Profesor titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Revisó: Dr. Bernardo Lanza Reynolds R4MIPresenta: Dra. Ariana Canché Arenas R2MI

BASES PARA EL TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico de la hiperglucemia está indicado en todo

paciente con DM2 que no haya logrado alcanzar las metas de

control metabólico que se habían acordado después de un mínimo de

tres meses con un adecuado tratamiento no farmacológico.

EPIDEMIOLOGÍA

171 millones de personas en el mundo366 millones para el 2030.

Más frecuente en > 60 años, grupos de baja escolaridad o cuyos ingresos no superan a 2 salarios mínimos.

Más frecuente en áreas de mayor desarrollo. En México a nivel nacional la cifra de control glucémico es de 36%

y a nivel local 28%Prevalencia entre 8 y 9% en población mexicana, 12.3% para el

2025.

PATOGENIA

• Producción excesiva de glucosa hepática

• Secreción inapropiada de insulina

• Resistencia periférica a la insulina

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICO GESTACIONAL

METAS DE TRATAMIENTO

 HbA1C <7.0%

 Glucosa preprandial 90–130 mg/dL

 Glucosa postprandial <180 mg/dL

Presión arterial <130/80 mmHg

 LDL <100 mg/dL

HDL >40 mg/dL hombres>50 mg/dL mujeres

Triglicéridos<150 mg/dL

CRITERIOS DE LA ADA, 2009.

¿Cómo seleccionar un fármaco para el tratamiento de la persona con DM?

Características del fármaco Características clínicas de la persona con DM2 Resultados de los experimentos clínicos

controlados

• El prototipo Metformina

• Suprime exceso de producción hepática de glucosa en ayuno como postprandial.

• Síndrome metabólico. Disminuye de peso. Mejora perfil de lípidos.

• Dos a tres veces al día, con alimentos. Dosis máxima: 2500 mg/día

• Contraindicaciones: IR, ICC, ancianos, IH, alcohol, sepsis

• Efectos adversos: sabor metálico, anorexia, náusea, dolor abdominal, diarrea, acidosis láctica, anemia megaloblástica por malabsorción de

B12.

Sulfonilureas (HbA1c 0.5-2%), repaglinida.

Estimulan secreción de insulina postprandial

Repaglinida: corta duración (3-6 hrs).

Duración de efecto menor que con otros fármacos. Se recomienda agregar otro medicamento.

Efectos adversos: hipoglucemia, aumento de peso.

$800

Glimepirida (Amaryl)

Es una sulfonilurea de última generación. No restablece la primera fase de secreción de

insulina. Se administra por vía oral .Tabs de 2 y 4 mgr;

dar entre 1 y 8 mgr una vez al dia (antes del desayuno).

Se absorbe rápidamente. Efecto reductor máximo entre las 2 a 3 horas

y detectado a las 24 horas después de una dosis única.

Se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal en un 60%.

Secretagogos No-Sulfonilureas

Más costosos. No son efectivos en pacientes que ya reciben

sulfonilureas. Posiblemente menor ganancia de peso que

sulfonilureas. Aprobados para uso combinado a Metformina.

Preferible en pacientes con esquema de alimentación irregular.

Reducción equivalente de HbA1c a Sulfonilureas

• Pioglitazona y rosiglitazona (ADOPT)

• Aumentan sensibilidad a insulina del músculo esquelético, tejido adiposo e hígado (PERO NO SON SECRETAGOGOS)

• Disminuyen glucosa en ayuno y postprandial.

• Mejoran perfil de lípidos.

• En monoterapia no causan hipoglucemia.

• Contraindicaciones: ICC

• Efectos adversos: aumento de peso, edema periférico, anemia.

Acarbosa y miglitol

Inhiben conversión de oligosacáridos en monosacáridos en intestino, disminuyen concentraciones glucémicas postprandiales.

Efectos adversos: malestar abdominal, gas, diarrea.

Sitagliptina y Vidagliptina

Disminuyen metabolismo de hormonas incretinas, GLP-1 y polipéptido inhibitorio gástrico, al inhibir a enzima DPP-4, lo que elimina aminoácidos terminales e inactiva

estas hormonas gastrointestinales.

Disminuyen glucosa en ayuno y postprandial.

Se administran una vez al día

Eliminación renal

Indicados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mal controlados con dieta, ejercicio y los antidiabéticos orales de elección. No está autorizado su uso en monoterapia. Las

combinaciones autorizadas en España son las que se indican:

1. Con metformina: Cuando el tratamiento con metformina no logre un control adecuado.

2. Con una sulfonilurea: Cuando la dosis máxima de sulfonilurea no logre un control adecuado.

3. Con una sulfonilurea y metformina: Cuando el tratamiento dual con estos dos agentes no logre un control adecuado.

4. Con un agonista PPARγ: Cuando el tratamiento con un agonista PPARγ sólo, no logre un control adecuado

Efectos Adversos

Exenatide

Versión sintética de péptido salival de araña (monstruo de Gila)

Homólogo en 50% a GLP-1 humano.

Inyección 2 veces/día, disminuye glucosa en ayuno y postprandial.

Disminuye apetito y da sensación de saciedad. Disminuye triglicéridos, contenido graso hepático, TA sistólica y diastólica.

Efectos adversos: náusea y vómito, dosis dependiente.

No como monoterapia o en combinación con insulina.

Colesevelam

Principalmente para tratar hipercolesterolemia. También reduce glucosa en DM2, especialmente los mal controlados con MTF, sulfonilurea o insulina.

Efecto adverso: constipación, incremento de TG y malabsorción.

Hipoglucemiantes medio intra hospitalario

Si el paciente esta en AYUNO = insulina Suspender sulfonilureas hasta reiniciar

vía oral Tiazolidinedionas prohibidas en riesgo

cardiovascular La metformina se suspende con

creatinina mayor a 1.5 mg/dl H y 1.4 en mujeres y suspender 48 hrs antes y después de estudios contrastados.

EJERCICIO TALLER 1

DM2 mas IMC 27 y con glicemia en Ayuno de 110 mg/dl

EJERCICIO TALLER

DM2 mas IMC 27 y con glicemia en Ayuno de 110 mg/dl

Plan dietético, Ejercicio y revalorar en 3 meses y agregar la posibilidad de Metformina 500- 850 mg día y secretagogo.

EJERCICIO TALLER 2

DM2 mas IMC 27 y con glicemia en Ayuno de 220 mg/dl

EJERCICIO TALLER

DM2 mas IMC 27 y con glicemia en Ayuno de 220 mg/dl

Plan dietético, Ejercicio y requiere tratamiento farmacológico desde el comienzo: Metformina 500- 850 mg día

EJERCICIO TALLER 3

DM2 mas IMC 25 y con glicemia en Ayuno de 250 mg/dl en tratamiento con Metformina 850 mg 3 veces al día y glibenclamida 5 mg cada 8 hrs.

Los criterios clínicos de falla de la célula beta son: incapacidad para obtener y mantener niveles

glucémicos aceptables a pesar de recibir dosis máximas de dos o más fármacos, de los cuales uno debe ser insulinosecretor, pérdida de peso en forma acelerada y/o tener un peso cercano al deseable, y tendencia a la cetosis que puede o no estar presente, o Algunos pacientes con glucemias mayores de 270 mg/dl y clínicamente estables pueden manejarse inicialmente con fármacos orales como se describe en la situación anterior, pero requieren un monitoreo frecuente y supervisión por un médico capacitado en manejo de diabetes (paso 1,recomendación D).

EJERCICIO TALLER 4

IMC 25, DM2, glicemia en ayuno menor a 200 y clínicamente estable

EJERCICIO TALLER

IMC 25, DM2, glicemia en ayuno menor a 200 y clínicamente estable

Plan de alimentación, ejercicio físico y alcanzar un IMC < 25 (paso 1, recomendación D) o Si al cabo de

un mes éste no resulta suficiente para lograr las metas propuestas, se le debe agregar una

sulfonilurea (recomendación AA), o metformina (paso 1recomendación B). El tratamiento farmacológico

puede iniciarse desde un comienzo a juicio del médico. Las metiglinidas tendrían la misma

indicación de las sulfonilureas con especial efecto sobre la glucemia postprandial (evidencia nivel 1). Si la glucemia es menor de 200 mg/dl, puede optarse

por un inhibidor de alfa glucosidasas (paso 1, recomendación B). No hay evidencia suficiente para

el uso de tiazolidinedionas como monoterapia en este tipo de pacientes.

EJERCICIO TALLER 5

Hombre, 40 años, DM2 con glicemia en Ayuno de 176 mg/dl, microalbuminuria en orina al azar ++, HAS 150/80 mmHg, colesterol 270 mg/dl, acude por dolor muscular. Tx: Rosuvastatina 40 mg vo c/24, Metformina 850 mg c/8 hrs, glibenclamida 5 mg vo c/24 hrs.

GRACIAS!!!GRACIAS!!!