Propuesta de nuevo formato de Hoja de Vida

Jurado Nacional de Elecciones

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DECLARACIN JURADA DE HOJA DE VIDA DECANDIDATO(A)

PROCESO ELECTORAL: ELECCIONES GENERALES AO 20

I. DATOS PERSONALES DE CANDIDATO(A) Las preguntas 5,6,7,8,9 y 13 debern de coincidir con la informacin del DNI vigente. * Llenar la pregunta 3 solamente para postulantes al congreso. **En las preguntas 12 y 14 en caso que el(la) postulante haya nacido o domicilie en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco las casillas Departamento, Provincia y Distrito.

Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y ciudadanos no afiliados.

Elecciones a travs de los delegados elegidos por los rganos partidarios conforme lo disponga el estatuto.

Designacin directa, hasta una quinta parte del nmero total de candidatos.

Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados.

Presidente

Vicepresidente

Congresista

Parlamentario Andino

3. mbito de Eleccin: *

Departamento:

5. Apellido paterno (primer apellido): 6. Apellido materno (segundo apellido): 7. Nombres (prenombres):

8. Sexo: Femenino Masculino

9. Documento Nacional de Identidad (DNI)

10. Correo electrnico (Opcional) 11. Pgina web de la Organizacin Poltica

12. Lugar de nacimiento: **

13. Fecha de nacimiento:

Da Mes Ao

14. Lugar de domicilio: **

Pas: Departamento:

Provincia: Distrito:

Desde 1931, por la Gobernabilidad y la Democracia FOTO

4. Forma de Designacin de su candidatura:

2. Cargo al que postula:

1. Organizacin poltica:

Direccin de domicilio:

15. Nombre completo del padre: 16. Nombre completo de la madre:

17. Nombre completo del/ de la conyuge:

Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Hoja de Vida de Candidato(a) son fidedignos

Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato(a)

Firma candidato(a)Huella dactilar

(ndice derecho)Firma y sello de personero(a)

acreditado(a) de la organizacin poltica.

1/14

Pas: Departamento:

Provincia: Distrito:

Anexo 5: Declaracin Jurado de Hoja de Vida de Candidato(a)


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II. EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES Mencione los ltimos cinco trabajos realizados en oficios, ocupaciones y profesiones, que hubiese tenido en el sector pblico o privado por lo menos durante los 10 ltimos aos, empezando por el ms reciente.

*En caso el trabajo haya sido realizado en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento, Provincia y Distrito.

SI NO

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

PerodoDesde

Ao

Hasta

Ao

Tengo informacin por declarar:

Sector: Pblico Privado

Cargo/Ocupacin/Oficio

Direccin:

Pas: * Departamento: Provincia: Distrito:






Condicin laboral: Dependiente Independiente



PerodoDesde

Ao

Hasta

Ao



Direccin:



2/14


33








PerodoDesde

Ao

Hasta

Ao



Direccin:



3/14



PerodoDesde

Ao

Hasta

Ao



Direccin:





PerodoDesde

Ao

Hasta

Ao



Direccin:




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III. FORMACIN ACADMICA Indique los estudios realizados as como la certificacin obtenida en cada uno: (marcar con aspa (x) los recuadros pequeos)

NOTengo informacin por declarar:

a1. Educacin Primaria: Cuenta con estudios primarios?

Concluido satisfactoriamente No concluido

Pas: Institucin Educativa: Perodo

Desde

Ao

Hasta

Ao

a. Educacin bsica regular:

SI

Si ha realizado estudios en el extranjero consignar los datos en los recuadros debajo siguientes:

NOSI






En caso haya realizado estudios en diferentes centros educativos dentro del pas deben consignarse desde el ms reciente al ms antiguo.


Desde

Ao

Hasta

Ao


Desde

Ao

Hasta

Ao

a2. Educacin Secundaria: Cuenta con estudios secundarios?

Institucin EducativaAo

De aDepartamento Provincia Distrito


Desde

Ao

Hasta

Ao

Grados aprobados

1ero 2do 3ero 4to 5to

Si ha realizado estudios en el extranjero consignar los datos en los recuadros debajo siguientes:

NOSI


Desde

Ao

Hasta

Ao


Desde

Ao

Hasta

Ao

(Si aprob todos los cursos)

No concluido

Institucin EducativaAo

De aDepartamento Provincia Distrito

Grados aprobados

1ero 2do 3ero 4to 5to 6to

4/14

Concluido satisfactoriamente (Si aprob todos los cursos)


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Huella dactilar(ndice derecho)

Firma y sello de personero(a) acreditado(a) de la organizacin poltica.

Firma candidato(a)

Pas: Institucin Educativa:Pas:* Departamento: Provincia: Distrito:

Nombre del curso:

Nombre del Centro de Estudios:

Especialidad

Perodo

Desde

Ao

Hasta

Ao

NoSi

Documento que lo certifica

Certificado

Constancia

Diploma

Concluido

b1. Estudios tcnicos: Cuenta con estudios tcnicos?

b2. Estudios superiores no universitarios: Cuenta con estudios superiores no universitarios?

*Si los estudios fueron realizados en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento, Provincia y Distrito.

Ojo: Los estudios superiores no universitarios, a diferencia de los estudios tcnicos son brindados por las Escuelas de Oficiales y Escuelas Superiores de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional del Per, la Escuela de Salud Pblica del Per, el Centro de Altos Estudios Nacionales (CAEN) y otros (Ley N 52730) tienen los deberes y derechos que confiere la presente Ley para otorgar en nombre de la nacin el grado de bachiller y los ttulos de licenciado respectivos, equivalentes a los otorgados por las universidades del pas.

NOTengo informacin por declarar: SI

NOSI

NOSI

b. Estudios no universitarios


Nombre del curso:

Nombre del Centro de Estudios: Especialidad

Perodo

Desde

Ao

Hasta

Ao

NoSi


Certificado

Constancia

Diploma

Concluido


Especialidad

Perodo

Desde

Ao

Hasta

Ao

NoSi


Certificado

Constancia

Diploma

Concluido


Especialidad

Perodo

Desde

Ao

Hasta

Ao

NoSi


Certificado

Constancia

Diploma

Concluido

Nombre del curso:


Nombre del curso:


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c1. Estudios de Pre-Grado *

En caso de contar con ms de un estudio de Pre-Grado, colocarlos de manera separada.

NOSI


Nombre de la universidad:

Nombre de la facultad:

Perodo de estudios

Desde

Ao

Hasta

Ao

NoSi

Concluido satisfactoriamente

Nombre de la carrera:


*En caso los estudios hayan sido realizados en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento, Provincia y Distrito.


c. Estudios Universitarios




Perodo de estudios

Desde

Ao

Hasta

Ao

NoSi







Perodo de estudios

Desde

Ao

Hasta

Ao

NoSi




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C2. Grado(s) de Bachiller NOSI

Pas:* Departamento: Provincia: Distrito:



Nombre del Grado obtenido


Ao

Obtencin de Grado de Bachiller o Bachillerato

Nm. Reg. SUNEDU(Opcional)

En caso de contar con ms de un grado de Bachiller, colocarlos de manera separada.











Ao








Ao


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C3. Titulo (s) NOSI




Nombre del Ttulo obtenido


Ao

Obtencin de Ttulo









Ao




Ao


En caso de contar con ms de un Ttulo Universitario, colocarlos de manera separada.

Obtencin de Ttulo

Obtencin de Ttulo







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En caso de contar con ms de un Estudio de Postgrado, colocarlos de manera separada.

*En caso los estudios hayan sido realizados en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento, Provincia y Distrito.


Otro

Grado/Especializacin

Egresado

Magster

Doctor

Diplomado/Especializacin




Desde

Ao

Hasta

Ao

Nombre del curso / especializacin:

NO

Concluy satisfactoriamente

SI

Perodo de estudios

d. Estudios de Postgrado u otros


Otro


Egresado

Magster

Doctor





Desde

Ao

Hasta

Ao


NO


SI

Perodo de estudios(Si aprob todos los cursos)

Otro


Egresado

Magster

Doctor





Desde

Ao

Hasta

Ao


NO


SI

Ninguno

Perodo de estudios(Si aprob todos los cursos)

(Si Usted no concluy satisfactoriamente marcar la opcin ninguno).

Ninguno (Si Usted no concluy satisfactoriamente marcar la opcin ninguno).

Ninguno (Si Usted no concluy satisfactoriamente marcar la opcin ninguno).

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Organizacin poltica:

mbito o circunscripcin del cargo:

Nacional Departamental/Regional Provincial Distrital

Cargo 1:

Desde

Ao

Hasta

Ao

Periodo:

a. Cargos Partidarios

Indique cul o cules son los ltimos cuatro cargos partidarios que ha desempeado, empezando por el ms reciente:

SI NOTengo informacin por declarar:




Cargo 2:

Desde

Ao

Hasta

Ao

Periodo:




Cargo 3:

Desde

Ao

Hasta

Ao

Periodo:




Cargo 4:

Desde

Ao

Hasta

Ao

Periodo:

Proceso Electoral:

Organizacin poltica por la que postul:

Ingreso Salida

Periodo:

Ao Ao

b. Cargos de eleccin popular:

Indique cul o cules cargos de eleccin popular ha desempeado, empezando por el ms reciente:


* Cargo 1:

*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional srvase marcar la opcin con la nomenclatura actual

Proceso Electoral:


Ingreso Salida

Periodo:

Ao Ao

* Cargo 2:

IV. CARGOS PARTIDARIOS O DE ELECCIN POPULAR







Alcalde(sa) Provincial

Diputado(a)

Senador(a)

Alcalde(sa) Distrital

Alcalde(sa) de Centro Poblado

Regidor(a) Provincial

Regidor(a) Distrital

Regidor(a) de Centro Poblado

Congresista

Parlamentario(a) Andino(a)

Gobernador(a) Regional

Consejero(a) Regional

Presidente(a)

Vicepresidente(a)

Vicegobernador(a) Regional


Diputado(a)

Senador(a)






Congresista




Presidente(a)

Vicepresidente(a)


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Mencione alguna otro experiencia que no est includa en los puntos anteriores, empezando por la ms reciente (dirigencial, pblica, poltica,social o de cualquier otra naturaleza).

Cargo 1:

Entidad / Institucin:

Ingreso

Ao

Salida

Ao

Periodo aproximado:


c. Informacin adicional o complementaria

Otra experiencia






Proceso Electoral:


Diputado(a)

Senador(a)


Ingreso Salida

Periodo:






Ao Ao

* Cargo 3:

Proceso Electoral:


Ingreso Salida

Periodo:

Ao Ao

* Cargo 4:

Cargo 2:

Entidad / Institucin:

Ingreso

Ao

Salida

Ao

Periodo aproximado:

Congresista




Presidente(a)

Vicepresidente(a)



Diputado(a)

Senador(a)






Congresista




Presidente(a)

Vicepresidente(a)


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MBITO PENAL:

Mes Ao

Fecha de sentencia firme:

Da

N de expediente:

Juzgado:

Delito:

Fallo:

MATERIA DE LA DEMANDA elije una

Laboral

Juzgado:

Materia de la demanda:

Fallo:

Familiar/Alimentaria

ContractualViolencia Familiar

N de expediente:

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos, la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio








V. RELACIN DE SENTENCIAS

MBITO PENAL:

Mes Ao


Da

N de expediente:

Juzgado:

Delito:

Fallo:

MBITO PENAL:

Mes Ao


Da

N de expediente:

Juzgado:

Delito:

Fallo:

MBITO PENAL:

Mes Ao


Da

N de expediente:

Juzgado:

Delito:

Fallo:

VI. RELACIN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES, LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.


Laboral

Juzgado:


Fallo:



N de expediente:


Laboral

Juzgado:


Fallo:



N de expediente:


Laboral

Juzgado:


Fallo:



N de expediente:

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VII. MENCIN DE RENUNCIAS:


Mencin de las renuncias efectuadas a otros partidos, movimientos de alcance regional o departamental u organizaciones polticas de alcance provincial y distrital de ser el caso.

Indique si ha tenido vnculo con alguna organizacin poltica inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP:

SI NO

Denominacin de la OP a la que renunci.

Ao

Desde:

Ao

Hasta:

Ao

Desde:

Ao

Hasta:

Ao

Desde:

Ao

Hasta:

VIII. DECLARACIN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS:

DECLARACIN DE PATRIMONIO

Sector pblico Sector privado Total S/.

REMUNERACIN BRUTA MENSUAL (Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categora)

RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesin, oficio u otras tareas rentas de cuarta

categora)

OTROS INGRESOS MENSUALES (Predios arrendados, subarrendados o cedidos)(Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos)(Intereses originados por colocacin de capitales, regalas, rentas vitalicias, etc)

(Dietas o similares)

TOTAL INGRESOS

a. INGRESOS Declarar segn el promedio anual del ltimo ao declarado a la SUNAT (de enero a diciembre)

Tipo de Bien Direccin N Ficha Reg. Pblico Valor autovalo S/:

b. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES Pas o extranjero.

TOTAL BIENES INMUEBLES


SI NO






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Vehculos Marcamodelo-ao Placa/Caractersticas Valor S/.

c. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES Pas o extranjero.

Otro Descripcin Caractersticas Valor S/.

TOTAL BIENES MUEBLES

Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antiguedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO

Detalle de la acreencia u obligacin a su cargo (tipo de deuda) Monto S/.

TOTAL DEUDA

FECHA DE ELABORACIN






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