PROCESO DE ENFERMERIA

ACCIDENTE OFIDICO

Luisa Fernanda Bustos Pérez

1) Datos de identificación del paciente

• Nombre y apellido: José Francisco López Pacheco

• Sexo: Masculino• Edad: 56 años• Escolaridad: No tiene (Analfabeta)• Religión: Católico• Entidad de salud: Mutualser

2) Motivo de consultaRemitido del hospital de Tierraalta por picadura de serpiente

3) Diagnostico medico: Accidente Ofídico Brotropico severo

4) Antecedentes personales y familiares

El señor José francisco Pacheco fumo durante 35 años , toma ocasionalmente, niega padecer de alguna enfermedad, al igual que su familia , no tiene alergias a nada que el sepa, no se auto medica, siempre toma cosas naturales como infusiones para calmar dolores

5) Examen físico• Signos vitalesT: 37.0 °CTA: 130/100 mmHgFC: 80p/minFR: 22R/min• Neurológico/ mental:Consiente, orientado, alerta • Cabeza/ Cuello/ Órgano de los sentidos/ boca:Normo cefálico, pupila isocoricas normo reactivas a la luz, cuello móvil sin masas ni adenopatías• Tórax y cardiopulmonar:Ruidos cardiacos, ritmos sin soplos, pulmones ventilados sin agregados

• Abdomen y digestivo:Abdomen blando epredesible no doloroso a la palpación superficial ni profunda

• Genitourinario:Diuresis Observada normal

• Extremidades/ Osteomuscular/ pielEdema a tensión, eritema, calor, rubor de miembro superior izquierdo no presenta flictema

6) Perfil del paciente• Hábitos y costumbres que se relacionen con el cuidado

de la salud, teniendo en cuenta su patologíaPaciente masculino de 56 años que vive en Tierralta, con DX de accidente ofídico, no padece de ninguna enfermedad, desde hace 35 años fuma pero actualmente lo dejo, toma ocasionalmente, esta soltero desde hace 15 años, vive solo, tiene dos hijas que son madres de hogar ya, trabaja en agricultura es muy católico y creyente de Dios, manifiesta que come sus tres comidas al día

• Conocimiento que tiene el paciente acerca de tu enfermedad y cuidado que debe tener

El señor José Francisco manifiesta no tener ningún conocimiento acerca de accidente ofídico, solo sabe que lo mordió una serpiente, pero tampoco sabe que cuidados debe tener para mejorar

• Sistema de apoyo del paciente ( Religión, apoyo de la familia)

Es muy creyente en Dios y todos los días ora por su pronta mejoría y salir pronto del hospital, el apoyo que recibe de tu familia es el incondicional de su hija, que todos los días esta con el y lo ayuda en lo que puede

7) Resumen de historia clínica – Exámenes de laboratorio y procedimientos dx

• Enfermedad actual:En horas del medio día (18-11-15) sufrió mordedura de serpiente en mano izquierda, refiere paciente que fue mordido por serpiente mapana de 1 metro de largo presentando dolor, edema, eritema por lo que consulto al hospital de tierralta, 6 horas después en el cual se realizaban paraclínicos encontrando:HB: 14.6 HCT: 44 LEUCOSITOS: 14200 PLAQUETAS: 16000 TP Y TTP prolongadoManejo Hartman 1000cc + SSN 1000cc + 6 ampollas se suero antiofídico, cefalotina 2g, hidrocortisona 300 mg, dipirona 2g, paciente persiste con dolor, edema en el miembro izquierdo superior por lo cual es remitido a Hospital San Jerónimo de Montería

21/11/15: Ingresa a piso con Dx de accidente ofídico, refiere leve dolor en mano izquierda, niega caluria, evoluciona satisfactoriamente

Se vigilan tiempos de coagulación, paciente recibe terapia con analgésico completo esquema de antibióticos endovenosos Manifiesta prurito en mano izquierda por lo que se considera reacción del suero antiofídico, continua bajo tratamiento medico estable y se agrega Hidroxicina , y continua evolución clínica

24/11/15Se agrego a la orden furosemida40 mg/ día IV

Exámenes que se le realizaron:

• Tromboplastina tiempo generación PT• Tromboplastina parcial PTT• Creatinina , suero, orina y otros• Hemograma• Hematocrito y leucograma

8) Revisión de patología y tratamiento En Colombia, cerca del 90% de las mordeduras son producidas por serpientes del género Bothrops especialmente la especie B atrox (mapaná, cuatro narices, jergón), seguida por la mordedura de Lachesis muta muta (verrugosa, surucucú), Micrurus (corales) y Crotalus durissus terrifficus (cascabel)

Las diferentes especies del género Bothrops se encuentran dispersas en todo el territorio colombiano, desde el nivel del mar hasta los 2.500 m de altitud.

El cuadro clínico de la intoxicación por veneno de serpiente es reflejo de la acción de éste sobre diferentes sitemas proteicos y no proteicos que comandan funciones tan importantes como la cascada de la coagulación y la transmisión neuromuscular.

• Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos: proteolíticos y coagulantes (Bothrops y Lachesis), hemolíticos y neurotóxicos (Crotalus dirusus terrifficus), neurotóxicos (Micruridae, Hidrophilidae).

• La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la formación de fibrina a partir de fibrinógeno, por medio de la proteina coagulante batroxobina; simultáneamente, otra proteina, la trombocitina, activa las plaquetas y el factor XII, mientras que los factores moleculares V y VI, presentes en el veneno, activan directamente el factor X. La acción conjunta de estas proteínas desencadena un estado de hipercoagulabilidad.

En la medida en que se transforma mas fibrinógeno en fibrina, ésta se vuelve mas lábil y suceptible de lísis por el sistema fibrinolótico natural, a la vez que se consume el fibrinógeno en grandes cantidades, lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la sangre para coagular; finalizando en una coagulación intravascular diseminada.

• DIAGNOSTICO

CUADRO CLINICO: la aparición de signos y síntomas después de la mordedura por una serpiente, varía ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino en el tipo de manifestaciones, las cuales están directamente relacionadas con la cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio. Con el objeto de unificar criterios diagnósticos y terapéuticos, se han definido tres estadíos de envenenamiento según la gravedad del compromiso local y sistémico; las características de cada uno de estos grupos, así como las medidas terapéuticas a ejecutar en cada uno de ellos

• El accidente ofídico moderado (estadío II) se caracteriza por lesiones locales más severas, presentándose edema de más de un segmento corporal o aumento de más de 4 cm en el perímetro de la extremidad, con flictenas pero sin necrosis; las manifestaciones sistémicas son hipotensión moderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en los sitios de punción. En los exámenes paraclínicos se evidencia prolongación de TP y TPT, fibrógeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria y/o metahemoglobinuria

Aplicación del suero antiofídico: el suero antiofídico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas purificadas hiperinmunes contra veneno bothrópico y crotálico, obtenidas de suero de caballo, que tienen acción cruzada contra veneno lachésico. La cantidad de suero antiofídico que debe aplicarse, depende de la cuantía del veneno inoculado en la mordedura

El suero antiofídico se aplica por vía intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo para pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos. Para calcular la cantidad de suero antiofídico que se debe administrar, hay que tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothrópico inoculado.En el moderado (estadío II) se aplican cinco a nueve ampollas

Tratamiento • Clindamicina: La clindamicina es un antibiótico estructuralmente parecido

a la lincomicina de la que deriva. Se administra por vía oral y parenteral y también tópicamente tradicionalmente considerado como un antibiótico efectico frente a los organismo anaerobios, en los últimos años también se está utilizando en el tratamiento de la encefalitis por toxoplasmas.

• Mecanismo de acción: la clindamicina se une a las subunidades 50S de los ribosomas bacterianos, inhibiendo la síntesis de proteínas. Dependiendo de su concentración en el lugar de su actuación y de la susceptibilidad del microorganismo, la clindamicina es bacteriostática o bactericida. La clindamicina es activa frente a una amplia variedad de germenes. Se admite que es activa frente a los siguientes microorganismos: Actinomyces sp.; Babesia microti; Bacteroides fragilis; Prevotella melaninogenica; Bacteroides sp.; Clostridium perfringens; Clostridium sp.; Clostridium tetani; Corynebacterium diphtheriae; Corynebacterium sp

• CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES

La clindamicina puede producir superinfecciones por un crecimiento exagerado de gérmenes no susceptibles. La clindamicina predispone a la colitis seudomembranosa y no debe ser administrada a pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino, en pacientes con enfermedad hepática, en pacientes con enfermedad renal, en pacientes con predisposición a reacciones alérgicas

• REACCIONES ADVERSAS

La administración oral de clindamicina puede producir náusea y vómitos y dolor abdominal. La administración con los alimentos reduce las molestias gástricas. La presencia de diarrea, calambres abdominales y tumefacción abdominal puede sugerir una colitis asociada a un antibiótico o una colitis por Clostridium difficile.

Se han descrito trombocitopenia, neutropenia y eosinofilia durante los tratamientos con clindamicina. Un dolor de garganta o fiebre pueden ser indicativos de neutropenia

PRESENTACIONES• Clindamicina inyectable ampollas con 300, 600 y 900 mg• Clindamicina cápsulas 300 mg

Dipirona. También conocido como Metamizol sódico y Nolotil, es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo, no opioide, usado en muchos países como un potente analgésico. Pertenece a la familia de las pirazolonas. Puede presentarse en forma de inyección Intramuscular o en tabletas. Es un derivado pirazolónico, que tiene propiedades antipiréticas, antitérmicas, analgésicas y antiinflamatorias relacionadas en parte con su capacidad para inhibir las prostaglandinas.

MECANISMO DE ACCIÓN: La dipirona ejerce su efecto terapéutico en el SNC (encéfalo y médula espinal) y a nivel periférico (nervios, sitio de inflamación). En el SNC, activa las neuronas de la sustancia gris periacueductal, produce una señal que inhibe la transmisión del estímulo nociceptivo proveniente de la médula espinal. Interfiere con la participación del glutamato en la nocicepción a nivel central e inhibe la producción de prostaglandinas.

aumento de la síntesis de óxido nítrico y una interferencia con los efectos nociceptivos del glutamato. A nivel periférico, ejerce su efecto analgésico también por estimulación de la síntesis de óxido nítrico, a partir de L-arginina

• Indicaciones

Se indica para el dolor agudo posoperatorio o postraumático, dolor cólico y para la fiebre

• Precauciones y advertencias

Los pacientes deben ser advertidos especialmente de que la el medicamento únicamente debe ser administrado por prescripción facultativa. La Dipirona contiene metamizol, derivado de la pirazolona y presenta riesgo de choque y de agranulocitosis, que son poco frecuentes pero que pueden poner en riesgo la vida . Cuando aparezcan signos de agranulocitosis o trombocitopenia, se debe interrumpir inmediatamente la administración de Dipirona y se debe controlar el recuento sanguíneo (incluyendo la fórmula leucocitaria).

Reacciones adversas

Las reacciones adversar pueden clasificarse en:• Ocasionales: erupciones exantemáticas, broncoespasmo, urticaria, oliguria

o anuria, proteinuria y nefritis intersticial.

• Raras: reacciones de hipersensibilidad, rash cutáneo, urticaria, conjuntivitis, irritación de mucosa del tracto respiratorio y ataque de asma, agranulocitosis (síntomas: comienzo o persistencia de fiebre, alteraciones en mucosa con presencia de dolor especialmente en la boca y la faringe),anemia aplásica, leucopenia, trombocitopenia; reacción anafiláctica y disnea (más frecuentes por vía parenteral; no son dosis-dependiente). La agranulocitosis no está relacionada con la dosis, puede ocurrir con el suministro de una dosis mínima, por ejemplo una tableta, de ahí que sea imprevisible. En estos casos debe descontinuarse la medicación inmediatamente.

• FUROSEMIDA está indicada como terapia adjunta en el edema pulmonar agudo. La administración intravenosa de este está indicada cuando se requiere un inicio rápido de la diuresis, como en el edema pulmonar agudo. Es un diurético potente que, si se administra en cantidades excesivas, puede producir diuresis profunda con pérdida de agua y electrólitos. Por tanto, se requiere de una supervisión médica cuidadosa y se deben realizar ajustes en las dosis y en los esquemas de dosi ficación para los pacientes individuales que lo requieran.

Si hay trastornos en la absorción gastrointestinal, o no es práctica la administración oral por alguna razón, FUROSEMIDA está indicada por la ruta intravenosa o intramuscular.

CONTRAINDICACIONES:• está contraindicada en pacientes con anuria y en

pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al fármaco. La adminis tra ción de FUROSEMIDA se debe interrumpir durante el tratamiento de la enfermedad renal progresiva severa si ocurre azoemia creciente y oliguria.

• Reacciones adversas: Hiperglucemia, glucosuria, hiperuri cemia, espasmo muscular, debilidad, inquietud, espasmo de la vejiga urinaria, trombo flebitis, fiebre.

9) Listado de situaciones que requieren intervención de enfermería • Tranquilizar al paciente y familiares.• Lavar con agua y jabón el sitio de la mordedura.• Canalizar vía periférica e iniciar infusión de suero fisiológico (200ml).• Manejo del dolor.• No aplicar torniquete en el área afectada.• Colocar al paciente en posición semifowler.• Evitar el aplicar hielo o ungüentos.

• Si el accidentado tiene sed darle solamente agua.• Preparar y administrar suero antiofídico polivalente o anticoral, según sea el

caso y norma médica establecida y observar reacciones adversas: urticaria, hipotensión, náuseas, escalofrío, brote, dificultad respiratoria, signos de anafiláxia.

• Instruir a los familiares sobre el traslado al Hospital.

Nombre del paciente: José Francisco López Pacheco Edad: 56 añosCama: 75-01 Entidad: MutualserOBJETIVO: Implementar los cuidados de enfermería para la mejoría de la salud del paciente por medio de la atención que este requiera

Diagnostico de enfermería

NOC NIC

Alteración de la función normal de un individuo R/P la mordedura de una serpiente manifestado por el paciente

• Mantenimiento de la posición corporal

• Nivel de movilidad

• Inmovilización de la extremidad afectada

• Enseñanza actividad/ejercicio prescrito• Cambio de posición

Alteraciones de los sistemas: Psíquico, Hematopoyético, renal, respiratorio y neurológico R/C inoculación del veneno de serpiente manifestado por examen físico realizado

• Lograr que el funcionamiento de los órganos retorne a su normalidad

• Estabilizar al paciente lo mas pronto posible

• Anotar :disminución de pulsos, aumento del edema de la zona y medir extremidad afectada (cambio de color).• Monitoreo de signos vitales constante• Observar y anotar características de la

orina: coloración, consistencia, volumen y olor.

• Administrar (antibióticos, diuréticos, analgésicos).

Diagnostico de enfermería NOC NIC

Pérdida de la integridad de la piel, músculos en tejidos blandos, R/C accidente ofídico, manifestado por el paciente

• Sensibilidad en el rango esperado.

• resolución de la necrosis • inflamación de la herida

• Localización de los sitios de la mordedura ofídica.

• Características del pulso.• Observar y reportar la ausencia

de pulsos en miembro afectado en forma distal.

• Observar y reportar aparición de necrosis en área de la mordedura.

• Evaluar por signos de infección: fiebre, rubor, calor, dolor, edema, características de las secreciones, presencia de sangre.

• Educación al paciente y familiares

Temor r/c falta de familiaridad con la experiencia

• Control del miedo • busca información para reducir

el miedo • utiliza técnicas de relajación

para disminuir el miedo

• Disminución de la ansiedad • Técnica de relajación • Potenciación de la seguridad. • describir las actividades del

procedimiento/tratamiento• explicar el propósito del

procedimiento/tratamiento.

Síndrome de estrés r/c estancia hospitalaria manifestado por el paciente

• Nivel de ansiedad disminuya

• Calmar estrés• Entender porque su

estancia en el hospital

• Educar acerca de su estancia hospitalaria

• Vigilar signos vitales• Vigilar estado de la

conciencia • Entenderlo y pedir

compañía siempre del familiar

12) Aplicación de la teoría de Dorothea OremNecesidades básicas de Dorotea OremLas cuales se centran en las necesidades básicas de las personas, estas son 8:

• Aporte suficientes de aire (normal)• Aporte suficiente de líquidos y electrolitos (normal)• Aporte suficiente de alimento (normal)• Provisión de cuidado en la eliminación y excreción (normal)• Equilibrio entre la actividad y reposo (anormal)• Equilibrio entre la soledad y la interacción social (anormal)• Riesgo para la vida (anormal)• Promoción del funcionamiento humano y el desarrollo dentro de los grupos sociales de

acuerdo al potencial humano (anormal) Las necesidades básicas que se encuentran con anormalidades son aquellas que el paciente no está realizando de forma óptima, como consecuencia de estas anormalidades refleja una baja autoestima e ideas de inferioridad, el tener satisfechas estas necesidades apoya el sentido de vida y la valoración como individuo, que tranquilamente puede escalonar y avanzar hacia la necesidad de la autorrealización. Las necesidades que se presentan normales son las que se cumplen adecuadamente, por lo que concluimos que el ser humano debe cumplir con todas estas funciones para tener y conservar una salud total.

12) Bibliografía• http://www.aibarra.org/Guias/9-4.htm• http://

www.binasss.sa.cr/revistas/enfermeria/v23n2/art2.htm

• http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/viewFile/255/209

• http://www.prescripcionenfermera.com/planes-de-cuidados-de-enfermeria/situacion-clinica/ansiedad-estres