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Programación de implantes cocleares Juan Carlos Olmo Audiólogo 2007 Introducción El implante coclear puede definirse como un dispositivo que permite a las personas portadoras de hipoacusia severa o profunda escuchar los sonidos del lenguaje y comunicarse utilizando la vía auditiva. Si bien es cierto, la parte quirúrgica del proceso y la participación del audiólogo no tienen el papel protagónico en la rehabilitación de los pacientes, si es importante el aporte del profesional en audiología en el proceso rehabilitativo, especialmente en su fase inicial. La programación de implantes cocleares es una técnica sencilla que proporciona grandes satisfacciones y resultados gratificantes para el audiólogo. A continuación se describe brevemente este proceso. Intervención audiológica. Durante el proceso de implantación coclear, puede dividirse la participación del audiólogo en tres fases: la fase pre implante, peri implante y post implante. Fase pre implantación El audiólogo es el profesional que primeramente recibe a los pacientes, da orientación, ilustra la técnica y maneja las expectativas con respecto al implante coclear. Su intervención es muy importante ya que realiza las pruebas auditivas y rinde un informe muy importante sobre el estado de la audición residual del paciente y el beneficio que recibe de la amplificación. El audiólogo es parte del equipo interdisciplinario que define la prioridad e idoneidad de un candidato a implante coclear.

Figura 1. consejería pre implante

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Fase peri implantación El audiólogo interviene activamente en la cirugía de implante coclear, realizando pruebas de telemetría intraquirúrgica, estas pruebas son de tres tipos: De respuesta neural, de impedancias y de reflejo estapedial. La telemetría intraquirúgica consiste en enviar y recibir energía a través del dispositivo implantado, asegurando su correcto funcionamiento y la estimulación correcta de las estructuras de la vía auditiva. Durante el acto quirúrgico, primeramente el audiólogo comprueba las impedancias del dispositivo implantable antes de colocarlo dentro del cuerpo del paciente. Además dispone de un implante de respaldo, para el caso en que falle el implante del paciente. Una vez colocadas las partes internas, el audiólogo realiza dos o tres pruebas de comprobación: Telemetría de respuesta neural: Es la medición de la respuesta del nervio auditivo, obtenida a través del implante. Consiste en realizar estimulación eléctrica y recoger la descarga del potencial de acción neural en función de la estimulación. Básicamente es la realización de un potencial evocado a través del hilo de electrodos implantado en la cóclea durante el acto quirúrgico. Esto es importante en el caso de los niños, ya que da una impresión del mapa eléctrico necesario para producir estimulación auditiva a través del implante. Se realiza a través de distintos puntos de estimulación para conocer si la cóclea está siendo estimulada en distintos puntos a lo largo de su extensión, lo que finalmente redundará en audición frecuencial dada la estimulación tonotópica.

Figura 2. Telemetría de respuesta neural

Figura 3. Distribución tonotópica en la cóclea de los elecctrodos del implante

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Telemetría de respuesta estapedial: Es la obtención de la descarga del reflejo acústico estapedial mediante la estimulación auditiva eléctrica a través del implante, utilizando estímulos eléctricos, se va incrementando la energía, hasta que el cirujano percibe mediante el microscopio quirúrgico, la descarga del reflejo estapedial. En estos casos, los valores eléctricos de comodidad se colocan por debajo de la respuesta estapedial para evitar la sobre estimulación. También es posible recoger la respuesta estapedial midiendo el aumento de impedancia provocado por la descarga refleja del músculo estapedial a través del impedanciómetro. Telemetría de impedancias Consiste en comprobar la integridad de los electrodos y la conducción de la energía eléctrica a través del hilo de eléctrodos. Cualquier aumento de la resistencia al paso de la energía conlleva un aumento en la impedancia del sistema, la cual puede ser medida mediante los instrumentos. Las impedancias del hilo de electrodos tienen valores que deben medirse pre quirúrgicamente para comprobar el dispositivo, estos valores están predeterminados dentro de un rango especificado por el fabricante. Estas cifras de resistencia al paso de la energía deben bajar en cuanto los electrodos entran en contacto con el tejido del paciente, existiendo la posibilidad de que se presenten altos durante el acto quirúrgico debido a burbujas de aire que puedan quedar entre el electrodo y el tejido. Cada fabricante tiene sus parámetros y su normativa de permsividad para los valores obtenidos periquirúrgicamente, en casos aislados puede ser que uno o varios electrodos tengan impedancias altas por diversas razones, sin embargo se sigue adelante, desactivando estos. En los casos en que sean muchos electrodos que den lecturas incorrectas, se debe proceder a la extracción del hilo de electrodos y a insertarlo nuevamente. Casos muy raros requieren el cambio del dispositivo durante la cirugía debido a altas impedancias.

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Fase post implantación Durante esta fase se realiza lo que es la activación, mapeo y programación propiamente dichos. Consiste en cuatro pasos básicos:

1. Telemetría de impedancias 2. Medición de umbrales de comodidad 3. Diseño de programas y selección de

estrategias 4. Estimulación acústica a través del dispositivo

Adaptación del implante coclear Los umbrales eléctricos y el nivel eléctrico de comodidad (mapa eléctrico del paciente) son juicios psicofísicos de la sonoridad que son medidos en unidades clínicas de corriente eléctrica. La técnica es similar a la realización de una audiometría con técnica ascendente. Se comienza dando estimulación canal por canal (o por grupos de canales) mediante estímulos tonales a través del electrodo, el paciente indica levantando la mano o verbalmente cuando siente el nivel auditivo del tono cómodamente.

Figura 4. Conexión interfase – procesador retroauricular

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Posteriormente, se procede a escoger la estrategia de estimulación que se basa en los umbrales psicofísicos obtenidos. Las estrategias de estimulación son la forma en que el implante procesa los sonidos del lenguaje. Una vez obtenido el umbral de comodidad y de haber escogido la estrategia de estimulación, el audiólogo procede al encendido del dispositivo y a ajustar el sonido de acuerdo con las observaciones hechas mediante la estimulación con lenguaje de viva voz. En el adulto los umbrales auditivos se obtienen utilizando la retroalimentación verbal del paciente, es decir, es él quien va indicando cuando empieza a escuchar y cuando el nivel le parece cómodo. En los niños, la medición se realiza casi siempre con la misma técnica en que se obtiene un audiograma por juego con técnica ascendente. Se realiza con la terapeuta del lenguaje presente preferiblemente, quien coopera en la estimulación y reconoce las reacciones de sorpresa, agrado o desagrado conforme se va estimulando. En la mayoría de las mediciones que se realizan hoy, ya no es necesario obtener los umbrales mínimos auditivos eléctricos, ya que estos estadísticamente se ha demostrado corresponden al 10% del valor del umbral de comodidad eléctrico del paciente. Por ejemplo, si el umbral de comodidad es de 150 unidades de corriente, entonces el umbral auditivo será 15 unidades de corriente.

Figura 5. Ejemplo de mapa eléctrico creado por el programa Digisonic de Neurelec

Figura 6. Conexiones de la interfase de comunicación

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Luego de cumplidas estas etapas, el audiólogo debe realizar citas de control, con el fin de evaluar el correcto funcionamiento del implante y el ajuste de los programas en conjunto con el terapeuta del lenguaje. Al inicio, se deben diseñar diferentes estrategias de estimulación en el paciente y grabarlas en distintas memorias del procesador, el terapeuta realizará una evaluación del desempeño y compresión del lenguaje con implante y dará un informe al audiólogo de cual estrategia dio mayor rendimiento. El audiólogo realizará los ajustes pertienentes sobre ese mapa eléctrico y probablemente desechará las estrategias donde la comprensión no sea óptima. Dada la ubicación tonotópica de los electrodos o puntos de estimulación, es posible ajustar frecuencialmente la sensación auditiva, pudiendo modificar la percepción auditiva en función de los fonemas que el rehabilitador necesite mejorar. Materiales requeridos para la programación de implantes Ordenador o computadora Programa de implante coclear (depende de la marca) Interfase de programación Cable de programación Procesador de la palabra, cable y pieza craneal (magneto)

Figura 7. Conexión interfase – procesador para creación del mapa

eléctrico

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Conclusión. La técnica de programación del implante coclear se parece mucho a la realización de un audiograma tonal y vocal. Los resultados de una buena programación redundarán en una excelente percepción auditiva periférica. El éxito o fracaso del implante coclear radica en la comprensión y cooperación de todos los miembros del equipo interdisciplinario, de los pacientes y sus familiares, de la importancia de la rehabilitación post implantación. La selección idónea de los candidatos es el pilar principal del éxito del proceso posterior. La programación en si es una técnica sencilla pero determinante en la sensación auditiva del paciente, lo cual es el primer paso para una buena comprensión del lenguaje. El audiólogo es el profesional más calificado para realizar la activación y programación de implantes cocleares por:

a. su contacto inicial con el paciente b. su experiencia en la adaptación de prótesis auditivos c. su disponibilidad en tiempo para resolver problemas con los implantes

Palabras clave Sobre-estimulación: aplicación excesiva de energía eléctrica a través de los electrodos del implante, la cual puede provocar sensaciones de dolor o molestia y eventualmente dañar la primera neurona del nervio auditivo. Estrategia de estimulación: Forma en que el dispositivo procesa la información acústica que recibe y la envía al paciente a través del hilo de electródos. Mapeo: Investigación del campo eléctrico de un paciente con el fin de conocer la cantidad en microvoltios necesaria para producir una sensación auditiva en el paciente, así como la sensación de comodidad ante esta estimulación. Se realiza canal por canal o por grupos de canales adyacentes. Bibliografía. Salesa, Perelló y Bonavida. Tratado de Audiología. Editorial Masson. Barcelona. 2006. Págs. 184, 185 Gross Aime. Fitting techniques for the pediatric cochlear implant patient. 2003. www.audiologyonline.com