Prono / supinación

Codo es un complejo articular formado x tres huesos humero ulna y radio formando 3 articulaciones, la principal es bisagra, la humero ulnar que permite el grado de flexo extensión en esta articulación , accesoriamente tenemos la radio ulnar entre la cabeza del radio y el capítulo del humero que permiten la rotación del radio para lograr la prono supinación y también vimos que se desliza en la flexión esta articulación radio ulnar permitiendo la flexo extensión, pero la articulación principal es la humero ulnar.

Veremos el movimiento especializado del antebrazo que es la prono supinación , la prono supinación es un movimiento del antebrazo que se permite gracias a la articulación radio ulnar proximal y radio ulnar distal en donde se posiciona la cara anterior del brazo hacia anterior o hacia posterior mejorando el alcance , mejorando la funcionalidad de la mano, permitiendo que se posicione en cualquier lugar del espacio en conjunto con los rangos de muñeca y codo , es el movimiento de rotación en el eje longitudinal del antebrazo en que intervienen dos articulación unidas mecánicamente , una radio ulnar proximal y una radio ulnar distal y estas van a derivar un tercer grado de libertad a la muñeca, la muñeca como ustedes saben es una articulación condilea (tiene dos grados de libertad la flexo extensión y la ulnarizacion y radializacion ) pero al agregarle este tercer grado de libertad que es la prono supinación podemos hacer una circunduccion de la muñeca lo que no permite mejorar la funcionalidad y posicionar la mano en cualquier lugar del espacio.

Hay vemos la articulación radio ulnar proximal con la cabeza del radio , la escotadura radial de la ulna , el ligamento anular que mantiene unida la articulación y el un ligamento cuadrado reforzando la articulación, acá abajo tenemos la articulación radio ulnar distal , nos aparece el proceso estiloides de la ulna , el ligamento triangular y el radio distal.

Como evaluamos la prono supinación , desde posición inicial o posición de referencia con flexión de 90ª del codo y pronosupinación neutra , posicionada la mano en el plano sagital y la supinación cuando la cara anterior del antebrazo queda mirando hacia anterior o hacia arriba como es en este caso y la pronación es la posición contraria cuando con el antebrazo hacia abajo , la palma de la mano mirando hacia abajo , el rango aproximado de la supinación es de 90 ª va a depender de la laxitud ligamentosa y el volumen muscular del sujeto y también tenemos por otro lado la pronación cuyo rango es similar 85 º aproximadamente Y siempre dependiendo de la laxitud ligamentosa y el volumen muscular del sujeto , entonces la amplitud total de la prono supinación solo con rotación longitudinal del antebrazo 60 º u 80º pero si súmanos 90 más 85 da 175 grados , ahora nosotros este movimiento lo podemos asociar a rotación de hombro por ejemplo con el brazo vertical a lo largo del tronco posición anatómica realizamos la pronosupinación y la asociamos a rotación de tronco alcanza casi los 360º , con el miembro superior en abducción de 90º esta prono supinación alcanza los 270º menos que acá por tensiones ligamentosas de la glena humeral , con el brazo en flexión de 90º lo mismo 270ª por lo mismo tensiones musculares y capsulo ligamentosas y con el brazo en extensión máxima

aproximadamente 270 º, con el brazo en máxima abducción apenas 180º ya que no hay una rotación de brazo se bloque la articulacion glena humeral por lo tanto este movimiento es en base solamente a la prono supinación del antebrazo por eso es que 180º , el aparato ligamentoso que refuerza este segmento , en proximal vamos a encontrar el ligamento anular , el ligamento colateral lateral anterior , colateral medial anterior , la cuerda oblicua , acá tenemos el ligamento anterior de la radio ulnar inferior un refuerzo de la capsula articular y por posterior tenemos el ligamento colateral lateral posterior y el ligamento posterior radio ulnar inferior estos son los refuerzos anteriores y posteriores de esa articulacion , y en el centro vemos la membrana inter ósea como vemos hay tiene distintas fibras , tiene distinta orientación de las fibras lo que le da mejor resistencia a las distintas tensiones a las que son sometidas , entonces tiene resistencia en ese sentido , en el sentido opuesto y un entramado de fibra en la zona más profunda si lo estamos mirando de anterior, entonces tiene tres capas de fibras para mejorar la estabilidad del radio en relación a la ulna , principalmente va a estabilizar los desplazamientos longitudinales de estos huesos, entonces la estabilidad longitudinal . los desplazamientos proximales del radio es el movimiento que ase hacia riba y hacia abajo va a estar estabilizado por la membrana inter ósea, por el sistema de fibras de ligamentosas, el ligamento triangular que esa bajo la radio ulnar distal, si tenemos la sección transversal de la membrana inter ósea y del ligamento triangular, el radio aumenta su desplazamiento hacia el proximal, aproximadamente 16 a 17 mm, eso genera una inestabilidad en el radio, que en el movimiento funcional puede producir en primer instancia una disminución del rango de movimiento y en una etapa más sub-aguda puede producir una inestabilidad en el codo y una artrosis incluso en esa articulacion, compromiso de estructuras nobles como vasos sanguíneos y nervios (nervios periféricos) ,entonces aquí tenemos radio ulnar proximal : es una articulacion trocoide: permite la rotación, por ende tiene un grado de libertad de la cabeza radial va a girar en su eje gracias a un anillo osteo fibroso que está formado por: la incisura radial y el ligamento anular, ahí obviamente está seccionando y están separados los huesos para que se vea el detalle, entonces en ligamento anular va a dar un sistema de unión de estas dos estructuras óseas y una superficie articular además deformable ya que en el interior de este ligamento anular tiene una superficie liza que ayuda al desplazamiento del radio (a las rotaciones) como una cara articular y además tiene la particularidad de que es deformable, ya que no es hueso, por lo tanto, como es ligamento tiene cierta elasticidad esa cierta elasticidad es fundamental para que se adapte, este anillo osteo fibroso a la forma de la cabeza, ya que la forma de la cabeza del radio no es circular perfectamente si no que es más bien ovalada, por lo tanto si ustedes piensan que rota el radio en algún momento con mayor radio con mayor diámetro cierto si es ovalada va a estar en un sentido y si está en otra posición va a estar en otro sentido, por lo tanto, este anillo osteo fibroso tiene que adaptarse a esa posición que adopta el radio, luego tenemos ligamentos cuadrados que hace el refuerzo inferior de la capsula de esta articulación mantiene unida esta articulaciones y en la radio ulnar distal también tenemos que es una articulación trocoide de 1 º de libertad algunos autores la clasifican

como plana , posee un grado de libertan entre la cabeza ulnar y la incisura ulnar del radio , un ligamento triangular en la parte baja que separa la articulación de la cavidad articular de la muñeca , por lo tanto la ulna no tiene contacto con los huesos del carpo por este ligamento triangular que hace de menisco también por lo tanto es una estructura fibro cartilaginosa y tiene 3 inserciones que van entre la estiloides y la cara inferior de la ulna entre la cara externa de la estiloides ulnar y la cara profunda del ligamento colateral ulnar del carpo , tiene 3 puntos de inserción este ligamento triangular hay lo vemos en una vista inferior cómo se comporta y tiene una forma más o menos triangular de ahí su nombre , como es un fibro cartílago está en el extremo distal del antebrazo y se ve sometido a fuerzas longitudinales , por lo tanto debe tener ciertas características estructurales y mecánicas para resistir esas cargas , el ligamento triangular que actúa como menisco , un medio de unión entre la radio ulnar inferior tiene superficie articular con la cabeza de la ulna arriba y el carpo abajo separa estas dos cavidades articulares , es un tabique entre estas articulaciones que se ve sometida a cargas de compresión , tracción y cizallamiento , las actividades funcionales de la mano o actividades de mayor carga , por ejemplo al hacer flexiones todas las mañanas hay están trabajando en cadena cinética cerrada hay se ve sometida esta estructura a estos tres tipo de fuerzas , fuerzas combinadas , por lo tanto tiene que tener ciertas características mecánicas para que perdure en el tiempo .

Como es la dinámica de esta articulación radio ulnar proximal , se produce un movimiento de rotación de la cabeza radial al interior de este anillo osteo fibroso , se ve limitado por el ligamento cuadrado (inserción en la parte baja de la articulación) , por lo tanto la rotación como vemos la cabeza del radio es más bien ovalada por lo tanto en algún momento tiene mayor diámetro antero posterior si ustedes quieren verlo desde ese punto de vista y en otra ocasión tiene mayor diámetro en la dirección transversal , por eso es que el anillo osteo fibroso tiene que ser adaptable para permitir esta movilidad del radio , se ve limitado ya que si rota en un sentido las fibras que están en ese lado el lado contralateral del sentido de la rotación se van a tensar y por ende van a disminuir y limitar ese movimiento , lo mismo pasa en el sentido opuesto , por lo tanto el ligamento cuadrado va limitar esta rotación de alguna manera . Bueno ocurren 4 movimientos secundarios en la rotación que es lo que va a ocurrir? va a girar la cúpula radial , la cúpula radia gira cierto ,por lo tanto el reborde de la articulación o del hueso en este caso tiene que tener un cierto desgaste o un misel que va a permitir que el radio rote sobre el capítulo y esta estructura se introduzca ahí entre el capítulo y la tróclea y no se produzca un tope óseo ( esto es lo que yo les mencionaba en la clase anterior que el radio tiene que tener estos rebordes limados ) en este movimiento el eje de la cabeza radial se va a desplazar hacia afuera en pronación , aquí tenemos la posición anatómica y aquí tenemos la posición en pronación , fíjense que se produce una inclinación del radio en la cara superior de la cabeza del radio , entonces el eje longitudinal del hueso también sufre esta inclinación , por lo tanto el plano de la cara superior del radio se inclina hacia abajo y afuera en este movimiento de pronación.

Y la radio ulnar distal , aquí si consideramos la ulna como una estructura fija que no se mueve , consideramos que se mueve solamente el radio en torno a la ulna ahí tenemos una vista inferior de la ulna cierto , la estiloides ulnar ahí está la cara carpiana del radio y vemos cómo se va a la supinación y hacia la pronación del radio , suponiendo que solamente se mueve el radio el eje de la pronosupinación en la mano estaría en el borde ulnar del 5 dedo suponiendo que la ulna no se mueve hay un movimiento de traslación circunferencial del radio sobre la ulna similar a una manivela como nos muestra aquí el esquema mecánico , donde van a ver posiciones incongruentes y posición de máxima congruencia , entonces vamos a tener una posición de esta articulación de menor congruencia y de mayor congruencia , la posición de mayor congruencia es la posición intermedia es decir pronosupinación neutra y si nos vamos a la supinación va haber una zona de mayor incongruencia y si nos vamos a la pronación sería lo mismo por lo tanto la zona con mayor contacto articular va hacer en el rango intermedio entre la pronación y la supinación , el ligamento triangular va a tener la presión máxima en la posición intermedia , aquí tenemos que en la posición intermedia hay mayor contacto articular vemos que va hacia la pronación y hacia la supinación y vemos cómo se comporta el ligamento triangular , posición intermedia máxima tensión , máxima congruencia articular y los distintos movimientos de pronación y supinación , entonces esta posición intermedia va hace la de mayor estabilidad correspondiendo al flosback articular , máxima congruencia , máxima tención de los ligamentos capsulo ligamentosos , no corresponde a una posición de bloqueo en esta articulación a diferencia de otras y la pronación y supinación máxima como vemos en estos casos , el ligamento triangular va a estar distendido en alguna de sus dos partes (como vemos acá que está más distendido y acá más tenso) , entonces en la pronación y supinación máxima vamos a tener que el ligamento triangular va a estar distendido en algunas de sus dos partes , la membrana inter ósea va a estar tensa , el ligamento anterior y posterior del radio ulnar inferior no van a intervenir en la acotación ni va a limitar los movimientos dela articulación , la posición de máxima estabilidad es decir la posición intermedia , el ligamento triangular va a estar tenso y la membrana inter ósea va a estar distendida (músculos: los músculos que mueven los dedos y la muñeca se insertan en la membrana inter ósea si estos músculos están activos van a tensar la membrana inter ósea , si están relajados la membrana inter ósea estará relajada , por lo tanto coaptación de la radio ulnar inferior va estar asegurada por la membrana inter ósea y por el ligamento triangular. Limitaciones de este movimiento, la supinación va a estar limitada por el tope óseo entre el radio y la estiloides ulnar, habrá un tope también en el tendón flexor ulnar del carpo, la membrana inter ósea, la cuerda oblicua, el ligamento anterior de la radio ulnar inferior, en la pronación va haber un choque del radio y la ulnar y va a estar amortiguado por los vientres musculares, y tenemos la pronación cierto donde el tope óseo entre los dos huesos va a estar amortiguado por lo vientres musculares que están en la profundidad del ante brazo , por lo tanto esa será la limitante del movimiento, la estabilidad de la radio ulnar en la proximal ya hemos visto cierto el anillo osteo fibroso , el ligamento cuadrado que refuerza la coaptación , la cuerda oblicua y las extensiones de

la capsula articular del codo , las extensiones anteriores del colateral medial y lateral , la radio ulnar distal principalmente como ya mencionamos la membrana inter ósea y el ligamento triangular le van a dar estabilidad a esta articulación, ahora el eje de la prono supinación como vimos en un par de diapositivas anteriores si suponíamos que el ulna no se movía el eje de este movimiento iba a estar a nivel del borde ulnar del 5 dedo , pero como sabemos que no es así , es decir la ulna si se mueve en el movimiento e prono supinación va a tener que el eje de este movimiento va a pasar por las dos articulaciones radio ulnar proximal y radio ulnar distal , por la cabeza radial y por la cabeza d el a ulna , donde el radio va a girar sobre sí mismo y la ulna va a tener un desplazamiento externo (aquí en esta posición tendremos la posición neutra o posición inicial) cuando giramos hacia la pronación , como vemos , el radio gira sobre sí mismo y tiene una excursión la ulna externa , se va hacia posterior y luego se va hacia lateral y por lo tanto el eje del movimiento también tiene un desplazamiento lateral , recuerden que el eje pasa por la cabeza del radio y la cabeza de la ulna sea posición neutra o posición anatómica , y al momento de la pronación se desplaza este eje con la ulna , aquí en la posición anatómica el eje pasa por la cabeza del radio y pasa por la cabeza de la ulna entonces en posición anatómica es la unión de los puntos , en pronación cuando se realiza el movimiento el radio gira en su propio eje y la ulna tiene un desplazamiento posterior y lateral , como la ulna se desplaza el eje también se desplaza. Cuáles son los motores de este movimiento, tenemos que hacer la analogía de este segmento como una manivela, se distinguen 3 segmentos, el cuello, zona media y la zona inferior y al hacer la analogía con una manivela, vamos a tener en esta manivela una curva supinadora y una curva pronadora, por lo tanto vamos a tener dos formas de mover la manivela, desenrollar un tractor en una rama como nos muestra esta imagen, como desenrollar una polea o una cuerda que esta enrollada en un carrete o tirar de un vértice de las curvas , entonces como tenemos una curva supinadora y otro vértice pronador , si nosotros tiramos de ese vértice se va a producir el movimiento en la curva supinadora va a supinar en antebrazo y si tiramos de la curva pronadora va a producir pronación del antebrazo y es justamente por los lugares en donde se insertan los músculos de estas acciones aquí tenemos el supinador tiene una inserción en la ulna y da la vuelta al radio y se inserta en el radio entonces si se contrae se desenrolla y pasa el radio a la posición de supinación ,y para la pronación se contrae el pronador redondo , el pronador cuadrado , el bíceps como tiene inserción en el radio también tiene función de supinación traiciona la curva y tiene máxima eficacia en la supinación con el codo en flexión de 90° máxima potencia el bíceps como supinador , por eso es que cuando están atornillando y desatornillando ustedes adoptan instintivamente esta posición, el braquio radial que es un supinador largo , es poca la actividad que tiene como supinador es más bien un flexor de codo actúa volviendo a posición intermedia desde pronación máxima , ósea tampoco es un motor primario de supinador tiene bastante poco , pronador cuadrado que esta enrollado que esta enrollado en el extremo inferior de la ulna y actúa desenrollándose para producir el movimiento y el pronador redondo actúa por tracción .