PROCESO DE ENFERMERIA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

 

El proceso de enfermería consta de las siguientes etapas, que están organizadas en una secuencia lógica, pero en la práctica se pueden solapar durante la intervención enfermera.

-         Valoración

-         Diagnostico enfermero

-         Planificación

-         Ejecución

-         Evaluación

-          

VALORACION

Es el primer paso y se divide en varias subetapas:

        Recogida de datos: - objetivos (observados y medidos)

- subjetivos (situaciones expresadas por la persona)

* Validación de los datos (comprobación que los datos son reales y completos)

        Organización de los datos e identificación de los patrones.

Es muy importante ya que a partir de los datos que se recojan y analicen van a depender todas las decisiones e intervenciones enfermeras.

La forma de organización depende del modelo elegido, que en este caso seguimos el modelo de M. Gordon por patrones funcionales de salud.

 

DIAGNOSTICO ENFERMERO

 

Una vez realizada la valoración inicial, se procede a ver si existen problemas y de qué tipo, para determinar cuales son las intervenciones necesarias.

Los agrupamos en:

-         P. Interdependiente: problema de salud real o potencial que puede resultar de situaciones fisiopatológicas o relacionadas con estudios diagnósticos o tratamientos.

Las enfermeras colaboran, pero el Tto. Definitivo parte de la enfermera y de otros profesionales, generalmente el médico. Aquí se utiliza la terminología biomédica.

FORMULACION

ALTERACION.............SECUANDARIA A........

 

-         Diagnósticos de Enfermería: son situaciones en la que la enfermera prescribe el Tto. definitivo para lograr el resultado deseado. Son las únicas responsables del Tto. definitivo. Se utiliza la taxonomía de la N.A.N.D.A.

        Diagnostico real

Problema + factor relacionado (etiología) + características definitorias

        Diagnostico de riesgo (existen factores de riesgo que pueden ocasionar un problema.)

Problema + factor de riesgo (anteponiendo el riesgo)

        Diagnostico de salud: existe un buen nivel de salud pero se quiere y se puede alcanzar un mejor nivel.

 

Anteponer Potencial de aumento o Potencial de mejora

 

 

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:

-         Insuficiencia respiratoria secundaria a TBC

-         Hipertermia secundaria a TBC

 

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

-         Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones bronquiales (moco, sangre) M/P tos inefectiva, hemoptisis, cianosis, ruidos respiratorios anormales (roncus, sibilancias)

-         Desequilibrio nutricional por defecto R/C TBC M/P falta de apetito, perdida de peso.

-         Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno, lesiones pulmonares M/P disnea de esfuerzo, hemoptisis, déficit de autocuidados.

-         Conocimientos deficientes R/C TBC (mecanismos de transmisión y régimen terapéutico) M/P seguimiento inexacto de las instrucciones, demanda de información.

-         Aislamiento social R/C rechazo social a TBC M/P expresión de soledad y rechazo, aislamiento físico.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A TBC

 

ACTIVIDADES:

-         Oxigenoterapia, es el tratamiento básico de la insuficiencia respiratoria.

-         Adm. del tratamiento prescrito ( broncodilatadores, corticoides, ISONIAZIDA (H), RIFAMPIZINA (R) Y PIRAZINAMIDA (Z) durante los 2 primeros meses y después H+ R durante los cuatro meses restantes. También puede usarse un cuarto fármaco (etambutol o estreptomicina) esta última contraindicada en el embarazo, ni en niños menores de 5 años por su toxicidad ocular. Nombres comerciales rifater(R,H, Z), rifinah (R, H)).

-         Mantener al paciente en posición adecuada para el alivio de la disnea.

-         Controlar la saturación arterial o realizar gasometria arterial.

EVALUACION Y SEGUIMIENTO

 

-         Registrar y valorar las posibles alteraciones respiratorias(cianosis, disnea, tipo y nº de respiraciones)

-         Registrar y valorar la tolerancia del paciente a la oxigenoterapia.

-         Registrar y valorar los posibles efectos adversos del Tto. Así como los deseados.

-         Registrar y valorar las modificaciones de los parámetros gasométricos.

-         Registrar y valorar el seguimiento correcto del tratamiento.

 

 

HIPERTERMIA SECUNDARIA A TBC

 

ACTIVIDADES:

-         Control de temperatura

-         Vigilar la aparición de signos y síntomas de elevación de temperatura

-         Adm. de antitérmicos, medios físicos y abundantes líquidos.

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

 

-         Registrar temperatura por turno

-         Registrar y detectar signos y síntomas de elevación de temperatura.

-         Evaluar y registrar la eficacia de Tto. Administrado para el descenso de la temperatura, así como efectos no deseados.

 

 

LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/c ACUMULO DE SECRECIONES BRONQUIALES (MOCO, SANGRE) m/p TOS INEFECTIVA, HEMOPTISIS, CIANOSIS, RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES (RONCUS, SIBILANCIAS...)

 

RESULTADOS ESPERADOS:

 

-         El paciente mantendrá las vías aéreas libres de secreciones.

-         El paciente manifestará que expectora con mayor facilidad.

 

 

 

 

ACTIVIDADES:

 

-         Ingesta de abundantes líquidos si no existe contraindicación de la vía oral y/o restricción de ellos.

-         Balance hídrico.

-         Fisioterapia respiratoria (percusión, vibración, drenajes posturales)

-         Adm. de aerosoles de suero fisiológico si no existe contraindicación (hemoptisis)

-         Enseñar al paciente a realizar tos asistida y controlada.

-         Estimular al paciente a toser y expectorar (toilette respiratoria).

 

 

REGISTRO Y EVALUACION:

 

-         Registro de la ingesta de líquidos, así como su tolerancia y su beneficio.

-         Valorar y registrar el balance hídrico.

-         Registrar tipo, cantidad y cambios en la expectoración

 

 

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C TBC M/P FALTA DE APETITO, PERDIDA DE PESO.

 

RESULTADOS ESPERADOS:

 

-         El paciente mantendrá durante su estancia hospitalaria un aporte nutricional adecuado a sus necesidades.

-         El paciente mantendrá o aumentará el peso corporal.

 

ACTIVIDADES:

 

-         Se administrarán 5-6 comidas (poco copiosas pero frecuentes)

-         Dejar que el paciente pueda elegir lo que desea comer de acuerdo con los alimentos recomendada.

-         Ir enseñándole la dieta adecuada (plan de educación al alta)

-         Administración de suplementos dietéticos si los precisa.

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

 

-         Valorar y registrar la ingesta del paciente

-         Valorar y registrar peso del paciente.

 

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXÍGENO, LESIONES PULMONARES M/P DISNEA DE ESFUERZO, HEMOPTISIS, DEFICIT DE AUTOCUIDADOS.

 

RESULTADOS ESPERADOS:

 

-         El paciente desarrollará un nivel de actividad semejante al previo, pudiendo llevar a cabo las actividades de la vida diaria lo más próximo a su normalidad.

 

 

ACTIVIDADES:

 

-         Enseñar al paciente mecanismos compensatorios a la disnea: no agacharse, abrir las piernas y situar el torso bien abierto, respiración con labios fruncidos, no realizar movimientos bruscos, etc..

-         Movilización y prevención de ulceras por decúbito mientras dure el encamamiento:

        Inspección sistémica de la piel al menos una vez al día.

        Piel limpia, seca, no fricciones

        Protección de prominencias óseas

        Cambios posturales al menos cada 2 horas

        Evitar apoyo directo sobre trocánter en decúbito lateral

-         Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensual con él y la familia un programa progresivo de ejercicio.

-         Apoyo psicológico sobre la disnea. Concienciar al paciente de que tiene que soportar niveles de disnea hasta mejoría. Que el paciente perciba el manejo de la situación por parte de la enfermera/o y presencia física durante crisis. Romper el circulo que se establece entre disnea y nerviosismo.

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

 

-         Valorar y registrar la actitud del paciente frente a la disnea.

-         Valorar y registrar estado de piel y mucosas.

-         Valorar y registrar grado de tolerancia al ejercicio

-         Valorar y registrar los acuerdos llegados, respetarlos e ir incrementando según tolerancia.

 

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES R/C TBC (MECANISMOS DE TRANSMISION Y REGIMEN TERAPEUTICO) M/P SEGUIMIENTO INEXACTO DE INSTRUCCIONES, DEMANDA DE INFORMACIÓN.

 

RESULTADOS ESPERADOS:

 

-         El paciente y/o cuidador principal tendrán al alta nociones básicas sobre su enfermedad, tratamiento.

 

 

ACTIVIDADES:

-         Programa de educación sanitaria al paciente y/o cuidador:

        Determinar el momento adecuado para el inicio del programa según la situación del paciente

        Valorar las capacidades del paciente

        Evaluar mediante entrevista personas el nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre la enfermedad.

-         Enseñanza:

        Concepto de TBC y mecanismos de transmisión

        Tratamiento, como tomarlo y efectos no deseados.

 

 

 

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACION

 

-         Registrar y valorar información dada y grado de captación de la misma

-         Registrar y valorar actitud el paciente y familia sobre información recibida.

AISLAMIENTO SOCIAL R/C RECHAZO SOCIAL A TBC M/P EXPRESIÓN DE SOLEDAD Y RECHAZO, AISLAMIENTO FISICO.

 

 

RESULTADOS ESPERADOS:

 

-         El paciente manifestará apoyo y no rechazo de su circulo social.

 

ACTIVIDADES:

 

-         Mantener relación y comunicación con su entorno (respetando medidas preventivas).

-         Mantener aislamiento físico el tiempo estrictamente necesario.

-         Favorecer el acompañamiento de un familiar o persona de confianza.

 

 

SEGUIMIENTO Y EVALUACION

 

-         Registrar y valorar adaptación a la situación.

 

 

 

ALTA DE ENFERMERIA

 

El informe de Valoración de Enfermería al Alta, tiene como finalidad el documentar de forma escrita las acciones realizadas (terapéuticas, educadoras, etc..) por enfermería en el proceso de enfermedad del paciente durante su estancia hospitalaria.

Es el vehículo que garantiza la continuidad y calidad de los cuidados de enfermería una vez finalizada su estancia en el hospital.

Sirve:

-         Como recordatorio al paciente y familia del plan de cuidados y por tanto de las recomendaciones realizadas por enfermería durante su estancia en el hospital.

-         Con ella se transmite la información a los profesionales de A. Primaria por parte de los profesionales de A. Especializada.

-         Puede ayudar a controlar el enfermo tuberculoso, así como de las personas más expuestas.

-         Ayuda a reducir la demora diagnostica de los posibles contagios.

Todos ellos puntos clave para el mejor control de la TBC.

 

        SITUACION AL INGRESO:

Los patrones funcionales de salud que se encontraban alterados y los problemas más significativos que tuvo el paciente hasta el momento del alta. Solo ponemos etiquetas diagnosticas.

        SITUACION AL ALTA:

Indicará como se encuentran los patrones que estaban alterados y evolución en los problemas que presentaba el paciente.

        PLAN DE CUIDADOS:

-         Información sobre la medicación que debe de tomar, cuándo , cuanto y efectos secundarios de la misma.

-         Información de las medidas higiénico-ambientales:

Al toser y estornudar utilizar pañuelo o la mano, con giro de la cabeza

No escupir en el suelo

Uso de mascarilla al salir de la habitación

Uso de mascarilla por parte de los familiares cuando estén en presencia del enfermo y él no la lleve

Ventilar la habitación durante 10 minutos al menos tres veces al día y procurar que sea soleada

Utilizar pañuelos de papel desechables (quemarlos o tirar al W.C.)

Evitar multitudes y el contacto con niños pequeños o personas inmunodeprimidas

-         Dieta adecuada y control de peso

-         Programa de tolerancia progresiva al ejercicio físico y respiratorio, adecuada a sus necesidades

-         Control de otras patologías descompensadas

-         No beber alcohol, dejar de fumar y no consumo de drogas

-         No utilizar lentillas ni exponerse al sol

-         Signos y síntomas ante los cuales debe de consultar con el personal de referencia

Hemoptisis de nueva instauración o franca

Fiebre

Intolerancia a la medicación (nauseas, vómitos, diarrea, epigastralgia)

Dolor torácico

Disnea

Ictericia

 

        POBSERVACIONES AL PERSONAL DE ENFERMERIA

-         Identificación y captación de contactos (mantoux, baciloscopia, Rx, quimioprofilaxis)

-         Asegurar el seguimiento del plan de cuidados:

Refuerzo de toma de medicación y vigilancia de efectos secundarios

Una prueba que se utiliza en ocasiones para evaluar a los pacientes con sospecha de dengue es la prueba del lazo o prueba del torniquete, que mide de manera indirecta la fragilidad de los pequeños vasos sanguíneos (capilares). Consiste en colocar en el antebrazo del paciente un torniquete o el manguito del tensiómetro a una presión media durante cinco minutos, si transcurrido este tiempo el paciente tiene más de 30 puntitos rojos (petequias) alrededor de la zona de presión se considera una prueba positiva y puede ayudar al médico a confirmar la sospecha de dengue.