámica estable: TA media > 90 mmHg, control de hemorragias. o Control de hipertermia. o Control de alteraciones de equilibrio ácido-base y metabólicas: evitar acidosis y elevación de lactato, control hipo/hipernatremia, y de hiperglucemia. o Control de edema cerebral. o Nivel de hemoglobina ≥ 10 mg/dL.
3.3 ATENCIÓN AL TCE MODERADO • Antecedentes: Edad y antecedentes personales (enfermedades asociadas, tóxicos, tratamientos
habituales, anticoagulantes).
• Anamnesis: Mecanismo e intensidad de la lesión, situación en la que acude el paciente, duración pérdida de consciencia, síntomas neurológicos o amnesia del episodio.
• Exploración física: Valorar permeabilidad vía aérea, estabilidad hemodinámica, escala de Glasgow, asimetría pupilar, movimientos de descerebración/decorticación, focalidad neurológica y lesiones asociadas (inspección de heridas, signos de fractura de base de cráneo).
• Exploraciones Complementarias: Hemograma, hemostasia, bioquímica, tóxicos, TAC cráneo-cervical. Otras exploraciones según las lesiones asociadas.
• Destino: Sala de Observación para monitorización hemodinámica, control de lesiones asociadas, profilaxis antitetánica (PAT) y revaloración neurológica cada 2 horas.
Tratamiento inicial: o Dieta absoluta o Cama 30° o Oxigenación a alto flujo o Fluidos iv 24h: 1500cc Suero Salino 0.9% a 63ml/h o Analgesia iv evitando mórficos. o Evitar hipotensión, hiper/hipoventilación, hipoxemia, hipertermia y control metabólico (hipo/hipernatremia, hiperglucemia).
3.4 ATENCIÓN AL TCE MÍNIMO-LEVE • Anamnesis y Exploración física • Radigrafía simple:
– Rx c. Cervical (AP, lateral): si dolor cervical, rigidez, parestesias y algún factor de riesgo: • Edad igual o mayor a 65 años • Mecanismo traumático peligroso:
caída de más de un metro de altura o cinco escalones carga axial sobre la cabeza (zambullida) colisión de energía con vehículos a motor de alta velocidad (másde 100 km/h), vuelco o haber salido despedido del vehículo traumatismo mientras se iba en bicicleta a velocidad moderada-alta.
– Rx cráneo: contusión o laceración del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es > de 5 cm.
• Indicaciones de TAC craneal: o Presencia de factores de riesgo postraumático: Coagulopatías o tratamiento anticoagulante. Intoxicación por depresores de SNC (alcohol, drogas, fármacos). Edad avanzada (>75 años). Pacientes epilépticos en estado postcrítico o crisis comicial postraumática. Deterioro cognitivo previo y/o antecedentes neuroquirúrgicos. Pérdida de consciencia >10 minutos o duración desconocida. Sospecha de maltrato.
o Signos de alarma: Sospecha de fractura craneal. Lesiones epicraneales o faciales severas
Amnesia postraumática (> 30 minutos).
Cefalea persistente o progresiva.
Náuseas y vómitos persistentes.
• Destino: Cura/PAT. Observación domiciliaria 24-48h (Hoja de recomendaciones).
3.4 ATENCIÓN AL TCE MÍNIMO-LEVE
• Precauciones especiales en pacientes en tratamiento con anticoagulantes: – Realizar control de INR en todos los casos. – Solicitar TAC craneal. – Mantenerlos en Observación al menos 24 horas. – Si hay lesiones en TAC revertir la anticoagulación. – Si no hay lesiones en el TAC:
• INR está en rango terapéutico: seguir con la pauta habitual . • INR se encuentre en niveles supraterapéuticos: se ajustará la coagulación hasta rango
terapéutico.
4. CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIÓN
• Todos los TCE con GCS≤13 • GCS 14-15 y alguno de los siguientes criterios:
– Lesiones en TAC no susceptibles de valoración urgente por Neurocirugía. – Presencia de factores de riesgo postraumático, a excepción del criterio de
edad de forma aislada. – Presencia de signos de alarma. – Imposibilidad de observación por adulto responsable en domicilio en las
siguientes 24 horas.
El periodo de observación recomendado varía de 6-24 horas según las lesiones, los factores de riesgo asociados y la evolución del paciente. Se realizará interconsulta a Neurocirugía ante presencia de lesiones en el TAC.
5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEUROCIRUGÍA
• Se valorará la derivación urgente a Unidad de Reanimación del H. Clínico, tras consultar con Neurocirujano si el paciente cumple los siguientes criterios: – Criterios de ingreso en UCI (situación funcional, situación
cognitiva y comorbilidad) – Alguna de las siguientes lesiones en TAC:
• Edema hemisférico difuso y desplazamiento línea media > 5 mm. • Hematoma Epidural-Subdural > 1 cm. • Foco contusivo > 2 cm o múltiples focos contusivos. • Hemorragia intraventricular con hidrocefalia aguda y alteración del
nivel de conciencia. • Fractura hundimiento >1 cm.
• Se remitirán imágenes a Hospital Clínico de Valencia para valoracion por Neurocirujano ante cualquier lesión en el TAC.
6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Tratamiento del edema cerebral ante la presencia de: – Cambios pupilares – Respuestas motoras anormales – Deterioro neurológico progresivo – Triada clínica de Cushing: HTA, bradicardia y respiración irregular Manitol (efecto rápido sobre la PIC, efecto máximo a los 40’):
Dosificación: 1-2 g/Kg en 30 minutos (Manitol 20% 250ml = 50 g). Se repetirá a dosis de 0.25-0.50 g/Kg/6h. Contraindicaciones: Hipovolemia, hipernatremia, anuria, situación hiperosmolar. (relativa: Lesiones hemorrágicas cerebrales).
• Tratamiento anticomicial: TCE grave (fractura craneal deprimida, lesión penetrante) Durante o tras una crisis postraumática
Se recomienda el uso de Fenitoina, Valproato o Levetiracetam (según las características del paciente).
• Tratamiento antibiótico: TCE penetrante y abierto, y también si presentan fractura de la base del cráneo