Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es unacomplicación frecuente de la patología cardíaca. En-globa la trombosis venosa profunda (TVP) y el trom-boembolismo pulmonar (TEP), siendo ambas causaimportante de morbimortalidad 1. La profilaxis de la ETV es la forma más eficaz de re-ducir su prevalencia e incidencia y, por tanto, de lamortalidad que se le imputa 2-5. Existen pocos estu-dios de utilización de dicha profilaxis, especialmenteen patologías médicas, y los que existen abarcan mu-chas patologías y no presentan criterios de inclusiónhomogéneos 6,7. Por otro lado no se puede olvidarque esas patologías, por sus características diferen-ciales, pueden modificar los protocolos de consenso

sobre la conducta profiláctica a seguir. En conse-cuencia lo primero que se necesita es identificar lospacientes con factores de riesgo de ETV. Uno de los factores más importantes es el infarto agudo de mio-cardio (IAM) 7-11.Por otro lado se acepta la necesidad de realizar profi-laxis tromboembólica en el IAM 2,9,12,13. Todo ello justi-fica efectuar estudios de utlilización como el presen-te, cuyos objetivos son los siguientes: identificar elriesgo de ETV de los pacientes con IAM, estratificarestos pacientes según dicho riesgo y, finalmente,analizar cuantitativa y cualitativamente la profilaxisrealizada.

Material y métodos

La población objeto de estudio fueron los pacientes ingresa-dos con diagnóstico de IAM en la Unidad Coronaria (UC) delHospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla durante elaño 1998. Dicha población supuso el 68,2% de todos lospacientes ingresados con IAM ese año en el referido hospital.Se realizó un estudio de utilización retrospectivo, del tipoindicación-prescripción, siendo las variables principales:

ORIGINALES

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Profilaxis tromboembólica en infarto agudo de miocardio

C. M. Jiménez Martín, J. A. Durán Quintana, J. A. Abadín Delgado, J. M. Cruz Fernández y A. Sánchez Romero*

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.*Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete.

Los objetivos eran identificar los factores de riesgode enfermedad tromboembólica venosa (ETV) enlos pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM)y analizar cuantitativa y cualitativamente laprofilaxis tromboembólica realizada. Se ha hechoun estudio transversal de todos los pacientesingresados en la Unidad Coronaria de nuestrohospital durante 1998. Los factores de riesgotromboembólico han sido: inmovilización (79,2%),insuficiencia cardíaca (33,2%) y edad superior a 70 años (31%). Se hizo profilaxis de ETV en el 86,9%. La heparina no fraccionada (HNF) fueel fármaco más utilizado durante el ingreso y lasheparinas de bajo peso molecular (HBPM) al alta,mayoritariamente nadroparina. Existíasobredosificación para las HNF e infradosificaciónpara las HBPM. Los factores de riesgotromboembólico no influyeron en que los pacientesrecibieran o no profilaxis de ETV.

PALABRAS CLAVE: profilaxis tromboembólico, infartoagudo de miocardio.

Thromboembolic prophylaxis in acute myocardial infarctionThe objectives were to identify risk factors for veinthromboembolic disease (VTD) among patients withacute myocardial infarction (AMI) and to analyseboth quantitatively and qualitatively the performedthromboembolic prophylaxis. A cross-sectionalstudy was carried out with all inpatients at theCoronary Unit at our hospital during 1998. Therisk factors for thromboembolism included:inmobilization (79,2%), heart failure (33,2%) andage over 70 years (31%). VTD prophylaxis wasperformed in 86,9% of the time. Non-fractionedheparin (NFH) and low molecular weight heparins(LMWH), mostly nadroparine, were the mostcommonly used drugs at admission and atdischarge, respectively. Overdosage andunderdosage for NFH and LMWH, respectively,were observed. That patients received or not VTDprophylaxis was not influenced by thromboembolicrisk factors.

KEY WORDS: Thromboembolic prophylaxis, acutemyocardial infarction.

(Rev Clín Esp 2001; 201:61-64)

Correspondencia: J. A. Durán Quintana.Departamento de Farmacología, Radiología y Pediatría.Facultad de Medicina.Avenida Sánchez Pizjuán, 4.41009 Sevilla.Correo electrónico: jaduran@cica.esAceptado para su publicación el 27 de abril de 2000.

riesgo de tromboembolismo según los factores de riesgoaceptados 9,10, realización de profilaxis del tromboembolis-mo según consenso (sí/no) y pauta profiláctica utilizada.Los pacientes se seleccionaron de la base de datos existen-te en la propia UC y se incluyeron los que cumplían los doscriterios siguientes: ingresar en la UC con diagnóstico deIAM (o aparición del IAM una vez ingresados en dicha uni-dad por otra patología) y presentar una evolución del IAMinferior a 24 horas.Se diseñó un cuaderno de recogida de datos específico queincluía los siguientes apartados: datos demográficos, antece-dentes patológicos, complicaciones durante el ingreso, me-didas intervencionistas, inmovilización, medicación al ingre-so y al alta (fármacos, dosis, duración) y contraindicaciones.El tratamiento estadístico se realizó con los paquetes infor-máticos EPI-INFO y SPSS. Para las variables cualitativas seutilizó la prueba de Chi cuadrado y cuando fue necesariose aplicó la corrección por discontinuidad de Yates; para lascuantitativas, dependiendo que tuvieran distribución normalo no, se empleó el análisis de la varianza o la prueba deKruskal-Wallis, respectivamente.

Resultados

Los pacientes que cumplieron los criterios de inclu-sión fueron 259 (23% mujeres y 77% hombres). Laedad media fue de 61 años, 68 para las mujeres (38-86) y 60 para los hombres (35-84) (p < 0,05).Todos los pacientes, por su diagnóstico de IAM, pre-sentaron al menos 1 factor de riesgo. En la tabla 1se recogen los factores de riesgo encontrados y sudistribución de frecuencias. El 89,6% de los pacien-tes presentaron, además del IAM, algún otro factorde riesgo (fig. 1). La media de factores de riesgo fue

2,8 (2,7 en los hombres y 3,0 en las mujeres)(p = 0,02). Existía una relación directamente propor-cional entre la edad y el número de factores de ries-go. La relación sexo-factores de riesgo aparece en lafigura 2. El uso de profilaxis durante el ingreso fue del 86,9%(tabla 2). El número total de factores de riesgo no in-fluyó significativamente en la realización o no de pro-filaxis tromboembólica (tabla 3). Lo mismo ocurriócuando se valoraron individualmente cada uno de losfactores de riesgo (tabla 4).En los pacientes en los que se hizo profilaxis el fár-maco más utilizado (89,9%) fue la heparina no frac-cionada (HNF). Las dosis medias utilizadas fueron: en las primeras 48 horas, 890 U/hora (300-1.500),y en las horas posteriores, 730 U/h (250-1.500),siendo ambas superiores a las recomendadas para la prevención de ETV. La duración media fue 5,1 días (1-27).Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ocu-paron el segundo lugar (61,2%). Cuando se utiliza-ron, en el 49,6% de los pacientes se usaron dosis ba-jas (≤ 3.075 UI anti-Xa/día), en el 30,9% dosis altas(> 3.075 UI anti-Xa/día) y en el resto (19,4%) se co-mienza con dosis altas para pasar posteriormente adosis bajas. La duración media fue 3,7 días (1-26).Sólo se utilizaron dos tipos de HBPM: nadroparina(96,4%) y enoxaparina (3,7%).El único anticoagulante oral utilizado fue la warfarinaen los pacientes que presentaban alto riesgo de em-bolismo sistémico (4%).

REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 2, FEBRERO 2001

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TABLA 1Factores de riesgo de la enfermedad

tromboembólica en los pacientes del estudio (n = 259)

Inmovilización > 3 días 205 (79,2%)Insuficiencia cardíaca 86 (33,2%)Edad > 70 años 82 (31,7%)Obesidad 57 (22%)EPOC 36 (13,9%)Tromboembolismo (complicación) 23 (8,9%)Neoplasia 2 (0,8%)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

80

0

60

40

20

Uno* Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete

Número de factores de riesgo

Hombres Mujeres

Fig. 1. Distribución de los pacientes (n = 259) según el númerode factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. *Sólopresentan el diagnóstico de infarto agudo de miocardio comofactor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.

100

80

0

60

40

20

Uno* Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete

Número de factores de riesgo

Fig. 2. Distribución de los pacientes (n = 259) según el sexo y elnúmero de factores de riesgo de enfermedad tromboembólica.*Sólo presentan el diagnóstico de infarto agudo de miocardio co-mo factor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.

TABLA 2Distribución de los pacientes (n = 225; 86,9%) según la profilaxis tromboembólica utilizada

HNF 80 (35,6%)HBMP 18 (8%)Warfarina 2 (0,9%)HNF-HBMP* 118 (52,4%)HNF-warfarina* 4 (1,8%)HBMP-warfarina* 1 (0,4%)HNF-HBMP-warfarina* 2 (0,9%)

HNF: heparina no fraccionada; HBMP: heparina de bajo peso molecular;* Uso secuencial.

En el 55,6% de los pacientes se asociaron 2 o másfármacos de forma secuencial, siendo la asociaciónHNF-HBPM la más utilizada (94,4%) (tabla 2).En el 51% se realizó fibrinólisis, utilizándose en todoslos casos el activador tisular del plasminógeno(rt-PA). Tras efectuarla todos los pacientes, exceptodos, continuaron con HNF en infusión continua porvía intravenosa. Con independencia de la profilaxis tromboembólica,el uso de antiagregantes fue mayoritario (95,7%),siendo los más empleados el ácido acetilsalicílico(AAS) (70,7%) y el trifusal (7,3%).La existencia de contraindicaciones relativas para larealización de profilaxis de ETV se encontró en el8,5% de los pacientes y todas fueron de carácter he-morrágico; pese a ello se indicó en el 79,3% de loscasos. La única medida física de profilaxis aplicada atodos los pacientes fue la movilización activa precoz.

Discusión

Los estudios de utilización de profilaxis de ETV sonescasos, especialmente en patologías médicas. En larevisión bibliográfica del presente estudio no se haencontrado ninguno efectuado exclusivamente en

pacientes con IAM; los pocos que existen están reali-zados englobando pacientes con diferentes patolo-gías, entre las que se incluye el IAM 14,15.La distribución de la frecuencia de los factores deriesgo tromboembólico encontrada es diferente a lade otros estudios, y ésta explica por qué incluyen elIAM junto a otras patologías médicas y quirúrgicas.Sin embargo, todos coinciden en lo frecuente que re-sulta la presencia de varios factores de riesgo en unmismo paciente, así como en la influencia que laedad y el sexo tienen sobre dichos factores 14-18. El uso de profilaxis de ETV en nuestro estudio fue ele-vado en relación al encontrado sobre el IAM en los es-tudios en que esta patología es una más de las incluidas(86,9 frente al 50%) 14,15,17-19. Esta discrepancia se expli-ca porque todos los pacientes del estudio eran de altoriesgo y porque se realizó en una unidad especializada.En los pacientes en los que se hizo profilaxis (86,9%del total), la HNF (sola o sustituida después porHBPM) fue la medicación más utilizada (89,9%); esteresultado disiente de las recomendaciones de consen-so, en las que se señala que el fármaco de elecciónpara la profilaxis de la ETV en los pacientes médicosde alto riesgo es la HBPM 7,10,11. Esta discrepancia seexplica por dos razones: la primera, porque se realizófibrinolisis en la mitad de los pacientes, que debe irobligadamente seguida de la administración de HNFdurante 48 horas 20-22; la segunda, porque en el IAM,tanto en el tratamiento del cuadro agudo como en laprevención del tromboembolismo arterial (embolismosistémico y reoclusión coronaria), está indicada laHNF a dosis altas 20,23. Esta pauta de tratamiento tam-bién resulta útil para la profilaxis de la ETV, aunquecon un riesgo mayor de efectos adversos.La justificación de la combinación secuencialHNF + HBPM (utilizada en el 52,4% de los pacien-tes que reciben profilaxis de ETV) es que al desapa-recer el riesgo de tromboembolismo arterial peropersistir el de ETV la HBPM es igual de eficaz y se-gura que la HNF, además de presentar más ventajasque ella en su administración 3,24,25. Posiblementecambie esta actitud cuando se disponga de las con-clusiones de los ensayos clínicos en marcha sobre laeficacia de las HBPM en el tromboembolismo arterialy, especialmente, en la cardiopatía isquémica 2,24-29.La HBPM usada en la práctica totalidad de los pa-cientes fue la nadroparina, que difiere de lo encon-trado en otros estudios en que fue la enoxaparina 15.Como no existe actualmente justificación alguna pa-ra recomendar qué HBPM utilizar, la elección delpresente estudio parece deberse a hábitos culturalesde prescripción. No se encontró en la bibliografíaningún estudio en el que se analicen las dosis utiliza-das, y en éste se hizo con gran dificultad por la diversi-dad de dosis encontradas. En la mitad de las ocasionesse utilizaron dosis más bajas que las recomenda-das 7,10,11, en algunos casos se administraron al co-mienzo dosis adecuadas que se disminuyeron luegosin ninguna justificación, pues eran pacientes con al-to riesgo de tromboembolismo venoso.El uso de antiagregantes en la práctica totalidad delos pacientes incluidos en el estudio se justifica por su

C. M. JIMÉNEZ MARTÍN ET AL — PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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TABLA 4Profilaxis de la enfermedad tromboembólica

venosa según los factores de riesgo

Profilaxis (%)

Factor de riesgo Factor de riesgopresente ausente*

Edad > 70 años 82,9 88,7Inmovilización > 3 días 86,5 80Obesidad 91,2 85,6EPOC 83,3 87,4Insuficiencia cardíaca

(antecedente) 90 86,6Insuficiencia cardíaca

(complicación) 84,8 87,6Tromboembolismo

(complicación) 86,9 86,8Neoplasia 100 86,8

*NS: no significativo.

TABLA 3Distribución de los pacientes (n = 259) según la profilaxis de la enfermedad tromboembólica

venosa y el número de factores de riesgo

Profilaxis de ETVNúmero de

Sí No %factores de riesgo

Uno 25 2 92,6Dos 77 13 85,5Tres 69 11 86,2Cuatro 37 4 90,2Cinco 13 4 76,5Seis 3 0 100Siete 1 0 100

ETV: enfermedad tromboembólica venosa.

eficacia para descender la mortalidad y el reinfarto,aunque está por demostrar si también la tienen en laprevención de la ETV 30.No se encontró relación entre el número de factoresde riesgo y la utilización o no de profilaxis de ETV, alcontrario de lo referido en la bibliografía 2,17,18,31.Cuando cada factor de riesgo se analizó individual-mente, tampoco se encontró que ninguno influyerasignificativamente en el uso de profilaxis de ETV apesar del elevado uso de dicha profilaxis en estos pa-cientes; estos hallazgos no concuerdan con los de es-tudios previos, en los que algunos de los factoresanalizados producen un incremento significativo deluso de profilaxis de ETV 13,14,32. Los resultados del estudio muestran que la gravedaddel propio IAM y de sus complicaciones pesan másen la decisión terapéutica de los clínicos que la nece-sidad de realizar específicamente profilaxis tromboem-bólica venosa, aunque con esa actitud la efectúen in-directamente. Por tanto, se deben hacer esfuerzospara que en el IAM dicha profilaxis no quede relega-da sistemáticamente a segundo plano de interven-ción. Esta propuesta queda reforzada si se tiene encuenta que están en curso diversos ensayos clínicossobre las profilaxis arterial y venosa con HBPM, cu-yos resultados pueden cambiar la orientación profi-láctica en esta patología.

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