Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales espa˜noles: documento de...

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(1):22.e122.e23

www.elsev ier .es /e imc

Documento de consenso

Programas de optimizacin de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitalesespanoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH,

Jess Rodrguez-Bano , Jos Ramn Pano-Pardo , Luis Alvarez-Rochac, ngel Asensiod,Esther Ca e f g h i

Jos GarnJavier MuPatricia Ra Unidad Clnicb Unidad de Enc Servicio de Md Servicio de Me Servicio de Mf Servicio de Mg Unidad Clnich Servicio de Eni Servicio de Faj Servicio de Cuk Servicio de Fal Servicio de Mem Servicio de En Servicio de Mo Servicio de Mp Seccin de Enq Servicio de Mr Seccin de Ens Servicio de Cu

informa

Historia del artRecibido el 14Aceptado el 27On-line el 15 d

Palabras clave:Uso de antimiResistencias bProgramas deDocumento deRecomendacio

GEIH-SEIMGroup-SpanishPreventive Me Documen Autor para

Correo elec

0213-005X/$ doi:10.1016/j.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.lbo , Emilia Cercenado , Jos Miguel Cisneros , Javier Cobo , Olga Delgado ,acho-Montero j, Santiago Grauk, Juan Pablo Horcajada l, Ana Hornerom,rillas-Angoitin, Antonio Olivero, Beln Padilla f, Juan Pasquaup, Miquel Pujolm,uiz-Garbajosaq, Rafael San Juanr y Rafael Sierras

a de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, Hospital Universitario Virgen Macarena, Departamento de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, Espanafermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, Hospital Universitario La Paz-IDIPAZ, Madrid, Espanaedicina Intensiva, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruna, A Coruna, Espanaedicina Preventiva, Hospital Puerta de Hierro, Madrid, Espanaedicina Interna, Hospital Mutua de Terrasa, Terrasa, Barcelona, Espanaicrobiologa y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marann, Madrid, Espanaa de Enfermedades Infecciosas, Microbiologa y Medicina Preventiva, Hospitales Universitarios Virgen del Roco, Sevilla, Espanafermedades Infecciosas, Hospital Universitario Ramn y Cajal-IRYCIS, Madrid, Espanarmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Espanaidados Crticos, Hospitales Universitarios Virgen del Roco, Sevilla, Espanarmacia, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, Espanadicina Interna-Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, Espana

nfermedades Infecciosas, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, Espanaedicina Interna-Infecciosas, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Espanaicrobiologa, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Espanafermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, Espanaicrobiologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal-IRYCIS, Madrid, Espanafermedades Infecciosas, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espanaidados Crticos, Hospital Puerta del Mar, Cdiz, Espana

cin del artculo

culo:de julio de 2011de septiembre de 2011

e diciembre de 2011

crobianosacterianasuso de antibiticoconsensone Recommendations

r e s u m e n

Los antimicrobianos son frmacos distintos al resto. Su ecacia en la reduccin de la morbilidad y la mor-talidad esmuy superior a la de otros grupos demedicamentos. Por otra parte, son los nicos frmacos conefectos ecolgicos, de manera que su administracin puede contribuir a la aparicin y diseminacin deresistencias microbianas. Finalmente, son utilizados por mdicos de prcticamente todas las especialida-des. La actual complejidad en elmanejo de las enfermedades infecciosas y del aumento de las resistenciashace imprescindible el establecimiento de programas de optimizacin del uso de antimicrobianos en loshospitales (PROA).

Este documento de consenso dene los objetivos de los PROA (mejorar los resultados clnicos de lospacientes con infecciones, minimizar los efectos adversos asociados a la utilizacin de antimicrobianos,incluyendo aqu las resistencias, y garantizar la utilizacin de tratamientos coste-ecaces) y establecerecomendaciones para su implantacin en los hospitales espanoles. Las lneas maestras de las recomen-daciones son: la constitucin de un equipomultidisciplinario de antibiticos, dependiente de la Comisinde Infecciones. Los PROAnecesitan ser considerados programas institucionales de los hospitales donde sedesarrollen. Deben incluir objetivos especcos y resultados cuanticables en funcin de indicadores, ybasarse en la realizacinde actividades encaminadas amejorar el uso de antimicrobianos, principalmentemediante actividades formativas y medidas no impositivas de ayuda a la prescripcin.

2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

C: Grupo de Estudio de la Infeccin Hospitalaria-Sociedad Espanola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (Hospital Infection WorkingSociety of Infectious Diseases and Clinical Microbiology); SEMPSPH: Sociedad Espanola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene (Spanish Society of

dicine, Public Health and Hygiene).to publicado simultneamente en Farmacia Hospitalaria. Farm Hosp. 2012. doi: 10.1016/j.farma.2011.10.001.correspondencia.trnico: [email protected] (J. Rodrguez-Bano).

see front matter 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.eimc.2011.09.018a, b,

22.e2 J. Rodrguez-Bano et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(1):22.e122.e23

Programs for optimizing the use of antibiotics (PROA) in Spanish hospitals:GEIH-SEIMC, SEFH and SEMPSPH consensus document

Keywords:Use of antimicAntimicrobialAntibiotic stewConsensus docRecommendat

a b s t r a c t

Introducci

Justicacin

El descuprctica clcina, tanto pindirectos (ticos asociagraves, comDe hecho, ealgunos erpositivo deinfeccioneslizacin premuy marcaguna otra insemejante5

Sin embcomprobadsu sensibilitransmisinres relaciondifcilmentesin horizode resistenantimicrobisido resueltantimicrobiarrollo de nindican quenica, cada vde un antimlo que conEuropa fallen relacinresistentes,los prximantibiticaen la que secon infeccioantimicrobi

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.robialsresistanceardshipumentions

The antimicrobial agents are unique drugs for several reasons. First, their efcacy is higher than otherdrugs in terms of reduction of morbidity and mortality. Also, antibiotics are the only group of drugsassociated with ecological effects, because their administration may contribute to the emergence andspread of microbial resistance. Finally, they are used by almost all medical specialties. Appropriate useof antimicrobials is very complex because of the important advances in the management of infectiousdiseases and the spread of antibiotic resistance. Thus, the implementation of programs for optimizingthe use of antibiotics in hospitals (called PROA in this document) is necessary.

This consensus document denes the objectives of the PROA (namely, to improve the clinical results ofpatients with infections, to minimise the adverse events associated to the use of antimicrobials includingthe emergence and spread of antibiotic resistance, and to ensure the use of the most cost-efcacioustreatments), and provides recommendations for the implementation of these programs in Spanish hos-pitals. The key aspects of the recommendations are as follows. Multidisciplinary antibiotic teams shouldbe formed, under the auspices of the Infection Committees. The PROA need to be considered as partof institutional programs and the strategic objectives of the hospital. The PROA should include specicobjectives based on measurable indicators, and activities aimed at improving the use of antimicrobials,mainly through educational activities and interventions based more on training activities directed toprescribers than just on restrictive measures.

2011 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

n

brimiento e introduccin de los antimicrobianos en lanica supuso uno de los mayores avances de la medi-or sus efectos directos (curacin de infecciones) comopermitiendo el desarrollo de procedimientos terapu-dos a una alta probabilidad de aparicin de infeccioneso los trasplantes, la ventilacin mecnica, etc.)1,2.ste perodo de la medicina ha sido denominado pora antibitica. La expresin ms llamativa del efectolos antimicrobianos se observa en los pacientes congraves (sepsis grave y shock sptico) en los que la uti-coz de antibiticos adecuados se asocia a un beneciodo en trminos de reduccin de la mortalidad3,4; nin-tervencin teraputica en medicina tiene un impacto

.argo, desde la introduccin de los antibiticos se hao cmo los microorganismos pierden con el tiempodad natural a estos agentes a travs de la seleccin yde diversos mecanismos de resistencia6,7. Los facto-

ados con este fenmeno son mltiples y con frecuenciaindividualizables, pero cabra destacar la transmi-

ntal de microorganismos resistentes o de mecanismoscia, as como la inuencia de la exposicin a losanos8. La prdida de sensibilidad a los antibiticos haa, hasta hace poco, mediante el desarrollo de nuevosanos. Sin embargo, las escasas perspectivas de des-uevos antimicrobianos durante la prxima dcada9,10

este modelo no puede mantenerse. En la prctica cl-ez es ms complicado acertar en la eleccin empricaicrobiano activo en pacientes con infecciones graves,

duce a peores resultados clnicos. Se estima que enecieron aproximadamente 25.000 personas en 2008

con infecciones producidas por microorganismossiendo esperable que este escenario empeore en

os anos11. Esta situacin se ha denominado crisisy se considera el preludio de una era post-antibiticaanticipa un nmero creciente de muertes de pacientesnes graves por falta de disponibilidad de tratamientosanos con garantas12.

Este problemaha sido reconocido desdehace anos pormltiplesinstituciones cientcas, sanitarias y polticas en todo el mundo,siendo considerado actualmente uno de los principales problemasde salud pblica, lo que ha motivado el diseno e implantacin deestrategias dirigidas a paliar el problema9,1316. Estas estrategiasse han dirigido a 3 reas. La primera pretende favorecer y agi-lizar el desarrollo y comercializacin de nuevos antimicrobianoscon actividad frente a los microorganismos ms problemticos enel momento actual. La segunda se centra en optimizar los meca-nismos de control de la infeccin en los centros sanitarios. Y latercera, con la intencin de alargar la vida til de los antimicrobia-nos y de obtener los mejores resultados clnicos en los pacientescon infecciones graves, persigue la optimizacin del uso de losantimicrobianos.

Es importante resaltar que el uso apropiado de antimicro-bianos no solo es necesario en aras de un benecio ecolgico(prolongacin de la vida til de los antibiticos) sino que, funda-mentalmente, contribuye a mejorar el pronstico de los pacientesque losnecesitan.Adems, la optimizacinde los tratamientos anti-biticos debe minimizar la probabilidad de aparicin de eventosadversos relacionados con su uso. Los antimicrobianos son unode los medicamentos ms utilizados en el hospital (entre el 25y el 41% de los pacientes hospitalizados son tratados con anti-biticos y aproximadamente el 60% de los pacientes recibe almenos una dosis durante su ingreso17) y, aunque habitualmenteseguros, no estn exentos de efectos adversos potencialmentegraves. En un estudio espanol que evalu la frecuencia de efec-tos adversos a frmacos en pacientes hospitalizados, el de losantimicrobianos fue el grupo teraputico en el que se observuna mayor frecuencia18. Recientemente se ha observado que losefectos relacionados con los antibiticos suponen el 20% de lasvisitas a los servicios de urgencias hospitalarias por toxicida-des farmacolgicas, doblando la frecuencia de visitas asociadasa otros medicamentos tradicionalmente considerados de altoriesgo como los anticoagulantes orales, la insulina o la digoxina19.Por ltimo, ydesdeunaperspectiva institucional, no sedebeolvidarque en algunos pases desarrollados los antibiticos representanun porcentaje importante del gasto farmacutico hospitalario20

y que el uso no ptimo de los antibiticos se asocia ade-ms con costes indirectos, como la prolongacin de la estanciahospitalaria.

J. Rodrguez-Bano et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(1):22.e122.e23 22.e3

De forma repetida a lo largo del tiempo y en distintos mbitosgeogrcos seha comprobadoque lautilizacindeantimicrobianosenelmediohospitalario esmejorable enel 30-50%de los casos2123.Son muchas las razones que inuyen en esta cifra tan elevada24.En primer lvariabilidadde un mismepidemioloptima deldromes infeactualizadauso de estosseguridad qtica, traduciespectros dmente existdicultan lapitales, comprocesamiela prescripc

Por estocionales deingls sedeprograms.Ede cuidar uliteral al caprobablemeritariamentnumerosascin de mehabiendo sia la importade posibilid(IDSA) elabde actuacigramas en h

Existe erealizan intpitales espauna encuesde Enfermela que apenban algn tutilizacinsignicativasos especapoyo institeste tipo de

En esteen Patologrealizado reponer de ma los antibinadas a tratpromocin

Objetivos de

Por todocin HospitInfecciosasque ha sidEspanola dede Medicindocumentogramas de o

hospitales espanoles yproponer a losprofesionales sanitarios ya lasadministraciones sanitarias implicados en el problema recomen-daciones para la implantacin de PROA basadas en un modelo defuncionamiento adaptado a las diferentes circunstancias sociosa-

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sociiscipe entenseramicrquere loe losstionn mey suizadcuaporteca pehaz oo dese hricasbilitaecca,mejors27. Ade evs, porsa. Pn desustu lugendaollo Pas quel avamayoel ex

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ugar, la presencia de microorganismos resistentes y suentrehospitales e inclusodentrode lasdiferentes reaso hospital hace necesario un buen conocimiento de laga microbiolgica local. En segundo lugar, la seleccinantimicrobiano y su posologa en los diferentes sn-cciosos requieren tambin una formacin especca y. En tercer lugar, la actitud individual del clnico hacia elfrmacos frecuentemente se basa en una sensacin deue condiciona una excesiva y evitable presin antibi-da enprolongaciones innecesarias de los tratamientos oe cobertura redundantes o desproporcionados25. Final-en barreras en las propias instituciones sanitarias queutilizacin ptima de los antimicrobianos en los hos-o las limitaciones prcticas para un rpido y correctonto de lasmuestrasmicrobiolgicas o los retrasos entrein y la administracin de los antimicrobianos24.s motivos nacieron hace anos los programas institu-optimizacin de tratamientos antimicrobianos, que ennominanms frecuentementeantimicrobial stewardshipl trmino stewardship,que se reere a la responsabilidadorganizar algo que no es propio, no tiene una traduccinstellano aplicable para esta acepcin26, lo que motivante que en nuestro idioma no exista un trmino mayo-e aceptado para describir este tipo de actividades. Sonlas intervenciones que pueden plantearse con la inten-jorar el uso de los antimicrobianos en los hospitales,do evaluada su ecacia de forma sistemtica27. Debidoncia de este tipo de actividades y a la gran variabilidadades posibles la Infectious Diseases Society of Americaor recientemente una gua clnica deniendo el marcon y la dinmica de funcionamiento de este tipo de pro-ospitales norteamericanos28.scasa informacin sobre la frecuencia con la que seervenciones de mejora de uso de antibiticos en hos-noles. Recientemente se han publicado los datos de

ta nacional dirigida amiembros de la Sociedad Espanoladades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC) enas el 40% de los 78 hospitales encuestados realiza-ipo de medida programada dirigida a la mejora de lade antibiticos en hospitales29. Destacaba adems unavariabilidad geogrca as como la escasez de recur-

camente destinados a este n como muestra del escasoucional percibido por las personas que participaban enactividades.

contexto, la SEIMC y la Red Espanola de Investigacina Infecciosa (REIPI; Instituto de Salud Carlos III) hancientemente una serie de actividades encaminadas aaniesto la importancia del problema de la resistenciaticos y la necesidad de acciones especcas encami-ar el problema desde diversas perspectivas, incluida ladel uso adecuado de estos frmacos30.

l documento

lo anterior, a iniciativa del Grupo de Estudio de Infec-alaria (GEIH) de la Sociedad Espanola de Enfermedades(SEIMC) se ha realizado este documento de consenso,o elaborado y consensuado adems con la SociedadFarmacia Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad Espanola

a Preventiva, Salud Pblica e Higiene (SEMPSPH). Estepretende justicar la necesidad de implementar pro-ptimizacin de uso de antimicrobianos (PROA) en los

nitariaobjetiv

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En srecomdesarrmedidun nivgradoun nivla atencin hospitalaria en Espana. Para ello tiene comopeccos formular recomendaciones sobre:

ivos y prioridades de los PROA.dades realizables en el seno de los PROA.tura y organizacin de los PROA en los hospitaless.cin del impacto de las actividades desarrolladas por los

fa general que este documento plantea sobre los PROAn funcionar como instrumentos de ayuda al prescriptorde decisiones sobre la utilizacin de antimicrobianos,los aspectos no impositivos y los formativos sobre los

. Por otro lado, su funcionamiento debe estar basadoategia de la mejora continua, debiendo contemplar debal los distintos aspectos del uso apropiado de los anti-s.entoestdirigidoa losprofesionalesquedebenrealizar

speccas de mejora de uso de antimicrobianos en loslos gestores sanitarios que deben fomentarlas.

de elaboracin del documento

edades cientcas rmantes designaron a un grupolinario de profesionales expertos, procedentes de lasfermedades infecciosas, farmacia hospitalaria, medi-

iva, medicina preventiva y microbiologa, as como de, con experiencia en actividades de mejora de usoobianos.se realiz una revisin exhaustiva de la literatura cient-s aspectos relacionados con cada apartado, se considerobjetivos de este documento revisar sistemticamentees metodolgicas de los estudios publicados en que sedidas encaminadas a la mejora del uso de antimicro-impacto. El motivo es que son escasos los estudios

os y controlados y que la mayora se basan en unsi experimental con comparacin antes-despus peroantes deciencias metodolgicas, debido a la dicultadara realizar este tipo de estudios. En los estudios publi-n evaluado frecuentemente variasmedidas implantadasde forma progresiva, raramente se ha controlado elotras variables, sus objetivos han sido a menudo diver-an realizado en distintas situaciones epidemiolgicasno siempre bien denidas. Todo ello diculta, si no, realizar recomendaciones sobre la mayora de aspec-cos de los PROA estrictamente basados en la evidencias alldequeexiste evidenciadeque las intervenciones

ar la prescripcin de antibiticos en los hospitales sons, determinadas actuaciones que muestran un mayoridencia cientca pueden ser innecesarias en muchosr ser incongruentes con su situacin epidemiolgica, yor ello, hemos evitado clasicar las recomendaciones enla fuerza con que se realizan y la calidad de la evidenciaentan.ar se decidi establecer un sistema de gradacin de las

ciones en 3 niveles de aplicabilidad segn el grado deROA deseado. Se deni un nivel bsico para aquellase debieran ser incorporadas por todos los hospitales;nzado para medidas recomendables en centros con unr de madurez en la implantacin de los programas ycelente en el que se incluyeron medidas a aplicar por


hospitales de referencia en esta rea. El texto nal y las recomenda-ciones fueron consensuadaspor todoel grupo redactor. Finalmente,el documento estuvo disponible para comentarios y sugerencias delos socios de las sociedades rmantes, incorporndose aquellas queel equipo re

Denicin.para el des

Los PROmantenidoantimicrobia) mejorarnes; b) minantimicrobide resistencecaces31. Pxito, es immas instituprofesionaluso de antienfermedad

Aspectos org

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sin de Anpoltica demarco de rPROA. Perovadas a caboperativo aimplantacioptimizacitar con el imque deben crea hospit

Equipo de aLa creac

a cabo las txito del psociedadestcos quembsicos pardaciones sonmero deestar formainfecciosas,y un microy c) ademlas disciplinde seleccinnstico y trla importan(UCI) enel cla inclusinEste equipotidisciplinala inclusincoordinacien enfermede competeel equipo de

y su desarrollo profesional en estas tareas, as como la potencialacreditacin profesional de los integrantes del equipo.

Las funciones de este equipo son las siguientes:

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tucioa arealiroba: Juno garonsaes coograro e,entivin dcarrogrrsosonsaquierineguipre

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Necesidades, requerimientos y herramientasarrollo de PROA

A han sido denidos como la expresin de un esfuerzode una institucin sanitaria por optimizar el uso deanos en pacientes hospitalizados con la intencin de:los resultados clnicos de los pacientes con infeccio-imizar los efectos adversos asociados a la utilizacin deanos (incluyendo aqu la aparicin y diseminacinias); y c) garantizar la utilizacin de tratamientos coste-or tanto, son programas de mejora de calidad. Para su

prescindible que los PROA se constituyan como progra-cionales en los hospitales y que sean liderados por loses con el mayor reconocimiento cientco-tcnico en elmicrobianos y en el diagnstico y tratamiento de lases infecciosas28,3234.

anizativos

Infeccionesin de Infecciones y Poltica de Antibiticos (o la Comi-tibiticos si existe) tiene la competencia de dirigir laantimicrobianos del centro, por lo que constituye eleferencia natural para el diseno e instauracin de unlas actividades de campo del PROA no pueden ser lle-o por la Comisin, sino que esta necesita crear un grupol que, bajo su tutela, encomiende el diseno, desarrollo,n, seguimiento y evaluacin de un programa global den de antimicrobianos. Los PROAdeben igualmente con-pulso y el apoyo de la Comisin de Calidad del hospital,onsiderarlos como programas estratgicos para toda elalaria.

ntibiticosin de un equipo de profesionales encargado de llevarareas del PROA es una estrategia fundamental para elrograma, y as lo recomienda la IDSA junto con otrascientcas28, basndose en los numerosos trabajos cien-uestran la utilidad de esta estrategia3541. Los criterios

a la composicin de este equipo segn estas recomen-n los siguientes: a) debe ser multidisciplinario y unmiembros reducido; b) el ncleo imprescindible debedoporun infectlogoo clnico experto enenfermedadesun farmacutico clnico experto en antimicrobianos,bilogo experto en resistencia en antimicrobianos,

s, cada centro considerar anadir los profesionales deas que estime necesarios, considerando que el criterionecesario debe ser el liderazgo profesional en el diag-

atamiento de las enfermedades infecciosas4246. Dadacia estratgica de las unidades de cuidados intensivosonsumodeantimicrobianos, debeconsiderarse siemprede un especialista en medicina intensiva en el equipo.debe trabajar demanera coordinada con el equipomul-rio de control de infecciones, por lo que debe valorarsede un especialista enmedicina preventiva. Las tareas den del equipo las realizar idealmente el clnico expertodades infecciosas. Sera de inters el diseno de mapasncias para los profesionales que puedan integrarse enantibiticos, que permita la eleccin de sus miembros

Disenmedla siy a lo

Instigramcualy appitalcomresptivoel prcenta inclizacEstedel precurespcual

Difusconscarlomanprobconola deladoparamayde lamendispparaquedadcuyodebeOtratrav

Segudebereali

El fuy espenionesfuncitado ya la cose debtareas

Recurs

El Ppondeproporsidad desfuerzms rel PROA. Adaptado a las caractersticas de su hospitalla seleccin de las estrategias que mejor se ajusten a

n del centro, a su contexto cultural y organizativo,cursos tcnicos y humanos disponibles y alcanzables.nalizacin del programa. El equipo debe presentar el pro-la Comisin de Infecciones para su aprobacin, tras lozaran las gestiones necesarias para que sea conocidodo por las diferentes estructuras de gobierno del hos-ta Facultativa y Direccin Mdica. La Direccin Mdica,ante de la calidad asistencial de los hospitales, tiene labilidad de asumir este grave problema de salud. El obje-nseguir el mximo reconocimiento institucional y quema se incluya dentro de los objetivos estratgicos delidealmente, que el cumplimiento del mismo est sujetoos. Un aspecto que puede contribuir a la instituciona-el programa es su certicacin/acreditacin en calidad.cter institucional es bsico para facilitar la aceptacinama por todos los profesionales y para conseguir losnecesarios ya que normaliza las actividades del equipoble del mismo, al considerarlas tan importantes comoactividad asistencial.

del programa a todos los profesionales del centro. Parar la aceptacin del programa es imprescindible expli-viamente a los prescriptores, incluyendo residentes, yr un feedback peridico. Los mensajes clave son: 1) el: utilizamos mal los antimicrobianos; 2) la causa: elento insuciente de las enfermedades infecciosas porporcin entre el volumen de conocimientos acumu-dicultades crecientes y el escaso tiempo disponiblermacin continuada en enfermedades infecciosas en lae las especialidades;3) las consecuencias: el aumentotalidad-morbilidad de las infecciones graves; el incre-las resistencias; y la reduccin de los antimicrobianoses; y 4) la mejor solucin posible: un programa globaltimizacin del uso de los antimicrobianos, resaltandoata de un programa profesional para mejorar la cali-encial, alejado de las medidas de control del gasto, y deultados se informar puntualmente4750. El programapresentado a los servicios en sus sesiones formativas.ida de difusin complementaria es la comunicacin ala Intranet u otras herramientas similares del centro.to y evaluacin del programa. Los miembros del equipolizar las tareasde campodelprograma,por loquedebenna parte de su tarea asistencial ligada al mismo.

namiento del equipo de antibiticos debe normalizarserse. As, debe mantener un contacto frecuente, con reu-ales de periodicidad semanal, quincenal o mensual en

las necesidades cuyo contenido debe quedar documen-ser comunicado a la Direccin del hospital as comon de infecciones y/o de poltica antibitica. Asimismostribuir explcitamente a cada miembro del equipo lasetivos a realizar.

nicos y humanos

necesita recursos humanos y materiales, y corres-servicios directamente implicados y aDireccinMdicaarlos. Debe realizarse un anlisis detallado de la nece-cursos humanos en funcin de la inversin de tiempo yos resultados esperables. En el caso de que hagan faltaos, se plantear la posibilidad de redistribuir las tareas


de los servicios y unidades implicados en el equipo de antibiti-cos en funcin de una diferente priorizacin de sus actividades,y/o la necesidad de que se aporten nuevos recursos por parte de ladireccin del centro.

Respectoun lugar adtcnicos neformacinyectores, acpginawebPROA a datodistintos insos, mortalaconsejablemicrobiologdaciones.

Objetivos e

Objetivos de

Los objeen: 1) mejosos relacionresistencia,tivos debenobjetivos esenumeradozar los resuecaces. Sincrobiano inay la frecuenAunque losmicroorganbles entre lmomento dsu dosicacy el conociimpacto denmero deinformacincreciente dfcil de entrea. Todo lpiados, subentonces questablezcancripcin dede las infecpara los pac

Por otroconsecuenclas interaccbin la mejlos costes, a

La includad de rerelevante dantimicrobianuales ennitud del prtanto, se purecursos qumiento perinicial nece

Como se discutir, las evidencias respecto de la reduccin delas resistencias mediante los PROA no son slidas. No obstante,los benecios de estos programas justican su puesta en marcha,incluso en el supuesto de que su inuencia en el desarrollo de

nciasbeneina

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onsuitacs co

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.a los recursos materiales, el equipo debe contar conecuado para realizar sus reuniones y con los recursoscesarios para analizar la informacin y proporcionar laacordada (ordenadores, programas informticos, pro-ceso a bibliografa actualizada, representacin en lainstitucional, etc.). El hospital debe proveer el acceso des hospitalarios bsicos necesarios para el clculo de losdicadores de proceso o de resultado (estancias, ingre-idad por GRD, etc.). Los recursos tcnicos necesarios os para llevar a cabo el programa desde los mbitos dea y farmacia51 se muestran en el listado de recomen-

indicadores de los PROA

los PROA

tivos genricos de los PROA en los hospitales consistenrar los resultados clnicos; 2) reducir los efectos adver-ados con la utilizacin de antibiticos, incluyendo lay 3) garantizar una terapia coste-efectiva31. Estos obje-gurar en el PROA del centro, que adems debe anadirpeccos en cadaunode ellos. El ordende los elementoss es intencionado. Puede parecer sorprendente priori-ltados clnicos cuando los antimicrobianos resultan tanembargo, es bien conocido que el tratamiento antimi-decuadoes causademortalidadenpacientes consepsis

cia con que esto ocurre es sorprendentemente elevada5.resultados clnicos dependen en parte del husped, delismo y de la gravedad del proceso, numerosas varia-as que destacan la propia metodologa diagnstica, ele inicio del tratamiento, la correcta eleccin del agente,in y duracin, la instauracin de medidas adyuvantesmiento de las interacciones farmacolgicas tienen unnitivo en el pronstico. Si a esto se anade el elevadoantimicrobianos disponibles, la necesidad de manejarmicrobiolgica (no siempre fcil de interpretar) y la

icultad clnica en la evaluacin de los pacientes, esender la complejidad de la toma de decisiones en esteo anterior se traduce en frecuentes tratamientos inapro-ptimos o, directamente, no indicados52. Se comprendee la disponibilidad de equipos multidisciplinarios queestrategias encaminadas a lamejora no solo de la pres-los antibiticos sino, ms concretamente, del manejo

ciones en el hospital, pueda generar benecios directosientes.lado, una prescripcin de mayor calidad tendr comoias seguras la reduccin de los efectos adversos y deiones clnicamente signicativas. Habitualmente, tam-ora de los resultados clnicos conlleva reducciones del menos de los indirectos53.sin de estrategias de reduccin de costes a igual-sultados clnicos es un aspecto institucionalmentee los PROA. Los programas de optimizacin de uso deanos han demostrado de forma consistente ahorrosconsumo de antibiticos que, dependiendo de la mag-ograma, pueden llegar a superar los 600.000 euros. Porede armar que este tipo de programas ahorran mse los que consumen, es decir, que su propio funciona-mite retornar, habitualmente con creces, la inversinsaria para su puesta en marcha y funcionamiento28.

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La men el cnen limestudiono pudiera demostrarse.cios tericos, y por tanto los objetivos de los PROA,n aqu. La instauracin de estos programas mejora lade los profesionales y de los propios pacientes, ya que

ienten ms protegidos y mejor atendidos. Adems, lasorganizativas respaldadas por la direccin de la insti-do van encaminadas tan directamente a los resultados

n bien aceptadas por los profesionales. Por otra partel incluir siempre actividades y elementos educativos,a la formacin continuada y la formacin de posgrado

as en formacin) y, por ltimo, al utilizar datos centra-joran los sistemas de informacin y gestin del propiorata, en denitiva, de programas de calidad54.

de funcionamiento de los PROA

ade las intervenciones realizadas en los PROAdebe estarconsecucin de objetivos predeterminados. Como en

rograma de calidad, la vericacin de la consecucin des reside en la medicin de indicadores. Los objetivos yores deben responder al acrnimo SMART (eSpec-es, reAlizables, Relevantes y precisos en el Tiempo).programa de calidad se distinguen, al menos, 2 tiposres: los de proceso y los de resultado. Si, por ejemplo,como uno de los objetivos del PROA mejorar la aten-cientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus, un

e proceso (cmo se estn prescribiendo los antibiticos)istir enmedir el porcentajedepacientes condicha infec-idapor cepas sensibles ameticilinaqueson tratados cono cefazolina y no con vancomicina. Por el contrario, une resultado (medida del efecto real de la intervencinbjetivo) consistira en medir la tasa de mortalidad y lasnes de la bacteriemia por S. aureus. Aunque los indi-resultado son, obviamente, los ms relevantes, puedenos por otros factores externos al programa, de maneracadores de proceso se encuentran ms cercanos a losas de la intervencin, nos informan ms directamentencionamiento y permiten comparaciones ms precisasos. En tanto que los PROA establezcan objetivos espe-cos, microbiolgicos y econmicos, as sus indicadoresnitorizar estos aspectos27,55.nde los indicadoresde losPROAesprobablementeunotos en losquems sedebeavanzar con lapuesta enmar-s programas. A menudo se ha confundido la obtencinnados indicadores relativamente accesibles (porcen-istencias, consumo de antibiticos) con los propioslos programas. Sin duda, las instituciones debenmoni-

onsumo de antibiticos y las resistencias bacterianas,u conocimiento ser esencial para detectar problemas,edio y, tambin, paramedir indicadores de ciertos pro-

el control de infecciones. Sin embargo, hasta ahora lade losPROAnohandenidoprioritariamenteobjetivos

parte por la dicultad paramedir indicadores relaciona-bre todo, por haber buscado la justicacin o el apoyol en funcin de resultados econmicos. En coherencian enunciada, los PROA deben elegir prioritariamenteindicadores clnicos, que pueden relacionarse con losmediante la expresin de ratios coste/efectividad.r parte de los estudios sobre el impacto de los PROAmo y sobre todo en la resistencia antimicrobiana tie-iones metodolgicas debido a la dicultad de disenarntrolados para evaluar el impacto de las intervenciones


sanitarias. En todo caso, es importante que se tengan en cuenta lasrecomendacionesmetodolgicasparadisenar estudiosqueevaleneste impacto55.

Monitorizacin del consumo de antimicrobianos e impacto de losPROA sobre el consumo de antimicrobianos

Habitualmente, la medida del consumo de antimicrobianos enel hospital se lleva a cabo con datos agregados, considerando, demenor a mayor precisin, la cantidad global de antibiticos com-prados, dispensados o administrados en el lugar y perodo que sedesea analizar. En los mbitos sanitarios en que no se factura alpaciente habitualmente se utilizan datos de dispensacin. En estecaso, idealmente habra que considerar tambin las cantidades deantibitico retornadas.

Con frecuencia se comete el error de adjudicarmayor relevanciaa los antibiticos con mayor coste directo. Por el contrario, se debeintentar monitorizar el consumo hospitalario de todos los antimi-crobianos, ya que las reducciones en el consumo de determinadosantibiticos suele verse acompanada del aumento de consumo deotros, que incluso pueden tener mayor repercusin ecolgica osuponer cambios en la ecacia clnica.

La medicin del consumo utilizando datos agregados permitemonitorizar la evolucin del consumo de antimicrobianos en elhospital de forma global o por reas y grupos de frmacos ascomo establecer, tericamente, comparaciones con otros centros.Las principales unidades de medida sobre el consumo de anti-microbianos se enumeran en la tabla 1. La dosis diaria denida(DDD) es, en el momento actual, la unidad ms empleada ya quepermite establecer comparaciones de una forma ms generalizadaaunque no est exenta de importantes limitaciones, entre las quecabe destaco nefrologavamente deDDD puedetes en distiny su duracisicamentepoblacin ppueden ser

En la medicin del consumo mediante datos agregados debenconsiderarse las siguientes cuestiones:

Laperiodicidadde lamedicin (trimestral, semestral, anual).Depen-der del tamano del centro/unidad y de lasmedidas implantadas.

La unidad a la que se reere el anlisis. Los datos deben calcularsepara el hospital completo y, al menos, estraticados por tipos deservicios (cuidados crticos, servicios mdicos y servicios quirr-gicos). Idealmente, deben proporcionarse datos individualizadospara las unidades de mayor consumo o importancia estratgica,como las UCI.

Qu antimicrobianos medir y como clasicarlos. Deben calcularseel consumo global (todos los antimicrobianos), por grupos e,individualmente, de aquellos de mayor consumo o importan-cia estratgica o sometidos a intervencin. Los antimicrobianossuelen agruparse por grupos farmacolgicos (por ejemplo,penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos, etc.), pero esta cla-sicacin tiene importantes limitaciones ya que las indicacionespueden ser muy diferentes (por ejemplo, cefazolina y ceftaci-dima). Una alternativamuy til y no excluyente con la anterior esclasicar los antimicrobianos teniendo en cuenta las indicacionesclnicas de los antimicrobianos (por ejemplo, evaluar el consumode todos los antiseudomnicos o de todos los frmacos usadosfrente a grampositivos resistentes).

En cualquier caso, estas medidas no evalan la exposicin indi-vidual de los pacientes a los antibiticos ni la calidad de lasprescripciones. A pesar de sus limitaciones, la monitorizacin delconsumo de antimicrobianos en una institucin permite detectardiferencias en los patrones de uso respecto a otros centros y, sobre

os cacia dquierendanos eindicpor oal, hcon

Tabla 1Unidades de m s)

Unidad de m

DDD (dosis d

DDP (dosis d

DDT (das de

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ar la imposibilidad de comparar reas como pediatra(en las que las dosis utilizadas discrepan signicati-la DDD) y, sobre todo, el hecho de que una mismaexpresar exposiciones a los antibiticos muy diferen-tas reas en funcin del tipo de dosicacin empleadan (tabla 2)56,57. Como denominadores, se utilizan cl-

las estancias y los ingresos, que pretenden indicar laotencialmente expuesta, pudiendo usarse ambos, quecomplementarios58.

todo, lexistenque rerecomcrobiaparte,tros, yhospittes. Es

edida ms utilizadas para el clculo del consumo de antimicrobianos (numeradore

edida Denicin Clculo

iarias denidas) Dosis media demantenimiento diariade un frmaco utilizadopara su principalindicacin en adultos.Denido por el WorldHealth Organization(WHO) CollaboratingCentre for DrugStatistics Methodologyhttp://www.whocc.no/atcddd/

Sencillo

iarias prescritas) Dosis habitualmenteprescrita de undeterminadoantibitico. Confrecuencia se utilizanlas dosis recomendadasen protocolos locales

No estandarizado

tratamiento) Nmero de das que unpaciente recibe undeterminadoantibitico,independientementede la cantidad y dosisutilizadas

Complejidadvariablembios dentro de un determinado centro, indicando lae problemas potenciales de utilizacin de antibiticosan estudios e intervenciones especcas. Es, por tanto,ble que los PROA monitoricen el consumo de antimi-n el hospital, y que esta medicin incluya, por unaadores que permitan la comparabilidad con otros cen-tra, consideraciones especcas en funcin del tipo debitos de prescripcin y principales problemas existen-veniente que los PROA disenen informes estndar de

Ventajas Inconvenientes

Sencillez de clculo.Uso muy extendido quefacilita comparacionesevolutiva en una unidado centro y con otroscentros (estndar)

No es til para poblacionescon dosicacionesespeciales (p. ej., ninos,insuciencia renal, etc.).Las dosis reales confrecuencia dieren de lasDDD (sobreestima elconsumo cuando seutilizan dosis mayores y loinfraestima con dosisbajas)

Mayor aproximacin alas dosis empleadas.Utilidad paracomparacin entreunidades de la mismaespecialidad en centrosdistintos

Clculo no estandarizado.Pueden existir variacionespara la DDP dentro de unmismo hospital y entreindicaciones. Dicultadpara establecercomparacionesentre centros

Minimiza el impacto dela variabilidad de dosisempleadas (discrepanciaDDD/DDP).til para medir consumoen pacientes peditricoso insuciencia renal

No considera las dosisempleadas.Precisa de una mayorinversin de tiempopara su clculo que las DDDy DDP


Tabla 2Ejemplos de que el consumo medido en datos agregados (en este caso, DDD/100 estancias) puede no corresponderse con el nivel de exposicin individual a antibiticos. Entodos los casos se trata de ejemplos cticios que corresponderan a un consumo determinado en 100 estancias

Hospital o unidad A Hospital o unidad B Comentario

Dos pacienteX (dosis usy el otro 1DDD total

La dosis a laantibitico5 pacienteY duranteDDD total

5 pacientes rdurante 5usada en 4DDD por ten el otroDDD total

consumo dque estos incin MdicEstos informutilizarse evicios msestos progrel consumores, como esprescripci

MonitorizacLa moni

obligatorioimprescindmiento emp

La ecoloextremadampueden dinismos depudindoselado, los geelementosminantes dantibiticoestar tamOtros factopara selecccacin delinfeccin ocar los camPROA. De igy el coste bDesde el pupuede estardurante la etes de resisla diseminalos antibit3 casos; mievoco, el segepidemiolode cada cen

Tampocopuntos de cClinical Labmittee of Anlas bacteria

traclacio

ta raaltoerotivalgicionesde r

.eucaotracanisstencnciaos yant

la tada, ysele

resisutilto delmetualicmhabistencsmosticulaas desableacinsisteenda

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.s recibieron el antibiticoada = DDD); uno 12 das3 das.= 25

5 pacientes recibieron el antibitico X(dosis usada = DDD) durante 2, 2, 3, 5, 6y 7 das, respectivamente.DDD total = 25

que se prescribe (DDP) elY es 2 veces la DDD

s recibieron el antibitico5 das.= 50

La dosis a la que se prescribe elantibitico Y es igual a la DDD5 pacientes recibieron el antibitico Ydurante 5 das.DDD total = 25

ecibieron el antibitico Z,das cada uno. La dosisde ellos fue la mitad de la

ener insuciencia renal;era igual a la DDD.=15

5 pacientes recibieron el antibitico Zdurante 5 das cada uno. La dosis usadafue igual a la DDD.DDD total = 25

e antimicrobianos en funcin de sus circunstancias yformes sean presentados de forma peridica a la Direc-a y a la Comisin de Infecciones y Poltica Antibitica.es deben, adems, ser remitidos a todos los servicios y

n sesiones especca de anlisis al menos con los ser-relevantes. Sin embargo, tambin es importante queamas sean capaces de explorar de una manera exiblede antimicrobianos ms all de los informes estnda-trategia de bsqueda de problemas relacionados con la

n.

in de las resistenciastorizacin de las resistencias deber ser un elementoen cualquier institucin hospitalaria ya que resultaible para el establecimiento de guas locales de trata-rico.ga de la resistencia a antibiticos es un fenmenoente complejo, sujeto a mltiples condicionantes que

cultar enormemente su anlisis59. Muchos de los meca-resistencia afectan a antibiticos de diversas clases,por tanto seleccionar resistencias cruzadas. Por otro

nes de resistencia con frecuencia estn localizados engenticos mviles que pueden portar mltiples deter-e resistencia, de tal forma que la utilizacin de unque seleccione resistencia a s mismo o a su grupobin seleccionando resistencias a otros antibiticos.res como la distinta capacidad de los antimicrobianosionar resistencias, el impacto de la duracin y la dosi-tratamiento, as como las estrategias de control de lael ujo de pacientes entre instituciones, pueden expli-bios observados en mayor grado que el impacto de unual forma, hay diferencias importantes en la estabilidadiolgico de los diferentes mecanismos de resistencia.nto de vista microbiolgico, la resistencia a antibiticos

concenlas pobPor escia deen numalternademiopoblacnismo(www

Porlosmede resiresisteganismpresingen enintegrapresinnuir lade laaumen

Finacontexdenircilla yde resiorganien partas reresponinformmos rerecommediada por la seleccin demutaciones cromosmicasxposicin al antibitico, la adquisicin de determinan-tencia por mecanismos de transferencia horizontal ycin clonal de cepas resistentes7,8. La utilizacin deicos tiene un impacto importante pero desigual en losntras que en el primero el impacto es directo e inequ-undo y sobre todo el tercero estn muy inuidos por laga local y por las polticas de control de las infeccionestro.resulta sencillo decidir qu y cmo monitorizar. Los

orte habitualmente utilizados (los establecidos por eloratory Standard Institute [CLSI] y por European Com-timicrobial Susceptibility Testing [EUCAST]) para denirs resistentes se encuentran alejados de los valores de

maciones pen la monitveniente inalgunos castener cambmicroorganrecoger infoesto debe itentes de inno exacta,pacientes inprocedenteFinalmenteUCI.El consumo es el mismo, pero en el hospital/unidad Asolo 2 pacientes estuvieron expuestos al antibitico,mientras que en el B fueron 5 pacientes;las implicaciones pueden ser distintasEl nmero de pacientes expuestos es igual en amboscentros, aunque uno tiene el doble de consumo que elotro. Si la dosis alta es protectora de desarrollode resistencias, el efecto sera paradjico

El nmero de pacientes expuestos y la cantidad deexposicin por paciente es el mismo, pero el consumomedido sugiere una mayor exposicin en el hospitalo unidad B

in mnima inhibitoria (CMI) modales que presentannes salvajes carentes de mecanismos de resistencia.zn solo podran inferirse mecanismos de resisten-nivel, excluyendo los de bajo nivel de resistencia quesas ocasiones preceden a los de mayor nivel60. Comoes posible emplear los llamados puntos de corte epi-os (epidemiological cut-off o ECOFF) y que separan lassalvajes de aquellas que presentan cualquier meca-

esistencia, incluidos los de bajo nivel de expresinst.org).parte se deberan monitorizar los fenotipos asociados amosde resistencia y no exclusivamente los datos brutosia por antimicrobianos. Los principales indicadores deque pueden ser utilizados (combinaciones de microor-mecanismos de resistencia) y el impacto relativo de laibitica y los factores epidemiolgicos locales se reco-bla 3. Estos indicadores se deben monitorizar de formaa que una medida concreta encaminada a reducir lactiva ejercida por un antibitico concreto para dismi-tencia a ese antibitico puede determinar el aumentoizacin de otros antibiticos con el consiguienteresistencia.

nte, adems de elegir los indicadores adecuados y dezarlos en el marco epidemiolgico local, es importanteo semiden estos indicadores. La aproximacinms sen-tual es la determinacin peridica de los porcentajesia a los diferentes antibiticos de los diferentes micro-(tabla 4). Si bien esta informacin es necesaria y til,r si se realiza un anlisis pormenorizado en las distin-l hospital, es obligado trabajar conjuntamente con loss del control de la infeccin nosocomial y compartir laepidemiolgica sobre la incidencia de microorganis-

ntes en la institucin (recientemente se han publicadociones al respecto en EE. UU.)61 ya que ambas aproxi-

ueden ofrecer informacin complementaria de utilidadorizacin del impacto de los PROA (tabla 4)62,63. Es con-cluir solo un microorganismo por paciente, aunque enos los distintos aislados de un mismo paciente puedanios en la sensibilidad. Adems, es importante separar losismos segn su procedencia. Como resulta imposiblermacin epidemiolgica de todos los aislados (aunquententarse con todos los microorganismos multirresis-ters nosocomial), una norma sencilla y til, aunque

es considerar como nosocomiales aquellos aislados degresados, y como de procedencia comunitaria aquelloss de atencin primaria, consultas externas y urgencias., resulta til diferenciar los aislados que proceden de


Tabla 3Principales indicadores de resistencia e impacto relativo de la presin antibitica y los factores epidemiolgicos locales

Principales indicadores de resistencia Impacto esperado en el indicador de la utilizacinde antibiticos en el hospital

Impacto de factoresepidemiolgicos locales

Escherichia coli BLEE+ ++Klebsiella pneumoniae BLEE+ ++/ + ++E. coli resistente a uoroquinolonas ++Escherichia coli resistente a amoxicilina/clavulnico ++Enterobacter resistente a cefalosporinas de 3.a generacin (AmpC) +++Enterobacterias productoras de carbapenemasas ++/ + ++Pseudomonas aeruginosa resistente (solo) a imipenem +++P. aeruginosa multirresistentea ++/ + ++A. baumannii multirresistente ++/ + ++Enterococo resistente a vancomicina ++/ + ++Staphylococcus aureus resistente a meticilina +/ + +Clostridium difcile +++

a Resistente a 3 o ms grupos de antibiticos antiseudomnicos.

Como hemos mencionado, resulta muy difcil establecer rela-ciones causales entre los PROA y la evolucin de las resistencias.Adems, pocos estudios han investigado con una metodologaslida su impacto microbiolgico. Hasta ahora, la evidencia msconvincente se ha obtenido en los estudios encaminados a la reduc-cin de la incidencia de la diarrea asociada a Clostridium difcile64.

Tabla 4Indicadores recomendados para el seguimiento de resistencias a adaptar a las dis-tintas situaciones epidemiolgicas

Indicador Microorganismos/antimicrobianos omecanismos de resistencia

Porcentaje de resistencias depatgenos comunitarios msrelevantes

Streptococcus pneumoniae (penicilina,cefotaxima, eritromicina, levooxacino)Staphylococcus aureus (oxacilina,levooxacina,trimetoprim-sulfametoxazol,clindamicina, eritromicina, rifampicina)Streptococcus pyogenes (eritromicina,clindamicina)Haemophilus inuenzae (ampicilina)Escherichia coli (ver abajo)Salmonella spp. (ciprooxacino,cefotaxima)

Porcentaje de resistencias depatgenos nosocomiales msrelevantes

S. aureus (vase arriba)Enterococcus faecalis y faecium(ampicilina, alto nivel aminoglucsidos,vancomicina)E. coli (ampicilina,amoxicilina/clavulnico,piperacilina/tazobactam, cefotaxima,ceftazidima, ertapenem, imipenemo meropenem, ciprooxacino,

Incidencia nnuevos poingresos)

Calidad de lEstudios

tar los probdeben incluEn funcinel centro, emes o situabacteriuria,demostradouso de antila prescripcMetodolgi

Deniciontrmino trfrente al pavara el tser apropianistracin,vigentes, scarse compotencial iloga y senuna vez coEvaluacirealizarsetudinal (apueden evdecuadas bson ms s

puedcarmeients res de

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.aminoglucsidos)Klebsiella spp. (similar, sin ampicilina)Enterobacter spp. (ceftazidima, cefepima,piperacilina/tazobactam, imipenemo meropenem, ciprooxacino,aminoglucsidos)Pseudomonas aeruginosa (idemy resistentes a > 3 de las familias

sos yidentisuelentratamren mpuntoanteriores)Acinetobacter baumannii (imipenem,sulbactam, aminoglucsidos, colistinay resistentes a todos los antimicrobianossalvo colistina)

osocomial (casosr 1.000 estancias o 100

Staphylococcus aureus resistentea meticilinaEnterococcus spp. resistentesa vancomicinaKlebsiella y Enterobacter spp. productorde -lactamasas de espectro extendidoy carbapenemasasPseudomonas aeruginosa productoresde metalobetalactamasasClostridium difcile

Patrn ora compararase comopreferida pmendacionetc.). En amcin a la side los propPersonal.entrenadadeben juzgFuente drealiza re+++++++++++++++++++++++++++

a prescripcin y resultados clnicosde calidad de las prescripciones. Con objeto de detec-lemas locales del empleo de antimicrobianos, los PROAir estudios peridicos de la calidad de la prescripcin.de las circunstancias y necesidades, se realizar en todon reas o unidades concretas, en determinados sndro-ciones clnicas (pacientes con neumona, bacteriemia,etc.) o antimicrobianos especcos. As como se haque los PROA mejoran sustancialmente la calidad del

biticos65,66, pueden emplearse estudios de calidad dein como indicadores de objetivos especcos del PROA.camente hay varios aspectos que se deben considerar:

es. En la literatura mdica se emplea habitualmente elatamiento apropiado para referirse a aquel que es activotgeno causante de la infeccin, mientras que se reser-

rmino de tratamiento adecuado para el que, adems dedo es correcto en dosicacin, duracin y va de admi-as como que siga las recomendaciones de tratamientoean externas o locales. Los tratamientos deben clasi-o prolcticos (indicados para la prevencin de una

nfeccin), empricos (utilizados antesde conocer la etio-sibilidad del patgeno causante) o dirigidos (utilizadosnocidas stas, se hayan tenido o no en cuenta).n transversal vs. longitudinal. La evaluacin puedede manera transversal (en un da concreto) o longi-lo largo de toda la prescripcin). En el primer caso,aluarse el porcentaje de prescripciones adecuadas o ina-asndose los distintos criterios usados; estos estudios

encillos de realizar y analizar, requieren menos recur-en realizarse de manera repetida. Son muy tiles parareas prioritarias de intervencin. En el segundo caso,dirse los das de tratamiento inadecuado y los das deo innecesario. Son ms complejos de analizar y requie-cursos, pero permiten identicar con mayor precisinintervencin en distintos momentos de la prescripcin.

o. Debe identicarse el patrn oro con el que se vanr la calidad de las prescripciones. Suelen conside-tal las guas o protocolos del propio hospital (opcinor los autores de este documento) o las guas y reco-es externas (guas clnicas de sociedades cientcas,bos casos se debe considerar su calidad y la adecua-

tuacin epidemiolgica local. No se aconseja el criterioios evaluadores como patrn oro.Las personas que realizan la evaluacin deben estars en la tarea. Obviamente, los propios prescriptores noar sus prescripciones.e datos para la evaluacin. Habitualmente sevisando la historia clnica, incluyendo los datos


microbiolgicos, analticos, radiolgicos, etc. Se ha recurridoa observadores ciegos que evalan los tratamientos medianteresmenes de los casos (case vignettes); esta metodologa hacems complejo el proceso y no est exenta de problemas67. Laevaluacinel tipo depaliativa, emicroorga

Es imporde interveny se ha contetc.).

Resultadintervencioempleo decipal indicaha sido la vencin eraperjudicar lque, efectivtalidad durala mortalidclnica enuncentrase enantimicrobide hipersentis relacionaaprendidoqde infeccionminos de cuel caso de lalas bacterieestn llevannicosms ade las resistsobre resultivo clnicoEn este senlas campan

Sern esutilidad delrn ofrecerde la instituner de buepara generamente, compor parte dcriptores) htabla 5 se mnar.

Tipos de inde antimic

Una veznosyplantePROA debentipos de incrobianos.a) educativcriptores sinb) restrictivcriptor; y c)desencaden

Tabla 5Panel de indicadores de resultado clnico del uso de antimicrobianos

Indicadores relacionados con efectos adversos de los antimicrobianosIncidencia de efectos adversos grado III o IV

enciaenciaencia

doresantimlidad (italaris, sepmonaingitieriemmonaccinre y n

ita lancioutiliz

ncion

omaticao so

dromstituellostratropo

ollo dte dantontidocont

ales,eso dbenbitiembibittereaden deavalas dsobrecuesles min rhor

rio ten que tienen las actividades educativas tradicionales comomplo, la realizacin de seminarios didcticos79. Por el con-las actividades formativas que involucran activamente alen la toma de decisiones en escenarios clnicos concretosmostrado mucho ms ecaces80. Por ello, y al margen de

s PROA tengan en s mismos una naturaleza educativa, elollo de actividades docentes sobre utilizacin de antimicro-debe ser considerado como un rea prioritaria de actuacinos programas debiendo tener un enfoque eminentementeo basado en la solucin de problemas clnicos. Las activida-mativas deben planicarse en el contexto de una estrategiade formacin en cada centro. Los PROA deben mantener sundencia enel diseno y conduccindeactividades formativas.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.de la adecuacin del tratamiento debe considerarpaciente (por ejemplo, neutropnico, en situacintc.), sndrome infeccioso, gravedad y, en su caso, el

nismo en cuestin, la dosicacin, la va y la duracin.

tante recoger informacinquepermita identicar reascin (por ejemplo, si la prescripcin sehizo enurgenciasinuado, si no se han revisado los datos microbiolgicos,

os clnicos. Dado que tradicionalmente muchas de lasnes de los PROA se han dirigido a la reduccin delantibiticos mediante estrategias restrictivas, el prin-dor clnico que se ha medido en la mayora de ellosseguridad, con el objetivo de demostrar que la inter-capaz de reducir el consumo de antimicrobianos sin

os resultados clnicos. Una revisin reciente conrmaamente, es as68. Clsicamente se han empleado lamor-nte el ingreso, la mortalidad precoz (a los 7 o 14 das),

ad relacionada con la infeccin o la curacin o mejorada concretode la evolucin.Otros indicadores puedenlos efectos adversos ms comnmente asociados a losanos como la diarrea asociada a C. difcile, los cuadrossibilidad, el desarrollo de insuciencia renal o las ebi-das con catteres. Ms all de no hacer dano, hemosue la intervencin especializada sobre elmanejo clnicoes gravesmejora los resultados clnicosmedidos en tr-racin, recidivas, estancias o mortalidad atribuible. Esbacteriemia estaloccica6971, de la candidemia72, demias en general73 o de la sepsis grave74. Estos hechosdo a los promotores de los PROA a buscar benecios cl-ll de la posible reduccin del consumode antibiticos oencias y, por tanto, a establecer objetivos e indicadorestados clnicos. Ya se mencion como ejemplo de obje-la mejora en la atencin a la bacteriemia estaloccica.tido, el PROA puede asociarse a otros programas comoas de deteccin precoz y manejo de la sepsis.os indicadores los que nos informarn realmente de laprograma y su funcionamiento y los que nos permiti-informacin til a los prescriptores y a los directivoscin75. Resulta evidente que solo ser posible dispo-

nos indicadores si se cuenta con recursos sucientesr y mantener sistemas de informacin rigurosos. Final-o todo programa de calidad, la aceptacin y satisfaccine los clientes (en este caso, esencialmente, los pres-abr de ser uno de los indicadores a monitorizar. En lauestra una relacin de posibles indicadores a seleccio-

tervenciones para la mejora del usorobianos

evaluadas la situacin de la utilizacin de antimicrobia-ados losobjetivosa conseguir y la formademedirlos, losplanicar las intervenciones a realizar. Hay mltiples

tervenciones dirigidas a mejorar el uso de antimi-En funcin de su naturaleza han sido clasicadas en:as, cuando estn destinadas a la formacin de los pres-estardesencadenadasporprescripciones individuales;

as, cuando la intervencin limita la autonoma del pres-no restrictivas o de ayuda a la prescripcin, cuando anadas por prescripciones concretas la actuacin de PROA

IncidIncidIncid

Indicacon

MortahospSepsNeuMenBactNeuInfeFieb

no limintervemejor

Interve

La tantibias comtes snde la inEs poren su ebiana pdesarrprudendores teste seltimohospitel procque dede anti

Sinde antmientosinoqucripcique toduna dePROA,una enespanoformac

A lanecesacripcipor ejetrario,clnicose hanque lodesarrbianosde estprcticdes forglobalindepede diarrea asociada a Clostridium difcilede cuadros de hipersensibilidadde neurotoxicidadrelacionados con el pronstico de infecciones tratadasicrobianosprecoz, global; bruta, atribuible), curacin y/o estanciaia en pacientes con:sis grave, shockcomunitaria

s comunitariaia (global o por determinados microorganismos)s asociada a ventilacin mecnicade localizacin quirrgica profunda o de rgano/espacioeutropenia

actuacin del clnico. Tambin hay que considerar lasnes que desde microbiologa pueden contribuir a unaacin de los antibiticos.

es educativas

dedecisiones apropiadas en relacin con la prescripcinexige un conocimiento avanzado sobre los antibiticos,bre aspectos clnicos y microbiolgicos de los diferen-es infecciosos y de las circunstancias epidemiolgicascin, precisando todos ellos una formacin especca.por lo que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)egia global para el control de la resistencia antimicro-ne como una de las principales reas de actuacin ele medidas educativas encaminadas a promover el usoe los antimicrobianos en los prescriptores y dispensa-en el mbito hospitalario como en el comunitario76. Enhay que destacar que si los PROA tienen como objetivoribuir a mejorar la utilizacin de los antibiticos en losuno de las principales formas de lograrlo es mejorandoe toma de decisiones a travs de actividades formativasintegrarse en un programa formativo continuo en usocos, que sea evaluable.argo, tambin hay que considerar que la prescripcinicos no depende exclusivamente del grado de conoci-ico de todos los aspectos anteriormente mencionados,msestenormemente inuidapor loshbitosdepres-

l clnico77. Por ello, el mdico especialista en formacin,no ha consolidado sus hbitos de prescripcin, debe serianas preferenciales de las actividades formativas de lostodo cuando los propios residentes as lo reclaman. En

ta recientemente realizada en 5 centros hospitalariosostr que el 70% de los residentes consideraron que laecibida en esta materia era escasa o muy escasa78.a de decidir el enfoque de las actividades docentes esner en cuenta el escaso impacto en lamejora de la pres-


Tabla 6Principales reas para la organizacin de actividades educativas sobre la utilizacinde antibiticos en los hospitales

Principios del buen uso de antibiticos en el hospitalConsecuencias del uso inadecuado de los antibiticosEpidemiologa microbiana. Espectro y seguridad de los principales

antibiticosDiagnstico etiolgico de los principales sndromes de las enfermedades

infecciosasTratamiento antibitico emprico y optimizacin posterior del mismoDuracin de los tratamientos antibiticosOptimizacin de la dosicacin de antimicrobianosUso de antibiticos en prolaxis quirrgica

Ms all de esto, y dado que es responsabilidad del PROA planicarlas actividades formativas relacionadas con la utilizacin de anti-microbianos en el hospital, es conveniente que en las institucionescon PROA se informe con antelacin al programa de las activida-des formativas relacionadas con utilizacin de antibiticos que sevayan a realizar en el centro, especialmente aquellas promovidaspor o con participacin de agentes externos. De esta manera sepodr veriantibiticareas de actpor estos prparte ms d

La tablaantibiticosvas programlos destinatpresencial,aprovechanpendientemde estas actnicativamformamdutrnico, parocurre en ollo de una pde las instit

Otro aspcrobianos eoportunidaresidentesincorporacivas inicialede lo posiblapoyo de la

Indepenprioritariod

por los PROA, stas deben dirigirse tambin a los especialistas, ree-ditndolasperidicamente en funcinde lademandaenel contextode lasactividadesde formacinmdicacontinuadade la institucin.Asimismo, los PROA deben ser capaces de detectar y responder alas demandas formativas tanto de los mdicos especialistas comodel resto de profesionales relacionados con la utilizacin de anti-microbianos. Una forma de detectar estas necesidades es a travsde encuestas y/o del registro y categorizacin de las consultassobreantibioterapia realizadasa los consultoresparael tratamientode infecciones telfono especco de antibiticos en los PROAdonde ste exista.

En resumen, las actividades formativas constituyen unas de lasintervenciones esenciales de los PROA con el objetivo de inuiren los hbitos de prescripcin y utilizacin de antibiticos. Parala puesta en marcha de estas actividades se necesita el apoyo ins-titucional que garantice la viabilidad de los recursos y deben estaradaptadas a las caractersticas funcionales y estructurales propiasde cada centro.

Intervenciones restrictivas

direcales,s es

ue faon:ermiosititervencomgramneaestraos anas dirobleo quos en dapli

a incado qstroece sees. Eniol

o situstic

Tabla 7Plataformas w a de l[ESCMID] y la

Prudent Ant

Centers for D drugr

Healthcare I

Infectionnet

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.car su adecuacin a las normas y acuerdos de polticalocal. Dado que la formacin es una de las principalesuacin del PROA, las actividades formativas realizadasogramas deben ser evaluadas y computadas como unae los objetivos de estos programas.6 incluye algunos de los principales aspectos del uso deque deberan ser tratados en las actividades formati-adas, adaptando el contenido al mbito asistencial dearios. El formato de estas actividades puede ser tantopreferentemente en grupos reducidos, como virtual,do los principios y oportunidades del e-learning. Inde-ente de su naturaleza presencial o virtual, el desarrolloividades docentes en hospitales con PROA se vera sig-ente facilitado si existieran herramientas comunes enlos docentes fcilmente compartibles, en formato elec-a su utilizacin a demanda en cada centro tal y comotros pases de nuestro entorno81,82 (tabla 7); el desarro-lataforma formativa central o comn precisa el apoyouciones sanitarias.ecto relevante de la formacin del uso de antimi-s el de su contextualizacin dentro del conjunto dedes formativas de los facultativos. En el caso de loses recomendable que se disenen actividades desde sun al centro, junto con el resto de actividades formati-s comunes, siendo conveniente asegurar en la medidae su participacin, para lo que es necesario el acuerdo ys Comisiones de Docencia.dientemente de que el residente sea un destinatarioe las actividades formativasprogramadasdesarrolladas

Lashospit2 lneaca, qEstas sde detno impcon incinsode prosimult

Lasminadfrmuly sus p

Dadincluidinclusique sesobre ltida, del regidad endatos dponiblepidemgenoso estoc

eb con recursos educativos en optimizacin del uso de antimicrobianos (adaptadBritish Society of antimicrobial Therapy [BSAC])

ibiotic User Website (PAUSE) http://www.pause-online.org.uk

isease Control and Prevention http://www.cdc.gov/

healthcare/default.htm

nfection Control Special Interest Group http://www.asid.net.au/hicindex.php?titlepAntibioticprograms#Guideshttp://infectionnet.org/trices para la optimizacindel uso de antibiticos en loselaboradas conjuntamente por la IDSA han identicadotratgicas, proactivas, basadas en la evidencia cient-vorecen la utilizacin adecuada de los antibiticos28.a) estrategias restrictivas, es decir, que limitan el usonados antibiticos; y b) estrategias no restrictivas ovas, entre las que destacan las auditoras prospectivas,nciones y retroalimentacin. Ambas lneas de actua-plementariasy, engeneral, durante la implementacin

as de optimizacin del uso de antibiticos, se utilizanmente.tegias restrictivas se basan en limitar el uso de deter-timicrobianos a unas indicaciones especcasmedianteversas que restringen su uso. Las estrategias restrictivasmas principales se resumen en la tabla 8.e, en nuestro medio, los frmacos precisan haber sidon la Gua Farmacoteraputica (GFT) para su uso, la noe antimicrobianos en la GFT es una medida restrictivaca sistemticamente en nuestro entorno. La decisinlusin o no de un nuevo frmaco puede ser controver-ue es habitual que los ensayos clnicos realizados paradel frmaco demuestren simplemente la no inferiori-acia con respecto al frmaco de referencia y similaresguridad, y suelen ser frmacos ms caros que los ya dis-

esta situacin, otras evidencias como son la situacingica del centro, la actividad frente a determinados pat-aciones enbase a estudios in vitro, enmodelos animalesos y estudios observacionales, el impacto ecolgico o

a European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

Pgina web britnica creada por la BSACy avalada por la ESCMID con abundantesrecursos formativos.

esistance/ Recurso del CDC que incluye la campana:12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistanceamong Hospitalized Adults con disponibilidadde material formativo.

sigwiki/stewardship

Pgina web de Australia y Nueva Zelanda conun abordaje integral sobre aspectos formativosen uso de antimicrobianos en hospitalesBlog coordinado por el Dr. J. Hutchinson(Canad). Adems de otros recursosy herramientas sobre antimicrobialstewardship incluye tambin algunasactividades docentes


Tabla 8Principales estrategias restrictivas y sus principales inconvenientes especcos

Medida Potenciales inconvenientes

Inclusin defarmacote

Solicitud espdetermina

Aprobacinde antibi

Aprobacinmanana la

rdenes de rfrmaco

Rotacin cc

la necesidaestratgicasner de una mantibiticosser evaluadcos, puestoecolgico ylocal. El equla evaluacidel centro.

En cuandispensaciaprobacinaprobacinprescripciriendo un csolicitud poefectiva defrmulas bapensacin.una reduccas como dereduccionesLa mayoraLas otras essidera quedesde el modirecto sobportan unamdicos prestrategiascumplimen

Tabla 9Principales microorganismos resistentes y grupos de antimicrobianos en los que sepuede plantear la reduccin del consumo como ayuda al control de los primeros

Microorganismo Reduccin en consumo de:

lococctentebacteLEEginosarbapenginosainolonmannirbapendium d

acto m

na88

situble s, optdosra pade l

es po, paradeal ddelta dn decluyecrobta (yla to

o im

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.frmacos en la guaraputica del hospital

Heterogeneidad en la tomade decisiones

ecca para el uso de undo frmaco

Aumento de la burocraciaEstrategias para evitarlas: falsasindicaciones, solicitudinadecuadamente rellena

personalizada por equipoticos previa a dispensacin

Disponibilidad del equipo las 24 hPosibilidad de retrasos endispensacin de 1.a dosisBaja aceptabilidad por losprescriptores y posibilidadde conictosPosibilidad de que se obvie el uso deantibiticos restringido cuando sonnecesarios

posterior (siguienteborable o al da 3)

Baja aceptabilidad por losprescriptores y posibilidad deconictos

etirada automtica de un Riesgo de suspensin inadecuadaEscasa aceptabilidad por losprescriptores

lica Solo aplicable a determinadasunidadesDeterminadas situaciones existentespueden hacer inviable su prctica(elevada resistencia a algunosfrmacos incluidos en la rotacin)Dicultad para mantener ladisciplina y aceptabilidad enperiodos prolongadosNecesidad de romper la disciplinaante cambios epidemiolgicos(aparicin de un microorganismoresistente al frmaco quecorresponde, etc.)

d de disponer de alternativas por cuestiones clnicas odeben tenerse en cuenta. Por tanto, es necesario dispo-

Staphyresis

Enterode B

P. aerua ca

P. aerua qu

A. baua ca

Clostri

a Imp

nocturque enrazonabacinadecuaPor otbacinnotablmacosen casode 24 h

Unoes la faduccique indos miconcrefacilitabin netodologa adecuada y unicada para la evaluacin deen loshospitales. Es obvioque los antibiticosnodebenos bajo los mismos parmetros que otro tipo de frma-que se trata de los nicos medicamentos con impactocuya utilidad depende de la situacin epidemiolgicaipo de antibiticos debe tener un papel protagonista enn de los antimicrobianos para su inclusin en la gua

to a las restricciones que pueden establecerse para lan de un frmaco, pueden usarse distintas estrategias:previa a la dispensacin por el equipo de antibiticos,diferida (se facilitan las primeras dosis y se evala lan posteriormente, aprobando su continuidad o requi-ambio de tratamiento) y aprobacin en funcin de unar escrito o informatizada especca, que es la menostodas. En los hospitales de EE. UU. son frecuentes lassadas en la aprobacin individualizada previa a la dis-En general, las experiencias publicadas han mostradoin sustancial en el uso de los frmacos restringidos,los costes asociados a dichos frmacos8385, e inclusoen determinadas tasas de resistencias bacterianas86.

de estos estudios no incluyen resultados a largo plazo.trategias han sido menos evaluadas. En general, se con-las estrategias restrictivas tienen efectos inmediatos,mento de su instauracin, y permiten un control muyre el consumo de antibiticos. En contrapartida, com-notable sensacin de prdida de autonoma para los

escriptores y ocasionan frecuentemente mecanismos oque obvian la restriccin, como pueden ser la decientetacin de la solicitud de aprobacin87 o la prescripcin

desarrollo den Internetconsiguiendcos y mejorprescriptormacutico.

La impleantibiticosos informexperienciasuspensinciones, sin qembargo, loexcepcin dmendable pconcretas.

Las printrictivas enhan basadobiticos y eresistencialas restriccide una cadque se premas de resgrupos de ade su consugrupo de amico puedeen el consuus aureusa la meticilina

Quinolonas y cefalosporinasa

rias productoras Cefalosporinas (espectroextendido) y quinolonas

resistentemicos

Carbapenmicos y quinolonas

resistenteas

Quinolonas

i resistentemicos

Carbapenmicos

ifcile Quinolonas, cefalosporinas,clindamicina

uy moderado.

para obviar el periodo de validacin. Finalmente, puedeaciones en las que el uso de frmaco restringido seae obvie su uso para evitar la traba burocrtica de la apro-ndose por otros frmacos no restringidos pero menospara esa situacin clnica o con peor impacto ecolgico.rte, las polticas restrictivas con justicacin y apro-a prescripcin exigen una disponibilidad y dedicacinr parte del equipo que facilita la aprobacin de los fr-evitar retrasos en la dispensacin y disfunciones (que

necesitar aprobacin previa a la dispensacin, debe sera, todos los das).los principales motivos del fracaso de estas estrategiase los recursos sucientes para su aplicacin. La intro-sistemas computarizados de soporte en tiempo real,n el anlisis de datos clnicos bsicos y de los resulta-iolgicos, y que conduce a una prescripcin electrnicapor tanto, restringida) segn los datos introducidos,ma de decisiones89. Estos programas pueden ser tam-positivos, por lo que se tratarn ms adelante. Con ele nuevas tecnologas computarizadas, algunas basadas90,91, se ha mejorado la comunicacin entre usuarios,o una mayor ecacia en la administracin de antibiti-ando signicativamente la satisfaccin de los mdicoses promoviendo adems una disminucin del gasto far-

mentacin de rdenes automticas de retirada de unestara en la misma lnea de aprovechamiento de recur-ticos. Aunque se han publicado pocos estudios, lade algn estudio piloto hademostrado la posibilidaddeautomtica de un antibitico bajo determinadas condi-ue supusiera un riesgo anadido para el paciente92; sins importantes riesgos de esta prctica, con la posiblee la prolaxis antibitica en ciruga, no la hacen reco-ara los autores de esta gua salvo en situaciones muy

cipales evidencias sobre la ecacia de las medidas res-

disminuir la emergencia de resistencias bacterianas seen la relacin entre la restriccin de un grupo de anti-l control de un brote epidmico o de un problema deantibitica concreto93,86,94,95. Sin embargo, no siempreones de un determinado antimicrobiano se han seguidoa del nmero de aislados delmicroorganismo resistentetenda controlar9698. La tabla 9 enumera los proble-istencia antibitica actualmente ms frecuentes y losntibiticos en que se puede considerar una reduccinmo como ayuda para su control. La restriccin de un

ntibiticos y el xito en el control de un brote epid-tener como consecuencias no deseadas el aumento

mo de un grupo alternativo99. Este a su vez puede ser


responsable de una presin antibitica selectiva aumentada sobreotro microorganismo o sobre un determinado mecanismo de resis-tencia con la generacindeunproblema anadido96. En este sentido,algunos grupos son ms partidarios de favorecer las estrategias dediversicacgias restrictopinin se cYork99, ende amplio eincrementomento notaclonal de unmos y postey Klebsiellaha sido denLas concluspolticas reno se acomcin que evvigilancia dponen de mprogramasde escopetaconcreta.

La rotacuna estratehaciael tratel dirigido.rentes escelas UCI. La bsidera quela introducintenso delun determicias bactericon la introvar la activide los mismuso continudeterminaddad de los mel antibiticest permitel ciclo defueron pubrotacin enlongado dela gentamicde estudiosdados intenalentadoresde control d

Medidas no

Para quedel compormejora conun abordajetores que inEn este sencin se conspor parte dplazo. Elmlizar una pestas herra

Tabla 10Procesos infecciosos en los que se recomienda elaborar protocolos de tratamientoemprico y dirigido

Infeccionesonasonasionesla y cs necrbticoionesarditissicasionesionesionesstitis ynitis snitis tionesefritisiuria aionesgitis alitisioness agudieliti

grave

croba poiscipentote aipcioe de

e prdifusalizamedsa mpronco loitaria107111 y la meningitis112. Un estudio reciente, singo, mostr peores resultados en neumonas nosocomialescon riesgo de patgenos multirresistentes; este estudioque es necesario considerar que la aplicabilidad de las guas

s en funcinde las circunstancias epidemiolgicas locales113.

los y guas locales de tratamiento emprico y dirigidozs sea ms interesante la elaboracin por cada hospitaltocolos de prolaxis y tratamiento antibitico emprico yo. A diferencia de las GPC, el protocolo tiene un carcterrmativo y no tiene por qu incluir niveles de recomenda-

asados en la evidencia cientca114. Para su realizacin serecurrir a las guas de sociedades cientcas, pero ademsrescindible un profundo conocimiento de la epidemiologas importante la participacin multidisciplinaria, incluyendoicipacinde todas las especialidades implicadas enel procesos favorecer su aceptabilidad y posterior seguimiento. Estosolos deben adems actualizarse peridicamente incluyendoibles nuevas posibilidades teraputicas y adaptndose a loss de los patrones de resistencias. Los procesos infecciososa los que se recomienda que cada hospital elabore sus pro-s especcos de tratamiento emprico y dirigido se resumenbla 10.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.in en la prescripcin de antibiticos que de las estrate-ivas por la problemtica anteriormente expuesta. Estaorresponde con la experiencia de hospitales de Nueva

los que una poltica restrictiva para las cefalosporinasspectro implementada con la intencin de controlar unde resistencias en Klebsiella spp. condujo a un incre-ble del consumo de carbapenmicos, a la diseminacina cepa de Acinetobacter baumannii resistente a los mis-riormente a la emergencia de Pseudomonas aeruginosaspp. tambin resistentes a imipenem (problema queominado como el fenmeno squeezing the balloon94,99).iones de esta experiencia cuestionan la utilizacin destrictivas para el control de la resistencia antibitica sipanan de otras estrategias bsicas de control de infec-iten la transmisin cruzada de microorganismos y unaetallada del consumo del resto de antimicrobianos, yaniesto la necesidad de los enfoques globales en los

de antibiticos, evitando polticas con visin en cann, obviando los efectos indeseables de una intervencin

in cclica de antibiticos puede considerase tambingia de restriccin antibitica. Est dirigida bsicamenteamientoantibiticoemprico, aunque tambinmodicaSe ha ensayado con grados variables de xito en dife-narios con un elevado consumo de antibiticos, comoase racional para estos programas radica en que se con-la resistencia antibitica sigue un esquema cclico100;cin de un nuevo antibitico se acompana de un usomismo, muchas veces excesivo. Cuando se sobrepasanado umbral, se produce la emergencia de resisten-anas, el antibitico deja de utilizarse y se cierra el cicloduccin de un nuevo antibitico. El concepto es preser-dadde los antibiticosmediante la rotacinprogramadaos, disminuyendo la presin selectiva causada por elado de la misma clase de antibiticos en una poblacina101. La duracin de cada ciclo depende de la capaci-icroorganismos en desarrollar resistencias y en cmoo es utilizado. Es una estrategia restrictiva porque noida la utilizacindeotros gruposde antibiticos duranteun antibitico especco. Las primeras experienciaslicadas por Gerding et al.102, quienes practicaron unatre gentamicina y amikacina durante un periodo pro-10 anos debido a unas elevadas tasas de resistencia aina en bacilos gramnegativos. Aunque la mayor partese han efectuado en unidades de hematologa y de cui-sivos103105, los resultados en general han sido pocoy han favorecido la instauracin de otras estrategiase las resistencias bacterianas106.

impositivas de ayuda a la prescripcin

la prescripcin prudente de antibiticos forme partetamiento de los profesionales y para conseguir unatinua de la calidad de prescripcin es necesario adoptar

holstico del problema, que tenga en cuenta los fac-uyen en el manejo y prescripcin de los antibiticos.tido las denominadas medidas de ayuda a la prescrip-ideran de lasms importantes, por sumejor aceptacine los profesionales y por su potencial ecacia a largodico clnico necesita herramientas que le permitan rea-rescripcin optimizada de los antimicrobianos; entremientas destacan las guas de tratamiento y prolaxis

NeumNeumInfeccErisipeFascitiPie diaInfeccEndocNativaProtsInfeccInfeccInfeccColeciPeritoPeritoInfeccPielonBacterInfeccMeninEncefaInfeccArtritiOsteomSepsis

antimiticos, lmultida estevamenprescrcidad d

Guas dLa

nica rede lasinmenmejorempricomunembargravessugiereclnica

ProtocoQui

de prodirigidms nocin bpuedees implocal. Elapartpara aprotoclas poscambiofrentetocoloen la tarespiratoriasadquiridas en la comunidadnosocomiales no asociadas y asociadas a ventilacin mecnicade la piel, partes blandas y de las mucosaselulitisosante

cardiovasculares

de marcapasos y desbriladores automticos implantablesrelacionadas con los catteres vascularesintraabdominalescolangitis

ecundariaerciariadel tracto urinario, prostatitissintomtica (pacientes sondados y no sondados), cistitisdel sistema nervioso centralgudas

osteoarticularesas aguda/shock sptico sin focalidad

iana, las auditoras de optimizacin del uso de antibi-sibilidad de consultar a expertos, los grupos de apoyolinarios y las tecnologas de la informacin aplicadasrno. Las buenas prcticas deben ser reforzadas positi-travs de un entorno de trabajo que facilite y refuercenesoptimizadas,manteniendoalmismotiempo la capa-cidir libremente por parte del prescriptor.

ctica clnica externasin e implantacin local de las guas de prctica cl-das en su mayora por sociedades cientcas es unaidas de ayuda a la mejor prescripcin antibitica. Unaayora estudios que lo han estudiado han constatado elstico de los pacientes cuando se sigue en el tratamientorecomendado en estas guas, incluidas la neumona


Los protocolos deben incluir el tratamiento de primera lnea y almenos un tratamiento alternativo as como contemplar situacionesparticulares o frecuentes como insuciencia renal, heptica, aler-gia a betalactmicos o el embarazo. Adems, debe contemplarse eltratamiento

En el casevidenciashospitalarioterapia empantibiticoen la morta

Protocolos dUna bue

se prescribeformalizar llarios conseen da, la men ciruga s60 min prevga prolongadministrar

El no segse asocia desitio quirrcin de la dlos resultadmientode lobajas de inf

Programas dLos prog

impositivasasesoramieticos que seEs necesarimente se tiepunitivo o egias imposiuna prescriccas al rerecomendasobre la preen tiempo r

Es lgicde mejor acpresentan uresultadosmensurableactividades1) empleara la sospechadecuar el esibilidad deduracin deantibiticosno sugiereva parentetiva cuandoterapia secu

La mayomiento en l

Acuerdocontinuadoprescriptor

Tabla 11Ejemplos de criterios de inclusin programas de auditoras no impositivas

Criterio de inclusin en elprograma de auditoras

Motivo

in ale

da dntibi

o da

ipcinmicrocacihabi

ipcinbinacntibiicrobitualesicios (apensiquia

ponibticosen lopueviciopo,

cos (isintes sdo, ializaome, de miormincurrir en responsabilidad profesional), existiendo la posi-alternativa de la comunicacin verbal directa, muy bien

apormuchosprescriptoresperoquediculta lamedicindelo. Es clave que las conversaciones sobre la prescripcin y elr se realicen en un contexto amable, evitando enfrentamien-scalicaciones, etc., de manera se establezca una relacinusin que conduzca al aprendizaje y a la conanza mutua.ente, las recomendaciones deben ser realizadas por exper-

onocidos en el tratamiento de las enfermedades infecciosasipo de antibiticos), lo que mejora su seguimiento por partemdicos prescriptores28,3137.principales recomendaciones que pueden establecerse enitoras son: el paso a la va oral (tratamiento secuencial)119,mizacin de la dosis o forma de administracin, el cambiotimicrobiano prescrito y la suspensin de uno o todos loscrobianos (tabla 12). Un primer aspecto relevante en cuantocacia de estos programas es que la acogida suele ser muyble, con una tasa de aceptacin de las recomendaciones queel 80% en los programas de estas caractersticas que han sidodos tanto en Espana120,121 como en otros pases122,123. Estosmas han logrado un consumo ms racional de los antibiti-na mejor implantacin de las pautas de terapia secuencial,la retirada de antibioterapia y la terapia secuencial pre-

s recomendaciones ms frecuentemente aceptadas. Cabe

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.dirigido y la duracin del mismo.o de neumona asociada a ventilacin mecnica existende que el desarrollo e implementacin de protocoloss se ha asociado a un aumento de la adecuacin de larica y a una reduccin de la duracin del tratamiento

aunque sindemostrarse enestos estudiosuna reduccinlidad115,116.

e prolaxis antibiticana parte de los antimicrobianos utilizados en el hospitaln como prolaxis. En este caso se recomienda tambina prolaxis antibitica a

Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales espa˜noles: documento de...

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