INTOXICACIONES AGUDAS GRAVES Cátedra de Medicina Crítica Prof. Abelardo García de Lorenzo y Mateos.
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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
El PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN SITUACIÓN CRÍTICA
DefiniciónDefinición
Politrauma: ISS>16 (Dresing 2007)
Politrauma: Dos o más cavidades corporales
Politrauma: Una cavidad y dos o más huesos largos (Aldrian 2007)
Politrauma: Lesión simultanea de diferentes regiones del cuerpo, alguna vital (Krettek 1998, Matthes 2006)
Politrauma. ISS>17 (Pape 2002)
Politrauma: Dos huesos largos, una lesión grave y al menos otra, o TCS más otra lesión (Pape 2006)
Lesión generada en el organismo -tras la aplicación de una fuerza sobre el cuerpo- que supera la capacidad de este de absorción de energía
Enfermedad traumática
OBJETIVOSOBJETIVOS
EpidemiologíaEpidemiología ABCDE+ + ATLS + RCPABCDE+ + ATLS + RCP Scores y TriageScores y Triage TrasladoTraslado Patologías de Compromiso VitalPatologías de Compromiso Vital Muerte Evitable y Tardía Muerte Evitable y Tardía
(SIRS/SDMO)(SIRS/SDMO)
Magnitud del problemaMagnitud del problema
10 millones de heridos y 300.000 muertos/año en el mundo en accidentes de tráfico (OMS)
Mortalidad por traumatismo: primera causa de muerte en menores de 45 años en países industrializados
El 12-26 %: “evitables”
Edad media de los exitus: 28 años
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
No trauma (28,8 %)Tráfico (30,6 %)
Caídas (15,8 %)
Aplastado (13,7 %)
Quemado (4,6 %)
924.213 accidentes/año924.213 accidentes/año
1000 muertes laborales/año1000 muertes laborales/año
6000 siniestros x 106000 siniestros x 105 5 afiliadosafiliados
La lesión principal es el La lesión principal es el TCETCE, seguido de los casos , seguido de los casos con con dos o mas lesionesdos o mas lesiones que que comprometen la vidacomprometen la vida
MORTALIDADMORTALIDAD
Distribución por causas de la mortalidad debida a lesiones (OMS)
Muertes por lesión debida a accidente de tráfico, violencia accidente de tráfico, violencia y caídacaída,
dependiendo de la edadedad
Distribución de las lesiones potencialmente mortaleslesiones potencialmente mortales(debido a los pacientes con múltiples traumatismos, los porcentajes totales son > 100%)
MORTALIDAD: Trimodal
Primer pico: mortalidad INMEDIATA“in situ” (50%). Prevención
Segundo pico: mortalidad PRECOZ, 3-4 horas a 2-3 días (30%). Sistema de atención integral al traumatizado
Tercer pico: muertes TARDÍAS, días-semanas (20-30%). Calidad y rapidez de las medidas de resucitación iniciales
MORTALIDAD: modo y causas
INMEDIATA: Exanguinación, TCE grave, LM Alta
PRECOZ: TCE (epi-subdural), Hemorragia
interna
TARDÍA: Sepsis, SDMO
Muertes evitables
12-26 %12-26 %
Falta de control de la vía aérea Retraso o no realización de cirugía No inserción de tubos de toracotomía
Diagnóstico no realizado:» LESIÓN COLUMNA CERVICAL» TRAUMA ESPLÉNICO O INTESTINAL
Mala práctica: » NO EXPLORACIÓN DEL CUELLO» RETRASO EN LA TRANSFUSIÓN
ACTUACIÓNACTUACIÓN
ACTUACIÓN PREHOSPITALARIAACTUACIÓN PREHOSPITALARIA
Identificar y tratar alteraciones de riesgo vitalIdentificar y tratar alteraciones de riesgo vital
PRIORIZACIÓN
EVALUACIÓN ACTUACIÓN
FORMA RÁPIDA, PROGRESIVA Y EFICIENTEFORMA RÁPIDA, PROGRESIVA Y EFICIENTE
EVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓNEVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓN
ABCDE+
Evaluación secundariaEvaluación secundariaexamen del paciente
evaluación diagnóstica¡¡¡ lesiones asociadas !!!!
destino y tratamiento definitivodestino y tratamiento definitivo
Sucesión continuada de medidas “en cadena”Sucesión continuada de medidas “en cadena”
– Prevención– Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos de
respuesta.– Preparación del Hospital (comunicación)– Evaluación de la gravedad: Indices, extensión,
mecanismo, otros
– Asistencia adecuada “in situ” : ABCDE+
SISTEMAS DE EMERGENCIAS MÉDICAS SISTEMAS DE EMERGENCIAS MÉDICAS EXTRAHOSPITALARIASEXTRAHOSPITALARIAS
INFORMACIÓN: Mecanismo
coche-moto > 75 km/h caída > 5 metros eyección aplastamiento; atrapamiento (>20´) muertes asociadas arrollamiento tiempo accidente-actuación temperatura ambiente (31-33º)
Sucesión continuada de medidas “en Sucesión continuada de medidas “en cadena”cadena”
– Reconocimiento secundario– Transporte rápido al “hospital útil”– Cuidados hospitalarios protocolizados– Prioridades Quirúrgicas:
– lesiones intracraneales– lesiones torácicas y/o abdominales– lesiones vasculares periféricas– lesiones músculo-esqueléticas– lesiones maxilofaciales
PRIORIZACIÓN: Lesiones
TA < 100 Torr Respiración inadecuada/dificultuosa Fracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largos Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd) Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9) Quemadura : > 20 % TBSA o 10 % + inhalación Pérdida de extremidades LMA
(niño-anciano-embarazada)
Situaciones PRIORITARIAS
• TCE graveTCE graveConsiderar urgencia respiratoriaControl vía aéreaEvitar daño secundario (c cervical)
• Hemorragia graveHemorragia graveColocación de vías, Aporte de volumenControl de hemorragia externaMAST-PASG
• Insuficiencia Respiratoria AgudaInsuficiencia Respiratoria AgudaIOT-INT. Drenaje torácico. Oxigenoterapia
SCOOP AND RUN STAY AND PLAYSCOOP AND RUN STAY AND PLAY
PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOURPLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR
SPEND AND SAVESPEND AND SAVE
SCOOP AND RUN STAY AND PLAYSCOOP AND RUN STAY AND PLAY
PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOURPLATINUM 10 MINUTES GOLDEN HOUR
SPEND AND SAVESPEND AND SAVE
A: Airway
B: Breathing
C: Circulation
D: Disability
E+: Exposure/Environement
DOLOR
SHOCK
COLLARÍN
OXIGENACIÓN/VENTILACIÓN
• Métodos manuales:Métodos manuales: Elevación de barbilla; Maniobra
Frente-Mentón Tracción del maxilar inferior: Triple maniobra
• Métodos instrumentales:Métodos instrumentales:- Cánula orofaríngea- Cánula nasofaríngea- Intubación oronasotraqueal
• Métodos quirúrgicosMétodos quirúrgicos
A. A. MANEJO DE LA VÍA AÉREAMANEJO DE LA VÍA AÉREA
• Oxigenoterapia• Neumo-hemotórax• IO(N)T y VM• Dolor
B. B. VENTILACIÓN-RESPIRACIÓNVENTILACIÓN-RESPIRACIÓN
Indicación para vía aérea externa
Inconsciente
Fractura maxilo-facial grave
Riesgo de aspiración: sangrado/vómito
Riesgo de obstrucción: hematoma del cuello, laríngeo, traqueal, estridor
Apnea: Parálisis neuromuscular/inconsciente
Esfuerzo respiratorio inadecuado: taquipnea, hipoxia, hipercapnia, cianosis
Hiperventilación x TCE grave
C. C. CIRCULACIÓN-HEMODINÁMICACIRCULACIÓN-HEMODINÁMICA
• Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial
• TA corregida (FC y PVC)
• Perfusión
Dos vías venosas periféricas 14-16 G, o dilatador femoral
Analítica completa: Hemograma, iones, creatinina y urea, coagulación, gases, PRUEBAS CRUZADAS.
Volumen: Cristaloides & Coloides. Bicarbonato.... Concentrado de hematíes
• Valoración de las pupilas y focalidad
• Valoración del Nivel de Conciencia:
GCS (escala de Glasgow)
D.D. DISFUNCIÓN DEL SNC DISFUNCIÓN DEL SNC
EE:EE: EXPOSICIÓN-AMBIENTE EXPOSICIÓN-AMBIENTE
TRASLADOTRASLADO
TRAUMA GRAVE/POTENCIALMENTE GRAVE
Elección medio de transporte
Personal & Equipo
Información
Centro
PRINCIPALES ERRORES EN EL PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADOTRASLADO
No intubación No estabilizar al paciente antes del
transporte No valorar la presencia de hemorragia activa No valorar el neumotórax a tensión -tardío- No considerar lesiones cerebrales
secundarias
NO CONSIDERAR EL TRASLADONO CONSIDERAR EL TRASLADO
Sistemas de clasificación Sistemas de clasificación en el Politraumatizadoen el Politraumatizado
EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA
hospitalaria o de extensión de hospitalaria o de extensión de lesioneslesiones
Historia
A A Allergies
MM Medication currently used
P P Past illness/ Pregnancy
L L Last Meal
EE Events/Environment related to the injury
*blunt trauma/penetrating trauma/injuries due to cold & burn/hazardous environment
CABEZACABEZA
1) Estado neurológico
2) Ojos
3) Base de cráneo
4) Scalps
5) Cara
• Valoración de las pupilas y focalidad
• Valoración del Nivel de Conciencia: Escala de Glasgow
• TAC cerebral
PIC
Eco-doppler
¿Sat bulbo yugular?
CUELLOCUELLO
1) 1) Inspección: Lesiones secundarias
2) Exploración motora y sensitiva
3) Tracción: Movimiento en bloque
4) Collarín
5) RX cervical lateral y del resto de la columna
Determinación del nivel de cuadriplegia
• Eleva el codo a nivel del hombro - Deltoides C5
• Flexiona el antebrazo - Biceps C6
• Extiende el antebrazo - Triceps C7
• Flexiona muñeca y dedos - C8
• Extiende los dedos - T1
Determinación del nivel de paraplegia
• Flexiona la cadera - Iliopsoas L2
• Extiende la rodilla - Cuadriceps L3
• Dorsiflexiona el tobillo - Tibialis anterior L4
• Flexiona el tobillo - Gastrocnemius S1
TÓRAXTÓRAX
1) Inspección
2) Oxigenoterapia
3) RX tórax-TAC
4) Analgesia
5) Contusión miocárdica-ECO
ABDOMEN y PERINÉABDOMEN y PERINÉ
• Inspección
• Sondaje urinario y nasogástrico
• Eco Fast-TAC
ABDOMENABDOMEN: Cirugía urgente: Cirugía urgente
Abdomen en tabla
Evisceración. Traumatismo penetrante
Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis …
Rotura de diafragma
ABDOMEN-HUESOS-TÓRAXABDOMEN-HUESOS-TÓRAX
Radiología intervencionista:
Embolización
EXTREMIDADESEXTREMIDADES
• Inspección
• Valoración de pulsos
• Inmovilizaciones primarias
• RX
• Inmovilizaciones secundarias
PriorioridadesPriorioridades
en el politraumaen el politrauma
Trauma torácico o taponamiento
Hemorragia abdominal
Hemorragia pélvica
Hemorragia en extremidades
Lesión intra-craneal
Lesión espinal aguda
Beekley DAC Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient.
Crit Care Med 2008;36(suppl):S267-S274
Hipotensión permisiva
Tto agresivo hipotermia
Acidosis
Uso precoz hematies/plasma 1/1
Uso precoz de plaquetas
Procoagulantes
Damage ControlDamage ControlResuscitationResuscitation
Estrategias Damage control. Recomendaciones II/III
Aspectos básicos del PT en UCI
Control coagulopatía Monitorización perfusión tisular Neuromonitorización Ventilación mecánica protectora Nutrición Técnicas de sustitución Control SDRA Control SD/FMO
PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE
En el manejo del paciente traumático En el manejo del paciente traumático la prioridad consiste en establecer un la prioridad consiste en establecer un
aporte de oxígeno adecuado a los aporte de oxígeno adecuado a los órganos vitales órganos vitales yy, en seguir una
secuencia establecida y adecuada de secuencia establecida y adecuada de prioridades prioridades para identificar y tratar las lesiones que ponen “potencialmente”
en peligro la vida
Control de vía aérea (fractura vertebral)
Neumotórax x clínica (TA, timpanismo …) no x RX
Vigilancia Respiratoria + Control dolor
RxTórax o TAC tórax + Topograma
Considerar contusión miocárdica
Shock traumático Hemorragia
Concentrado de hematíes si reposición volémica adecuada y persiste hipo TA
E de coagulación: plaquetas (< 50.000) + PFC
Sonda vesical
Considerar fracturas pélvicas
Evaluación abdominal continuada
y pensar en hemoperitoneo (localización, shock..)
Pielograma (hematuria). Arteriografía y embolización
Rx columna cervical “completa”
Exploración neurológica completa y continuada
TAC craneal
Control edema cerebral (PIC)
Tratamiento específico del shock neurogénico (vol + catecolaminas)
Tratamiento específico y precoz de la lesión medular
Evacuación a centro útil P de Embarazo + Tétanos
Alto nivel de cuidado en el traslado
Mortalidad EvitableMortalidad Evitable
Retraso o no realización de cirugía Falta de control de la vía aérea No inserción de tubos de toracotomía No exploración del cuello Retraso en la transfusión