Protocolodeactuaciónanteunasospechade

maltratoRealización:MartaAsenjo

Supervisión:RafaMarañón,ConchitaMíguez,CésarSánchezRevisión:agostode2015

1.EVALUACIÓNINICIAL: TRIÁNGULOEVALUACIÓNPEDIÁTRICA

Circulación

Aspecto Respiración

2omásladosalterados

Estableounladoalterado

• Oxígeno• Monitor• Víavenosaperiférica• Expansión20cc/kg• Analíticasangre

2.EVALUACIÓNPRIMARIA:ABCDEA:Permeabilidaddelavíaaérea.B:Signosdedificultadrespiratoria.C:colordepielymucosaS,signosdeperfusiónperiférica,sangradosàCohibirhemorragias.D:valorarniveldeconcienciaypupilas.E:valorarlesionescutáneas(hematomas,mordeduras,quemaduras…)

3.EVALUACIÓNSECUNDARIA:

SAMPLE:¿Cómoentrevistar?Deberealizarseporelmédicomásexpertoysiempreacompañado.Idealmenteentrevistaralniñoyaladultoacompañanteporseparado.- Aladulto:mantenerunaactitudneutralynojuzgarloquenosdice.Nocuestionarloquenoscuente.- Alniño:laentrevistaen<3añosnoesvalorable.Hacerconstarporescritoqueautorizanarealizarlaentrevistasin

acompañante.Sihayacompañante,queesteestefueradelángulodevisióndelniñoynointervenga.Hacerpreguntasabiertasydeunaenuna.Dejarhablaryexpresarseconsuspalabras.Noinducirrespuestasconnuestraspreguntas.Recogerloquecuentaentrecomillas,nonuestraimpresión.

¿Quépreguntar?S:Hematomas,deformidades,quemaduras,sangrados…lossíntomaspuedenservariadosporloqueesimportantesospecharlo.P:Patologíasprevias:alteracionesdelacoagulación,plaquetopenia,alteracionesesqueléticas,otrasenfermedadescrónicas.Tantoparahacerdiagnósticodiferencialantelaaparicióndehematomasofracturascomoporquelasenfermedadescrónicassonunfactorderiesgodemaltrato.E:Intentarresponderalassiguientespreguntas:

- Mecanismolesionalquedescriben:¿concuerdaconloshallazgosdelaexploración?¿esadecuadoaldesarrollodelmenor?¿danvariasversionesdelossucedido?

- Tiempodesdelaagresiónhastalasolicituddeasistencia,¿esexcesivo?- Agresor:conocido/sospechoso/desconocido.- Testigos:si/no- Lugardelaagresión.- Personasconlasqueconviveelniño.- ¿Existedemandaspreviasdeatenciónporsospechademaltrato?¿Hasidovíctimademuchosaccidentes?- Sielniñosefueradealta,¿existeriesgodequeseproduzcaunanuevaagresión?

EXPLORACIÓNFÍSICADETALLADA:

¿Porquién?Porlapersonamásexperta,siempreacompañada.¿Quéhacer?Realizarunaexploraciónfísicacompletadescribiendotodaslaslesionesylosestadiosevolutivos.Lesionessugestivasdemaltrato:

- Hematomas:enzonasde“castigo”(orejas,cuello,tórax,genitales,nalgas,muslos),enzonasnohabituales,múltiplesoendiferentesestadíos,quereproducenlaformadeunobjetootodohematomaenunmenorde4meses.

- Quemaduras:simétricas(“enguanteycalcetín”),conlíneasdelimitadas,sinsalpicadura,quereproducenformasconcretas(plancha,cigarrillo).

- Mordeduras:cuandosonproducidasporotroniñoladistanciaentreloscaninosesmenorde2.5-3cm.- Otras:placasdealopecia,lesióndelfrenillolingualenun<2añossinexplicaciónclara,…

¿Segarantizalaseguridaddelmenor?¿Sepuedeirdealtasinriesgodequeserepitalaagresión?

Si

Altaadomicilio.PonerelcasoenconocimientodeRafaMarañónoCésarSánchezelprimerdíalaborableparaquecontactenconlatrabajadorasocial.

No

Ingresohospitalarioocentrodeacogida(sinegativadelospadresavisaralJuezde

guardia)Desdelaplantadehospitalizaciónse

contactaráconCésarSánchezelprimerdíalaborableyéstehablarálatrabajadorasocial.

Elloshablaránconelpediatra.

Continuarconlaevaluaciónterciaria.

Siconviveconmásniñosestosdebendeserevaluadosenlassiguientes24horas.

Asegurarlaprotección

Notificar

4.EVALUACIÓNTERCIARIA:PRUEBASCOMPLEMENTARIAS:Enurgenciasodemaneradiferida

- Hemogramaycoagulación:enurgenciasantelapresenciademúltipleshematomasparavalorarpatologíasubyacenteosiel

pacienteestainestableotieneunahemorragiaintracranealuotraslesionesimportantessugestivasdemaltrato.

- Bioquímica:iones,enzimashepáticas,CPK,metabolismoférrico.Enurgenciassisospechadetraumaabdominal.Sino,sehará

demaneradiferida.

- Orinaysedimento:enurgenciassitraumatismoabdominal.

- Deteccióndetóxicosensangrey/oorina:enurgenciassisospechadeintoxicacióny/oalteracióndelniveldeconciencia.

- Ecografíaabdominaly/oTAC:enurgenciassisospechadelesiónvisceral.

- Radiografíasimple:enurgenciasdelasáreasenlasquesesospecheunalesiónagudaocrónicaporlaexploración.

- Serieósea:enurgenciasantelapresenciadefracturasseverasoextensasyentodoslosmenoresde2añosconsospechaalta

demaltrato,ocuandoexistendudasysequiereapoyareldiagnóstico.Demaneradiferidaentodoniño<2añosqueconviva

conelpacientemaltratado.

- TACcranealsincontraste:enurgenciasenlosniños>de2añosseharácuandosesospecheunTCEyexistansíntomasosignos

neurológicos.Enlosmenoresde2añosseharáenurgenciascuandosesospecheunTCEaunquenotengasíntomas,en

aquellospacientesde“altoriesgo”(fracturascostales,fracturasmúltiples,lesionesfacialesomenoresde6meses)ycuando

existanlesionestorácicasy/oabdómino-pélvicasinconsistentesconlahistoria.

- Fondodeojo:entodo<2añosenurgenciasencasosmuysospechososogravesoparaayudareneldiagnósticodecasos

dudosos.

LESIONESSOSPECHOSASDEMALTRATO:

- Fracturas:enmenoresde2años,costalesenarcosposterioresolaterales,fracturasespiroideasuoblicuasdehuesoslargos,

fracturascranealesbilateralesocontrayectosnolinealesodeprimidas.

- Hemorragiasintracraneales:elhematomasubduraleselmásfrecuente.

- Hemorragiasretinianas:suelenserbilaterales,sonmuyespecíficasypuedenobservarsehasta3-4semanasdespués.

- Lesionesabdominales:lasmásfrecuentessondevíscerahueca.

TRATAMIENTOSESPECÍFICOS:Instaurareltratamientoespecíficodelaslesionesquepresente.

Casoevidenteomuysospechoso:presentalesionesevidentesyporel

mecanismolesionalmuyprobablementesonmaltrato

Casonograveosospechosodemaltrato:presentalesioneslevesquenocomprometenlavidanivanatenersecuelasimportantesyquepuedenonoestarcausadaspormaltrato.

NOTIFICAR:Historiaclínicayhojadenotificaciónalosserviciossociales

Sigrave(riesgodesecuelasimportantesocompromisovital):notificaralJuezdeGuardiademanera

URGENTE

ASEGURARLAPROTECCIÓN:Casosgraves(maltratoevidenteomuysospechosos):contactarconelJuezdeguardiaylosserviciossocialesdemaneraurgente.Siporlaslesionesnoprecisaingresohospitalario,sepuederemitirauncentrodeacogida.Sólosepuededardealtaaldomiciliocuandonoexistariesgoparaelmenortantovitalcomoderepetición.Casonograveodudoso:silaslesionesnosonimportantesoesuncasodudososepuededardealtasiemprequenoexistalaposibilidaddequeseproduzcannuevasagresiones.Encasodeduda,sepuedeingresarocontactarconlosserviciossocialesparaqueseremitaauncentrodeacogida.Antelanegativadelospadres,hayqueavisaralJuezdeguardia.NOTIFICAR:SiemprehayquenotificaralJuzgadodeguardia(partedelesionesoporteléfonocuandohayquehacerlodemaneraurgente),alosserviciossociales(Hojadenotificaciónderiesgoymaltratoinfantiloporteléfonosiesurgente)yalpediatradelniño.ConlasFuerzasdeSeguridadsecontactarácuandonoseaposiblecontactarconelJuezdeGuardiayserequerirásupresenciaencasodepresuntodelitooanteunasituacióndedesamparoinminenteparalaintegridaddelmenor.

¿CUÁNDOLLAMARALJUEZDEGUARDIADEMANERAURGENTE?Antetodasospechademaltratoquesupongaunriesgovitalparaelpaciente.Cuandoseanecesarioelingresohospitalarioparadiagnósticootratamientoylospadresnodensuconsentimiento.Cuandonosepuedaasegurarlaproteccióndelmenor:eljueznosindicarásireferirloauncentroosiingresarlo.¿QUÉDOCUMENTOSDEBORELLENAR?

1- INFORMECLÍNICO:¿Quées?Eseldocumentoquevaaponerenmarchalaproteccióndelmenory,sifueranecesario,elprocesojudicial.¿Quiénlodebehacer?Elpediatraqueatiendeyexploraalpaciente.¿Cómohacerlo?Evitarabreviaturas.Emplearunlenguajeentendibleportodoelmundo.Reproducirlaconversaciónconelmenosentrecomillada,evitandojuicios.¿Quéincluir?- Reflejarsilaanamnesissehacealniñosoloacompañado.Siessolo,reflejarquehasidoautorizadoporlospadresoel

responsable.- Escribirnombrecompletodelacompañanteyrelaciónconelmenor.- Colegiodondeacude.Lugardondeseprodujolaagresión.- Describirtodaslaslesionesyelestadoanímicodelpaciente.- Referirlaspruebascomplementariasrealizadasylostratamientos.- Hacerunjuicioclínicosininterpretaciónsubjetiva.- Reflejaraquiensenotifica:juezdeguardia,serviciossociales….- Hacerconstarcómoseaseguralaproteccióndelmenor.

2- HOJADENOTIFICACIÓNDERIESGOYMALTRATOINFANTILDESDEELÁMBITOSANTARIO:¿Quées?Esundocumentoespecíficodecadacomunidadquepermitenotificaralosserviciossociales,quesonlosqueharánelseguimiento,independientementedeloqueconsidereeljuez.¿Cuándohacerlo?Antetodasospechademaltratoonegligencia,aunquesealeve.Hayqueinformaralospadresdelohacemos¿Quiénlodeberellenar?Cualquieradelosmédicosqueatiendaalpaciente.¿Cómoes?Esunformularioautocopiativoquepodéisencontrarenlacarpetademaltratodelaurgencia.Constadetreshojas.Serellenamarcadolasdiferentesopcionesyseñalandolaslesionesenelmuñeco.¿Quéhacemosconella?Guardarlaenlacarpetademaltratodelaurgenciaconunacopiadelinforme.AvisarelprimerdíalaborableaRafaMarañón(915290182)oCésarSánchez(915290265)dequeestáahí.DelastrescopiasunaesparalaComunidaddeMadrid,otraparalahistoriaclínicayotraparalatrabajadorasocial.

BIBLIOGRAFIA

1. Aproximaciónalmanejodelmaltratoinfantilenlaurgencia.Coordinador:Dr.AGancedoBaranda.2. ManualdePediatríaSocial.DíazHuertas,MarínLópez,MuñozHoyos.3. Atenciónalmaltratoinfantildesdeelámbitosanitario.ConsejeríadeSanidadyServiciosSociales.

3- PARTEDELESIONES:

¿Quées?Documentomédico-legalquesedeberealizarsiemprequeexistaunasospechaclarademaltrato.¿Paraquesirve?SirveparaponerloshechoenconocimientodelJuez.¿Quiénlodeberellenar?Elprimermédicoqueexploraalpaciente.HayquepedirloenAdmisión.¿Cómoes?Sondoshojasautocopiativasqueserellenanamano.SeentregaenAdmisión.UnacopiaseenvíadesdeallíalJuzgadodeGuardiaenmenosde24horasylaotraquedaenlahistoria(ningunaesparaelpaciente).Noesnecesarioelconsentimientodelpacientenidesuspadrespararealizarlo.¿Quédebeincluir?Describirlaslesionesquepresenta,incluirelmecanismodelaslesionesreferido.Describirelestadoemocionaldelpaciente.Ponerundiagnósticoyeltratamientorealizado.Emitirunpronóstico:leve,moderado,grave.

CRITERIOSDEINGRESO:

- Aquellospacientesconlesionesimportantes.- Cuandoseanecesarioampliarestudio.- Comoalternativaauncentrodeacogidacuandolaproteccióndelmenornoesteasegurada.

TELÉFONOSDEINTERÉSJuzgadodeGuardia(MadridCapital):914932513InstitutoMadrileñodelaFamiliayelMenor(ServiciosSociales):915803464.UnidaddeAtenciónyProtecciónalafamiliadelCuerpodePolicíaMunicipal:900222100GRUMEGrupodeMenoresdelCuerpoNacionaldepolicía):914931180/914931098