ASISTENCIA DE ENFERMERIAASISTENCIA DE ENFERMERIAEN PACIENTES CON ACVEN PACIENTES CON ACV

ACCIDENTE ACCIDENTE CEREBROVASCULARCEREBROVASCULAR

Principal problema Principal problema neurológico en el mundoneurológico en el mundo

Tasa global de mortalidad Tasa global de mortalidad del 30%del 30%

Tercera causa de muerte Tercera causa de muerte en EEUUen EEUU

1ª causa responsable de 1ª causa responsable de incapacidad a largo plazoincapacidad a largo plazo

60,000 personas tienen un 60,000 personas tienen un ataque cerebral cada añoataque cerebral cada año

De la cifra anterior se De la cifra anterior se estiman 158,000 muertesestiman 158,000 muertes

ACVACVDefinición:Definición:

Perdida repentina Perdida repentina de la función de la función cerebral por cerebral por interrupción del interrupción del aporte aporte sanguíneo al sanguíneo al encéfalo de encéfalo de forma no forma no traumáticatraumática

TIPOS DE ACVTIPOS DE ACV

CAUSAS DEL ACVCAUSAS DEL ACVTrombosis:Trombosis:

coagulo de sangre dentro coagulo de sangre dentro de un vaso cervicalde un vaso cervicalEmbolia: Embolia:

coagulo de sangre que llega coagulo de sangre que llega al cerebro desde otra zona al cerebro desde otra zona del cuerpodel cuerpoIsquemia:Isquemia:

disminución del flujo disminución del flujo sanguíneo a una zona del sanguíneo a una zona del encéfaloencéfaloHemorragia cerebral:Hemorragia cerebral:

rotura de un vaso en el rotura de un vaso en el encéfalo con hemorragia encéfalo con hemorragia en el parénquima o en en el parénquima o en espacios peri cerebralesespacios peri cerebrales

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOTabaquismoTabaquismoAlcoholismoAlcoholismoExceso de pesoExceso de pesoSedentarismoSedentarismoHipertensión arterialHipertensión arterialFibrilación auricularFibrilación auricularEnfermedad Enfermedad cardiacacardiacaHipercolesterolemiaHipercolesterolemiaDiabetesDiabetes

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Déficit neurológicoDéficit neurológico

Perdida motora:Perdida motora:

Hemiparesis, Hemiparesis, hemiplejia, hemiplejia, enfermedad de las enfermedad de las moto neuronas moto neuronas ocasionando ocasionando perdida del control perdida del control voluntario de los voluntario de los movimientosmovimientos

Deficiencia en la comunicación:Deficiencia en la comunicación:

Alteraciones del lenguaje y la Alteraciones del lenguaje y la comunicacióncomunicación

-disartria (inteligible)-disartria (inteligible)

-disfasia o afásia-disfasia o afásia

-apraxia (incapacidad para ejecutar -apraxia (incapacidad para ejecutar un acto aprendidoun acto aprendido

Cont. Manifestaciones clínicasCont. Manifestaciones clínicas

Cont. Manifestaciones clínicasCont. Manifestaciones clínicas

Cambios en los niveles de concienciaCambios en los niveles de conciencia

- estupor- estupor

-confusión-confusión

-agitación -agitación

-coma-coma

ConvulsionesConvulsiones

MEDIOS DE DIAGNOSTICOMEDIOS DE DIAGNOSTICO

Valoración y evaluación neurológicaValoración y evaluación neurológica

Tomografía, angiotacTomografía, angiotac

ElectroencefalogramaElectroencefalograma

Exámenes de laboratorio Exámenes de laboratorio (glicemia.electrolitos,función (glicemia.electrolitos,función hepatica.renal,hematología y gases hepatica.renal,hematología y gases arteriales)arteriales)

Punción lumbarPunción lumbar

Cuidados de enfermeríaCuidados de enfermeríaConstante Constante observación observación

Monitoreo de Monitoreo de signos vitalessignos vitales

Conservar Conservar adecuada adecuada ventilación y ventilación y oxigenaciónoxigenación

CUIDADOS DE ENFERMERIACUIDADOS DE ENFERMERIAMantener vía área Mantener vía área permeablepermeableVigilar y reportar estado Vigilar y reportar estado de concienciade concienciaValorar movilización de Valorar movilización de los miembroslos miembrosLlevar estricto control Llevar estricto control de signos vitales:de signos vitales:

F.C. detectar arritmiasF.C. detectar arritmias T.A. reportar T.A. reportar

hipertensiónhipertensión Tº control y Tº control y

prevención de elevaciónprevención de elevación

Detectar signos de deterioro neurológico, tomar en cuenta la tríada:Detectar signos de deterioro neurológico, tomar en cuenta la tríada: -bradicardia-bradicardia -hipertensión sistólica-hipertensión sistólica -amplia presión del pulso-amplia presión del pulso

Mantener un acceso venoso permeableMantener un acceso venoso permeable -miembro superior no afectado-miembro superior no afectado

Coordinar actividades con los servicios de apoyo (radiología. lab. Clínico)Coordinar actividades con los servicios de apoyo (radiología. lab. Clínico)

Observar, registrar e informar todo cambio: Observar, registrar e informar todo cambio: -neurológico-neurológico -signos vitales -signos vitales - coloración de la piel - coloración de la piel -relajación de esfínteres-relajación de esfínteres

Conocer y aplicar la escala de Glasgow. Valorando:Conocer y aplicar la escala de Glasgow. Valorando:- Respuesta motora- Respuesta motora- Respuesta verbal- Respuesta verbal- Apertura ocular- Apertura ocular

Continuación cuidados enfermería ……

APERTURA OCULARAPERTURA OCULAR

EspontáneaEspontánea Ojos abiertos mantenidosOjos abiertos mantenidos 44

A la llamadaA la llamada Ojos abiertos a la llamadaOjos abiertos a la llamada 33

Al dolorAl dolor Ojos abiertos al dolorOjos abiertos al dolor 22

AusenteAusente Ausencia de respuestaAusencia de respuesta 11

RESPUESTA VERBALRESPUESTA VERBAL

OrientadoOrientado 55

DesorientadoDesorientado Desorientación temporoespacialDesorientación temporoespacial 44

Habla desordenada o Habla desordenada o inapropiadainapropiada

Mezcla palabras sin relación entre siMezcla palabras sin relación entre si 33

IninteligibleIninteligible Sonidos incomprensibles, gemidosSonidos incomprensibles, gemidos 22

Sin respuestaSin respuesta Sin emisión de sonidosSin emisión de sonidos 11

RESPUESTA MOTORARESPUESTA MOTORA

Obedece ordenesObedece ordenes 66

Localiza el dolorLocaliza el dolor Protege el dolor con la manoProtege el dolor con la mano 55

Retira la extremidadRetira la extremidad Retira la extremidad con defensa Retira la extremidad con defensa imprecisaimprecisa

44

Flexión anormalFlexión anormal Flexión anormal de la extremidad Flexión anormal de la extremidad afectada: Decortificaciónafectada: Decortificación

33

Extensión anormalExtensión anormal Extensión patológica: DescerebraciónExtensión patológica: Descerebración 22

No respuestaNo respuesta Ausencia de respuesta motoraAusencia de respuesta motora 11

ESCALA DE GLASGOW

Continuación cuidados enfermería ….Continuación cuidados enfermería ….

Asegurar el correcto y seguro traslado del paciente Asegurar el correcto y seguro traslado del paciente a los servicios de apoyoa los servicios de apoyo

Llevar el registro estricto del balance Llevar el registro estricto del balance hidroelectroliticohidroelectrolitico

- Control de diuresis horaria- Control de diuresis horaria

Aplicar medidas de confort relacionadas con su Aplicar medidas de confort relacionadas con su inmovilidadinmovilidad

- medidas de seguridad y protección- medidas de seguridad y protección - mantener alineación corporal- mantener alineación corporal - uso de dispositivos mecánicos- uso de dispositivos mecánicos -cambio estricto de posición c/ 2 hs. (evitar el -cambio estricto de posición c/ 2 hs. (evitar el lado afectado)lado afectado) - respetar su individualidad- respetar su individualidad

Continuación cuidados de enfermeríaContinuación cuidados de enfermería

Medidas de confortMedidas de confort - propiciar reposo y sueño- propiciar reposo y sueño - cuidados de piel y mucosas- cuidados de piel y mucosas - prevenir formación de - prevenir formación de

escarasescaras - mantener higiene corporal- mantener higiene corporal

Propiciar un ambiente Propiciar un ambiente tranquilotranquilo

- disminuir estímulos - disminuir estímulos sensorialessensoriales

- estimularlo a que este - estimularlo a que este orientadoorientado

- flexibilizar horarios de - flexibilizar horarios de visitavisita

- procurar un entorno - procurar un entorno agradable agradable

Acompañar la situación de Acompañar la situación de crisis del paciente y la crisis del paciente y la familia y reconocer cuando familia y reconocer cuando brindar ayuda convenientebrindar ayuda conveniente

- incorporar a la familia - incorporar a la familia precozmente al precozmente al

cuidado del paciente cuidado del paciente - brindar apoyo y - brindar apoyo y

educación al paciente y educación al paciente y a la familiaa la familia - mantener adecuada - mantener adecuada

relación enfermera-relación enfermera- familia-paciente familia-paciente

apoyándolos apoyándolos emocionalmenteemocionalmente

Continua cuidados de enfermería

Cuidados importantesCuidados importantes - estimular constantemente el - estimular constantemente el

aprendizajeaprendizaje permanentepermanente - propiciar el auto cuidado y la - propiciar el auto cuidado y la independenciaindependencia - demostrar actitud y comunicación - demostrar actitud y comunicación positivapositiva - establecer códigos para la - establecer códigos para la comunicacióncomunicación - evitar reforzar conductas - evitar reforzar conductas

regresivasregresivas - demostrar paciencia y seguridad en - demostrar paciencia y seguridad en

todos los procedimientostodos los procedimientos

Continuación cuidados de enfermería