Programa de Formación Continua AOSpine Traumatismos ......Dermatomas y miotomas caudales al nivel...

Programa de Formación Continua AOSpineTraumatismos

Examen neurológico en el trauma vertebral

Autor

Dr. Ricardo BotelhoEditor

Dr. Néstor FioreÍNDICE

Programa de Formación Continua AOSpine Traumatismos–Examen neurológico en el trauma vertebral 2ÍNDICE

OBJETIVOSDescribir un examen neurológico normal, así como las alteraciones que se pueden encontrar según las regiones.

Identificar las distribuciones de dermatomas y miotomas.

Distinguir las dificultades para la evaluación neurológica en el paciente inconsciente.

Reconocer las escalas de evaluación neurológica de uso internacional.

Programa de Formación Continua AOSpineTraumatismos

Examen neurológico en el trauma vertebralAutor

Dr. Ricardo BotelhoEditor

Dr. Néstor Fiore


ÍNDICE1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

3. Examen clínico neurológico estandarizado (ASIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Valoración sensitiva (ASIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Valoración motora (ASIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Examen neurológico (ASIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4. Examen del paciente en coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20


1. INTRODUCCIÓNConceptos generales

La médula espinal es una estructura cilíndrica, larga, envuelta por las meninges, que se extiende desde el cráneo hasta el borde inferior de la primera vértebra lumbar.

Posee dos engrosamientos: cervical y lumbar, asociados a la salida de las raíces de nervios espinales. Los 31 pares de nervios espinales definen una segmentación externa. Por lo tanto, se considera a la médula compuesta por 31 segmentos, que contienen fascículos radiculares, ventrales y dorsales.

La segmentación es la base de la evaluación neurológica estándar de la médula espinal.

Septo medio posterior

Funículo lateral

Zona de entradade la raíz dorsal

Cuerno grisanterior

Cuerno gris posterior

Filamentos de la raíz

Nervioespinal

mixto

Fisuramedianaanterior

Mangade la raíz

Duramadre

Piamadre

Aracnoides

Raíz delgangliodorsal

DorsalVentral

Septo intermedio posterior

Ramomuscular

Ramocutáneoanterior

Gangliosimpáticoprevertebral

GangliosimpáticoparavertebralRamo

cutáneolateral

Ramocomunicantegris

Ramoprimario

ventral

Ramo primariodorsal

Nervioespinal

Ganglioespinal

Raízdorsal

Médula

Ramo ventralRamocomunicanteblanco

Representación esquemática de médula espinal, raíces y nervio espinal Representación esquemática de corte transversal del segmento medular

Se evidencia la segmentación funcional de la médula.Se evidencia la raíz sensitiva, el ramo motor y el arco reflejo:

base fisiológica del funcionamiento medular.


La médula contiene dos tipos de vías:

La sección completa de la médula espinal produce, debajo del nivel de lesión:

• pérdida de la sensibilidad,

• pérdida de la función motora,

• abolición del tono muscular,

• pérdida de la actividad refleja.

A continuación se presentan los dermatomas y miotomas.

El segmento medular alterado en el trauma y sus alteraciones neurológicas consecuentes, obtenidas en el examen neurológico estandarizado, definen los niveles de lesión medular.

Nivel sensitivo

Nivelmotor

Nivel esqueléticoo vertebral

Zona de preservación parcial

Vías aferentes

Dermatoma

Vías eferentes

Miotoma

Segmento más caudal de la médula espinal con función sensitiva normal en ambos lados del cuerpo.

Segmento medular más inferior, cuyo músculo clave presenta grado 3 de fuerza, en tanto que los músculos clave representados por los segmentos superiores presenten fuerza normal.

Nivel correspondiente a la mayor lesión vertebral en el examen radiológico.

Dermatomas y miotomas caudales al nivel neurológico que permanecen inervados en forma parcial; o sea, presentan alguna preservación de la función sensitiva o motora.

Reciben y conducen lasinformaciones sensitivas.

Área de la piel inervada por axones sensitivos de cada raíz

nerviosa, que corresponde a un segmento medular.

Median las funciones motoras y fibras autónomas viscerales.

Conjunto de fibras musculares inervadas por axones motores de cada raíz nerviosa, de cada

segmento medular.

El origen, el trayecto y las terminaciones de las vías espinales ascendentes y descendentes se encuentran entre las vías mejor documentadas en el sistema nervioso central.

Por definición, el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal, con funciones sensitiva y motora normales en ambos lados del cuerpo.


En el f inal de la década del ‘60 surgieron las primeras comunicaciones acerca de la necesidad de establecer una nomenclatura del examen neurológico de pacientes con lesión medular espinal.

La estandarización de un único lenguaje de valoración permitiría:

• aumentar la consistencia y la reproducibilidad de la evaluación;

• documentar y comparar pronósticos y terapias.

Varias escalas fueron desarrolladas en los últimos cincuenta años: Frankel Scale, Lucas and Ducker’s Neurotrauma Motor Index, Sunnybrook, Botsford, Yale scales y, por último, la escala de la Asociación Americana de Lesión Espinal (ASIA, según sus siglas en inglés), que se estableció en los últimos años como el patrón de validación (Evangelista Santos Barcelos, A. C., Scardino, F. B., Patriota, G. C., Rotta, J. M. y Botelho, R. V., 2009).

Todas las clasificaciones se basan en las valoraciones motora y sensitiva, y algunas intentan asociar un índice de independencia funcional. La gran diferencia entre la mayoría de estas clasificaciones está en el tipo de graduación del estado neurológico y en la determinación de los dermatomas y miotomas clave valorados.

La primera escala ampliamente utilizada fue la de Frankel et al. (1969):

La escala de ASIA surgió en 1984 incorporando la escala de Frankel, clasificando la lesión entre A y E, definiendo 10 (diez) pares de músculos clave a ser valorados, y creando un índice motor (motor score), pero aun no había incorporado el índice sensitivo. La escala sufrió revisiones posteriores (1992 y 2002). En 1992 la escala incorporó el índice sensitivo al índice motor, produciendo escalas motora y sensitiva.

2. CLASIFICACIÓN

La importancia de la estandarización se debe a que la presentación inicial del paciente con lesión medular es el factor clave para la elección del tratamiento y pronóstico.

Grado Nomenclatura Definición

A

B

C

D

E

Lesión completa

Preservaciónsensitiva escasa

Preservación motorano funcional

Preservación motora funcional

Normal

Lesión completa tanto motora como sensitiva

Preservación de alguna sensibilidad, asociada a la parálisis motora

completa

Preservación de alguna fuerza muscular sin uso funcional

Fuerza muscular funcional

Sin déficits

Los índices sensitivo y motor son una suma numérica de puntuaciones, reflejando el grado de deficiencia neurológica asociado con la lesión medular.


Valoración sensitiva (ASIA)

La valoración sensitiva se hace para el dolor y el tacto leve.

Los resultados son clasificados de la siguiente manera:

3. EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO ESTANDARIZADO (ASIA) A continuación se presentan los dermatomas y sus referencias estandarizados (American Spinal Injury Association [ASIA], 2008a).

Dermatomas C2 a C4

C2

C4

C3

El dolor es valorado estimulándose con un alfiler delicado y el tacto es valorado al ser tocado levemente con un trozo de algodón.

Dolor (pinchazo de alfiler)

Tacto leve

2

C2

C3

C4

2

1

1

0

0

Normal

Occipital por detrás de la oreja

Fosa supraclavicular

Articulación acromioclavicular

La sensibilidad en el cuerpo y en lasfases del rostro es igual

Deteriorado (no hay diferencia entre el pinchazofuerte o leve) pero existe la sensibilidad dolorosa

Hay sensibilidad pero es menor que el tactoen las fases del rostro

Sin sensibilidad

Sin sensibilidad


T1T2

C5

C8 C7

C6

T1T2

C5

C8 C7

C6

C5

C6

C7

T1

C8

T2

Borde lateral de la fosa antecubital

Superficie dorsal de la falange proximal del pulgar

Superficie dorsal de la falange proximal del dedo medio

Borde medial de la fosa antecubital

Superficie dorsal de la falange proximal del dedo meñique

Ápex de la axila

Dermatomas C5 a T2


C3

T3

T4

T5T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

T4L1

T6 L2

T10L3

T12L4

L5

Línea medioclavicular, 4to (cuarto) espacio intercostal,línea mamilar

Punto medio entre T12 y L2

XifoidesCara medial del muslo (en el medio de una línea imaginaria entre el punto medio del ligamento inguinal y el cóndilo femoral medial)

OmbligoCóndilo femoral medial, encima de la rodilla

Línea media del ligamento inguinalMaléolo medial

Dorso del pie en la tercera articulación metatarsofalángica

Dermatomas a nivel torácico Dermatomas lumbares

L3

L2

L1

T12

L5

L4

L3

L2

L1

T12

L5

L4


S3S4/5

S2

S1

S3S4/5

S2

S1

S1

S2

S3

S4, S5

Borde lateral del talón

Fosa poplítea

Tuberosidad isquial

Región perianal

Dermatomas sacros

Ver el ítem “Examen neurológico”, apartado “Esquema de la estandarización del examen neurológico según ASIA”.

Algunas sensaciones opcionales que pueden ser evaluadas son:

movimientos articulares que se presentan en 8 a 10 articulaciones evaluadas y se describen como:

• ausente,

• disminuido,

• normal;

sensación de presión profunda que se describe como:

• presente,

• ausente.

Índice sensitivo

Para cada tipo de sensibilidad (tacto superficial y dolor) se produce una puntuación total de 56 puntos (0 a 2 para cada uno de los 23 dermatomas definidos). El índice sensitivo total es de 112 para cada uno de los dos tipos de sensibilidad testeados estandarizadamente.

Es importante recordar que el nivel sensitivo es definido como el segmento más caudal de la médula espinal, con función sensitiva normal en ambos lados del cuerpo.


Valoración motora (ASIA)

La fuerza del músculo es graduada en 0-5, de acuerdo con la escala Scale for Muscle Strength (Medical Research Council [MRC], 1981):

A continuación se presentan los miotomas y sus segmentos motores, y el modo sugerido de examen neurológico, según fueron definidos por ASIA (2008b) con sus correspondientes gráficos (Campbell, Dejong y Haerer, 2005, 127).

0

C5

1

4

2

5

3

NT

Parálisis

Bíceps

• Colocar la mano del paciente sobre el abdomen y pedir que lleve la mano hacia la nariz, para eliminar así la gravedad.

• Solicitar al paciente que flexione el brazo contra la gravedad y mantenga el movimiento.

• En caso de que el paciente consiga realizar el movimiento, apoyar el hombro y aplicar resistencia.

Movimientos presentes y sin vencer la gravedad

Contra alguna resistencia

Movimientos presentes en toda la amplitudcon gravedad eliminada

Contra resistencia total

Serie completa contra la gravedad

Músculo que no puede ser testado(por sus siglas en inglés: Non tested)

Los músculos principales son elegidos porque son inervados por 2 miotomas. Por convención, si un músculo tiene por lo menos grado 3, el músculo que se ubica por encima es considerado normal.

Bíceps flexores del antebrazo


C6 C7

Extensor del puño

• Pedir al paciente que mueva el puño hacia arriba.

• A continuación, que mueva el puño hacia arriba y mantenga la posición.

• Empujarle el puño para abajo.

Tríceps

• Colocar la mano del paciente sobre el abdomen y pedirle que estire el brazo.

• Pedir al paciente que doble el brazo y mantenga la mano cerca de la oreja.

• En caso de que el movimiento sea normal, apoyar el codo y empujar el brazo hacia abajo, testeando contra resistencia (no dejar al paciente realizar la acción escapular).

Extensores del puño Extensores del antebrazo – Tríceps


C8 T1

Flexor largo de los dedos

• Separar el dedo del medio, inmovilizar la articulación interfalángica proximal y agarrar la articulación metacarpofalángica.

• Pedir al paciente que doble el dedo para los lados.

• Luego, pedir que doble el dedo para arriba y sujetárselo.

• Por último, intentar enderezarle el dedo, y pedir al paciente que resista ante su acción de resistencia.

Abductor meñique

• Sujetar la mano del paciente y pedirle que intente mover el dedo meñique para afuera. Sentir la presencia del movimiento.

• Pedir al paciente que intente mover el dedo hacia fuera y lo mantenga en esa posición.

• Por último, testear la resistencia contra la resistencia, oponiéndose al movimiento del quinto dedo.

Flexor largo de los dedos Abductor del dedo mínimo


L2 L3

Psoas ilíaco

• Con el paciente en decúbito dorsal, doblar el muslo del paciente hacia la barriga.

• Pedir al paciente que reproduzca el movimiento, y sentirlo.

• Levantar el muslo de la cama para evitar la fricción, en posición neutra, pedir al paciente que doble los muslos 90° y mantener esa posición.

• De ser posible, estabilizar el otro muslo y presionar el lado a ser testeado, para valorar la fuerza contra resistencia.

Cuádriceps

• Levantar la pierna de la cama para evitar resistencia por la fricción y pedir al paciente que la extienda y mantenga.

• Intentar empujar la rodilla para abajo y valorar el movimiento contra resistencia.

Flexor del muslo – Iliopsoas Extensor de la rodilla – Cuádriceps


L4 L5

Dorsiflexores de cuello del pie

• Pedir al paciente que ponga el pie en dirección a la rodilla.

• Luego, que repita el movimiento y mantenga el pie en esa posición.

• Por último, empujar para abajo el cuello, para evaluar el movimiento contra resistencia.

Extensor largo del hallux

• Pedir al paciente que traiga el hallux en dirección hacia la rodilla.

• Luego, que lo mantenga.

• En seguida, empujar para abajo el dedo del pie, apoyando el cuello y testeando contra resistencia.

Dorsiflexor del tobillo – Tibial anterior Extensor del hallux


Ver a continuación el “Examen neurológico”, apartado “Esquema de la estandarización del examen neurológico según ASIA”.

S1

Flexores plantares

• Pedir al paciente que presione el pie en dirección al suelo, como acelerador.

• Luego, que flexione el muslo hacia el abdomen y flexione la pierna sobre el mismo para descansar el pie sobre la cama.

• Pedir al paciente que levante el talón hacia afuera de la cama.

• Por último, que presione el pie hacia abajo sobre la mano que lo sujeta, como si fuera un acelerador.

Flexión plantar del pie – Gastrocnemio y sóleo

Índice motor

De cada lado de l cuerpo, cada segmento motor recibe puntuac ión en t re 0 y 5 , totalizando 50 puntos por cada lado, con un índice motor total de 100 puntos en el paciente intacto neurológicamente. A medida que el nivel motor ascienda, o sea, la lesión se torne superior, menor es el índice motor.

Es importante recordar que el nivel motor es definido como el segmento medular más inferior cuyo músculo clave presenta fuerza grado 3, siempre que los músculos clave representados en los segmentos superiores tengan fuerza normal.


Examen neurológico (ASIA)

Para el estudio del examen neurológico, se recomienda seguir el siguiente estándar:

Para ver el esquema original, haga click en la figura:

Esquema de la estandarización del examen neurológico (ASIA, 2006)

http://www.asia-spinalinjury.org/publications/59544_sc_Exam_Sheet_r4.pdf


El estado del sistema nervioso autónomo y el control del esfinteriano también fueron estandarizados (ASIA, 2009).

Para ver el esquema original, haga click en la figura:

Diagrama de estandarización de la valoración autonómica y de control del tracto urinario bajo y función sexual

http://www.asia-spinalinjury.org/publications/Autonomic_Standards_Assessment_Form_FINAL_2009.pdf


4. EXAMEN DEL PACIENTE EN COMAEl examen neurológico estandarizado para el paciente con lesión medular traumática depende de las valoraciones cualitativa y cuantitativa de la fuerza y de la sensibilidad.

Por otro lado, la alteración del nivel de conciencia después del trauma es considerado factor predictor de la lesión medular en alto porcentaje de los casos (Domeier, Evans, Swor, Rivera-Rivera y Fredriksen, 1995).

De esta forma, la valorac ión no puede ser hecha completamente en pacientes con estado mental alterado o en coma.

Todo paciente con trauma significativo y alteraciones de la conciencia debe ser considerado como trauma con lesión medular, hasta que se pruebe lo contrario.

Los signos encontrados como sugestivos de lesión medular en el paciente inconsciente son:

• respiración abdominal;

• asimetría del reflejo cutáneo abdominal (al ser un reflejo cortical, la asimetría sugiere lesión medular);

• priapismo;

• ausencia del reflejo cutáneo anal;

• déficit focal evidenciado por asimetrías de movimiento;

• ausencia de reflejos de estiramiento muscular (ocurre en lesiones medulares agudas, pero los reflejos pueden estar alterados en el coma y en las intoxicaciones exógenas).

La columna cervical de pacientes inconscientes debe ser inmovilizada hasta que las radiografías de control fluoroscópico sean normales o la resonancia magnética de la columna cervical sea normal después de las 48 horas del trauma, o a criterio médico.

El reflejo bulbocavernoso es un reflejo normal que, estimulado por la compresión del glande, produce contracción del esfínter anal. Ha sido usado como un indicador de lesión incompleta pero su presencia no siempre ha sido considerada como buen pronóstico de recuperación (Domeier et al., 1995).


BIBLIOGRAFÍAAmerican Spinal Injury Association (2006) International standards for neurological classification of spinal cord injury (ISNCSCI). J Spinal Cord Med. 2011 Nov; 34(6): 535–546.

American Spinal Injury Association (2008a) Key sensory points. Extraído el 21 de Deciembre de 2016 desde http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/Key_Sensory_Points.pdf

American Spinal Injury Association (2008b) Motor Exam Guide. Extraído el 21 deDeciembre de 2016 desde http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/Motor_Exam_Guide.pdf

American Spinal Injury Association (2009) Autonomic standards assessment form. Extraído el 21 deDeciembre de 2016 desde http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/Auto_Stan_Worksheet.pdf

Campbell, W. W., DeJong R. N. y Haerer, A. F. (2005) DeJong’s the neurologic examination (6º edición). Philadelphia, PA: Lippincot Williams & Wilkins.

Domeier, R., Evans, R., Swor, R., Rivera-Rivera, E. y Fredriksen, S. (1995) High-risk criteria for performing pre-hospital spinal immobilization in trauma. Ann Emerg Med, 25, 141-142.

Evangelista Santos Barcelos, A. C., Scardino, F. B., Patriota, G. C., Rotta. J. M. y Botelho, R. V. (2009) Paraparesis or incomplete paraplegia? How should we call it? Acta Neurochir (Wien), 151(4), 369-72.

Frankel, H. L., Hancock, D. O., Hyslop, G., Melzak, J., Michaelis, L. S., Ungar, G.H. et al. (1969) The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia, 7(3), 179-192.

Medical Research Council (1981) Aids to the examination of the peripheral nervous system. Memorandum Nº 45. London: Her Majesty’s Stationery Office.

N1.M3.T2

http://books.google.com.ar/books?id=CvgxUpZ7ZfUC&printsec=frontcover&dq=DeJong%E2%80%99s+the+neurologic+examination&hl=es&sa=X&ei=--noT_ucG-W-0QG1s-C2DQ&ved=0CDQQ6AEwAA#v=onepage&q=DeJong%E2%80%99s%20the%20neurologic%20examination&f=false

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19277459

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5360915

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3232636/

http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/Key_Sensory_Points.pdf

http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/Motor_Exam_Guide.pdf

http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/Auto_Stan_Worksheet.pdf

https://www.mrc.ac.uk/documents/pdf/aids-to-the-examination-of-the-peripheral-nervous-system-mrc-memorandum-no-45-superseding-war-memorandum-no-7/

Programa de Formación Continua AOSpine Traumatismos ......Dermatomas y miotomas caudales al nivel...

Documents

Transcript of Programa de Formación Continua AOSpine Traumatismos ......Dermatomas y miotomas caudales al nivel...