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PREPARACIÓNPREOPERATORIA

•Profilaxistromboembólica:-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20

mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía, un total de 7-10 días

- Vendaje elástico compresivo gra-dual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambula-ción precoz.

•Preparaciónintestinal: - Dieta pobre en residuos desde

una semana antes de la cirugía.- Ayuno de 8 horas previas a la in-

tervención.

•Profilaxisantimicrobiana: -Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg

im seguidos de otra dosis a las 8 h.- En caso de IRC se cambia la To-

bramicina por Ceftriaxona (ROCEFA-LIN) 1 g im.

POSICIÓNDELPACIENTE• Decúbito supino.• Mesa partida en posición de Trendelen-

burg 20º y con el ombligo discretamen-te por encima del ángulo de inflexión.

• Sonda de Foley de 18 F hinchando el globo con 30-40 mL para su posterior tracción.

VÍADEACCESO• Cirujano a la izquierda del paciente.• Incisión media infraumbilical extrape-

ritoneal. • Disección roma del espacio retropúbi-

co y rechazo cefálico del paquete pe-ritoneal.

• Colocación de un separador de Bal-four con su tercera valva reteniendo el balón de la sonda en una posición cefálica.

TÉCNICAQUIRÚRGICA•Linfadenectomíaileo-obturatrizbila-

teral: Si el PSA es >10 o el Gleason >7.- Se extiende desde la vena ilíaca

externa hasta el nervio obturador y cefálicamente hasta la bifurcación de arterias ilíacas.

•Tiempouretral- Eliminación de la grasa que rodea la

próstata, complejo venoso dorsal y fascia endopélvica con una torun-da o disectora.

- Incisión con bisturí eléctrico parale-la a la vejiga de la fascia endopélvi-ca lateralmente a los lig. pubopros-táticos y lejos de su inserción en el complejo próstato-vesical (Fig.1).

- División de los lig. puboprostáti-cos cerca del ápex y bajo tracción prostática mediante una torunda.

- Tras identificación de la uretra, ayudados por la sonda de Foley, se perfora el espacio entre el comple-jo dorsal y la uretra (Fig.2).

PROSTATECTOMÍA RADICAL CLÁSICA DE WALSH

Figura 1

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Figura 2

314

- Mediante una aguja curva y 1-2 puntos de material reabsorbible tipo ÁcidopoliglicólicooPoliglactin910 (DEXON® o VICRYL®) de 2/0 y se procede a la ligadura del complejo dorsal. Algunos autores intentan sustituir los ligamentos pubo-prostáticos anclando el complejo dorsal al pubis para impedir la re-tracción uretral (Fig.3).

- Sección del complejo dorsal previa separación de la uretra dejando expuesta la unión próstato-uretral.

- Sutura proximal del complejo ve-noso dorsal sobre la próstata para disminuir el sangrado retrógrado.

- Se identifican los plexos neurovas-culares postero-laterales a la uretra y se diseca ésta separándola del recto y los haces neurovasculares y referenciándola con un vessel-loop(Fig.4).

- Tras la separación cefálica de la próstata mediante una torunda (lo que permite la exposición de la cara anterior de la unión uretro-prostática se secciona la uretra en-tre las 9 y las 15 horas de su circun-ferencia mediante bisturí del nú-mero 11 extrayendo la sonda ure-tral y cortándola entre dos pinzas de referencia. En este momento se aplican hasta 4 puntos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico,Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®) de 2/0, a las 9, 11, 1 y 3 h de fuera-adentro en la uretra anterior y, sin cortar la aguja, se referencian para su posterior utilización. Otros pre-fieren el uso de un monofilamen-to con poca capacidad de fricción tipo Glicómero monofilamento (BYO-SIN®) (Fig.5).

Figura 4

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Figura 5

Figura 3

316

- Identificando la cara posterior ure-tral se pasan otros 3 puntos de sutu-ra reabsorbible tipo Ácidopoliglicólico,Poliglactin910,Glicómeromonofilamento(DEXON®, VICRYL®, BYOSIN®) de 2/0 a las 5, 6, 7 del horario y se sec-ciona la uretra posterior (Fig.6).

- El complejo uretral semiseccionado queda unido a la próstata por haces musculares posteriores del esfínter uretral estriado que se adhieren al ápex prostático y a la fascia de Denonvilliers. Mediante el paso pre-vio de una pinza de McDougal por debajo se seccionan dichos haces en sus márgenes laterales y en su porción central también llamada músculo rectouretralis(Fig.7).

•Tiempoprostático- Despegamiento con disección roma

del plano entre la próstata, con la fascia de Denonvilliers, y la cara an-terior del recto

- Mediante una pinza disectora y bis-turí se procede a la separación de la fascia pélvica superficial lateral de la cara anterior de la próstata preservando los haces neurovas-culares sitos en la porción poste-rolateral de la glándula prostática excepto en caso de sospecha de afectación tumoral de esta zona en que se procede a su extirpación con garantías oncológicas.

- Apertura del espacio entre la fas-cia de Denonvilliers y el recto en la línea media posterior exponiendo la cara posterior de las vesículas seminales y ligando mediante li-gaduras finas o clips metálicos los pedículos laterales que desde los haces neurovasculares se dirigen a la próstata (Fig.8).

Figura 8317

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Figura 7

Figura 6

318

- Identificación del cuello vesical y separación, mediante disección roma o electrocauterio, de la unión próstato vesical. El balón de la sonda es deshinchado y la sonda cerrada con un clamp en sus dos ex-tremos con la próstata en medio. Mediante una suave tracción de la sonda se identifican los haces musculares del cuello seccionando éste bajo visión directa para evitar la lesión de los meatos ureterales en su cara posterior (Fig.9).

- Mediante una pinza de Allis se trac-ciona y eleva la porción posterior del cuello vesical y se identifican, ligan y seccionan los deferentes en su posición medial, los pedículos laterales restantes y las vesículas seminales lateralmente en su ex-tremo distal por donde penetra su rama arterial (Fig.10).

- Tras el despegamiento de las últi-mas conexiones tisulares la pieza es totalmente extraída compro-bando su integridad y la ausencia de zonas sospechosas de resec-ción incompleta.

•Tiempovesical- Para adecuar su tamaño al de la

futura anastomosis con la uretra se reconstruye el cuello vesical mediante puntos interrumpidos de sutura reabsorbible tipo Ácidopoliglicólico,Poliglactin910 (DEXON®, VICRYL®) de 2/0 comenzando por su porción posterior y teniendo siempre localizados los meatos.

- Una vez confeccionado el nuevo cuello vesical al tamaño del dedo índice se procede a la exterioriza-ción de la mucosa vesical median-te puntos interrumpidos de sutura reabsorbible tipo Ácido poliglicólico,Poliglactin 910 (DEXON®, VICRYL®) de 4/0, de modo que la superficie de anastomosis entre la uretra y el cuello vesical sea exclusivamente mucosa. Este punto es objeto de controversia pues otros autores piensan que contribuiría a un peor sellado de la anastomosis (Fig.11).

- En este momento se comprueban el número de suturas uretrales de las que disponemos y si son insu-ficientes se procede a dar tantos puntos (de fuera-adentro) como sean necesarios con el apoyo de una torunda que deprime el recto y avanzando la propia sonda vesi-cal (20 F) o una sonda metálica de Béniqué para exteriorizar el muñón uretral.

Figura 11319

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Figura 10

Figura 9

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- Se avanza la sonda vesical y se comprueba el balón introducién-dola en la vejiga y llenando el ba-lón con 15-20 mL de agua. En este momento se solicita la corrección de la posición de la mesa opera-toria eliminando la hiperextensión para facilitar un anudado de las su-turas sin tensión (Fig.12).

- Traccionando suavemente de la sonda de Foley con su balón hin-chado se procede al anudado de las suturas comenzando por las posteriores, después las laterales y por último las anteriores.

- Tras comprobar la ausencia de san-grado se coloca un drenaje en el lecho operatorio y se fija a piel.

•Cierredelaincisión- Aproximación de la fascia de los

músculos rectos anteriores me-diante una sutura continua o inte-rrumpida reabsorbible tipo Ácidopoliglicólico,Poliglactin910,Glicómeromonofilamento(DEXON®, VICRYL®, BYOSIN®), según preferencias.

- Cierre del tejido subcutáneo me-diante puntos interrumpidos de sutura reabsorbible tipo Ácidopoli-glicólico,Poliglactin910(DEXON®, VI-CRYL®) de 2/0.

- Cierre de la piel mediante agrafes metálicos.

CUIDADOSPOSTOPERATORIOS

• Fluidos hasta que el paciente pueda tolerar líquidos por vía oral.

• Mantenimiento del drenaje hasta que su débito sea menor de 50 mL.

• Retirada de la sonda vesical a los 14 días. Si hay dudas de la estanqueidad de la anastomosis se realiza previa-mente una cistografía.

BIBLIOGRAFÍA1. Walsh PC. Radical prostatectomy for the

treatment of localized prostatic carcinoma. Urol Clin North Am 1980; 7:583-91

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Figura 12