Protocolo de actuación en el paciente con ictus

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

EN EL PACIENTE CON

ICTUS.(Versión- III, Enero -2014)

Hospital Clínico Universitario de Valencia Departamento Clínico-Malvarrosa.

ÍNDICE1. INTRODUCCIÓN.2. OBJETIVOS.3. A PROPÓSITO DE UN CASO....4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN

NUESTRO DEPARTAMENTO.5. ESCALA RANKIN.6. ESCALA NIHSS.7. ÓRDENES MÉDICAS.8. NUESTRO PACIENTE...9. POSTICTUS.10. CONCLUSIONES.

1. INTRODUCCIÓN Ictus 2n causa de mortalidad (1r en la

mujer). Ictus 1r causa de incapacidad permanente. Ictus 2n causa de demencia.

Gracias a la administración de tto en fase aguda del Ictus (rt-PA).

MORTALIDAD, º DISCAPACIDAD Y LA ESTANCIA HOSPITALARIA.

2. OBJETIVOS La puesta en práctica de un protocolo de

actuación en la atención al ictus estableciendo en nuestro centro pautas de actuación homogéneas y contrastadas con las evidencias científicas disponibles, para reducir la morbimortalidad y secuelas por ictus.

3. A PROPÓSITO DE UN CASO.... MC: Hombre de 60a que acude por presentar

desviación de comisura labial derecha y pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho desde las 15h (són las 17:18h).

AP: - NAMC.- Ex-fumador hace 1a.- FA en Mayo 2016 no ACO por ser 1r episodio.- Valvulopatía mitral no intervenida.- Artritis reumatoide.

TTO:- AAS 100mg 1comp/24h.- Bisoprolol 2’5mg 1comp/24h.- Torasemida 2’5mg 1comp/24h.- Prednisona 2’5mg 1comp/24h.- Abartacept 1vial/semanal. Se ha retirado por

una infección cardíaca hace unas semanas.

o EF INICIAL:- Lenguaje: parafasias y bloqueos. Mejor

compresión aunque perservera y presenta errores en órdenes sucesivas.

- MSD claudica hasta finalmente tocar cama.- Resto anodino.

4. ACTUACIÓN ANTE SOSPECHA DE ICTUS EN NUESTRO DEPARTAMENTO. PRIORIDAD I: SE ACTIVA CÓDIGO ICTUS

y SE AVISA AL NEURÓLOGO DE GUARDIA.

- <6h.- ≥ 18a ( por debajo si fuera necesario)- Que conserven capacidad para caminar solos y seán

autónomos en las actividades de la vida diaria.- Que sean subsidiarios de tratamiento trombolítico.

CÓDIGO ICTUS 441662/

609790864

ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS: Extrahospitalaria:- CICU.- Primaria (especificar centro).

Intrahospitalaria:- Puertas Urgencias.- Otra sala.

CÓDIGO ICTUS 441662/

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CRITERIOS DE INCLUSIÓN CÓDIGO ICTUS1) ≥ 18a2) Sospecha de ICTUS isquémico.3) <6h (desde última vez que se vió al paciente

asintomático). Ojo los ICTUS al despertar....4) Ictus de la circulación post hasta 12h.5) Ictus fluctuante hasta 48h (siempre que no

estado de coma >6h).6) IAVD: (rankin previo ≤2)- ¿Caminaba solo/a?- ¿Se vestía solo/a?- ¿Se aseo personal lo realizaba sólo/a?

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CÓDIGO ICTUS1) Coma prolongado >6h o con abolición

persistente de reflejos de tronco.2) Crisis epiléptica al inicio de la cx no sintomática

al ictus agudo.3) Cir > o traumatismo grave los 14d previos.4) Hemorragia cerebral previa (si se puede si

resolución completa por tromboectomía mecánica).

5) Infarto cerebral o TCE grave últimos 3 meses.6) ICTUS previo en DM (relativo y solo >80a).7) Hemorragia grave manifiesta o en los últimos

21d.8) Glu <50,g/dl >400mg/dl.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA TROMBOLISIS IV.1) No firmar el consentimiento informado.2) Resolución o mejoría de los síntomas.3) Déficit neurológico ligero (NIHSS ≤4) o extenso (NIHSS

>25).4) TAS >185mmHg o TAD >110mmHg que no desciende tras

tratamiento hipotensor no agresivo (Labetalol y/o Urapidilo).

5) ACO (INR >1’7 o nuevos ACO en las 12h previas).6) Anticoagulados con heparina y tiempo de cefalina

elevados o HBPM a dosis anticoagulante en las 12h previas.

7) Diátesis hemorrágica conocida.8) Historia de hemorragia intracraneal previa.9) Neoplasia del SNC, aneurisma o MAV.10) Cirugia intracraneal o espinal reciente (3meses).

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA TROMBOLISIS IV.11) Punción arterial en lugar no compresible o procedimiento

invasivo recientes (7días).12) Neoplasia con riesgo de hemorragia aumentado.13) Retinopatía hemorrágica.14) Masaje cardíaco externo traumático en los últimos10 días.15) Infarto de miocradio en las últimas 4 semanas.16) Endocarditis bacteriana. Pericarditis.17) Pancreatitis aguda.18) Insuficiencia hepática grave.19) Embarazo o parto obstétrico en los últimos meses.20) TC craneal con signos hemorrágicos o HSA a pesar de TC

normal.21) Signos de infarto multilobar (>1/3 del hemisferio cerebral).22) Plaquetas <100.000/mm3.

PRIORIDAD II: - 6-48h no subsidiarios de tratamiento

trombolítico.- Se tratan como Ictus agudo.- Se ingresan en la Unidad de Ictus.

PRIORIDAD III:- >48h.- Se tratan como Ictus agudo.- Se ingresan en la sala de neurología.

5. ESCALA DE RANKIN

6. ESCALA NIHSS.Fecha: Hora

Nivel consciencia (NC)

0 Alerta. Respuestas normales.

1 No alerta pero responde a mínimos estímulos verbales para obedecer o resonder.

2 No alerta. Requiera estímulos repetidos o dolorosos para moverse.

3 Respuesta refleja o falta.

-1r.- Pre rt-PA.- 0-2h: cada 15mins.- 2-8h: cada 30mins.- 8-24h: cada 60mins.

ESCALA NIHSS.Fecha: Hora

Preguntas orales (NC)

0 2 correctas

-Edad y mes.- Si no puede emitir sonidos y no afásico: “1”.- Si afasia o estupor: “2”.

1 1 correcta

2 Ninguna correcta



Órdenes motoras (NC)

0 2 correctas

-Cerrar ojos. Abrir ojos.- Cerrar y abrir manos.

1 1 correcta

2 2 ninguna correcta



Mirada conjugada 0 Normal

- Si paresia periférica nervio oculomotor: “1”

1 Paresia parcial

2 Paresia total o desviación forzada.



Visual 0 Normal

-Si ceguera bilateral: “3”- Si extinción visual.: “1”

1 Hemianopsia parcial

2 Hemianopsia completa.

3 Ceguera total



Paresia facial 0 Normal.

1 Borramiento del surco nosogeniano o mínima asimetría al sonreír.

2 Parálisis total o casi total de la zona inferior de hemicara.



Brazo 0 Mantiene posición 10s.

- Separadamente, a 45º.- No valorar mano.- No puntuar sí amputación proximal o inmovilización.

1 Claudicación <10s pero no contacta cama.

2 Levanta pero contacta con cama en 10s

3 Existe movimeinto pero no levanta contra garvedad o cae inmediatamente.

4 Ausencia total de mov.

-1r.- Pre rt-PA.- 0-2h: cada 15mins. 2-8h: cada 30mins. 8-24h: cada 60mins.


Pierna 0 Mantiene 5 segundos.

- Separadamente, a 30º.- No puntua si amputacióm proximal o inmovi.

1 Claudicación <5s pero no contacta cama.

2 Levanta pero contacta <5s.

3 No levanta contra gravedad o cae inmediat.

4 No mov.



Dismetria 0 Ausente

- Si déficit motor impide valoración: “0”

1 Presente en una extremidad.

2 Presente en 2 extremidades.



Sensibilidad 0 Normal.

-Si bilateral o coma: “2”- No valorar manos-pies.

1 Hipoestesia leve-moderada: nota que se le toca.

2 Anestesia severa-total: no nota que se le toca.



Lenguaje 0 Normal

- Palabras y dibujos.- Si coma : “3”.- Si mudo o intubación hacer escribir.

1 Afasia leve o moderada.

2 Afasia severa (imposible ntenderse)

3 Mudo con compresión nula



Disartria 0 Normal.

- Si afasia =3, disartria “0”.

1 Leve o moderada (puede ser entendido)

2 Severa, ininteligible o mudo.



Inatención. Extinción. Negligencia.

0 Sin alteraciones.

-Corporal y Espacial.- Visual y Táctil.- Si coma: “2”

1 Inatención o Extinción en 1 modalidad.

2 Negligencia severa o Extinción en más de una modalidad. No reconoce su propia mano o sólo una pare del espacio.


7. ORDENES MÉDICAS TA, Glu, Sap O2, ECG y NIHSS. Hemograma/bioquímica/coagulación.- Hacer solicitud como CODIGO ICTUS + llamar al

lab.( 973897/436582).- Llevar tubos en mano por Auxiliar. Acceso venoso con suero salino 42ml/min (No

glucosado). Evitar heparina, ACO, aspirina, sondajes y punción

arterial. TC craneal:- TC en vacio.- Si pensamos en tratamiento intraarterial solicitar

TC con protocolo perfusiçon + angio-TC.

8. NUESTRO PACIENTE.... NIHSS: 9Nc 0. Po 2. Om 1. Mirada 0. Visual 0. Facial 1.

Brazo 3. Pierna 0. Dismetría 0. Sens 0. Lenguaje 1. Disartria 1. Inateción 0.

NUESTRO PACIENTE.... A/S: Bioquímica, Hemograma (plaquetas) y

Coagulación:

Constantes y ECG:

Imágenes:- RX Tórax: Cardiomegalia. No masas ni derrame.- TC: No infarto isquémico o hemorrágico, no

desviación línea media.- ANGIO-TC: Oclusión completa de un tramo corto de la

ACM izquierda en su segmento M1 con repermeabilización de la porción distal de dicho segmentoy, por ende de las arterias silvianas y otras ramas distales.

NUESTRO PACIENTE.... Pretto Mejoró. NIHSS: 6.Nc 0. Po 1. Om 1. Mirada 0. Visual 0. Facial 1.


Exploración durante y postto ev: Empeoramiento de nivel de consciencia, tendencia a desv mirada y lenguaje. NIHSS: 11.

Nc 1. Po 2. Om 1. Mirada 1. Visual 1. Facial 1. Brazo 1. Pierna 0. Dismetría 0. Sens 0. Lenguaje 2. Disartria 1. Inateción 0.

FIBRINOLLISIS DE RESCATE (HASTA 6H INTRAARTERIAL). Exploración Postto de rescate: NIHSS 4.Nc 0. Po 1. Om 0. Mirada 0. Visual 0. Facial 1.


- Persiste disfasia de predominio motor y mínima paresia de brazo.

9. POSTICTUS. ¿Cúales son las consecuencias? ¿Qué se le va ha hacer durante su estancia

en el hospital? ¿Cómo se previenen nuevos ictus? Consejos para el domicilio:- Modo de vida.- ¿Quién va a cuidar del paciente?- Alimentación e hidratación.- Cuidado de piel y las mucosas.- Dolor y rigidez articular.- Problemas urinarios y sexuales.- Secreciones respiratorias.- Alteraciones psicológicas.

¿CÚALES SON LAS CONSECUENCIAS?1) Recuperación casi inmediata en minutos u

horas.2) Recuperación más lenta en meses.3) Empeoramiento progresivo por el ICTUS o

por complicaciones frecuentes en estos enfermos (neumonías, ITUs, arrítmias...).

9. POSTICTUS. ¿Cúales son las consecuencias? ¿Qué se le va ha hacer durante su estancia en el

hospital? ¿Cómo se previenen nuevos ictus? Consejos para el domicilio:- Modo de vida.- ¿Quién va a cuidar del paciente?- Alimentación e hidratación.- Cuidado de piel y las mucosas.- Dolor y rigidez articular.- Problemas urinarios y sexuales.- Secreciones respiratorias.- Alteraciones psicológicas.

¿QUÉ SE LE VA HA HACER DURANTE SU ESTANCIA EN EL HOSPITAL? Estudios de las causas. Estabilizar el proceso cerebral y tratar las

complicaciones. Iniciaremos la rehabilitación. Reincorporación a la vida.

9. POSTICTUS. ¿Cúales son las consecuencias? ¿Qué se le va ha hacer durante su estancia en el


¿CÓMO SE PREVIENEN NUEVOS ICTUS? Abandonar el hábito de fumar y beber. Hacer ejercicio. Perder peso. Dieta sin grasas animales. Control de TA, Colesteral y Glucosa. Acuda a rehabilitación y continúe con

ejercicios en casa. Tratamiento médico: Antiagregación.

9. POSTICTUS. ¿Cúales son las consecuencias? ¿Qué se le vaha ha cer durante su estancia en el


CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:1) MODO DE VIDA:- Estimular al paciente a relizar tareas y

actividades físicas y mentales: caminar, hablar, leer, manipular utensilios....

- Sólo estar en cama por la noche y para las sietas (30mins). Resto sillón y paseos.

- Adaptar domicilio para evitar caídas.- Silla de ruedas solo para recuperaciones

muy lentas o imposibles.

CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:2) ¿Quién va a cuidar del paciente?- Familiar o profesional debe instruírse sobre

manejos de sondas, movilizaciones, cuidados de la piel...durante la estancia hospitalaria.

CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:3) Alimentación e hidratación:- Si traga correctamente administre una

dieta variada según indicaciones al alta.- Si traga con dificultad habrá sido valorado

por la Unidad de Nutrición durante el ingreso. 1’5l agua con espesantes al día. Cuando la deglución sea más segura se pueden introducir alimentos blandos sin triturar y líquidos sin espesantes.

- Si incapaz de tragar debe llevar una Sonda NG. Si el estado se prevé definitivo se colocará una PEG.

CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:4) Cuidados de la piel y mucosas.- Vigilar zonas de apoyo ( el final de la

espalda, talones, rodillas y caderas).- Cambios de postura cada 2h.- Colocación de almohadas para evitar

presión.- Pañales solo nocturnos (irritan la piel).- Lavado de ojos con suero fisiológico o

manzanilla.- Lave boca y prótesis dental después de

cada comida.

CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:5) Dolor y rigidez articular.- Se combate con movilizaciones pasivas de

los miembros débiles hacia todas las direcciones y hasta el máximo posible evitando forzar la articulación.

CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:6) Problemas urinarios y sexuales.- Mantener la sonda limpia y por debajo de la

vegija.- Viglar que el paciente orine en cantidad

periódicamente.- Es normal que al principio no exista deseo

sexual, es una fase transitoria.- Saber que ocasionalmente la localización

cerebral del ictus puede determinar conductas sexuales inadecuadas.

CONSEJOS PARA EL DOMICILIO7) Secreciones respiratorias:- Mantener al paciente semiincorporado.- Aportarle líquidos.- Humificar el ambiente o aplicar aerosoles.- Estmular a toser: sentarse, hacer que

inspire profudamente tres veces y después tosa.

CONSEJOS PARA EL DOMICILIO:8) Alteraciones psicológicas:- ICTUS =experiencia vital grave

alteraciones de carácter y ánimo. Influye negativamente en la rhb y recueración del paciente.

10. CONCLUSIONES

https://www.youtube.com/watch?v=Tb078TioCFc

¡¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!!



Protocolo de actuación en el paciente con ictus

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