DISTOCIA DINAMICA

Prof. Dr. Ricardo Illia (UBA)

FACOG

Jefe Servicio de Obstetricia

HOSPITAL ALEMAN

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Utero y cérvix, deben retener el feto y sus

anexos, que aumentan constantemente de ta-

maño hasta el término, momento en el cual

ambos órganos revierten su función, para

permitir la expulsión del contenido uterino.

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Una vez que comienza el trabajo de parto,

las contracciones iniciales son cada 3 a 5’.

Esta frecuencia se incrementa hasta un máxi-

mo fisiológico de una contracción cada 2’ en

el período expulsivo, mientras la amplitud

alcanza 50 a 60 mmHg.

Caldeyro Barcia y Poseiro, 1960.

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Con el aumento de la presión intrauterina, disminuye

el flujo sanguíneo al miometrio. Pero, como las ve-

nas son ocluidas antes que las arterias, la resultante

es un aumento del volumen de sangre en el espacio

intervelloso, que asegura el intercambio gaseoso

durante las contracciones uterinas.

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Sin embargo, si la frecuencia contráctil es excesiva,

aumenta el tono uterino, generando una hipertonía

leve, que altera el intercambio gaseoso por disminu-

ción del flujo uteroplacentario. Las contracciones

con frecuencia mayor que cada 2’, resultan en una

caida de la saturación de oxígeno en el cerebro fetal.

Peebles D. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 44-8.

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HIPERDINAMIA

Polisistolia: > 5/10’

Hipersistolia: aumento

de intensidad y tono.

Primaria: Obstáculo

Secundaria: Ocitócicos

HIPODINAMIA

Bradisistolia: < 2/10’

Hiposistolia: disminuye

intensidad.

Primaria: Disfunción

uterina.

Secundaria: Agota-

miento uterino.

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DISFUNCION HIPOTONICA: Las contracciones presen-

tan TGD, pero el aumento de la presión intrauterina es

insuficiente para dilatar el cérvix.

DISFUNCION HIPERTONICA: El tono uterino está au-

mentado en forma apreciable.

DISFUNCION INCOORDINADA: El TGD está distor-

cionado por > fuerza contráctil en el segmento uterino o

por asincronismo completo de los impulsos contráctiles.

Caldeyro Barcia R, de Williams, 20 Edición, 1998.

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La falta de progresión es definida en nuestro

medio como la ausencia de modificaciones en

la dilatación cervical o en el descenso de la

presentación, durante un lapso de 120’. Es

una de las principales causas de cesárea, cuan-

do según el arte obstétrico, debiera ser indica-

ción de pelvimetría.

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FALTA DE PROGRESION

A menudo el diagnóstico se realiza antes de la fase

activa del trabajo de parto y por lo tanto, antes que se

haya logrado una prueba de parto adecuada.

Olah K. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 1.

Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecó-

logos, ni falta de progresión ni desproporción pélvi-

cofetal, son términos precisos.

Technical Bulletin 218, Dec 1995.

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En general, hay acuerdo en cuanto a que la disto-

cia que lleva a la cesárea, se diagnostica excesiva-

mente en USA y otros lugares. Sin embargo, los

factores que intervienen son controvertidos. Los

implicados apelan a la conveniencia obstétrica, el

diagnóstico incorrecto de la distocia y el temor a

un pleito legal.

Fraser W. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 300.

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La sensibilidad del útero a la ocitocina, depende de la can-

tidad de receptores. Cuando los receptores aumentan, el

miometrio responde a dosis de ocitocina previamente ine-

fectivas. Zeeman G. Obstet Gynecol 1997; 89: 873-83.

Una caida del nivel de progesterona no se ha demostrado

en humanos antes del parto, mientras que los receptores

de ocitocina aumentan en paralelo con el aumento de es-

trógenos y progesterona. Sin embargo, la PG podría con-

trolar la reactividad miometrial a la ocitocina a través de

eventos postreceptor, suprimiendo las gap junctions.

Chwalisz K. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1.760-70.

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Aunque los niveles séricos maternos de ocitocina no

son elevados en etapas iniciales del T de P, la ocito-

cina fetal y probablemente fuentes uterinas y deci-

duales de ocitocina, pueden actuar sobre los recepto-

res para iniciar y mantener las contracciones. Duran-

te la iniciación del T de P, la ocitocina actuaría sobre

su receptor, sobre los canales de Ca e indirectamente

estimulando síntesis de prostaglandinas en decidua.

Zeeman G. Obstet Gynecol 1997; 89: 873-83.

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A causa que la ocitocina debe unirse a los

receptores para inducir contracciones, las do-

sis excesivas pueden unirse a receptores de

vasopresina ocasionando antidiuresis, y tam-

bien a sus propios receptores en riñón, gene-

rando natriuresis e hiponatremia.

Muller P. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 373-81.

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En base a la farmacocinética de la ocitocina,

disponibilidad de receptores y observaciones

clínicas, el intervalo entre los incrementos

de dosis debe ser de entre 20 y 40’.

Muller P. Am J Obstet Ginecol

1992; 167: 373-81.

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Altas dosis de ocitocina para acelerar un T de P de

evolución lenta, disminuyen la cesárea por distocia.

Satin A. Obstet Gynecol 1992; 80: 111-6.

La administración de dosis bajas de ocitocina, es

efectiva en establecer el T de P y obtener un parto

vaginal en pacientes con cérvix favorable o no.

Mercer B. Obstet Gynecol 1991; 77: 659-63.

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En el grupo randomizado a ocitocina, el dilatante

duró 171’ y en el placebo 169’ ( T Student 0.917 ).

Con ocitocina, el expulsivo duró 22’ y sin ocitocina

29’ ( T Student 0.371 ).

CONCLUSION: Durante el dilatante, la ocitocina

solo debe utilizarse ante la presencia de falta de pro-

gresión y descenso. En el expulsivo, hay un ligero

acortamiento asociado al uso de ocitocina.

Illia R. 1997. En prensa.

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La administración de dosis bajas de propranolol en

pacientes con falta de progresión asociada al uso de

ocitocina, reduce la necesidad de cesárea, particular-

mente en pacientes con contractilidad uterina inade-

cuada. El efecto se basa en bloquear los receptores

beta miometriales, cuyo estímulo es responsable de

la incoordinación uterina.

Sanchez Ramos L. Obstet Gynecol 1996; 88: 517-20.

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La distocia cervical, más que un cuello activo, es una

alteración del TGD, con aumento de la potencia con-

tráctil en el segmento. Tanto el dolor como el temor,

generan stress y estimulan los receptores beta. El

bloqueo del dolor y del temor por el dolor, por me-

dio de analgesia epidural en dosis bajas continuas, se

asocian con reversión de la falta de progresión y me-

nor incidencia de cesárea.

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El número de contracciones por hora, fue menor en

las pacientes con rotura uterina, que entre las que

obtuvieron un parto vaginal. Por lo tanto, el patrón

de actividad uterina y el uso de ocitocina, no parecen

asociarse a la RU intraparto. Estas pacientes, podrían

presentar patrones contráctiles disfuncionales.

Phelan J, Obstet Gynecol 1998; 92: 394-7.

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Cuando la actividad uterina es excesiva y el cuello no está

modificado, la presión intrauterina es muy alta y la zona

débil no es el cuello, sino por ejemplo una cicatríz uterina.

Esto sugiere que sería ventajoso evitar la inducción al

parto si el cuello es desfavorable en pacientes con cicatri-

ces uterinas.

La actividad uterina luego de la administración de prosta-

glandinas, es inevitable. No se conocen agentes para modi-

ficar el cuello uterino, que no causen contracciones.

Hawe J. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 857-8.

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El manejo obstétrico adecuado, implica profundos

conocimientos fisiológicos, anatómicos y farmacoló-

gicos, que junto a la experiencia del operador, permi-

tiran obtener un adecuado resultado perinatal.

Sin embargo, siempre estamos expuestos a la emer-

gencia eventual, y hay que estar en condiciones de

resolverla.

La asistencia obstétrica, tiene tiempos propios,

que son más lentos que los tiempos sociales.