HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA PROTOCOLO AMPUTACIN DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES. Elaborado por: Rafael Garca Cifuentes - Mdico Interno Fundacin Universitaria Juan N. Corpas Palabras claves: amputacin, miembro superior e inferior, antibitico, protocolo, 1. Definicin e historia: proviene del latin amputato 1 separacin de un miembro o parte del mismo2. No hay una fecha exacta de cuando se realizaron las primeras amputaciones, pero si hay evidencia de que estas eran realizadas, por ejm el cdigo hammurabi fue el primero en reglamentar castigos para los mdicos que causaran dao a sus pacientes, Si el mdico hace una herida grave con el cuchillo quirrgico de bronce y mata al paciente o abre un tumor con el cuchillo quirrgico de bronce y destruye el ojo, sus manos debern ser cortadas3 2. Anatoma del miembro superior: a. Cintura escapular: conformada por la clavcula y el omoplato. Clavcula del latn clavis -llave. Hueso largo, con una funcin primordial la cual es unir el esqueleto apendicular con el esqueleto axial. Tiene forma de S itlica con curvatura interna convexa hacia adelante y la externa es cncava hacia adelante4. Tiene dos caras, dos bordes y dos regiones articulares: Caras: a) Cara superior: lisa, y rugosa en ella se insertan en su extremo medio en donde se insertan los msculos esternocleidomastoideo y del esternocleiodohioideo, en la mitad anterior el pectoral mayor, en la porcin lateral posterior lo hace el trapecio, y en la lateral anterior, el deltoides4. b) Cara inferior: se insertan en ella el msculo subclavio y el ligamento costoclavicular (en el extremo external), al igual que los ligamentos coracoclaviculares lateral (trapezoide) y medial (conoide) en el extremo acromial4. Bordes: c) Borde anterior: se insertan el msculo pectoral y el deltoides.

d) Borde posterior: en l se insertal el msculo esternocleidomastoide y el trapecio. e) En los extremos se encuentran las carillas articulares y en la superior se inserta el ligamento transverso nterclavicular; las superficies no son totalmente complementarias y en medio se encuentra un cartlago. Escapula: del griego skapto que significa yo cavo y omoplato: oms: espalda/hombro y plate: llano. Se encuentra ubicado en la parte superior y lateral del trax a nivel de las primeras siete costillas. Tiene: dos caras, tres bordes y tres ngulos. Caras: a) Cara anterior: en esta cara se insertan el msculo subescapular en la fosa subescapular y el msculo serrato anterior en el borde medio. b) Cara posterior o dorsal: es convexa dorsalmente; en su parte media se observa una prominencia sea denominada espina de la escapula que termina en el acromin tiene forma triangular aplanada y separa la fosa supraespinosa de la infraespinosa y all se insertan los msculos supraespinoso e infraespinoso y se comunican a travs de la fosa espinoglenoidea. Bordes de la cara posterior: a) Anterior: forma cuerpo con el hueso y donde se inserta el ligamento coracoacromial. b) Lateral: cncavo y obtuso dirigido hacia la glena. c) Posterior: ancho y con rugosidades para la insercin muscular del trapecio y deltoides. Carilla articular plana para la clavcula en el extremo lateral. La fosa infraespinosa est dividida por la cresta oblicua que delimita hacia medial la insercin de los msculos redondos menor y mayor de arriba hacia abajo. Bordes: d) Borde medial: recto y casi vertical, se incurva hacia lateral por encima de la espina; en este se insertan, de arriba hacia abajo, el elevador de la escpula, el romboides menor, el romboides mayor y parte del serrato anterior. e) Borde lateral: es delgado en su porcin inferior pero se va engrosando hacia superior y termina en la cavidad glenoidea - superficie triangular cncava donde se restan los tubrculos supra en infraglenoideos, donde se insertan los tendones largos del bceps y largos de trceps respectivamente-. Adems, tambin se insertan porciones de los msculos redondos mayor y menor. f) Borde superior: es filudo, termina hacia medial en la escotadura supraescapular por donde transitan la vena, arteria y nervio supra

escapular; un pequeo ligamento cierra esa escotadura. En el borde medial se inserta el vientre inferior del msculo homo hioideo. ngulos: g) ngulo superior: formado por la unin de los bordes superior y medial; en ste se inserta el msculo elevador de la escpula. h) ngulo inferior: formado por la unin del borde medial con el lateral. En l se inserta el msculo dorsal ancho y una porcin del romboides mayor. i) ngulo lateral: formado por los bordes lateral y superior; en ste se encuentran la cavidad glenoidea y el proceso o apfisis coracoides. La glena est orientada en direccin antero lateral y presenta dos tuberosidades ya descritas. Es la superficie que se une con el hmero pero su excavacin no es suficiente para cubrir la cabeza humeral, por lo cual el cuerpo consta de un rodete fibrocartilaginoso o labrum. La glena se une a la escpula por un estrecho denominado cuello de la escpula. Entre la escotadura supraescapular y la glena se encuentra el proceso coracoides que tiene forma de gancho, es incurvado como el pico de un cuervo y en l se insertan los msculos pectoral menor y coracobraquial as como los ligamentos coraco-acromiales y coraco-claviculares. Articulaciones: esterno-clavicular, la acromio-clavicular y la gleno-humeral. j) Articulacin esterno-clavicular: es una articulacin diartrsica que permite la unin del esternn con la clavcula y tambien el primer cartilago costal. La cpsula articular es fibrosa, delgada, laxa, y se inserta en el contorno de las superficies articulares. La presencia del disco articular determina la existencia de dos membranas sinoviales que revisten la cara interna de la cpsula, supra e infra discal. Ligamentos: k) Ligamento esterno-clavicular anterior: va desde el extremo proximal borde antero-superior de la clavcula hasta la cara anterior del esternn y hasta el primer cartlago costal. l) Ligamento esterno-clavicular posterior: es ms potente que el anterior, va desde el extremo proximal en su borde postero-superior de la clavcula al manubrio esternal. m) Ligamento inter-clavicular (ligamento yugal): va desde el extremo medial y superior de una clavcula a la otra; en el mismo lugar cubre la escotadura yugular del esternn. Impide el descenso de la clavcula. n) Ligamento costo-clavicular (condro-costo-clavicular): es el nico ligamento funcional en esta articulacin; es slido, romboidal y une la clavcula con el cartlago de la primera costilla ocupando tres cuartos laterales; en ocasiones llega hasta el extremo medial de la primera costilla. Se inserta en una rugosidad del extremo proximal, cara inferior de la clavcula.

o) Articulacin acromio-clavicular: articulacin diartrsica del tipo atrsicas que permite la unin del extremo distal de la clavcula con el acromin. p) La cpsula articular es fibrosa, gruesa, y se inserta en el contorno proximal de las superficies articulares. La cara profunda de sta se recubre con membrana sinovial, que se divide en dos cuando hay presencia de un menisco articular. q) Ligamentos acromio-claviculares: son dos, el superior es grueso y el inferior es delgado. En realidad la articulacin es asegurada por un par de ligamentos destinados al proceso coracoides, los cuales van del acromio y de la clavcula. r) Ligamentos coraco-claviculares: son dos, uno medial (conoide) que va de la cara inferior del extremo distal de la clavcula en una rugosidad homnima; sus fibras en forma de abanico se dirigen hacia abajo y llegan al borde anterior del proceso coracoides. El otro ligamento es un poco ms lateral (trapezoide); se inserta cerca del anterior en una rugosidad tambin homnima. s) Ligamento coraco-acromial: es triangular con vrtice en el acromion; de aqu se dirige al borde lateral del proceso coracoides. Por debajo de este ligamento se encuentra una bolsa serosa denominada subacromial. Articulacin escpulo-humeral: articulacin diartrsica de tipo enartrosis, las superficies articulares son esfricas en la escpula la cavidad glenoidea y en el hmero en la cabeza de ste. La cavidad glenoidea tiene una superficie articular mucho menor que la cabeza humeral, por lo cual se reviste de un cartlago denominado rodete glenoideo o labrum. La cpsula articular es muy laxa; se inserta en el reborde de la cavidad glenoidea y en la superficie del rodete glenoideo. Hacia superior se inserta en la base del coracoides, siendo penetrada por el tendn de la porcin larga de bceps arriba y por el tendn de la porcin larga del trceps abajo. La insercin humeral la hace en el cuello anatmico con excepcin de la regin infero medial. Tiene dos aberturas, la oval que se encuentra anterior en la articulacin y la otra es el canal bicipital entre las dos tuberosidades; en este canal existe una vaina sinovial que cuando se inflama es en gran medida la responsable de la sintomatologa en la tendiditis bicipital. Adems de los tendones del manguito de los rotadores existen otros ligamentos que estabilizan esta articulacin. Ligamento coraco-humeral: ligamento fuerte, fibroso y grueso. Se inserta sobre el borde lateral del coracoides; de aqu se dirige al hmero y llega a fusionarse con la cpsula articular. Termina en dos fascculos, uno para cada trocnter. Ligamentos gleno-humerales: son tres; superior, medio e inferior. El primero se inserta por debajo y adelante del coraco-humera, superior al labrum glenoideo, y termina entre el cuello anatmico del hmero encima del tubrculo menor. El medio se inserta prximamente junto con el superior y termina en el trocnter mayor. El inferior es el ms largo, ancho y fuerte de los tres; se inserta en toda la porcin anterior del labrum glenoideo y termina por debajo del cuello quirrgico, entre las inserciones del subescapular y el redondo menor.

Bolsas serosa perarticulares: Alrededor de esta articulacin se encuentran mltiples bolsas serosas que ocasionalmente se comunican con la sinovia articular. Por el agujero oval de la cpsula sale lquido sinovial y llena la bolsa serosa subtendinosa del subescapular. Entre los ligamentos glenohumerales medio e inferior sale el lquido sinovial que llena la bolsa subcoracoidea. Existen bolsas independientes a la articulacin, entre las cuales encontramos la subacromial que se encuentra por encima del msculo supraespinoso; la subdeltoidea debajo del msculo deltoides; la coracobraquial entre el pico del coracoides y la porcin corta del bceps; la del pectoral mayor entre el tendn del pectoral mayor y el tendn de bceps; la del redondo menor que se encuentra entre el hmero y el tendn del mismo msculo. Se pueden encontrar otras bolsas serosas pequeas que permiten un mejor deslizamiento msculo-tendinoso. Todas estas bolsas serosas representan importancia clnica ya que son susceptibles de inflamarse o lesionarse y producir sntomas caractersticos que permiten un diagnstico certero. b. Antebrazo: Formado por los huesos cbito y el radio. Cbito: hueso largo, triangular. Se encuentra en la regin medial del antebrazo; articula con el hmero y con el radio en dos porciones; est separado del carpo por un fibrocartlago. Tiene dos extremidades y un cuerpo: Extremidad superior (epfisis proximal): Cara anterior: la apfisis coronoides y presenta la cavidad articular o escotadura trclear (fosa sigmoidea mayor) con una cresta longitudinal y dos carillas, una medial y otra lateral. En el olcranon, se inserta el tendn del triceps braquial a nivel de la cara posterior; en la cara lateral se inserta el anconeo, y en la cara medial se inserta el ligamento colateral del hmero. Presenta tambin una carilla o faceta articular cncava en la cara lateral, dispuesta para el radio (fosa sigmoidea menor). En la cara anterior tambin se encuentra el tubrculo para la insercin del msculo braquial. Cuerpo: tiene forma prismtica y se describen tres caras y tres bordes. En la cara anterior al tercio proximal se encuentra una porcin cncava y el surco donde se inserta el msculo flexor profundo de los dedos. En el tercio medio se encuentra el agujero nutricio; el tercio distal es convexo y all se inserta el msculo pronador cuadrado. En la cara posterior y hacia lateral se inserta el msculo anconeo, y debajo de ste se inserta el msculo extensor cubital del carpo (cubital posterior). Hacia lateral hay rugosidades para la insercin del msculo supinador, y ms abajo, para el abductor largo del pulgar, extensores del pulgar, y extensor del ndice. La cara medial presta superficie para la insercin del msculo flexor profundo de los dedos. En el borde anterior se inserta el msculo flexor profundo de los dedos y distalmente el pronador cuadrado. En el borde posterior se insertan el flexor y el extensor cubital del carpo. En el borde medial o inter seo se inserta la membrana nter sea y el msculo supinador. Extremidad inferior (epfisis proximal): es redondeada y ms pequea que la superior; tiene un proceso estiloides; articula con una escotadura que tiene el radio al mismo nivel. La cabeza o porcin redondeada se puede palpar fcilmente en la mueca; entre la cabeza y la estiloides pasa el tendn del msculo extensor cubital del carpo. Radio: Hueso largo; se encuentra en la regin lateral del antebrazo.

Tiene dos extremidades y un cuerpo. Extremidad superior (epfisis phagroximal): tiene cabeza, cuello y una tuberosidad ovalada y rugosa donde se inserta el tendn del bceps braquial. La cabeza es cilndrica, de contorno ovalado donde predomina el dimetro transversal; presenta una excavacin superior, la faceta articular para el cndilo del hmero (cpula del radio). Presenta tambin otra faceta articular para la articulacin con el cbito y el ligamento anular. El cuello une a la cabeza con la tuberosidad y el cuerpo. Cuerpo: es cncavo ventralmente y encurvado hacia medial. Tiene tres caras: anterior, lateral y posterior. En la primera se insertan el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado; en la lateral se insertan el supinador, el pronador redondo y los extensores radiales; en la cara posterior se insertan el abductor largo y corto del pulgar. Extremidad inferior (epfisis distal): forma la regin proximal de la articulacin de la mueca; es la ms voluminosa del hueso; tiene forma triangular. En su cara medial presenta la faceta articular para la ulna (escotadura cubital o cavidad sigmoidea del radio); en la cara anterior se inserta el portador cuadrado; en la cara lateral se insertan los tendones de los extensores radial largo y corto, y en la estiloides los del msculo abductor largo y extensor corto del pulgar. En la cara posterior se encuentran los surcos de los tendones extensores de lateral a medial, as: abductor largo del pulgar; extensor corto del pulgar; extensor radial largo del carpo; extensor radial corto del carpo; extensor largo del pulgar y extensor del ndice y de los dedos. En la cara inferior se encuentra la apfisis estiloides y dos carillas articulares: la ms lateral para el escafoides, y la ms medial para el semilunar. Articulaciones: Se incluye aqu la del codo por implicar la articulacin radio ulnar proximal y se describe la radio ulnar distal. Articulaciones del codo: Es la unin del hmero, el ulnar y el radio. Est formada por tres articulaciones: hmero-radial, hmero-ulnar y radio-ulnar proximal. Estas uniones implican seis superficies articulares. Son del gnero de las diartrosis y permiten dos movimientos: 1) Flexo-extensin, determinada por la articulacin hmero-antebraquial que se divide en dos, la hmero-radial correspondiente al tipo de las condileas e implica la unin de dos superficies elpticas, y la hmero-ulnar correspondiente al tipo de las trocleares e implica la unin de dos superficies tipo poleas. 2) Prono-supinacin, determinada por la articulacin radio-ulnar, del tipo de las trocoides, que implica la unin de dos superficies cilndricas, una hueca y la otra maciza. La cpsula articular es fibrosa, cubre todo el complejo articular y tiene forma de manguito. Se inserta en el hmero por encima de la fosa olecraneana por posterior y encima de las fosas coronoidea y radial por anterior; de aqu las fibras se dirigen al antebrazo y terminan en el ulnar cerca al contorno del cartlago articular, exceptuando la cara lateral y superior del olcranon que est lejos de la articulacin. LLegan tambin hasta el radio a medio centmetro del contorno articular de la cabeza de ste. La membrana sinovial tapiza toda la cara profunda de la capsula articular, esto indica que hay una sola sinovial para tres articulaciones. En las superficies seas no articulares la membrana sinovial se refleja para revestirlas; esto forma un fondo de saco articular anterior a nivel de las fosas supratroclear y radial, un fondo de saco posterior a nivel de la fosa olecraneana, y la fosa inferior a nivel del cuello del radio que se encuentra intraarticular.

Los ligamentos que participan en esta articulacin son: Ligamento anular: cinta fibrosa que se inserta en el ulnar en los mrgenes de la escotadura radial y abrasa la cabeza del radio. En la periferia se pega a la cpsula fibrosa del codo; estabiliza la articulacin radio-ulnar proximal y le permite la movilidad necesaria para la prono-supinacin. Ligamento anterior: se inserta arriba junto con la cpsula fibrosa y la cara anterior del epicndilo medial, hacia lateral en la fosas radial y coronoidea, lateral a la superficie articular del cndilo humeral. De aqu salen fibras verticales y oblicuas que terminan en el ligamento anular y en el proceso coronoideo del ulnar. Ligamento posterior: tiene fibras que pasan transversalmente al hmero por encima del olcranon; por detrs de ste se encuentran pequeos depsitos de grasa y fibras oblicuas que van del reborde superior de la fosa olecraneana hasta el olcranon. Ligamento cuadrado: engrosamiento de la cpsula articular; cuadriltero que se encuentra por debajo y hacia posterior de la articulacin radio-ulnar. Sale del reborde inferior de la escotadura radial del ulnar y de la parte interna del cuello del radio. Ligamento colateral radial: tiene tres haces de fibras; anterior, medio y posterior. Todas nacen en el epicndilo lateral; el primero se extiende en forma de abanico sobre la cabeza del radio y termina en el ulnar, anterior a la escotadura radial del ulnar. El fascculo medio se dirige hasta la parte posterior de la escotadura radial del ulnar y pasa por detrs de la cabeza del radio. El fascculo posterior llega al borde lateral del olcranon. Ligamento colateral ulnar: al igual que el radial tiene tres fascculos; anterior, posterior y transverso. Los dos primeros nacen en el epicndilo medial, mientras que el transverso nace en la cara lateral del olcranon. El anterior termina en la coronoides, cara anteromedial; el posterior en la cara medial del olcranon; el transverso, junto con el anterior, en el proceso coronoideo. De los tres fascculos el anterior es el que brinda mayor estabilidad. Articulacin radio-cubital distal: Es del gnero de las diartrosis del tipo de las trocoides. La superficie cilndrica cncava del borde medial de la epfisis del radio se complementa con la cilndrica convexa del borde lateral de la epfisis distal del ulnar. Estas superficies estn recubiertas por cartlago y se complementan con un disco articular. La cpsula se inserta hacia medial en el borde superior de la superficie articular del ulnar y, lateralmente, en el borde superior de la escotadura ulnar del radio. La membrana sinovial recubre toda la cara profunda de la cpsula articular y, hacia proximal, deja un receso entre el ulnar y el radio, denominado receso sacciforme (fondo de saco superior). Hay dos ligamentos que la estabilizan: los radio-cubitales anterior y posterior. El primero va desde la escotadura ulnar del radio hasta la cabeza del cbito en su cara anterior; el posterior se dirige al mismo nivel pero por posterior de la escotadura ulnar del radio hasta el estiloides ulnar.

3. Anatomia del miembro inferior: a. Fmur: Hueso largo, es el ms grande del cuerpo. Se articula por arriba con el hueso coxal y por abajo con la tibia y la patela5. Conformacin: Epifisis proximal: esta formada por la cabeza, cuello y los trocnteres. La cabeza es una eminencia lisa, con forma de esfera y presenta una fvea de la cabeza femoral. Esta separada del cuello por un borde irregular. El lmite entre cuerpo y cuello corresponde a la lnea intertrocantrica ventralmente y a la cresta intertrocantrica dorsalmente. El cuello une en la regin de los trocnteres la cabeza con la difisis del fmur. En la porcin superior y lateral se observa el trocnter mayor con la fosa trocantrica en su cara medial y posteromedialmente hace prominencia el trocnter menor. Cuerpo del fmur: tiene forma de prisma triangular, aunque hacia los extremos se vuelve cuadrangular, se distinguen en el cuerpo tres caras: anterior, lateral y medial. La lnea spera o margen posterior es una cresta de sustancia sea compacta que separa las caras medial y lateral. Hacia la zona proximal la lnea spera se divide en tres ramas: el labio medial alcanza la cara inferior del cuello con el nombre de lnea espiral, el labio lateral se continua con la tuberosidad gltea, llamada tercer trocnter cuando esta muy desarrollada. Entre estos labios esta la lnea pectnea que se dirige hacia el trocnter menor en sentido distal. Epfisis distal: est formada por dos eminencias articulares laterales, que son los cndilos lateral y medial. Los cndilos estn separados dorsalmente por la fosa intercondlea y estn unidos ventralmente por la faceta patelar o trclea. La lnea intercondlea limita la fosa y contribuye a formar la base de un tringulo o cara popltea cuyos lados son las lneas supracondilares medial y lateral que corresponden a la bifurcacin distal de la lnea spera. El cndilo lateral muestra una saliente lateral denominada epicndilo lateral y un surco podal al mismo, llamado surco poplteo, por su parte el cndilo medial posee un epicndilo medial y craneal a l se encuentra el tubrculo del aductor. El cndilo medial es ms prominente que el lateral. La cabeza femoral est articulada en el acetbulo y est destinadamente especficamente a transmitir el peso del cuerpo al fmur; esta disposicin contrasta con la articulacin humeral, en cuanto a que brinda estabilidad a expensas de cierta limitacin de la amplitud de movimiento. Sin embargo, esta limitacin es compensada por la longitud y la oblicuidad del cuello del fmur. Con todo, su unin en ngulo con la difisis (aproximadamente 120 en el adulto, mayor cuando el hueso tiene mayor longitud y en los nios, y menor en los huesos de escasa longitud y en la mujer) aumenta el riesgo de fracturas, pues el peso del cuerpo que obra sobre la cabeza del fmur y la resistencia que opone el suelo, transmitida por la difisis, son fuerzas opuestas y paralelas que tienden a producir separacin en el cuello del fmur. Epfisis superior: Cabeza femoral: Esfrica, lisa, est dirigida hacia medial, superior y posterior. En la fosita del ligamento femoral se insertan el ligamento femoral y sus vasos. Cuello anatmico: situado entre la cabeza y los trocnteres, muy inclinado hacia lateral y hacia inferor. La cara anterior es casi plana (se corresponde con el ligamento capsular), la cara posterior es convexa y se corresponde con el ligamento capsular slo en sus dos tercios mediales. El borde superior es corto y

horizontal. El borde inferior es ms largo y oblicuo. El extremo medial se ensancha para sostener a la cabeza y est lleno de orificios vasculares. El extremo lateral es muy voluminoso y corresponde a las tuberosidades. Est limitado ventralmente por una lnea rugosa la lnea intertrocantrea (para la capsula articular) y dorsalmente por la cresta intertrocantrea posterior (para el M. cuadrado femoral). Trocnter mayor: eminencia cuadriltera, situada lateral al cuello. Presenta dos caras (lateral y medial) y cuatro bordes (superior, inferior, anterior y posterior). Caras: a) Cara lateral: es atravesada por una lnea para el glteo mediano y se relaciona in vivo con dos bolsas serosas. b) Cara medial presenta la fosa del trocnter mayor (para los msculos obturadores externo e interno y los msculos gemelos superior e inferior). Bordes: c) Borde superior: se inserta el M. piriforme. d) Borde inferior: presenta una cresta para el vasto lateral del cuadriceps. e) Borde anterior: presta insercin al glteo menor. Trocnter menor: grueso tubrculo situado en la parte posterior e inferior del cuello anatmico. En el se inserta el msculo psoas iliaco. Cuello Quirrgico: regin que une la epfisis superior a la difisis. Epfisis inferior: Trclea femoral: superficie ventral con forma de polea que sirve para articular con la patela. Incisura intercondlea: En la parte inferior del hueso, las dos carillas laterales, hasta entonces contiguas, se separan y la garganta de la polea que por ese hecho desaparece y queda reemplazada por una vasta escotadura, la incisura intercondlea. Cndilos: Los cndilos medial y lateral. El cndilo medial es ms grueso, est situado ms hacia lateral de la lnea axil del hueso y desciende ms que el lateral. Cada cndilo posee una cara superior que se une a la difisis, una cara inferior, anterior y posterior, las tres articulares y dispuestas en semicrculo para deslizarse sobre la tibia, una cara medial que forma parte de la incisura intercondlea (para la insercin de los ligamentos cruzados), una cara lateral relativamente subcutnea. En la cara lateral del cndilo medial se ubica el epicndilo medial (para el ligamento colateral tibial), el tubrculo del aductor

mayor (sobre el epicndilo medial) para el msculo del mismo nombre. En la cara lateral de cndilo lateral se ubica el epicndilo lateral. Y por posterior de esta eminencia, dos pequeas excavaciones, una para la cabeza lateral del gastrocnemio y otra para el poplteo. En la epfisis inferior del fmur existe anterior y por superior de la trclea la fosita supratroclear, por posterior y por superior de la incisura intercondlea existe el espacio poplteo. Estas dos regiones estn llenas de orificios vasculares. Diafisis: Caras anterior, lateral y medial. La cara anterior es lisa y convexa (cubierta por el cuadriceps y el tensor de la sinovial de la rodilla). Las dos caras medial y lateral son convexas y lisas, ms anchas por superior que por inferior, donde terminan en punta cubiertas por los vastos intermedio, lateral y medial. Mrgenes: Mrgenes posterior, medial y lateral. Los mrgenes lateral y medial son muy poco acentuados. El mrgen posterior o lnea spera es muy grueso y rugoso, presenta dos labios medial y lateral. En el labio medial se inserta el vasto medial, en el labio lateral se inserta el vasto lateral y en el intersticio los tres aductores y la porcin corta del M. bceps crural. Por inferior la lnea spera se divide en dos ramas divergentes que se dirigen a los cndilos, la lateral para la insercin de la porcin corta del M. bceps crural. Entre las dos ramas se ubica el espacio poplteo. Cranealmente la lnea spera se divide en tres ramas una lateral que va hacia al trocnter mayor, la lnea gltea (para el glteo mayor); la media que va hacia el trocnter menor, pectnea (para el M. pectneo); la medial va al cuello, la espiral (para el vasto lateral y cpsula). En la parte media de la lnea spera est el foramen nutricio. Patela (rtula): Es el hueso sesamoideo ms grande del cuerpo, de forma triangular y ngulos romos. Posee una base superior y un vrtice inferior, est situada ventral en la articulacin de la rodilla y substituye a parte la cpsula de la misma. Se desarrolla en el tendn del M. cuadriceps y articula slo con el fmur en todos sus movimientos. En la extensin de la pierna la patela se proyecta hacia anterior, y en la flexin se desliza hacia inferior y posterior y queda fija con firmeza en los cndilos femorales. La velocidad del movimiento de flexin disminuye gradualmente y se convierte en fuerza para la extensin, a causa que el brazo de palanca patelar est graduado. Tiene dos caras, dos bordes, base y vrtice. Las facetas articulares se ubican en la cara posterior separadas por una eminencia media. La cara articular lateral es ms grande que la medial. b. Tibia: hueso largo ubicado en la parte anteriomedial de la pierna. Presenta dos curvaturas: una superior, cncava hacia lateral; otra inferior, cncava hacia madial (en forma de S itlica). Se articula por arriba con el fmur y por abajo con el tal, tambin se articula con la fbula por sus dos extremos, superior e inferior. Epfisis proximal: est formada por dos cndilos; lateral y medial. La cara superior (meseta tibial) de los cndilos tibiales poseen superficies articulares para los cndilos femorales denominadas reas articulares, entre ellas hay una eminencia intercondlea o espina formada por los tubrculos intercondleos medial y lateral. Ventral y dorsalmente a las eminencias se distinguen las reas intercondleas posterior y anterior, finalmente en el cndilo lateral se encuentra una cara articular para la fbula, orientada laterodorsal. Difisis: tiene forma prismtica triangular con tres caras y tres mrgenes. El margen anterior es agudo, se origina en la tuberosidad tibial y forma la espinilla, separa las caras lateral y medial de la tibia. La

lnea del soleo, rugosa, se extiende oblicuamente por la cara posterior, desde el cndilo lateral hasta el margen medial. Caras: a) Medial: es casi plana, en su parte ms superior muestra la insercin para los tendones de los msculos de la Corva. b) Lateral, excavada en forma de canal en su parte superior para el M. tibial anterior. c) Posterior presenta una cresta oblicua en su parte superior denominada lnea del sleo (en el labio superior se inserta el M. poplteo, en el intersticio se inserta el M. sleo y en el labio inferior los msculos tibial posterior y flexor largo de los dedos). Hacia podal de la lnea del sleo se ubica el foramen nutricio. Mrgenes: anterior, medial y lateral. El margen anterior o cresta de la tibia. El margen medial presta insercin al tabique intermuscular. El margen lateral presta insercin a la membrana intersea. En su parte inferior se bifurca circunscribiendo de este modo un espacio triangular rugoso (para ligamentos) y una superficie articular rugosa para la fbula. Epfisis distal o inferior: es menos voluminosa que la proximal, tiene una prolongacin medial llamada malolo medial o tibial. La cara posterior de este extremo muestra el surco maleolar y la cara inferior una cara articular para el talo. La cara lateral presenta una incisura fibular que forma una articulacin fibrosa con la epfisis distal de la fbula. Epfisis superior: Meseta Tibial: Cara superior de los cndilos tibiales que posee la eminencia intercondlea, caras articulares y superficies retroespinal y preespinal. Caras Articulares: superficies articulares lisas, ligeramente excavadas denominadas cavidades glenoideas o caras articulares (la lateral es ms larga y excavada que la medial). Las caras articulares estn separadas una de otra en su parte media por la eminencia intercondlea (espina tibial) dividida por una incisura en dos tubrculos medial y lateral. Ventral y dorsal a la eminencia se ubican las superficies preespinal y retroespinal respectivamente que sirven de insercin a los ligamentos cruzados. Las dos cavidades glenoideas descansan en dos masas voluminosas denominadas cndilos. Cndilos Tibiales: El cndilo medial presenta dorsalmente una impresin para el tendn del M. semimembranoso. El cndilo lateral posee en su parte posterolateral una carilla oval denominada cara fibular. Los dos cndilos estn separados dorsalmente por una incisura vertical. Tuberosidad Anterior: Ventralmente entre los cndilos hay una superficie

triangular, rugosa y llena de agujeros, llamada tuberosidad anterior. Del lado lateral de la tuberosidad anterior emerge una cresta para que se inserte el M. tibial anterior (Tubrculo de Gerdy). Epfisis inferior: a) Cara talar: Cara inferior articular para la trclea del talo. b) Cara anterior: Ventralmente la extremidad inferior es convexa y lisa y se corresponde con los tendones de los msculos extensores. c) Cara dorsal: Dorsalmente tambin es convexa y presenta un canal oblicuo para el M. flexor propio del Hlux. Lateralmente se ve una excavacin triangular de vrtice superior para inserciones ligamentosas. d) Malolo Tibial o Medial: Medialmente la epfisis se prolonga en un proceso descendente, llamado malolo medial, la cara medial se denomina maleolar y es subcutnea, la cara lateral presenta una cara articular para el talo, el margen anterior es rugoso para ligamentos, el margen posterior posee un canal oblicuo (para los tendones de los msculos tibial posterior y flexor comn de los dedos del pie) y el vrtice para la insercin del ligamento colateral tibial. El malolo medial o tibial es ms alto y anterior que el fibular. c. Peron: Hueso largo que se ubica posterolateral en la pierna. Se compone de dos epfisis y una difisis. Epfisis proximal: se articula con el cndilo lateral de la tibia (sinovial, plana), se llama cabeza fibular y presenta una faceta articular y una pequea protuberancia de la cabeza denominada pice. Difisis: Es prismtica triangular, y muestra tres caras y tres mrgenes, el margen anterior es el ms agudo, y separa la cara lateral de la medial. El margen o cresta medial limita la cara medial y posterior, y finalmente esta ltima esta separada de la cara lateral por el margen lateral. La cara medial presenta una cresta poco elevada pero muy aguda, llamado margen interseo en el que se fija la membrana intersea, en esta zona la seccin del hueso es irregular. Epfisis distal o inferior: La porcin lateral de este extremo se expande para formar el malolo lateral, que tiene una cara articular para el talo. Dorsalmente a ella existe un surco profundo llamado fosa del malolo lateral, en el que se inserta el ligamento talofibular posterior. Superior a la faceta articular existe una rugosidad en el que se inserta el ligamento interseo de la articulacin tibiofibular inferior (fibrosa, sindesmosis). Epfisis superior: Llamada tambin cabeza fibular, presenta medial y superior una superficie plana oval para la tibia. Lateroposterior se levanta una eminencia piramidal, pice (para el tendn del bceps femoral, y el ligamento colateral fibular de la rodilla). Epfisis inferior: Est constituida por el malolo lateral, especie de pirmide triangular, tres caras, tres bordes, una base y un pice. La cara medial articular para la tibia y el talo y rugosa en su parte posterior

para ligamentos. La cara anterolateral subcutnea. La cara posterolateral presenta un canal vertical que es continuacin del canal de los msculos fibulares. Los mrgenes; anterior, lateral y posterior (para ligamentos). La base se contina con la difisis. El vrtice est dividido en dos eminencias por una incisura en donde se inserta el ligamento fibulocalcneo. Difisis: Caras: lateral, medial y posterior. La lateral excavada en su parte media presenta un canal oblicuo para los tendones de los msculos fibulares (canal de los fibulares). La cara medial se encuentra dividida por una cresta longitudinal (para el ligamento interseo), en dos partes una anterior mas pequea (msculos extensor comn de los dedos, fibular anterior y extensor propio del hlux) y otra posterior para el tibial posterior. La cara posterior presta insercin por supeior al sleo, y en su parte media al M. flexor propio del hlux. En el tercio de la cara posterior se ve el foramen nutricio. Mrgenes: anterior, medial y lateral. Anterior, delgado y cortante (cresta de la fbula), el margen medial muy acentuado en su parte media presta insercin al M. tibial posterior. El margen lateral, redondeado y obtuso en la parte superior, es casi cortante en su parte inferior (en l se inserta el tabique fibroso que separa los fibulares de los msculos posteriores). d. PIE: se divide en tres porciones seas: Tarso, Metatarso y falanges. Tarso: es un grupo de siete huesos cortos, situados en la parte posterior del pie, puede dividirse en dos grupos, anterior y posterior: El grupo posterior est formado por el talo (astrgalo) el calcneo. En el grupo anterior estn el escafoides (navicular), cuboides y tres huesos que se llaman cuas o cuneiformes. a) Astrgalo: transmite al pie el peso del cuerpo, es el nico hueso del tarso que se articula con la tibia y la fbula posee una cabeza, cuerpo y cuello. b) Cabeza: articula con el escafoides y en su cara inferior presenta la cara articular calcnea anterior. c) Cuello: es rugoso y presenta formenes para vasos sanguneos. d) Cuerpo: posee en su cara superior la trclea para articular con la tibia. A los lados del cuerpo se observan las caras maleolares lateral y medial para articular con fbula y tibia respectivamente. La cara maleolar lateral termina en el proceso lateral del talo. La cara inferior del cuerpo posee las caras articulares calcnea media y calcnea anterior, entre ellas se ubica el surco del talo. Dorsalmente se ubica el proceso posterior del talo formado por dos tubrculos (medial y lateral) que dejan entre ellos el surco para el tendn del msculo flexor largo del hlux. e) Calcneo: es el mayor hueso del tarso, su extremo dorsal forma la gran tuberosidad calcnea. El tendn calcneo (Aquiles) se inserta en el rea rugosa de la tuberosidad. La cara anterior del calcneo se articula con el cuboides (sinovial, encaje recproco) y en la cara superior existen

normalmente superficies articulares para el talo (sinovial, plana) cara articular talar anterior, media y cara articular talar posterior. Entre las caras articulares media y posterior existe el surco calcneo, que al articular con el talo forma el seno del tarso. En este surco se ubica el ligamento talocalcneo interseo. Existe una proyeccin medial de la cara superior del calcneo que soporta la carilla talar media llamada sustentculo del talo. En la cara lateral del calcneo se ubica la trclea fibular. f) Escafoides: se articula proximalmente con la cabeza del talo (sinovial, esferoidea) y distalmente con las tres cuas mediante carillas planas separadas por pequeas crestas (sinovial, plana). La tuberosidad del escafoides se dirige plantar y medialmente. g) Cuboides: la cara lateral del cuboides es ms corta que la medial, distalmente se ven dos carillas separadas por una cresta para el cuarto y quinto metatarsiano. Medialmente se articula con la cua lateral y a veces con el navicular por medio de una pequea carilla. Hacia posterior se dirige el proceso calcneo que lleva una cara articular para ste. La cara inferior presenta un surco para un tendn del fibular y dorsalmente al surco una cresta llamada tuberosidad del cuboides. h) Cuas: son huesos cuneiformes, que se distinguen por su tamao y posicin. La cua medial es la mayor, y la ms pequea es la intermedia. En una visin plantar, la cua medial muestra una cara ancha y convexa, mientras que la intermedia y lateral, presenta bordes agudos. Vistas desde el dorso del pie, sucede lo contrario, las que eran redondas por abajo, son puntiagudas. Proximalmente las tres cuas se articulan con el navicular y distalmente con los tres primeros metatarsianos. Al ser la cua intermedia la ms corta, la base del segundo metatarsiano encaja entre las tres cuas articulndose. La cua lateral tiene a veces una carilla para el cuarto metatarsiano y constantemente una para el cuboides. Finalmente las tres cuas se articulan entre s. Metatarso: Son cinco huesos largos, en ellos se distingue una base, un cuerpo y una cabeza. a) Primer metatarsiano: es ms grueso y ms corto, su base presenta una cara lateral que se articula con el segundo metatarsiano y una cara posterior que se articula con la cua medial. La cabeza muestra en su cara plantar una pequea cresta, y a ambos lados de ella dos surcos en los que se sitan los huesos sesamoideos. En la base se encuentra el proceso estiloides para el fibular largo. b) Segundo al cuarto metatarsianos: son ms delgados que el primero y sus bases ms anchas dorsalmente que plantarmente, estas bases se articulan proximalmente con las cuas y el cuboides y a ambos lados con los metatarsianos vecinos.

c) Quinto metatarsiano: aparte de sus articulaciones, difiere de los dems por la presencia de una tuberosidad o proceso estiloides en la parte lateral de su base para el fibular corto. Falanges: Los dedos del segundo al quinto tienen tres falanges; proximal, media y distal. El primer dedo slo tiene dos falanges, proximal y distal. Cada falange tiene una base, un cuerpo o difisis y una cabeza. La falange distal muestra en su extremo una tuberosidad. 4. Amputacin: a. Epidemiologa: cerca del 80% de las amputaciones son por causas vasculares y de estas un 46% son debidas a diabetes mellitus6. Esto hace de la amputacin un problema de salud pblica importante, que no solo tiene consecuencias fsicas sino psicologcas en la persona que la llega a padecer. Estados Unidos implemento durante los aos 1997 al 2010 el programa healthy people 2010 con el cual buscaban reducir la indicenci de amputaciones de 41 a 18 x 10000 diabticos y la OMS y la federacin internacional de la diabetes publicaron la declaracin de Saint Vicent, en la cual el objetivo principal es disminuir las amputaciones por diabetes en un 50% en 5 aos7. La incidencia vara entre pases, pero en cuanto a edad y sexo permanece igual7. Epidemiologa miembro superior: en francia por ejm 8.000 a 10.000 personas jvenes eran amputadas y que la edad promedio era de 36 al igual que la mayora eran amputaciones por encima de la mueca8. Epidemiologa miembro inferior: la incidencia de amputaciones es de 17.1 x 100000 habitantes, cifra que en E.E.U.U ha ido en aumento debido al envejecimiento de la poblacin y las enfermedades vasculares perifricas9. b. Principios generales de las amputaciones8: Signos fsicos que son de cuidado: cianosis, atrofia cutnea, edema, osteomielitis, estado nutricional, etc. Antibiticoterapia: se usan como profilaxis iniciando antes de la ciruga y 48h despus de la misma o si hay infeccin previa. Lavado quirrgico con abundante suero fisiolgico. Hemostasia para prevenir necrosis o infeccin. Aproximacin de los bordes sin tensionar y evitar mucha manipulacin. Traccionar el trayecto nervioso para prevenir neurinomas. Traccionar tendones y cartlagos. Eliminar todo el tejido necrtico. 5. Amputacin en miembros superiores: a. Etiologa: Enfermedades vasculares: causa principal de amputacin en los adultos mayores (75 80%), son

principalmente: arteriosclerosis y DM. Trauma que son ms frecuentes en hombres que en mujeres y son ms de hombres jvenes. Tumores: afectan a los jvenes. Infecciones: como el caso de la gangrena gaseosa y fasceitis necrotizante. Quemaduras elctricas y defectos congnitos. b. Niveles de amputacin11: Clasificacin de oxford: Miembros superiores: a) H: Segmento humeral. H1: Tercio superior del hmero. H2: Tercio medio del hmero. H3: Tercio inferior del hmero. R: Segmento radial. R1: Tercio superior del radio. R2: Tercio medio del radio. R3: Tercio inferior del radio. Clasificacin de Schwartz: Interescapulotorxico. Desarticulacin de hombro. Amputacin por encima de codo (A.E.). Desarticulacin de codo. Amputacin muy corta bajo codo (very short B.E.). Amputacin por debajo de codo (B.E.). Desarticulacin de mueca. Amputaciones parciales de mano.

2.

Niveles: Mano y dedos: generalmente se deben a trauma, por accidentes laborales. El dedo ms importante es el pulgar y por lo tanto se debe conservar su longitud y funcin. Mueca: desarticulacin y no es buen sitio para colocacin de prtesis. Antebrazo. Brazo: va desde el cuello quirrgico del hmero hasta el tercio distal del mismo. Miembros inferiores:

1. Dedos de los pies: son ocasionadas por trauma o infecciones. 2. Transmetatarsiana: amputacin que se realiza por infeccin del antepie en pacientes con diabetes mellitus y trauma. 3. Amputacin de lisc-franc (tarso metatarsiana) produce deformidad en pie equino. 4. Amputacin de Chopart 5. Amputacin de Syme. 6. Amputacin transtibial. Manejo del paciente amputado: Evaluar la lesin determinando si es una amputacin completa o incompleta y si es macro o microamputacin. Evaluar al paciente, con una buena anamnesis Establecer el tiempo de isquemia. Colocar va venosa. SISTEMAS DE CLASIFICACIN QUE EVALUAN LA POSIBILIDAD DE AMPUTACIN12 Indicaciones de Lange La amputacin primaria ser indicada si una de las indicaciones absolutas est presente o dos de las tres relativas coinciden.

Agradecimientos a la Biblioteca virtual de salud de Cuba. ndice del sndrome de la extremidad lesionada (ISEL): Escala de puntos de acuerdo a la lesin de partes blandas, lesin nerviosa, vascular, sea, ndice de severidad de lesin, edad, condicin mdica preexistente y tiempo en que demor la reparacin vascular (tabla 2).

Fuente: Biblioteca virtual de salud de Cuba. Si tiene ms de 20 puntos requiere amputacin. ndice predictivo de salvacin (IPS) asigna puntos de acuerdo con el nivel de la lesin arterial, el grado de lesin sea, el grado de lesin muscular y el intervalo de tiempo entre el momento de la lesin y el arribo del paciente al quirfano (tabla 3).

Fuente: Biblioteca virtual de salud de Cuba. Una puntuacin mayor de 8 es predictiva de amputacin.

Bibliografa: 1. http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=amputaci%F3n 2. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bio/manual_de_amputados.pdf 3. Cronologa histrica de las amputaciones, Garza Villaseor, Lorenzo, Revista Mexicana de 4. http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/ova/course/view.php?id=10 5. Principios de anatomia humana-aparato locomotor - Descripcin sea Apendicular-Miembro Inferior Texto Gua del Curso Anatoma Humana I para Kinesilogos. Pontificia Universidad Catlica de Valparaso. Edicin Primer Semestre 2011. 6. Fisioterapia en traumatologa, ortopedia y reumatologa

7. FISIOTERAPIA en traumatologa, ortopedia y reumatologa Serra Gabriel, Mara R.; Sande Carril, Mara L. de; Daz Petit, J., (aut.) Editorial Masson, S.A. 8. Prtesis, rtesis y ayudas tcnicas Escrito por Zambudio, R Elsevier Espaa, 2009 - 352 pginas 9. Amputaciones del miembro superior, H. Barouti, M. Agnello, P. Volckmann 10. Amputacin de extremidad inferior y discapacidad: prtesis y rehabilitacin, Miguel ngel Gonzlez Viejo, Felip Salinas Castro Elsevier Espaa, 2005 - 239 pginas 11. Manual de Fisioterapia. Modulo Iii. Traumatologia, Afecciones Cardiovasculares Y Otros Campos de Actuacion. E-book . 12. Criterios de amputacin de una extremidad lesionada, revisin bibliogrfica.