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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Trabajo Fin de Grado CUIDADOS EN LOS

PACIENTES CON ICTUS EN

FASE AGUDA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.

Alumno/a: Gutiérrez López, Miguel Tutora: Profª. Dª. Yolanda Rustarazo Franco

Dpto de Enfermería

Junio, 2017

Junio, 2017

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Facultad d

e C

iencia

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e la S

alu

d

UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud

Trabajo Fin de Grado

Trabajo Fin de Grado CUIDADOS EN LOS

PACIENTES CON ICTUS EN

FASE AGUDA. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.

Alumno/a: Gutiérrez López, Miguel Tutora: Profª. Dª. Yolanda Rustarazo Franco

Dpto de Enfermería Firma

Junio, 2017

3

ÍNDICE

1. Resumen 4

2. Introducción 6

3. Objetivos 11

4. Metodología 12

5. Resultados 14

5.1 La importancia del ictus y un diagnóstico rápido 14

5.2 Qué es y qué beneficios tiene la unidad de ictus 16

5.3 El arte de cuidar 18

5.4 Valoración focalizada de un paciente con ictus 23

5.5 El tratamiento del ictus 25

5.6 Aspectos a tener en cuenta en el ictus 26

5.7 Educación sanitaria en el cuidado del ictus 28

5.8 Rehabilitación del ictus 28

6. Conclusiones 29

7. Bibliografía 30

8. Anexos 36

4

1. RESUMEN

Introducción: El accidente cerebro vascular es una de las causas principales de

morbilidad en España siendo la primera causa de mortalidad en mujeres. Siendo una

enfermedad que necesita de hospitalización, dando lugar a costes sanitarios

elevados para España, y que con el paso del tiempo se irán agravando dado que la

población tiende al envejecimiento, encontraremos así más casos de ACV.

Objetivos: El objetivo general de nuestro trabajo fue conocer mediante un revisión

bibliográfica los cuidados que se deben emplear en un paciente con un accidente

cerebro vascular. Para ello nos planteamos también siete objetivos específicos, los

cuales tienen respuesta en los resultados.

Metodología: Llevamos a cabo una búsqueda bibliográfica en diferentes páginas

webs, revistas y bases de datos, a partir de los objetivos planteados y teniendo en

cuenta los criterios de inclusión y exclusión en el momento de realizar nuestra

búsqueda bibliográfica en las bases de datos.

Resultados: El accidente cerebro vascular se debe tener en cuenta como una

emergencia que necesita una atención inmediata, coordinada y especializada. Se ha

demostrado la importancia del tiempo, ya que es vital para la supervivencia del

paciente y todo ello se ha mejorado gracias a lo que se conoce como Código ictus.

También se ha observado una mejora en cuanto a los servicios prestados por parte

del personal sanitario hacia los cuidadores del paciente con ictus, notándose así una

mejora en la satisfacción del cuidador principal y del paciente.

Conclusiones: Los cuidados y servicios prestados al ictus están sufriendo una gran

evolución, a lo largo de los años, pero debemos de seguir trabajando con este

objetivo para conseguir la mejora de la educación sanitaria en la población, la

continuidad de cuidados en los pacientes que han sufrido un ictus, evolución y

actualización del personal sanitario y los protocolos.

PALABRAS CLAVE: Ictus, Cuidados, Tratamiento, Código.

5

ABSTRACT

Introduction: The brain injure is one of the principal causes of morbidity in Spain

being the first cause of women’s mortality. It is an illness which needs hospitalization,

causing high sanitary costs to Spain, and that with the passage of time, they will

aggravate due to population tend to ageing, so we will find more cases of brain injure

in the future.

Objectives: The principal aim of our project was to know, through a bibliography

revision, the treatments that we have to use on brain injure patient, so in this sense

we plan, apart from that principal aim, seven specific objectives, which have answers

in the results chapter.

Methodology: We carry out a bibliography research on different web pages,

magazines and data bases, based on planned objectives and taking into account

inclusion and exclusion criterion in the moment of developing our bibliography

research on the data bases.

Results: The brain injure must be taking into account as an emergency which needs

immediate, coordinated and specialized attention. It has been demonstrated the

importance of time, because it is vital for patients survival, and all of this has been

improved thanks to what is known as Ictus Code. Besides that, there is an

improvement in the services given by sanitary personnel towards ictus patient

assistants, perceiving in this sense an improvement in the satisfaction of assistants

and patients.

Conclusions: Nowadays cares and services provide to ictus are suffering a great

evolution, besides this we must continue working with this objective to achieve the

improvement of people sanitary education, the continuity of cares in patients who

have suffered an Ictus as well as the evolution and actualization of sanitary personnel

and protocols.

KEY WORDS: Ictus, Cares, Treatment, Code.

6

2. INTRODUCCIÓN

En España las enfermedades cerebrovasculares son una de las causas más frecuentes

de morbilidad y hospitalización, lo que da lugar a ser la segunda causa de muerte en

España y siendo la primera en mujeres. Además es la primera causa de discapacidad

en el adulto.

La enfermería es uno de los pilares más importantes en el ámbito sanitario con

respecto a la enfermedad del ictus. Uno de los aspectos positivos son la continuidad

de los cuidados en los pacientes que han sufrido ictus, porque hoy en día se ha

demostrado que la enfermera junto con todo el equipo se debe de encargar del

cuidado del paciente con ictus y para ello se necesita una organización, coordinación

y continuidad de los cuidados, que solamente se consigue con el desarrollo del

trabajo en equipo y una correcta comunicación interprofesional para así mejorar el

bienestar y la satisfacción del paciente y la familia. Con esta continuidad de los

cuidados que ha ido mejorando con el paso del tiempo y que sigue su curso evolutivo

se están obteniendo mejores resultados que benefician la recuperación de los

pacientes con ictus. 1

2.1 CONCEPTO.

Se conoce como ictus al “trastorno neurológico que tiene como causa la disminución

u obstrucción parcial o total del flujo sanguíneo cerebral”.

Según el Ministerio de salud, el ictus es definido como el “trastorno del flujo

sanguíneo cerebral que altera de manera transitoria o permanente una región del

encéfalo”. Podemos encontrarnos otros sinónimos de ictus como son accidente

cerebro vascular (ACV) o ataque cerebral.2

2.2 CLASIFICACIÓN DEL ICTUS

El ictus se puede clasificar en: los ictus hemorrágicos o también llamados derrame

cerebral y los ictus isquémicos. A continuación describiremos ambos tipos.

El ictus hemorrágico es una extravasación de sangre en la zona cerebral.

Dependiendo de dónde se localice la hemorragia hay dos tipos: el cerebral y el

subaracnoideo. En el cerebral el coágulo lo encontramos en el cerebro tanto en el

7

parénquima como a nivel ventricular, en el subaracnoideo la sangre la localizamos en

el espacio subaracnoideo.

El ictus isquémico tiene una prevalencia de entre el 80% y el 85% de todos los ictus

que suceden. El mecanismo por el cual se produce es la obstrucción de la arteria

cerebral, lo que produce un menor riego sanguíneo que pueden causar lesiones

cerebrales irreversibles y pasaríamos a llamarlo infarto cerebral. Si el ictus es

isquémico transitorio, recibe el nombre de ataque isquémico transitorio.

2.3 ETIOLOGÍA DEL ICTUS.

El ictus hemorrágico tiene como causa la rotura de una arteria y por lo tanto la

extravasación de sangre a la cavidad cefálica.

En jóvenes y adultos que no tengan factores de riesgo se debe valorar la posibilidad

de que la hemorragia tenga una causa estructural. Como pueden ser aneurismas o

malformaciones vasculares a nivel cerebral, lo que provoca el ictus.

La hemorragia que se encuentra en la región subaracnoidea tiene como principal

causa los traumatismos y cuando es de manera espontánea la causa es la rotura de

un aneurisma, que se produce por la dilatación de la pared de la arteria.

Dentro del ictus isquémico son varias las causas por las que se puede obstruir la

arteria cerebral: cuando el ictus se produce por la sedimentación de colesterol de

forma continuada lo que va originando un menor riego sanguíneo a la zona cerebral,

se conoce como ictus aterotrombótico y cuando la causa del ictus es la disminución

de flujo sanguíneo que ocurre cuando encontramos un trombo en la arteria

procedente del corazón se conoce como cardioembólia. 3

2.4 EPIDEMIOLOGÍA.

La tendencia de la mortalidad en España por el accidente cerebro vascular va en

aumento, puesto que, según estudios demográficos, España albergará en 2050 una

de las poblaciones más envejecidas y por tanto se presentará una mayor incidencia y

prevalencia del ictus. Otra de las diferencias en cuanto al sexo es que las mujeres

sufren el ictus a una edad más avanzada que el hombre. Además, hay diferencias

8

geográficas importantes, ya que la prevalencia fue mayor (8,7%) en zonas urbanas y

menor (3,8%) en la población rural.

La morbilidad en España, según el Instituto Nacional de Estadística, nos indica que en

2011 se produjeron 116017 casos de ictus y 14933 de isquemia cerebral transitoria lo

que da lugar a una incidencia de 252 y 32 casos por cada 100.000 habitantes

respectivamente. Parece encontrarse diferencias entre norte y sur de España

encontrando en el norte como es Asturias un total de 378 casos por cada 100.000

habitantes mientras que en Andalucía encontramos un total de 210 casos por cada

100.000 habitantes.4

2.5 FACTORES DE RIESGO.

2.5.1 No modificables.

- La edad es un factor de riesgo que se incrementa cuanto mayor edad tiene un

paciente.

- El sexo. Los varones tienen un mayor porcentaje de sufrir una cardiopatía que las

mujeres, excepto cuando se llega a edad adulta en el varón.

- Según sus genes, es decir, tienen un mayor porcentaje de sufrir un ictus las personas

que anteriormente algún familiar haya sufrido un accidente cerebro vascular.

- Por enfermedades que ya contemple el paciente como pueden ser el cáncer, la

enfermedad renal crónica y algunas artritis, así como áreas débiles de la pared

arterial o venas y arterias con una forma anormal.

- Por un embarazo durante la gestación o pasadas unas semanas tras el parto.

- Los coágulos de sangre que pueden llegar al cerebro y provocar un ictus también se

pueden formar por válvulas cardiacas artificiales o bien que se encuentren infectadas

o incluso por una anomalía cardiaca que el paciente tenga desde su nacimiento.

- Otra forma de producirse un coagulo lo encontramos cuando el paciente tiene un

corazón débil y con una frecuencia cardiaca anormal como puede ser la fibrilación

auricular.

2.5.2 Modificables.

9

- No fumar. Porque fumar aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebro vascular.

- Llevar una dieta y vida saludable para evitar unos niveles altos de colesterol LDL en

sangre, el cual puede provocar placas de ateroma y por lo tanto un ictus isquémico.

- Control de la hipertensión arterias y la glucemia mediante la alimentación, el ejercicio

y la medicación.

- Realizar mínimo 30 minutos de ejercicio diario.

- Control del peso dentro de los niveles saludables. Y perder peso en caso de que fuese

necesario para encontrar un peso saludable.

- Minimizar la ingesta de alcohol. Así como no consumir drogas de ningún tipo.

- Las pastillas anticonceptivas pueden aumentar el riesgo en la formación de coágulos

y se ve más favorecido en personas que fuman y que se encuentren en una edad

superior a los 35 años de edad.5

2.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Por lo general, el ictus tiene un comienzo y un desarrollo bastante rápido. Pueden

llegar a causar lesiones cerebrales en minutos lo que da lugar a un ictus establecido.

Con menos normalidad los ictus pueden empeorar conforme van pasando las horas,

puesto que con el paso del tiempo el área cerebral se va necrosando al no recibir el

flujo sanguíneo necesario, se conoce como ictus en evolución. Puede ocurrir que el

área que está necrosándose se interrumpa. Dando lugar a momentos de estabilidad

incluso de mejora del tejido necrosado notándose incluso la mejoría.

Según el área del cerebro dañada pueden tener unos síntomas u otros.

- Adormecimiento o cierta debilidad inesperada de la cara, brazo o pierna en un lado

del cuerpo.

- Confusión, problemas para hablar o entender.

- Dificultad en la deambulación, mareo, falta de equilibrio y coordinación.

- Dificultad repentina para la visión en uno de los ojos.

- Cefalea repentina sin conocimiento de la causa.

10

Cuando la región afectada del cerebro es la izquierda, encontraremos los síntomas en la

región derecha del cuerpo y la izquierda de la cara, apareciendo algunos de los siguientes

síntomas.

- Parálisis del lado derecho del cuerpo.

- Problemas en el habla o el lenguaje.

- Comportamiento cauto y enlentecido.

- Alteración de la memoria.

En el caso de que la región afectada sea el hemisferio derecho del cerebro, será la parte

izquierda del cuerpo la que tendrá los síntomas y las dificultades como:

- Parálisis en el lado izquierdo del cuerpo.

- Dificultad de la visión.

- Comportamiento nervioso y acelerado.

- Pérdida de memoria.

Hay algunas formas de saber cuándo una persona puede sufrir un ictus, como es la escala

de Cincinnati (Anexo 1)6 que consiste en tres comprobaciones:

- Asimetría facial: se pide al paciente que sonría, por lo que los dos lados deben de

movilizarse a la vez en caso anormal presentará uno de los lados dificultad para

movilizarse.

- Fuerza en los brazos: se explica al paciente que estire ambos brazos durante 10

segundos, el caso de irregularidad sería que uno de los brazos no se mueva o caiga

respecto al otro brazo.

- Lenguaje: se le sugiere que hable, en caso que arrastre palabras o problemas en el

habla o directamente no hable estaríamos ante una anormalidad en el lenguaje.

En el caso que una de las tres comprobaciones, encontremos una anormalidad

podemos sospechar de que el paciente pueda sufrir un posible ictus. 7

2.7 COSTE SANITARIO

11

El coste sanitario tiene una relación directamente proporcional con lo que es la

calidad e intensidad de los cuidados con los que se necesita tratar un ACV. Según la

Declaración de Helsingborg en 2006 ya hacía referencia a que los pacientes en fase

aguda deben ser atendidos en las primeras 6 horas para conseguir una menor

afectación del organismo, por lo que genera un mayor nivel de necesidades en

cuanto a los cuidados y la rehabilitación generando así una urgencia médica. Por lo

que modifica la atención haciendo que esta sea más precoz y más específica lo que

da lugar a ingresos en unidades especializadas, consiguiendo un coste más elevado

de dicha atención.

El coste de hospitalización por proceso para la enfermedad se estimó, en 2002 en

3.047 euros. Pero este gasto es solo para el ingreso, si tenemos en cuenta

recuperación de las secuelas y cuidados al alta se ve encarecido. Así se demuestra en

un estudio del año 1999 en el que se valoró en 5.338 euros el coste de la enfermedad

en el primer año desde su diagnóstico. Sin embargo y de la misma forma en Alemania

en 2006 se estudió que un paciente que sobrevive el primer año tras un ictus, genera

un coste de 18.517 euros de los cuales el 37% va destinado a la rehabilitación, y el

importe total a lo largo de la vida del paciente se tasó en 43.129 euros. De manera

internacional, los costes directos de un ACV constituyen el 3% del gasto sanitario de

un país.4

Además del gasto hospitalario que genera un paciente con ictus, como es su

tratamiento específico, control de las posibles complicaciones, debemos de incluir

también los factores etiológicos que permiten indicar las medidas de prevención

secundaria para prevenir este tipo de enfermedad. Para ello se necesitan estudios

que profundicen en los casos, por lo que esto genera unos costes que deben de ser

incluidos en el gasto sanitario que genera el Accidente cerebro vascular.8

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL:

- Conocer mediante la revisión bibliográfica los cuidados que se deben emplear en

un paciente con un accidente cerebro vascular.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

12

- Concienciar del ictus como emergencia vital.

- Conocer los cuidados que se prestan en la unidad de ictus, así como los cuidados

según las necesidades del paciente.

- Reconocer las necesidades que tienen los cuidadores informales de un paciente

con ACV.

- Aprender a realizar una valoración completa de un paciente con ictus.

- Analizar el tratamiento del ictus y la vital importancia del tiempo en este.

- Describir cómo influyen las hiperglucemias, las enfermedades nosocomiales y la

apnea del sueño.

- Explicar la importancia de la educación sanitaria como medio de prevención y la

rehabilitación temprana como factor positivo en la recuperación.

4. METODOLOGÍA

Para la consecución de los objetivos planteados en este trabajo, hemos realizado una

revisión bibliográfica, basando nuestra búsqueda en las bases de datos científicas:

Cuiden plus, Cochrane plus, Scielo, Google Schoolar, Dialnet plus, CSIC, lilacs,

ScienceDirect. En todas ellas hemos utilizado las mismas palabras clave, modificando o

alternando lo que es la cadena de búsqueda y utilizando los operadores booleanos

“AND” y “OR”.

También hemos revisado otras fuentes como son revistas electrónicas, páginas webs o

libros que traten del tema, en la biblioteca de la Universidad de Jaén.

4.1 Criterios de inclusión:

- Documentos publicados en español o inglés.

- Documentos con acceso libre y gratis.

- Estudios y publicaciones realizados en un periodo de tiempo, entre 2007 y 2017

4.2 Criterios de exclusión:

- Documentos que no sean originales.

13

- Documentos que no se encuentren a texto completo.

- Estudios que no sean realizados en personas.

Palabras clave para las cadenas de búsqueda:

- Ictus

- Cuidados

- Tratamiento

- Código

BASE DE

DATOS

CADENA DE

BÚSQUEDA

DOCUMENTOS

ENCONTRADOS

DOCUMENTOS

REVISADOS

DOCUMENTOS

SELECCIONADOS

CUIDEN

PLUS

CUIDADOS Y

ICTUS

75

32

8

ICTUS Y

TRATAMIENTO

32 13 5

COCHRANE

PLUS

ICTUS Y

CUIDADOS

0

0

0

ICTUS Y

TRATAMIENTO

14

6

0

CUIDADOS Y

ICTUS

17

9

1

14

SCIELO

CÓDIGO Y

ICTUS

2

2

1

ICTUS Y

TRATAMIENTO

24

7

2

DIALNET

PLUS

CUIDADOS Y

ICTUS

61 26 1

GOOGLE

SCHOOLAR

ICTUS Y

CUIDADOS

4160 130 4

CSIC TRATAMIENTO

Y ICTUS

180 10 0

LILACS ICTUS Y

CUIDADOS

165 35 3

SCIENCE

DIRECT

ICTUS Y

CUIDADOS

1428 60 6

Tabla 1. Estrategia de búsqueda. Elaboración propia.

5. RESULTADOS

5.1. LA IMPORTANCIA DEL ICTUS Y UN DIAGNÓSTICO RÁPIDO

El ictus hoy en día es una de las enfermedades con un margen de actuación bastante

corto puesto que se necesita una rápida reperfusión con fármacos fibrinolíticos,

además de una rápida atención en unidades especializadas en la enfermedad del

ictus, para el manejo de los pacientes que han sufrido dicha enfermedad. Durante

estos años hemos conseguido un avance importante en cuanto al conocimiento y

15

tratamiento del ACV, pero debemos seguir trabajando tanto en el tratamiento como

en la prevención que debe de ser tanto primaria como secundaria.

Cómo saber que nos encontramos ante un ictus y cómo debemos de actuar ante esta

situación, para ello el principal objetivo debe de ser la educación sanitaria y el cambio

de actitud ante el ictus, así como concienciar a la población y al sistema sanitario que

nos encontramos ante una emergencia médica como si fuese un infarto de miocardio

desde los primeros síntomas. Para comenzar debemos de tener bien entrenados a los

equipos prehospitalarios, así como conocer las herramientas que evalúan los

síntomas como puede ser la escala de Cincinatti (Anexo1)6, que valora la fuerza y

simetría facial en extremidades y lenguaje, con estas herramientas conseguiremos

una rápida actuación y dará lugar a una pronta activación del código ictus.

El Código Ictus es el procedimiento de actuación prehospitalaria basado en el

reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, de posible naturaleza

isquémica, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato, a un

centro hospitalario capacitado, de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de

una terapia de reperfusión y cuidados especiales en una UI.

Requiere la notificación y traslado del paciente de forma urgente, mejora y facilita la

coordinación intrahospitalaria del equipo de ictus, consiguiendo un rápido

tratamiento y cuidados terapéuticos del paciente con ictus.

Los objetivos del código ictus son:

1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnóstico y

tratamiento especializado.

2. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con trombolisis.

3. Incrementar el número de pacientes que accedan a cuidados en una UI agudos.9, 10,

11

16

Figura 1. Implicaciones de la activación de un código de prealerta. Jiménez Fàbrega X, Espila

JL. Códigos de activación en urgencias y emergencias: la utilidad de priorizar. 2010.11

Para conseguir todo este procedimiento se debe tener una magnifica organización y

coordinación, dando como resultado tiempos de admisión-RAC con una media de

3.55 minutos de espera y los tiempos de espera desde la admisión hasta la realización

del TAC y por lo tanto la confirmación de 33.36 minutos. Una vez confirmado el

diagnostico tras el TAC no hay más de 12 minutos de demora para la fibrinólisis

llegando así a que el paciente tenga un tratamiento en menos de una hora para

conseguir un mayor beneficio en el ictus y su recuperación porque el tiempo es

vital.12

5.2 QUÉ ES Y QUÉ BENEFICIOS TIENE LA UNIDAD DE ICTUS.

La unidad de ictus es una localización intrahospitalaria dedicada al cuidado exclusivo

de pacientes con ictus, por lo que cuenta con personal y servicios de diagnóstico las

24 horas al día los 365 días del año. Los pacientes que son diagnosticados con ictus

transitorio o establecido con menos de 24 horas de evolución deben ser ingresados

en la unidad de ictus.

17

Los objetivos de la unidad del ictus son confirmar el diagnóstico, establecer la

etiología probable e iniciar el tratamiento adecuado. Es fundamental el papel de

enfermería y la rehabilitación precoz e intensiva.

Con estas unidades se consigue una disminución de la mortalidad, así como una

menor dependencia funcional hasta de un 25% en un año de seguimiento y una

reducción de complicaciones en un 36%.

Figura 2. Unidad de ictus: requisitos organización. Gállego J, Herrera M, Jericó I, Muñoz R,

Aymerich N, Martínez-Vila E. El ictus en el siglo XXI: Tratamiento de urgencia.2008.10

Se ha demostrado que una atención especializada por neurólogos especialistas en

enfermedades como es el ictus, presentan una mejor evolución en los pacientes así

como reduce los costes del proceso. Quedó demostrado en un estudio realizado en

18 hospitales españoles donde la evaluación por un neurólogo especializado en las

primeras 6 horas desde el inicio de la patología se asocia con 5 veces menor riesgo de

mala evolución. Así como se reduce significativamente la mortalidad y las

complicaciones en el hospital dando lugar a pacientes totalmente independientes

tras haber superado un ictus. Y dichos resultados se mantienen durante 6 meses

presentando una mejor funcionalidad y un menor riesgo de volver a sufrir una

enfermedad cerebrovascular. Por lo que se demuestra los beneficios de dicho tipo de

unidades así como de su personal formado.9, 10

18

5.3 EL ARTE DE CUIDAR

Hoy día en España la esperanza de vida es cada vez mayor en las personas, por lo que

entre el 80 y 88% de las personas mayores y el 70% de las personas con alguna

dependencia física necesitan cuidados de otras personas, concretamente de su

entorno familiar y en este caso suelen ser las mujeres que viven en el mismo

domicilio donde reside la persona a la que se presta los cuidados. Por lo que se está

demostrando que es necesario para la administración pública la ayuda de dichos

cuidadores familiares para suplir la falta de cuidados en los servicios sociales.

Los servicios que prestan los cuidadores a sus familiares son tan constantes que

supone una sobrecarga en el cuidador lo que está provocando una sobrecarga en el

rol del cuidador bastante importante para el estudio a nivel de investigación y

sanitario.13

5.3.1 Perfil del cuidador principal y principales problemas en el cuidador

El perfil del cuidador principal en un paciente que ha sufrido un ictus, es una mujer

de edad intermedia, 53 años, siendo en la mayoría de ocasiones su hija o cónyuge.

Entre los cuidadores principales encontramos aspectos negativos como positivos en

el cuidado que prestan al paciente: en el 80% de los cuidadores hombres no se

encuentra disminución de la percepción de la salud, sin embargo en las mujeres

encontramos disminución de la percepción de la salud lo que da lugar a aspectos

negativos como son cansancio, dolores y depresión este último se encuentra

asociado a la percepción de salud que tiene la persona cuidadora de sí misma.

También señalamos aspectos positivos como son la cercanía afectiva con el paciente

y la satisfacción del deber cumplido.14, 15

Uno de los aspectos más importantes y que en los últimos años se está abordando

desde las instituciones, administraciones, gestores es la intervención en la salud del

cuidador informal del paciente, ya que antiguamente no se tenía en cuenta la salud

del cuidador. Algunos de los problemas que generan estrés y preocupación en los

cuidadores informales son: desconocimiento de la causa y las consecuencias del ictus,

desconocimiento de los cuidados en el domicilio, alteraciones afectivas como pueden

ser los trastornos del sueño, depresiones, ansiedad, tiempo limitado de descanso y

19

ocio, falta de información y asesoramiento por parte de la sanidad en el momento

que se van de alta y en el seguimiento del paciente.16

Con el paso del tiempo se está interviniendo cada vez más en esta problemática que

se encuentra en el ámbito del cuidador informal, es por ello que se está demostrando

que la satisfacción de los cuidadores ha aumentado llegando al 90% de cuidadores

satisfechos o muy satisfechos, sobre la información que reciben acerca del ictus y su

rehabilitación. Así mismo un porcentaje similar muestra su satisfacción con la

consulta al equipo tras recibir el alta. Pero el mayor porcentaje de insatisfacción se

encuentra en los cuidados al paciente dependiente, ya que refieren no estar

formados para ello. Por ello, es cada vez mayor el número de talleres de formación

que se realizan en hospitales sobre los cuidados que debe recibir un paciente que ha

sufrido un ictus, como pueden ser las movilizaciones del paciente, prevención del

hombro doloroso, como alimentarlo, el aseo.17

Es por esto, por lo que se ha demostrado que cuanto antes se comience a trabajar

con la familia mayor será el bienestar del paciente y del cuidador principal. Para ello

se debe de fomentar el trabajo desde el hospital antes del traslado del paciente al

lugar de residencia, consiguiendo así un mejor traslado y viéndose menos afectados

los indicadores de bienestar de ambos.

Otro de los problemas que tienen los cuidadores es el poco tiempo que tienen los

enfermeros del centro de salud para realizar las visitas domiciliarias, pero con el

avance en el ámbito sanitario, se ha creado lo que se conoce como los enfermeros de

enlace que se denominan actualmente Enfermeros Gestores de Casos. Intentan dar

cobertura a las necesidades de los pacientes y cuidadoras pero no siempre tienen

todos los recursos materiales. Por este motivo es fundamental planificar las altas y la

continuidad de cuidados internivel.18

5.3.2 Cuidados en la unidad de ictus

En una unidad de ictus el personal sanitario debe de contemplar el estado del

paciente y el bienestar del mismo pero sin olvidar el bienestar de la familia y de los

cuidadores del paciente, para ello debemos de controlar el manejo de la

incertidumbre en casos donde la supervivencia del paciente es difícil de alcanzar,

20

basar el cuidado en objetivos, es decir, conocer lo que la familia necesita, atender las

emociones, conocer las preferencias del paciente, detección y tratamiento de

síntomas como la disnea, dolor y demás síntomas físicos, consejo y apoyo en la toma

de decisiones en ocasiones difíciles y por último control de la comunicación y la

información el personal debe de estar preparado para dar noticias y las formas de

comunicación de dicha noticia, puesto que una noticia negativa, debe de ser bien

comunicada para evitar situaciones incómodas.19

Otros de los cuidados que el paciente recibe en la unidad de ictus son:

posicionamiento del paciente, cama con elevación del cabecero entre 30 y 40º, si el

paciente está consciente sedestará en 24-48 horas tras el ictus isquémico y en 72

horas, si ha sido hemorrágico. Control de hipotensiones en la movilización del

paciente. De vital importancia y obligado cumplimiento son los cambios posturales

del paciente y por las cuales tenemos que tener algunas recomendaciones como son:

1. El reposo no tiene beneficio en los pacientes con ictus. El movimiento del paciente

debe ser precoz para un mayor beneficio. Y los cambios posturales se realizaran tan

pronto como se encuentre estable.

2. El personal sanitario y familiares deben conocer las ventajas y desventajas de las

distintas posturas.

3. El paciente no debe de mantenerse más de 2-3 horas en la misma postura y

mantenerlo continuamente limpio y seco.

4. Con los cambios posturales se pretende replicar posturas que se realizan para las

actividades de la vida diaria.

5. La bipedestación y la sedestación erguida son las posturas más recomendables.

6. Los giros hacia el lado pléjico deben de ser colocando la pierna sana con la rodilla

flexionada y la planta del pie apoyada, el brazo sano por encima del cuerpo y por

último se impulsa con la pierna sana y gira. Si el giro es hacia el lado sano, se coloca

igual y se asiste en el giro colocando la ayuda en la cadera y el omóplato del lado

pléjico, situando el cuidador o enfermera en el lado del giro.

21

7. Para el desplazamiento lateral, el cuidador colocará una mano debajo de la cadera

asistiendo al movimiento, si necesitase de más ayuda colocaría el otro varazo por

detrás de los hombros del paciente, sujetando por la nuca al paciente. Si el cuidador

no puede, primero alineará la cadera y después el tronco de la misma forma.

8. Evitar la sobreprotección, debemos de actuar con gestos cariñosos pero estimulando

al paciente para que consiga superarse día a día.

9. En pacientes con alteración del lenguaje evitar caras de mal estado porque la

modalidad más primitiva son los gestos. Y pueden dar lugar a un cuadro depresivo

que dificultará la pronta evolución del paciente.

Otro de los cuidados importantes en un paciente con ictus es la oxigenoterapia por lo

que si la saturación es inferior a 90% se utilizaran gafas o mascarilla nasal.

La dieta deberá ser absoluta durante las primeras 24 horas comprobando la

deglución del paciente pasadas las horas. Si no tiene disfagia comenzará con dieta

triturada o blanda, si es moderada o grave se alimentará con nutrición enteral por

sonda.

Sueroterapia: si el paciente comienza dieta líquida o por sonda no habrá necesidad

de administrar sueroterapia a no ser que el aporte de líquidos no sea el adecuado. No

se deben aplicar sueros glucosados excepto en hipoglucemias.

Control de esfínteres no colocar sondaje vesical excepto en una retención urinaria o

se quiera el control de la diuresis; si el paciente se encuentra con estreñimiento se

deberá administrar la medicación pautada por protocolo, ejemplo la lactulosa.

Educación sanitaria tanto al enfermo como a su familia sobre las limitaciones y las

áreas donde si podrán ayudar al paciente. 20, 21,22

Los diagnósticos más comunes que suelen diagnosticarse en el paciente en la unidad

ictus por parte de la enfermera responsable son:

- Riesgo de caídas. 00155.

- Baja autoestima situacional. 00120.

- Deterioro de la adaptación. 00070.

22

Mientras que la propia enfermera puede diagnosticar en el familiar o cuidador del

paciente diagnóstico como:

- Negación ineficaz. 00072.

- Afrontamiento familiar comprometido. 00074.23

5.3.3 Cuidados según las necesidades

A continuación detallamos algunas recomendaciones básicas sobre las necesidades

que son importantes para el cuidador informal del paciente con ictus:

- Sobre la alimentación tener en cuenta varios aspectos como son, si el paciente

puede comer solo que lo haga, levantarse y sentarse en la mesa junto al resto de

familia. Si no pudiera ser incorporado para que coma, fomentar la independencia con

cubiertos que están diseñados para ello. En la colocación del paciente para comer

debe de situarse a su misma altura mirándole a los ojos, debe elevar el cabecero 30 o

45º para alimentarlo. Durante la alimentación debemos controlar que el paciente

traga adecuadamente sin problemas en la deglución, dar pequeñas cantidades de

comida, no hablarle mientras come para que esté centrado en la comida. Dar bebidas

ácidas para una mayor salivación. Evitar comidas extremadamente calientes, las

comidas frías mejoran la deglución.

- Sobre la necesidad de eliminación se debe de preguntar cada 2-3 horas si desea

orinar o defecar, si puede ir al aseo acompañarlo en caso de no poder ir se debe usar

la cuña o botella, que reciba líquidos entre 1.5 y 2 litros de agua. Si el paciente se

encuentra estreñido controlar el aporte suficiente de fibra, evitar los alimentos

astringentes, sino es suficiente administrar los fármacos prescritos.

- La movilización debe ser de inmediato para conseguir un mayor resultado en la

salud del paciente, comenzar con ejercicios y movimientos suaves para ir

consiguiendo una mayor movilidad muscular. Evitar los tirones de brazos o piernas en

las movilizaciones.

- La higiene es uno de los aspectos más importantes para evitar lesiones cutáneas

como son las úlceras, se debe tener especial cuidado en los pliegues cutáneos, se

debe de hacer partícipe al paciente del cuidado de su higiene, si el lavado es en la

23

cama se debe tener todo preparado antes de comenzar, especial cuidado en la

higiene del absorbente, control de la piel y enrojecimientos de la misma, así como

cuidado de la boca y las uñas.

- Para vestirse se debe de comenzar por el miembro afectado, así como para

desvestirlo se debe de comenzar por el lado no afectado y que moviliza, utilizar ropa

cómoda, no abrigar al paciente en exceso, utilizar calzado rígido y antideslizante.

- Otro aspecto de importancia es la comunicación donde debemos de realizar frases

cortas y entendibles por el paciente, así como colocarnos delante de él, no tratarlo

como si fuera un niño pequeño, tener en cuenta los cambios de humor y controlar la

posible depresión para comunicarla al médico.

- El descanso debe de ser en una habitación que no tenga excesiva luz, también

debemos controlar que no duerma más de media hora de siesta así como mantenerlo

activo durante el día.

- La seguridad tener un baño adaptado a las necesidades de seguridad que requiere

el paciente, eliminar alfombras, muebles que reduzcan el espacio, colocar una

barandilla en la cama para evitar caídas. 24

5.4 VALORACIÓN INTEGRAL DE UN PACIENTE CON ICTUS.

En la unidad de ictus lo primordial es conseguir una valoración lo más exhaustiva

posible para ello el personal sanitario debe conocer y valorar todos los aspectos que

engloban al paciente. Para ello se debe utilizar escala que contenga todos los

aspectos de una valoración integral, bien puede ser valorado por las 14 necesidades

de Virginia Henderson o por los patrones de Gordon.

- Necesidad 1: Respirar normalmente.

Control de la frecuencia respiratoria, ausencia o disminución de ruidos respiratorios,

utilización de músculos accesorios en la respiración, dolor pleurítico, cianosis,

disneas, valorar los resultados de gasometrías.

- Necesidad 2: Comer y beber de forma adecuada.

24

Conocer los hábitos alimenticios, control de la ingesta de alimentos, conocer las

preferencias del paciente, así como control electrolítico, medidas antropométricas,

conocer el peso.

- Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales.

Conocer el patrón de eliminación habitual del paciente, control de diuresis, así como

el color y el aspecto, control de vómitos y diarreas o estreñimiento del paciente.

Control de sangre en heces.

- Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada.

Colocación y cambios posturales, conocer el patrón que seguía antes del ictus,

control de presiones.

- Necesidad 5: Dormir y descansar.

Conocer el patrón habitual de descanso del paciente, toma medicación para dormir,

cuantas horas duerme el paciente, se siente descansado.

- Necesidad 6: Elegir la ropa adecuada.

Tener en cuenta como está más cómodo el paciente.

- Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal.

Control de la temperatura corporal.

- Necesidad 8: Mantener la higiene corporal.

Tener en cuenta los miembros afectados a la hora de la movilización en la higiene,

control de las úlceras por restos de agua.

- Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno.

Controlar el riesgo de caídas o peligros que tenga el paciente a su alrededor, control

del dolor.

- Necesidad 10: Comunicarse con los otros.

Valorar la comunicación tras el ictus, teniendo en cuenta posibles patologías de base.

Control del cambio brusco de humor y emocional.

25

- Necesidad 11: Actuar con arreglo a la propia fé.

Tener en cuenta las creencias del paciente y actuar según la cultura del mismo.

- Necesidad 12: Trabajar para sentirse realizado.

Valorar las posibles actividades que el paciente puede realizar para sentirse

realizado.

- Necesidad 13: Participar en diversas formas de entretenimiento.

Valorar posibles formas de entretenimiento del paciente y sus preferencias.

- Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.

Conocer las ansiedades del paciente por conocer y aprender.

Para conseguir una correcta valoración utilizamos escalas como son: escala

canadiense (Anexo 2)25, donde se obtiene el estado neurológico del paciente,

evaluación de las actividades de la vida diaria con la Escala de Barthel (Anexo 3)26.

Es fundamental que enfermería conozca otros datos objetivos y subjetivos como los

niveles bajos de sodio en plasma, elevación del sodio en orina, densidad elevada de la

orina, conocer síntomas de diabetes insípida como diuresis excesiva, sed. Control de

la hipertensión ya que es reactiva al daño cerebral y no se puede tratar porque si se

trata, habría una menor perfusión sanguínea a la isquemia focal. 27

5.5 EL TRATAMIENTO DEL ICTUS.

El tratamiento intravenoso de alteplasa o trombolisis intravenosa restablece el flujo

sanguíneo cerebral y se ha demostrado ser un buen tratamiento para el ictus

isquémico agudo. Gracias a este tratamiento se consigue una mayor supervivencia

disminuyendo así el grado de incapacidad que tendría el paciente de no

administrarse dicho fármaco. También es de gran ayuda para la reperfusión los

ultrasonidos sobre la arteria obstruida ayudando a la recanalización y reperfusión

junto con la trombolisis para un mejor pronóstico del paciente, en este tipo de

tratamiento tiene vital importancia la enfermería entrenada en esta intervención

puesto que se necesita gran destreza y rapidez para conseguir el mayor de los

beneficios. Uno de los factores primordiales en este tratamiento es el tiempo, puesto

26

que cuanto antes se consiga la reanudación del flujo sobre la zona isquémica menor

será el área necrosada. Según los estudios se considera eficaz si se administra en las

primeras 4.5 horas tras la evolución del ictus y la dosis eficaz es de 0.9 mg/kg hasta

una dosis máxima de 90 mg. Dosis inferiores en muchas ocasiones suelen resultar

ineficaces, y dosis altas por encima de 0.95mg/kg se asocian a hemorragias. Pero el

problema de controlar y administrar la dosis adecuada radica en el control del peso,

que puede ser obtenido de cuatro formas: que nos lo comunique el paciente la

opción más fiable, consultando la historia clínica del paciente, que nos lo comunique

la familia y por último que lo estime el personal sanitario esta última suele ser la

menos fiable llegándose a cometer un error entre el peso estimado y el peso real de

hasta 18,8kg. Las últimas dos opciones se suelen dar, o bien porque el paciente tiene

un bajo nivel de consciencia o dificultad en el lenguaje, o porque se encuentre con un

déficit motor y no pueda ser pesado en esos momentos de urgencia.

Se ha demostrado que un 12% de los pacientes fue infradosificado (recibió una dosis

un 10% menor a la recomendada) y un 17% recibió dosis mayores al 10% de dosis la

recomendada debido al error en la estimación del peso del paciente.28.29.30

5.6 ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN EL ICTUS

5.6.1 La diferencia entre tener una vía en el miembro sano y el afectado

Ante la infinidad de mitos que existen sobre la colocación de un catéter en un

paciente con ictus, es importante conocer que no existe diferencia entre canalizar

una vía en el miembro sano o el afectado. Si es verdad que donde más problemas se

encuentran con el catéter periférico es en la mano y el antebrazo también es porque

suele ser el lugar habitual donde el personal de enfermería decide realizar la punción.

Dado que indistintamente se puede canalizar en ambos brazos, se debe canalizar

preferiblemente en el miembro con afectación motora, para aumentar el bienestar

del paciente y con ello la libertad de movimiento del brazo sano para realizar

ejercicios de rehabilitación.31

5.6.2 Control de la hiperglucemia

27

Uno de los aspectos a tener en cuenta en un paciente con ictus es el control de la

glucemia, puesto que un protocolo pre-establecido de insulina se asocia con una

mejor evolución neurológica desde el ingreso del paciente, incluso es mejor la

recuperación en pacientes que ingresan con un déficit neurológico moderado o

grave, dando lugar a un menor tiempo de ingreso.

En pacientes no diabéticos que se administra insulina se muestra un mejor control de

la glucemia, que en pacientes diabéticos, dado que los pacientes no diabéticos tienen

una mayor sensibilidad a la insulina.

Se ha demostrado una peor evolución clínica y neurológica en pacientes no

diabéticos con ACV con hiperglucemias tras el ACV.

Las últimas recomendaciones sugieren un control de los niveles de glucemia con el

tratamiento de la insulina subcutánea y manteniendo niveles de glucemia entorno a

135mg/dl o superior en pacientes con ictus grave. Y así se conseguirá evitar

hipoglucemias durante la estancia hospitalaria.32

5.6.3 Relación entre el ictus y la apnea del sueño

Dos de los fenómenos que suelen ser prevalentes dentro de la población adulta son

la apnea y el ictus, por ello vemos de gran importancia conocer si existe relación

entre ambos fenómenos. La posible relación que existe es:

- Se conoce que al igual que el infarto agudo de miocardio y los ictus isquémicos se

suelen dar en las últimas fases del sueño o primeras horas de la mañana.

- Se ha demostrado que según los mecanismos fisiopatológicos intermedios por lo

que los episodios repetidos de apnea pueden producir isquemia cerebral.

- Como recomendación se encuentra el tratamiento con CPAP para reducir las

alteraciones de apnea, incluso consiguiendo una mejor recuperación de los pacientes

que han sufrido un ACV.33

5.6.4 Relación entre el ictus y la neumonía

Ya se conoce el carácter de emergencia con el que se debe tratar la enfermedad del

ictus. Dada esta situación de rapidez, en muchas ocasiones no guardamos la asepsia

28

necesaria y se producen lo que son las llamadas enfermedades nosocomiales, la más

frecuente es la neumonía, dado que por la vía donde más se causan la infección

suelen ser en intubaciones y reintubaciones endotraqueales, ventilación mecánica,

aspiración de contenido gástrico, tratamiento con antibióticos de amplio espectro,

uso inadecuado de técnicas de asepsia.

Se ha constatado que los pacientes con ictus hemorrágico y que necesiten ventilación

mecánica tienen una mayor posibilidad de sufrir una enfermedad nosocomial como

es la neumonía.34

5.7 EDUCACIÓN SANITARIA EN EL CUIDADO DEL ICTUS

La educación sanitaria es de gran importancia tanto para los pacientes, como para los

cuidadores y más concretamente el cuidador informal. En el ámbito donde más

utilidad muestra el beneficio las intervenciones educativas son en el conocimiento

sobre el ictus y sus factores de riesgo. Otros de los cuidados donde se encuentran

deficiencias son sobre la alimentación, el posicionamiento del paciente en el

momento de comer o en pacientes con nutrición enteral. Las formas que definen que

son más educativas es mediante folletos y videos o incluso en prácticas reales según

los cuidadores.35

Tras algunos estudios sobre educación sanitaria y la evaluación de esta intervención,

los cuidadores evaluados refieren conocer que es un ictus en el 94% de los casos, el

84% conocen las causas del ictus, el 83% reconocería los síntomas de alarma de un

ictus, dato importante dada la situación de emergencia que supone un accidente

cerebro vascular y así lo demuestran ya que un 96% lo catalogan como una situación

de emergencia. Estos altos conocimientos sobre la enfermedad del ictus son gracias a

las intervenciones educativas que realizan el personal sanitario. 36

5.8 REHABILITACIÓN DEL ICTUS

Dentro de la enfermedad del ictus uno de los aspectos que más preocupan a las

familias y al propio paciente es la recuperación de la marcha, condición que le otorga

autonomía al paciente, para ello se debe trabajar en la reeducación de la marcha y

ésta no debe retrasarse en el tiempo: cuanto más precoz sea mejor será la

recuperación. Antiguamente hasta que el paciente no conseguía un buen control

29

cefálico y del tronco en sedestación y en bipedestación no se avanzaba, pero se ha

demostrado que la marcha es una actividad funcional y automática y que no es

necesario esperar a las condiciones mencionadas anteriormente para conseguir la

marcha del paciente.

Una de las técnicas utilizadas es la de los dispositivos electromecánicos como es la

pasarela rodante pudiendo apoyar el peso corporal o sin apoyarlo, consiste en

repetición de ciclos de marcha complejos el inconveniente es el esfuerzo que debe

realizar el personal sanitario para poder fijar los miembros y controlar el peso.

Para evitar este problema se crearon máquinas de marcha electromecánica

automatizada: al paciente se coloca sobre las dos placas y se van moviendo de

manera alternante, siempre sujeto por un arnés el paciente y se encuentra

servocontrolado por el personal.

Otro de los aparatos utilizados en rehabilitación es “LOKOMAT” se trata de una

maquina robotizada con forma de exoesqueleto que se combina con un sistema de

peso corporal soportado por arneses y una pasarela donde las piernas son guiadas

por el sistema. Cuenta con un sistema preprogramado y automatizado para realizar el

entrenamiento.

La FES (Estimulación eléctrica funcional) es otra de las técnicas utilizadas en

electroestimulación neuromuscular. Su sistema de funcionamiento es el control de

los músculos inervados para realizar movimientos con objetivos concretos.37

Dentro de la rehabilitación y dada la importancia de esta, se están consiguiendo

distintos avances o técnicas que se van conociendo en el mundo y novedosas, una de

las que es innovadora y poco usual es que el paciente juegue con una videoconsola

del tipo Wii para conseguir una mayor adherencia al tratamiento, una mayor

satisfacción por parte del paciente, así como una mayor autonomía del paciente con

respecto a las actividades de la vida diaria.38

6. CONCLUSIÓN

Tras el análisis detenido de los resultados obtenidos, concluimos que el avance en lo

que se refiere la enfermedad del ictus como tal, está obteniendo una evolución

30

dentro de la geografía Española, en cuanto a la calidad de los cuidados,

administración de tratamiento y el desarrollo de las unidades de ictus que tan

beneficiosas están resultando. Quizás paralelamente se ha demostrado que el Código

ictus juega un gran papel en todos los niveles con respecto a la enfermedad a nivel

organizativo y de coordinación.

Aunque con todo el avance y mejoras en los servicios que se están obteniendo,

debemos de seguir trabajando para mejorar los servicios en cuanto a la creación de

más unidades de ictus, la mejora de los tiempos de espera, control del tratamiento

adecuado y como dato importante trabajar en el fomento de la educación sanitaria a

la población para concienciarlos sobre la importancia del ictus y el tiempo vital. Uno

de los pilares fundamentales y que en el presente y el futuro se está avanzando es el

apoyo al cuidador principal ya que un bienestar adecuado en el cuidador provoca un

mejor trabajo de cara al paciente y a la recuperación del mismo, en segundo lugar

con el bienestar de dicha persona se consigue una reducción de los recursos que

debe prestar el sistema sanitario ya que muchos de los recursos como puede ser el

recurso humano están completados por el cuidador informal, dando lugar a un

ahorro al sistema y una menor explotación de los recursos, ya que hoy en día nos

encontramos en decadencia.

Por último finalizar haciendo referencia a la actualización de protocolos y guías

clínicas para conseguir encontrar protocolos que incorporen las últimas

actualizaciones para ofrecer a nuestros pacientes y familias cuidados basados en

evidencia de la enfermedad del ictus, ya que es un tema que se encuentra en España,

diferenciadas en cuanto a protocolos según las zonas geográficas, para conseguir así

encontrarnos ante una situación equitativa a nivel nacional.

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34. Suarez L.C, Serra M.A, O’Farrill R. Factores de riesgo y mortalidad por neumonía

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35. Moreno A, De la Fuente A, Caro R, Suso D, Duran A. Programa de educación a

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36. Rodríguez E, Domínguez A, García P, García S, Núñez R, Sánchez C. Desarrollo del

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36

8. ANEXOS

Anexo 1:

Fuente. Servicio andaluz de salud. [Página de internet]. Andalucía: Consejería de Igualdad,

Salud y Políticas Sociales; 2011.6

Anexo 2:

37

Fuente. Jiménez M.D, et al. Ictus. Proceso Asistencial Integrado. 2ª ed. Consejería de Salud

de Andalucía. Sevilla; 2015.25

Anexo 3:

38

39

Fuente. Servicio andaluz de salud. [Página de internet]. Andalucía: Consejería de Igualdad,

Salud y Políticas Sociales;[2017-mar-08].26